COLºUL REZIDENTULUI

VASCULITE SISTEMICE (I)

H. D. Bolo¿iu, Laura Damian

Vasculitele sistemice (VS) sunt definite ca infla-
ma¡ii ale peretelui vascular, cu sau fårå alterarea
integritå¡ii acestuia, la nivelul mai multor organe ¿i
sisteme.
Vasculitele sunt caracterizate pe baza mecanis-
melor lor cunoscute sau putative. Aceste mecanisme
pot fi relativ specifice unor anumite entitå¡i sau
comune tuturor. De¿i evenimentele ini¡iatoare pot
så difere, pentru majoritatea vasculitelor existå cåi
patogenetice finale comune care conduc la lezarea
endoteliului. Acestea sunt: activarea celulelor endo-
teliale, diapedeza ¿i activarea „prematurå“ a leuco-
citelor în peretele vascular, cu leziuni tisulare ¿i
activarea cascadei coagulårii ¿i în final ocluzia lu-
menului prin vasoconstric¡ia, tromboza ¿i prolife-
rarea celulelor vasculare. În acest proces, celulele
endoteliale nu sunt doar „victime“, ci participå activ
la inflama¡ie.
Mecanismele imunopatologice ale vasculitelor
pot fi abordate simplificat conform celor patru tipuri
de hipersensibilitate descrise de Gell ¿i Coombs
(tabelul 1).
În VS, amorsarea ¿i între¡inerea mecanismelor
imune este favorizatå de stimularea antigenicå re-
petitivå ¿i de deficitul congenital sau dobândit al
complementului sau al receptorilor såi eritrocitari
care realizeazå clearance-ul complexelor imune.
În apari¡ia leziunilor vasculare intervin ¿i al¡i factori.
De exemplu, deficitul de alfa-1 antitripsinå, favo-
rizeazå producerea necrozelor tisulare prin lipsa de
inactivare a enzimelor litice leucocitare. Aceste
diferen¡e sunt probabil condi¡ionate genetic ¿i se
reflectå în asocierea unor fenotipuri HLA cu anu-
mite vasculite (tabelul 2).
Patologic, arterele musculare pot suferi leziuni
focale, cu formarea de anevrisme sau rupturi, sau

Tabelul 1
Clasificarea patogeneticå a vasculitelor sistemice (dupå Gross)

Tipuri de hipersensibilitate Gell-Coombs: I= hipersensibilitate imediatå, II=

hipersensibilitate mediatå prin anticorpi, III= hipersensibilitate mediatå prin complexe
imune, IV=hipersensibilitate mediatå prin limfocite T, FR=factori reumatoizi,
LT=limfocite, CIC=complexe imune circulante, HCV=virus hepatitic C, ANCA=
anticorpi anti-citoplasmå a neutrofilului, PR3=proteinaza 3, MPO=mieloperoxidazå,
IgA=imunglobulinå A.

Tabelul 2
Imunogenetica vasculitelor

REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL . XVI NR. 2 - 2007 103

104 REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL . XVI NR. 2 - 2007

leziuni segmentare, cu afectarea întregii circum- VS au ca numitor comun o serie de manifeståri

ferin¡e, ocluzie ¿i infarcturi distale. Vasculitele de
vase mici se localizeazå de regulå la piele, dar pot
afecta virtual orice teritoriu. Când afecteazå teritorii
extinse sau glomerulii renali, afecteazå prognosticul.
Existå mai multe modalitå¡i de clasificare a VS,
care se bazeazå pe criterii diferite: mecanismele
patogenetice dominante (tabelul 1), existen¡a unei
alte afec¡iuni cåreia vasculita i se poate circumscrie
(tabelul 3), calibrul vaselor afectate (tabelul 4) etc.
Clasificarea acceptatå azi de majoritatea autorilor
este cea adoptatå la Conferin¡a de la Chapel Hill
din anul 1992, care se bazeazå pe caracteristici
clinice ¿i histopatologice, calibrul vaselor predo-
minant afectate, prezen¡a markerilor serologici ¿i a
altor fenomene imune, ca de exemplu depunerea
de complexe imune demonstratå imunohistochimic
(tabelul 5).
clinice: constitu¡ionale (febrå, frisoane, transpira¡ii
profuze, pierdere ponderalå, astenie), musculo-
scheletale (artralgii sau artrite, mialgii sau miozitå
francå) ¿i de afectare multiorganicå, cum sunt lezi-
unile cutanate (purpurå palpabilå, livedo reticularis,
necroze, infarcturi digitale etc), neuropatia perifericå
(mononeuritis multiplex sau neuropatie senzitivå
simetricå „în månu¿å“ sau „în ¿osetå“), nefropatia,
hipertensiunea arterialå recentå sau agravatå, dure-
rile abdominale ¿i altele. Mononeuritis multiplex
este o neuropatie perifericå distinctå, caracterizatå
prin lezarea acutå a unui trunchi nervos, apoi suc-
cesiv a altuia sau a mai multora. Substratul såu este
infarctul arteriolelor epineurale, realizând o neuro-
patie axonalå multifocalå. Cel mai frecvent este
afectat nervul sciatic, cu dificultatea dorsiflexiei ¿i
flexiei plantare a piciorului, care devine flasc

Tabelul 3
Clasificarea vasculitelor sistemice în func¡ie de prezen¡a unor afec¡iuni asociate (dupå Morrow)

PAN=poliarterita nodoaså, PR=poliartrita reumatoidå, LES=lupus eritematos sistemic, AgHBS=antigen HBs, HCV=virus
hepatitic C
*Boli asociate cu anticorpii ANCA (anti-citoplasmå a neutrofilului)

Tabelul 4
Clasificarea vasculitelor sistemice dupå calibrul vaselor afectate (dupå Lightfoot)
REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL. XVI NR. 2- 2007 105

Tabelul 5
Nomenclatura ¿i defini¡iile vasculitelor sistemice adoptate de conferin¡a de consens Chapel-Hill

Vase mari sunt considerate aorta ¿i ramurile cele mai mari care nutresc principalele pår¡i ale corpului (ex. extremitå¡ile, capul ¿i
gâtul); vasele mijlocii sunt principalele artere viscerale (ex. renale, hepatice, coronare ¿i mezenterice); vasele mici sunt venulele,
capilarele, arteriolele ¿i ramurile arteriale distale intraparenchimatoase care se conecteazå cu arteriolele. Unele vasculite de vase
mici sau mari pot så afecteze arterele mijlocii, dar vasculitele de vase mari ¿i mijlocii nu afecteazå arterele mai mici. Componentele
esen¡iale sunt figurate cu caractere normale, iar cele cursive reprezintå componente uzuale, dar neesen¡iale.
*Termenul preferat
**Asociate semnificativ cu anticorpii anti-citoplasmå a neutrofilului

