Sunteți pe pagina 1din 69

HIPOGLICEMIA

= un sindrom
Schema arată cum se menține homeostazia glicemică / glucostatul.
Imediat după ce mâncăm crește glicemia în paralel și insulinemia. Imd după ce mâncăm
raportul absorbție – captare e mai mare. La o oră se atinge maximul glicemiei: rată egală între
glucoză absorbită și glucoza captată în celule. Se termină glucoza de absorbit și rata cu care e
captată e mai mare, insulina e secretată mai mult și glicemia scade (e un pic mai mare decât
cea bazală).
Excesul de glucoză care nu e utilizat va fi depozitat sub formă de glicogen în ficat și mm.
Dacă există glucoză în exces și față de sinteza de glicogen, acest proces se poate valorifica prin
faptul că glc se transformă în TG subcutanat. Rezervele energetice se fol în per interprandiale.
După 2 h după ce nu mai există glucoză în intestin, se menține glicostatul pe seama proceselor
de refacere a glicemiei pe seama glucozei stocate în depozite. Cresc hormonii de
contrareglare, scade secreția de insulină. Sursa: glicogen hepatic+ mm = glicogenoliză
postprandial.
2-3 h din glucoza înghițită. 4-5 h din glicogen.
Gluconeogeneza la 4-5 h specifică rinichiului și ficatului.
Menținerea glicemiei e imp pt celulele care necesită energie obținută din glucoză = neuronul
= dep de nivelul glc din sângele care irigă țes nervos= o celulă care nu are rezerve. Trebuie
menținute procesele metabolice la nivel neuronal.
La un om sănătos glicemia nu scade niciodată sub 60-70 mg/dl sau dacă perioadele
interprandiale sunt f lungi. Anxietate, tulburări de atenție, senzație de foame.
Alternativa de combustibil energetic = AG pt țesuturile care au această abilitate (neuronul are
mai puțin ac abilitate).
Există indivizi care resimt glicemia la 70 mg/dl, iar alții care nu o resimt nici la 30 mg/dl.
Schemă: Elementele care contribuie la scăderea glicemiei postprandial.
Tabel: răspunsul glicostatului (a glicogenului + a hormonilor de contrareglare) la hipoglicemie.
1. Scăderea insulinemiei ( încă de la pragul de 80-85 mg/dl insulina începe să scadă)
2. Când glicemia scade 65-70 începe să se secrete hormonii de contrareglare:
a. Glicogen: glicogenoliză hepatică + musculară
b. norepinefrină + epinefrină are ef f rapide: tahicardie, anxietate, tremor al extremităților
c. corizolul e secretat doar când scade glicemia și nu mai are nimeni tendința să o
mențină = hormon de stres
3. Praguri pt apariția simptomatologiei mai ales din partea SNC care ajută să luăm atitudini
comportamentale ex. alimentare, perfuzie cu glucoză (inclusiv pt intervenția din afară).
SNC e singurul țesut care suferă enorm când există hipoglicemie. Sub 50 mg/dl încep
modificări ale funcției neuronale cu tulburări de anxietate, cu declanșarea senzației de
foame. La început tulb de atenție, concentrare, comă. 28-50

Hipoglicemia
Complicație metabolică acută în cadrul DZ tratat prin scăderea excesivă a glucozei prin
medicamente antidiabetice, insulină + care nu se alimentează corespunzător. Sau în cazul pers

1
cu DZ care fac efort fizic excesiv, medicam hipoglicemiante pot fi prea mari, rezultă revizuirea
dozelor / alimentarea corespunzătoare.

Hipoglicemia efectivă (nu în cadrul DZ)


1. hG postprandială (reactivă/alimentară) = e condiționată instalarea hG de alimentație.
Există pers care imd postprandial pot face hipoglicemie = de aceea e reactivă la alim. În per
interprandiale nu fac hG.
2. hG interprandială (de foame/de starvare) – numai un individ cu sdr hipoglicemic
(=patologie a reglării metabolismului intermediar glucidic) poate face o hG periculoasă.
De f multe ori hG se declanșează ca urmare a admin de medicamente/ când a intervenit ceva,
de cele mai multe ori combinația (menținerea dozei + efort suplimentare +nealimentare).
Sau la cei cu afecțiuni hepatice cronice (glicogenoliza, gluconeogeneza): un ficat insuf nu mai
poate furniza glucoză. La fel Insuf renală (și în rinichi se prod gluconeogeneză).
Există o serie de afecțiuni care predispun la hG = deficiența de hormoni de contrareglare.
Pacienții cu nanism hipofizar (lipsă de hormon de creștere) pot face hipoglicemie. Sunt mai
rare glucagonoamele.
Există o serie de afecțiuni tumorale care pot fav hG.
Defecte metabolice care se manif încă din prima copilărie și care pot favoriza hG.
Cele postprandiale/reactive f frecv se înt când se face rezecție gastrică + alimentele ajung f
rapid în intestin, glicemia crește brusc, f brusc crește și secreția de insulină – rezultă
prăbușirea glicemiei brusc.
Alcoolici fac hG: beau + nu se alimentează + condiții favorizante.
hG autoindusă sau indusă cu mai puțină voință și știință: doză mai mare de antidiabetice,
insulină din motive medico-legale (pt internare, sustragere de la un proces = factiție).

Def + dg sdromului hipoglicemic


hG = nivele plasmatice scăzute ale glucozei sub 45-50 mg/dl.
Pt a defini sdr hipoglicemic e nevoie de triada Whipple:
1. Concentrații plasmatice scăzute ale glicemiei
2. simptomatologie caracteristică prezentă
3. dispariția simptomatologiei odată cu corectarea glicemiei
La admin glc, hG dispare.

Simptome de neuroglicopenie (vine din suferința SNC la deficitul de glucoză):


-
modif de comportament (anxietate, agitație)
-
confuzie
-
fatigabilitate/oboseală
-
convulsii
-
pierderi de cunoștință
Dacă aceste simptome nu sunt observate + tratate poate duce la exitus.
Simptome neurogene (se manif din partea SN autonom):

2
= o reacție a SNV la hG (o contrareacție, SNV încearcă să corecteze hG + să contracareze
efectele hG)
A) Semne și simptome Adrenergice:
-
palpitații
-
tremor
-
anxietate
Simpt adrenergice sunt mediate de norepinefrinîă din neuronii postggl simp. + epinefrină din
MSR.
B) Semne și simptome Colinergice:
-
transpirație, hiperhidroză
-
senzație de foame
-
parestezii
Mediate de fibrele colinergice simpatice.

Pacienții diabteici fac hipoglicemii destul de grave + învață să recunoască simptomele, au o


serie de simptome care prevestesc criza, așa zisa ”aură”.
Simptomele sunt mai puțin pronunțate la crize iterative (repetate).

Dg concludent se poate pune în condițiile urm:


-
o val scăzută a glicemiei
-
pac face un episod simptomatic caract hG, se ia glicemia, se constată glicemia mică, se dă
un preparat cu absorbție rapidă. Dacă simpt dispar odată cu admin de glucoză e f plauzibil
să aibă sdr de hG.
-
se poate constatata o val scăzută și la FPG, dar mai rar se pune dg-ul astfel.
-
dacă FPG e scăzută, pacientul se poate spitaliza, se face TTGO
-
de f multe ori găsim la TTGO curbă de tip plat: glicemia pornește de la valori mici, săgeata
hiperglicemică e sub 100 mg/dl cu revenire rapidă.
-
crește glicemia brusc nu f mult și scade f rpd
-
curba de tip plat e aproape fiziologică la o serie de indivizi: tineri, sportivi, deci curba nu e
neaparat patologică. Ac pacienți trebuie investigați pt a nu avea sdr hG.
-
alte teste
O valoare N a G în lipsa simptomatologiei caracteristice nu exclude dg. !
Dacă nu e triadă nu se poate pune dg dar nici nu se poate exclude.

Semiologia hG
-
paloarea + diaforeza sunt manifestări de reacție parasimpatică
-
tahicardie + pusee de tensiune + modif de comportament/ conștiență (neuroglicopenice) +
deficite neuro

Cauze ale sdr hG


-
hG din DZ
-
hG postprandială/reactivă

3
-
hG de starvare/de foame
hG din DZ
-
apare exclusiv la cei tratați mai ales la pacienții insulinonecesitanți și la pac care fac efort și
nu se alim.
-
când se controlează f bn glicemia, control ”near normal” – risc de hG. Pot exista câteva
episoade de hG unele dintre ele fiind simpt/asimptomatice, dacă pac e obișnuit să își
masoare mai multe glicemii/zi se pot găsi valori mici ale glicemiei.
-
la pac la care se încearcă un control f strict al glicemiei prin insulină/antidiabetice orale
cam în 10 % din timp se găsesc la pragul de a face hG.
-
25% din pacienții cu DZ suferă cel puțin un episod grav de hipoglicemie cu dizabilitate,
convulsii, comă. Dacă sunt observați la timp +tratam corect are loc o recuperare completă.
F rar există deficiențe cognitive persistente.
-
cea mai gravă complicație: decesul cauzat de hG la pacienții cu DZ tip 1 = 2-4% .
-
teama de hG – morbiditate psihosocială

În DZ tip 2: hG:
-
antidiabeticele + dietă nu predispun la hG.
Sulfonilureicele
Clorpropamid
Gliburid
-
predispun la ep de hipoglicemie

Celelalte care au timp de înjumătățire mai lung rar.

Factori de risc în apariția hG din DZ:


-
excesul de insulină
-
insulină/antidiabetice orale ADO:
o doză excesivă
o ”timing inadecvat”
o produs inadecvat statusului pacientului
-
alimentația defectuoasă: influx scăzut de glucoză exogenă: post alim nocturn, mese
”sărite”
-
ef fizic exagerat prin creșterea utilizării glucozei
-
creșterea sensibilității pancreasului la insulină: pot să înceapă să secrete noaptea/după ef
fizic insulină.
-
TI = timing de admin a insulinei față de ritmicitatea meselor.
-
la cei care ingeră alcool uneori scade producția endogenă de glucoză
-
la cei cu insuf renală scade clearenceul la insulină. Doze de insulină circulantă mari.

INSUFICIENȚA SN AUTONOM ASOCIATĂ Hg

4
-
răspuns contrareglator fiziologic+comportamental inadecvat în hG indusă de excesul de
insulină.
1. Răspunsul contrareglator hormonal inadecvat (prea mic)- de aceea scade producția de
glucoză
2. Lipsa de avertizare a hG=hypoglicemia unawereness: lipsește ”aura” care previne, scade
capacitatea individului de a rsp comportamental la scăderea glicemiei.
Glicostat contrareglator inadecvat:
-
la pac cu DZ tip 1 rsp contrareglator e alterat fundamental. Peptidul C = martor al secreției
de insulină endogen (insulina se secretă ca prohormon cuprinde si peptid C). Când se elib
insulina endogenă corespunzător creșterii insulinemiei crește și peptidul C. Dacă insulina e
exogenă, insulinemia e inadecvată față de nivelul peptidului C = dovadă ca insulina a fost
admin și nu e însoțită de secreția de peptid C.
-
pacienții pe măs ce devin insulinodeficienți, la ei nivelele circulante de insulină în fcție de
niv glicemiei (raportul) depinde de admin de insulină exogenă. De aceea la ac pac,
scăderea glicemiei poate să nu ducă la scăderea insulinemiei (primul mec de adaptare în
hG e pierdut, scade capacitatea hG de a atrage după sine scăderea insulinemiei). Există o
discrepanță care face ca hG să nu poată fi prevenită.
-
există și o scădere a glucagonului – nu se știe cauza. Se pare că în măs în care la pac cu
diabet la care există deficiență de celule beta există și deficiență de celule alfa. Alții zic că
ar fi o anomalie funcțională din mom ce secreția de glucagon la alți secretagogi (ex AA) e
păstrată. Deci se pierde și al 2-lea mec de adaptare împotriva hG.
-
există un rsp inadecvat și al epinefrinei: se pare că ar fi o anomalie de prag, rsp pragul de la
care CC încep să fie stimulate când glicemia scade e tot mai sus.
-
cu cât se repetă episoadele hipoglicemice poate să apară și o componentă anatomică
adițională = neuropatie vegetativă și de aceea scade pragul de stimulare al hormonilor de
contrareglare.
-
apare un eveniment fp critic: la pac cu deficit de glucagon și epinefrină, episoadele de hG
sunt de 25 ori mai severe față de pacienții care au rsp la epinefrină.

Lipsa de avertizare a hG
-
pierderea simptomelor de avertizare induse de hG – alertează individul cu privire la
iminența instalării unei crize – comportament adecvat (mânăncă).
-
când se pierde această ”aură” pacientul rsp nu mai are timp până se instalează hG severă
să se alimenteze pt a preveni hG.
Prima manifestare de hG = neuroglicopenia – prea târziu pt prevenirea crizei.
Schemă: rsp de h contrareglatori inadecvat. E un cerc vicios care se instalează și dacă nu se
intervine poate duce la moarte.
Lipsa de avertizare apare când se pierde al 3-lea mec contrareglator – al epinefrinei.
Se evită timp de min 2 săpt episoadele de hG, cum trebuie să își scadă dozele, pragul de G
crește.

hG reactivă/postprandială (hGii nediabetice)

5
-
se manif f rpd după ingestia de alimente
= autolimitantă
Poate să apară la:
-
copii cu defecte enzimatice (intoleranță la fructoză, galactozemie)
-
la adult postchirurgie gastrică (hG alimentară) din cauza absorbției de alimente care face
să crească insulina brusc, scade glicemia brusc. Se admin un inhibitor de alfa-glicozidaza
care scade digestia glucidelor.
-
poate exista hG postprandială idiopatică

Când se bănuiește un sdr hipoglicemic nu se face TTGO. Când pac devine anxios, transpiră,
tahicardie = semne de neuroglicopenie – se ia o ultimă glicemie, se întrerupe TTGO și se
admin glucoză. Nu se indică testul.
Se pare că 5% din indivizi sunt asimpt la glicemii f scăzute dacă li se admin glucoză peroral sub
43 mg/dl.
Una din modalitățile prin care se poate dg hipoglicemia reactivă este prin provocarea
ei: testul prânzului standard = o masă constituită din alimente cu o anum încărcătură glucidică
care ar putea să declanșeze triada Whipple.
hG iterative – poate exista o sensibilitate crescută la rsp autonom postprandial.

Schema de dg a unui pac cu sdr hipoglicemic.


1. pac suspect de hG trebuie văzut dacă e/nu diabetic cu tratament excesiv (insulină pe
termen lung, sulfonilureice cu timp de ½ lung). Fie se scade din dozele acestor subst/se
schimbă regimul alimentar/se avertizează că trebuie să mănânce/dacă fac efort să scadă
dozele sau să mănânce mai mult.
2. trebuie văzut dacă e un sdr hipoglicemic primar/ dacă e diabetic.
3. dacă există boli metabolice, enzimatice, genetice, insuf hepatică + renală (e stopată
gluconeogeneza și rsp adecvat la hG nu se mai poate desfășura bine)
4. endocrinopatii (h de contrareglare deficitari): în insuf CSR cronică, Addison, nanism
hipofizar.
5. pac cu chirurgie gastrică care pot face hG reactivă
6. anum medicamente care pot genera hG: salicilații
7. alcoolicii – alcool predispune la scăderea rsp contrareglator + autonom= sdr hipoglicemic
secundar unor afecțiuni de bază care se pot trata/controla pt a avea sub control hG.
8. dacă nu are alte afecțiuni = aparent sănătos. At se dozeaza FPG:
-
dacă FPG e mică, vedem dacă are simptomatologie și dozăm insulinemia
(exogenă/endogenă), se dozează peptidul C = dacă e crescut, pac are secreție crescută de
insulină endogenă= tumoră secretantă de insulină = insulinom (1/mai multe tumore).
Tumora poate fi id la un ex CT sau RMN
Sau pot fi pac care își admin excesiv medicamente care stimulează secreția endogenă de
insulină (pun în valoare ce mai are ca rsp secretor de rezervă celula beta-pancreatică a unui
pacient) = hipoglicemia factiția = autoindusă. Dacă peptidul C e scăzut, insulina e de origine
exogenă.

6
Când glicemia bazală e mare peste 50 mg/dl, se reia anamneza. Dacă episoadele sunt
frecv/grave at se poate face o perioadă de lipsă de alim mai lungă de post 72 h să vezi când se
decl hG. Dacă scade sub 50 se dozează insulinemia, peptidul C. Dacă deși se ține nemâncat,
are glicemii mari, nu ai criterii pt triada Whipple. Se poate să aibă hipoglicemie reactivă, dai
prânz, dacă nu declanșează hG se exclude. Facând anamneza, crizele de hG sunt rare și fără
importanță.

Homeostazia glucozei
Amylin=amilina e secretată de celulele beta-pancr o dată cu insulina și potențează efectele
insulinei. La pac cu DZ există deficit de insulină + amilină. Apar depozite de amilină.
Incretin hormones (effect de tip incretin)
Efectul incretin se referă la faptul că în mom în care admin glucoză la un pac (per
os/intravenos). Glucoza admin oral/per os = ef mult mai puternic. AT când se admin glc pe
cale dig, de la niv intestinal se secretă homroni GLP 1 = peptid asemănător glucagonului
(glucagon-like-peptide-1) + un hormon mai puțin cun = GIP (glucose dependent insulinotropic
polypeptide.)
Cele mai imp efecte GLP 1:
-
la niv pancr stim secreția de insulină prin creșterea proliferării celulelor beta și scăderea
apoptozei celulelor beta (insulina e dublu stim per os decât injectabil).
-
crește sensibilitatea musculară la insulină (celulele insulinodep muscular + adipos la
diabetici își pierd sensib la insulină)=îmbunătățește insulinorezistența
-
cardioprotector, crește debitul cardiac
-
neuroprotecție (scade apetit)
-
la niv gastric scade eliminarea alimentelor
-
ef pozitiv asupra ficatului: scade producția hepatică de glucoză (scăzând prod pancreatică
de glucagon și creștere insulină)

GLP e rapid inactivat de enzima DPP-4 = dipeptidil peptidază


Prin admin pe cale digestivă a glucozei, prin ef de tip incretin apar hormonii de tip incretin like
GlP-1 care stimulează ins și inh glucagon – scade glicemia .
-
DPP4 inhibă GLP -1
-
inhibitor de DPP4 (terminația – gliptină)
-
fie se intervine cu agoniști de rec de GLP1 + persistă ef GLP1
-
fie se poate acționa inhibând enzima de degradare a GLP 1 = DPP4, în felul ăsta GLP1 nu
mai trece în forma inactivă și își exercită ef benefice.

METABOLISMUL INTERMEDIAR LIPIDIC


Circuitele metabolice ale lipoproteinelor
= molecule complexe care facilitează transportul lipidelor la niv țesuturilor. Lipidele sunt
nemiscibile cu apa (care compune plasma) și pt a putea fi transportate sunt înglobate în ac
molecule=lipoprot. Sunt înglobate într-un miez hidrofob care conține lipide de tip colesterol
esterificat/ TG + o coajă amfifilă/amfipatică care conț lipide = apoproteine, colesterol liber,

7
fosfolipide, care molecule au o parte hidrofobă orientată spre miez și o parte hidrofilă
orientată spre plasmă. Astfel cele de la niv miezului pot fi transportate prin plasmă.
Lipoprot sunt recunoscute și fixate de rec specifici.

Circuitele metabolice
Circuitul lipidelor endogene: pot fi:
-
lipoprot LP cu apo B 100
-
LP care au în compoziție apo A1

Circuitul lipidelor exogene


-
începe la niv intestinului (suprafața de absorbție) ajunge în țes periferice și se închide la ac
nivel.
-
la niv int se absorb lipidele:
o PL, colest liber pot fi abs ca atare
o TG se degradează în glicerol + AG (cei cu lanț lung
-
se form o particulă lipoprot care conț colesterol esterificat, PL, TG, apoB48
-
CM chilomicroni care conține TG și colesterol liber și face schimb de apoproteine cu alte
apoproteine din circuit și mai primește niște apoprot C2, C3, E.
-
CM sunt cele mai puțin dense LP și densitate f scăzută, flotează în ser, f bogată în colest.
-
cu cât o particulă e mai bogată în lipide, e mai flotantă, mai spumoasă, e aterogenă.
-
CM are rolul de a transporta TG, colest, PL provenite din alimentație la țesuturile care
utilizează lipidele pt scop structural (de reînnoirea structurilor mb celulare prin procesul de
turnover) + în scop energetic de ex în țes muscul/în scop de rezervă energetică în țes gras.
CM la niv periferic descarcă din conținutul lor care va fi utiliz dif în cel musc față de
adipoasă.
-
CM vine prin sânge în țes perif iar la niv țes musc + adipos CM e rec + fixat prin interm
apoprot de suprafață. F imp e apoprot apoC2 care perm rec+ fixarea la niv țes musc +
adipos + stimularea lipoproteinlipazei care se găsește la niv endoteliocitelor pe fața
luminală.
-
apoC2 rec CM, il face să fie fixată pe LPL prin apoB48.
-
Sub LPL – TG din miez – hidrolizate= AG +glicerol.
La niv țes adipos, AG liberi sunt fol pt refacerea TG, deci se stochează lipide sub f de TG.
Această preluare e stimulată de insulină (hormon anabolic, fav orice captare de
nutriente+stocarea lor în int adipocitelor) a.î. la niv adipos se creează un pool de adipocite de
rezervă. La niv muscular, insulina fav pătr de AG utilizați în scop energetic pt activitatea
miocitelor.
Nu tot conț de AG liberi e captat, o parte e eliberat în sânge, urmează drumul spre
ficat, unde pot fi utilizați pt sinteza de lipide endogene. De la niv adipocitar, TG pot fi din nou
hidrolizate pt a elibera AG în diverse scopuri (ex e al 2=lea rezervor energetic după glucide).
În cond în care un individ are deficit de LPL / apoC2 toate aceste reacții sunt întrerupte,
CM nu mai poate fi recun, captat + descărcat și care nu ar trebui să persiste în circulație peste
5 h, crează o dislipidemie și creează hiperchilomicronemie în per interprandiale.

