Calidad Asistencial

OB4 – Planificación, evaluación y
gestión sanitaria
Calidad asistencial
Natalia Enríquez Martín
Máster Oficial Universitario en Salud Pública 2010 – 2011

1. Introducción
Hoy en día, la calidad asistencial se considera una estrategia que permite optimizar procesos, dar
valor a las iniciativas de las personas, medir y mejorar progresivamente los resultados y, con todo
ello, dar una respuesta equilibrada a las necesidades y expectativas de los pacientes.
Los contenidos teóricos de esta materia se inician con la evolución que han experimentado los
sistemas y métodos de la calidad en el mundo empresarial, hasta llegar a nuestros días.
A continuación se analiza la calidad en el sector sanitario, los componentes principales de la calidad
asistencial y los métodos para captar la voz del cliente.
También se revisan los fundamentos de la mejora continua, los sistemas de gestión de la calidad y
las herramientas para diseñar proyectos de mejora.
Finalmente se exponen las bases en las que se sustentan las recientes estrategias de diversos
gobiernos y organismos de salud, sobre la seguridad de los pacientes.
Los contenidos teóricos se completan con la participación en dos foros, uno inicial sobre la inclusión
de la perspectiva de los pacientes en las políticas sanitarias y otro sobre seguridad del paciente.
El foro acerca de la seguridad del paciente y los contenidos sobre diseño de proyectos proporcionan
las bases para realizar el tercer ejercicio práctico, sobre definición de acciones de mejora.
Al final de la asignatura se realizará una prueba de evaluación con preguntas sobre calidad
asistencial.
Los principales resultados de aprendizaje de esta materia se orientan a saber cómo:
- Funciona el ciclo de mejora continua
- Se analiza la calidad a través de sus diferentes componentes
- Se organiza el sistema de calidad en un centro sanitario
- Se capta la voz del cliente
- Se diseña un proyecto de mejora
- Se evalúa el nivel de calidad de los servicios sanitarios
- Se vela por la seguridad de los pacientes

Máster Oficial Universitario en Salud Pública 2010 – 2011 2
2. Calidad y mejora continua: algunas ideas básicas
Se puede definir la calidad como el grado en que se cumplen los requisitos establecidos para un
determinado producto o servicio.
Dichos requisitos se dirigen fundamentalmente a satisfacer las necesidades del cliente, al menor
coste posible, y con el respeto de las normas y los valores sociales.
El cliente es el consumidor, comprador o usuario de productos y servicios. Se distingue entre:
- Cliente externo es aquel que recibe el producto final.
- Cliente interno es cualquiera de las personas que forman parte de la cadena de producción
o de prestación del servicio.
Los requisitos son especificaciones prefijadas, que sirven para definir la calidad de un producto o
servicio. Existen requisitos contractuales, reglamentarios, de seguridad, etc.
A la hora de especificar requisitos, las empresas prestan atención, principalmente a las opiniones y
necesidades de los clientes, aunque también prestan atención a las necesidades de accionistas,
empleados, proveedores, asociaciones, gobierno y, en general, a las necesidades de los grupos de
interés (stakeholders). Un grupo de interés es cualquier grupo social que pueda influir en el futuro de
la empresa.
El ajuste entre los requisitos establecidos y las necesidades de clientes y grupos de interés es
complejo, se realiza a través de un conjunto de acciones planificadas que denominamos sistema de
gestión de la calidad.
El enfoque de sistema de gestión de la calidad supone evaluar, sin medición no hay gestión de la
calidad. La evaluación consiste en revisar periódicamente el proceso de producción - recursos
invertidos, operaciones realizadas y resultados obtenidos - y utilizar esta información para el
aprendizaje y la mejora continua.
Por lo tanto, la mejora continua consiste en incrementar de manera gradual y sostenible los niveles de
calidad de las organizaciones, a través del aprendizaje que proporcionan los resultados de la
evaluación. Los precursores de esta idea y, con ella, de los sistemas de gestión de la calidad fueron
W.E. Deming y J.M. Juran.
En la década de los 50 Joseph M. Juran desarrolla su famosa trilogía de la calidad. Juran considera
que la gestión de la calidad consiste en tres procesos fundamentales: planificación, control y mejora
continua.
La Planificación de la calidad es previa a la medición e incluye las siguientes actividades: determinar
los requisitos del cliente, diseñar los servicios para cubrir necesidades y expectativas, organizar
recursos y procesos para optimizar su rendimiento, transferir procesos a operaciones y diseñar los
sistemas de medición.
El control de calidad consiste en medir, comparar con un estándar y actuar en consecuencia.
Finalmente, la mejora continua consiste en aprovechar los resultados de la evaluación para producir
incrementos sostenibles en los niveles de calidad de la organización.

En aquella época junto a Juran y a Walter Shewhart trabajaba Edwards W. Deming, el cual desarrolló
una idea de Shewhart: el ciclo PDCA, también denominado el ciclo de mejora continua o Rueda de
Deming.
Se trata de un ciclo que consta de cuatro fases: P (Plan), D (Do), C (Check) y A (Act).
En la primera fase del ciclo (Plan, planificar), se planifica lo que se quiere conseguir, mediante la
definición de unos objetivos, la selección de las acciones para lograrlos y el diseño de los métodos de
medición.
En la segunda fase (Do, ejecutar) se ejecuta o pone en marcha toda la planificación.
La tercera fase del ciclo (Check, evaluar) consiste en comprobar si con la puesta en marcha de las
acciones planificadas se han logrado los objetivos previstos.
Finalmente, en la cuarta fase (Act, Ajustar), se estandarizan las acciones de mejora, si se han
conseguido los resultados esperados, y se monitoriza el nivel de calidad alcanzado.
Cuando los resultados obtenidos tras la evaluación no alcanzan los resultados esperados, entonces
se repite el ciclo.
El ciclo PDCA es un proceso dinámico, de mejora continua, tras la última fase podemos reiniciar el
ciclo todas las veces que sea necesario hasta lograr consolidar la mejora.
Las ideas de Deming, Juran y Shewhart tienen hoy en día plena vigencia, la filosofía del ciclo de
mejora continua, se aplica en todos los niveles de la organización, desde procesos estratégicos a
subprocesos y operaciones.
La mejora continua de las organizaciones no es una actividad individual, se consigue mediante
consenso y trabajo en equipo.

Calidad
ACT PLAN
A P
CHECK DO C D
Tiempo
Figura 2.- Ciclo PDCA o de Mejora Continua
3. Evolución del concepto de calidad

En la época en la que los productos eran elaborados por los artesanos eran ellos mismos los que
evaluaban si el trabajo “estaba bien hecho”. Su interés se centraba en lograr la satisfacción de sus
clientes, y también, en mantener su bienestar y dignidad profesional.
Mucho antes, egipcios, fenicios o mayas tenían sus métodos, como los códigos de conducta, para
que la autoridad controlara y castigara la falta de calidad.
La revolución industrial supone un cambio en los métodos de producción, el trabajador es un
empleado más, que sólo interviene en una parte del proceso productivo, pierde la visión de conjunto y
las motivaciones del artesano.
Frederik Taylor, a finales del XIX, desarrolla una teoría, la organización científica del trabajo,
orientada a incrementar la producción, que consiste en cambiar la organización de las fábricas,
separando las funciones de planificación y de ejecución. El trabajador es el que ejecuta tareas
sencillas e inconexas y la dirección es la que piensa, organiza y controla las tareas.
Henry Ford lleva el Taylorismo al extremo, introduce la cadena de montaje móvil en la fabricación de
automóviles, lo que supone la separación definitiva de tres funciones: la planificación, la ejecución y la
inspección.
Para que la producción en cadena funcione, se necesita que alguien - la inspección - compruebe que
las piezas que entran en la cadena de montaje no tengan defectos, es decir, que los productos son
los adecuados para el siguiente eslabón, hasta llegar al consumidor final.
Este nuevo modelo de trabajo implica el establecimiento de unos requisitos mínimos que deben
cumplir las piezas. Surgen los conceptos de estandarización, especificaciones y la primera etapa en
la evolución de la gestión de la calidad: el control de calidad.

3.1 Control de la Calidad
Hace referencia a la verificación o comprobación de las características que tiene un producto,
comparándolas con las que debería tener según unos requisitos prefijados.
En 1931 Walter Shewhart publica un libro sobre el Control Económico de la Calidad de los
Productos Manufacturados, en el que plantea la utilización de la estadística para el control de las
variaciones en la calidad de la producción, desarrolla los gráficos de control para medir y mejorar la
estabilidad de la producción en las fábricas.
En las empresas surgen los departamentos de inspección o de control de calidad y se produce un
importante desarrollo de los métodos de medición.
Este primer enfoque de la calidad, derivado de los postulados tayloristas, orientados al incremento de
producción, está más centrado en detectar errores que en evitarlos. Se genera la creencia de que los
departamentos de control de calidad son los únicos responsables de la calidad del producto final.
En los sistemas actuales de gestión de la calidad las funciones de control constituyen uno de los
pilares del sistema – lo que no se mide no se puede mejorar - pero no son únicas, conviven con el
resto de funciones.
3.2. Aseguramiento de la Calidad

Este concepto se extiende en Europa y Estados Unidos a partir de la segunda mitad del siglo XX y se
define como el conjunto de acciones planificadas y sistemáticas que son necesarias para
proporcionar la confianza adecuada de que un producto o servicio va a satisfacer los requisitos dados
sobre la calidad.
G. Edwards es el primer teórico que desarrolla el concepto de aseguramiento de la calidad, separa
los departamentos de calidad de la fabricación y los hace depender directamente de la dirección.
En el aseguramiento de la calidad en primer lugar se define un sistema de calidad, es decir, se
escribe lo que se va a hacer (objetivos, política, mapa de procesos, procedimientos), se hace lo que
se ha descrito y se registra el resultado obtenido.
Posteriormente se audita periódicamente el sistema para comprobar que se trabaja del modo
descrito y que el producto o servicio cumple con los requisitos establecidos.
También puede solicitarse la certificación del sistema de calidad a un organismo externo, los modelos
de certificación más conocidos son los de las Normas de la serie ISO 9000.
Con el concepto de aseguramiento de la calidad ya estamos hablando de prevención, es decir, de
implantar un sistema que minimice los errores. También nos orientamos a las necesidades y
expectativas del cliente. Otra diferencia importante respecto al control de calidad es que en el
aseguramiento cada trabajador es responsable de controlar su trabajo y de identificar los aspectos no
conformes con los estándares.
A partir del año 2000, se incorporan a la familia ISO 9000 los principios de la gestión de la calidad. En
las nuevas ediciones, desaparece el término “aseguramiento”, que incide en el hecho de poder
comprobar, es decir, incide en la existencia de documentación, y aparece el término “gestión”, que
indica que lo importante es la forma de hacer las cosas.