(„picior cåzut“). Tipic, afectarea nervoaså este
asimetricå la debut, dar deficiturile care se instaleazå
secven¡ial pot realiza în final un tablou simetric.
Manifestårile clinice ale principalelor vasculite sunt
figurate în tabelul 6.
Tratamentul VS se bazeazå pe glucocorticoizi
¿i citotoxice (ciclofosfamidå, azatioprinå, metotrexat
etc). Corticoizii pot determina înså transformarea
vasculitei într-o vasculopatie ocluzivå, ca urmare
este în principiu necesar ca tratamentul så includå
¿i un antiagregant plachetar. Prezen¡a vasospamului
poate beneficia de tratament cu blocante ale
canalelor de calciu, mai ales în sindromul Raynaud,
care este frecvent asociat. Alte tratamente, neco-
dificate, sunt gamaglobulinele intravenos (cu efect
demonstrat numai în boala Kawasaki) ¿i anticorpii
monoclonali anti-CD4.
Dupå aceastå prezentare generalå a cadrului, vor
fi trecute în revistå principalele forme de VS.
ARTERITA TAKAYASU
Arterita Takayasu (AT) este o inflama¡ie
granulomatoaså ocluzivå a aortei ¿i a ramurilor sale
principale, care apare cu predilec¡ie la femei tinere
(raport între sexe 9:1). Inciden¡a anualå în Statele
Unite este de 2,6/1 milion, fiind ceva mai mare la
popula¡ia orientalå.
Boala are o etiologie necunoscutå, probabil
multifactorialå. S-au descris asocieri cu tuberculoza,
sifilisul, antigenele streptococice, unele mycoplasme,
citomegalo- adeno- ¿i parvovirusuri, infec¡ii para-
zitare etc. Fenotipul HLA-B52 este asociat cu risc
crescut pentru AT ¿i cu forme mai severe de boalå.
106
Tabelul 6
Manifeståri clinice distinctive ale principalelor vasculite
Histologic, AT este o arteritå granulomatoaså
sclerozantå. Intima prezintå striuri longitudinale, da-
torate contrac¡iei fibrotice a tunicii medii ¿i externe,
cu proliferarea „în placå“ a celei interne. Infiltratul
inflamator celular este compus din macrofage ¿i mai
ales din limfocite T citotoxice, care ajung în aortå
prin vasa vasorum aortice, recunosc proteinele de
¿oc termic exprimate în cantitate mare de peretele
vascular ¿i secretå perforinå. În vecinåtatea mediei,
sunt prezente uneori celule gigante multinucleate,
care au fagocitat elastinå. Tardiv apar fibrozå, trom-
boze ¿i calcifieri, cu stenozarea lumenului arterial
¿i dilata¡ii anevrismale.
Majoritatea simptomelor AT apar¡in sindromului
de insuficien¡å circulatorie la nivelul trunchiurilor
arteriale afectate. Uneori, se realizeazå fenomene
de furt vascular, cu ischemia unor regiuni proxi-
male.
Simptomatologia depinde de etapa evolutivå a
afec¡iunii. În faza preocluzivå ini¡ialå, care dureazå
luni sau ani, apar manifeståri constitu¡ionale ¿i
musculo-scheletale nespecifice ¿i uneori serozite
(pleurezie, pericarditå), manifeståri cutanate (eritem
nodos, ulcere gambiere) ¿i oculare (episcleritå, iritå
etc). Faza ocluzivå se caracterizeazå prin claudi-
ca¡ie, diminuarea amplitudinii pulsului la diferite
sedii ¿i o diferen¡å a presiunii arteriale sistolice de
peste 10 mmHg între bra¡e, sufluri arteriale sau
REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL . XVI NR. 2 - 2007
aortice, hipertensiune arterialå renovascularå, insu-
ficien¡å cardiacå congestivå, tulburåri de vedere.
Distribu¡ia macroscopicå a leziunilor a condus
la clasificarea AT în patru tipuri, func¡ie de sediul
leziunilor: arcul aortic ¿i ramurile sale (tipul I), aorta
toracicå, descendentå ¿i abdominalå (tipul II),
teritoriile tipurilor precedente, împreunå (tipul III)
¿i arterele pulmonare (tipul IV).
În tipul I („ascendent“) cea mai comunå ano-
malie este suflul carotidian. „Claudica¡ia“ ¿i dimi-
nuarea pulsa¡iilor arteriale sunt mai frecvente la
membrele superioare decât la cele inferioare. În
sindromul arcului aortic primele manifeståri sunt
cele neurosenzoriale: de la cefalee, vertij, hipo-
acuzie, simptome oculare („claudica¡ia vizualå“ a
lui Frovig – amaurozå ¿i scotoame posturale sau
de efort) pânå la cataractå ¿i glaucom. Acestea pot
fi înso¡ite de manifeståri neurologice de focar (hemi-
anopsie, paralizia privirii conjugate superioare,
afazie, mono- sau hemiparezå, convulsii etc).
Ischemia în teritoriul carotidian determinå claudi-
ca¡ie maseterinå sau brahialå, hipotrofie muscularå,
sindrom Raynaud ¿i ischemia extremitå¡ilor. Pulsul
arterial este diminuat sau dispårut („boala fårå puls“)
la toate sediile cefalice ¿i brahiale, iar manifestårile
cardiace sunt frecvente.
Tipul II („descendent“) corespunde coarcta¡iei
aortice „inversatå“ sau atipicå. Simptomele sunt
REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL. XVI NR. 2- 2007
minore, datoritå circula¡iei colaterale bune. Pulsa¡iile
arteriale ale membrelor inferioare sunt reduse, cu
discrepan¡å tensionalå între membrele superioare
¿i inferioare, existå sufluri aortice abdominale, clau-
dica¡ie visceralå, sindrom Leriche ¿i hipertensiune
arterialå fixå, reno-vascularå.
Tipul III, mixt sau extensiv, cel mai frecvent,
reune¿te afectarea arcului aortic ¿i a aortei abdo-
minale, ceea ce realizeazå manifeståri mixte. Tipul
IV, pulmonar, are simptomatologie pseudoembolicå
(tuse, hemoptizie, pleurezie) ¿i evolueazå spre insu-
ficien¡å ventricularå dreaptå.
Testele de laborator sunt nespecifice. În stadiul
preocluziv, apare o reac¡ie de fazå acutå, cu elevarea
VSH ¿i proteinei C-reactive, anemie, hiperglo-
bulinemie (alfa-2- ¿i gama). În cel ocluziv, când infla-
ma¡ia este de multe ori „stinså“, testele de inflama¡ie
pot fi normale. Radiografiile toracice conven¡ionale
eviden¡iazå lårgirea aortei ascendente sau a trun-
chiurilor pulmonare, conturul neregulat al crosei ¿i
aortei descendente, calcifieri parietale etc. Exami-
narea de elec¡ie este arteriografia, care relevå steno-
zarea segmentarå relativ regulatå ¿i dilatarea post-
stenoticå a aortei ¿i ramurilor sale principale.
Diagnosticul diferen¡ial se face cu reumatismul
articular acut, în faza preocluzivå (artralgii migra-
toare, artritå evanescente, eritem nodos, la o femeie
tânårå cu semne de afectare cardiacå), iar în cea
ocluzivå cu arterita giganto-celularå (principalele
elemente de diferen¡iere fiind vârsta ¿i absen¡a
stenozelor aortice în boala Horton), trombangiita
obliterantå (recunoscutå de baza predilec¡iei pentru
bårba¡ii fumåtori ¿i a flebitei inaugurale), atero-
matoza aortei (în AT existå antecedente cu alurå
„reumatismalå“, iar stenozele arteriale au un ca-
racter mai „fin“ ¿i regulat), coarcta¡ia aorticå (as-
pectul „atletic“ al bolnavului, eroziunile costale
posterioare, artere „în tirbu¿on“) ¿i cu toate arteritele
de vase mari (ex. aortita sifiliticå, displazia fibro-
muscularå). Cel mai dificil este cazul leziunilor
cronice „stinse“ ale TA, când diagnosticul se face
pe baza datelor examenului clinic ¿i anamnezei rele-
vând antecedente „inflamatoare“.
Complica¡iile reflectå sediul ocluziilor arteriale:
accidente vasculare cerebrale, cecitate, insuficien¡å
cardiacå congestivå, infarct miocardic ¿i rareori insu-
ficien¡å renalå.
Netratatå, boala este progresivå. Anevrismele,
insuficien¡a aorticå ¿i retinopatia sunt indicatori
pentru prognostic rezervat. În absen¡a acestora,
supravie¡uirea la 10 ani depå¿e¿te 90%.
Tratamentul constå în stadiul preocluziv din
corticoizi: 20-40 mg/zi, cu reducerea dozelor dupå
rezolu¡ia simptomelor ¿i normalizarea VSH pânå
107
la 5-10 mg/zi. La pacien¡ii care nu råspund se
administreazå eventual azatioprinå sau ciclofos-
famidå. Antiagregantele (ex. aspirinå 125 mg/zi)
se adaugå la oricare dintre scheme. În faza tardivå
sunt utile plastiile ¿i reconstruc¡iile vasculare (angio-
plastie transluminalå percutanå, by-pass arterial cu
material sintetic). Poate fi necesarå imunosupresia
preoperatorie pentru prevenirea recuren¡elor bolii.
COMPLEXUL ARTERITÅ GIGANTO-CELULARÅ
(TEMPORALÅ) – POLIMIALGIE REUMATICÅ
Arterita giganto-celularå (AGC) (arterita tem-
poralå, boala Horton) este o vasculitå granuloma-
toaså a aortei ¿i a ramurilor sale principale. Aceasta
apare dupå vârsta de 50 ani ¿i se asociazå adesea
cu polimialgia reumaticå (PMR). La vârstnici AGC
este cea mai comunå formå de vasculitå.
Polimialgia reumaticå (PMR) este un sindrom
caracterizat prin dureri ¿i redoare la nivelul cen-
turilor scapularå ¿i pelvianå, asociate cu fenomene
generale ¿i accelerarea marcatå a VSH. Coexisten¡a
în multe cazuri a AGC cu PMR, indiferent de rela¡ia
lor temporalå, face ca majoritatea autorilor så le
abordeze împreunå.
AGC apare mai frecvent la caucasieni, în special
la nordici, unde inciden¡a anualå a bolii este de 18,3/
100000 la popula¡ia de peste 50 ani. Femeile sunt
de 3 ori mai frecvent afectate decât bårba¡ii.
Etiologia ¿i patogeneza AGC sunt necunoscute,
dar este mai probabil mediatå imun celular. Prezen¡a
limfocitelor T CD4 activate cu fenotip Th1 ¿i acti-
varea monocitelor, cu secre¡ie de enzime citolitice
¿i de citokine consecutiv, este sugestivå pentru o
infec¡ie (probabil viralå) care så amorseze meca-
nisme imune. Îmbåtrânirea modificå repertoriul
limfocitului T ¿i func¡iile macrofagelor, în special
la cei predispu¿i genetic, probabil prin prezen¡a
fenotipului HLA DR4 asociat AGC.
Cauza predilec¡iei bolii pentru aortå ¿i ramurile
sale este necunoscutå. Histologic AGC este o pa-
narteritå segmentarå, iar infiltratul inflamator este
mononuclear, cu limfocite ¿i macrofage. Celulele
gigante multinucleate sunt frecvente, dar nu obli-
gatorii. Sediul de ini¡iere al procesului este adven-
ti¡ia, la nivelul emergen¡ei vasa vasorum. Inflama¡ia
este centratå la nivelul laminei elastice externå ¿i
internå ale tunicii medii, iar în stadiile ulterioare
apar granuloame nesupurative la jonc¡iunea mediei
cu intima. Tardiv apar stenoze, dilata¡ii anevris-
male, disec¡ii arteriale etc.
PMR are ca substrat o sinovitå a articula¡iilor
centurilor. Sinoviala este infiltratå cu mononucleare
¿i neutrofile, fiind în acela¿i timp discret proliferatå,
dar fårå formare de panus (17).
108
Tabloul clinic al AGC este polimorf, cu simpto-
me ¿i semne constitu¡ionale ¿i semne de afectare
arterialå, în principal cefalee, paralizii de nervi cra-
nieni ¿i tulburåri de vedere. Se descriu mai multe
tablouri simptomatice.
Arterita temporalå clasicå (Hutchinson-Horton)
este frecvent bilateralå. Cefaleea, de obicei unila-
teralå, este localizatå temporal, occipital, periorbitar
sau auricular, asociatå cu hiperestezie cutanatå, ¿i
se accentueazå progresiv devenind insomniantå. La
examenul obiectiv arterele sunt proeminente, sin-
uoase, neregulate, hipopulsatile ¿i de regulå sensi-
bile. Sindromul facial este reprezentat de claudica¡ia
masticatorie al lui Horton ¿i de fenomenul Raynaud
lingual, ambele declan¿ate de efortul de mastica¡ie
¿i patognomonice pentru AGC. Pot apare parestezii
linguale, anomalii ale gustului etc. Sindromul
ocular, care are ca substrat nevrita opticå ischemicå
prin lezarea arterelor oftalmice ¿i ciliare posterioare,
se manifestå prin amaurozå fugace, scotoame, foto-
fobie, uveitå etc. Sindromul neuropsihic se explicå
prin ischemie carotidianå ¿i vertebro-bazilarå. For-
mele „neurologice“ ale AGC evolueazå cu mani-
feståri senzoriale (otalgie, hipoacuzie, vertij, acufene
etc), sindroame de trunchi cerebral sau medulare ¿i
chiar disfunc¡ii psihice (amnezie, halucina¡ii, delir),