8
Particula care rezultă după ce CM a fost transp la țesuturi = CM remnant, nu mai are
apo C2. Celalălt = nascent. CM remnant urmează circuitul unde la niv hepatic e rec de un
receptor specific. CMR la niv hepatic există un recep asem LDL. Recunoasște + fixează prin
interm apoE. În ac CM există un conținut mare de esteri de colesterol. CM e descărcat de
colesterol și colest e transp la niv celulei hepatice.
La niv RER există capac de a sint colesterol HMG CoAReductaza = hidroxi metilglutaril CoA
reductaza. Blocând ac enz cu statine se poate bloca sinteza de colesterol endogen.
La niv hepatocitar se înt colest endo+exogen.
TG pot fi fol local / pot fi elib în circuitul endogen pt sint de LP endogene.
AG combinați cu colesterolul formează esteri de colesterol, care pot fi utiliz în LP endogene.
AG de la niv hepatic vor fi utiliz prin beta-oxidare și colesterolul intră în compoziția
sucului biliar și ajung în intestin.
Circ exogen are rolul de a transp lip exogene la niv țes adipos, musc, ficat...

Circ exogen există 5 ore postprandial.

Circuitul lipidelor endogene

9
-
ficat spre organele utilizatoare
-
circuit de întoarcere/ culegere a excesului de colesterol de la periferie
Circuitul LP cu apo B 100
-
lip endogene sunt de origine hep, deci circuitul începe la niv hepatic prin formarea unor
particule care vor transporta lipide către țesuturi. Ac particule înglobează în miezul hidrofob
TG + colesterol + fiind hidrofobe, ajung în miezul hidrofob al moleculei. Apoproteina e de
origine intestinală = apo B 100 = marca circuitului endogen așa cum apo B 48=la circ exogen.
În coaja rsp se înglobează PL, colest liber + molec cu caracter amfoter, amfipatic. Odată ieșite
în circulație vor face interschimb și cu alte apoprot aflate în circulație. Dacă la origine, primesc
doar apoB 100, în circ fac schimb primind apo C2 + apo E. Aceste particule care conțin TG +
colesterol de origine endogenă = VLDL = LP cu densitate f scăzută, similare CM din circuitul
exogen. VLDL sunt mai dense decât CM (cele mai flotante dintre particulele LP, cele mai
bogate în lipide și cele mai sărace în apoprot).
-
în general, la un individ săn, rap dintre TG și colest din miezul hidrofob la VLDL =5/1. Astfel
se poate estima niv colest din VLDL ca fiind niv TG/5. În cond în care există un exces de TG /
diverse defecte enzimatice care gen dislipidemii, rap se strică + nu se mai poate aplica formula
niv colest din VLDL. Excesul de TG endogene apare când există un aport exogen mare de TG
care ajung la ficat prin circ exogen. TG în exces nu sunt utiliz + pot fi depozitate de ex la niv
hepatic=steatoză hepatică. În ac situație e posibil ca sint endogenă de TG să fie mare.
Disponibil de TG endogene f mare poate fi și la consum exagerat de glucide (care se
depozitează sub f de glicogen în mm+ ficat, dacă depășesc capac de transf în glicogen se transf
în TG).
-
soarta VLDL seamănă cu a CM în sensul că VLDL transportă lip la niv țesuturilor
utilizatoare+ la ac nivel LP sunt rec și fixate prin interm apoC2.
Sinteza + elim VLDL de la niv hep
-
de la niv RER se elaborează apoprot + particule de LP care sunt înglobate în Golgi, rez VLDL
nascent, care ajunge la niv molec secretoare să se elimine din cel hepatice, sp Disse- prin
sinusoidele hep, care în ac fază are doar apo B 100.
-
la niv endoteliului capilarelor din mm + țes adipos. Apo C2 stim LPL care descarcă VLDL de
conținutul de TG. TG sunt hidroliz în AG + glicerol. În țes musc AG sunt ox pt obț E nec
contracției musc, iar la niv țes adipos, AG sunt reesterificați cu glicerolul și resint TG care se
depun. Ceea ce rămâne după metab VLDL la niv musc/adipos= particule f asem CM remnanți
= VLDL remnanți/remanente care vor avea în miez mult mai mult colesterol + puține TG pt că
au fost descărcate în țes musc + adipos, iar din coaja va lipsi apoC2 care a fost folosită în
fixare. Apo E e apoprot care permite recun + fixarea VLDL remnant la niv hepatic. O parte din
aceste particule remnante sunt recaptate la niv hepatic ca și CM remnanți. Cele necaptate se
transformă în particule cu dens intermediară IDL.
La niv hepatic, există un receptor asemănător receptorului pt LDL = LRP = LDL receptor protein
– recun + fixează apoE. Sunt descărcate din particule TG, care intră în circ general.
-
tot la ac nivel există o lipază hepatică HL care hidrolizează lip în AG + glicerol. AG se pot
esterifica cu colest rez esteri de colest care pot fi înglobați în particulele de LP endogene sub
infl unei enz= acil colesterol transferază care face repunerea esterilor de coles în circ endogen.

10
-
la niv hep se poate prod sinteză proprie de colesterol = hidroximetilglutaril CoA reductază
HMG = enzima limitantă a reacției de sinteză endogenă a colesterolului. Med care scad prod
de colest = blocante de HMGCoA reductază = statine.
-
odată sint colesterolul, e deversat prin bilă la niv intestinal, o parte din colest +o parte din ac
bil sunt reabs de la niv int (mai puțin colest, mai mult AG 97%) și fac tranzit ficat - intestin –
ficat = hepato-entero-hepatic.
-
HTGL = hepatic triglicerid lipaza
Particulele de VLDL care nu au fost captate hepatic, ele sunt descărcate de conț de TG, se
transf în IDL = particule cu densitate intermediară + viață f scurtă în circ metabolic pt că fac
schimb de conținut cu alte LP din circ și se transformă în LDL care au în miezul hidrofob
majoritar colesterol ( nu prea mai au TG că TG a fost extras fie la niv musc fie hepatic).
Maj colest în per interprandiale e reprez de cel din LDL. Ac particule joacă un rol f imp în
explicarea pr de aterogeneză.
Particula de LDL poate fi metab în 2 feluri:
-
poate fi rec + metab la niv țes periferice care au nevoie de colest = un fel de transportor al
colest spre ac țesuturi (în scop structural) + țes care au nevoie de colest în scop funcțional =
glande care se sint pornind de la colesterol = glucocorticoizii, h sexuali, vit D3 activă 1,25-
dihidroxicolecalciferol, se form sub infl radiațiilor UV (hidroxilarea 1 la niv renal, 25 la niv
hepatic). Dacă hidroxilările nu sunt posibile în insuf hep/renală, pac vor avea un deficit de vit
D3. Dacă particulele au un conț excesiv de colest, excesul poate ajunge în alte cel, care nu
limitează captarea, și generează celulule precursoare ale plăcilor de aterom.
Fie că e metab la niv hep + perif procesul de captare + descărcare a LDL e asemănător = rec de
tip LDL.
Particula LDL poate fi desc + la niv hep + perif. Rec LDL rec + fixează particula de LDL, extrage
colesterolul necesar nevoilor celulei respective ( fie înlocuiri, fie sint de subst care pornesc de
la colest). Unele din țes extrahep au și o sursă proprie endogenă de colest (RER se sint sub infl
HMGCoA reductază – se form un pool intracelular de colesterol). Poate fi fol în cel rsp în
diverse scopuri (ex esteri de colesterol).
Receptorul LDL = limitativ, nu permite celulei să descarce din particula LDL decât atât
colest cât e necesar. Dacă cumva există un exces de colest la ac niv, colest poate fi elim din
celulă prin HDL.
Fixarea particulei LDL la niv rec specific:
-
Chlatrina fixează, e internalizată particula, se prod hidroliza particulei + se elib colesterolul.
Rec LDL perm autoreglarea colest în cel rsp = ac celulă în mom în care s-a ajuns la niv de colest
de care are nevoie, are posibilitatea să stopeze captarea de colesterol prin scăderea ratei de
sinteză + expunere a rec de tip LDL, după cum când nu are coles poate să upregleze sint +
expunerea rec de tip LDL. Ac cel poate scade activitatea enzimei cheiei HMG CoA red, + să
crească activitatea acil colesterol transferazei care va redirecționa colest spre eliminare. Celula
în mom în care își ia suf colest, începe să își limiteaze importul de colest, limitează sint
endogenă de colest, prin limit activității HMG CoA red. Excesul e dirijat metabolic/eliminat =
circuit de revers metabolic cu Co apo A1.
-
pt că receptorul poate fi recirculat, celula poate să își controleze nr-ul receptorilor.

11
70% din particula LDL sunt metab prin fixare + captare la niv țes hepatice + extrahepatice. În
cond obiș doar 30 % din LDL rămâne să fie metabolizat în țes care nu sunt dotate cu rec de tip
LDL. La un om sănătos 30 % e metab de sis monocito-macrofagic= celule care pot capta
colesterolul în orice cant. Din ac motiv, dacă în circ normal intervine un blocaj, și mai puțin de
70 % ajunge să fie metab pe căile obișnuite, celulele sis monocito-macrofagic preiau excesul
de colest. Când încărcarea e obiș, ac celule pot metab + distruge+ elimina colest = celule
scavenger= cel gunoier. Dacă există exces de colest în circ, ele preiau mai mult colest, se
supraîncarcă și devin celule spumoase= cel precursoare ale plăcii de aterom.

Circuitul LP cu apo A1 = circuitul revers/de întoarcere a colesterolului/ a HDL colesterolului


Circuitul începe la niv periferic unde există colest liber în exces. Repunerea în circ se face prin
particule care conț colest liber, poate ajunge în circ gen pt că e miscibil cu apa = amfifil. Pe
măsură ce aceste particule de la diverse niveluri perif (mm, vase de sânge) = particulă
nascentă de HDL3. Part de HDL nascente= discoidale nu au miez + coajă.
Pe măs ce intră în circ, particula HDL3 începe să facă schimb cu alte LP aflate în circ, încep să
prim AG și să esterifice colest, ajung în miezul hidrofob al prot, în coajă rămânând colest liber
+ apo A1. Pr se prod prin enz lecitin colesterol acil transferaza =HDL2. Particula HDL2 le dă
particulelor din circ esteri de colest și ia de la ele TG=Colesterol ester transfer protein CETP.
Particula de HDL întoarce excesul de colest de la țes perif la niv hep, pe când particula de LDL
duce colesterolul unde e nevoie. HDL = antiaterogene.

Metab extrahepatică a colest = steroidogeneză


Cel care fol colest în sinteza de hormoni care au ca precursori colesterolului.
Particula de HDL poate lăsa colest unde mai e nevoie = rec specific pt HDL SR-B1.

Particulele lipoprot se pot separa prin ultracentrifugare/electroforeză. Cele mai dense =


deasupra = CM stratificate în eprubetă. Cu cât o particulă e mai ușoară, flotantă are un conț
de lipide mai mare, pe când la HDL = cele mai dense, au majoritar proteine. Având un conț
lipidic diferit, calitatea lor e diferită. HDL au lipide care nu sunt atât de hidrofobe. CM =
particule care au puține prot, și multe lipide hidrofobe, spumoase, mari = diam mare.
Mobilitatea electroforetică e indicată de proprietățile LP; cele mai mobile = HDL – au lipide
amfipatice, nu hidrofobe. Cele mai leneșe = CM, care sunt extrem de hidrofobi, au f multe TG,
f puțin conț proteic. Există o corelație între banda în care particulele migrează electroforetic +
stratul în care se dispun la ultracentrifugare. (tabel)
Cele mai aterogene sunt particulele de LDL.

Dislipidemii primare (genetice/ ereditare/ familiale)


= tulburări ale metab intermediar lipidic care duc la disfuncționalitatea circuitelor + modif
conc plasmatice a unora/mai multor clase de lipide.
= unele sunt aterogene.

12
Clasif: dislipidemii:
-
cu predom TG
-
a colest
-
mixte
-
lipoproteine
Dislipidemii caract prin hipertrigliceridemii izolate: TG în exces, colesterolemie N.
HiperTGemii severe: TG peste 1000mg/dl mult peste pragul de risc de pancreatită acută = 500
mg/dl:
-
hiperCMemia familală: deficit de apoC2 / def de LPL. Oricare din ac sit împied rec+ fixarea
particulelor de CM, VLDL, nu sunt descărcate de conț de TG, persistă mult în circ. Dacă se
dozează lip plasmatice = exces de TG
HiperTG moderate:
-
hiperTGemia familială

Hipercolesterolemie izolată:
TG = N = sub 200 mg/dl
Colest=mare
-
hipercolesterolemia fam homozigotă + heretozigotă = def de rec de tip LDL. Pers cu def
total = particula e metab doar pe calea scavenger; pac pot face o dislipidemie fulminantă =
IMA la vrst de 3 ani, să moară pe fond aterogenetic = homozigotă. La heterozigoți se poate
face transplant hepatic pt implantarea de rec de tip LDL.

Dislipidemii mixte:
Disbetaproteinemia combinată familială + def de trigliceridlipază hepatică +
hiperlipoproteinemia combinată familală

Def familial de apo A1


Deficiența familială de LCAT
Boala Tangier
Hipo-alfa-lipoproteinemia familială

Dislipidemii caract prin hiperlipoproteinemie (a)


-
există o prot f asem structural cu fibrinogenul (poate interfera cu coagularea) + genera
ischemie pt că poate forma cheagul, dar nu poate să sufere pr de fibrinoliză. Se dezv o
dislipidemie prin apariția unor focare prin care se prod ischemia în div zone în care se
formează plăci prin deficiența LP a.

Tabel: mec prin care apare + la ce niv apare. Modul de transmitere ereditară = maj AR. Clasele
de LP care sunt crescute.
Xantoame, risc de pancreatită, risc aterogenetic.

13
Trebuie văzut dacă dislipidemia pac e primară/secundară (= dg dif), deoarece tratând boala de
bază se vindecă și dislipidemia (ex hipotiroidie).
Tabel: clasif a pr tipuri de dislipidemii în fcție de fracțiunea lipidică crescută.

DISLIPIDEMII SECUNDARE
-
trebuie tratată cauza în dislipidemiile secundare.
-
în dislip genetice se dă tratam hipolipemiant.
Dpdv clinic, dislipidemiile se clasif în mai multe tipuri: clasif fenotipică Frederickson – Levy

14
-
fiecărui tip de dislipidemie din ac clasif îi coresp un nr de dislip I primare și II sec. Trebuie
investigat pac pt a exclude/confirma dislip tip1
6 tipuri:
1. Dislip caract prin hiperCM – emie: la electroforeză lipide; lipidogramă a jeune:
a. hiperTG; colesterol N
-
deficitul familial de LPL împiedică descărcarea TG din lipoproteine și transformarea lor în
AG + glicerol. – rezultă hiperCM-emie. Poate apărea în pancreatită+ în dislipidemia din DZ.
2. a. Colesterolemie mare; TG N: hipercolesterolemie; la electroforeză+ centrifugare:
creșterea LDL.
-
apare în hipercolesterolemia familală hetero-/homozigotă (deficit de receptori de tip LDL).
-
dintre dislipidemiile secundare, e patogonomonic acest tip de dislip pt hipotiroidie.
Primul lucru la un pac cu hipercolesterolemie se investighează fcția tiroidiană.
b. apare și hipercolesterolemie + hipertrigliceridemie ( crește LDL + VLDL)
- f rar poate apare ca dislip sec la pacienții cu hipotiroidie care au și o dislipidemie genetică.
3. Hiperbetalipoproteinemia (beta proteine flotante): la electroforeză se găsesc benzile
prebeta+ beta de lipoproteine aproape unite între ele = broadbeta (ca și când ar fi o sg
bandă beta largă).
În ac situație, raportul între colesterolul și TG din conținutul VLDL e f mic; const exc la folosirea
formulei Friedewald.
-
apare în disbetalipoproteinemia familală apo E2
-
secundar în diabet, hipotiroidism, gamapatii de tip monoclonal
4. crește VLDL, hipertrigliceridemie cu colest care poate fi la limita sup a N/un pic crescut.
Poate apărea în hiperTG familială;
sec în SN, insuf renală + etilism.
-
la pac cu LES / diseminat
5. Hiperchilomicronemie + HVLDL + LDL N/scăzut, există HTG
– poate apărea în hipertrigliceridemia familală / combinată fam
-
secundar în diabet, hipotir, sdr nefrotic, disglobulinemii, în cursul sarcinii, la femeile care
consumă contraceptive prescrise greșit pt sit în care se găsesc.

Cea mai frecv cauză de dislip de tip 2 = DZ


În DZ tip 1 când e dezechilibrat de ex la pac în comă cetoacidotică există hipertrigliceridemie.
Se dozează TG la electroforeza lipoprot; se găsesc VLDL + CM crescut. E de ajuns ca CM să fie
persistenți în lipidograma a jeune. (nu trebuie să mai existe CM la 5 h după masă).
-
după cum predomină una/alta dintre fracțiuni:
o de tip 5 Frederickson-Levi
o de tip 1
o de tip 4
Mec FP : există o supraproducție de VLDL +un deficit în ceea ce privește metabolizarea VLDL
(clearencul), ele sunt prod în exces + sunt metabolizate deficitar. Explicația acestei
metabolizări în DZ tip 1 dezechilibrat= deficitul de LPL = enzimă hormonsensibilă = e dep de
prezența insulinei. Ca urmare a hipoinsulinemiei apare un deficit al acestei enzime.

15
În DZ tip 2 există de cele mai multe ori rezistență la insulină + obezitate și din ac motiv apar
alterări ale metab intermediar glucidic:
-
la început există o hiperTG de mică importanță, apoi poate deveni gravă
-
scăderea HDL-colesterolului (ajunge așa de mic încât devine f de risc), iar LDL-col e multă
vreme N.
-
spre etapele tardive în DZ tip 2, există hiperTG, dar chiar dacă LDL e N, apar particule
aterogene = particule de LDL mici + dense = extrem de aterogene, a.î. în DZ dislipidemia e
atât de frecv + subdiagnosticată încât o pers care are DZ e considerată ca având același risc
aterogen cu o pers care deja a avut o boală aterosclerotică manifestă = echivalent de risc
coronarian. Dislipidemia poate să existe fără o manif clinică, dar în mom în care placa
devine activă, vin în ctct elemente subendoteliale cu factorii de coagulare + cu plăcuțele
sanguine + se form în continuarea plăcii de aterom o obstrucție completă= tromb. Atunci
face o manif clinică a aterosclerozei ex IMA; arteriopatie periferică; AVC.
Hipotirodismul
= a 2-a cauză de dislipdemie sec.
2% din pac cu dislipidemii au hipotiroidism subclinic care să le genereze dislipidemie
secundară.
În hipotiroidism există o creștere a LDL –colesterolului, de aceea e aterogenă hipotiroidia și se
complică cu boli C-V. LDL crescut – hipercolesterolemie izolată.
-
fără manif fruste de hipotiroidie, se găsește dislipidemie, se pot găsi hormonii tir în limite
normale (dar cu TSH crescut), nivelul hormonilor tir se menț relativ N, dar cu prețul
suprastimulării tiroidei= hipotiroidismul subclinic.
-
cel mai frecv tip Frederickson-Levy = 2 A. Tratând hipotiroidismul prin substituție
hormonală se poate vindeca și dislipidemia.
-
dacă pac hipotiroidian e și obez e posibil ca în afara hipercolesterolemiei + aibă și
hipertrigliceridemie = tipul 2 B.
-
ceea ce e bn la hipotir – crește fracțiunea HDL-colest prin scăderea activității hepatic-
triglicerid-lipazei.

Sdr Nefrotic
-
hiper alfa 2 + hiperbetaglobulinemie; hiperbetalipoproteinemie = LDL colesterolul crește
-
= hipercolesterolemie; cu cât e mai gravă hipoproteinemia, cu atât e mai grav SN.
-
tipul 2 A cu hipercolesterolemie izolată
-
tip 4
-
când sunt ambele crescute LDL, VLDL = pac poate avea hiperTG + hipercolesterolemie = fie
2 B, fie 4, fie 5 Frederickson-Levy.
În insuf renală
= hiperTG din cauza creșterii VLDL cu niv scăzut de HDL
are crescute fracțiuni aterogene + scăzute fracțiuni antiaterogene
= tip 4 (TG, VLDL crescute)

16
În unele afecțiuni hepatice
= în insuf hepatocelulară apare hipocolesterolemie (se decompensează funcția hepatică).
În obstrucția biliară apare creștere a LDL –colesterolului = hipercolesterolemie. Apare lipoprot
X și cresc PL.
În hep acută poate exista o crește tranzitorie a TG ca urma a scăderii activității lecitin acil
transferazei.
Aceste constante sunt markere ale insuf hepatice. = scade TG; scade colest.
În sdr AIDS imunodeficiență dobândită
-
dispoziție a grăsimii facio-tronculară = ceafă de bizon
-
tratam cu inh de proteaze – sdr metabolic
-
poate apărea și obezitatea de tip visceral, obezitatea se combină cu tulb ale metab
glucidic.
În etilism apare o dislipidemie ca urmare a creșterii NADH hepatic, apare o sinteză de AG
liberi, și ca urmare există disponibilitate mare de substrat; din ac motiv există o sinteză
excesivă de TG, și din ac cauză apare steatoza hepatică = încărcarea grasă a ficatluui:
hiperTG; creștere a VLDL = tip 4 F-L
-
ac pacienți f ușor pot ajunge la niv critice ale TG și poate apărea puseu de pancretită acută.
-
Când cresc TG peste 500 mg/dl pac poate avea multe episoade de pancreatită acută – pe
un fond de HTG genetică.
-
consumul de etanol crește nivelul HDL-colest, deoarece e fav sinteza de ApoA1, apoprot
caract HDL-ului, scade acitivatea colesterolesteril transfer protein CETP = cea care face
interschimbul dintre HDL și alte fracțiuni (dă colest + aduce TG).
În fumat scade activitatea LCAT, scade sint HDL colest (în special la B s-au observat aceste
efecte). Se modif metab HDL prin modif rap apoA1/apoA2.
În plus, fumatul exercită efecte care îl fac să fie periculos dpdv al riscului aterogenetic= f
major de disfuncție endotelială= provoacă vasospasm, crește fibrinogenemia (crește riscul de
acc vasc), crește agregabilitatea plachetară. Sunt toate premisele să se creeze placa de aterom
+ mai departe să se completeze cu un bloc plachetar.
Prin efectul vasospastic se explică dependența de fumat. CÂnd cineva e expus acut fumului se
prod VD cerebrală. Când dispare se prod vasospasm, at fumătorul se simte rău.

