PROTOCOLO DE CASO

I.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN

1. Nombres y apellidos: J.M.L.U
2. Lugar y fecha de nacimiento: 06-07-
3. Cedula de Identidad: No posee.
4. Edad: 9 años
5. Sexo biológico: Varón.
6. Estado civil: Soltero.
7. Grado de instrucción: 4to. Grado de Educación Primaria.
8. Ocupación Actual: Estudiante.
9. Religión: Católica.
10. Zona de residencia: Tarabana Plaza. Avenida Ribereña.
11. Número de entrevistas: 2
12. Fecha de informe: 10-04-16

II.- REFERIDO POR:

La Docente de Aula.

III.-SUMINISTRO DE DATOS:
La información fue suministrada por la entrevista realizada a la docente de aula y
la madre del consultante.

IV.- MOTIVO DE CONSULTA:

La madre expresa que asiste con J.M.L.U a consulta porque en reiteradas

ocasiones ha recibido llamados del colegio ya que el niño no sigue el ritmo de la
clase, al asignar una actividad en clases se queja constantemente de dolores
estomacales, mareos y dolores de cabeza. Además, de manifestar una conducta
no operativa de aislamiento en el área escolar, caracterizada por ser poco
comunicativo, mostrar inseguridad ante situaciones de interacción social,
constantemente posee temor en el aula expresando que quiere estar con la
madre, poco participa en juegos cooperativos y se distrae con facilidad.

Según verbatum de la madre agrega lo siguiente: “ mi hijo es un niño tranquilo,

callado pero muy educado, solo que este último tiempo me han llamado de la
escuela para que vaya a buscarlo porque llora frecuentemente, quiere estar
conmigo permanentemente dice que desea irse a casa y bueno también la
maestra me dice que tiene poquitos amigos”.

La docente además manifiesta: “Es difícil tener JM un niño que nunca quiere hacer
nada, solo quiere a su mama e irse a casa, no va al ritmo de sus demás
compañeros”. No ha tenido alternativas o tratamientos previos para resolver el
problema. En cuanto la exploración del pensamiento es concreto ya que combina
el razonamiento y la imaginación.

V- PROBLEMA ACTUAL:

Se trata de un varón de 9 años, de estatura promedio 1.28 cm con 37 kilos lo cual

la pediatra señala que hay sobrepeso. La problemática radica en que el niño en
todo lo que va de año escolar (4 meses) presenta una preocupación persistente y
excesiva de querer estar con la madre, ante el inicio de alguna actividad grupal o
individual manifiesta tener mucho dolor a nivel estomacal y/o de cabeza; estos
episodios se repiten una 3 veces por semana. El rendimiento académico se ha
visto afectado tanto en este grado como los anteriores y de este modo
promoviendo al niño con las competencias mínimas. La docente ante la emisión
de las conductas no operativas del niño (llanto, dolores físicos, temor excesivo)
solo hace que se calma y que tome posición de descanso para llamar a la madre y
la misma lo lleve a casa.
VI- ANTECEDENTES:

1.-Personales: Realizo solo 2 niveles de preescolar en el cual señalan un

lento proceso en su adaptación al medio escolar, la educación primaria de primero
a tercer grado lo realiza en otro ambiente escolar y esta segunda etapa que
comienza con cuarto grado es nuevo ingreso a la institución, a lo largo del historia
escolar lo señalan como un estudiante que posee características de un seguidor,
poco expresivo y comunicativo.

Señalan que en los primeros años de vida sufrió de neumonía lo cual trajo muchas
consecuencias a nivel respiratorio posterior es referido aun neumólogo. Tuvo
problemas con los riñones su tratamiento duro 2 años ya que tenia sangrado en la
orina producto de las infecciones. Además, presenta problemas oftalmológicos por
desprendimiento de la retina del ojo izquierdo. Actualmente diagnosticado con
Amigdalitis bajo control médico. Niegan antecedentes psiquiátricos o hábitos no
operativos.