variabile în cursul evolu¡iei. Sindromul aortitic
produce manifeståri similare cu ale arteritei Takayasu.
Peste 50% din pacien¡ii cu AGC au PMR, care
poate avea orice rela¡ie temporalå cu AGC. PMR
debuteazå brusc sau insidios, prin mialgii simetrice
ale centurilor, redoare muscularå accentuatå matinal
¿i fenomene constitu¡ionale. Boala începe cu astenie
semnalatå în cadrul activitå¡ilor cotidiene (plasarea
unui obiect pe o tajerå, ridicarea de pe scaun).
Datele examenului obiectiv muscular ¿i articular
contrasteazå cu severitatea acuzelor. Masele mus-
culare ale centurilor sunt u¿or crescute în volum,
sensibile la presiune ¿i, mai tâziu devin hipotrofice.
Testele biologice relevå o reac¡ie de fazå acutå
cu accelerarea marcatå a VSH, anemie, leucocitozå
moderatå, trombocitozå reactivå. Se pot detecta
niveluri crescute ale enzimelor hepatice de colestazå
sau citolizå.
Biopsia temporalå este explorarea de elec¡ie
pentru diagnostic, fiind relevantå chiar la cei care
nu au sensibilitate la palparea arterei, dacå existå
semne sistemice de AGC. Datoritå afectårii seg-
mentare arteriale, trebuie prelevatå o pieså cu lun-
gimea de minimum 3 centimetri. Dupå o såptåmânå
de tratament cortizonic, rezultatele biopsiei nu mai
sunt concludente. Arteriografia relevå ectazii arte-
riale, microanevrisme sacciforme ¿i, mai rar, obli-
teråri segmentare. De¿i aspectul poate fi fals-pozitiv
REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL . XVI NR. 2 - 2007
în aterosclerozå, examinarea cu substan¡å de
contrast detecteazå prezen¡a anevrismelor aortice,
cauza importantå a mortalitå¡ii acestor pacien¡i.
Angiografia temporalå superficialå se preferå la cei
cu stare generalå alteratå, în special pentru ghidarea
biopsiei.
Diagnosticul diferen¡ial se face cu arterita
Takayasu (în care vârsta este relevantå), cu modi-
ficårile datorate vârstei (dificil de diferen¡iat de faza
cronicå a leziunilor sau dupå tratament corticoid),
cu alte vasculite afectând vasele mari (aortitele in-
fec¡ioase, aortita din vasculita reumatoidå, poli-
arterita, angiita primarå a sistemului nervos central),
tumorile cerebrale etc. Diagnosticul PMR izolate
este mai dificil. Suferin¡ele degenerative care pot
afecta centurile la vârstnici (artroza, periartrita de
umår sau ¿old, algoneurodistrofia, fibromialgia) pot
fi excluse pe baza VSH. Dintre cele inflamatoare,
poliartrita reumatoidå cu debut tardiv se diferen¡iazå
prin durerea ¿i tumefierea articula¡iilor distale, iar
în miopatiile inflamatoare cresc enzimele musculare
¿i existå anomalii electromiografice ¿i bioptice ca-
racteristice. Excluderea unei neoplazii oculte (ex.
mielom multiplu) poate fi dificilå.
AGC are o evolu¡ie poten¡ial autolimitantå. În
absen¡a tratamentului, morbiditatea este înså mare,
cele mai redutabile complica¡ii fiind cecitatea,
accidentele vasculare cerebrale ¿i disec¡ia de aortå.
O treime din cazuri prezintå recåderi anun¡ate de
cre¿terea VSH.
De regulå, AGC råspunde la glucocorticoizi, care
nu scurteazå durata bolii, dar reduc riscul compli-
ca¡iilor. Diagnosticul de AGC impune tratanment
corticoid imediat, în doze de 1mg/kg/zi, doze men-
¡inute minimum o lunå sau pânå la dispari¡ia simpto-
melor ¿i normalizarea VSH, scåzând ulterior såptå-
mânal cu 5-10 mg pânå la 5-10 mg/zi, pentru 2-3
ani. Complica¡iile oculare impun doze de pânå la
100 mg/zi administrate intravenos sau pulse-terapie.
Datoritå efectelor secundare ale corticoterapiei de
duratå la vârstnici, o alternativå este medica¡ia cito-
toxicå (azathioprinå sau metotrexat).
PMR izolatå råspunde la doze de 10-15 mg pred-
nison/zi, la care reac¡ia este promptå, constituind
chiar un test diagnostic. Scåderea se face lent, dozele
mici care controleazå simptomele men¡inându-se
1-2 ani.
POLIARTERITA (NODOASÅ)
Poliarterita (nodoaså) (PAN) define¿te un sin-
drom caracterizat prin inflama¡ia necrozantå a ar-
terelor mijlocii ¿i mici. Conform nomenclaturii de
la Chapel-Hill, termenul acceptat actual de PAN
REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL. XVI NR. 2- 2007
clasicå define¿te vasculita necrozantå care afecteazå
arterele, dar nu vasele mai mici decât arteriolele.
Termenul „poliangiitå microscopicå“ sau poliarte-
ritå microscopicå (PAM) se referå la vasculita necro-
zantå care afecteazå vase mai mici decât arterele
(adicå arteriole, venule ¿i capilare), cu sau fårå
afectarea arterelor mici sau mijlocii. Definitå astfel,
PAN este mult mai pu¡in frecventå decât PAM.
În patogeneza PAN neasociate unor infec¡ii,
rolul complexelor imune este incert. Totu¿i infec¡ia
„inauguralå“ este plauzibilå, datoritå prodromului
pseudoviral, cu semne constitu¡ionale. Virusul he-
patitic B a fost incriminat la adul¡i ¿i streptococul
grup A la copii. Mecanismele diferite (imunitatea
predominant umoralå în PAN asociatå cu virusuri
ca cel al hepatitei B sau HIV, cea celularå cu lim-
focite T CD4 în formele idiopatice) ¿i existen¡a unor
sindroame identice cu PAN în leucemia cu celule
påroase pot så contureze ideea cå PAN este de fapt
un sindrom format din mai multe entitå¡i distincte,
din care probabil se vor desprinde ¿i în continuare
unele forme, cum a fost cazul poliangiitei microsco-
pice (tabelul 7).
Leziunea arterialå în PAN constå dintr-o infla-
ma¡ie necrozantå focalå panmuralå a arterelor
mijlocii ¿i mici, cu leziuni în stadii diferite de evo-
lu¡ie. Inflama¡ia segmentarå poate determina for-
marea de anevrisme ¿i pseudoanevrisme, cu noduli
vasculari moniliformi de la care derivå numele atri-
buit bolii de cåtre Kussmaul.
Leziunea poate fi localizatå oriunde, dar afecta-
rea arterialå splenicå ¿i pulmonarå este rarå. Modul
de prezentare al bolii poate fi foarte diferit, de la
Tabelul 7
Diferen¡ele dintre poliangiita microscopicå ¿i poliarterita nodoaså clasicå (dupå Guillevin)
109
rarele forme limitate la un organ (piele, nervi peri-
ferici, viscere), la boli cu poten¡ial letal. De regulå
sunt prezente semne constitu¡ionale: stare de råu
general, astenie, pierdere ponderalå ¿i febrå. Mani-
festårile cutanate includ: purpurå palpabilå, ulcera¡ii,
livedo reticularis, infarcturi cutanate, gangrene
digitale. Artralgiile sau artritele, nedeformante,
asimetrice, fluxionare ale membrelor inferioare,
apar precoce. Afectarea muscularå constå din mi-
algii sau miozitå proximalå, cu enzime de mioci-
tolizå elevate. Neuropatiile periferice de tip mono-
neuritis multiplex ¿i mai rar neuropatia senzitivå si-
metricå „în månu¿å“ sau „în ¿osetå“ pot fi inau-
gurale ¿i apar la 50-70% din cazuri. Afectarea siste-
mului nervos central (SNC) determinå convulsii ¿i
accidente vasculare cerebrale. În forma sa clasicå,
afectarea renalå în PAN se traduce prin nefropatie
tubulo-intersti¡ialå ¿i mai rar glomerularå, cu hiper-
tensiune secundarå.
Tubul digestiv poate fi afectat prin vasculita ori-
cåreia dintre arterele viscerale, mai frecvent me-
zentricå, cu posibilitatea de a realiza perfora¡ii de
organ ¿i tablouri clinice simulând apendicita sau
colecistita acutå. Pot så se manifeste hematemeza,
melena sau hematokezia. Inima poate fi afectat prin
coronaritå. Infarcturile sunt înså rare ¿i silen¡ioase.
Insuficien¡a cardiacå congestivå ¿i rupturile ane-
vrismale pot constitui cauze de deces. Afectarea
pulmonarå se manifestå de obicei prin pneumopatie
intersti¡ialå, de regulå aproape de debutul bolii. Pot
exista manifeståri oculare, care så meargå pânå la
dezlipire de retinå sau hemoragii retiniene. Poli-
arterita cutanatå (boala Miescher-Lyell-Church) se
110
manifestå prin noduli dermici dispu¿i liniar pe
trunchi ¿i membre, livedo recemosa, ulcera¡ii cu-
tanate etc, iar bioptic cu histologia clasicå. Aceasta
este o entitate contestatå de unii autori, deoarece
boala nu pare limitatå la tegumente, ci este o vas-
culitå sistemicå, existând semne tardive de afectare
a viscerelor abdominale ¿i SNC.
Testele biologice sunt nespecifice, reflectând
reac¡ia de fazå acutå. În general, complementul are
valori mari (ca reactant de fazå acutå). Antigenul
HBs, clasic asociat cu prezen¡a PAN, are frecven¡e
foarte diferite, implicarea sa fiind evidentå doar în
zonele endemice pentru hepatita B. Anticorpii
ANCA întâlni¡i în PAM sunt în general absen¡i în
PAN.
Diagnosticul diferen¡ial se face cu o serie de
„imitatori“ ai vasculitelor ¿i cu alte vasculite de vase
mijlocii (boala Kawasaki, sindromul Churg-Strauss
etc). Fa¡å de poliangiita microscopicå, PAN se dis-
tinge prin prezen¡a numai în aceasta din urmå a
glomerulonefritei, capilaritei pulmonare ¿i venulitei
postcapilare leucocitoclastice.
Factorii de prognostic infaust sunt: nefropatia,
afectarea gastro-intestinalå, cardiomiopatia ¿i lezi-
unile SNC, pe când polineuropatia, astmul, ANCA
¿i markerii virali nu greveazå prognosticul, supra-
vie¡uirea la 10 ani fiind de 72% cu terapie citotoxicå.
Tratamentul constå din prednison (1 mg/kg) cu
scådere lentå, ¿i ciclofosfamidå (2 mg/kg), men¡i-
nutå cel pu¡in un an, deoarece recåderile sunt frec-
vente. Alternativ, medica¡ia se poate administra pul-
satil, în scheme similare celor din terapia leu-
cemiilor: induc¡ia remisiunii („pulse“ intravenos de
metilprednisolon 10 mg/kg, urmat de ciclofosfa-
midå 15 mg/kg, doza maximå fiind de 1 gram din
fiecare la un bolus) la intervale lunare, apoi consoli-
darea remisiunii (acelea¿i doze orale, divizate pe par-
cursul a 3 zile) ¿i între¡inere (azathioprinå 2 mg/kg,
eventual pentoxifilin, antiagregante plachetare etc.).
SINDROMUL KAWASAKI
Sindromul Kawasaki (SK) este o boalå acutå
febrilå a copilului asociatå cu un sindrom mu-
cocutanat ¿i limfoganglionar, care afecteazå arterele
de calibru mare, mijlociu ¿i mic. Boala apare în
special la copii sub 5 ani, mai frecvent la cei de
origine orientalå, dar ¿i la alte popula¡ii. Inciden¡å
maximå este primåvara.
Etiologia ¿i patogeneza SK sunt necunoscute.
Majoritatea cazurilor sunt sporadice, dar s-au
descris ¿i douå „epidemii“ în care înså nu s-a de-
monstrat o transmitere interpersonalå sau un agent
patogen putativ. Mecanismele imune descrise sunt
REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL . XVI NR. 2 - 2007
scåderea numårului limfocitelor CD8 circulante, cu
cre¿terea numårului LT CD4, hiperactivitatea
limfocitelor B, cu cre¿terea secre¡iei de imunglo-
buline ¿i a nivelului citokinelor proinflamatoare
circulante. Au fost eviden¡ia¡i anticorpi citotoxici
îndrepta¡i împotriva celulelor endoteliale activate
de citokine, cu rol patogenetic.
Vasculita din SK afecteazå predominant arterele
mici ¿i mijlocii, în special pe cele coronariene.
Leziunea se caracterizeazå prin necrozå segmentarå
a peretelui vascular, anevrisme ¿i tromboze. Intima
este îngro¿atå ¿i cu lumenul îngustat. Anevrismele
coronariene sunt cele mai frecvente, dar acestea se
manifestå ¿i la alte sedii (artera axilarå, iliacå renale
etc). Pot exista ¿i infiltrate mononucleare viscerale.
Nodulii limfatici prezintå modificåri nespecifice:
hiperplazie corticalå ¿i paracorticalå, tromboze vas-
culare, necrozå focalå ¿i fibrozå.
Manifestårile clinice includ: febra, mucozita
difuzå, eritemul polimorf, edemul indurativ al extre-
mitå¡ilor, eritemul palmo-plantar ¿i descuamarea