Tabel
Fie că e fumător, alcoolic, sau dacă ia medicamente (ex statine = inhibitori de HMG-CoA-
reductază), exercițiul fizic, estrogenii măresc colest bun.
Factori care scad HDL: obezitatea, alimentația, med anabolizante steroidiene., blocantii rec
bea, fumat.

Când găsim hipercolesterolemie trebuie investigat/exclus hipotir/sdr nefrotic. După ce s-au


exclus trebuie văzut dacă are genetice.
HTG familală,deficit de apoC2, hiperTG sporadică.
Dacă găsim ambele crescute(colest,TG), hipotiroidism, SN, DZ.

17
Principalele fracțiuni care se modif la electroforeza lipoproteinelor – mec FP la afecț
endocrine+ nonendocrine.
Estrogenii cresc sinteza de TG. Chiar dacă contraceptivele au doze f mici de hormoni, dacă
există la o pac tânără o boală genetică cu hiperTG, poate să crească până la 200-300 mg/dl
(N=150mg/dl). Poate ajunge la pragul de pancreatită acută. Când se prescriu contraceptive
trebuie făcută o lipidogramă.
24.03.2014
Evaluarea metab interm lipidic e obligatorie de la varsta de 20 ani, cel puțin o dată la 5 ani.
Dacă se știe că există agregare familială pt un anum tip de dislipidemie primară pentru care se
știe sigur că există risc aterogen, se începe screeningul mult mai devreme + se face mai
frecvent. Se fac vizite din 6 în 6 săpt + apoi din 6 în 6 luni (conform ghidului).

1. Să vedem dacă are o boală coronariană aterosclerotică


2. Dacă nu are boală CV aterosclerotică manifestă, se numără F de risc și se vede în ce clasă
se încadrează (2, 0/1) în condițiile în care s-a făcut lipidograma și s-au estimat niv LDL prin
formula Friedewald. Dacă nu se poate aplica formula se face ultracentrifugarea.
3. Nu se tratează pacientul până nu se infirmă/exclude boala care generează o dislipidemie
secundară.
4. Dacă are HTG izolată – diabet; dacă are hipercolesterolemie izolată se face screening pt
funcția tiroidiană.
5. Dislipidemiile familiale sunt greu de tratat: în practică e f greu de scăzut LDL-ul.
6. Exc de la scăderea LDL-ului: nivel al TG periculos pt pancreatita acută: se face cu toate
mijloacele scăderea TG-lor: dietă drastică, mișcare, combinație medicamentoasă.
7. În mom în care nivelul TG a revenit sub 500 se revine la obiectivul primar: scăderea LDL.
8. al 2-lea obiectiv terapeutic: menținerea/creșterea HDL colesterolului: scăderea ponderală,
mișcarea, consumul de etanol. Colesterolemia nu răspunde prea bine la schimbarea stilului
de viață (pac va trebui să ia statine pt că tratam igieno-dietetic nu e suficient).
Aterogeneza. Principalele etape:
-
în structura peretelui vascular există stratul endotelial + subendotelial + lamina elastică
internă + stratul muscular + lamina elastică externă (la artere) care delim stratul muscular
de adventice (peretele extern al vasului).
-
dintre lipide cele mai aterogene=particulele de LDL = principalul transportor al
colesterolului în org. (există receptori care pot controla cant de colesterol preluată de la
particula de LDL, modulând rata de sinteză + rata de expunere a rec la niv mb cel care să
fixeze+ să preia particula de LDL). Rec specific de tip LDL= din particulele de LDL70-80%
suferă acest tip de metabolizare. Restul de 30 % poate fi îndepărtat prin sis monocito-
macrofagic = scavenger.
-
obiectivul primar = menț + scăderea LDL colest, deoarece previne formarea plăcii
aterosclerotice.
-
Particulele de LDL în exces se metabolizează prin interm sis monocito-macrofagic, există
receptori scavenger care pot prelua LDL-colesterol, se încarcă și devin celule spumoase =
precursoarele leziunii aterosclerotice. În acest proces de preluare LDL de către celulele

18
spumoase, un rol imp îl joacă ROS = specii reactive de O2, deoarece LDL-ul suferă un
proces de oxidare și îi crește afinitatea pt receptorii scavenger. De aceea antioxidanții pot fi
protectivi pt procesul de aterogeneză.
-
Migrarea intimală a celulelor musculare netede.
-
la niv intimal, subendotelial, LDL-ul în exces e preluat de receptorii scavenger, după ce a
fost oxidat + monocitele din zona respectivă se încarcă cu LDL și devin celule spumoase.
-
Procesul de aterogeneză începe cu o disfuncție endotelială în care se elib f multe ROS, care
contribuie la oxidarea LDL-ului aflat în exces. Oxidarea duce la captarea LDL-ului de cel
spumoase, din ce în ce mai multe celule musculare invadează zona intimală
subendotelială, stratul muscular scade ca și raport față de stratul intimal, și grosimea se
modif față de artera elastică normală. Aceste celule spumoasă se organizează dând naștere
la fatty strains (leziuni liniare de grăsime) și apoi într-o placă de aterom = acumulare în
zona intimală de celule musc netede transformate + activate +celule încărcate cu grăsime
care încep să deformeze vasul, bombând spre lumenul vascular, modificându-se fluxul
sanguin. Inițial e o placă stabilă, acoperită cu endoteliu, circulația se desf normal, dar e
micșorat debitul de sânge din vas datorită bombării.
-
prin medicamente se poate menține placa stabilă, în sensul să se evite intrarea în ctct a
zonei subendoteliale cu sângele.
-
dacă placa de aterom chiar stabilă, micșorează cu 80 % lumenul vascular, apar cardiopatii
ischemice, insuf circulatorie în terit nervoase, claudicația intermitentă.
-
Subst din interiorul plăcii acționează + distrug endoteliul care acoperă placa=instabilă. E
expus subendoteliul contactului cu sânge și se decl hemostaza. Se poate forma un dop
plachetar care poate fi suf ca să obstrueze complet lumenul vascular.
-
se poate declanșa și hemostaza secundară = coagularea.

Fiziologia + fiziopatologia echilibrului fluido-coagulant


Inima + vasele de sânge contribuie la menținerea presiunii pt a facilita transportul sângelui în
cele mai îndepărtate țesuturi. Orice breșă care apare în sistemul circulator poate să cauzeze
pierderea de presiune în sistem + să pericliteze țes + organele.
= soluție imediată realizată de sis vascular pt menținerea presiunii de perfuzie.
Dopul (de plăcuțe/de fibrină) trebuie să fie suf de puternic încât să închidă leziunea pt a nu fi
îndepărtat de fluxul circulator sanguin, dar pe de altă parte trebuie să fie suf de mic pt a nu
întrerupe fluxul + trebuie să știe când să se retragă (într-un timp acordat cu procesele de
reparație celulară). Când există un dezechilibru între aceste procese poate avea loc hemoragie
/ tromboză.

de citit fizio hemostazei + fibrinolizei Guyton


= sol de compromis a org când apare o sol de continuitate la niv peretului vasc(endoteliului)
= un timp pe care îl acordă org-ul țesuturilor pt a se reface
Ech fludo-coagulant
-
echilibru între procesele de formare a cheagului de fibrină/dop plachetar+înlăturare a
cheagului = o stare fiziologică

19
-
când se strică acest echilibru (cheagul nu se prod destul de rpd, nu la locul potrivit)/când
fibrinoliza e afectată.
-
Când fie hemostaza, fie fibrinoliza / ambele sunt afectate = dezechilibru
-
când fibrinoliza e exacerbată rezultă hemoragia (teste de lab).
-
când hemostaza e exacerbată/ când fibrinoliza e întârziată = trombembolii/ sindroame
tromboembolice (investigații clinice) ex trombofilie (se poate face prevenție
primară/secundară)
-
soluția de continuitate din peretele vasc. Într-o primă etapă se form dopul plachetar prin
adezivitate + agregare plachetară. Dopul plachetar trebuie întărit cu dopul de fibrină
=hemostaza secundară/coagularea = transformarea fibrinogenului solubil în fibrină = dop
mai solid care permite oprirea hemoragiilor în vasele de calibru mai mare/regimuri
presionale mari, însă uneori hemostaza fiz nu e suf pt oprirea hemoragiilor.

Hemostaza normală + mecanismele perturbării hemostazei


1. Etapa (timpul) vasculară – în zona în care apare o injurie a peretului vascular ( se
petrece o reacție vasculară – de tip vasoconstrictor) prin care se încearcă
redirecționarea fluxului de sânge în alte zone
2. Etapa (timpul) plachetară – în care se prod dopul plachetar (mai puțin solid), dar
suficient în vasele mici; macroscopic e alb = dop alb plachetar
3. Etapa (timpul) plasmatică = hemostaza secundară = coagularea – constă în participarea
factorilor plasmatici ai coagulării = formarea cheagului de fibrină.
Primele 2 etape aparțin hemostazei primare = formarea dopului alb plachetar.
A 3-a etapă = hemostaza secundară (coagularea) = formarea dopului roșu (fibrină)

1. Etapa vasculară = e extrem de scurtă – câteva min uneori câteva ore ( se prod VC prin
interm celulelor musc netede din per vasc pt a reduce fluxul de sânge prin peretele lezat).
Mec: spasmul CMN generat de injuria per vasc; elib de tromboxan (VC) elib ca urmare a
degradării acidului arahidonic; reflexe nervoase generate de stimuli locali (durere) în zona
în care s-a produs injuria care realiz spasm.
2. Etapa plachetară
Plăcuțele sanguine (trombocitele) = fragmente megacariocitare = ultimele celule precursoare
înainte de a fi elib în sânge, când sunt elib se fragmentează.
Trombocitopoieza
Din celula stem pluripotentă se nasc celule comise(comitted)/angajate pt o anum linie, fiecare
elem figurat există o celulă precursoare=celulă formatoare de colonii –care se transf în celula
megacariocitară.
Există 2 tipuri de celule stem multipotente:
-
mieloidă
-
limfoidă
= celule formatoare de colonii
CFU=celula formatoare de unități
Plăcuțele sanguine circulante = 165.000 – 415.000/microlitru (mm 3)(L-6)

20
1/3 sechestrate la niv splenic (compartim de rezervă)
T ½ = 8-12 zile (eliminate de sistemul monocito-macrofagic la nivel tisular/splenic)
-
Nu se pot reproduce pt că nu au nucleu + nici nu pot resintetiza niște substanțe pe care noi
le blocăm cu medicamente
-
la niv membranei există un glicocalix cu o anum încărcatură el + care are un rol imp în ech
fl-coag, prin faptul că at când plăcuțele aderă la supraf endotelială injuriată, prima reacție
e de depunere electrostatică (stratul electric al plăcuțelor sang e atras de celulele
endoteliale care sunt încărcate cu sarcină opusă).
Când se organizează dopul plachetar e f imp reacția proteinelor contractile imp și în
fibrinoliză.
Forme reziduale de reticul endoplasmic + aparat Golgi au rol imp în sinteza unor enz reținute
în interiorul plăcuțelor. Au sisteme de metabolizare a acidului arahidonic.
Dpdv al participării plăcuțelor la hemostaza secundară, se remarcă prezența FSF, PDGF = f imp
în procesele de reparație a peretului vascular după injurie.

Plăcuțele joacă un rol princeps în hemostaza primară, pe când în hemostaza secundară, rolul
lor e mai mic. FP4 = factorul 4 plachetar.

Principalele reacții care se petrec când există o sol de continuitate:


1. Adezivitatea plachetară: plăcuțele aderă în monostrat la zona injuriată (unde e
întrerupt endoteliul) + se expun spre sânge plăcuțele. Când doar endoteliul e lezat are
loc o forță de atracție cu fibrele de colagen endotelial + practic prima venire a
plăcuțelor= de alipire electrostatică.
2. Plăcuțele conțin granule umplute cu substanțe care participă în primul rând la hemost
I, unele chiar la hem II. (TX, ADP, Factor von Willebrand FVW)
3. După depunerea plăcuțelor la niv suprafețelor injuriate se produce activarea. După
depunerea în monostrat adeziv, se form mai multe straturi.

1. Adeziunea plachetară
-
la niv molecular: unde matricea endotelială a fost expusă direct sângelui se prod fenom de
adezivitatea plachetară, la care participă molecule de adeziune = glicoproteine care
stabilesc legături cu receptori specifici din matricea subendotelială + care fac ca aceste
plăcuțe să poată să adere în monostrat la niv suprafeței lezat (GP IA, GP IIA),.
-
GP I A leagă plăcuța prin expunerea la supraf membranei a plăcuțelor cu colagenul din
stratul subendotelial.
-
Tot la niv plăcuțelor mai e expusă o GP = GP IB IX V care are receptori specifici pe factorul
von Willebrand = proteină care se sintetizează în sânge împr cu f VIII (globulina
antihemofilică A), care la niv lez endoteliale leagă plăcuțele prin interm GP I B IX V.
2. Activarea plachetară = activarea unor enzime din interiorul granulelor + citoplasmei
plachetare sub influența unor agoniști (ex structuri din matricea
subendotelială=colagen, trombina, epinefrina, TX)

21
Din fosfatidil colină se poate sintetiza ac arahindonic, sau din fosfatidil inozitol difosfat. Ac
arahidonic sub infl COX ciclooxigenazi poate da naștere la derivații: TX, PG. TX A2= VC+are
rol în activarea cascadei în continuare.
Din diacilglicerol se sint o serie de subst care prin fosforilare contribuie la degranularea
plăcuțelor + la expunere(excreție).
Din fosfatidilinozitoldifosfat rezul trifosfatul, care contribuie la fosforilarea lanțurilor
ușoare de miozină, ceea ce face ca plăcuțele să își modif forma și să mobilizeze granulele.
3. Agregarea plachetară
Glicoproteina IIB IIIA e f imp în pr de agregabilitate. După ce s=au depus în monostrat
adeziv se activează. Prin interm ac GP, plăcuțele se solidarizează între ele în polistratul de
agregare prin interm fibrinogenului. Se leagă mai multe plăcuțe de o moleculă de
fibrinogen și formează dopul compact de plăcuțe.
Inhibând GP IIB IIIA se poate inhiba agregarea plachetară = medicament antiagregant
plachetar.

Etapa plasmatică
Coagularea = transformarea fibrinogenului în fibrină (prin trombină = f 2 activat)
-
activarea de contact=intrinsecă până la fomarea complexului protombinic (PL mb, Ca) care
transf protrombina în trombină.
-
calea extrinsecă: expunerea factorului III tisular, activaează f VII și direct f X =rezultă
complexul protrombinic.
Coagularea pe cale intrinsecă CI are mai multe etape (durează mai mult), pe când pe calea
extrinsecă CE e mai scurtă. Odată pornită coagularea trebuie să ducă la formarea unui
cheag care să fie cât mai puternic, în același timp însă e declanșat + un proces
anticoagulant pt ca cheagul să fie de mărimea potrivită. Pr acesta e totdeauna în echilibru
fluido-coagulant.
Dpdv biochimic factorii coagulării=proteine = zimogeni = din factorul inactiv se decupează
o secvență de AA + factorul devine activ.

Coagularea intrinsecă = coagulare de contact pt că începe printr-o punere în apropierea


imediată a unor factori f imp pt activarea coagulării pe această cale. Participă niște
cofactori ai coagulării care sunt imp în aducerea f aproape în aceeași zonă, același teritoriu
al unor molecule. KGMM adsoarbe la suprafața lui f XI.
chininogen cu greutate moleculară mare KGMM– preklicreină- kalicreină-activează f XI, XII.
Există o legătură între CE + CI. F VII odată activat, în afară de activarea pe CE (formarea f
protrombinic, f X, alți factori) dă un impuls și CI (factorul IX).

Probleme
Deficit pe calea intrinsecă HMWK = kininogen cu greutate molec mare, Prekalicreină, F
XII:
Cele mai grave manifestări hemoragipare sunt pe CI: VIII hemofilia A, hemofilia B IX.

22
Cele 2 căi au roluri diferite, ele nu sunt redundante, fiecare cale are responsabilități
aparte, de aceea în deficitul pe CI apar sdr hemoragipare.

De ce sunt 2 moduri de activare a cascadei coagulării?


Dacă avem un deficit pe calea I (F VII), sau pe calea extrinsecă, avem sdr hemoragipare.
Fiecare din aceste căi are un rol extrem de imp, dar are și limitele ei + o semnificație
aparte.
Schemă CI + CE
Există cele 2 căi i,e: când se prod o leziune a endoteliului se declanșează ambele căi
simultan, dar coagularea extrinsecă, odată declanșată, fiind mult mai scurtă (se
investighează prin timpul Quick 12-15 sec), pe calea intrinsecă (35-40 sec), ea se
autosuspendă, pt că se generează tissue factor inhibitory pathway TFPI. Generează rapid
primele molec de protrombină – trombină. E imp calea pt că e f rapidă, generează primele
cant de fibrină, după care se inhibă, ulterior formarea în continuarea a trombinei rămâne
exclusiv pe seama coagulării intrinseci, care deși e mai lentă, vine din urmă și consolidează
cheagul, e sustenabilă în timp.

F VII odată activat, activează f X, se auto inactivează datorită TFPI, dar înainte se
activează/contribuie la activarea f IX de pe calea intrinsecă, mai dă un impuls căii
intrinseci.

În mom producerii injuriei cu expunerea stratului subendotelial, se decl coagularea pe ambele


căi, însă calea extrinsecă e mai scurtă 12-15 s, înseamnă că prin această cale apar primele cant
de fibrină (timpul Quick). Se autolimitează.
Coagularea intrinsecă e mai lungă, implică mai multe etape de activare (aptt timp de
protrombină parțial activată) 35-40 sec. Coagularea se inițiază pe calea extrinsecă, după care
această cale se inhibă, următoarea etapă rămâne în sarcina căii intrinseci, care este o cale mai
sustenabilă (durată mai lungă).

23
Deficitul de f VII + factori antihemofilici VIII, IX, X care sunt pe căile intrinsecă+ extrinsecă
F VII activat este esențial pe lângă faptul că activează în cont coagularea, inhibă calea
extrinsecă, dă un impuls căii intrinseci, care s-a declanșat prin faza de contact, dar este un
impuls în plus. Căile sunt complementare, se completează.

Probleme
1. Ambele căi sunt importante, niciuna singură nu duce la formarea unui cheag consistent.
Dacă lipsesc kininogenul cu greutate mare HMWK (absoarbe pe suprafața lui toți factorii de
contact, Prekalicreina, F XII, pacientul nu are manifestări hemoragipare.
Deși în lab există date care indică prelungirea timpului de coagulare (aPTT), clinic pac
nu are manif hemoragipare. In vivo există o cale care scurtcircuitează faza de contact, și face
ca f XI să fie activat și altfel în afară de calea cunoscută (f XII).
2. Deficitul de factor XI dă manifestări hemoragipare extrem de heterogene (unii au manif
minore, alții majore): există o inomogenitate în ceea ce priv posibilitatea căii de activare a f XI.
3. În hemofilia de tip A și B: între cele 2 căi nu există redundanță; orice deficit fie pe o
cale, fie pe cealaltă se decl hemoragii grave. Cantitățile mici de fibrină nu sunt suficiente pt a
forma cheagul, deoarece calea intrinsecă e împiedicată, deși rămâne intactă calea extrinsecă.

În cascada coagulării există o serie de f II, VII; IX, X = factori vitamino-K dependenți +
proteinele anticoagulante naturale: C+ S. Acești factori sunt sint la niv hepatic. Activarea lor se
face la niv hepatic, dar și sub infl vit K, deoarece în lizozomii hep se prod un proc de oxidare
(în prez unei oxidaze), se formează un epoxid de vit K. Apoi are loc o reducere. Epoxidul de vit
K catalizează o reacție prin care factorilor inactivi dep de vit K li se adaugă o grupa 2 –gamma-
carboxil, și astfel factorii devin eficienți în coagulare. În abs epoxidului calea nu se poate
activa. Există medicam anticoagulante care blochează reductaza și este recuperat epoxidul, se
obț o anticoagulare artificială ex. Warfarina, Trombostop, Syntrom.

Anticoagulanții naturali
Cheagul trebuie să fie suf de solid cât să astupe breșa formată la niv endotelial, cât să nu fie
preluat de torentul sanguin, dar în același timp să nu ducă la obstrucția vasului în care se form
cheagul. Există un proces care fav formarea cheagului + unul care împiedică expansiunea lui.
Există un ech între pr de coagulare + pr anticoagulant natural/ fiziologic.
În mom decl coagulării se decl și acț unor prot care acț ca anticoag naturali: antitrombina III –
cofactor al heparinei care inhibă toți f coag cu exc f VII. Pro C + prot S = anticoag nat, inhibitori
de f VIII, f V.
Ech fluido-coag e practic un joc între hemostază + fibrinoliză.
Fiziologia fibrinolizei
În dopul de fibrină este captat și plasminogenul (prot sintetizată la niv hepatic, inactivă). În
mom în care se form dopul de fibrină, asupra plasminogenului acț activatori de plasminogen
care transformă plasminogenul inactiv în plasmină activă. Activatorul tisular al
plasminogenului tPA (tissue plasminogen activator) = factor prezent în orice țesut.