3.3. Gestión de la Calidad Total
La Gestión de la Calidad Total (Total Quality Management, TQM), se desarrolla en los años 60 y 70
en Japón, a partir de los postulados de W.E. Deming y J.M. Juran, y posteriormente, en la década de
los 80 y 90, se extiende al resto del mundo.
Feigenbaum se considera el responsable del término calidad total, difunde la idea de que el control
de calidad es un instrumento de gestión que debe existir en todos los departamentos, no sólo en el de
calidad, desde el diseño a las ventas.
El aumento de la oferta, la competencia, hace que las empresas deban ampliar su concepto de
calidad, orientándose no sólo a los clientes, sino también a sus grupos de interés y a la eficiencia, si
quieren sobrevivir.
La calidad total o excelencia es una estrategia de gestión de toda la empresa que consiste en que
la organización satisfaga de una manera equilibrada las necesidades y expectativas de los clientes,
de los empleados, de los accionistas y de otros grupos de interés, así como de la sociedad en general
por medio de la utilización eficiente de todos los recursos de que dispone: personas, materiales,
tecnologías, sistemas productivos, etc....
La dirección tiene que ser la primera en demostrar su compromiso con la calidad, el líder apoya
públicamente las iniciativas de mejora, sabe comunicar la política de calidad y la pone en marcha en
colaboración con toda la organización.
En la versión más actual del concepto de calidad la motivación de los trabajadores es fundamental
para el crecimiento de la empresa, a través de la mejora continua, diversos autores profundizan sobre
esta idea:
Para Ishikawa la Gestión de la Calidad Total es una filosofía, una cultura, una estrategia o un estilo
para gestionar una organización, según la cual todas las personas en la misma estudian, practican,
participan y fomentan la mejora continua de la calidad.
Ishikawa difunde en Japón los círculos de calidad, grupos de empleados voluntarios que trabajan
para la mejora continua.
Philip B. Crosby promueve el concepto de “Cero defectos”, basado en que la mayoría de los errores
son humanos por lo que hay que incidir en la motivación e incentivar a las personas que trabajan en
la empresa.
Tom Peters publica en 1982 el libro “A passion for Excellence” donde explica las claves del éxito para
alcanzar la excelencia empresarial. La misión de las empresas es satisfacer las necesidades de sus
clientes y su valor es generado por la creatividad de las personas que trabajan en ellas. Según Peters
“la mejora de la calidad es un viaje interminable”.
Poco después autores como J. Carlzon y K. Albrecht destacan la importancia del cliente interno en
la calidad del servicio. Defienden la inversión de la pirámide de la organización: toda la organización
debe servir al que sirve al cliente externo.
En la tabla siguiente se presentan los principios fundamentales de la Gestión de la Calidad Total
según la European Foundation for Quality Management (EFQM) y la familia de Normas ISO 9000
de la Organización Internacional para la Estandarización.

PRINCIPIOS DE LA GESTIÓN DE LA CALIDAD TOTAL
Modelo de Excelencia EFQM 2010 Norma ISO 9000: 2005
Conceptos fundamentales Principios de Gestión de la Calidad
Conseguir resultados equilibrados Organización enfocada al cliente

Añadir valor para los clientes Liderazgo
Liderar con visión, inspiración e integridad Participación del personal
Gestionar por procesos Enfoque basado en procesos
Alcanzar el éxito a través de las personas Enfoque de sistema para la gestión
Fomentar la creatividad y la innovación Mejora continua
Construir alianzas Enfoque basado en hechos para la toma
Responsabilizarse de un futuro sostenible de decisiones
Relaciones mutuamente beneficiosas con
el proveedor
Figura 3.- Principios de la Gestión de la Calidad Total

4. La Calidad en el Sector Sanitario
4.1. Antecedentes
Algunos sitúan los orígenes de la aplicación de la metodología de la calidad en el sector sanitario,
alrededor de 1854, en los trabajos de Florence Nightingale, precursora de la enfermería moderna.
Nightingale durante la guerra de Crimea realiza estudios sobre estadísticas sanitarias y tasas de
morbimortalidad para mejorar los cuidados que se prestaban a los soldados británicos. Estos estudios
fueron la base de muchos sistemas de medida implantados posteriormente.
A principios de 1900 los hospitales de Estados Unidos presentaban grandes déficits, estos
establecimientos no eran mucho más que pensiones para pacientes sin recursos. En 1917, el
Colegio Americano de Cirujanos establece unos criterios de valoración de la actividad médica y de
las instituciones sanitarias, para salvaguardar el cuidado del paciente, garantizar la competencia de
los doctores y asegurar un correcto diagnóstico.
Había nacido el primer sistema de estandarización de hospitales que, dado su éxito, pronto pasa
a ser un programa de acreditación de ámbito nacional. Se promulga legislación relativa a las
condiciones de funcionamiento de los hospitales americanos y la mayoría de los Estados basan sus
sistemas de licencia en los requisitos de la acreditación.
Desde 1951 la responsable de dicho programa es la Comisión Conjunta para la Acreditación de
Instituciones Sanitarias de los EEUU y Canadá (Joint Commission on Accreditation of Health Care
Organizations).
En 1996 nace la Joint Commission International (JCI), una sección de la Joint Commission cuya
finalidad es mejorar la calidad de la atención ofreciendo servicios de acreditación a instituciones
sociosanitarias en todo el mundo. Sus estándares se consensúan por expertos y líderes de opinión
procedentes de los cinco continentes.
En 1966 Avedis Donabedian, modeliza la evaluación y mejora de la calidad asistencial diferenciando
tres componentes en la producción de servicios sanitarios: la estructura, el proceso y el resultado.
Este modelo sigue plenamente vigente hoy en día y ha sido el precursor del gran avance conceptual y
metodológico que ha experimentado la gestión de la calidad de los servicios sanitarios en los últimos
años.
Más adelante, en 1989, Donald Berwick traslada la filosofía de mejora continua de la calidad al
ámbito sanitario, esta iniciativa se generaliza rápidamente al ser asumida y fomentada por la Joint
Comission.
Actualmente la gestión de los servicios sanitarios se orienta hacia los pacientes y los resultados,
buscando métodos para la medición y mejora de la efectividad y la eficiencia de las decisiones
clínicas e incorporando variables de resultado que sean relevantes para el propio paciente como la
satisfacción o la calidad de vida experimentada con un determinado tratamiento.
4.2. Componentes de la calidad asistencial

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud define en 2002 la Calidad Asistencial como
el compromiso de todas las personas de una organización, que quieren hacer las cosas mejor
aplicando el conocimiento disponible y aprovechando cualquier oportunidad de mejora para
satisfacer las expectativas de los usuarios, cuidando de su seguridad y haciendo un uso eficiente
de los recursos disponibles.
De esta definición pueden extraerse una serie de dimensiones o componentes, como la seguridad o
la satisfacción, que pueden traducirse en requisitos medibles, y por lo tanto, definir lo que
entendemos por calidad de los servicios sanitarios.

La dimensión más utilizada a la hora de medir la calidad asistencial es la calidad científico –
técnica, que es la capacidad de resolver un problema de salud mediante los conocimientos y la
tecnología.
Es el componente más valorado por los profesionales, está ligado al concepto de garantía de la
calidad, es decir, a prestar un servicio “que sea conforme con las normas y estándares de nuestra
profesión” y durante mucho tiempo ha sido el único componente valorado en el sistema sanitario.
La calidad técnica se refiere a la competencia profesional, a la aplicación de la mejor evidencia
disponible para mantener una práctica clínica actualizada.
La mejor evidencia disponible es el conocimiento generado mediante investigación, clínicamente
relevante, sobre la exactitud y precisión de las pruebas diagnósticas, el poder de los marcadores
pronósticos o la eficacia y seguridad de terapias e intervenciones preventivas.
El movimiento de Medicina Basada en la Evidencia surge a principios de los años 90, de la mano de
la epidemiología clínica. Su máximo exponente es David L Sackett y sus colaboradores, que en 1992
publican un libro sobre cómo practicar y enseñar la Medicina Basada en la Evidencia.
La efectividad es otro componente de la calidad asistencial, está muy relacionado con la
competencia profesional. La efectividad es la probabilidad de que un individuo de una población
definida se beneficie de la aplicación de una tecnología sanitaria en la resolución de un problema
concreto bajo condiciones habituales de utilización.
La seguridad del paciente es una tercera dimensión que puede definirse como la ausencia de
lesiones o complicaciones evitables producidas o potenciales como consecuencia de la atención
recibida.
Estas tres dimensiones resaltan que el objetivo de los sistemas sanitarios no es sólo producir
servicios, sino producir cambios beneficiosos en la salud de la población. Así el Instituto de Medicina
de Estados Unidos (IOM), define en 1990 la calidad como “el grado en el cual los servicios de salud
para los individuos y las poblaciones incrementan la probabilidad de resultados deseados y son
consistentes con el conocimiento profesional actual”.
La definición de calidad asistencial del IOM establece como límites de la calidad en la prestación de
servicios las fronteras del conocimiento científico y tecnológico existente en un momento dado, y la
aplicación segura de tecnología, pero los sistemas sanitarios actuales se interesan por otro
componente: la optimización de recursos o eficiencia. Además de proporcionar efectos beneficiosos,
actualmente se considera un requisito imprescindible de la calidad del servicio que los recursos no
sean malgastados.
La eficiencia relaciona los efectos de un servicio con los costes, se identifica con la provisión de un
determinado nivel de calidad al menor coste posible, o con la consecución del más alto nivel de
calidad con una cantidad de recursos fija y predeterminada.
La accesibilidad se define como la facilidad con que puede recibirse la atención sanitaria. Las
distancias, las limitaciones económicas o socioculturales pueden impedir el acceso a un determinado
servicio. Los tiempos de espera para recibir un servicio son el principal problema de accesibilidad que
tiene actualmente nuestro sistema sanitario.
La JCAHO define la adecuación o idoneidad como el grado en el que una intervención sanitaria se
corresponde con las necesidades del paciente o de la población. En los últimos años los sistemas
sanitarios han detectado un volumen considerable de cuidados inapropiados, los cuales suponen
costes y riesgos evitables para los pacientes y la sociedad.
La continuidad es una de las características definitorias de la Atención Primaria de Salud y se define
como la medida en que la atención necesaria se provee de una forma ininterrumpida y coordinada.
La motivación de los profesionales es considerada por Donabedian y otros autores como otro
factor de la organización que puede condicionar la calidad del servicio que se presta. La gestión total
de la calidad concede gran importancia a la motivación de los profesionales que son considerados