extremitå¡ilor degetelor. Toate acestea au fost denu-
mite „sindrom mucocutanat limfoganglionar“, ter-
men sinonim cu SK.
Diagnosticul diferen¡ial se face cu bolile erup-
tive ale copilului, care au o evolu¡ie mai pu¡in tre-
nantå, cu PAN ¿i PAM, care sunt rare la copii ¿i nu
prezintå sindrom mucocutanat limfoganglionar.
Tratamentul de elec¡ie este cel cu aspirinå (80-
100 mg/kg/zi) ¿i gamaglobuline intravenos (400 mg/
kg/zi, timp de 4 zile). Este importantå administrarea
terapiei cu gammaglobuline în stadiul preanevris-
mal (înainte de ziua a 10-a, cel mai bine ziua a 5-a);
în caz contrar efectele terapiei sunt mult reduse.
Corticoterapia cre¿te riscul formårii de anevrisme
coronariene. Arterele coronare se monitorizeazå
prin ecocardiografie bidimensionalå såptåmânalå;
dacå anevrismele persistå este necesarå prescrierea
de antiagregante timp îndelungat (aspirinå 3-5 mg/
kg/zi sau ticlopidinå 5 mg/kg/zi). Cazurile tratate
au o mortalitate de sub 5%, iar recuren¡ele sunt
foarte rare. În cazurile cu leziuni coronare restante
pot fi necesare interven¡ii de by-pass.
POLIANGIITA MICROSCOPICÅ
Poliangiita sau poliarterita microscopicå (PAM)
este o vasculitå necrozantå cu sau fårå depozitare
(reduså) de complexe imune la nivelul vaselor mici
(arteriole, capilare ¿i venule). Afectarea arterelor
mici ¿i medii nu este generalå, din acest motiv ter-
menul de poliangiitå este preferat celui de poli-
arteritå. PAM are caracteristici clinice, patologice,
serologice ¿i probabil patogenetice comune cu
REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL. XVI NR. 2- 2007
granulomatoza Wegener ¿i sindromul Churg-Strauss
(vezi mai jos).
Boala are predilec¡ie pentru persoane aflate în
decada a 6-a de via¡å ¿i este mai frecventå la cauca-
sieni, fårå diferen¡e între sexe.
În imunofluorescen¡å indirectå anticorpii ANCA
pot så realizeze douå aspecte principale: perinuclear
(p-ANCA), determinat de anticorpii anti-mielopero-
xidazå caracteristici PAM, ¿i respectiv citoplasmatic
(c-ANCA), determinat de proteinaza-3 în granulo-
matoza Wegener.
Defini¡ia de la Chapel-Hill impune pentru diag-
nosticul PAM absen¡a sau paucitatea depunerilor
imune în pere¡ii vasculari, ceea ce o diferen¡iazå
de alte vasculite de vase mici ca purpura Schonlein-
Henoch, vasculita crioglobulinemicå etc. Majo-
ritatea pacien¡ilor cu PAM au anticorpi anti-cito-
plasmå a neutrofilului (ANCA). Anticorpii ANCA
sunt îndrepta¡i împotriva unor enzime con¡inute în
granula¡iile neutrofilelor ¿i monocitelor, care se pot
exprima la suprafa¡a leucocitelor dupå stimularea
lor cu citokine sau polizaharide microbiene. Un
model patogenetic plauzibil este cel conform cåruia
în vasculitele mediate prin ANCA, o infec¡ie res-
piratorie sau cu alt sediu determinå exprimarea
„¡intelor“ ANCA pe suprafa¡a neutrofilelor. Anti-
corpii ANCA circulan¡i interac¡ioneazå cu acestea
¿i activeazå neutrofilele, determinând aderen¡a ¿i
migrarea lor în peretele vascular, cu eliberarea de
mediatori ai inflama¡iei ¿i enzime litice. În imuno-
fluorescen¡å indirectå anticorpii ANCA pot så reali-
zeze douå aspecte principale: perinuclear (p-
ANCA), determinat de anticorpii anti-mieloperoxi-
dazå caracteristici PAM, ¿i respectiv citoplasmatic
(c-ANCA), determinat de proteinaza-3 în granulo-
matoza Wegener.
PAM afecteazå predominant arteriolele, capi-
larele ¿i venulele, ocazional arterele mici ¿i numai
rareori arterele mijlocii (tabelul 7). Histologic, lezi-
unile vasculare acute, indiferent de localizarea lor,
se caracterizeazå prin necrozå fibrinoidå seg-
mentarå ¿i leucocitoclazie. Leziunile mai vechi
con¡in mononucleare ¿i se pot fibroza sau trom-
boza. Glomerulonefrita necrozantå segmentalå ¿i
focalå, asociatå cu formarea de semilune, este carac-
teristicå. Capilarita pulmonarå are ca substrat infil-
trarea neutrofilicå septalå ¿i hemoragia în spa¡iile
alveolare ¿i se manifestå clinic prin hemoptizie.
La majoritatea pacien¡ilor, debutul are loc într-un
context care sugereazå o intercuren¡å viralå, iar
tabloul clinic este foarte polimorf, existând de regulå
semne de afectare renalå ¿i pulmonarå.
Diagnosticul diferen¡ial se face cu purpura
Schonlein-Henoch, vasculita crioglobulinemicå,
111
granulomatoza Wegener, PAN, lupusul eritematos
sistemic, vasculitele de vase mici (medicamentoase,
paraneoplazice, infec¡ioase etc). În prezen¡a sindro-
mului respirator ¿i renal, trebuie excluse sindromul
Goodpasture, granulomatoza Wegener, sindromul
Churg-Strauss ¿i purpura Schonlein-Henoch, ceea
ce se poate face prin teste serologice ¿i eventual
imunohistologice. Prezen¡a ANCA (de regulå p-
ANCA) este utilå pentru diferen¡ierea de alte vas-
culite vaselor mici ¿i de granulomatoza Wegener
(în care apar c-ANCA), dar ace¿ti anticorpi nu di-
feren¡iazå PAM de sindromul Churg-Strauss.
Tratamentul constå în corticoizi ¿i citotoxice,
respectând principiile redate la tratamentul PAN ¿i
men¡inut cel pu¡in un an de la induc¡ia remisiunii.
Recåderile impun reluarea terapiei de induc¡ie.
GRANULOMATOZA WEGENER
Granulomatoza Wegener (GW) este o VS carac-
terizatå prin triada: vasculitå necrozantå a vaselor
de calibru mic sau mediu (capilare, venule, arteriole
¿i artere), inflama¡ie granulomatoaså necrozantå a
tractului respirator superior ¿i inferior sau a ambelor
¿i glomerulonefritå necrozantå. Existå ¿i variante
limitate care nu au toate aceste caracteristici, precum
¿i inflama¡ie granulomatoaså fårå vasculitå.
Boala este mai frecventå la caucazieni, afecteazå
aproximativ egal cele douå sexe iar vârsta medie
vârsta medie la diagnostic este de 40 ani. Nu existå
markeri genetici defini¡i.
În patogeneza GW nu s-a demonstrat prezen¡a
complexelor imune sau implicarea limfocitelor T
în formarea granuloamelor. Se acumuleazå înså din
ce în ce mai multe date în favoarea rolului anti-
corpilor ANCA cu specificitate pentru proteinaza-
3, bazate pe prezen¡a acestora în boalå, corela¡iiile
titrului cu activitatea, demonstrarea faptului cå
ANCA pot degranula neutrofilele ¿i determina astfel
leziuni endoteliale.
Histologic, inflama¡ia necrozantå este o con-
stantå a bolii. Granuloamele constau dintr-o arie
centralå de necrozå în jurul cåreia sunt dispuse
leucocite polimorfonucleare ¿i mononucleare, cu
celule gigante izolate. Granuloamele se pot dispune
¿i bronho- sau angiocentric. Capilarita alveolarå ¿i
glomerulonefrita necrozantå, segmentarå ¿i focalå,
sunt identice cu cele din PAM.
La debut existå de regulå manifeståri constitu-
¡ionale. Diagnosticul este facil la cazurile cu leziuni
distructive pulmonare sau în sfera ORL ¿i glo-
merulonefritå. În formele cu manifeståri limitate la
un singur organ (25%), boala evolueazå înså torpid,
paucisimptomatic, ani de zile. Aceastå formå ridicå
112
¿i probleme de încadrare. Astfel, a fost dezvoltat
un sistem de clasificare a GW în func¡ie de extensia
leziunilor: formele complete, cu manifeståri ORL,
pulmonare ¿i renale (ELK, EarNoseandThroat-
Lung-Kidney) ¿i formele limitate cu manifeståri
ORL ¿i/sau pulmonare (E sau EL) ale GW, forma K
nefiind diferen¡iabilå de PAM.
Afectarea în sfera ORL se reflectå prin rinoree
abundentå, seroaså, purulentå sau sanguinolentå,
cu cruste, epistaxis, perfora¡ii septale, deformåri
(nas „în ¿a“, chiar leziuni faciale mutilante),
sinuzitå, leziuni ale urechii medii (otitå medie
seroaså, purulentå sau sanguinolentå, hipoacuzie
de conducere), leziuni granulomatoase ale timpa-
nului, labirintitå cu vertij, laringitå etc. Mucozita
laringo-trahealå hiperkeratozicå ulcerativå poate
conduce la stenozå subgloticå. Manifestårile res-
piratorii sunt nespecifice: dispnee, tuse, bronhoree,
pleuritå, rareori hemoptizie prin capilarita pulmo-
narå. Radiologic se pot decela infiltrate fixe ¿i noduli
evanescen¡i sau care se pot excava. Arterita pulmo-
narå este rarå în schimb glomerulonefrita apare
frecvent (75%), dar se manifestå mai târziu în cursul
evolu¡iei, iar hipertensiunea arterialå nu este co-
munå. Au fost descrise cazuri cu pericarditå ¿i mio-
carditå, dar acestea sunt rareori simptomatice.
Anomaliile oculare apar la debut la 15% din pacien¡i.
Cea mai elocventå pentru diagnostic, dar tardivå,
este proptoza (pseudotumora ocularå), având ca
substrat inflama¡ia, fibroza ¿i necroza ¡esuturilor din
spa¡iul retroocular, care determinå diplopie sau
cecitate. Manifestårile musculo-scheletale constau
în artralgii, mono- sau oligoartritå, poliartritå migra-
toare, mialgii sau polimiozitå. Manifestårile cutanate
includ: noduli subcutana¡i, purpurå palpabilå,
ulcera¡ii, vezicule ¿i papule. Afectarea nervoaså pe-
rifericå poate fi senzitivå simetricå sau de tip
mononeuritis multiplex, iar cea centralå se poate
manifesta prin accidente vasculare cerebrale, ano-
malii de nervi cranieni sau diabet insipid.
Datele de laborator relevå cre¿terea reactan¡ilor
de fazå acutå, anemie, leucocitozå, trombocitozå.
Anticorpii ANCA de tip citoplasmatic (c-ANCA)
detecta¡i prin imunofluorescen¡å indirectå ¿i în-
drepta¡i împotriva proteinazei-3 (PR-3) sunt quasi-
patognomonici. Detec¡ia lor variazå înså de la 75%
la pacien¡i cu boala activå limitatå ¿i 85%-100% la
cei cu boala activå generalizatå, pânå la 30-40% în
cursul remisiunilor. Pot apare semne de glomerulo-
nefritå (hematurie, proteinurie, cilindrurie etc).
Diagnosticul se bazeazå pe prezen¡a semnelor
de afectare pulmonarå, ORL ¿i renalå, pe aspectul
biopsiei pulmonare, nazale, sinusale sau trans-
bron¿ice ¿i pe prezen¡a anticorpilor ANCA.
REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL . XVI NR. 2 - 2007
Diagnosticul diferen¡ial se impune cu sindromul
Churg-Strauss (în care existå astm bron¿ic ¿i
eozinofilie sericå marcatå, iar leziunile din sfera
ORL sunt mai rar distructive), granulomatoza lim-
fomatoidå (unde biopsia deceleazå limfocite atipice
dispuse angiocentric), sindromul Goodpasture (în
care existå anticorpi anti-membranå bazalå) ¿i cu
lupusul eritematos sistemic (anticorpi antinucleari,
hipocomplementemie ¿i semnele clinice tipice).
Diferen¡ierea fa¡å de PAM poate fi dificilå ¿i se face
prin absen¡a granuloamelor ¿i aspectul realizat de
anticorpii ANCA în imunofluorescen¡å (p-ANCA
în PAM ¿i c-ANCA în GW). Formele limitate ale
bolii se diferen¡iazå mai dificil. Leziunile destructive
ale cåilor aeriene superioare pot fi datorate unor
infec¡ii fungice, micobacteriene sau luetice fiind
necesare colora¡ii speciale ¿i culturi pentru exclu-
derea acestora.
Complica¡iile GW se pot datora bolii (perfora¡ii
septale, hemoragie pulmonarå, insuficien¡å renalå
cronicå etc.) sau terapiei (osteoporozå, sindrom
Cushing, cataractå, necroze aseptice osoase, infec¡ii
diseminate, cancer de vezicå urinarå etc.).
În formele sistemice, tratamentul constå din
corticoizi ¿i citotoxice, în schemele redate la trata-
mentul PAN, administrate cel pu¡in un an dupå ce
semnele de boalå s-au remis.
În formele limitate se pot administra cotri-
moxazol sau unguente nazale anti-stafilococice (de
exemplu mupirocinå). Formele extrarenale bene-
ficiazå de metotrexat (7,5-15 mg/såptåmânå). Moni-
torizarea oricåror semne noi de boalå este impor-
tantå, datoritå frecven¡ei mari a recåderilor, care
trebuie tratate din nou conform schemelor de induc¡ie.