24
Urokinaza + streptokinaza = tot activatori naturali de plasminogen. Activitatea plasminei e
limitată la cheagul care se formează. Plasmina poate acționa și asupra fibrinogenului (nu are
acț specifică=fibrinoliză) a.î. micile cant de plasmină care scapă din cheag sunt inactivate de
inhibitorul plasminei α2 = antiplasmină.
Din degradarea fibrinei se formează grupări de D dimeri, care indică prezența inițial a
cheagului de fibrină care a fost ulterior degradat.

Anomalii ale echilibrului fluido-coagulant


Sindroamele hemoragipare se înt când hemostaza e ineficientă, nu se prod cheagul la timp, fie
când fibrinoliza e prea rapidă.
Sdr tromboembolice = apariția unor cheaguri patologice în locuri + mom nepotrivite, care
produc în zonă un sdr ischemic + cu toate consecințele (ischemie în terit arterial, tromboză în
terit venos), care pot apărea din cauza unei coagulării exagerate / fibrinoliză mult prea lentă.

Exacerbări/anomalii de hemostază
Cauze plachetare: purpure plachetare / trombocitare
1. Defecte plachetare de ordin:
a. cantitativ= trombocitopenii.
b. calitativ (anomalii calitative)
Cauzele trombocitopeniilor:
1. Scăderea producției medulare de megacariocite:
a. infiltrarea măduvei prin tumori, fibroze – înlocuiesc țesutul fizio cu țes patologic
b. insuf medulară
2. Sechestrarea splenică a plachetelor circulante
a. hipetrofia splinei dat infiltrării tumorale
b. congesia splinei (hipersplenism) dat Htportale
3. Distrugerea crescută a plachetelor circulante
A. Distrugere nonimună
a. Proteze vasculare, valve cardiace
b. CIVD = sindrom consumptiv atât a plăcuțelor cât și f plasmatici ai coagulării
B. Distrugere imună

Medicam potențial trombocitopenice:


-
unele acț la niv central, afectează sectorul de producere (antibiotice, heparine
nefracționate / cu greutate moleculară mare)/ în cazul fol unor med de uz vascular
(diuretice din clasa tiazidelor, mai rar IECA inhibitor de enzimă de conversie al
angiotensinei)
-
altele afectează sectorul de distrugere

Trombocitopeniile calitative

25
Pot afectate dpdv calitativ oricare dintre etapele în care sunt implicate plăcuțele, se poate
întâmpla sdr hemoragipar de cauză plachetară:
Defecte ale adeziunii plachetare
-
sdr von Willebrand (f von Willebrand e sint + circulă împr cu f VIII)
-
sdr Bernard-Soulier (deficitul GP Ib IX V asigură agregarea plăcuțelor prin interm f von
Willebrand)
Defecte ale agregării plachetare:
-
Trombastenia Glanzmann (GP IIb- IIIa)
Defecte ale secreției plachetare:
-
scăderea activității ciclooxigenazelor: PL- diacilglicerol- ac arahidonic- tromboxan (Deficit
de activare corectă a plăcuțelor sanguine)
-
defect indus: AINS (blochează neselctiv ciclooxigenaza naturală + inductibilă, scănând
sinteza de tromboxan apare o lipsă de activare a plăcuțelor sanguine.
-
deficite ale depozitelor granulelor (defecte genetice/dobândite în urma unor tratam med)
-
”acoperiri plachetare” = sdr care au exces dintr-o proteină, care învelesc plăcuțele
(paraproteine, penicilină)
Defect de coagulare plachetar
Sdr Scott- deficiență de factori plachetari

Cauze vasculare = purpure vasculare / nontrombocitopenice


-
manif hemoragipare ușoare, se manif la niv cutaneo-mucos
-
uneori e vb de leziuni/ anomalii ale endoteliului capilar, anomalii ale matricei vasc
subendoteliale, ale țes conj extravascular, anomalii în formarea de vase cu defecte de
perete care să fav sdr hemoragipare.
-
testele de screening ale hemostazei primare = N.
În cauzele vasculare testele sunt N pt că nu există cauze plachetare (se fac teste pt det
rezistenței peretelui + analiza amănunțită pt a vedea exact defectul de la niv vascular).
= un defect de hemostază primară care apare ca urmare a unui defect vascular.
Screeningul hemostazei primare:
-
timpul de sângerare
-
numărarea plăcuțelor

Între intervalul de timp din mom aplicării unui traumatism până când apare sângerarea, în
defectele de coagulare, sângerarea poate apărea în câteva ore (la distanță) față de mom
aplicării traumatismului.
În defectele de hemostază primară există hemoragii superf, cutaneo-mucoase (nazală, tract
gastro-int, genito-urinar).
În defectele de coagulare există sângerare în zone mai prof (la niv articular, muscular,
hematoame retroperitoneale).
În ceea ce priv manif semiologică, în sângerările de cauză primare apar hemoragii de mică
amploare (peteșii), în sângerări din def de coagulare, apar hematoame, hemartroze.
În def de coagulare există o transmisie X-linkată.

26
Răspunsul terapeutic poate sugera care fază a coagulării e modif:
-
hemoragiile mai ușoare/superf rsp imd la tratam
-
defectele de coag rsp mai greu, sunt și mai voluminoase cantitativ + mai grave (terapia
trebuie să fie susținută + sistemică)
Când se recoltează probele se ia și pt hemostaza primară + secundară, chiar dacă clinic ne
putem orienta cu privire la originea hemoragiei.
Între testele de screening din hemostaza primară există o legătură: cu cât timpul de
sângerare crește, cu atât nr de plăcuțe scade. Doar când plăcuțele ajung sub 80.000 de
plăcuțe/mm cub timpul de sângerare crește. La aplicarea unui traumatism minor poate avea
loc o sângerare gravă.
Sub 50.000 plăcuțe / mm cub pacienții pot suferi hemoragii spontane (ex intracerebrală
spontană) = deces.

Dg diferențial în cazul defectelor plachetare calitative (în care testele de screening sunt N)
-
nu sângerează din cauza coagulării, deci se fac teste de defecte calitative plachetare, doar
dacă pac are coag intactă, sângerează + are testele de screening pt hemostaza primară N.

Teste de screening al hemostazei secundare / coagularării:


-
test de explorare a coagulabilității pe cale extrinsecă ( aPTT = timp de tromboplastină
parțială activată)
-
timp de protrombină = Quick de explorare a coagulabilității intrinseci = PT
-
timp de trombină
-
dozarea fibrinogenului plasmatic = fibrinogenemia
Cele mai frecv cauze se pot dg rapid prin aceste teste de screening.

Cauze plasmatice ale sdr hemoragipare – mec fp


-
defect de coagulare de cauză plasmatică / defect de hemostază secundară (hemostaza
plasmatică se realiz cu ajut f plasm ai coag)
1. Defecte de coagulare (coagulare ineficientă)
-
principalele defecte de coag constau în deficiența unor f f imp în economia coagulării:
deficitul de f VIII = hemofilia de tip A; deficitul de f IX = hemofilia de tip B; deficitul de f XI =
hemofilie de tip C. Acești f se găsesc toți pe calea intrinsecă, dar calea extrinsecă e
nesustenabilă, și în timp coagularea rămâne pe seama coagulării intrinseci.
-
deficit de f VII (pe calea extrinsecă); defecte de fază comună (f X, V, II) există sdr
hemoragipar (fibrina nu are cum să se formeze).
-
deficiențele în fazele de contact: kininogen cu greutate molec mare, prekalicreină, f XI în
vivo pac nu fac manif hemoragipare.
-
există afibrinogenemii, hipofibrinogenemii, disfibrinogenemii (anomalii calitative)
-
e imp și deficiența f XIII = cheagul nu e solid, nu rezistă fluxului sanguin din zona în care se
form, e dilacerat, împrăștiat. Toate aceste deficiențe în f ai coagulării = congenitale.
-
o cauză dobândită = deficitul de vit K, care deși se sint normal, în abs vit K unii din ac
factori nu pot fi activați dat nevoii de prez epoxidului de vit K.

27
-
CID = sdr de coagulare intravasculară diseminată = dobândit,
-
afecțiuni hepatice (în insuf hepatocelulară există toate premisele pt apariția unor sdr-e de
tip hemoragipar) dat imposibilității de a sintetiza factorii coagulării în cant necesare.
2. Defecte de fibrinoliză (fibrinoliză accelerată)
3. Anticoagulanți circulanți

Dg diferențial : deficit congenital al unui factor al coagulării / dobândit dat lipsei de vit K
= testul KOLLER
Dacă există un defect de factor plasmatic al coagulării FPC, testele de screening sunt
modificate ( crescute), la fel și în deficitul de vit K.
În admin de vit K (i.m.) după 8-12 h se reface testul (dimineața): aPTT/ PT dacă pac avea vit K
drept cauză principală, atunci testele se corectează = test KOLLER pozitiv.

CID
În CID există un factor declanșator care decl pr de hemostază, care cont cu procesul
fibrinolitic, dar pt că cauza de hemostază persistă, hemostaza se decl din nou, iar apare
fibrinoliza. Se prod un sdr consumptiv al factorilor procoagulanți (al plăcuțelor, al factorilor
plasmatici).
În CID pac sângerează profuz (în diverse țesuturi + organe), există și cazuri cu manif de tip
tromboembolic (la niv perif = acrotromboză + apar manif ischemice periferice).
Cauze CID:
A. distrugere tisulară care eliberează factori tisulari
-
în sdr obstetricale (abruptio placentae, embolism cu lichid amniotic)
-
în hemoliză
-
neoplasme ( vase de neoformație, uneori sunt insuf pt țesutul nou format, se prod
ischemie, țes mor)
-
embolism grăsos
-
arsuri, sdr de zdrobire, degerături, traumatisme cranio-cerebrale, cu arme de foc
B. Distrugere endotelială
-
febra pătată a munților stâncoși
-
anevrism aoritc
C. Anomalie vasculară: sdr Kasabach-Merritt (dilatații ale vaselor în care peretele se rupe f
ușor)
D. Afecțiuni de natură infecțioasă (microbi care pot decl septicemii grave cu CIVD)

Triggerul care inițiază coag intravasc duce la formarea unor depozite de fibrină excesive la niv
circ, decl proces de hemoliză + decl eliberarea unor noi cant de triggeri (factori tisulari). Coag
e urmată de fibrinoliză: manif generală= sângerarea difuză, generează un consum al f
procoag, care generează în plus sângerare.
Principalele afecțiuni hepatice:
-
condiții anatomice:

28
o varice, splenomegalie cu trombocitopenie prin defect de sechestrare ( fie din cauza
hipertrofiei splenice/hipersplenismului); anomlii splenice: nu se sintetiz factori
procoagulanți; sinteză defectoasă de proteine ale coagulării – pot exista manif de tip
tromboembolic.
o Def la niv vit K (nu se abs corect vit K prin deficit de săruri biliare= deficit de absorbție,
sau deficit de depozitare (în ficat există un stoc de vit K care ajunge pt 30 zile). În insuf
hepatică, stocul dispare, apare o absorbție deficitară, există și o sursă endogenă prin
populația microbiană la niv int.
o defect de metabolizare al factorilor procoag ( în sit în care nu se metaboliz f coag, poate
apărea CID/ fibrinoliză sistemică)
-
condiții terapeutice:
o în transfuzii masive, se poate realiz diluția factorilor procoagulanți
o admin unor produși cum ar fi concentratele de complex protrombinic = embolii
o la pac la care admin heparină / alte subst care nu pot fi corect metab, pac poate
sângera, sau poate face tromboză prin admin de ac c-aminocaproic.
care în afara defectului funcțional hepatic pot favoriza sângerarea.

Exacerbări de fibrinoliză
-
se prod mai rpd față de procesul natural de reparare a peretelui:
Deficitul de alpha-2 antiplasmină: nu mai inhibă plasmina care acț pe fibrinogen.
Defecit de PAI-1 = plasminogen activator inhibitor = inhibitor de tPA = activator al
transformării plasminogenului în plasmină. PAI-1 = un inactivator al activatorului.
În toate cazurile în care fibrinoliza e cauză a sângerării, testele de screening=normale. Atunci
fie e defect de f XIII/de fibrinoliză.
Există un test specific de studiere a solubilității cheagului în soluție de uree 5 M, dacă se
dilacerează înseamnă că este deficit de f XIII pt că cheagul nu a fost stabilizat de f XIII.

Anticoagulanții circulanți
-
pot fi Ac-i specifici (împotriva unui singur factor procoagulant) în general la pac cu defecte
congenitale ale f coagulării (care primesc transfuzii în vederea tratării). La primele
transfuzii nu se înt nik, dar în timp se pot acumula Ac-i împotriva factorilor deficitari.
-
Ac-i nespecifici - apar în Lupus Eritematos = atât de nespecif că uneori anihilează f ai coag/
alteori f anticoag și dau sdr tromboembolice. (ex sdr antifosfolipidic)

Trombembolismul
-
cauza: coag exacerbată/fibrinoliză lentă: cheagul e mult prea mare/se înlătură prea greu.
1. Defecte ale coagulării:
-
când lipsesc anticoagulanții naturali (defecte ale inhibitorilor coagulării=de ob cauze
genetice): deficit de prot C, S, antitrombină III, prezența f V Leiden modificat (f V Leiden = f
rezistent la acț prot anticoag nat C,S), mutația genei PT
2. Defecte de fibrinoliză (întârziată)
-
disfibrinogenemie

29
-
deficit de plasminogen
-
deficit de tPA
-
exces de PAI

Clasif a sediului (în sectorul arterial/venos)


-
deficitul de f V dă tromboembolism venos

Cauze dobândite
-
în evoluția acestor afecțiuni pot apărea afecțiuni trombotice

Principiile terapiei antiagregante plachetare, anticoagulante și fibrinolitice


Terapia antiagregantă plachetară
Slide care sumarizează mijloacele din prezent în ceea ce privește medicamentele
antiagregante plachetare:
-
cel mai cun = aspirina, care acț prin blocarea sintezei de tromboxan, practic prin faptul că,
ca și alte antiagregante din clasa sa,= un inhibitor neselectiv de ciclooxigenază. Din COX se
sint tx+pg. Tx= proagregant plachetar, blocându-l se obț un efect antiagregant plachetar.
Aspririna s-a dovedit unul din cele mai eficiente medicamente, a trecut proba timpului.
Deși au apărut noi clase de medicam cu acț antiagregantă plachetară, aspirina s-a dovedit
a fi folosită cu mare succes + efecte extrem de benefice. Blocând COX plachetară,

30
plachetele nu-și pot resintetiza COX, a.î. inhibiția e pe tot parcursul de viață al populației
de plăcuțe. Plăcuțele trăiesc 2-4 zile.
-
pe locul 2 ca frecv de utilizare/eficiență = blocanții de ADP/ATP a.î. blocând acț ADP-ului se
obț ef antiagregant. Din ac clasă fac parte subst de tip clopidogrel (Plavix făcut de Xanofi).
O altă subst care acț prin blocarea ADP-ului = ticlopidine.
-
inhibitorii trombină sunt de asemenea utiliz ca antiagreganți plachetari: heparina cu
greutate moleculară mică LMWH rsp mare/ heparina nefracționată UFH = unfractioned
heparine. E mai mare procentul pacienților care în timpul terapiei fac trombocitopenie la
UFH.
-
inhibitorii de gp IIb IIIa: blocând ac gp membranară plachetară se obț un efect antiagregant
plachetar, adică o trombastenie glanzmann indusă. Blocanții se folosesc selectiv (în special
în sdr coronariene acute): abciximab, eptifibatide, tirofiban (utiliz restrânsă și doar în
mediul spitalicesc).
-
sunt și alte medicam în studiu dar nu au fost consacrate:
o dipiradamol = blocant de fosfodiesterază, care nu s-a dovedit a fi eficient decât
împr cu aspirina
o sulfin-pirazonele
o analogi de prostaciclină sau PG I2, la care s-a studiat eventuala eficiență, dar nu
s-a dovedit că ar avea efecte bune.
o blocanți de tromboxan sintetază (acț pe lanțul sintezei Tx din endoperoxizii care
apar prin degradarea acidului arahidonic) + blocanți de receptori de Tx A2
Aspirina e cea mai consacrată care se folosește: inhibarea COX plachetare e ireversibilă pt
că plachetele nu au nucleu, iar endotelială e reversibilă.
-
pt a obț efect antiinflam trebuie admin 500 mg/zi.
-
pt a avea efect antiagregant plachetar trebuie admin doar 160 mg/zi sau 325 mg/ la 2 zile.

Beneficiile dovedite de studiile clinice la aspirină


-
Sdr Coronarian Acut: scade incidența IMA; scade și incidența IMA secundar.
-
nu e eficitenă în menținerea patenței vasculare post stent, PTCA.
-
beneficiile există la protezații vavulari, unde scade incidența emboliei cerebrale.
-
în bolile cerebrovasculare de tip ocluziv:
o scade incidența accidentelor ischemice tranzitorii
o scade incidența AVC sec
-
insuf renală acută.
Recomandări din ghidul în vigoare în ceea ce privește terapia antiagregantă plachetară.

Terapia anticoagulantă
-
e necesar să se instituie imd cum a intervenit un evenim tromboembolic, uneori e necesar
să se admin un timp lung/scurt/toată viața.
-
întotd terpaia anticoag se începe cu un preparat care are acț imd.
-
ea nu distruge cheagul, ci împiedică mărirea cheagului / formarea altor cheaguri.
-
el va fibrinoliza în fcție de cauză

31
-
nu are țintă cheagul patologic, același efect îl are și pe cheagul fiziologic.
-
în acut, trebuie început cu subst care acț imd; terapia acută se începe întotd cu heparină.
Heparine conv sunt cele nefracționate = unfractioned, iar cele moderne = heparinele cu
greutate moleculară mică / fracționate FH/ LMWH low molecular weight heparins.
Terapia nu poate fi susținută multă vreme doar cu heparină, a.î. se cont cu medicamente
anticoagulante de termen lung = antivitamine K ( Coumarine) = inhibă activitatea vit K și
împiedică formarea factorilor coagulării vitamino K dependenți.
-
există o perioadă de suprapunere a celor 2 tipuri de terapii (depozitele hepatice de vit K
ajung pt 30 zile de aceea efectul antivit K nu este imediat). Heparina inhibă toți f coag cu
exc lui VII.
-
perioada de suprapunere este în general de 5- 7 zile, în care încărcam org cu vit K, fiindcă
nu știm când obț ef antivit K eficient, avem acoperire prin heparină.
-
există posib să începem medicația cu antivit K chiar de la început.
-
se monitorizează pacientul pt a știi durata terapiei cu ajut APTT = timp de tromboplastină
parțial activată = test de eval globală a coag pe cale intrinsecă (la terapia cu heparină
nefracționată) – se urm valoarea inițial + pt a obț ef anticoag 1,5 -2,5 x.
o timpul Quick - cu ajut lui se poate calcula fie timpul de protrombină/ INR-ul
Conform rezultatelor oprim / nu terapia.

Heparina
= mucopolizaharid natural, agonist de antitrombină III (inhibă toți factorii plasmatici ai
coag cu exc f VII).
are și ef antiagregant plachetar.
-
inhibă generarea de noi trombi și formarea de fibrină, dar nu lizează trombii formați.
-
CONVENȚIONALĂ
o se dă un bolus inițial 5.000/ 10.000 unități
o perfuzii continue/ sc/iv pt ca doza să fie suf să menț APTT 1,5-2,5 față de APTT
preheparină.
-
perfuzia continuă 800-1000 unități/h
-
iv/sc 5000 unități la 6 h (4x/zi)
-
se menține până la inițierea terapiei anticoag și atingerea PT (TQ) ideal
-
de ob 5-7 zile de suprapunere. Trebuie menț heparinoterapia atât cât e nevoie până am
ajuns la INR ideal.
-
sunt greu de manipulat din cauza heterogenității: activitate biologică diferită, greutate
moleculară. Nu prea se fol/găsesc
HEPARINA CU GREUTATE MOLECULARĂ MICĂ./FRACȚIONATĂ
-
pacienții cu ac tip de terapie nu trebuie monitorizați, se poate face admin acasă.
-
se poate admin doar o dată pe zi/ max 2x/zi. Maj au timp de ½ 24 h. Au o imunogenitate
mai mică, deci sunt mai puțin trombocitopenice.
-
denumirea comună internaț = DALTEPARINA; denum comercială = fragmin.
-
doza se calc în unități anti factor X activat.
-
o altă denum comercială = Clexane/ enoxaparina: la 100 kg= 100 mg.

32
Ex despre utilizarea heparinelor în afecțiuni tromboembolice cu ținta de aptt = 1,5-2,5 mai
mare decât aptt ul inițial. La heparinele nefracț avem nevoie de monitorizare.
Se dau în fcție de evenim tromboembolic.

-
înainte de injecții se face un aptt.

Complicațiile heparinoterapiei
-
hemoragii (mai frecv la UFH/ heparine convenționale, LMWH dau mai rar ac complicații)
o ele se prod la niv suturilor chirurgicale / în retroperitoneu.
o nu se fac injecții i.m. mai ales la pac cu medicație anticoag.
-
dacă apare hemoragia la un pac care face heparinoterapie:
o scădem doza / oprim heparinoterapia
o admin în cazuri excepționale sulfat de protamină = antidot (mai bine facem
transfuzie cu plasmă pt a aduce noi factori de coagulare + pt a nu intra în joc)
-
trombocitopenie ( UFH, mai rar la LMWH)
o când trombocitopenia scade sub 50.000 = hemoragii spontante
o trombocitopenia cu heparina din plămân bovin e mai mare decât la heparina din
intestin de porc.
-
mec trombocitopeniei: se form un complex din heparina nefracționată + f 4 plachetar =
autoanticorpi anticomplex ;
-
heparinele fracționate/cu GM mică sunt mai puțin imunogene, dar ac-i rezultați din
expunerea ant la heparină nefracționată pot da cross reacții cu LMWH.
-
în tratam pac cu trombocitopenie – LMWH.

-
poate apare osteoproză la heparinoterapie (2-5 luni).