2.-Familiares:

- Madre: posee un nivel académico universitario teniendo la titulación de

Abogada, tiene 40 años de edad, ejerce turno completo en su profesión en el
libre ejercicio. Posee óptima condición de salud en la actualidad. Sin signos de
herida con secuelas o traumatismos. Sin hospitalización o intervencion
quirúrgica. Niegan antecedentes psicológicos, psiquiátricos o hábitos no
operativos. Las relaciones interpersonales son de constante contacto físico y
comunicación asertiva, mostrando afecto y concediendo la mayor parte de los
deseos que expresa el niño.
- Padre: tiene un nivel académico universitario obteniendo la titulación de
Abogado, tiene 49 años de edad, ejerce turno completo en un ministerio
público con Fiscal en Caracas. Diagnosticado y bajo tratamiento médico desde
4 años por tener hipertensión arterial. Sin signos de herida con secuelas o
traumatismos. Niegan antecedentes psicológicos, psiquiátricos o hábitos no
operativos. Las relaciones interpersonales con el niño son escasas ante la
separación con la madre y la distancia que viven solo lo ve en vacaciones y
época decembrina.

- Hermano: Estudiante de Pregrado en la carrera de Abogacía, edad 18 años,

cursa el primer año de la carrera, presenta un satisfactorio rendimiento
académico, acata reglas estipuladas en el ambiente familiar donde reside con
la persona- caso y su madre. No padece ninguna enfermedad física y mental,
mantiene una relación operativa con los padres y hermano.

VII. - GENOGRAMA:

JMLU proviene de una familia

materno-filial donde sus padres
tienen 3 años separados. Su padre
JM de 49 años y su madre MU de 47
años y el hermano mayor PM de 18
años de edad.

VIII.- CONDICIONES SOCIO-

ECONOMICAS:

Los dos (2) padres de JMLU son licenciados en Ciencias y Leyes Jurídicas, con
sueldos de más 75.000 Bs mas beneficios médico asistenciales, sociales y
laborales. El niño vive con la madre y el hermano mayor en un conjunto residencial
privado; casa de bloques con habitaciones amplias, 2 baños, cocina, sala, patio
trasero, piscina, con todos los servicios públicos y privados (cable e internet).
Según el Método Graffar Méndez Castellano aplicado, el puntaje obtenido es de 6
puntos y ubicándose en un Estrato I correspondiente a la denominación clase alta.

IX.-HISTORIA BIOGRAFICA:

1. Condiciones pre, perinatal y postnatal: la madre describe un embarazo

inesperado, controlado a partir de los 3 meses por desconocimiento de su
estado. Un embarazo de alto riesgo por su edad avanzada, presento
placenta baja e hipertensión, con un parto distócico y presencia de meconio
intrauterino. Parto de 37 semanas de tipo natural, con un peso de 2700 Kg,
con una estatura de 48 cm. Color de la piel rosa, llanto al nacer y presencia
de reflejos. La condición postnatal del bebe caracterizada por estar unas
semanas en incubadora por el bajo peso.

2. Desarrollo Psicomotor: Al mes levantó la cabeza, gateó a los 6 meses, se

sostuvo de pie a los 9 meses y dio sus primeros pasos a los 12 meses.
Balbuceó a los 7 meses, primeras palabras a los 9 meses, frases cortas a
los 12 meses. Adquirió control de esfínteres a los 18 meses; con relación a
los hábitos de alimentación fueron efectivos a partir de los 4 años. Los
hábitos de aseo se implantaron a los 4 años sin embargo en la actualidad al
momento del niño defecar pide asistencia de la madre ya que posee temor
de quedar sucio.