Prognosticul depinde de precocitatea ¿i corecti-
tudinea instituirii terapiei. În formele sistemice, sub
tratament cu ciclofosfamidå, 93% din pacien¡i au
intrat în remisiune ini¡ialå, iar la 4 ani decesele au
fost de 6%.
SINDROMUL CHURG-STRAUSS
Sindromul Churg-Strauss este caracterizat printr-o
inflama¡ie granulomatoaså a arterelor mijlocii ¿i
mici, asociatå cu astm bron¿ic ¿i eozinofilie.
Boala este mai frecventå la bårba¡i (raport 2:1),
iar vârsta de debut este de 38 ani (15-70 ani).
Histopatologic sunt caracteristice micile granu-
loame necrozante perivasculare ¿i vasculita necro-
zantå a arterelor mici ¿i a venulelor.
În evolu¡ia bolii se descriu trei faze: a) perioada
prodromalå, care poate dura chiar peste 10 ani, în
care existå manifeståri alergice, rinitå, polipozå ¿i
astm, b) a doua fazå, în care existå eozinofilie
REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL. XVI NR. 2- 2007
tisularå ¿i perifericå, cu sindrom Loffler, pneumonie
eozinofilicå sau gastroenteritå eozinofilic ¿i c) a treia
fazå, caracterizatå prin VS. Elementele caracteristice
fiecåri faze pot apare ¿i simultan. Dezvoltarea bolii
sistemice este anun¡atå de apari¡ia simptomelor
constitu¡ionale. La debutul vasculitei, circa jumåtate
din cazuri au infiltrate pulmonare variabile, påtate
(sindrom Loffler) sau nodulare fårå cavita¡ie sau
pneumopatie intersti¡ialå difuzå. Simptomele de
astm deseori cedeazå la debutul vasculitei.
Leziunile cutanate apar la douå treimi din pa-
cien¡i ¿i se manifestå prin: purpurå palpabilå,
pete¿ii, livedo reticularis, noduli subcutana¡i, in-
farcturi cutanate. Majoritatea pacien¡ilor au mono-
neuritis multiplex la momentul diagnosticului. Afec-
tarea cardiacå este comunå ¿i determinå insuficien¡å
cardiacå congestivå. Un mic procent dintre cazuri
prezintå acuze abdominale (hematemezå, diaree
sanguinolentå), datorate inflama¡iei granulomatoase
a vaselor stomacului sau ale intestinului sub¡ire.
Inflama¡ia granulomatoaså a intestinului, ficatului
sau omentului poate determina mase palpabile în
abdomen. Glomerulonefrita necrozantå focalå
pauciimunå evolueazå foarte rar spre insuficien¡å
renalå.
Între datele de laborator, eozinofilia (>10%) este
caracteristicå, scåzând frecvent în perioadele de re-
misiune. Reactan¡ii de fazå acutå cresc, dar com-
plementul seric este normal. O parte dintre pacien¡i
sunt p-ANCA-pozitivi în faza vasculiticå, ace¿ti
autoanticorpi dispårând în remisiuni.
Diagnosticul diferen¡ial se face cu GW, PAM,
PAN, gastroenterita eozinofilicå, pneumonia
eozinofilicå ¿i emboliile arteriale cu colesterol. În
biopsiile pacien¡ior cu alte vasculite, cum ar fi PAN,
PAM sau GW, pot fi prezente eozinofile, încât infor-
ma¡iile de acest fel trebuie interpretate în contextul
clinic. De remarcat cå embolii ateromato¿i pot de-
termina leziuni cutanate similare arteritei, semne
constitu¡ionale ¿i eozinofilie sericå, dar biopsia nu
relevå vasculitå.
Tratamentul constå în glucocorticoizi (40-60mg/
zi, în doze divizate). Prognosticul pare mai bun
decât în PAN. Într-o serie de bolnavi urmåritå
înaintea introducerii pe scarå largå a tratamentului
citotoxic, supravie¡uirea la un an a fost de 90%, iar
cea la 5 ani 62%, principala cauzå de deces fiind
cardiomiopatia restrictivå cu insuficien¡å cardiacå
congestivå. De¿i administrarea citotoxicelor nu este
standardizatå, terapia cu ciclofosfamidå se impune
la cei cu boala refractarå sau cu semne de severitate
(mononeuritis multiplex, cardiomiopatie etc).
113
PURPURA SCHONLEIN-HENOCH
Purpura Schonlein-Henoch (PSH) sau purpura
anafilactoidå este o vasculitå caracterizatå prin de-
punerea de complexe imune care con¡in IgA în
pere¡ii vaselor mici (capilare, venule, arteriole).
Boala afecteazå tipic pielea, glomerulii renali ¿i
intestinul, asociindu-se frecvent cu artralgii sau
artrite. La ora actualå, se considerå cå doar depune-
rea de complexe care con¡in IgA este definitorie
pentru boalå, restul tabloului clinic putând fi realizat
¿i în altele, ca de exemplu vasculita crioglobuline-
micå sau PAM.
PSH apare frecvent la copii ¿i tineri, mai rar la
adul¡i, inciden¡a sa fiind maximå în jurul vârstei de
5 ani. Prevalen¡a este mai micå de 1/100000, iar
inciden¡a anualå <1 (13). Boala apare ceva mai frec-
vent la sexul masculin (1,5:1).
Debutul este de regulå precedat de o infec¡ie,
mai ales respiratorie. Infec¡ia pare så fie înså mai
mult un factor sinergic decât unul determinant, pro-
babil datoritå cre¿terii produc¡iei mucosale de IgA.
Prezen¡a complexcelor imune compuse din IgA ¿i
complement indicå implicarea acestora în pato-
genezå, care este legatå de activarea complemen-
tului pe calea alternativå.
Histologic, leziunea acutå este prototipul
angiitelor leucocitoclastice, caracterizate prin ne-
croza focalå a peretelui vascular ¿i distrugerea
neutrofilelor infiltrante, cu acumularea de resturi
celulare (fenomenul de leucocitoclazie). Com-
plexele imune care con¡in IgA se pot pot fi eviden-
¡iate imunohistologic ¿i în vasele care par indemne.
La nivel renal, apare o glomerulonefritå mezangialå
proliferativå, identicå cu cea din nefropatia cu IgA.
În formele severe de boalå, existå depozite ¿i nivelul
anselor capilare, cu apari¡ia unei glomerulonefrite
proliferative focale, mai rar difuzå sau cu formare
de semilune epiteliale, prezen¡a celor din urmå fiind
un semn de prognostic infaust.
Tabloul clinic constå din febrå, artralgii, purpurå
palpabilå, dureri abdominale colicative, hemoragie
digestivå superioarå sau inferioarå ¿i hematurie.
Purpura are predilec¡ie pentru suprafe¡ele exten-
soare ale membrelor inferioare, fese ¿i antebra¡e.
Diagnosticul diferen¡ial se face cu PAM, GW,
vasculita crioglobulinemicå, vasculitele medica-
mentoase, vasculita reumatoidå ¿i vasculitele infec-
¡ioase, mai ales cele streptococice sau meningo-
cocice. Microscopia opticå nu distinge PSH de toate
aceste vasculite, în care fenomenul de leucocito-
clazie poate fi prezent. Diagnosticul de certitudine
impune demonstrarea imunohistologicå a prezen¡ei
depozitelor de IgA în cazul PSH.
114
Boala este în general autolimitatå în 3-6 såptå-
mâni. Tratamentul este cortizonic, în doze care
controleazå simptomele. Prezen¡a afectårii renale
persistente necesitå introducerea de imunosupre-
soare.
VASCULITA CRIOGLOBULINEMICÅ
Vasculita crioglobulinemicå (VC) este caracteri-
zatå prin crioglobulinemie ¿i prezen¡a depozitelor
de crioglobuline în peretele vaselor mici (arteriole,
capilare, venule). Inciden¡a de vârf este în decadele
5-6, boala fiind mai frecventå la femei.
Crioglobulinele sunt complexe imune cu con-
¡inut de imunglobuline serice, care precipitå la 40 C
¿i se redizolvå la 370C. Se descriu 3 tipuri majore
de crioglobuline: I, monoclonal (tipul I), mixt
(monoclonal-policlonal) (II) ¿i policlonal (III). Crio-
globulinele de tip I apar de regulå la pacien¡i cu
discrazii plasmatice sau limfoame B ¿i precipitå
intravascular, producând ocluzii. Ele nu activeazå
mediatorii inflama¡iei ¿i deci determinå foarte rar
vasculitå. Crioglobulinele de tip II con¡in imunglo-
buline monoclonale cu activitate de factor reuma-
toid, pe când cele de tip III con¡in doar imunglo-
buline policlonale. Tipurile II ¿i III formeazå com-
plexe imune care care activeazå complementul ¿i
determinå vasculite de vase mici. Cauza cea mai
frecventå de crioglobulinemie mixtå este infec¡ia
cu virus hepatitic C. Crioglobulinemia în care nu
se poate identifica o cauzå aparentå se nume¿te
„esen¡ialå“.
În crioglobulinemie, existå o vasculitå leucocito-
clasticå necrozantå, care afecteazå venulele post-
capilare dermice ¿i glomerulii renali. Cea mai spe-
cificå tråsåturå este prezen¡a unor „trombi hialini“,
cu care sunt agregate de imunglobulinele în lu-
menul vascular. Prin contrast cu trombii adevåra¡i,
cei hialini nu con¡in fibrinå.
Leziunile glomerulare sunt de tipul glomeru-
lonefritei membranoproliferative, mai rar focale sau
proliferative difuze, determinatå de depunerea crio-
globulinelor în pere¡ii capilarelor glomerulare ¿i în
mezangiu. La microscopia electronicå, depozitele
electronodense con¡in ¿iruri de structuri microtu-
bulare (imunotactoide).
Clinic, pacien¡ii prezintå purpurå declivå, ulce-
ra¡ii cutanate, fenomen Raynaud, artralgii, mialgii,
astenie, neuropatie perifericå, hematurie ¿i protein-
urie.
Laboratorul relevå prezen¡a crioglobulinelor în
titru mare, factori reumatoizi ¿i hipocomplemen-
temie C4. Trebuie excluse cauzele de crioglobuli-
nemie secundarå: purtåtori de virusuri hepatitice C
¿i B, sindrom Sjogren, lupus eritematos sistemic.
REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL . XVI NR. 2 - 2007
Diagnosticul diferen¡ial se face cu toate vascu-
litele de vase mici. Microscopia opticå nu tran¿eazå
diagnosticul, fiind necesare studii serologice care
så confirme existen¡a crioglobulinelor în titru mare.
Prognosticul este bun în boala limitatå la piele
¿i rezervat în prezen¡a glomerulonefritei severe.
Tratamentul constå în corticoizi, citotoxice, plas-
maferezå, interferon alfa, dar rezultatele sunt varia-
bile. Unii pacien¡i se vindecå spontan.
VASCULITA URTICARIANÅ
HIPOCOMPLEMENTEMICÅ
Vasculita urticarianå asociazå leziuni de aspect
urticariform cu manifeståri histopatologice de vas-
culitå leucocitoclasticå. Existå douå subtipuri ale
acesteia: cu hipocomplementemie ¿i cu niveluri
normale ale complementului.
Vasculita urticarianå hipocomplementemicå
(VUH) este un sindrom relativ infrecvent, descris
ini¡ial prin triada: hipocomplementemie, vasculitå
cutanatå ¿i artritå. Boala are ca substrat o venulitå
postcapilarå leucocitoclasticå. În patogeneza sa se
discutå implicarea unei anomalii a sistemului com-
plementului sau a unor anticorpi îndrepta¡i împo-
triva frac¡iunii C1q a complementului.
Erup¡ia cutanatå constå în papule urticariene ne-
pruriginoase ¿i persistente peste 48 ore, leziuni „în
¡intå“ sau vezicule cu con¡inut hemoragic, înso¡ite
de angioedem, artralgii sau artritå, bronhopneumo-
patie cronicå obstructivå severå, (mai ales la fumå-
tori), glomerulonefritå mezangialå, dureri abdomi-
nale ¿i toracice, episcleritå, uveitå ¿i pseudotumor
cerebri. Biologic existå hipocomplementemie se-
verå (în special C1q, dar ¿i C2, C3 ¿i C4) ¿i crio-
globulinemie (84).
Diferen¡ierea bolii fa¡å de lupusul eritematos sis-
temic este importantå; majoritatea pacien¡ilor au
teste negative pentru anticorpi antinucleari ¿i anti-
ADN nativ. Nivelul normal al inhibitorului C1-
esterazei diferen¡iazå boala de angioedemul ereditar
sau dobândit.
De obicei, evolu¡ia este autolimitantå. Prognos-
ticul nefropatiei este în general bun, evolu¡ia spre
insuficien¡å renalå terminalå fiind excep¡ionalå.
Mortalitatea pare a fi datå mai ales de evolu¡ia cro-
nicå a pneumopatiei obstructive.
Tratamentul constå din glucocorticoizi în cure
scurte, eventual imunodepresoare citotoxice. Rås-
punsul la antihistaminice este decep¡ionant, ceea
ce demonstreazå cå mecanismele diferå de cele ale
urticariei necomplicate.
Subsetul urticariei normocomplementemice cu
angioedem are mecanisme mai pu¡in bine definite
REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL. XVI NR. 2- 2007 115