clientes internos del producto o servicio, de manera que, por ejemplo, los servicios médicos son
clientes de los servicios centrales.
La motivación de los empleados suele medirse a través de encuestas de clima laboral, entrevistas
estructuradas, grupos de discusión y sistemas de recogida de incidencias o reclamaciones.
La satisfacción del paciente es uno de los componentes principales de la calidad asistencial. Se
trata de un concepto complejo, que varía mucho en función del tipo de paciente y su contexto.
Se define como la diferencia entre lo que el paciente espera que ocurra, basándose en experiencias
previas, con lo que percibe tras recibir el servicio.
Satisfacción y calidad percibida son conceptos similares. Desde un punto de vista teórico la calidad
percibida es un antecedente de la satisfacción, es una valoración de la calidad de un servicio en la
que se compara la vivencia del servicio que se está recibiendo con lo que debería haber ocurrido
(mínimo aceptable).
El mínimo aceptable se construye en función de ideas preconcebidas en las que influye
poderosamente la imagen pública de la organización. No es necesario haber recibido previamente el
servicio que se está valorando.
A partir de los trabajos de Parasuraman, Zeithaml y Berry se sabe que los clientes del sector servicios
dan valor a cinco atributos clave: tangibilidad, fiabilidad, capacidad de respuesta, seguridad y
empatía.
Trasladado a los servicios sanitarios, los pacientes dan valor a: 1) la competencia profesional (la
ciencia), 2) las habilidades de comunicación, trato, empatía e información (el arte de la medicina) y 3)
aspectos relacionados con la seguridad de los servicios, la tangibilidad - limpieza y comodidad de los
espacios, señalización interna del centro, accesibilidad geográfica - y los tiempos de respuesta.
Otro de los componentes de la calidad ligado a satisfacción es el de aceptabilidad. Para la JCAHO el
concepto aceptabilidad integra el de satisfacción más el de adhesión (compliance), que es el grado
de colaboración del paciente y de cumplimiento con el tratamiento.
La aceptabilidad se basa en el principio de que el paciente ejerce su derecho a participar en las
decisiones clínicas que le afectan, derecho que en nuestro país viene regulado por la ley 41/2002,
sobre autonomía del paciente.
La información es imprescindible a la hora de decidir el tipo de atención que se prefiere recibir ante un
determinado problema de salud. En los últimos años se han desarrollado “ayudas para la decisión”
que son instrumentos personalizados para facilitar la comprensión por los pacientes de los beneficios
y los riesgos que puede tener la elección entre diferentes opciones de diagnóstico o tratamiento.
Estas ayudas incluyen información sobre probabilidad de resultados adaptada a los factores de riesgo
personales, ejercicios de explicitación de valores, opiniones de otros afectados y, en general,
información adaptada a las preferencias expresadas.
Como hemos visto existen múltiples dimensiones que nos orientan hacia la búsqueda de criterios
para acotar de forma objetiva lo que queremos expresar cuando hablamos de calidad asistencial. A lo
largo del tiempo han predominado unos componentes sobre otros.
Recientemente la oficina europea de la Organización Mundial de la Salud ha definido una herramienta
para mejorar la calidad de hospitales, el modelo PATH (Performance Assessment Tool for quality
improvement in Hospitals).
Este modelo (ver figura 4) aporta los siguientes aspectos destacables:
Incluye la responsabilidad social corporativa que es la forma de conducir los negocios de las
empresas que se caracteriza por tener en cuenta los impactos que todos los aspectos de sus
actividades generan sobre sus clientes, empleados, accionistas, comunidades locales,
medioambiente y sobre la sociedad en general.

Ello implica el cumplimiento de la legislación nacional e internacional en el ámbito social, laboral,
medioambiental y de derechos humanos, así como cualquier otra acción voluntaria que la empresa
quiera emprender para mejorar la calidad de vida de sus empleados, las comunidades en las que
opera y de la sociedad en su conjunto.
Considera que hay dos dimensiones de la calidad asistencial que son transversales, es decir,
afectan a todas las dimensiones de la calidad, estás son: la seguridad clínica y la atención centrada
en el paciente.
La atención centrada en el paciente, significa organizar la atención a la salud pensando en los
pacientes más que en los que la facilitan. Este enfoque se fundamenta en la colaboración entre los
profesionales sanitarios, el paciente y sus familiares. Se relaciona con dimensiones de la calidad
como el respeto a la autonomía del paciente, la satisfacción o la continuidad de los cuidados.
Orientación a
Responsabilidad
social
los profesionales
Efectividad
Eficiencia
Seguridad
Atención centrada en el paciente
Figura 4.- Dimensiones de la calidad asistencial. Modelo PATH. WHO 2007

Disponible en: http://www.euro.who.int/document/e89742.pdf
4.3. La Voz del paciente

Se puede definir la voz del cliente como la identificación de las necesidades, expectativas o
preferencias de los clientes con el objetivo de utilizar esta información para definir requisitos de
servicios y/o para evaluar la calidad de un servicio.
En el ámbito sanitario, si bien se recoge información sobre la opinión de los pacientes sobre el
funcionamiento de los servicios sanitarios, dicha información todavía no se utiliza suficientemente
para el diseño o la mejora de los servicios sanitarios.
Cada vez hay más iniciativas sociales que empujan a los gobiernos a promover el apoderamiento de
los pacientes y a garantizar que se tiene en cuenta su voz en las decisiones políticas sobre sanidad.
Algunos ejemplos son la Declaración de Barcelona que en 2003 realizan Asociaciones de pacientes
de todo el país (Disponible en: http://www.fbjoseplaporte.org/dbcn/) o el Manifiesto que en 2009
realiza el Foro Europeo de Pacientes para la Comisión y el Parlamento Europeo (Disponible en:
http://www.webpacientes.org/fep/docs/manifiesto_fep_comision_parlamento.pdf)

La perspectiva del cliente es necesaria para poder orientar los servicios hacia sus necesidades y
expectativas. Las fuentes de información más utilizadas en nuestro sistema para “escuchar la voz del
cliente”, son:
Encuestas de opinión
Las encuestas de opinión o de satisfacción miden el nivel de satisfacción de los clientes con los
servicios prestados y su evolución en el tiempo, también identifican los motivos de insatisfacción, lo
cual permite priorizar problemas o áreas tributarias de seguimiento y proponer acciones de mejora.
Deben abordar las principales dimensiones relacionadas con la satisfacción y definidas previamente,
como la ciencia, el arte, o la tangibilidad de la asistencia, pero además es conveniente que las
encuestas se apoyen en estudios cualitativos previos que den luz sobre que aspectos de la calidad
que interesan verdaderamente a nuestros pacientes en un contexto determinado.
Algunas recomendaciones para el diseño de una encuesta de satisfacción son:
Definir los segmentos de la población o tipos de pacientes que van a participar: por diagnóstico
o tipo de atención, por edad y sexo, etc.
Utilizar preguntas breves, de fácil comprensión y unidimensionales (preguntar sólo por un
aspecto cada vez).
Las preguntas abiertas dificultan enormemente el análisis de información por lo que deben ser
las mínimas e imprescindibles. Suele añadirse una pregunta abierta al final para que el
entrevistado señale los aspectos que más – o que menos – le han gustado.
Para la respuesta a preguntas cerradas mejor utilizar escalas de valoración aditiva tipo Likert,
por ejemplo con cinco niveles (1: muy insatisfecho a 5: muy satisfecho).
Pueden elegirse escalas de puntuación par o impar. El valor intermedio de las escalas impares
es el valor neutro (ni satisfecho ni insatisfecho).
Se recomienda preguntar por experiencias vividas recientemente por el paciente, para
minimizar el sesgo de memoria. Los sucesos destacables se recuerdan de 1 a 3 años, los
medios de 1 a 3 meses y los sucesos poco destacables entre dos semanas y un mes.
La recogida de información puede hacerse a través del teléfono, de las entrevistas personales
o mediante el envío de cuestionarios por correo. El método de recogida afecta al coste del
proyecto y a la tasa de respuesta. Las entrevistas personales son las más caras y las que
obtienen una mayor tasa de respuesta.
El Servicio Aragonés de Salud y el Barómetro Sanitario realizan periódicamente encuestas de
opinión sobre los servicios sanitarios. Sus resultados pueden consultarse en el portal del Gobierno de
Aragón [http://portal.aragon.es] y del Ministerio de Sanidad y Consumo [http://www.msc.es],
respectivamente.
Reclamaciones
Son la expresión de la opinión del usuario ante cualquier aspecto de la atención sanitaria que no le ha
satisfecho. En estas situaciones el usuario espera una actuación o respuesta.
En los centros sanitarios suele monitorizarse la frecuencia de reclamaciones por tipos y el tiempo de
respuesta, pero para detectar oportunidades de mejora hay que investigar en profundidad las causas
de las reclamaciones.
En términos generales las quejas en el hospital suelen deberse a demoras en la atención, insuficiente
información o aspectos relacionados con hostelería. En Atención Primaria las reclamaciones también

se relacionan en primer lugar con problemas de accesibilidad (para conseguir una cita, por ejemplo) y
problemas en la comunicación.
Aunque menos numerosas, también existen las felicitaciones como muestra de alta satisfacción con
la atención recibida. Suelen darse en enfermedades graves, contextos con importante contenido
emocional como la atención a enfermos terminales.
Altas voluntarias. La Ley General de Sanidad reconoce el derecho a negarse a la continuación de
un tratamiento. La investigación de las causas de alta voluntaria también se utiliza para la mejora.
Valoración de Expectativas.- La valoración de expectativas es muy importante para identificar
aspiraciones y necesidades de los pacientes. A partir de su análisis también se pueden realizar
encuestas de satisfacción para llegar a un mayor número de clientes. Las expectativas se miden
mediante métodos cualitativos como los grupos de discusión o las encuestas semiestructuradas.
Existen otros métodos para escucharla la voz del cliente: los buzones de sugerencias, la
observación directa (por ejemplo en la sala de espera), la reflexión en grupo de profesionales al
escuchar grabaciones de la opinión de clientes o los falsos clientes.
La técnica del falso cliente consiste en simular los requerimientos del cliente y comprobar la forma
en que nuestra organización y las personas que trabajan en ella, responden en realidad a los citados
requerimientos.
En Aragón, desde el año 2006, existen Consejos Asesores para determinadas enfermedades como
el cáncer, la diabetes o la cardiopatía isquémica, en los que participan representantes de las
Asociaciones de afectados por la enfermedad.
4.4. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud

En nuestro país la calidad se estructura a través del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de
Salud que el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad presentó en el año 2006. En 2009 la
Agencia de Calidad ha elaborado un informe haciendo balance de las actividades realizadas hasta el
momento y de las acciones previstas.
El principal objetivo del plan de calidad es dar respuesta a los retos que tiene planteados el Sistema
Nacional de Salud, incrementando la cohesión del sistema, garantizando la equidad en la atención
sanitaria a los ciudadanos con independencia del lugar en el que residan; y asegurando que esta
atención sea de la máxima calidad.
El plan está dirigido a la ciudadanía e impulsa una atención sanitaria de excelencia centrada en los
pacientes y sus necesidades. Apoya al personal sanitario en el fomento de la excelencia clínica y en
la adopción de buenas prácticas basadas en el mejor conocimiento científico disponible.
Se estructura en seis grandes áreas de actuación que se concretan en 12 estrategias:

ÁREAS Y ESTRATEGIAS DEL PLAN DE CALIDAD PARA EL
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Área 1.- PROTECCIÓN, PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN
Estrategia 1 Proteger la salud
Estrategia 2 Salud y hábitos de vida
Área 2.- FOMENTO DE LA EQUIDAD
Estrategia 3 Impulsar políticas de salud basadas en las mejores prácticas
Estrategia 4 Analizar las políticas de salud y proponer acciones para reducir las
inequidades en salud con énfasis en las desigualdades de género
Área 3.- APOYO A LA PLANIFICACIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS EN SALUD
Estrategia 5 Adecuación de los recursos humanos del sistema nacional de salud a las
necesidades de los servicios sanitarios
Área 4.- FOMENTO DE LA EXCELENCIA CLÍNICA
Estrategia 6 Evaluar las tecnologías y procedimientos clínicos como soporte a las
decisiones clínicas y de gestión.
Estrategia 7 Acreditar y Auditar centros y servicios sanitarios
Estrategia 8 Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros del Sistema
Nacional de Salud
Estrategia 9 Mejorar la atención a los pacientes con determinadas patologías
Estrategia 10 Mejorar la práctica clínica
Área 5.- UTILIZACIÓN DE LAS TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN PARA MEJORAR
LA ATENCIÓN A LOS CIUDADANOS
Estrategia 11 Sanidad en línea
Área 6.- AUMENTO DE LA TRANSPARENCIA
Estrategia 12 Diseñar un Sistema de Información del Sistema Nacional de Salud fiable,
oportuno y accesible
Figura 5.- Áreas y Estrategias del Plan de Calidad para el SNS 2006 - 2010. Disponible en:
http://www.msps.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/home.htm

5. Sistemas de Gestión de la Calidad. Modelos
Los sistemas de gestión de la calidad se basan en modelos teóricos que se utilizan tanto en el ámbito
público como en el privado, y también en las organizaciones sanitarias.
Independientemente del modelo de referencia, en la actualidad todos los sistemas se dirigen hacia la
Calidad Total o Excelencia, buscan el equilibrio para dar respuesta a las necesidades de cliente y de
los grupos de interés, a través de la utilización eficiente de los recursos disponibles.
Existen varias estrategias para gestionar la calidad, con frecuencia las empresas utilizan varias de
ellas, de forma complementaria. A continuación se presentan aquellas que más se utilizan en nuestro
entorno:
5.1. Normas ISO

Las normas ISO son normas internacionales que establecen los requisitos y características que un
producto, sistema o persona debe cumplir para garantizar su capacidad, seguridad y
compatibilidad con otros productos, servicios o sistemas.
La normalización o estandarización hace referencia al acuerdo voluntario al que llegan fabricantes,
consumidores, usuarios y la administración sobre dichas características.
El acuerdo se materializa mediante un documento técnico denominado norma y es aprobado por un
organismo autorizado que, en el caso de normas internacionales, es la Organización Internacional
para la Normalización (International Organization for Standardization, ISO), y en nuestro país es
AENOR (Asociación Española de Normalización y Certificación).
La función de calidad de una empresa está definida por las normas de la serie ISO 9000. Esta serie
nace en 1987 y describe un modelo para implantar un sistema de gestión de la calidad en una
organización. La edición del año 2000 supone un cambio significativo respecto a la edición anterior de
1994, introduce la estrategia de “gestión de la calidad total”, orientada a los clientes, a los procesos y
a la mejora continua.
La familia ISO 9000 tiene las siguientes normas:
ISO 9000:2005. Detalla los fundamentos y principios básicos de los sistemas de gestión de la calidad
y especifica los términos y definiciones utilizados.
ISO 9001:2008. Define los requisitos mínimos del sistema de gestión de la calidad necesarios para
alcanzar la satisfacción del cliente, incluidos los requisitos reglamentarios que sean de aplicación.
Esta información puede utilizarse internamente, para mejorar el funcionamiento de la empresa, o
también, para la certificación. Es la única norma aplicable para conseguir dicha certificación.
ISO 9004:2009. Proporciona una serie de recomendaciones a la dirección para llevar a cabo la
mejora continua y lograr la satisfacción de todos los agentes relacionados con la organización:
clientes, proveedores, empleados ...
La ISO 9001 se orienta hacia la eficacia y la ISO 9004 se orienta hacia la eficiencia y la Calidad Total.

La serie de normas ISO 9000 ha sido creada para implantar y mejorar un sistema de gestión de la
calidad en cualquier tipo de organización de productos o servicios. Los pasos recomendados para la
implantación y certificación son:
Fase 0 Tomar la decisión de implantar un Sistema de Gestión de la Calidad

Fase 1 Fase de documentación:
1º.- Constitución del equipo de trabajo (comité de calidad)
2º.- Nombrar un responsable de calidad
3º.- Planificar la implantación
4º.- Formación de los miembros del equipo
5º.- Diagnóstico previo. Identificación de procesos
6º.- Sensibilización a empleados
7º.- Redacción del manual de calidad, política y procedimientos
Fase 2 Fase de implantación:
Implantación
Auditoría interna y ajustes
Fase 3 Fase de certificación:
Estudio de la documentación por el organismo certificador
Auditoría de campo
Plan de acciones correctivas
Figura 6.- Fases para la Implantación y Certificación de un Sistema de Gestión de la Calidad
Es importante hacer visible que se ha tomado la decisión de implantar un sistema de gestión de la

calidad y sensibilizar a los empleados.
Después de tomar la decisión, la dirección debe designar un equipo de trabajo, que puede ser el
comité de calidad, nombrar a un responsable de calidad y proporcionar formación sobre sistemas de
gestión de la calidad a los miembros del equipo.
El equipo debe establecer un cronograma con actividades y responsabilidades, identificar y diseñar
los procesos necesarios: gestión, provisión de recursos, realización del producto y medición. También
debe redactar los documentos.
Posteriormente se implanta el sistema y se realiza una auditoría interna para comprobar que se está
trabajando conforme se ha establecido en la fase de documentación.
Finalmente, se puede solicitar a un organismo la certificación, éste, previo estudio de la
documentación, realizará una auditoría de campo y propondrá un plan de acciones correctivas.
Uno de los aspectos más costosos de este modelo es la abundante documentación que hay que
manejar. Según la Norma los requisitos de documentación son:
Declaración de la política y objetivos de la calidad
Manual de calidad
Procedimientos documentados
Registros de las actividades y resultados
Aquellos otros documentos que la organización determina que son necesarios para asegurarse
de la eficaz planificación, operación y control de sus procesos.

5.2. Estándares de la JCI
Se trata de un modelo de acreditación específico del ámbito sociosanitario, ideado en sus inicios para
la acreditación de hospitales americanos, cuyo organismo responsable es la Joint Commission.
A partir de 1996 este modelo de acreditación se hace internacional y en la actualidad se utiliza en
todo el mundo. En nuestro país se han acreditado centros hospitalarios, centros de atención primaria
y residencias sociosanitarias, tanto del sector público como del privado.
La Acreditación de centros asistenciales es el reconocimiento de que un centro cumple niveles
óptimos de calidad, a partir de la evaluación externa e independiente de la estructura organizativa del
centro y de la provisión de asistencia, tomando como referencia unos estándares derivados del
consenso científico y técnico, públicamente difundidos y, por lo tanto, conocidos previamente por las
organizaciones.
Los estándares se definen a través de la colaboración de expertos de diversos países, se refieren a
aquellas funciones clave para una asistencia de calidad y para un entorno seguro de la asistencia (ver
figura 7). La información y la experiencia obtenidas en las evaluaciones externas se utilizan para
actualizar los estándares, adaptándolos a los cambios de los servicios sanitarios.
Algunos ejemplos de estándares de funciones directamente relacionadas con la atención al paciente
son: la existencia de criterios de derivación, consentimiento informado, evaluación del estado físico,
psíquico y mental del paciente o el uso de medicación y de educación para involucrar al paciente y a
la familia en el tratamiento.
Desde 2007 los centros hospitalarios deben cumplir con los siguientes objetivos para la seguridad del
paciente: 1) identificar correctamente al paciente, 2) mejorar la comunicación efectiva, 3) mejorar la
seguridad de los medicamentos de alto riesgo, 4) eliminar errores quirúrgicos relacionados con el
procedimiento, paciente y localización, 5) reducir el riesgo de infecciones adquiridas en el proceso de
atención de la salud y 6) reducir el riesgo de lesiones en los pacientes debido a caídas.
Las funciones centradas en la organización incluyen funciones y procesos que aunque no los
experimente directamente el paciente son vitales para que el centro sanitario tenga capacidad de
prestar asistencia de calidad.
Actualmente se combinan estándares prescriptivos e indicativos, los segundos indican lo que se debe
lograr, pero no la forma de lograrlo, esto dependerá de cada centro. En los estándares prescriptivos el
manual define con precisión que es lo que hay que hacer.
Se recomienda que antes de la evaluación externa el centro realice una autoevaluación, en la que se
pueden detectar áreas que no llegan a los niveles de calidad deseados y que, por lo tanto, pueden
mejorarse.
Funciones Clave del Modelo de Acreditación de la JCI

Funciones centradas en el Paciente
Objetivos internacionales para la seguridad del paciente
Accesibilidad y continuidad de la atención
Derechos del paciente y de su familia
Evaluación de los pacientes
Atención y soporte de los pacientes
Anestesia y cirugía
Utilización de medicamentos
Educación del paciente y de su familia
Funciones centradas en la Organización

Gestión y Mejora de calidad y seguridad del paciente
Prevención y control de la infección
Órganos de Gobierno, Liderazgo y Dirección
Gestión y seguridad de las instalaciones
Formación y Cualificación de los profesionales
Gestión de la información y de la comunicación
Figura 7.- Estándares JCI para Hospitales (4ª Edición 2011)

Disponible en: http://es.jointcommissioninternational.org/enes/Products-and-
Services/Accreditation-Manuals-Home/
5.3. Gestión basada en procesos

Según las Normas ISO 9000 un proceso es “un conjunto de actividades mutuamente relacionadas o
que interactúan, las cuales transforman elementos de entrada en resultados”.
El enfoque basado en procesos considera que los resultados de la atención sanitaria se pueden
alcanzar de manera más eficiente si se consideran las actividades agrupadas entre sí.
Partimos de un sistema sanitario en el que para un mismo problema de salud el paciente recibe
fragmentos de asistencia, como si fuera personas distintas, sufriendo los correspondientes retrasos y
ejerciendo en muchas ocasiones el papel de “mensajero” entre profesionales, unidades o servicios.
La gestión por procesos busca resolver los problemas de salud de los pacientes a través de una
entrega de servicios única y coordinada, el objetivo fundamental es la continuidad asistencial. Para
conseguirlo los elementos clave son: centrar las actuaciones en el paciente, implicar a los
profesionales que prestan los servicios, organizar intervenciones en función del mejor conocimiento
científico disponible y desarrollar un sistema de información integrado que permita conocer la
efectividad, oportunidad y coste de las intervenciones para la evaluación y mejora continua.
El Mapa de procesos es un conjunto de flujos de actividades interrelacionadas que consiguen el
servicio final centrándose en el cliente. Sustituye al organigrama de departamentos de las
organizaciones clásicas, a diferencia del organigrama, el mapa de procesos es una estructura creada
alrededor de aquellas actividades que generan valor para el cliente, con independencia de si
pertenecen o no a una misma unidad funcional.
Desde este punto de vista se puede considerar un proceso como la secuencia de actividades de
trabajo mediante las cuales unas personas, a partir de su conocimiento y el consumo de
determinados recursos, los transforman y los entregan convertidos en resultados útiles para quien los
recibe.
En función del tipo de cliente que recibe el resultado final de un proceso, éste se clasifica en:
Procesos operativos o clave.- Son los que guardan relación directa con el paciente o cliente
externo. Tienen impacto sobre su satisfacción. Todos los procesos clínico-asistenciales se
pueden considerar procesos clave.
Procesos estratégicos o de gestión.- Son necesarios para adecuar la organización a las
necesidades y expectativas de los pacientes. Son los que guían a la organización para
mantenerse y progresar: Plan estratégico, Plan de Investigación,…
Procesos de apoyo o soporte.- apoyan a los procesos operativos para que se cumplan.
Generan los recursos que precisan los demás procesos como: Gestión de pacientes, Almacén,
Mantenimiento o Farmacia.

