Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Departamentul Pediatrie
Inceputul curatiei:13.02.2019
Finisarea curatiei: 1.02.2019
Chişinău 2017
1
I. DATE GENERALE
II. ANAMNEZA
3
Contact cu bolnavii de tuberculoză:: tata tuberculoza pulmonara DR din
2009
Maladii suportate:Viroze respiratorii, angina 2 saptamini in urma.
Anamneza alergologică : Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente,
polen, alţi alergeni neagă.
V. E X A M E N U L O B I E C T I V
Inspectia generala
Inspectia pe sisteme:
V.STAREAPREZENTĂ A BOLNAVULUI
Inspecţia generală
4
Conştiinţa bolnavului: clara; bolnavul se orientează în timp şi spaţiu şi răspunde adecvat la
întrebări
Poziţia bolnavului: activă
Expresia feţei: obişnuit
Tipul constituţional: normostenic
Tegumentele şi mucoasele vizibile:
Pielea- culoarea aspect roza,calde,catifelate umiditatea şi turgorulpielii –păstrate.
Modificări patologice - erupţii, depigmentaţie, leziuni de grataj nu s-au depistat .
Mucoase vizibile- culoarea roză.Modificări patologice nu s-au depistat. Sclerele-albe.Limba
umedă cu depuneri albicioase.
Părul: prezintă luciu fiziologic.
Unghiile: forma alungită, suprafaţa netedă fără dereglări trofice, striaţii şi stratificare.
Ţesutul adipos subcutanat:repartizat uniform. Gradul de nutriţie – Masa 20 kg.Indice
ponderal 0,90.Indice nutriţional 0,89
Edeme: absente
Ganglioni limfatici: Ganglionii limfatici cu particularitaţi patologice. Sunt modificaţi cervicali
anteriori,sumbandibulari,axilari pe stinga,6-7 mm,mobili, durerosi.
Capul: normocefal, proporţional, nu prezintă puncte dureroase prin apăsarea în regiunile
anterioare ale feţei (supraorbitale, infraorbitale, sinusurilor frontale şi maxilare, şi
apofizelor mastoide).
Gîtul: proporţional, lipsesc deformaţii. Pulsaţia patologică a arterelor carotide lipseşte.
Turgescenţa venelor lipseşte.
Muşchii: tonus muscular este păstrat, rigiditate şi contracturi nu s-au determinat durereaîn
timpul palpării lipseşte.
Oasele: lipsesc deformaţii. Durere la apăsare şi percuţie nu s-a depistat.
1.Sistemul respirator
Acuzele.
Inspecţia
Nasul: respiraţie nazală liberă, nu sînt eliminări patologice.
5
Vocea: neschimbată.
Cutia toracică: normostenică, simetrica. Ambele hemitorace participă uniform în actul de
respiraţie. Fosetele supra– şi subclaviculare nu sunt pronunţate.
Tipul respiraţiei: costo-abdominal, ritmic, amplitudinea medie, frecvenţa mişcărilor
respiratorii- 24/min.
Excursia respiratorie a cutiei toracice: perimetrul în timpul inspiraţiei maximale- 65 cm şi in
timpul expiraţiei maximale- 63 cm.
Palpaţia
Ambele hemitorace participă simetric în actul de respiraţie
Elasticitateacutiei toracice -păstrată.
Locuri dureroase -nu s-au evidenţiat.
Vibraţiavocală -se transmite nemodificata pe intreaga arie pulmonara.
Percuţia
Percuţia comparativă: sunetul percutor pe regiuni simertice ale cutiei toracice este clar
pulmonar.
Percuţia topografică:
Auscultaţia
2. Sistemul cardio-vascular
Acuzele
Palpitaţii-nu prezintă.
Senzaţii de durere in regiunea cardiacă-absente.
Edeme –absente.
Hemoptizie -nu manifestă.
