Código: CC.

JJ – SSOMA/ISLSAC - 001 -2017

CONDUCIENDO JUNTOS - SSOMA Versión: 01

FICHA DE DERIVACIÓN PSICOLÓGICA DE

COLABORADORES Páginas: 01

FECHA: ____ /_____ /_____

FICHA DE DERIVACION PSICOLÓGICA

Se debe considerar que los casos remitidos sean de carácter psicológico. Por favor, antes de iniciada
la derivación, es necesario seguir las indicaciones que se sugieren en la hoja.

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR: ______________________________________________

DNI: ____________ EDAD: ___________ FECHA DE NACIMIENTO: ________________

TIEMPO LABORANDO: ______________________

PUESTO DE TRABAJO:

OPERACIONES RR.HH. MANTENIMIENTO SSOMA LOGISTICA

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NOMBRE DE LA AUTORIDAD QUE DERIVA: ____________________________________________

AREA A LA QUE PERTENECE:

OPERACIONES RR.HH. MANTENIMIENTO SSOMA LOGISTICA

1. MOTIVO DE DERIVACIÓN:
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2. ¿HA TOMADO ALGUNA MEDIDA ANTES DE REALIZAR LA DERIVACIÓN? SI NO

 Conversar con el colaborador en base a la dificultad que presenta
 Conversar con el jefe de convoy en el caso de observar alguna actitud diferente en el
compañero
 Revisar el caso con la Trabajadora Social
 Otras:
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3. ¿QUÉ ES LO QUE MÁS LE PREOCUPA DEL COLABORADOR EN ESTE MOMENTO?

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FIRMA DEL DERIVANTE FIRMA DE RECEPCIÓN DE PS.

CC.JJ. - SSOMA