Para la representación esquemática de los procesos se utiliza con frecuencia la metodología IDEF
(Integration Definition for Function Modelling) que permite definir y dibujar como un proceso se
relaciona y está integrado con el resto de procesos de la organización.
Cada proceso puede contener subprocesos, actividades y tareas. Una actividad es un conjunto de
tareas y puede consistir, por ejemplo, en un algoritmo de actuación para el seguimiento del
embarazo, o también, en una vía clínica de atención al parto normal.
Las vías clínicas o mapas de asistencia son instrumentos organizativos y multidisciplinarios que
permiten la estandarización de los cuidados para un grupo de pacientes con una misma patología y
un curso clínico previsible. Su objetivo es lograr la máxima eficiencia asistencial.
Otro formato gráfico para representar secuencias de tareas de una actividad o subproceso son los
algoritmos o diagramas de flujo. Algunos símbolos utilizados en los diagramas de flujo son:
La metodología IDEF representa a un proceso determinado en forma de caja que recibe tres tipos de
entradas y que, tras aportar valor añadido, emite una salida que es el servicio facilitado al usuario.
Las entradas del proceso son: solicitud del servicio, recursos consumidos (materiales, servicios
externos, información,...) y guías o factores que condicionan la forma en que se presta el servicio.
Estos factores incluyen: las preferencias y necesidades del cliente, las guías de práctica clínica,
programas o planes de cuidados estandarizados que incorporan las innovaciones necesarias, las
normas, los presupuestos, los pactos de gestión, etc.

La descripción de un proceso suele realizarse mediante una ficha que incluye las entradas, salidas, la
representación gráfica, la definición operativa, todas las actividades del proceso, quién las realiza y
quién es el responsable del proceso, los destinatarios y el mapa de indicadores del proceso.
Los procesos deben evaluarse constantemente para verificar que están “bajo control”, es decir,
comprobar hasta qué punto se están alcanzando los resultados deseados, y, en función de este
análisis, proponer un plan de actuación para mejorar la eficiencia y calidad percibida del proceso.
La evaluación suele realizarse mediante la monitorización o medición periódica de un conjunto de
indicadores que exploran distintas dimensiones del proceso: eficiencia, accesibilidad, calidad
percibida o costes. Una vez definidos el conjunto de indicadores y sus estándares para un proceso
determinado, podemos confeccionar el mapa o estructura de indicadores que nos permitirá seguir el
funcionamiento de dicho proceso y ver el grado de cumplimiento de resultados esperados.
Cuando el análisis de resultados indica desviaciones respecto a los resultados esperados, se
investigan las causas y posibles soluciones del problema, implicando a todas las personas que
intervienen de forma relevante en el funcionamiento del proceso. La corresponsabilidad es clave para
que las mejoras planificadas se introduzcan con éxito.
En ocasiones, en lugar de pequeños cambios el proceso requiere un cambio radical, esto sucede
cuando, por ejemplo, se produce una innovación que obliga a rediseñar el proceso para adaptarlo a
las nuevas expectativas de los clientes. Es lo que se conoce como reingeniería de procesos.
5.4. Modelo EFQM

En 1988 catorce empresas europeas líderes en diferentes sectores, deciden crear la Fundación
Europea para la Gestión de la Calidad (European Foundation for Quality Management, EFQM) para
lograr ventajas competitivas a través de la cultura de la Gestión de la Calidad Total.
Este modelo de excelencia que es el paradigma de la Gestión de la Calidad Total nace en 1991. Se
trata de un modelo flexible, no prescriptivo, cuyo cumplimiento se basa en la evaluación interna que
realiza la organización tomando como referencia los criterios de la EFQM.
El modelo nace impregnado de cultura empresarial, lo cual hace difícil su aplicación en las
administraciones públicas. La edición de 1999 – llamada Modelo de Excelencia 2000 - contempla
una adaptación al sector público y organizaciones de voluntariado. Desde el año 2001 en nuestro
país existe un modelo adaptado al sector sanitario.
La última versión del modelo de excelencia EFQM es de 2010, es aplicable a todas las
organizaciones, con o sin ánimo de lucro, e independientemente de su tamaño o del segmento de
mercado al que pertenezcan. A partir de esta versión existe el compromiso de simplificar el lenguaje y
adaptar el modelo a las necesidades de (todas) las empresas, revisándolo cada tres años.

La versión de 2010 remarca las siguientes tendencias emergentes y/o temas de interés: “Creatividad
e Innovación”, “Sostenibilidad”, “Gobernanza Corporativa”, “Agilidad Organizacional”, “Gestión del
Riesgo”, “Promoción de productos y servicios” y “Gestión de los Proveedores”.
El modelo se orienta hacia el logro de Resultados excelentes, relacionados con el Rendimiento de la
organización, los Clientes, las Personas y la Sociedad. Estos resultados se logran mediante un
Liderazgo que dirija e impulse la Política y Estrategia, las Personas de la organización, las Alianzas y
Recursos y los Procesos.
Las nueve cajas o criterios del modelo se dividen en subcriterios y pueden clasificarse en criterios
agentes y resultados como se muestra en la figura 10.
Agentes Resultados
Personas Resultados
100 Personas
100
Estrategia Resultados
Liderazgo Procesos, Resultados
100 Clientes clave
100 productos y
150 150
Alianzas y servicios Resultados
recursos 100 Sociedad
100
100
Aprendizaje, Innovación y Creatividad
Figura 10.- Modelo EFQM 2010
Por un lado los criterios agentes conducen a los resultados, por otro lado el aprendizaje, la
innovación y la creatividad, a partir del análisis de resultados, conducen a la mejora continua de lo
agentes. En realidad el modelo es un ciclo PDCA aplicado a toda la organización.
La autoevaluación del sistema de gestión consiste en una reflexión en equipo sobre las actividades y
resultados de un centro, comparándolo con un modelo de excelencia.
A partir de ahí surgen, en cada uno de los nueve criterios, puntos fuertes y áreas de mejora, con
ellas se elaboran planes de mejora. El impacto de los planes se observa en el siguiente proceso de
autoevaluación, de esta forma se garantiza la mejora continua y el camino hacia la excelencia.
El modelo trabaja constantemente bajo la óptica de mejora de resultados, para evaluar los
subcriterios agentes sigue el esquema lógico REDER (en inglés RADAR): R (definir Resultados
esperados), E (planificar Enfoques), D (Despliegue de enfoques) y ER (evaluación y revisión).
Tras la revisión de los enfoques basada en el análisis de resultados, se planifican e implantan las
mejoras necesarias.

Para evaluar cada uno de los subcriterios de resultados se diseñan indicadores, se monitorizan y se
observan tendencias, se compara con los objetivos establecidos, se compara con los resultados
de otras organizaciones y se valora hasta qué punto los resultados obtenidos son consecuencia de
los sistemas y estrategias utilizados en los criterios agentes.
Finalmente, con toda esta información se asigna a cada subcriterio una puntuación. La puntuación
total es un índice global del estado de la organización en su camino hacia la excelencia.
La puntuación máxima es de 1000 puntos distribuidos de la siguiente manera: liderazgo 10%,
personas 10%, estrategia 10%, Alianzas y recursos 10%, procesos 10%, resultados en clientes 15%,
en personas 10%, en la sociedad 10% y resultados clave 15%.
El Premio Europeo a la Calidad es un premio basado en el modelo EFQM que se concede a las
empresas que prueban tener un sistema de gestión de la calidad con resultados excelentes y
sostenidos en el tiempo. Las empresas candidatas se someten a evaluaciones externas pudiendo
optar a dicho premio a partir de los 500 puntos.
En nuestro país, las comunidades autónomas ofrecen sellos de excelencia, como consecuencia de
evaluaciones externas basadas en el modelo EFQM. En términos generales se distinguen los
siguientes grados de excelencia: a partir de 300 hasta 399 puntos (bronce), de 400 a 499 (plata) y
500 puntos o más (oro).
Aragón tiene el Premio a la Excelencia Empresarial del Instituto Aragonés de Fomento y el Club
Empresa 400.
El Club Empresa 400 tiene como objetivo reconocer a las empresas y organizaciones aragonesas
que demuestren un elevado nivel en su gestión empresarial de acuerdo al Modelo EFQM, superando
los 400 puntos; además de fomentar la difusión del saber hacer de éstas empresas y de sus mejores
prácticas al resto de organizaciones.
Todas aquellas empresas que participan en el proceso del Premio y obtienen más de 400 puntos en
la evaluación externa realizada, pasan a formar parte del Club EMPRESA 400.
Otros modelos y premios de excelencia son el Iberoamericano, el Deming (Japón) y el Malcom
Baldridge (EEUU).