Terapia cu antivit K
-
se manif prin inhibarea f vit K dep II, VII, IX și a prot C,S.
-
se începe prin titrare, urmărim INR și TQ, apoi ajustăm doza.
INR = raport internațional normalizat / international normalised ratio
Timpul Quick depinde f mult de timpul de tromboplastină din lab.
INR = un fel de timp de protrombină care nu mai dep de puterea tromboplastinei pt că
reactivul prin care se lucrează timpul de protrombină vine cu indici de corecție/de
sensibilitate pt ca toate tromboplastinele să fie aduse la un numitor comun.
INR = (timpul de protrombină a pac/ timpul de protrombină normal) ISI = international senzitivity index =
indicele cu care vine reactivul de protrombină.

INR =standard + ideal în monit terapiei anticoag în prezent.

Indicele de protrombină

Tabel
33
tratam chronic= toată viața
Terapia se face în fcție de indicația pt care se dă.
Sunt medicam care cresc/ scad ef anticoag al cumarinelor.
Med care cresc, deci trebuie scăzută doza anticoagulantului:
-
unele reduc legarea cumarinelor de albumine
-
altele scade clearenceul cumarinelor
-
altele au efecte hemostatice aditive
-
altele provoacă un turnover f rapid al vit K
Cele care scad puterea anticoag, deci neceistă doze mai mari de vit K, acț prin:
-
creșterea clearencului cumarinelor
-
scad abs cholestiraminelor ( a colest) cu ef și pe vit K=liposol
-
prin scăderea metab (rezistența la cumarine)

Antivit K inhibă întâi f VII apoi ceilalți factori. LA început o să avem aptt N și TQ prelungit, apoi
se va prelungi și aptt.
Riscul de tromboz pe măsura admin vit K scade, dar în același timp riscul de hemoragie crește.
A.î. fereastra terapeutică e destul de îngustă: trebuie să obț inhibarea trombozei, dar cu un
risc mare de hemoragii. Ca să obții fereastră optimă terapeutică trebuie să ai INR-ul țintă.
Dacă INR-ul e mai sus decât trebuie, scădem doza. Dacă e mai scăzut creștem doza.
Complicațiile anticoag cu antivit K
-
hemoragiile
-
cel mai bun beneficiu e cam la 3-6 luni de terapie cu vit K.
-
în curs de 1 an: 10 % din pac anticoag prez un episod hemoragic ce necesită supraveghere
medicală/spitalizare.
-
0,5-1% prezintă hemoragie fatală.
Dacă pac prez hemoragie când este anticoagulat:
-
ajustăm dozele/ întrerupem terapia
-
ac pac trebuie să aibă repaus total
-
se poate admin de urgență plasmă proaspătă congelată
-
se poate admin vit K dar se intră în cerc vicios: îi dăm vit K și începe coagularea (doar cine
are experiență), reintrod coagulării e dificilă.
-
necroza cutanată hemoragică: rară, apare din cauza scăderii proteinei C (mai ales la cei cu
nivele congenital scăzute de PC); admin de heparină și plasmă proaspătă pt refacerea niv
PC.
-
rezistența la coumarine – necesită doze mari
-
ingestia voluntară de coumarine pt a obț diverse beneficii ( se pot depista în cazul testelor
toxicologice).

Noi clase de anticoag orale: inhibitori de trombină


-
unul din produsele anticoag = Dabigatran (Paraxa ca denum comercială) – are beneficii,nu
mai necesită monitorizarea INR-ului, are efecte nedorite, pt care utiliz lui e limitată.

34
-
Rivaroxaban + Apixaban = inhibitori de f X, au apărut aproape simultan, și-au dovedit
eficiența
-
grupare pe blocanți direcți + indirecți .

A existat studiul RE-LY în care s-a studiat Dabigatran vs Warfarină = anticoag clasic. S-a obs că
efectele= pe toate incidentele ischemice tromboembolice erau asemănătoare, în schimb nu
trebuie fol INR la Dabigatran. În schimb s-a văzut că pac care fol Dabigatran au risc mai mare
de a face IMA + de aceea med începe să fie limitat ca indicație.

Terapia fibrinolitică
Fibrinoliza constă în transformarea plasminogenului în plasmină. Acest proces e infl de o serie
de activatori ai fibrinolizei + inhibată de inhibitori ai fibrinolizei care limitează procesul
fibrinolitic la cheagul de fibrină format.
Activatori ai plasminogenului: TPA = tissue plasminogen activator, urokinaza, prourokinaza,
streptokinaza, folosiți și terapeutic, TPA poate fi sint prin inginerie genetică, se form rTPA +
medicamente care fol uro - + streptokinaza ca terapie de bază fibrinolitică.
Principiul terapiei = Liza cheagului format – trebuie instituită terapia cât mai de curând, într-
un anumit interval după depistarea cheagului tromboembolic pt a nu exista consecințe.
Deosebirea de terapia anticoag unde putem împiedica doar creșterea cheagului, prin terapia
fibrinolitică putem distruge cheagurile formate patologic. Terapia fibrinolitică nu e specifică
cheagului patologic, de aceea are contraind absolute + relative.

35
Indicațiile terap fibrinol: înlătură toate consec sdr-ului tromboembolic, înlăturând cauzele:
-
în BC, IM se aplică cu succes fără consecințe asupra miocardului, el nu mai rămâne în
ischemie pt a nu rămâne un perete hipokinetic/ akinetic. Miocardul își recapătă astfel
toate proprietățile f rapid
-
în ocluzia arterială periferică
-
în trombembolismul masiv
-
în tromboza de venă axilară
-
în trombozele ilio-femurale masive
-
în afecțiunile ocluzive tromboembolice cu care evoluează afecțiunile hepatice.

Subst de bază folosite în terapia fibrinolitică:


-
cel mai bun/frecv = rTPA = activatorul tisular al plasminogenului obț prin inginerie genetică
= are o specif destul de bună pt cheagurile rsp + nu prea are efecte colaterale decât cele
generale. Are efect și pe cheagurile fiziologice, dar nu acț și pe fibrinogen. Complicație =
hemoragia, hipoTA. Evoluția unor afecțiuni cu hTA contraindică terapie fibrinolitică
sistemică.
-
prourokinaza = extrasă din culturi celulare de melanom. Complic = hemoragia
-
urokinaza= extrasă din culturi celulare tubulare renale.
-
streptokinaza = extrasă din streptococul beta=hemolitic,, care f frecv dă reacții
imunologice, sângerîri
-
acil-streptokinaza-plasminogen – poate da reacții imunologice încrucișate.
Explorarea/evaluarea corectă a afecțiunilor hemoragipare rsp tromboembolice: dg de lab e f
imp în sdr de tip hemoragipar, în af tromboembolice se face dg clinic, în fcție de zona în care
se prod trombusul patologic. Se poate face profilaxie secundară, terțiară, terapie genică care
să se adreseze cauzei. Nu există dg de lab pt tromboembolism.

Insuficiența respiratorie
= sdr; incapac aparatului resp de a-și îndeplini fcție pt care e responsabil = asigurarea
schimburilor gazoase.
= respirația externă = schimbul de gaze între aerul alveolar și capilarele pulmonare.
Respirația internă= schimbul de gaze între capilare și celule.
Funcția de schimb N de gaze trebuie asigurată atât în stare de repaus cât și de efort.
Aparatul respirator dpdv funcțional – toate structurile descrise contribuie la un bun schimb de
gaze la niv pulmonar:
-
centrul respirator cu conexiunile sale neuro-umorale
-
căile nervoase care conectează efectorii cu centrii respiratori = eferente
-
mm respiratorie
-
cutia toracică

36
-
căile respiratorii superioare extrapulmonare
-
plămânii

Un aparat respirator apt dpdv funcțional =


-
menț homeostaziei gazelor respiratorii
-
schimb adecvat la niv pulmonar / alveolo-capilar
= respirația externă
Insuf respiratorie = insuf respirației externe = insuf respirației pulmonare.
Componenta umorală
= un sdr nu o boală + e def de mai multe componente. Cea mai imp componentă =
componenta ”hipoxemie” = h O2. Hipoxemia= scăderea presiunii parțiale a O2 în sângele
arterial sub 60 mm Hg = trăsătura oblig în insuf respiratorie. Poate să există, dar nu e oblig, o
altă comp umorală = hipercapnie = HCO 2 = creșterea p parțiale a Co2 în sângele arterial peste
46 mm Hg.
Poate exista insuf resp doar cu hipoxemie, după cum poate exista și cu hipoxemie + cu
hipercapnie, dar nu se poate insuf resp strict cu hipercapnie, deoarece CO2 difuzează f rpd,
imposibil dpdv fiziol.
Trebuie excluse:
-
shunturile dintre inima dr – stg = dacă se amestecă sunt afectate p parțiale ale gazelor
respiratorii
-
hipercapnia din alcaloza metabolică = fenomen compensator, apare modif gazelor
respiratorii pt a compensa un fenomen.
Componenta clinică
= expresia clinică a modif gazelor respiratorii = manif clinice de hipoxemie + hipercapnie.
-
există manif clinice distincte în fcție de prezența hipoxemiei / a ambelor.
-
semnele clinice ale hipoxemiei rsp hipercapniei pot fi destul de nespecifice, uneori apar
târziu după instalare modificării conc gazelor respiratorii în sânge+ uneori nu sunt corelate
gravitatea expresiei umorale cu intensitatea manif clinice.

Sdr-ul are un dg bazat pe o componentă de laborator, chiar dacă are o componentă clinică,
aceasta doar completează componenta de laborator ( analiza gazelor respiratorii).

Fiziopatologia hipoxiei + hipercapniei


Schimbul de gaze alveolo capilar e asig de:
-
ventilația alveolară VA
-
perfuzia capilară Q (vascularizația)
-
difuziunea/ permeab mb alveolo-capilare
-
controlul neuro-umoral al respirației (coordonarea)
Perturbarea oricăreia dintre aceste etape ale schimbului alveolo capilar poate duce la hipoxie
+-hipercapnie.
Ecuație de regresie care variază cu vârsta, exprimată în ani.
Conc N a O2 în sângele arterial = PaO2 = 95-96 mm Hg.

37
Pa CO2 în sângele arterial = 40 + 5 mm Hg ( la p atm de 760 mm Hg=p de la nivelul mării).

Hipoxemia – principalele mec fp care pot genera hipoxemia / IR


1. alterarea raportului ventilație alveolară VA / perfuzie capilară Q
2. hipoventilația alveolară
3. alterarea difuzabilității mb alveolo-capilare = scăderea capac de difuziune a gazelor. CO2
are o difuzabilitate de 25 x mai mare decât O2. E f rar ca acest mec să prod hipercapnie
(doar dacă mb e f grav afectată).
4. shuntul intrapulmonar dreapta-stânga = perfuzia unor alveole neventilate

1. Alterarea raportului ventilație / perfuzie


= mec frecv de IR. Raportul VA/Q = debitul de aer (4L aer /min) / debitul sanguin la niv
pulmonar = ( 5L sânge/min )= 0,8
În mod fiziol la niv vârfurilor plămânului, raportul e mai mare; iar la bază e mai mic în fcție de
condițiile fcționale + de gravitație.
0,8 e raportul mediu dintre ventilație / perfuzie.
Alterarea raportului e cel mai frecv mec de producere a hipoxemie. Apare în afecțiunile care
det scăderea ventilației alveolare. Afecț care produc modif perfuziei capilare pulmonare = mai
rare. Se corectează hipoxemia prin admin de O2 în conc mici 24-40 %.

2. Hipoventilația alveolară
-
prod întotd și hipoxemie + hipercapnie.
-
există o consecință care indică faptul că hipoventilația e unicul mec de IR: când hipoxemia
se prod doar prin hipoventilație alveolară, nr de mm Hg cu care scade p O2 în sângele arterial
e = cu nr de mm Hg cu care crește Pa CO2 în sângele arterial. Când există și alte mec de
hipoxemie există o discordanță între scăderea p parțiale a O2 și creșterea p parțiale a CO2, pt
că există 2 cauze care concură la apariția hipoxemiei. Nr de mm Hg e mult mai mare la
scăderea Pa O2 față de nr de mm Hg cu care crește Pa CO2.
-
nu se însoț de creșterea dif alveolo-capilare a Pa O2. Corecția cu O2-terapie în conc f mari.
-
orice ↑ a Pa CO2 stimulează pe cale umorală centrul respirator care duce la hiperventilație.
-
în hipoventilația alveolară pt că nu se poate prod mec compensator de hiperventilație =
există automat hipercapnie.

3. Alterarea capac de difuziune a gazelor


-
det modif ale gazelor respiratorii (hipoxemie) doar când mb e sever alterată
-
în general nu se manif în repaus, decât dacă mb alveolo-capilară e extrem de grav
modificată / lezată.
-
această hipoxemie generată de alterarea difuzabilității duce la hipoxemie la efort sau pot
apărea manif clinice în situații în care în aerul atmosferic există o conc scăzută de O2 (ex la
altitudini mari).
-
atât hipoxemia cât și micile diferențe alveolo capilare în ceea ce privește Pa O2 se poate
corecta cu mici cant de O2 în aerul inspirat.

38
4. Shuntul intrapulm dr-st
= constă în perfuzia unor alveole neventilate, nerealizându-se sch gazos. Cauze:
-
fistule arterio-venoase pulm
-
perfuzia unor unități pulm neventilate (atelectazie, EP interstițial/intraalveolar,
pneumonie=sdr de condensare, proteinoza alveolară=alveola e plină cu fluid care nu perm
un schimb coresp de gaze).
-
Shuntul nu se corectează cu O2; putem agrava diferența alveolo-capilară a Pa a O2 după
admin de O2 în conc f mari.

Mecanismele care generează hipercapnie


-
mecanismul principal = hipoventilația alveolară
Pa a CO2 e dep de producția CO2 / ventilația alveolară + de un factor. Orice creștere a
producției e compoensată prin creșterea ventilației alveolare.
Orice creștere a Pa CO2 = semn de IR. Când nu se poate prod mec compensator, orice creștere
a Pa CO2 va conduce la acumularea în plus a CO2 în loc să se elimine excesul.
Mec celelalte prod mai rar și hipercapnie pt că se poate produce compensarea prin creșterea
ventilației.
Creșterea Pa CO2 stimulează umoral centrul respirator prin chemoreceptorii perif + centrali,
producând hiperventilație alveolară.
Nu există posibilitatea ca hipoxemia să fie corectată prin hiperventilație precum hipercapnia.
Tulburarea difuziunii alveolo-capilare nu poate genera hipercapnie din cauza difuziunii f mare
a CO2, de 25 x mai mare. Prod hipercapnie doar dacă se însoțește și de hipoventilație.

Componenta clinică a sdr de IR


Manif clinice sunt det de:
-
hipoxemie
-
hipercapnie
-
acidoză respiratorie
Nu ne putem baza în dg pe componenta clinică pt că semnele apar târziu, nu corelează cu
componenta umorală.

Manif clinice ale hipoxemiei


-
depind de severitatea + de rapiditatea instalării
Din partea aparatului respirator apare:
-
dispneea cu tahipnee
-
creșterea efortului respirator
Modif la niv cardiac:
-
aritmii cu frecv crescută
-
oscilații ale TA de la hTA la HTA
-
poate apărea Htpulmonară cu cord pulmonar cronic/acut
Manif din partea sistemului nervos/ tulb neuro-psihice:

39
-
cefalee, apatie, lentoarea ideației, tulb de conc + memorie, pierderea raționamentului,
tulb de personalitate, paranoia, instab motorie, alterarea stării de conștiență.
Manif din partea sis digestiv:
-
dispepsie
Poliglobulia: eritrocitele transportă O2 spre țesuturi; în condițiile în care există hipoxemie din
diverse cauze, pt că cant de O2 transp de fiecare eritrocit e mai mică, compensator se
înmulțesc eritrocitele (ex poliglobulia celor care trăiesc la altitudini mari).

În hipoxemia acută:
-
R: cel mai frecv apare dispneea cu tahipnee
-
dpdv C-V: apare HTA
-
dacă e severă și se instalează rapid poate induce deprimarea miocardului = bradicardie, șoc.
-
Tulburări neuropsihice: asem sdr de alcoolism acut
Dpdv clinic indicatorul cel mai specific = cianoza buzelor, unghiilor + mucoaselor.
= creșterea hb reduse peste 5 g %.

În hipoxemia cronică:
-
tulb C-V: HTP, CPC = Insuf dreaptă
-
în general apare o hipoxemie cu scăderea Pa O2 în sângele arterial sub 60 mm Hg și
saturația O2 în sângele arterial sub 90-85 %.
-
p arterială medie în artera pulmonară peste 25 mm Hg.
-
pe fondul unei hipoxemii instalată lent dacă apar condiții care pot să favorizeze apariția
hipoxemiei pot apărea crize de HTP și diltație acută de cord drept.
-
REM = somn cu mișcări rapide de globi oculari; Pa O2 poate să scadă alarmant 20-30 mm Hg
cu HTP și IC dr acută.
Consecințe:
-
hipoxemia din capilarele pulm
-
acidoză în micile artere pulmonare
duce la VC arteriolară pulmonară.

-
scăderea anatomică a ariei de perfuzie
-
Hiperinflația alveolară
cresc rezistența vasculară pulmonară

= cauze de creștere a presiunii medii în artera pulmonară = HTPulmonară.


Când HTP (PAPM) ajunge la val critică de 25 mm Hg apar modif ECG și semne de CPC.

Faptul că există hipoxemie cronică însoțită și de hipercapnie poate să ducă la acidoză


respiratorie, ceea ce duce la absorbția compensatoare de bicarbonat la niv renal, ceea ce
poate favoriza apariția retenției hidrosaline + practic ac pac pot face edeme în abs unor
semne de ICdr.

40
Indicatorii cei mai specifici de hipoxemie cronică:
-
poliglobulia
-
hipocratismul digital
= manif de hipoxemie pe termen lung (pe termen scurt= cianoza)
Dacă pe termen lung scade PaO2 e stimulată măduva să prod mai multe globule roșii. Uneori
poliglobulia e mascată de creșterea vol plasmatic prin creșterea abs bicarbonaților.
-
tulb ale SNC

Hipercapnia
-
semnele clinice sunt mai ușor de corelat cu gravitatea hipercapniei (gradul în care crește
Pa CO2 în sângele arterial)

În hipercapnia acută există manif de ordin neurologic:


-
encefalopatia hipercapnică, în care pac e dezorientat, confuz, anxios, instabilitate motorie
cu tremor involuntar și asterixis.
-
Dacă Pa CO2 crește peste 80 mm Hg apare narcoza hipercapnică în care pac intră în comă +
atunci clearencul căilor aeriene nu mai există, iar centrul respirator poate fi stimulat doar
de acidoza secundară hipoxemiei.
Scăderea pH-ului central poate fi corectată prin Oxigenoterapie, atunci scade stimulul
respirator, ceea ce împiedică stimularea centrului respirator, ducând la agravarea Pa CO2 până
la valori fatale = 90- 100 mm Hg.
-
semnele vasculare = consec acțiunii CO2 la 2 niveluri:
o VC prin hipersimpaticotonie
o VD prin acumularea locală de CO2
-
amestec FP cu manif extrem de variabile: tahicardie, transpirații, extremități calde, aritmii
cardiace, HTIC ( VD cerebrală), TA variabilă.
-
semne respiratorii: dep de gradul creșterii Pa CO2:
o creșterii mici: tahipnee
o creșteri mari

Hipercapnia cronică
-
semne clinice puțin intense, în cond în care crește Pa CO2 se face lent.
-
tablou clinic – sec HTIC cronice – stimulează o tumoră cerebrală: cefalee+amețeli (manif
ale HTIC/VD cerebrale), edem papilar, fund de ochi cu vas tortuoase, tremor, asterixis
(manif motorii).

Clasif IR
1. Prezența/ absența componentelor umorale:
a. hipoxie însoțită sau nu de hipercapnie care poate duce la acidoză respiratorie
după cum este sau nu compensată = acidoză respiratorie.
-
IR fără/ cu hipercapnie

41
-
IR compensată/decompensată
-
are importanță practică pt că orientează către mec fp + patogenice ale IR + ghidează
terapia
2. rapiditatea instalării hipoxemiei/hipercapniei în cazul în care există.

I. Tipul I de IR: IR fără hipercapnie


Date normale

Hipoxemia moderată + severă = IR

Mec IR de tip I :
-
alterarea raportului Ventilație / perfuzie
-
mai puțin shuntul intrapulmonar dr- stg
Afecțiuni: pneumoniile virale, bact, de aspirație, EPA; embolii, sdr de detresă respiratorie a
adultului.

II. IR cu hipercapnie
Hipoxemie + hipercapnie
Mec principal:
-
hipoventilația alveolară
-
mai rar alterarea raportului VA/Perfuzie
Afecț:
-
pac cu plămâni N, dar cu hipoventilație alveolară
o deprimare de centru respirator
o boli medulare + neuromusculare
o traumatisme toracice
-
pac cu pneumopatii

IR acută:
-
debut recent (ore, zile)
-
poate apărea ca unică afecțiune a pac rsp sau poate complica afecțiuni asociate și de ob
toate afecțiunile instalate brusc = mai grave pt că nu lasă timp pt dezv mec compensatorii.
E greu de compensat când instalarea = bruscă + gravă. Decompensarea constă în apariția
acidozei respiratorii – acumularea de CO2 + din ac motiv se vb de un prognostic rezervat.
IR cronică:
= e vb de o per f lungă în care se dezv insuf și din ac cauză mec compensatorii devin eficiente.
IR compensată se dif de cea decompensată prin prezența/abs echilibrului acido-bazic.
-
apare o hipoxemie moderată cu valori sub 60 mm Hg dar nu mai puțin de 50 mm HG.
-
Saturația în oxigen e moderatî.
-
P parțială a CO2 e crescută dar nu mai mult de 60 mm Hg.