3. Historia Familiar: JMLU pertenece aun tipo de familia materno filial, cuyo
orden jerárquico es madre e hijos. El padre esta separado desde hace
varios años y el cual hace visitas esporádicas ya que reside en Caracas. El
ejercicio de la dirigencia familiar y la autoridad-afecto es ejercida por la
madre y la cual es una conducta no operativa ya que accede a las
 peticiones que hace el niño además de la sobreprotección por ser el hijo
menor, alterando la dinámica familiar. Habitualmente los premios se otorgan
a través de paseos a sitios que le gustan, juguetes y golosinas. Mientras
que los castigos se manejan a través de regaños, quitar juguetes por
semanas, suspender paseos y la ingesta de dulces o golosinas. La
expresión del afecto según información obtenida por la madre es a través
de abrazos, sonrisas y palabras entre los miembros de la familia.

4. Historia Estudiantil: persona-caso comenzó en guardería desde los 36

meses, la etapa preescolar fue a partir de 5 años su proceso de adaptación
fue no operativo caracterizado por llanto y poca comunicación aunque
aprueba satisfactoriamente. La adaptación a nivel escolar fue paulatina en
primer grado es promovido con un literal “A” sin embargo a partir de
segundo y tercer grado hubo un descenso significativo con un literal “C” y
“D”. En la actualidad el problema ha agravado sintiendo constante temor al
tener que realizar cualquier actividad escrita u oral que le asigna el docente.
Siempre ha presentado comportamiento respetuoso con sus compañeros y
docentes, es puntual y acata normas dentro y fuera del salón. Recibe
información sexual por parte del docente y la madre; se identifica con la
religión católica la información es brindada por la iglesia que acude y
abuelos maternos.

5. Historia sexual: Varón operativo, de 9 años de edad sin presencia de

patologías y/o alteraciones relacionadas con el sexo, hace juegos donde
diferencia al varón de la hembra, vestimenta acorde al sexo y género.
Nunca ha ejercido el auto-ejercicio de la función sexual, se encuentra en un
periodo de desarrollo sexual funcional en la fase indiferenciada.

6. Historia Laboral: No aplica.

 7. Historia Militar: No aplica.

8. Historia de las Relaciones Interpersonales: el patrón de comunicación en

su interacción con la madre es asertivo sin embargo tiene tendencia a ser
dependiente. Existe un respeto por la figura de autoridad sintiéndose
escuchado y comunicando lo que desea y molesta. La relación de poder el
niño tiene tendencia hacer seguidor, retraído en ciertas actividades que
demanden mucho esfuerzo. Las relaciones interpersonales con los
compañeros de clases suelen ser específicas, teniendo prevalencia en
amistades del mismo sexo. Es cooperativo y solidario cuando comparte
con los primos. Le cuesta iniciar conversaciones con sus pares, docente y
personas ajenas a su círculo familiar.

X. - EXAMEN DE LAS FUNCIONES BASICAS DEL CEREBRO

Columna de la Izquierda
Orientación: Preservada. Existe un
manejo adecuado de días, meses y
años, haciendo acotaciones de fechas
relevantes y acontecimiento que han
pasado a corto, mediana y largo plazo.
Manifestado lucidez en lo que expresa.
Memoria: Preservada. En cuanto a la
memoria retrograda es capaz de
recordar hechos del pasado con
facilidad, al igual que recordar hechos
recientes, manteniendo concentración y
secuencia.
Facultades intelectuales: Preservada.
Tiene habilidades para dar resolución a
problemas que se le plantean, posee
lentitud para leer párrafos, reproduce
de modo eficaz figuras que se le
presenta, señala semejanzas y Senso-percepcion: No se demuestran
Columna de la Derecha
Pensamiento: Preservado. Coherente,
racional y deductivo teniendo analogía
al expresar ideas y pensamientos.
Afectividad: Su afectividad no está
preservada. Existe una fortaleza en el
vínculo materno sin embargo se
muestra con signos de ansiedad con
preocupación constante, manifiesta
tener momentos tristes ya que poco
comparte con su padre.
Psicomotricidad: caminar, correr y se
desplaza con facilidad. Presenta
habitualmente lentitud en sus
movimientos de manos presentando
algunos temblores en la mano para
trazar o delinear. Hace un uso y manejo
adecuado de objetos manipulables.
diferencias de imágenes, a nivel
numérico le cuesta efectuar
operaciones matemáticas.
Lenguaje: Sin alteraciones. Posee
fluidez, tono de voz moderado
apoyándose con un lenguaje oral-
expresivo con respuestas coherentes y
compresivas.
alteraciones senso-perceptivas, hace
reconocimiento de sonido. Percibe
diversos sabores y texturas. Observa
figuras y fondos dando detalle de los
mismos. No presenta ilusiones ni
alucinaciones. Sin alteraciones.