6. Diseño de Proyectos de Mejora
La filosofía de la Calidad Total se fundamenta en la mejora continua, a través de la mejora continua
se va incrementando progresivamente el nivel de calidad de la organización, con la visión de algún
día llegar a ser excelentes.
La mejora continua o mejora a pequeños pasos (en japonés Kaizen) se basa en la participación de
todos los miembros de la empresa, que realizan mejoras pequeñas pero numerosas y continuadas.
La alternativa a la mejora a pequeños pasos es lo que los japoneses denominan Kairyo, o mejora a
grandes pasos, la cual implica fuertes inversiones y se obtiene a través de innovaciones tecnológicas
u organizativas.
La mejora continua requiere la motivación y el reconocimiento de los esfuerzos que realizan los
empleados y se obtiene mediante ciclos PDCA o ciclos de mejora continua. La manera de planificar y
hacer operativo el ciclo de mejora es diseñando un proyecto de mejora.
Los proyectos se llevan a cabo por Equipos de Mejora o por Círculos de calidad.
Los Equipos de Mejora son grupos reducidos de personas de diversas disciplinas, que tienen un
carácter temporal, desapareciendo cuando se termina su proyecto.
Estos equipos son institucionales, es decir, las actividades que realiza el equipo deben ser
consideradas como actividades habituales en el medio laboral y deben contribuir a la transformación
positiva de la organización.
Los Círculos de Calidad nacen en Japón en los años 50, son pequeños grupos de empleados que
de forma voluntaria se reúnen para analizar las causas de los problemas que surgen en su área de
trabajo y proponer soluciones a la dirección.
Los círculos de calidad, a diferencia de los equipos de mejora, son estables en el tiempo, cuando
terminan un proyecto presentan a la Dirección del centro su desarrollo y resultados y continúan
buscando oportunidades de mejora. En nuestro ámbito lo más parecido a los círculos de calidad
podríamos encontrarlo en algunas comisiones clínicas.
En nuestro ámbito las iniciativas de mejora suelen ser lideradas por Equipos de Mejora, en lugar de
círculos de calidad, los equipos utilizan diferentes herramientas y técnicas grupales de consenso para
el diseño de los proyectos.
Aunque existen variantes, se pueden distinguir unas fases comunes en el diseño de proyectos de
mejora:

6.1. Detección y priorización de áreas de mejora
Detección de áreas de mejora
A partir de diversas fuentes como las opiniones de los profesionales, de los pacientes o de registros
de la organización el Equipo de Mejora debe elaborar una lista de problemas o áreas de mejora que
posteriormente priorizará para quedarse con una de ellas.
Fuentes para la detección de áreas de mejora

Métodos basados en la opinión de los clientes (pacientes y/o profesionales)
Encuestas de satisfacción
Entrevistas semiestructuradas
Lluvia de ideas
Grupos de discusión
Análisis de reclamaciones, sugerencias e incidencias
Escucha activa de la opinión de clientes
Sistemas de Información
Cuadro de mandos, seguimiento del contrato programa
Registros de morbilidad (CMBD, OMI-AP)
Registros de complejidad / producción (ACGs, GRDs)
Otros registros: Lista de Espera, Consumo Farmacéutico, Actividad, Efectos Adversos,
Caducidades, Formación, Suministros...
Figura 12.- Fuentes para la detección de Áreas de Mejora
Una de las técnicas grupales más utilizada en el diseño y puesta en marcha de proyectos es la lluvia
de ideas (Brainstorming).
Se trata de una técnica sencilla y rápida que sirve para generar en grupo tantas ideas como sea
posible sobre un tema determinado, ya sea la detección de problemas, la exploración de causas, o la
propuesta de medidas correctoras.
Como en todas las técnicas grupales, es necesario designar un moderador y un secretario. El
moderador tiene las funciones de iniciar la sesión aclarando los objetivos y las reglas del juego, así
como conducir la participación de los componentes en la sesión. El secretario anota las ideas
propuestas y los acuerdos adoptados. En ocasiones una única persona asume las funciones de
moderador y secretario.
Los pasos para conducir una sesión de lluvia de ideas son:
1.- Fase de preparación:
El moderador explica el objetivo concreto de la reunión y las reglas del juego:
- Los asistentes expondrán sus ideas siguiendo un turno.
- La cantidad abre el paso a la calidad: lo importante es aportar ideas, no hace falta que
sea una frase elaborada, se aceptan dos o tres palabras por idea.
- En la fase de producción de ideas no se aceptan críticas a las ideas expuestas.
- No es obligatorio aportar una idea cada vez que sea su turno.

2.- Fase de producción de ideas:
El turno de propuestas se acaba cuando se agotan las ideas o al finalizar un tiempo fijado con
anterioridad, por ejemplo 15 minutos. El secretario anota las ideas a la vista de todos,
respetando los enunciados, sin hacer ninguna interpretación.
3.- Fase de valoración de ideas:
Se clarifican, analiza el contenido y, si es necesario, se reformulan las ideas propuestas.
Al final de la sesión el grupo obtiene una lista de ideas consensuada.
En ocasiones, especialmente cuando el grupo es numeroso, es preferible plasmar por escrito las
ideas en la fase de producción. Esta variante se conoce como Lluvia de ideas escrita
(Brainwriting).
Independientemente de la fuente que hayamos utilizado para la detección de áreas de mejora, lo
habitual es tener una lista con varios problemas de calidad que podemos abordar.
A la hora de elegir un problema es importante que todos los miembros del grupo comprendan la
necesidad de mejora para poder realizar una elección acertada “para todos”.
Para que el proyecto tenga éxito, y consiga producir cambios, el Área de mejora seleccionada
debe cumplir unas premisas. Debe ser una situación que un equipo de profesionales considera
como un problema de calidad o situación mejorable, debe ser medible (traducirse a datos
objetivos) y la solución debe depender en gran medida del equipo.
En esta primera fase, puede ayudar un formulario de definiciones preliminares que aborde las
siguientes cuestiones: ¿cuál es exactamente el problema que se propone? ¿Cuáles son los
beneficios que se espera conseguir con su resolución? ¿Cómo se evaluará la situación de
partida y los efectos de los cambios?.
Los beneficios están relacionados con los objetivos del proyecto y hacen referencia a los
resultados que esperamos conseguir, deben tener una repercusión positiva en los pacientes, la
organización y la sociedad.

Priorización de áreas de mejora
Para la priorización de áreas de mejora se suele utilizar la matriz de priorización, la técnica del grupo
nominal, la comparación por pares o la votación.
Los problemas o áreas de mejora pueden introducirse en una matriz de priorización, donde se
ordenan en función de la puntuación asignada a unos criterios.
Algunos criterios utilizados en proyectos de mejora son: magnitud, cronicidad del problema, riesgo
para los pacientes, posibilidad de cuantificar el problema, interfuncionalidad, dependencia interna y
coste de la solución.
La puntuación de cada criterio se asigna de manera individual y luego se suman las puntuaciones de
los integrantes del grupo. Se escoge el problema con más puntos y se comprueba que hay consenso
sobre el problema elegido.
La dependencia interna de la solución es vital para la viabilidad del proyecto. Cuando la solución no
está en nuestras manos, difícilmente vamos a poder abordar el problema mediante un proyecto de
mejora.
La técnica del grupo nominal puede organizarse en dos sesiones: en la primera sesión se generan
ideas en grupo, de manera similar a la técnica brainwriting.
En la segunda sesión se ordena la lista de ideas, generalmente mediante una matriz de priorización.
La técnica de priorización por pares se utiliza cuando la lista de áreas de mejora es pequeña y
consiste en comparar dos a dos los problemas, eligiendo uno de ellos. Al final gana el problema más
elegido.
6.2. Análisis de áreas de mejora

En esta fase se cuantifica el nivel de calidad previo, se analizan las causas del problema y se
ordenan según el grado de influencia que tienen sobre el problema.
Por ejemplo si el área de mejora elegida es la profilaxis frente al tétanos deberemos comprobar
cuántos de nuestros pacientes están correctamente vacunados, a cuántos se les aplican todas las
dosis, cuántos tienen efectos secundarios,...
Para identificar las causas que generan un problema de calidad se utilizan técnicas grupales, los
diagramas de causa-efecto y los diagramas de flujo.
El diagrama de causa – efecto o diagrama de Ishikawa es una representación gráfica de causas
principales y sus ramas, o causas secundarias, de un problema determinado.
El diagrama causa – efecto es una técnica grupal muy versátil, sirve para cualquier problema, se
construye dibujando una espina principal y se escribe el nombre del problema en su extremo derecho.
Se deciden las categorías principales o causas primarias con que inicialmente se trabajará el
diagrama. Dependiendo del problema del que se trate, se trabaja con 4 ó 6 categorías.
En el mundo industrial clásicamente las categorías principales se clasifican en las 4 M: materiales,
máquinas, métodos y mano de obra.
Ejemplos de causas primarias en nuestro ámbito son: profesionales, pacientes, estructura y
materiales, métodos de trabajo y entorno.
Una vez decididas las categorías principales, se abre una rueda de intervenciones para la emisión de
causas posibles, los participantes deberán ir relacionando las causas de manera que se llegue a
identificar causas de nivel 1, es decir, las que influyen en las causas principales, las causas de nivel
2, etc. hasta desarrollar con detalle cada rama principal.

El diagrama de flujo se utiliza cuando conviene aclarar los pasos y relaciones existentes en
procesos de carácter secuencial. Por ejemplo, cuando se analizan demoras.
Para la priorización de causas se utiliza el diagrama de Pareto que es un tipo especial de diagrama
de barras. Según el principio de Pareto el 20% de las causas es responsable del 80% del problema,
por lo tanto, la representación gráfica de las causas cuantificadas y ordenadas nos ayuda a captar
cuáles son las verdaderamente importantes.
Toda esta información ayuda a mejorar la definición del problema y de los objetivos o resultados
que pretendemos conseguir con el desarrollo del proyecto de mejora.

6.3. Determinación de acciones de mejora
Una vez que hemos delimitado el problema y sus causas estamos en condiciones de buscar las
mejores soluciones.
Para ello el equipo debe proponer acciones para cada una de las causas, que finalmente son
consensuadas y priorizadas en grupo. Los criterios de priorización aquí suelen relacionarse con los
beneficios esperados y el coste de cada una de las intervenciones.
Algunas acciones de mejora que salen de la reflexión de los equipos son: actividades de formación,
pequeños cambios en los procedimientos de trabajo, diseño de protocolos y guías, feedback o
retroalimentación de información, actividades de investigación o incentivos.
A veces, cuando la solución no está en manos del equipo lo único que se puede hacer es comunicar
el hecho a los dirigentes de la organización.
Para identificar y seleccionar ideas es muy útil el diagrama de árbol. Esta herramienta, utilizada para
el despliegue de objetivos, permite obtener una visión de conjunto de los medios necesarios para
alcanzar una meta o trabajar áreas de mejora.
Partiendo de una información general como la meta o el resultado deseado, se incrementa
gradualmente el grado de detalle sobre los medios necesarios para su consecución.
Este mayor detalle se representa mediante una estructura en la que se comienza con una meta
general, el tronco, y se continúa con la identificación de niveles de acción más precisos, las sucesivas
ramas.
Las ramas del primer nivel constituyen medios para alcanzar el resultado pero, a su vez, estos
medios también son objetivos intermedios, que se alcanzarán gracias a los medios de las ramas del
siguiente nivel. Así sucesivamente el nivel de detalle se va incrementando conforme avanzamos en
las ramas del árbol.
El árbol desplegado contiene objetivos, actividades y medios para obtener cada uno de los objetivos.
Los medios pueden ser recursos materiales, humanos o financieros. Los recursos humanos se suelen
computar en horas de trabajo.
Finalmente se pueden priorizar acciones utilizando un diagrama matricial que compara cada par de
acciones buscando ventajas e inconvenientes de cada una de ellas.