(30, 63). Asocierea urticariei cronice cu macroglo-
bulinemie ¿i dureri osoase (sindromul Schnitzler)
descrie o limfoproliferare de etiologie nedetermi-
natå, consideratå de unii o vasculitå paraneoplazicå.
VASCULITE DE HIPERSENSIBILITATE
În accep¡iunea actualå, termenul de vasculite de
hipersensibilitate define¿te venulitele postcapilare
a cåror declan¿are poate fi atribuitå unei stimulåri
antigenice exterioare: tratament medicamentos,
seroterapie etc. Multe dintre elementele tabloului
clinic nu se datoreazå vasculitei, ci eliberårii sub-
stan¡elor vasoactive (serotoninå, bradikininå etc.)
ca urmare a reac¡iei antigen-anticorp.
Histologic, în stadiile acute existå un infiltrat cu
neutrofile ¿i eozinofile, care în stadiile cronice de-
vine predominant limfocitar.
Clinic, sindromul se caracterizeazå prin purpurå
palpabilå, cu leziuni aflate în acela¿i stadiu evolutiv,
¿i afectare ocazionalå visceralå, posibilå la orice
nivel. Biologic, se eviden¡iazå complexe imune cir-
culante ¿i hipocomplementemie.
Evolu¡ia este de regulå autolimitantå, dar sunt
posibile cronicizarea, recuren¡a ¿i chiar evolu¡ia
letalå. Tratamentul constå în glucocorticoizi în curå
scurtå (40-60 mg/zi, pentru maximum 2 såptåmâni)
¿i plasmaferezå în cazurile severe. Formele cronice
cutanate pot beneficia de tratament cu antihista-
minice, doxepin, colchicinå (0,6 mg/zi), eventual
metotrexat (7,5-15 mg/såptåmânå) sau azatioprinå.
Notå: Bibliografia va fi inseratå la capåtul notei
II, care va fi publicatå într-unul dintre numerele vii-
toare.