XI. -EXAMEN FISICO

Orientado niño, de sexo varón, 9 años de edad cronológica, quien para el

momento de la evaluación del examen mental se presenta con vestimenta acorde
a su edad, sexo y situación. Con apariencia cuidada, contextura gruesa, de tez de
piel morena. Expresión facial inexpresiva. Su actitud ante el examen es de mucha
colaboración ya que responde a las preguntas que se realizan en forma clara,
precisa y concisa.

IX.- ANALISIS COGNITIVO – CONDUCTUAL:

1. Identificación del Área Problema: El área escolar es la afectada, ya que

JMLU emite conductas de ansiedad por separación ya que una vez llega al
salón y la docente asigna cualquier actividad sea grupal o individual manifiesta
malestar físico y expresando que quiere irse a casa con su madre.

2. Operacionalización de la Conducta Blanco: la persona- caso presenta una

conducta no operativa de ansiedad por separación, al llegar al salón quiere irse
a casa con su madre, caracterizada por: mirada baja y/o escaso contacto visual
con sus compañeros y la docente, tono de voz bajo, con manifestaciones
fisiológicas como sequedad en los labios y/o sudoración. Manifestando
habitualmente dolores de cabeza y de estómago. Con pensamientos que
parten de que si no está al lado de su madre pasara algo.
3. Paradigma de Explicación de la Conducta Blanco: Se explica mediante el
Paradigma Cognitivo Conductual, modelo A-B-C, de Albert Ellis el cual se basa
en un método terapéutico intenta descubrir las irracionalidades de nuestros
pensamientos y con ello sanar las emociones dolorosas, dramatizadas y
exageradas que son consecuencia de los esquemas mentales distorsionados.
Ellis parte de la hipótesis de que no son los acontecimientos (A) los que nos
generan los estados emocionales (C), sino la manera de interpretarlos (B). No
es A quien genera C, sino B. Por tanto, si somos capaces de cambiar nuestros
esquemas mentales (D) seremos capaces de generar nuevos estados
emocionales (E) menos dolorosos y más acordes con la realidad, por tanto,
más racionales y realistas.

A B C
Acontecimiento Cognición Consecuencias
Emocional Conductual

“Quiero irme a casa con

mama no la quiero dejar Ansiedad
Al llegar al salón sola” Evita hacer
quiere irse a casa cualquier actividad
con su madre “me siento solo en el Manifestación que se asigne de
salón” de dolores modo individual y
estomacales grupal.
“Me siento mal que mi repentinos.
mama no este aquí”

4. Diagnostico Cognitivo-Conductual: Varón de 9 años de edad que presenta

una conducta no operativa caracterizada por preocupación persistente y
excesiva de querer estar con la madre, ante el inicio de alguna actividad grupal
o individual manifiesta tener mucho dolor a nivel estomacal y/o de cabeza;
estos episodios se repiten una 3 veces por semana. La persona caso posee
una conducta patológica no operativa en exceso socialmente rechazada
 expresada en ansiedad por separación, viéndose afectado el ambiente
escolar.
XIV PLAN DE ORIENTACIÓN

REGISTRO DE LA CONDUCTA PRE-INTERVENCIÓN

CONDUCTA BLANCO: Ansiedad por Separación.