La implantación de medidas no se consigue con una lista de las mejoras sin más, es necesario
diseñar una estrategia para su puesta en marcha. El método AMFE (Análisis Modal de Fallos
Potenciales y sus Efectos) permite analizar y prevenir riesgos secundarios que puedan hacer fracasar
la implantación de acciones de mejora.
El diagrama de Gantt es un cronograma que detalla las personas responsables de realizar las
acciones y los tiempos, facilitando el seguimiento de la implantación de medidas. En el diagrama se
señalan momentos en los que se analiza si se están realizando las acciones en los plazos acordados.
Otra técnica que se utiliza tanto para analizar y clarificar problemas, como para seleccionar acciones
de mejora es el diagrama de afinidad.
Para construir el diagrama los participantes rellenan una tarjeta por cada idea. Inicialmente, las
tarjetas se pegan en un soporte sin seguir ningún orden. A continuación los participantes, colocan
unas tarjetas junto a otras, por analogía, siguiendo su intuición. Al final se discuten las agrupaciones
de tarjetas, se pone nombres a cada grupo y se dibujan líneas entre grupos indicando las relaciones
existentes.
A veces se ponderan y priorización las tarjetas: cada participante elige sus tarjetas preferidas
colocando sobre ellas una pegatina roja. Seguidamente el moderador escribe en cada tarjeta la cifra
de pegatinas rojas que tiene y ordena de mayor a menor.
Meses
Actividades 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Responsables
Formación Coordinadora
Re/diseño de Grupos de
procedimientos trabajo
Sesiones de Equipo de
implantación mejora
de cambios
Recogida de Persona 1 y 2
datos
Comunicación
Coordinadora
de resultados
figura 17.- Cronograma de actividades
6.4. Evaluación del nivel de calidad

El diseño de la evaluación comienza ya en la primera fase del proyecto de mejora, cuando definimos
los problemas, y establecemos los objetivos, o resultados que deseamos alcanzar.
Según los principios de la gestión de la calidad difícilmente se puede mejorar un problema si no
logramos traducirlo a datos objetivos, y si no podemos mejorar el problema ¿para qué lo vamos a
elegir?
El diseño de la evaluación consiste en definir criterios, indicadores y estándares para los resultados
previstos y también los métodos de recogida y análisis de esta información.

Un indicador es una medida que se utiliza para evaluar el grado de cumplimiento de un criterio o
característica relevante de un determinado producto o servicio.
Los componentes básicos para describir un indicador en el contexto de un proyecto de mejora son:
- Denominación del indicador
- Descripción del criterio que se quiere evaluar
- Unidades de estudio donde se va a evaluar el criterio
- Periodo de tiempo en el que se observará
- Fórmula del indicador
- Estándar
- Fuente de información
- Responsable de la recogida de datos. Frecuencia de recogida de datos
La Joint Commision define un criterio como un requisito que debe cumplir la práctica clínica para ser
considerada de calidad. Los criterios reflejan los resultados que se pretenden conseguir con un
determinado proyecto de mejora y deben ser cuantificables.
En ocasiones la definición de un criterio se complementa con aclaraciones, justificaciones o
excepciones.
Una excepción es aquella situación en la que el incumplimiento del criterio está justificado por las
especiales condiciones del caso evaluado.
Las unidades de estudio o casos donde se va a evaluar el criterio se refieren a las características de
los pacientes y proveedores de atención sanitaria. Algunos autores incluyen en esta definición el
periodo ventana de observación.
Al medir un indicador, los valores obtenidos pueden situarse por encima o por debajo de unos límites
o niveles prefijados:
Se conoce como estándar o nivel de calidad aceptable al valor de un indicador que se considera
como el nivel deseable de calidad.
El nivel de calidad rechazable es el nivel inaceptable de calidad por debajo del cual se debería
intervenir. En ocasiones se establece un rango de tolerancia o diferencia entre el nivel de calidad
deseable y el rechazable.
Los valores de referencia o estándares fijados pueden proceder de diversas fuentes: normas,
políticas, conocimiento científico, consenso, resultados en otras instituciones (benchmarking),
evaluaciones previas.
El Benchmarking consiste en comparar los resultados de una organización con los mejores resultados
y/o con las mejores prácticas conocidas.
Los mejores estándares se definen con una combinación de información local junto a información de
los mejores resultados posibles, aunque conseguir toda esta información a veces resulta imposible.
Hay diversas fuentes de información para construir un indicador como la historia clínica, la
observación directa, los registros y bases de datos o las encuestas.
Para registrar toda la información necesaria para el cálculo de indicadores se utilizan plantillas de
recogida de datos.
Las plantillas deben elaborarse pensando en recoger los datos necesarios, desagregados por unidad
de análisis. La plantilla debe incluir la información adicional necesaria para que no haya dudas a la
hora de recoger datos. El impreso debe incluir todas las aclaraciones que sean necesarias, debe ser
autoexplicativo.

Con el mapa de indicadores del proyecto de mejora se cuantifica la situación basal o de partida y,
después de implantar las medidas de mejora, se comprueba si se han alcanzado los resultados o
niveles de calidad previstos (reevaluación).
Es muy importante comunicar los resultados de la evaluación a todos los profesionales que participan
en las acciones de mejora. De esta manera se obtiene una mayor implicación en el proyecto.
Si no se alcanzan los niveles de calidad previstos se inicia un nuevo ciclo de mejora, analizando las
causas de fracaso de las acciones de mejora.
Cuando se alcanza el nivel de calidad deseado suelen tomarse dos medidas:
1.- Estandarización de las acciones de mejora. Pretende eliminar de forma permanente las causas
mediante la incorporación de las soluciones halladas en los procedimientos y rutinas de trabajo. La
normalización muchas veces implica adiestramiento del personal.
2.- Vigilancia o monitorización. Es la medición sistemática y planificada de indicadores de calidad,
con el objetivo de identificar situaciones problemáticas sobre las que hubiere que intervenir. Se
establece un nivel de calidad a partir del cual es necesario intervenir y se vigila periódicamente. Se
suelen construir gráficos de control con estas mediciones.
Nombre: Proporción de niños con cribado de déficit de la agudeza visual

Criterio: A todo niño de 6 años se le realizará una exploración de la agudeza visual
mediante optotipos
Aclaración: Se considera cumplido el criterio si la exploración se ha realizado
en el año anterior o posterior a los 6 años. Se aceptan válidas expresiones del
tipo agudeza visual: normal
Excepción: niños con problemas visuales revisados por el oftalmólogo
periódicamente con conocimiento documentado de esta revisión
Casos: Población de 6 años de edad que tiene por lo menos una visita a la consulta
de pediatría del centro de salud en el último año
Fórmula:
Nº de niños con exploración de la agudeza visual
*100
Nº de niños de 6 años que han ido a la consulta
Estándar: 90 %
Tiempo: 1 año
Fuente: Historia clínica
Responsable: Equipo evaluador
Figura 18.- Componentes básicos de un indicador
El Servicio Aragonés de Salud tiene un Programa de Apoyo a las Iniciativas de Mejora de la Calidad
que se convoca anualmente para promover proyectos de mejora en sus centros sanitarios.

7. Seguridad del paciente
La seguridad del paciente se define como la ausencia de daño innecesario o daño potencial asociado
a la atención sanitaria. El daño relacionado con la atención sanitaria es el daño que se deriva de los
planes o acciones de un profesional sanitario durante la prestación de asistencia sanitaria o que se
asocia a ellos, y no el que se debe a una enfermedad o lesión subyacente.
Hace referencia a la seguridad del entorno y de los equipos, a la prevención de infecciones asociadas
a cuidados, a la seguridad en el uso de medicamentos, a procedimientos y prácticas clínicas seguras
y a la comunicación efectiva entre profesionales, unidades y niveles asistenciales.
Se estima que entre el 4 y el 17% de los pacientes hospitalizados pueden ser objeto de efectos
perjudiciales derivados de la asistencia, de ellos el 50% son prevenibles.
Además de las lamentables repercusiones que tiene para el paciente y su familia, los eventos
adversos tienen repercusiones en la imagen y la economía de las organizaciones sanitarias y de las
comunidades.
7.1. Conceptos clave y modelos explicativos

El interés global por la seguridad del paciente surge hace una década a partir del informe, To err is
Human: Building a Safer Health System, publicado en el año 2000 por el Instituto de Medicina de
Estados Unidos.
A partir de ese momento el volumen de trabajos científicos sobre seguridad del paciente ha crecido
rápidamente, pero la falta de un lenguaje común ha obstaculizado su interpretación y comparación.
La Alianza Mundial para la seguridad del paciente de la Organización Mundial de la Salud desarrolla
en 2007 una Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente, en ella se definen los
siguientes términos:
Incidente relacionado con la seguridad del paciente: evento o circunstancia que ha ocasionado o
podría haber ocasionado un daño innecesario a un paciente.
El riesgo es la probabilidad de que se produzca un incidente. Un peligro es una circunstancia,
agente o acción que puede producir un riesgo o aumentarlo.
Si el incidente produce daño se denomina evento adverso, para distinguirlo de los incidentes sin
daño.
El daño se define como la alteración estructural o funcional del organismo y/o cualquier efecto
perjudicial derivado de aquella.
Los daños comprenden las enfermedades, lesiones, sufrimientos, discapacidades y muerte, y pueden
ser físicos, sociales o psicológicos.
La enfermedad se define como una disfunción fisiológica o psicológica, la lesión como un daño
producido a los tejidos por un agente o una circunstancia, y el sufrimiento como la experiencia de
algo subjetivamente desagradable.
Discapacidad significa cualquier tipo de alteración estructural o funcional del organismo, limitación de
actividad y/o restricción de la participación en la sociedad, asociadas a un daño pasado o presente.
Un factor contribuyente se define como una circunstancia, acción o influencia que se considera que
ha desempeñado un papel en el origen o en la evolución de un incidente o que ha aumentado e
riesgo de que se produzca éste.
Los factores contribuyentes pueden ser externos (es decir, fuera del control de un servicio u
organización), organizativos (por ejemplo, una mala distribución de turnos o la inexistencia de
protocolos), relacionados con el personal sanitario (por ejemplo una comunicación insuficiente) o
relacionados con el paciente (por ejemplo, una conducta).