42
-
Avem tendinta de acidoza respiratorie+at se face compensarea cu creșterea pH-ului spre
alcalin.
-
presiunea în artera pulmonară

IR decompensată are de ob:


-
hipoxemii mai grave, o saturație mai mică decât în cazurile de insuficiență compensată
-
bicarbonatul plasmatic rămâne în limitele normale
-
scade ph-ul + crește presiunea în artera pulm peste 25 mm Hg.
-
Modif primară = hipercapnia = creșterea p parț a CO2 în sângele arterial care e f imp și nu
poate fi compensată, apare în afecț pulm în care compensarea hipercapniei nu se poate
face. Nu există posib de hiperventilație / de compensare prin reacția metabolică adică
rezerva alcalină.
-
afecțiunile pulm care nu permit un clearence adecvat al CO2 prin hiperventilație =
decompensare:
o pneumopatie cu hipoventilație alveolară
o boli neuromm cu hVA (miastenia gravis = întârziere a transmiterii impulsului la niv
plăcii motorii, mm respiratorii nu mai primesc impulsuri pt a se contracta)
o disfuncții primare ale SNC = deprimarea centrului respirator
o hipoventilație alveolară de origine chimică (admin de medicamente care deprimă mm
respiratori rsp influențează activitatea centrului respirator, droguri)
Oricare ar fi cauza hipoventilației alveolare întotd se dezv cu hipercapnie și de f multe ori se
poate complica și cu acidoză respiratorie.

Rsp compensator la retenția de CO2 = acidoza respiratorie


-
un dezech ac-bazic respirator se compensează printr-o deviație compensatoare a funcției
metabolice deci în acidoză apare alcaloză metabolică care se poate evid dpdv al testelor de
lab prin creșterea bicarbonatului plasmatic. În retenția acută de bicarbonat la o creștere a
presiunii parțiale a bioxidului de carbon în sângele alveolar există o creștere minimală paralelă
a bicarbonatului. La o creștere a Pa CO2 în sângele arterial de 10 mm Hg, în sângele arterial
bicarbonatul crește doar cu 1 mm Hg. Reacția metabolică nu e pe măsura acidozei respiratorii.
În primele zile (imd instalării IR decompensate în care apare acidoza resp acută) apare:
o o hipoxemie moderată spre gravă
o saturația în O2 sub 80 %
o Pa CO2 sub 80 mm Hg
o bicarbonatul plasmatic = 29 mmHg
o Pa în a pulm devine critică, depășește pragul de peste 25 mm Hg.
o potasiul suferă fenom de shifting-trece din spațiul intracel în spațiul extracel+face
hiperpotasemie
o hiperfosforemie
o nu există exces de bază
-
după 2-3 zile apare rsp compensator renal ( funcția renală se adaptează mai lent, dar e
mult mai sustenabilă); poate apărea și o reacție renală întârziată când corectăm CO2.
43
-
rinichiul crește producția de bicarbonat și excreția de valențe acide.
-
o creștere a Pa a CO2 în sângele arterial de 10 mm se soldează cu o creștere a HCO3
plasmatic de doar 3-4mmol/L și ph-ul scade cu 0,03=începe să fie eficientă compensarea
renală.
-
hipoxemie destul de gravă
-
saturație scăzută
-
hipercapnie importantă
-
bicarbonatul destul de bn compensate de aceea scade pH=ul dar nu atât de mult încât să
se ajungă la o acidemie periculoasă.
-
se menține acidemia în artera pulm cu valori critice.
-
Shiftingul K-ului se modifică în sens opus, potasemia se normalizează
-
apare hipercloremie
-
hiperuricemie prin scăderea abs renale a acidului.
În IR mai apare retenție de apă + Na:
-
doar at când există IR cu hipercapnie și hipoxemie severe
-
mec: creșterea ratei de filtrare renală
-
hipercapnia duce la retenția de HCO3 și la retenția de Na + H20 și la stimularea axului
renină – angiotensină – aldosteron – vasopresină
La un pac cu IR dacă găsim la ex clinic edeme fără decompensare de IC dr (dacă nu avem
semne de cord pulmonar acut), edemele reprez un elem de prognostic grav.

Poate apărea alcaloza metabolică posthipercapnică


-
CO2= gaz cu difuzabilitate f mare; tre scăzută Pa a CO2; la un astfel de pac la care se face un
tratam pt scăderea CO2 funcția renală trebuie să rămână inertă. Pac-ului rsp îi scădem brusc
Pa CO2 în sângele arterial, dar funcția renală acț după câteva zile, și pac face alcaloză metab.
-
la pac cu vol circulant scăzut poate apare alcaloza posthipercapnică și persistă atât timp cât
mec care fav retenția de bicarbonat nu se corectează.

Implicațiile clinice ale alcalozei posthipercapnice


-
la astfel de pac dacă întrerupem O2-terapia Pa O2 scade f rapid, scăzând conc de O2 la niv
cerebral și rezultă:
o iritabilitatea neuromusculară
o pragul convulsiilor scade
o prognosticul e rezervat
Din cauza alcalozei respiratorii se inhibă centrul respirator și at Pa CO2 poate crește f mult și
poate agrava și hipoxemia. O altă tulb = acidoza metabolică când bicarbonatul scade și pac
are și alte cauze de acidoză metab (DZ decompensat, diaree, tratament cu acetazolamida).

Alcaloza respiratorie

44
-
apare la cei care fac compensare respiratori, ori de câte ori există afecț care duc la creșterea
frecvenței respiratorii (tahipnee cu alcaloză respiratorie) și a clearencului CO2 ( în IR, etc
mecanisme pe slide).
-
în alcaloza resp excesul de aciditate e tamponate și apare o retenție renală de valențe acide,
cu eliminarea bicarbonatului; contracararea creșterii pH-ului.
-
în alcaloza resp acută la scăderea Pa CO2 în sângele arterial cu 10 mm Hg, se prod
hipercloremie.
-
Dacă apare lent( IR cronică), la aceeași scădere cu 10 mm , bicarbonatul crește doar cu 0, 02
față de 0,08 și bicarbonatul scade cu 5-6 mmol/L.

Forme particulare de IR
Sdr de detresă respiratorie acută a adultului (plămânul de șoc)
= de fapt o IR extrem de gravă, care apare in cauza edemului pulm indus de modificarea
barierei alveolo-capilare (tulb grave la niv sch de gaze din cauza afectării mb-ei alveolo-
capilare).
= se mai num edem pulm nonhemodinamic
Etiologie
-
infecții f grave/ septicemii
-
șoc hemoragic/ hipovolemic
-
poate să se complice o inf pulm
-
gazele iritante pot distruge mb alveolo-capilară
-
aspirația lich gastric poate să atace ch mb
-
DZ decompensat
-
la cei care au suferit o interv de by-pass / postconversie.
-
lezarea mb pe cale aeriană/hematogenă, apare un exudat în interstițiul alveolar, apoi în
cav alveolară.
-
sunt implicate pneumocitele de tip II
-
↓surfactantul și din cauza asta multe alveole se colabează, apare un sdr de condensare.
-
modif se pot organizare și apare o formă de tip proliferativ fibrotică.

Există mai multe tipuri de subst care se elib:


-
macrofagele elib TNF alfa, IL 1, factori de creștere ai plăcuțelor (platelet derived growth
factor)
-
neutrofilele activate elib o serie de subst care pot deteriora terit alveolo-capilar
-
plămânul de șoc = greu, apos, cu zone atelectatice.
Etape ale SDRA:
1. Faza exudativă în primele zile cu edem alveolar/ interstițial, zone de microtromboze,
2. Faza proliferativă precoce în care se infiltrează celular septurile cu org membr hialine,
prolif fibroblaștii pt prod a mai mult colagen.
3. Faza prolif tardivă (7-10 zile): există spații aeriene la care pereții se rup și form
microchisturi.

45
Fizpat:
-
apare un sdr de tip restrictiv (plămânii sunt mai puțin complianți)
-
plămânii nu se pot relaxa suf pt a primi aer, scade CV din cauza asta apar alveole colabate
= sdr de condensare cu apariția unor mec care generează + agravează hipoxemia de tip
alterarea rap ventilație/perfuzie și șunturi dr- stg.
-
inițial un pac cu SDRA are hipercapniei (obosesc mm respiratori)
-
rezistența capilarelor pulm e crescută
-
se ajunge la HTP cu Icdreaptă
-
pac fac acidoză resp+metabolică
-
=prognostic extrem de rezervat
-
apare insuf pluriorganică sistemică
o cu tahipnee; Pa O2 și PCO2 sunt scăzute
o dacă admin O2 unui astfel de pac nu există șanse de compensare
o alterarea raportului ventil/perf; modif difuzabilității
o pac devine nelinișitit astenic, nervos când apare alcaloza respiratorie cu
hipocapnie.
o apar raluri crepitante bazal bilat, hipoxemia necorectată de O2, asistare
mecanică
o cianoză
-
mortalitatea e f mare, prognostic extrem de rezervat mai ales la pers vârstnice
-
dacă mai asociază și alte afecțiuni, progn e mai rezervat, dacă există sepsis și tulb de
schimburi gazoase- progn e cu atât mai grav
-
progn mai bun e când apare SDRA prin supradozarea unor medicamente și se interv prin
neutralizare / aspirare.
Complicații:
-
CID
-
fistule bronhopulmonare
-
fibroză
-
HTP = cel mai grav, pt că și dacă recuperăm pac, ea persistă + pac rămâne toată viața cu
HTP
-
insuf multiorganică sistemică

SDR de apnee în somn (sleep apnoea)


-
în somn chiar și la indivizii sănătoși există modif ale respirației în timpul somnului.
-
în somn există hipoventilație alveolară și de aceea pot apărea episoade de apnee cu frecv
de sub 30 /noapte și cu o durată de sub 10 sec. Aceste episoade sunt mult mai frecv și de
durată mai lungă la cei cu diverse afecțiuni.
Ce fav apariția sleep apneei SAS:
- la obezi și la cei cu BPOC de tip blue-bloaters (cu componentă bronșitică) cu disf de tip
obstructiv + restrictiv

46
-
aceste episoade care sunt fiziol la indivizi N, poate ajunge în faza de somn cu mișcări
rapide ale globilor oculari până la 20-40 mm Hg cu HTP și dilatația acută de cord drept +
desaturări masive ale Hb.

-
polisomnografie = analiza somnului; măsoară f multe aspecte, dar trebuie măsurat fluxul
aerian la niv nasului, gurii, saturația în O2 la niv sângelui arterial + efortul respirator.
SAS = oprirea fluxului aerian la niv ap resp + al gurii
În fcție de rezultate se clasif SAS în 3 categ:
1. apneea de somn centrală :
= oprirea fluxului aerian la niv nas +gurii fără semn de efort respirator
Apare din cauza deprimării centrului respirator
2. apneea obstructivă / periferică
= există efort respirator deci există variații ale presiunii intratoracice;
apare prin obstrucția căilor respiratorii superioare în timpul somnului
3. apneea mixtă :combină cele 2 mec în cadrul aceluiași episod
În apneea centrală
-
normoponderali care prez insomnie, f rar indivizi somnolenți, se trezesc frecv în timpul
somnului, sforăie f ușor/deloc, au un grad de afectare psihică (depresie) + disfuncție
sexuală minoră
În apneea obstructivă:
-
pers supraponderală/obeză, care au somnolență diurnă (au un somn ineficient), nu se trez
noaptea din somn, vasodilatația duce la cefalee la trezire, integrarea în mediu e deficitară,
deteriorarea capac intelectuale, disfuncție sexuală, enurezis.

Hipopnee=un flux aerian mai mic de 50 % față de ce se înt în stare de veghe ( val bazale) cu
o durată de peste 10 sec + o desaturare peste 4%.
Apnee= oprirea completă a fluxului aerian peste 10 sec.
Apneea în somn=mai mult de 10 episoade de apnee/hipopnee pe fiecare oră de somn la un
pac sforăitor,cu somn agitat, dispnee în timpul nopții, cefalee matinală, somnolență diurnă.
Toate părțile moi ajung în spate și colabează CRS.
Echilibru între pres intrafaringeală negativă și mec care mențin CRS (Upper Airways) dilatate pt
ca aceste căi să rămână deschise = patență.
Ech între p intrafaringeală negativă – apare îngustarea – până la dispariția completă a
lumenului.
Apneea de somn periferică
= obstrucție la niv faringian care apare prin colabarea prațială / totală a CRS
Apneea de somn centrală
= lipsa comenzii respiratorii

Saturația în O2 a sângelui arterial. Există efort respirator în AS periferică.

47
Simptome și semne din apneea de somn
Simpt nocturne
-
apnee relatată de partener (p parțială a O2 poate scade până la 20-30 mm Hg cu dilatație
de cord drept)
-
sforăit
-
astupare nocturnă
-
tulburări de dinamică sexuală
Simpt diurne
-
somnolență (riscă de adoarmă)
-
cefalee matinală din cauza VD cerebrale prin hipercapnie

48
-
dificultăți de concentrare
-
dipoziție proastă = instabili emoțional

Scala Epworth ptr somnolență diurnă


-
ptr episoadele de somnolență diurnă ca urmare a apneei de somn există scala epworth,
care se punctează între 1 și 3.
0 – nu ațipești / adormi niciodată
1- probabilitate scăzută
2- probabilitate moderată
3- probabilitate ridicată
Dacă cnv acumulează peste 9 pcte = somnolență diurnă excesivă.
Au un risc de 7-8 ori mai mare decât populația generală.

Recomandările ASDA/ ATS/ ERS ptr dg-ul AS (sleep, 1999)


1. Somnolența diurnă excesivă evaluată prin scală
2. e necesare relatarea unui partener / polisomnografie: două / mai multe simpt: sforăit,
astupare în timpul somnului, treziri nocturne recurente.
3. Cel mai imp e realiz evaluării obiective care demonstrează peste 5 ep de apnee +
hipopnee + hiperventilație consecutivă într-o oră de somn.
Dg
Se mai poate evalua activitatea respiratorie + cardiacă + printr-o analiză evtl în echipă se
poate pune un dg.
EEG = monitorizarea activității cerebrale
EMG= electromonografie ??? pt mm mentonieri

Evalurea somnului polisomnografia (PSG)


-
lab de psg există la neurologie.
= f greu de accesat + necesită personal care să fie capabil + să interpreteze rezultatele.

Semnele EKG care sugerează sleep apneea


-
variabilitatea intervalului RR
-
în timpul ep apneice pac face bradicardie
-
în timpul recuperării face tahicardie
-
amplitudinea complexului ventricular e f variabilă din cauza mișcărilor haotice ale cuștii
toracice (uneori există, alteori nu există efort respirator).

Slide cu semne electrocardiografice:


-
curba de efort respirator

În ceea ce privește oximetria, există o corelație aproape perfectă între prezența acestor
episoade + scăderea saturației O2-ului în sângele arterial.

49
Consec asupra aparatului C-V
-
50 % sunt hipertenisivi
-
50 % pot avea fibrilație atrială care uneori necesită cardioversie pt că poate să persiste ( nu
apare doar în timpul episoadelor)
-
unii fac doar fibrilației paroxistică
-
1/3 fac BCI
-
frecvența AVC/AIT este mare (pot face diverse forme de boli cerebro-vasculară)
-
1/3 din pacienți au IC
-
deci există multe repercursiuni pe ap C-V.

Consec fp:
-
hipoxemia
-
fluctuații ale p intratoracice (efort respirator/ episoade mixte cu apnee centrală + apnee
de tip obstructiv)
-
treziri bruște, nocturne după aceste ep, când pac-ul hiperventilează
Mec de prod a bolilor C-V
-
în timpul acestor episoade există o hipersimpaticotonie
-
VC cu maldistribuție a sângelui (terit vitale = protejate)
-
pot face tahiaritmii
-
crește stressul parietal mai ales în VS
-
crește rezistența vasculară sistemică
-
se poate modif și relaxarea ventriculară în timpul ac ep
-
apare stretchingul = întinderea fibrelor miocardice
-
disfuncția endotelială – poate sta la baza oricăreia dintre BCV menț în ultima coloană

Episoadele = cu atât mai frecv + mai grave cu cât pacientul este obez. Pt că în situațiile
acestea există mec comune (în obezitate, HTA; apnee de somn).

Sdr coronariene acute SCA = 1/3

Acești pacienți au episoade de acest gen încât inclusiv în ghidurile clinice care indică
algoritmul de investigare a unui pacient, indică posibilele complicații care pot apărea.
Printre cauzele de hipertensiune rezistentă apare și apneea de somn obstructivă – pacientul
nu rsp la medicamente.
În HTA e f imp împiedicarea remodelării vasculare. Prin medicație trebuie menținută
elasticitatea vaselor.
Există și studii pt asocierea dintre sleep apnee + HTA:
ex e un studiu efectuat pe 4 ani și chiar în formele moderate de apnee în somn (f frecv în pop
gen) s-a văzut ca pac au val tensionale crescute.
= cauze secundare de HTA secundară nediagnosticate (dg = HTA esențială).

50
Amploarea cazurile nediagnosticate la pac care au HTA rezistentă la medicamente (tratați cu o
asociere de 3/mai multe antihipertensive titrate la doze aproape maximală; la femei 2/3 și la B
97%.

Prevalența HTA rezistentă la medicamente într-o grupă de indivizi B/F care aveau HTA
rezistentă la medicamente.
Dacă pac are sleep apnee se poate monta în timpul somnului o instalație care să mențină p
pozitivă la niv CRS: aparatul pompează continuu aer la o anumită presiune. Astfel nu mai apar
complicații + consecințe.
Efectul administrării aerului la p pozitivă cu admin continuă în timpul somnului= o dovadă a
existenței sleep apneei ca și cauză de rezistență a HTA la admin de medicamente.
Tensiunea arterială poate fi monitorizată în ambulator = greșit numit Holter de tensiune = se
num ABPM ambulatory blood pressure monitoring – măsoară TA, o înregistrează, face grafic,
și astfel se face o clasif a pac în fcție de val TA sistemice.
1- Tensiunea în timpul somnului / tensiunea în timpul stării de veghe= raport
Dacă raportul e neg = pacienți cu reverse dipper
0-10% non – dipper
10-20% Dipper
peste 20 % extrem dipper
Deci trebuie să nu fie f mari variații între tensiunea din timpul zilei și din timpul nopții.

Studii care arată ca în mom în care aplicăm p pozitivă continuă pe căile respiratorii superioare
putem face corecția + controlul HTA.
Prez ac ep de sleep apnee fav bolile C-V în special HTA.

Cele mai frecv complicații =HTA, fibrilația, Acc vasculare.

Curbă care arată cât de gravă e consec sleep apneei. Cu cât ep sunt mai frecv, cu atât gradul
de risc pt apariția AVC = mai mare.
În ceea ce priv fiatrială asociată sleep apneei există de asemenea o asociere f bn măsurată în
studii clinice:
-
la pac sub 65 ani s-a demonstrat prez unei saturații nocturne în O2 scăzute
-
incidența fi A e mult mai mare la pac care au ep de tip sleep apnee față de cei care nu au.
Distribuție a potențialelor complicații cu fibrilație paroxistică /persistentă care nu au IC, se
vede în fcție de vârstă care e asocierea cu fi A.
Mortalitatea C-V e mai mare la pac care au episoade de sleep apnee (o demonstrează studii
de 10-15 ani încoace).

Sleep apneea= cu siguranța un f de risc pt boli C-V demonstrată de studii pe grupuri


populaționale + pe per lungi.
Diagnosticând sleep apnee putem controla acesta afecțiuni care altfel pot fi refractare la
tratament. Avem posibilitatea să tratăm sleep apneea prin poziționarea aparatelor care insuflă

51
p poz cont pe CRS care le menț patența + evitând ep de sleep apnee care generează
desaturarea masivă a sângelui cu O2 + dilatarea cordului drept.
E posibil ca în curând să se instituie măsuri de screening pt sleep apnee, având în vederea
răspândirea f mare + subdiagnosticarea acestor afecțiuni.
Chiar dacă sleep apneea e moderată poate duce până la saturație de 20-30 % a O2 în sângele
arterial.

În special la pers de tip non-dipper Sleep apneea e un f imp de risc C-V.

Insuficiența cardiacă
= disfuncția de pompă a inimii, situația în care inima nu poate face față solicitărilor metabolice
tisulare în condițiile unei presiuni de umplere normale.
Incidență, prevalență
-
e destul de frecv
-
apare în special la pacienții vârstnici, de ob apare în decada a 5-a (1-2 % din indivizi) la o
vârstă de peste 75ani aprox 10 % ajung să facă IC.
-
= o afecțiune în care mortalitatea e f mare (în stadiile avansate) în stadiile NYHA 4 poate
ajunge la 50 % pe an.
-
implică costuri de îngrijire f mari, uneori costuri mult mai mari decât pt alte afecțiuni frecv.
Clasif:
După modul de instalare + evoluție: acută / cronică.
IVS, dreaptă, globală – din Idr devine și stângă + invers, de ob se globalizează.
Disfuncție sistolică, disf de relaxare=diastolică.
În IC debitul cardiac e scăzut de ob, dar există situații în care DC e N/crescut și cu toate astea
nu face față necesităților org (în anemie, tireotoxicoză, sarcină, etc).
IC cu DC crescut apare prin urm mec:
-
în anemie din cauză că apare hipoxia prin nr scăzut de hematii + metab e predom anaerob
= exces de lactat prin glicoliza anaerobă, se prod VD, din ac motiv crește întoarcerea
venoasă, DC e crescut.
-
tot în anemie vâscozitatea sang e scăzut, rezistența vasc e scăzută, rezultă că DC e crescut.
-
în ciuda acestui DC crescut, necesitățile metabolice nu sunt satisfăcute.
Etiologie:
-
încărcare hemodinamică
o supraîncărcarea presională: apare când în fața ventriculului insuf există o
rezistență mare la ejecție. Atunci retrograd de zona la care rezistența la ejecție e
mare, ventr se tensionează și apare suprasolicitarea de presiune.
o în cazul încărcării volumice e vb în general de valvulopatii (regurgitare mitrală,
aortică, șunturi intracardiace – dilată cavitatea în care se acumulează excesiv
sânge și at ventriculul e f destins)
-
IC poate apărea când miocardul e bolnav: dacă miocardul e suprasolicitat prin ischemie,
cardiomiopatii, hipoxemie, activitate toxică asupra miocardului ex doxorubicina (subst fol

52
în tratam cancerului), cardiomiopatii dismetabolice care infl activitatea miocardului, forța
de contracție are de suferit + inima poate deveni insuficientă.