Tabelul 8
Criterii de diagnostic ale bolii Behçet, propuse de Grupul Interna¡ional de Studiu al Bolii Behçet (1989)

*Nu sunt incluse ca ¿i criterii de clasificare pentru diagnostic.

Pentru diagnostic sunt necesare un criteriu major ¿i douå criterii minore.

Tabelul 9
Subseturi ale angiitei primare a sistemului nervos central (dupå Keystone)
116 REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL . XVI NR. 2 - 2007

Tabelul 10
Clasificarea paniculitelor (dupå Callen)

Tabelul 11
Mecanismele principale de producere a pseudovasculitelor

Vizita¡i site-ul

SOCIETźII ROMÂNE DE REUMATOLOGIE

www.srreumatologie.ro
 În actualitate
Compararea nivelului seric al IL1 -β, sIL-2R, IL-6 ¿i TNF-α cu parametrii de activitate
a bolii în spondilita anchilozantå

Etiologia spondilitei anchi-
lozante (SA) råmâne încå in-
complet cunoscutå. Citokinele,
proteine solubile cu roluri spe-
cifice în råspunsul inflamator,
intervin în interac¡iunile dintre
celulele sistemului imun. Acti-
vitatea SA este frecvent cuanti-
ficatå utilizând parametrii infla-
ma¡iei, ca proteina C reactivå
(CRP) ¿i viteza de sedimentare a
hematiilor (VSH).
Studiul ¿i-a propus evaluarea
rela¡iilor dintre nivelul unor cito-
kine ¿i parametrii clinici ¿i de la-
borator ai pacien¡ilor cu SA, fa¡å
de subiec¡ii sånåto¿i.
Nivelurile serice ale recepto-
rului solubil al interleukinei-2
(sIL-2R), interleukinei-6 (IL-6), ¿i
cel al factorului de necrozå tu-
moralå a (TNF-α) au fost semni-
ficativ mai mari la pacien¡ii cu SA
fa¡å de grupul de control, în
schimb nu s-au observat diferen¡e
privind nivelul interleukinei-1β.
Titrul CRP a fost corelat cu cel al
IL-6, iar nivelul VSH cu cel al sIL-
2R, IL-6 ¿i TNF-α. Dintre para-
metrii clinici ai bolii, indicele me-
trologic Bath ¿i indicele func¡ional
Bath s-au corelat doar cu nivelul
sIL-2R. Autorii sugereazå cå sIL-
2R, IL-6 ¿i TNF-α ar putea avea
un rol în patogeneza SA ¿i cå
aceste citokine ar putea fi utile ca
markeri de diagnostic ¿i de acti-
vitate a bolii.