Los factores contribuyentes también podrían clasificarse en errores humanos, fallos del sistema y
características del paciente.
El error se define como la no realización de una acción prevista tal y como se pretendía, o la
aplicación de un plan incorrecto. Los errores pueden ser de comisión (se realiza algo incorrecto) o
de omisión (la no realización de lo correcto).
Una infracción implica el desvío deliberado de las normas, reglas o procedimientos operativos.
Un Fallo del sistema se refiere a un defecto, interrupción o disfunción en los métodos operativos, los
procesos o la infraestructura de la organización.
Factor atenuante es la acción o circunstancia que impide o modera la evolución de un incidente
hacia la provocación de un daño al paciente. El mecanismo del daño ya se ha iniciado pero aún no se
ha producido el máximo daño posible. Por ejemplo la administración de un fármaco para anular la
acción de otro.
La detección es la acción o circunstancia que da lugar al descubrimiento de un incidente.
El análisis de las causas profundas es el proceso sistemático y reiterativo mediante el cual se
identifican los factores que contribuyen a un incidente, reconstruyendo la secuencia (crono)lógica de
los sucesos y preguntándose repetidamente por qué, hasta que se hayan elucidado las causas
profundas subyacentes, es decir, los factores o peligros contribuyentes.
Una medida de mejora es una medida adoptada o circunstancia alterada para mejorar o compensar
cualquier daño derivado de un incidente.
Una mejora del sistema es el resultado o efecto directo de la cultura, los procesos y las estructuras
que están dirigidos a prevenir fallos del sistema y a mejorar la seguridad y la calidad.
Las medidas adoptadas para reducir el riesgo se definen como acciones encaminadas a reducir,
gestionar o controlar un daño, o la probabilidad de que se produzca un daño asociado a un incidente.
Dichas acciones pueden relacionarse directamente con los incidentes y factores contribuyentes, la
detección, los factores atenuantes o las medidas de mejora, y pueden ser proactivas (antes de que
suceda el incidente) o reactivas (a partir de los conocimientos adquiridos tras la observación del
mismo).
Entre estas medidas se encuentran las barreras del sistema (disminuyen la frecuencia de aparición
del incidente o aumentan la capacidad de detección) y los planes de contingencia (atenúan el impacto
del efecto adverso en el paciente, intentan restablecer la normalidad).
Resiliencia se refiere al grado en el que un sistema previene, detecta, mitiga o mejora continuamente
peligros o incidentes. La resiliencia permite a una organización «recuperar» lo antes posible su
capacidad inicial de desempeñar funciones básicas después de que se haya producido un daño.
Entre los incidentes relacionados con la medicación suelen utilizarse los términos reacción adversa y
efecto secundario.
La reacción adversa es un daño imprevisto derivado de un acto justificado, realizado durante la
aplicación del procedimiento correcto en el contexto en que se produjo el evento. La recurrencia de
una reacción adversa puede ser prevenible (por ejemplo, una reacción alérgica a un medicamento
puede prevenirse evitando la reexposición).
El Efecto secundario es un efecto conocido, distinto del deseado primordialmente, relacionado con
las propiedades farmacológicas de un medicamento (por ejemplo la aparición de náuseas, prurito o
retención urinaria tras la administración de morfina para aliviar el dolor).
La taxonomía de la OMS establece un marco de referencia internacional sobre la seguridad clínica.
Los modelos explicativos se basan en las siguientes teorías:
La teoría del yin y el yang.- hace referencia a que riesgo y seguridad son dos caras de la
misma moneda. Es difícil hallar una práctica sanitaria exenta de riesgo, el análisis del riesgo
permite encontrar medidas de prevención y control.

Modelo del queso suizo de James Reason. En él se representan como lonchas de queso
emmental las barreras del sistema para evitar peligros y reducir el riesgo de aparición de un
evento adverso. Estas barreras tienen fallos o agujeros. Cuando se produce un alineamiento
de varios agujeros, aumenta el riesgo de que se produzca un evento adverso.
Los fallos de las barreras pueden ser activos (por ejemplo los cometidos por personas) o
latentes (problemas generalmente ocultos propios del diseño del sistema).
El modelo del queso suizo de Reason subraya la importancia del sistema en vez del individuo,
y de la aleatoriedad en vez de la acción deliberada, siendo actualmente el empleado más a
menudo para explicar los accidentes.
Seguridad del paciente en 7 pasos.- Modelo elaborado en Reino Unido por la Agencia
Nacional para la Seguridad del Paciente que describe 7 pasos para la mejora continua:
- Construir una cultura de seguridad
- Liderazgo del equipo de personas
- Integrar las tareas de gestión de riesgos
- Promover que se informe
- Involucrar y comunicarse con pacientes y público
- Aprender y compartir lecciones de seguridad
- Implementar soluciones para prevenir daños
Figura 19.- Modelo del queso suizo de Reason

7.2. Iniciativas para la seguridad de los pacientes
En los últimos años, conscientes de la elevada morbilidad, mortalidad y costes que suponen los
eventos adversos, las principales organizaciones internacionales sanitarias han desarrollado
iniciativas, proyectos y estrategias para promover acciones que permitan su prevención y control.
En mayo de 2004 la 57 Asamblea de la OMS apoyó la creación de la Alianza Mundial por la
Seguridad del Paciente con el objetivo de liderar en el ámbito internacional una estrategia que permita
desarrollar programas para mejorar la seguridad de la atención sanitaria en el mundo. La Alianza ha
propuesto los siguientes programas de actuación prioritarios:
El Reto global por la seguridad del paciente: primer reto “Atención limpia es atención segura”,
segundo reto “La cirugía segura salva vidas”, tercer reto “Lucha contra la resistencia a los
antimicrobianos”
Pacientes por la seguridad de los pacientes.
Promoción de Sistemas de notificación y aprendizaje
Desarrollo de una clasificación internacional para la Seguridad del Paciente
Promoción de líneas de investigación internacional
Soluciones de seguridad. Seguridad en acción
Tecnología y educación para la seguridad
Seguridad del paciente y cuidados de los pacientes críticos.
La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) tiene desde 2001 un

proyecto de indicadores de calidad asistencial que contempla la monitorización de la seguridad de los
pacientes (http://www.oecd.org).
El Consejo de Europa aprobó una serie de recomendaciones en 2006, como recomendación
prioritaria sitúa la seguridad del paciente en el centro de todas las políticas sanitarias pertinentes.
La Comisión Europea tiene un grupo de trabajo específico sobre seguridad del paciente denominado
Working Patient Safety Group, constituido por representantes de los 27 estados miembros,
organizaciones de profesionales y pacientes y las principales organizaciones internacionales (OMS,
OCDE,...), que tiene como misión establecer recomendaciones para el desarrollo e implementación
de estrategias en seguridad clínica. Basa sus acciones en tres pilares fundamentales:
Coordinación y seguimiento de acciones en el ámbito europeo.
Establecer recomendaciones para promover el compromiso político.
Creación de una red europea en seguridad del paciente (http://www.eunetpas.eu)
En nuestro país, el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud contempla en la estrategia
número ocho: “Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del
SNS”
Dicha estrategia se desarrolla mediante la colaboración entre el Ministerio de Sanidad y Política
Social y las comunidades autónomas; sus objetivos son reflejo de los objetivos propuestos en el
Programa de la Alianza por la Seguridad del Paciente de la OMS:
Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad del paciente entre los
profesionales y los pacientes en cualquier nivel de atención sanitaria. Este objetivo implica el
desarrollo de acciones para mejorar la información y formación sobre seguridad de los
profesionales, pacientes y ciudadanos. Entre otras iniciativas, el Ministerio tiene el portal sobre
seguridad del paciente (http://www.seguridaddelpaciente.es/).

Diseñar y establecer sistemas de información y notificación de efectos adversos para el
aprendizaje. Como el Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y
Reanimación (SENSAR)
Implantar prácticas seguras recomendadas en los centros del Sistema Nacional de Salud.
Como ejemplo se puede citar el Proyecto bacteriemia Zero para la prevención de las
infecciones relacionadas con los catéteres centrales en las unidades de cuidados intensivos. O
el Proyecto SENECA, el cual establece un modelo de seguridad en los cuidados de los
pacientes hospitalizados.
Promover la investigación en seguridad del paciente. Entre otros se han desarrollado los
estudios ENEAS (Estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización) y
APEAS (Estudio sobre efectos adversos en Atención Primaria)
Promover la participación de pacientes y ciudadanos en las políticas que se desarrollan en
Seguridad del Paciente. Mediante la Red ciudadana de formadores en seguridad del paciente.
Promover la participación de España y aumentar su presencia en foros internacionales sobre
SP.

Bibliografía
Bibliografía recomendada
Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Mira JJ; Gestión Sanitaria. Calidad y seguridad de los
pacientes; Fundación Maphre; Madrid: Díaz de Santos; 2008
Domínguez Rojas V, Prat Marín A, Herruzo Cabrera R, Méndez Montesino JR,

Villanueva Orbaiz R; Gestión de la calidad asistencial. Seguridad clínica del paciente; En:
Sierra López A, Sáenz González MC, Fernández-Crehuet Navajas J, Salleras Sanmartí Ll et
al, editores. Piédrola Gil Medicina Preventiva y Salud Pública. Barcelona: Masson; 2008.p.
1289 – 1296
Otero Puime A, Saturno Hernández PJ; Marquet Palomer R; Mejora de la calidad en

Atención Primaria; En: Martín Zurro A, Cano Pérez JF; Barcelona: Harcourt Brace; 1999. p.
399 - 417
Galgano A; Los siete instrumentos de la calidad total. Manual operativo; Madrid: Díaz de
Santos; 1995
Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB; Medicina basada en la

Evidencia. Cómo ejercer y enseñar la MBE; Madrid: Churchill Livingstone España; 1997
Louro González A, Marín León I; Guías de Práctica Clínica. Conceptos básicos sobre su
elaboración y utilización; A Coruña: Casitérides; 2006
Autoevaluación de centros sanitarios Utilizando como referencia el Modelo de

Excelencia de la EFQM [CD-ROM]; Madrid: MSD, 2001
Gemoets P; Guía de Transición al modelo EFQM 2010; EFQM; 2009
Ministerio de Sanidad y Consumo - Instituto de Salud "Carlos III"; Agencia de

Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS); Evaluación Epidemiológica de Tecnologías
de Salud; Madrid: AETS - Instituto de Salud Carlos III, Abril de 1995
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS); Instituto de Salud Carlos III -

Ministerio de Sanidad y Consumo; Guía para la Elaboración de Informes de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias; Madrid: AETS - Instituto de Salud Carlos III, Junio de 1999
Pineault R, Daveluy C; La planificación sanitaria. Conceptos. Métodos. Estrategias;

Barcelona: SG y Masson; 1994
Cerdá Mota T, Ascunce Elizaga N; Implantación y Evaluación de programas poblacionales

de cribado; Sociedad Española de Epidemiología EMISA: 2006
Drummond MF, Stoddart GL, Torrance GW; Métodos para la evaluación económica de
los programas de atención de la salud; Madrid: Díaz de santos; 1991

Recursos en Internet
Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud; [Portal de Internet accesible en
www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS]; Ministerio de Sanidad y Consumo
[Consultado en noviembre de 2010].
GuíaSalud guías de práctica clínica en el Sistema Nacional de Salud; [Portal de Internet

accesible en www.guiasalud.es]; Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; Gobierno de
Aragón; Ministerio de salud y Consumo [Consultado en noviembre de 2010].
Barómetro sanitario; [Portal de Internet accesible en

www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/informeAnual.htm]; Ministerio de salud
y Consumo [Consultado en noviembre de 2010].
Procesos Asistenciales Integrados; [Portal de Internet accesible en

www.juntadeandalucia.es/salud/procesos]; Portal de salud de la Junta de Andalucía; Sevilla,
Consejería de Salud de la Junta de Andalucía [Consultado en noviembre de 2010].


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