Mec adaptative (ventr nu se umple suf, rezistență mare la ejecție + apare o supraumplere
ventr, afectarea forței de contracție) apar dacă nu e o IC acută (ex rupturi valvulare) – apar în
timp:
= mec imediate pe de-o parte, tardive pe de altă parte
-
centrale + periferice (care pot ajuta inima să își menț pe o perioadă un debit acceptabil)
o în suprasarcina volumică, când miocardul e destins, își poate crește forța de
contracție, dacă se alungesc/întind sarcomerele până la o lungime de 2,2 microni; forța
de contracție se prăbușește brusc o dată cu depășirea lungimii de 2,2 microni= mec
Frank- Starling=un mec central, constă în adaptarea inimii= mec de compensare
cardiacă= un mec imd
o creșterea frecv cardiace= tot un mec imd DC=volumul bătaie VBxfrecvența
= volumul de sânge ejectat de inimă într-un minut.
At când inima devine insuf e afectat volumul bătaie prin div mec: fie nu există
presarcină, fie există leziune miocardică, postsarcină imp(în HTA, stenoze valvulare –
care fac ca în fața ventriculului să fie rezistență mare). DC poate fi menț în limite N când
volumul bătaie scade prin Tahicardie + hipersimpaticotonie = mec imd, central, nu poate
face față pt multă vreme suprasolicitărilor cardiace pt că scurtează diastola.
-
activitatea neurohormonală: există o serie de mec adaptative imd + tardive care pot ajuta
la menț DC în alte cond
-
remodelarea miocardică = central, dar de lungă durată.
Legea LaPlace – explică fenomenele adaptative ale inimii în mom în care există o
suprasolicitare.
-
ventriculul are o rază + o grosime aferentă.
-
conform legii Laplace: tensiunea exericitată la niv peretelui ventricular x raza / grosimea
-
în cond în care vrem să menținem tensiunea creșterea p se face dp cu raza și ip cu
grosimea.
-
un ventricul dilatat va dez o suprasolicitare parietală; dacă crește și grosimea, at presiunea
poate reveni la normal = hipertrofie.

2) Activarea neurohormonală
- activarea SN simpatic (sis de luptă, frică, fugă, de stres dpdv al SNV)
- în cond obișnuite de viață – ps
- în IC un mec periferic + mai tardiv= activarea axului renină- angiotensină- aldosteron-
argininvasopresină = ax care ajută la restab DC
- endotelina
- adrenomedulina
- pept natriuretice

Creșterea tonusului simpatic

53
-
mec prin care se activează este unul care ține cont de faptul că la niv baroreceptorilor
atriali + arteriali scade sensibilitatea rec-lor, ceea ce face ca spre creier să descrească
inputul inhibitor simpatic, at crește tonusul simpatic în miocard de 10 ori, în vase de 3-4
ori și în rinichi de 5 ori.
-
consec: VC, crește rezistența vasculară pt menținerea presiunii de perfuzie, în rinichi se
activează axe hormonale.
-
la niv vaselor de sânge: are loc redistribuirea fluxului sanguin către org vitale (în terit
splahnic, rinichi, mm) a.î, sângele e distrib din organele perif către org vitale, a.î. acestea să
fie protejate. La niv renal chiar și simpaticul poate să stimuleze secreția de renină + să se
activeze axul rsp cu efectul de creșterea reabsorbției de Na+ H20 cu creșterea volumului
circulant care poate compensa scăderea DC.
-
La niv cardiac se prod și o serie de modif sub infl simpaticului de creșterea forței de
contracție + scăderea ratei de relaxare a.î. cordul se adaptează condițiilor din insuficiență.
-
există modificări adaptative care pe termen scurt = extrem de benefice, însă pe termen
lung apar și efecte adverse. Creșterea de tonus simp = benefică la început, dar devine
toxică pt org pe termen lung. La pac cu IC trebuie la un mom blocată creșterea tonusului
simpatic( de aceea se prescriu la un mom dat beta-blocante).
-
se prod prin activarea simpaticului down-reglarea rec de tip beta -1 +resetarea rec de tip
beta-2 care diminuă resetarea DC la tonus simpatic crescut.
-
activarea simpatică excesivă pe termen lung = aritmogenă, pac pot face aritmii grave/
moarte subită (de aceea tre blocată hipersimpaticotonia în IC)
-
crește apoptoza – fav remodelarea miocardică = ef pe termen lung care tre combătut.
-
celulele juxtaglomerulare (de la interfața dintre zona corticală + medulară renală în ap
juxtaglomerular – în tubii uriniferi care traversează ac zonă = nefronii juxtaglomerulari)
sintetizează renină stimulată de scăderea presiunii de perfuzie în zona rsp (dacă scade rata
filtrării glomerulare scade p de perfuzie), scăderea conc Na-ului în zona rsp. Renina acț pe
angiotensinogenul prod de ficat în formă inactivă – pe care o transf în Angiotensina I –
enzima de conversie o transf în Angiotensină II = VC f put, crește rez vasculară sistemică,
stimulează secreția de aldosteron, care la niv nefronului distal crește abs de Na+ pasiv a
H20 și face retenție hidrosalină. = un fenomen adaptativ pe o per mai lungă = nu e mec
imd, = un mec periferic și poate compensa DC în IC.
-
în afara efectului de retenție hidrosalină la niv renal, e stim și secreția de
argininvasopresină, crește RV + face reabs facultativă de apă.
-
Toate aceste efecte benefice se însoțesc în timp de ef adv precum VC+ hipertrofia CMN =
remodelare vasculară; tot angiontensina e stimulator al sintezei de norepinefrină +
catecolamine care pe termen scurt au ef benefice, dar pe termen lung au consec nedorite.
-
în IC se fol IECA sau blocanți de receptori de AgII care să ne moduleze supraactivarea
sistemului renină- ag-ald.
-
aldosteronul are ef nebenefice – la niv miocardic stim remodelarea prin creșterea matricei
extracel și înloc cu un miocard ineficient, fără forță de contracție=miocard fibrotic; la niv
vasc poate prod remodelare + fibroza vaselor + efecte ale retenției hidrosaline (ac ax se
bloc prin IEC, bloc ai rec de aldosteron).

54
-
endotelinele în general sunt stim de Ag II, norepinefrină, interleukine, factori de creștere
TGF – beta tumour growth factor beta; consec activ: VC; remodelarea vasc + remodelarea
miocardică cu hipertrofie miocitară.
-
peptidele natriuretice – sunt cun mai multe tipuri de pept natriuretice:
o unele sint la niv atrial
o altele la niv ventricular – BNP – brain natriuretic peptide/ tipul B de peptid
natriuretic
o altele la niv vasc – CNP
o DNP = s-a descoperit la o specie de șarpe
o celelalte reglează debitul de apă absorbită la niv tubului dig + renal
-
pept natriuretice = sint ca preprohormoni:
o la niv atrial preproANP care va fi ult scindat într-o molec precursoare, iar în mom
în care e expulzată în matricea extracel + ult în sânge sub infl enzimei Corină e
scindat ANP-ul într-un capăt N + unul C terminal. E mai ușor de dozat NT-proANP
– dozarea pt termen lung. C-dozarea acută.
-
În cordul normal: e mai bn secretat; la adult e scăzut, dar în perioada fetală există conc
crescute chiar la niv ventricular. În hipertrofia miocardică – crește conc ANP și la niv
ventricular. Stimulul principal care det sinteza + excreția excesivă a ANP =
stretchingul/întinderea celulelor miocardice. Există stimuli de nat hormonal ( ag, renina,
CC) pot stimula sinteza prin stres parietal.
-
s-a găsit ac ribonucleic mesager pt ANP și la niv renal, unde se sint un derivat deANP =
Urodilatin 32 AA care reglează local (la niv renal) schimburile de Na+ H20.
-
BNP se sint f similar cu ANP. În mom în care e elib în sânge = furina scindează BNP-ul într-
un fragm NT terminal și unul C terminal cu timp de ½ f diferit. NT are t ½ de 4-5 x mai
mare. Sit acute- BNP; sit de lungă durată – NT proBNP.
-
denum vine de la faptul că au fost id prima dată la niv cerebral 1988; însă curând a fost
descop și în inimă; se pare că e mai conc la niv ventricular decât atrial.
-
există 2 derivați ai precursorului Pro-CNP – cu ef la niv cerebral, renal, vascular. Predom
are acț VD vasculară.
-
toate peptidele natriuretice într-un miocard insuf cresc ca și conc. Pt CNP efectul
natriuretic e mai puțin imp decât al celorlalte pept (e în SNC; la niv vasc- VD).
-
grafic care arată că CNP e prod și la niv miocardic: e măsurat la niv sângelui din aortă + la
niv sinusului coronarian (e sint în aortă).
-
Din cauza discrepanței între niv intramioc + circ = e f sensibil.
-
DNP s-a idenitificat și la om, are acț natriuretică + VD; crește în IC, dar nu se știe f bn rolul
la om.
-
există niște derivate cu acț de modulare a transportului de Na + H20 la niv int = guanilină,
uroguanilină, fac abs de H20 + Na coordonat cu excreția renală a H20 + Na-ului.
-
dacă cnv pierde apă la niv digestiv, at se face reabs la niv renal pt a compensa pierderile
dig. Se modulează transportul sub infl acestor peptide la niv int.
-
ANP, CNP sunt la fel de active dpdv biol.
-
Ca efecte:

55
o provoacă natriureză, antagonizează ef de retenție hidrosalină generat de sis RAA
o combat efectele stimulării simpatice în IC =VD
o au efect direct de supresie a secreției de norepinefrină + a SRAA = sunt
antagoniștii lor
o ef pe remodelarea mioc – inhibă fibroza + prolif miocitelor ( au ef bun în sensul
că inh fibroza gen de stimularea aldosteronului +simpaticului)
o au efect benefic în IC (se pot fol ca med adjuvantă în IC sint prin inginerie
genetică)
o ajută în dg IC (BNP-ul la camera de gardă – diferențiază de ex dispneea de tip
cardiacă de cea de tip respirator). Dozarea BNPului la camera de gardă la pac cu
dispnee a intrat în ghidurile clinice.
o proBNP mic, prognosticul IC e mai bun.
o ajută la screeningul pac-lor cu afecț cardiace;
o transplant cardiac la pac cu IC – proBNP e util în progn ratei de succes

Sis argininvasopresină
-
rec de tip V1= rec de la niv vascular; mediază efectele hemodinamice ( inotrop neg, VC).

Disf endotelială
-
e demonstrată prin aspecte pe care le putem id când investigăm un pac = reducerea VD
mediate de acetilcolină, flux. Reducerea sintetazei oxidului nitric, reducerea eliberării NO,
creșterea clearencului NO = relaxare – constricție endotelială

IC = o condiție progresivă – de ob se instalează un mec care induce o serie de modif


adaptative – apare o reacție neurohormonală care prod VC; remodelare vasc; retenție
volumică, care în timp pot accentua fenom fp care duc la suprasolicitarea cordului + astfel se
det suprasolicitarea + progresia disfuncției cardiace.
În ceea ce privește remodelarea ventriculară, ea e dif în remodelarea presională:
-
stres sistolic care det remodelare ventr cu stres sarcomeric care duce la o remodelare
ventr cu greșterea grosimii și reducerea razei = HVS conc.
În remodelararea volumică:
apare un exces de sarcomere în serie, grosimea nu se modif/ chiar scade, în schimb crește
f mult raza = HVS excentric.

Remodelarea cardiacă
-
pe termen scurt poate menț DC; dar prin ea poate apărea hipoxia supramiocardică cu zone
de ischemie+ necroză; apoptoza; fibroză interstițială =creșterea matricei extracel.

Simptomatologie
Dispnee de ef – până la forme grave
Tuse
Edeme – apar în disfuncție dreaptă – crește p hidrostatică care fav transvazarea de fluid din
vas în interstițiu, simetrice, pe măsura agravării IC, ele urcă de la MI, presacrat;
56
Astenie fizică, scăderea forței musculare.
Cașexie
Tulb digestive nespecifice
Specific= sdr-ul de DC scăzut cu astenie, cianoză + tulb de tip neuropsihic care pot merge de la
confuzie, agitație la delir.
Tulb urinare

La ex – elemente de DC scăzut
Clasificarea funcțională în IC
Factori precipitanți ai IC:
-
când pacientul nu își respectă regimul igieno-dietetic / când apar condiții care pot favoriza
disfuncția miocardică.
-
endocardia infecțioasă – scade forța de contracție a mioc
-
RAA, proteze valvulare disfuncționale.
-
la pac anemici, hipotiroidieni poate exista un DC crescut
-
se poate induce IC prin manevre terapeutice care devin excesive = exces de fluide,
anestezice, subst inotrop negative, beta-blocante în anum etape de IC, AINS, corticoizi,
subst toxice cardiace: doxarubicina, ciclofosfamida = citostatice.

Dpdv ecocardiografic, interesează dacă disf e diastolică/sistolică:


-
disf sistolică: - fracția de ejecție a VS : vol telediastolic - vol telesistolic / volTD x100
-
fracția de scurtare: diamTD-diamTS/DTD x 100
-
disf diastolică : E/A peste 1; TRIV timpul de relaxare izovolumică.

Dpdv biochimic: hipopotasemie ( accentuată de folosirea diureticelor de ansă);


hiperpotasemie la fol de bloc de can Ca: aldactona, IEC
hipoNa
creșterea enzimelor hepatice – din cauza hepatomegaliei de stază
Retenție azotată prin scăderea debitului cardiac. Rinichiul poate fi privat pe per scurte de
sânge.
Prognosticul e apreciat în primul rând după clasa NYHA + după val TA.
hiposodemie
aritmii: extrasistole ventriculare, tahicardie ventriculară nesusținută.
Evaluarea IC
-
severitatea IC în fcție de clasa NYHA – dep de încărcarea volumică
-
tipul și severitatea funcției (disf sistolică + disf diastolică )
-
resursele de miocard viabil (împiedicarea pr mec fp care duc la o remodelare patologică).

Insuficiența renală acută


Def. = sdr caracterizat prin insuficiența funcției renale rapid instalată, când e compromisă rata
filtrării glomerulare. Din cauza neîndeplinirii funcției renale, apare retenție azotată,
perturbarea homeostaziei hidro-electrolitice, acido-bazice.
= complicație redutabilă a pac spitalizați 5%, în secțiile de terapie intensivă =30% = frecv imp.
57
O caracteristică frecv care denotă instalarea funcției renale = oliguria = diureză sub 500 ml/zi.
Cel putin ½ din pac cu IRA dezv oligurie = semnul princeps.
IRA e de f multe ori asimpt și e descoperită cu ocazia screeningului biochimic. Analizele care
atestă IR prin retenție azotată = ureea (BUN=blood urinary nitrogen) + creatinina.
IRA e frecv la pac spitalizați pt că poate complica evoluția unor afecțiuni. Dpdv a conduitei pe
care o alegem în tratarea pac-ului, există 3 categorii de mecanisme:
1. Afecțiuni care evoluează cu hipoperfuzie renală, fără ca parenchimul renal să fie
afectat. În ac situație, disfuncția renală apare prin faptul că rinichiul e insuf perfuzat.
Rinichiul nu e compromis, e indemn, dar nu își poate îndeplini fcția de filtrare a plasmei
și de eliminare a compușilor azotați.
2. Funcția renală poate fi compromisă ca urmare a afectării structurii parench renal = IRA
intrinsecă / azotemia renală.
3. Când IR apare ca urmare a obtrucției tractului urinar, când se realiz filtrarea
glomerulară, dar îndeplinirea până la final e compromisă = IRA postrenală/obstructivă
azotemie postrenală.
Rinichiul = organ sacrificat când scade volumul sanguin efectiv a.î. sângele să fie redistribuit
către organele vitale. El va fi hipoperfuzat și de aceea azotemia prerenală prin hipoperfuzie e
cea mai frecv = 55%.
Mai rare sunt cazurile în care insuf se instalează prin obstrucție 5%.

Maj formelor de IRA sunt reversibile dacă sunt depistate la timp. Dacă se instalează o evoluție
proastă a acestor pac, e din cauza unei afecțiuni grave complicate cu IRA. Nu mor neaparat din
IRA.

Etiologia IRA/azotemiei prerenală prin hipoperfuzie:


I. Hipovolemie
A) scăderea volumului sanguin circulant/ volumul efectiv: când se pierde sânge prin
hemoragii, deshidratări masive, la pac-ii cu arsuri care pierd fluide
B) la niv gastro-intestinal pot exista pierderi prin vomă/ diaree, la cei care fac drenaj
chirurgical/ aspirație.
C) La pac care primesc tratament cu diuretice/când se instalează diureză f mare ca urmare
a mec de diureză osmotică. Ex diabetici, care fiind că au hiperglicemie au
hiperosmozurie, au poliurie. Pierderi mari de fluide la niv renal – la pac cu Addison =
insuf corticosuprarenală cronică = prin deficit de aldosteron = hormonul care face
retenție de Na + H20 în organism. Deshidratare masivă – IRA.
D) Sechestrarea de fluide în compartim care în mod normal nu conțin fluide: în peritonite,
pancreatite, traumatisme, arsuri, hipoalbuminemie.
II. Scăderea debitului cardiac
A) în afecț miocardice, valvulare, pericardice
B) HTP, trombembolism pulmonar masiv, la pacienții ventilați mecanic cu presiune
pulmonară pozitivă.
III. Alterarea rap rez vasc sistemică / renală în:

58
A) VD sistemică: sepsis, la pac cu medicație antihipertensivă, la cei cu scăderea
importantă a postsarcinii, cu anestezice, anafilaxie
B) VC renală: în hipercalcemie, norepinefrină, epinefrină
C) la pac cu ciroză hepatică decompensată (ascită), când ciroza se asociază cu
disfuncție renală = sdr hepato-renal.
IV. hipoperfuzie renală cu scăderea rsp renal autoreglator: autoreglarea renală se realiz
printr-o distribuție adecv a fluxului sanguin între corticala + medulara renală
modulată de prostaglandine. Când e modif secreția de PG e modif raportul și apare
IRA. Din cauza sistării sintezei de PG( =mediatori pt febră, inflamație), ori de câte ori
combatem inflamația/ febra există efecte colaterale în mom tratam cu inhibitori de
ciclooxigenază (AINS) se poate instala IRA. PG=factori de protecție gastrică (a
mucoasei gastrice). La pac cu azotemie e interzisă admin de inhibitor de
ciclooxigenază. IEC pot provoca același efect: hipoperfuzie renală cu incapacitatea
rinichiului de a-și menține presiunea de perfuzie în ciuda unor variații ale presiunii
arteriale sistemice.
V. Sindromul de hipervâscozitate sanguină (toți pac –ii cu exces de proteine: mielom
multiplu, macroglobulinemia Waldenstrom = gamapatii monoclonale, la cei cu
policitemie (eritrocite) )

IRA renală – etiologie – perturbarea parenchimului renal


1) afecț vaselor renale
2) afecț microcirculației renale
3) IRA ischemică + nefrotoxică
4) afecț tubulo-interstițiale

1) Obstrucția renovasculară face parte din cauzele de IR (bilaterală/unilaterală dacă


survine pe un rinichi unic; o simplă obstrucție unilat nu poate fi cauză de IR) atunci
când se prod:
A) obstrucția arterei renale
B) obstrucția venelor renale: tromboză venoasă renală, sau când există o formațiune
care exercită compresie și modif fluxul vaselor rsp.
2) Afecțiuni ale microcirculației renale:
A) GLN + vasculite
B) Purpura trombocitară trombocitopenică, sarcină, toxemie gravidică, HTA cu debut
recent + rapid evolutivă, la pac care fac radioterapie – pot face nefrită radică, la pac
cu boli autoimune = LES, sclerodermia.
3) Nefroza tubulară acută:
A) ischemică poate apărea prin mec care fav și IRA prerenală( când există hipovolemie,
scăderea DC, VC renală și VD sistemică = alterarea raportului discutat)
în complicațiile obstetrcale – apare complicație tubulară ischemică
B) Toxine

59
a. Exogene: subst de contrast fol în radiologie; antibiotice din cls
aminoglicozidelor, ciclosporina, chimioterapice, solvenți organici (etilen
glicol), fol în avorturi ilegale.
b. endogene: rhabdomioliză: prin accidente se pot prod obstrucții + înfundări
de tub renal la pac cu traumatisme grave prin zdrobire. La pac cu anemii
hemolitice (transfuzie incompatibilă – Hb liberă precipită în tubii renali și
poate provoca IRA. În hemoliza excesivă, Hb liberă poate trece de filtrul renal
pt că se epuizeză haptoglobinele și ajunge în tubii renali. Sistemul
haptoglobinic este astfel prod în sânge a.î, să facă față hemolizei fiziologice.
În cea patol, haptoglobinele se epuizează și poate apărea necroză tubulară
acută. La un pac transfuzat poate exista incompatibilitate, sau în situații de
pacienți mușcați de șerpi, la pac cu anemii hemolitice acute, se poate
preveni asta, alcalinizând urina prin bicarbonat și hemoglobina chiar dacă
ajunge în urină nu mai precipită (ea precipită doar în mediu acid, în bazic
nu). Există incidente în care există ac uric, oxalați, discrazii plasmocitare în
mielom multiplu.
4) Nefrita interstițială:
A) Alergică : Ab, AINS, diuretice; IEC de generația I doar la captopril
B) Infecții: bacteriene(leptospiroza), virale(citomegalovirus), fungice
C) Infiltrații: limfoame, leucemii, sarcoidoză
D) idiopatică
5) Depozite/ obstrucție intratubulară când există exces de prot (MM) / când există în
exces substanțe care pot precipita + genera obstrucție intratubulară (Ac uric, oxalați,
medicam)
6) Rejetul de rinichi transplantat

IRA postrenală prin mec obstructiv:


1) Obstrucția ureterului: prin calculi, cheaguri de sânge, tumori, obstrucții prin formațiuni
tumorale extrarenale (fibroza retroperitoneală)
2) obstrucția colului de vezică urinară: în vezica neurogenă, hipertrofia prostatică, când
există calculi, tumori, cheaguri sanguine
3) Obstrucția uretrei: f frecv la B, poate apărea când există stricturi din cauza unor fenom
inflamatorii multiple care se vindecă cu fibroză, sau la băieții cu fimoze care pot genera
sdr de retenție azotată prin mec obstructiv.