Inspecţia
Starea vaselor sangvine ale gîtului: pulsaţia patologică a arterelor carotide, turgescenţa sau
dilatarea venelor, pulsul venos pozitiv, “Colierul Stockes”- nici unul din simptome nu s-a
depistat
Inspecţia regiunii precordiale: bombare precardiacă-lipseşte
7
Pulsaţii în alte regiuni: pulsaţii în regiunea epigastrică, retractia sistolică in sediul socului
apexian- nu sunt.
Palpaţia
Caracteristica şocului apexian:
Corespunde cu pulsul de pe arterele carotide.
Sediul- se determina in spatiu intercostal 5 cu 1,5 cm de linia medioclaviculara stinga.
Vastitatea- 2 cm.
Amplitudinea- sub 1 mm.
Puternic si rezistent.
Şocul cardiac-lipseşte.
Freamătul catar-lipseşte.
Percuţia
Matitatea relativă
Limita: dreaptă-depaseste cu 10 cm spre exterior de marginea dreapta a sternului;
stîngă-la nivelul spatiului intercostal 5 pe linia medioclaviculara cu 1,5 cm;
superioară- coasta a III pe linie parasternala stinga;
Matitatea absolută
Limita: dreaptă- marginea dreapta a sternului;
stîngă-3 cm spre interior de la linia medio-claviculara stinga;
superioară- coasta a IV pe linie parasternala stinga;
Configuraţia inimii:
8
1,5 cm spre exterior 2 cm spre exterior
de marginea de marginea stîngă
dreapta a sternului a sternului
--- 1cm spre interior
de la linia medio-
claviculara stinga
Auscultaţia
Inspecţia şi palpaţia arterelor Nu s-au depistat modificari evidente ale arterelor superficiale.
Gradul manifestarii pulsaţiei la arterele radiale este normal. Arterele sunt elastice, fără
induraţii.
Caracteristica pulsului pe arterele radiale: identic pe ambele mîini, ritmic, frecvenţa-
90/min, umplerea, tensiunea, amplitudinea-în limitele normei, forma- normală. Deficit de
puls si pulsul capilar nu s-au depistat.
3. Sistemul digestiv
9
Acuzele
Durere: absentă.
Icter-absent.
Prurit cutanat-absent.
Simptome dispeptice-absente.
Senzatii de greuatate in abdomen-absent
Meteorism –absent.
Apetitul-diminuat.
Pierderea ponderala-nu adaugă in greutate
Setea- obisnuita, fara senzatii de amaraciune si uscaciune in gura
Deglutitie-libera,mobilitate normala,fara senzatii de durere,fenomenul de garguiment-absent
Hemoragie-esofagiana si gastro intestinala absenta, fara voma sangvinolenta si sange in
masele fecale.
Scaunul-normal.
Inspectia
Palparea
Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco- Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale,
mobil, cu suprafaţa netedă, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă.
Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent
10
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric,
indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.
La palparea punctelor Boas, Openhoschi, Herbst nu au fost determinate dureri.
Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului.
Auscultaţia
La auscultaţie nu se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.
Pancreasul
Palpator pancreasul nu se determina.
Splina
Inspecţia:La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Percuţia: Dimensiunile splinei - longitudinală aprox. 10 cm, transversală aprox. 4
cm.Palpaţia: Palpator splina nu se determină.’
4.Aparatul Urinar
Acuzele
Edeme-absente in regiunea fetei.
11
Dureri in regiunea lombara-nu se determina.
Mictiuni-libere,neasociate cu dureri,arsuri,incontenenta sau retentie de urina.
Urina- cantitatea,calitatea nemodificate.
Inspecţia
La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefîere nu se determină.
Palpaţia
La palpaţia bimanuala rinichii nu se determină, senzaţii dureroase absente.
Percuţia
Simptomul Jordani ( de tampotament) negativ bilateral.
5.Sistemul Hematopoietic
Inspectia
Palparea
12
Ganglioni limfatici:Ganglionii limfatici cu particularitaţi patologice. Sunt modificaţi cervicali
anteriori,sumbandibulari,axilari pe stinga,6-7 mm,mobili, durerosi.
Percutia
Auscultatia
Nu se evidentiaza frotatia splenica.