Bal A, Unlu E, Comparison of IL1 -β, sIL-2R, IL-6 and TNF-a levels with disease activity parameters
in ankylosing spondylitis, Clin Rheumatol 2007, 26: 211-215

În actualitate
Afectarea neurologicå în boala Behçet este variabilå

Expresia clinicå a bolii Behcet
pare så difere în func¡ie de etni-
citate sau zona geograficå. Un
studiu britanic efectuat pe 22
pacien¡i cu acest diagnostic, ur-
måri¡i timp de 22 ani, a relevat cå
manifestårile neurologice au fost
mai frecvente (23%) decât la
seriile de pacien¡i din Orientul
Mijlociu (3-10%). Convulsiile au
fost prezente la 27% din pacien¡ii
britanici (fa¡å de 0-3% în alte serii),
la fel ¿i nevrita opticå (9% fa¡å de
1-2%). Ulcera¡iile orale, inflama¡ia
intraocularå sau leziunile cutanate
au fost întotdeauna prezente sau
exacerbate în cursul complica¡iilor
neurologice. Studiul confirmå
afirma¡iile anterioare privind di-
feren¡ele determinate de etnicitate
sau mediu în expresia neurologicå
a bolii Behçet.

Joseph FG, Skolding NJ, NeuroBehcet in Caucasians: a study of 22 patients, Eur J Neurol 2007, 14:
174-180
 Instruc¡iuni pentru autori

Structura revistei
Revista Românå de Reumatologie publicå urmåtoarele tipuri de materiale: editoriale, articole de orientare, lucråri
originale, cazuri clinice, subiecte pentru reziden¡iat, vignete terapeutice sau imagistice, chestionare de autoevaluare,
quiz-uri, actualitå¡i ¿i articole de sociomedicinå ¿i educa¡ie medicalå, coresponden¡å (întrebåri, comentarii, puncte de
vedere etc), recenzii.
Principalele sec¡iuni cu format impus sunt:
Articole de orientare
• Con¡inut: informa¡ie generalå de actualitate axatå pe probleme teoretice ¿i/sau practice (revista literaturii).
• Dimensiuni: maximum 12 pagini (la nevoie, articolul poate fi împår¡it pentru a fi publicat în numere
consecutive).
• Format: text compact (nu schematizat), fårå sau cu pu¡ine subcapitole.
• Bibliografie: recentå (75% titluri din ultimii 5 ani), cu prioritate pentru articole publicate in extenso, citând
pu¡ine rezumate, capitole de manual sau cår¡i în întregime, introduså în text.
Lucråri originale
• Con¡inut: cercetåri fundamentale sau clinice (diagnostic sau tratament).
• Dimensiuni: 6-8 pagini, cu 4-5 materiale ilustrative (texte, grafice sau figuri).
• Format: introducere (starea actualå a problemei, premisele ¿i scopul cercetårii), material ¿i metode, rezultate,
discu¡ii, concluzii (numerotate, redactate sintetic ¿i strict referitoare la constatårile personale).
• Bibliografia introduså în text (vezi mai jos).
Cazuri clinice
• Con¡inut: observa¡ii clinice de excep¡ie sau care pun/clarificå o problemå, din categoria celor care se
încheie cu o confirmare (morfologicå, terapeuticå, evolutivå etc).
• Dimensiuni: 3-5 pagini, cu 1-2 ilustra¡ii originale (clinice, imagistice, morfologice etc).
• Format: prezentarea cazului, comentarii.
• Bibliografie în text (la comentarii).

Instruc¡iuni pentru redactare

Autorii sunt ruga¡i så respecte cu stricte¡e toate recomandårile care urmeazå, pentru a facilita munca de
(tehno)redactare.
Materialele trimise pentru publicare vor fi culese în programul Word cu caractere Arial de 12, la un rând ¿i
jumåtate, în trei exemplare, tipårite pe o singurå parte a filei ¿i salvate pe dischetå (påstra¡i ¿i dvs un exemplar!).
Pentru a evita întârzierile ¿i coresponden¡a inutilå, vå rugåm så ave¡i în vedere urmåtoarele:
• Titlul cu font 14 bold.
• Numele autorilor precedat de ini¡iala prenumelui pentru bårba¡i ¿i de prenumele în întregime pentru femei.
• Denumirea completå a institu¡iei/institu¡iilor cårora le apar¡in autorii indicând prin cifre apartenen¡a (dacå este
cazul) ¿i localitatea, culese cu corp italic (cursive).
• Adresa completå a primului autor sau a celui din colectivul de autori, care este abilitat så poarte corespunden¡å
în numele acestuia (cu redac¡ia, pentru cerere de extrase etc), cu numerele de telefon/fax ¿i, dacå existå, adresa
de e-mail.
• Rezumat în limbile românå ¿i englezå, redactat sintetic, de preferin¡å structurat pe scop, material ¿i metode,
rezultate, discu¡ii ¿i concluzii (pentru lucrårile originale). Rezumatul trebuie întocmit ¿i pentru articolele de
orientare.
• Nu utiliza¡i prescurtåri. Folosi¡i acronime, sub formå de caractere capitale, numai dacå un termen revine de
mai multe ori în text ¿i ave¡i grijå så le explica¡i la prima utilizare.
• Evita¡i termenii împrumuta¡i din alte limbi preferând traducerea românescå acceptatå în literaturå. Dacå acest
lucru nu este posibil, culege¡i-i cu italice.
• Folosi¡i unitå¡ile sistemului metric ¿i prescurtårile acceptate.
Bibliografia va fi alcåtuitå în sistemul Oxford (adaptat ca mai jos). Indica¡i în text numårul titlului bibliografic de pe
lista citårilor, acolo unde ideea a fost preluatå, între paranteze. Lista bibliograficå va fi întocmitå în ordinea citårilor în
text, nu dupå alfabet. Componentele surselor, care trebuie redactate strict ca în exemplele de mai jos, pot fi:
• Cår¡i în întregime:
Autori/editori, cu numele ¿i ini¡iala prenumelui
Titlul între ghilimele ¿i cu majuscule ini¡iale
Edi¡ia (dacå este cazul)
Editura
Locul publicårii
Anul apari¡iei
Exemplu: Iagåru N., „Reumatologie Pediatricå“, Editura Medicalå Amaltea, Bucure¿ti, 2003
• Capitole din cår¡i sau tratate, semnate de autori distinc¡i:
Autorul capitolului, cu numele ¿i ini¡iala prenumelui
Titlul capitolului
Autorii sau editorii volumului, cu nume ¿i ini¡iala prenumelui, urma¡i de
Titlul volumului, între ghilimele ¿i cu majuscule ini¡iale, introdu¿i prin particula „în:”
Edi¡ia (dacå este cazul)
Editura
Locul publicårii
Anul apari¡iei urmat de douå puncte
Paginile între care este cuprins capitolul
Exemplu: Bolo¿iu H.D., Man L., Rednic S., The effect of methylprednisolone pulse therapy in polymyositis/
dermatomyositis, in: Mallia C., Uitto J. „Current Issues in Rheumatology and Dermatology“, Kulver Academic and
Plenum Press, New York, 1999: 349-358
• Articole:
Autori, cu numele ¿i ini¡iala prenumelui (numai primii trei, urma¡i de „etc“, în cazul în care sunt mai mul¡i de
patru)
Titlul articolului
Titlul revistei în prescurtare interna¡ionalå, în italice
Anul, urmat de virgulå
Volumul, urmat de douå puncte
Paginile între care este cuprins articolul
Notå: Dacå articolul citat este publicat în rezumat (ex. revistå, volum cu rezumatele unor manifeståri ¿tiin¡ifice),
sursa va fi indicatå precedatå de „Rez. în:“ sau „Abstr. in:“
Exemplu: Lems W.F., Ader H.J., Lodder M.C. etc, Reproductibility of bone mineral density measurements in
daily practice, Ann Rheum Dis 2004, 63: 285-289
Exemplu: Bålånescu A., Nat R., Prede¡eanu D. etc, Influen¡a tratamentului imunosupresor asupra
imunofenotipului celulelor dentritice din sinoviala reumatoidå, Rez. în: Rev Reumatol 2003, 11 (Supliment):
56
Coresponden¡å
Orice coresponden¡å adresatå revistei va fi expediatå la urmåtoarea adreså: Dr. Laura Damian, Secretar de redac¡ie,
Revista Românå de Reumatologie, Clinica Reumatologicå, Str. Clinicilor nr. 4, 400006 Cluj-Napoca, tel 0264
598443 sau 0264 591942 int 464, fax 0264 431040, e-mail: meddoi@cluj.astral.ro
Abonamente
Membrii Societå¡ii Române de Reumatologie sunt abona¡i de drept la Revista Românå de Reumatologie, prin
efectul plå¡ii cotiza¡iei. Persoanele din afarå se pot abona adresându-se secretariatului redac¡iei, la adresa de
mai sus.
Reclame
Angajarea activitå¡ilor de reclamå ¿i plata pentru aceste servicii se face prin negociere cu editorul (Editura
Medicalå AMALTEA, Bucure¿ti, Str. Spåtarului nr. 31, tel. 021/210.45.55; Persoanå de contact: Dr. M.C.
Popescu). Societatea Românå de Reumatologie î¿i rezervå dreptul de a aviza includerea oricårui material
promo¡ional în revista sa ¿i percepe o cotå parte din beneficii, în condi¡iile contractului cu acesta.