Insuf renală cronică


Boala cronică renală: = un proces fiziopatologic care poate avea f multe cauze, care se
soldează cu scăderea nrului + a fcțiilor nefronului, apărând boala renală terminală = end stage
renal disease – ESDR)
Boala renală terminală – se instalează at când s-a pierdut funcția nefronilor ireversibil și avem
certitudinea prin faptul că pac-ul devine dep de o terapie de substituire a fcției renale
(transplant, dializă) ca să evite uremia.

60
Uremia = sdr care are manif clinice, se poate dovedi și prin teste de lab, atestă afectarea
funcției renale ca urmare a instalării IRA / cronice.
Pt că bolile renale au f mare capac de reversibilitate mai ales în stadiul acut, maj pac care
ajung la boala renală terminală sunt pac care au afecț renale cronice de ob ireversibile prin
compromiterea structurii renale și imposibilitatea reluării funcției.

FIZPAT ale BR terminale


Mec inițiale sunt specifice etiologiei, indif de etiologie, la un mom dat evoluția e identică.
Apar mec de progresie care = compromiterea funcției renale ca urmare a scăderii masei
renale pe termen lung.
În mom în care masa renală scade, se prod o hipertrofie structurală + funcțională a nefronilor
restanți. E prod de o serie de molec vasoactive (Factori de creștere) + citokine. De aceea
asistăm la început la o hiperfiltrare glomerulară mediată de creșterea presiunii capilare
glomerulare + creșterea fluxului renal.
Ac mec nu pot fcționa pe termen lung, acești nefroni restanți care încearcă să compenseze
pierderea, compromit funcția rinichiului și apare o scleroză a pop de nefroni restanți. Acest
mod de progresie a Brterminale = calea finală comună care indif de etiol afecț renale duc la
BRC. Când s-a prod o modif structurală la niv renal, acest pr devine ireversibil cu scleroza
nefronilor viabili restanți.
Odată ajuns la punctul de ireversibilitate, chiar dacă vindecăm boala de bază, procesul
continuă. La mec fp inițial al BR terminale, la fenom de hiperfiltrare renală contribuie sis
renină- angiotensină-aldosteron intrarenal,contribuie și la mec inițial și duce la perturbarea
definitivă a fcției renale, la procesul maladaptativ de hipetrofie + scleroză.
La el contribuie și o serie de f de creștere = tumour growth factor TGF beta.
Există o mare variabilitate individuală – riscul + rata de progresie a bolii variază de la o pers la
alta, în fcție de moștenirea genetică + caract fiecărui individ (de la luni la ani).
În stadiul inițial, există o pierdere a rezervei renale: un rinichi apt funcțional dacă e
provocat prin încărcare cu proteine își crește RFG cu peste 20-30% (nu avem cum să ne dăm
seama în stadiul inițial dacă există rezervă de proteine).
În stadiul inițial nu avem retenție azotată, doar pierderea rezervei renale. Singura posib ca să
vedem în stadiul inițial că se îndreaptă evol prin boală renală terminală e încărcarea cu prot.
Se întâmpla asta în nefropatia diabetică, se poate face testul funcțional cu încărcarea cu prot.
Evaluarea RFG după încărcarea cu prot.
În ac stadiu ureea + creatinina pot fi la limita sup a normalului, în mom în care ele cresc deja s-
a prod o injurie renală cronică.
Pe măsură ce scade RFG ajungând la 30 % din cât e N, până la ac val, pacii sunt asimpt, și
avem doar dovezi de lab=retenție azotată, nu există manif clinică. Trebuie obs nicturie,
astenie, scade pofta de mâncare, anomalii de metabolism fosfocalcic. În ac fază vorbim de o IR
moderată.
Când RFG scade sub 30% vb despre IR severă în care apar manif clinice pe lângă indiciile de
lab (uremie).

61
Când RFG scade sub 10% vb de boală renală terminală. Trebuie substituită fcția prin transplant
sau dializă.

Subst care ar putea compromite fcția tubulară renală:

Anomalii clinice din uremie:


1) Modif hidroelectrolitice+ ale vol circulant efectiv?
-
retenție de fluid
-
deshidratări
-
modif ale ech ac-bazic: acidoză metabolică, etc
2) Modif endocrinometabolice:
-
hiperparatiroidism secundar: vit D3 activă = hormon implicat în metab fosfocalcic sint în
piele sub infl radiațiilor UV. PT a fi activă suferă 2 hidroxilări în poz 25+ 1: o hidroxilare
hepatică + una renală = 1,25-dihidroxicolecalciferol. E afectat metab fosfocalcic și apare
hiperfuncție sec afectării acestuia.
-
osteomalacie dep de deficitul de vit D
-
scăderea toleranței la glucoză – în rinichi se desf gluconeogeneză și at la un pac cu boală
renală =hipoglicemie(nu are capac de a rezista la hG pt că e compromisă fcția renală)
3) Modif neuromusculare din cauza disblanței electorlitice cu afectarea SNC, iritabilități
musc.
4) Afect C-V: hipertensiune arterială renală
5) Afecț dermatologice: paloare, hiperpigmentare, prurit, echimoze, leziuni cutanate care
seamănă cu degerături = degerătura uremică
6) Afecț gastro-int:
7) Afecț hematologice + imunologice:
-
e compromis sectorul producției hematopoiezei (cel puțin pe linia roșie)

Toate manif care pot apărea în IRA ca urmare a compromiterii funcției renale pt păstrarea ech
ac-bazic, a metab fosfocalcic.

Mec autoreglării funcției renale!!! de citit din Guyton

Anemii
Def: scăderea hemoglobinei circulante totale:
-
la F când Hematocritul Ht e sub 36% și Hb sub 12 g %
-
la B Ht sub 39% și Hb sub 13%.

Ex de laborator:
Nr de eritrocite: 4,2-5,5 E/ml sau E/mm3
Ht: 45-54 %
Hb: 12-14 (13-15) g%
VEM = volumul eritrocitar mediu = Ht (%) x10 / nr de eritrocite = 85 – 95 fl = femtolitri = L -15

62
CHEM = conc medie a hemoglobinei eritrocitare= Hb x100 / Ht = 32-34%
HEM = hb eritrocitară medie = Hb x10/ nr de eritrocite (mil)= 30-32 pg=picograme
Numărare de reticulocite = precursori extrem de tineri care de ob nu ajung în sângele
circulant (în anemii, mai ales în cele regenerative asistăm la o creștere de reticulocite
circulante pt că e nevoie de un flux de creștere mult mai rapid a reticulocitelor care nu mai au
timp să se maturizeze): 50.000/mm3
Examenul frotiului din sângele periferic
Leucograma
Frotiu de măduvă pt a vedea dacă disfuncția e perif /centrală

Nr de eritrocite: RBC =red blood count


MCV=VEM
MCH = min corpuscular hemoglobine = CHEM
RDW = distribuția eritrocitelor (lărgimea)

Hemograma – CBC = complete blood count


-
ne interesează toate elem figurate
-
eritrograma + leucograma + trombograma

Eritrograma:
-
se face examinarea / evaluarea frotiului de sânge
-
Hematocritul (Ht/HTC) = PCV = % elem figurate din sânge = packed cell volume, EVF =
erythrocyte volume fraction
-
numărarea eritrocitelor = RBC, Hb + indicii eritrocitari
-
Lărgimea intervalului de distribuție a vol eritrocitelor = un fel de histograma (=distribuția
pacienților pe grupe de vârstă)
-
nr reticulocitelor
-
investigații specifice

Ht = procentul elementelor figurate și pt că maj = eritrocite se poate asimila procentul


eritrocitelor din sângele total.
-
se recolt sângele pe anticoag + centrifugăm: E45 % plasma 55%
Hb liberă care rezultă din hemoliză:

Indicii eritrocitari
VEM/ MCV mean cell volume, mean corpuscular volume 1 fl = L-12
MCV (fl) = HT(%) x10/ RBC (în milioane)
când VEM crește = macrocitoză
când scade = microcitoză
Normocitoză: 85-95 ffl
79-93,3 fl

63
MCH / HEM =hb eritrocitară medie = mean corpuscular hemoglobin
MCH= Hb x 10/nr de eritrocite
N: 27-31 picograme/celulă

MCHC =CHEM = mean corpuscular haemoglobin concentration


MCHC = Hb(g/dl) x100/Ht (%)
-
scăzută – indică hipocromia/hipocromazia
-
N: 32-36% / 32-36 g/dl = normocromazia
-
hipercromazia – dat creșterii artefactuale,

Lărgimea intervalului de distribuție a volumului eritrocitelor RDW= red cell distribution


width
-
anizocitoză
-
val N: 11-14%
-
RDV(%) = deviația standard a MCV x 100/MCV mediu

Reticulocitele = eritrocite tinere, imature, ajung în sângele perif în nr f mic, pt că maj se


maturiz în măduva osoasă.
B: 0,8-3 %
F: 0,8-2%
Există un indicator care indică conținutul de Hb al reticulocitelor
Indexul de colorare al eritrocteilor: Raportul dintre Hb N / Nr de Eritrocite

Clasificarea anemiilor
1. Anemii normocrome normocitare (Volum eritrocitar mediu + conc medie a HB eritrocitare
N) VEM=80-100 fL + CHEM
2. Anemii microcitare hipocrome (sub N VEM + CHEM)
3. Anemii macrocitare / megaloblastice normocrome = VEM e depășit, E mari, conc medie a
Hb e peste 32 %.
Clasif fp – după mec de producere
I. Anemii centrale
a. (aplazie medulară / aneritropoieză)
b. diseritropoieză / displazie
c. mec multiple: medicam, inhibiția temporară a producției eritrocitare
II. Anemii periferice
a. anemii prin mec periferic în pierderea de sânge integral inclusiv masă eritrocitară
b. anemii în care eritrocitele sunt distruse prematur
III. Anemii mixte: perturbare la niv central + perif
Clasif se face prin numărul reticulocitelor care denotă dacă anemiile sunt de tip regenerativ/
neregenerativ cu mec central/perif. Reticulocitele = globule roșii tinere, prod în măduva
osoasă, pot ajunge în circ generală dar nu în nr mare. Ele pot fi rec printr-o colorație specif

64
care precipită ARN-ul ribozomal rezidual sub f unor pete albastru-negru, care dispar pt că sunt
metabolizat a 2-a de viață a reticulocitelor circ. N = 1-2% din totalul eritrocitelor.
Pt numărarea reticulocitelor se fac corecții:
-
at când măduva e intactă + stimulată de eritropoietină, rata producției reticulocitare crește
de 2-3 ori în intervalul de producere al anemiei. dacă nu se înt acest lucru, ceva nu e în
regulă la niv măduvei. O reacție reticulocitară de 2-3 ori crescută față de ce ne așteptăm =
rsp medular coresp.
Corecția 1: se ref la faptul că pac e anemic.
15=cât ar trebui să fie Hb
45 = cât ar trebuie să fie Ht
Corecția 2 se ref la indexul de producție reticulocitară: reticulocitele au reziduri de ARN
ribozomal în citopl metab în I zi de circ perif; în cazul pac anemici, durata de viață a
reticulocitelor e mai lungă, at se face corecția de index de producție reticulocitară.
Corecția timpului de maturare se eval în fcție de corecția Ht. CU cât Ht e mai scăzut, nr-ul de
zile în care reticulocitele persistă în circ e mai mare, pt că ele se elaborează + se elimină din
măduvă într-un stadiu mai precoce=2.
În fcție de val Hb + a nr-ului corectat de reticulocite clasif în anemii regenerative cu index
peste 2,5 și neregenerative sub 2,5.
Schemă completă a tipurilor de anemii
-
se face hemograma completă CBC care să cupr și nr de reticulocite
-
Anemii regenerative sunt cu măduva intactă cu distrucție fie prin hemoragii, fie prin
hemoliză (hemoliză intravasc defecte metabolice, de membrană, hemopatii, talasemii)
-
anemii normocrome, normocitare= hipoproliferative cum sunt infiltrarea/fibroza/aplazia
medulară, deficitul de fier, în sit cu măduvă hipostimulată (inflam la niv măduvei)
-
anemii macro/microcitară = defect de maturație: (talasemie, anemie sideroblastică;
defecte în sinteza nucleului reticulocitelor (def de B12, folați, medicam), anemii refractare.

Anemii hipoproliferative
= anemiile cu index reticulocitar sub 2,5
= 75 % din totalul anemiilor
= incapacitatea medulară de a reacționa potrivit cu deficiența de hemoglobină + hematii
circulante.
Cauze:
-
afectarea medulară prin aplazie, infiltrație medulară, fibroză
-
se mai înt în malnutriție (nu există materie primă pt prod Hb)
-
deficitul de Fe înaintea apariției în periferie a microcitelor hipocrome. După ce Fe devine
deficitar din depozite se prod microcitoza
-
stimularea inadecv a măduvei cu eritropoietină în IR sau când prod de eritropoietină e
scăzută prin inflam ( citokine proinflamatorii IL-1) / când scade necesarul tisular de O2 în
hipotiroidie.
-
majoritatea anemiilor hipoprolif sunt prin def de Fe (de tip feripriv) /prin procese
inflamatorii (în contextul unor boli inflamatorii cronice).

65
Teste de dg diferențial
-
sideremia = conc plasmatică a Fe-ului
-
capac totală de legare a fierului TIBC = total Iron Binding Capacity
-
feritinemia = conc proteinei de depozit a Fe-ului (=depozitele de feritină sunt
biodisponbile, Fe-ul se elib cu ușurință, spre deosebire de hemosiderină unde se elib mai
greu). În inflam cr depozitele de fier sunt crescute, pt că Fe=ul e sechestrat în depozite
ceea ce îl face indisponibil pr-ului de eritropoieză.
-
Evaluarea fcției renale
-
tiroidiene pt a infirma/confirma necesarul tisular de O2
-
frotiu medular prin puncție +aspirat de măduvă
-
det distribuției Fe-ului la niv măduvei osoase.

Anemiile hipoproliferative
A. din inflam acute / cronice
-
sideremia (Fe seric) scăzută
-
TIBC =N /scăzut
-
saturația procentuală a transferinei scăzută
-
feritina serică =N /crescută
B. din deficitul ușor/moderat de Fe
-
= f imp elem de dg dif, crește pt a prelua cele mai fine urme de Fe care există și să le ducă
spre măduvă

Anemia feriprivă
-
în mom în care apare anemia, e o etapă a evoluției mai lungi a acestui def de Fe pt că la
început pac are depozite de Fe.
-
la pac la care există def de Fe și deja anemia e hipocromă microcitară există o scădere a
depozitelor de Fe, precedând scăderea sideremiei scad depozitele, ulterior devine deficitar
și Fe-ul circulant. Etapă în care dacă Fe-ul circ are tendința să scadă, e înlocuit cu Fe-ul din
depozite. Pac devine apoi anemic, scade Hb, Ht și apare microcitoza + hipocromia.
-
e una din componentele așa-zisei ”foame ascunsă” – termen consacrat de OMS=
deficiența oricăreia dintre Fe, Iod, Vit A.
-
Fe-ul e unul din cele mai rsp elem de pe glob; e al 4-lea cel mai rsp după O2, silicon, Al.
-
e cel mai frecv micronutrient care provoacă un deficit nutrițional față de mult mai puțini
care pot dezv def de vit A.
-
până să apară anemia putem avea deficiență de Fe, org luptă pt a compensa deficitul de Fe
= fază subclinică de anemie.
Circuit metabolic al Fe-ului:
-
Fe provine de alimentație (produse de origine animală: carne, mm, ficat) , e abs la niv
intestinal de unde e preluat de transferină, care transportă Fe-ul către zonele în care e
necesar pt sint Hb(măduva hematopoietică), unde se fabrică eritrocitele, ajunge unde sunt
înlăturate eritrocitele din circ (sistemul reticulo-endotelial), care păstrează o parte din fe, și

66
altă parte este recirculată. Parenchimul hepatic este o altă zonă în care există depozite imp
de Fe. Când există def de Fe, luăm din ficat, sis reticulo-endotelial.
-
Biodisponibilitatea Fe-ului la un om sănătos = 50% doar atât se absoarbe. CÂnd devenim
anemici, crește la 90% absorbția.
-
conținutul de Fe al alim mai crescut în carne decât în legume.
-
biodisp Fe-ului dep de cât de deficitară e zona producătoare de Hb
-
cofactor enz pt f multe enz imp în neurotransmisie, în sinteza de hormoni steroizi, a
sărurilor biliare, pr de detoxificare hepatică.
-
în org în total = 3-5 g de Fe
-
Fe-ul se găsește mai ales în Hb, Mioglobină, Fe legată de transferină, Fe din depozite. La B
există o conc mai mare de Fe față de F.

Formele de stocare ale Fe-ului


-
feritina + hemosiderina = mai ales în măduva, ficat, splină în sis reticulo-endotelial
-
transferină – Fe = 7 mg.
-
abs Fe-ului e fav de prez vit C care fav reducerea Fe-ului care se abs în formă redusă
-
HCl e benefic pt abs fierului, e abs ca Fe feros Fe2+
-
fitații + medicam antiacide scad rata de abs a Fe
-
se abs mai ales în duoden + jejun sup
-
transferina leagă Fe-ul bivalent
-
complexul transferină- Fe e recunoscut și legat de rec specifici

Capac totală de legare a Fe-ului TIBC= se măsoară zonele molec de transf capabile să lege Fe-
ul. N capac de saturație a Hb =1/3

Cauzele feripriviei
-
necesar sporit în anum perioade (ex în primul an de viață, sarcină, lactație, tratam cu
eritropoietină)
-
pierderea de Fe: ocultă prin pierderi mici, repetate, menoragii, donatori frecv de sânge,
pac care fac flebotomie ptr tratam policitemiei.
-
scăderea aportului, abs, utilizării Fe-ului: dietă inadecv, malabs (Sprue, boală Crohn)

Grupurile de risc = cele care necesită aport crescut de Fe


Prevalența deficienței de Fe
Cauzele def de Fe:
combinații ale cauzelor ant

Dg
Simpt clinică: oboseală, amețeli, palpitații (tahicardie), paloarea, limba netedă (glosita),
coilonichie=unghii deformate în lingură, splenomegalie, disfagie=sdr Pattison-Kelly, stomatită
angulară.
-
confirmat prin teste de lab

67
-
măduva
-
reacția la tratam cu Fe
-
Sdr Tayanc – Prasad – caract prin retard de creștere, hipogonadism,etc

Dg de lab confirmă dg:


-
VEM=MCV; HEM(MCH), CHEM (MCHC) = scăzute
-
RDW = distribuția vol eritrocitar= mare
-
Nr reticulocite=N ulterior scade
-
frotiu sanguin = hipocromie, anizocitoză, microcitoză.

Deficiența de Fe:
-
anemie microcitară hipocromă
-
cu indici scăzuți
-
cu lărgirea zonei de distribuție a E
-
creșterea capacității totale de legare a Fe
-
creșterea protoporfirinei eritrocitare =precursorul Hb care se depozitează în abs Fe
-
anemia feriprivă = etapa finală a unui deficit mai vechi de Fe

Etape:
-
la un om N, depozitele + Fe-ul din Hb (=Fe-ul eritroid) = N
-
în mom în care începe deficitul de Fe (începe în sângele periferic), dar nu se manif, întotd
când în sângele circ există deficit de Fe, se mobiliz depozitele . În ac etapă, pac-ul nu e
anemic, există doar o golire a depozitelor. Scade feritina, crește transferinemia. E o fază
latentă de golire a depozitelor.
-
doar când se golesc depozitele, începe deficiența în periferie. Încep să scadă cele din
căsuța albastră.
-
Fe-ul circulant e scăzut+ depozitele goale, apare anemia microcitară.
-
când dăm tratam cu Fe tre urmărit nivelul feritinei, dacă se normaliz doar perif, depozitele
fiind goale, și oprim tratam, iar e deficit. trebuie normalizate depozitele.

Eritroblaștii = sideroblaști = fe în exces față de cel necesar în sinteza de Hb.

Tabel cu dg diferențial dintre anemia feriprivă +inflamație: în final poate să semene:


microcitar, hipocromă.
În feriprivă depozite abs, în boli cronice, depozite crescute.
Citokinele proinflamatorii fac ca Fe-ul să fie sechestrat și să nu fie disponibil pt circulație.

Imp în anemia de tip feripriv, dg nu e complet până la găsirea etiologiei.

Principii terapeutice:
-
dacă pac e în iminență de a dezv IC = transfuzie
-
la F gravide se admin Fe parenteral (ca la cei gastrectomizați)

68
-
3-5 mg Fe/kg/zi
-
să tratăm boala care a provocat feriprivia
-
aport mai mare de Fe prin educația dietei

Profilaxia feripriviei:
-
modificarea dietei
-
fortificarea alimentelor (ex sarea iodată cu fe)
-
suplimentarea cu Fe
-
să nu se bea ceai/ cafea în timpul meselor
-
reducerea conținutului de cereale
-
fortificarea alim se face mai ales la NN; exisă mai multe tipuri de fortificare: cu produși
hidrosolubili (sulfat feros, gluconat feros, lactat, citrat de amoniu), mai puțin sol în apă
(fumarat, succinat), insol în apă (fe feric), experimental (EDTA, concentrate cu Fe + Na de
bovine.
-
ce compus e mai bun pt fortifiere (nu tre știut)

Tratam cu compuși care conțin Fe redus, dacă nu conț Fe dai cu vit C, aport coresp
monitorizând feritinemia. Când s-au normalizat depozitele nu tre să mai ia Fe.

69