6.Sistemul Endocrin
Acuzele
Pacientul acuză:fatigabilitate,astenie
Inspecţia
Dezvoltare fizică normală.
Inspecţia glandei tiroide: glanda nu este mărită in volum , nu se determină deformări ale
laringelui, deglutiţia fără dificultate.
Exoftalmie – absenta
Acromegalie-absenta.
Sindroamele Groefe,Mebius,Dalrympl,s Joffroy-Marie,Crauss-negative
Vergeturi,hiper/depigmentatii- nu se determina
Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu este mărită in volum,mobilă,omogenă,nu concreste cu
tesuturile adiacente.
Auscutatia
VI. D I A G N O S T I C P R E Z U M T I V
5 Testul teberculinic
19.03.18-2UI 72 ore-18mm
15
8 Analiza generala a singelui
18/05/17 Norma
Hemoblobin 128 110-145 g/l
a
Eritrocite 4,74 3,5-4,7 x 1012 /l
IC 0.81 0,8-1,01
Trombocite 326 160-380/ul
Leucocite 9,2 4-10 x109 /l
Eozinofile 1 1-7%
Limfocite 56,5 24-54%
Monocite 4,3 2-10%
VSH 20 2-10 mm/h
06/21/18
Cantitatea 60
Culoarea galbena
Densitatea 1023
Proteine urme
Reactia neutra
Ep.plat 1-2c/v
Renal 3-5c/v
16
Concluzie: analiza de urina este in limitele normei.
18/05/17 NORMA
L-amilaza 156,4 120
Ureea 2.8 3.3-7.3mmol/l
Creatinina 69.2 35-110mmol/l
Bilirubina tot 10 3,4-20,7mmol/l
Bilirubina libera 10 17,3mmol/l
Glucoza 4.99 3,3-6,1
ALAT 19 0-40 U/L
ASAT 24.5 0-37 U/L
11 ECG
Ritm sinusal. AEC este oblica.FCC-98 b/min
X. TRATAMENTUL
1.Cura igieno-dietetica
Este bazata pe o triada de factori: repaos la pat, alimentatie consistenta, aeratie
permanenta.
-Pentru acesta pacienta este recomandat regimul II – regim limitat
-Dieta bolnavului de tuberculoza – masa N 11 (regim dietetic consistent) –
diversa, bogata in proteine si vitamine (dieta hiperproteica)
3.Tratament patogenetic
Sol. Vit B6 5% 1 ml i/m
Sol. Vit C 4 ml i/m
Sol Vit E
Compr. Silimarină 100mg (1comprimat x 3 ori/zi)
XI. Zilnice
28.06.2018
Starea generala a copilului este satisfacatoare.Acuze nu are. Temperatura
corpului mormala.Apetitul satisfacator.Tegumentele curate. Auscultativ in plamini
respiratie veziculara.Zgomote cordului ritmice, sonore. Amdomenul indolor,
ficatul si splina nu sa palpeaza.Tratamentul suparta bine.
29.06.2018
Starea generala a copilului este satisfacatoare. Acuze nu are . Activa.Pofta de
mincare buna. Datele examenului fizic fara patologie.Continua tratamentul.
Epicriza
20
Cebotari Maria Serghei
Virsta: 2 ani
Data naşterii: 14.09.2015
Sexul:Femenin
Domiciliu: or. Chisinau str. Izmail 92 ap. 81
Profesia: copil
Data internării:20.06.2018 ora 13:45-cu indreptare CCD centru
In baza urmatoarelor date:
-contagiu cu tata cu tuberculoza pulmonara DR din 2009
-IDR Mantoux 2 UI - hiperergica pe Reactia mantoux 2017-14mm, 19.03.2018-
18mm.
-E.obiectiv –sindromul intoxicatiei putin progresiv. Acuze nu prezinta.
-Ex. Paraclinic CT pulmonar 15.06.2018-unice calcinate(N3) cu 1-0.5 cm in noduli
limfatici intratoracicilobari si segmentari pe dreapta.
XIII. PROGNOSTIC
Urmind toate recomendarile si tratamnetul, pacienta are un prognostic favorabil.
22