ORIENTADO: J.M.L.U (Varón de 9 años de edad).
REGISTRADOR: Docente de Aula.
PERIODO DE: lunes a viernes.
ESCENARIO: Sección de la Escuela donde estudia.
LAPSO DEL REGISTRO: 1 semana de aplicación en el ambiente escolar.
FECHAS: 02 al 06 de Noviembre del 2015
DIA SITUACIÓN PREOCUPACIÓN GRADO DE
QUE SE DA ¿QUÉ PIENSA? ANSIEDAD
( 0- 10 )

Al llegar al salón de Teme que a su mamá y

LUNES clases no realiza la
actividad asignada solo se
sienta en posición de
descanso y se toca la
barriga.
Llora y comienza a sudar
negándose a continuar
MARTES con la actividad que está
realizando.
Repentinamente se queja
de estar mareado y vuelve
MIERCOLES a expresar las ganas de
vomitar.
hermano le pase algo y
quiere estar en casa con 9
ellos.
Expresa que debe irse
de la escuela y estar con
su mamá. 10
Reclama la presencia de
la madre que este a su
lado y que no se separe 10
de él.

Dice que debe estar al

Se niega a seguir estando lado de su hermano y
JUEVES en el salón de clases. mamá no le vayan hacer 9
un daño.

En medio de la clase dice

VIERNES que quiere irse a su casa Temor de no ver más a 9
y no volver a la escuela. su familia.

GRADO DE ANSIEDAD: 9/10

Se evidencia que la tasa de respuestas que emite el docente que el grado de
ansiedad en el niño el día lunes es de nueve (9) los martes y miércoles alcanza el
mayor puntaje con diez (10) y posterior los días jueves y viernes se mantiene con
nueve (9). Este auto-registro se aplicó desde el 02 al 06 de Noviembre del 2015.
El grado general de ansiedad es de 9/10.

10.2
10
9.8
9.6
9.4
9.2
9
8.8
8.6
8.4
Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes

Objetivo General

Desarrollar un plan de afrontamiento ante la conducta no operativa de ansiedad

por separación.
 PLAN DE INTERVENCION

Sesión Fecha y Objetivo Aspectos a Aspectos a Técnicas y Contenidos

Tiempo Especifico Instaurar Modificar Procedimientos a a
Aplicar Enseñar
Falsas Entrevista con la Aplicación de
Identificar el Creencias y madre y el niño. entrevista abierta
tipo de cambio del con la madre, el niño
NOVIEMBRE problemática y Recolección pensamiento Proceso y posteriormente la
el contexto de en cuanto la Indagatorio con la docente. Llenado de
1y2 2015 que información. conducta que docente en el datos del paciente
45 MIN. constituyen las no está colegio. además y evaluación
dificultades del siendo de las diversas áreas
paciente. operativa. Aplicación del que compone el
Examen Mental. examen mental.
Psico-educacion
Proporcionar Informar a la Eliminar las para madre y la
recursos para madre y la conductas docente. Se explicó qué era la
DICIEMBRE manejar la docente sobre inadecuadas ansiedad por
ansiedad del las las cuales lo Se refuerzan las separación,
3y4 2015
niño con base repercusiones están fortalezas, sintomatología,
45 MIN. en la y posibles afectando en recursos y características y
información causas de la el ambiente habilidades estrategias aplicar
recogida. ansiedad por escolar. propias del importancia del rol
separación. paciente para de la madre y la
hacer frente a la docente.
conducta
problema. Entrenamiento a la
madre para evitar la
sobreprotección.
 PLAN DE INTERVENCION
Sesión Fecha y Objetivo Aspectos a Aspectos a Técnicas y
Tiempo Especifico Instaurar Modificar Procedimientos Contenidos a Enseñar
a Aplicar
Identificación de Debe diferenciar su reacción
los distintos tipos ansiosa de otro tipo de
de sentimientos. reacciones e identificar sus
propias reacciones somáticas.
Reconocer los A través del Construcción de
sentimientos Entrenamiento una jerarquía de Se le enseñara ejercicios para
DICIEMBRE Disminución en relajación se las situaciones librar la tensión y distensión que
de ansiedad y
de la busca una que generan posee. Se le dan instrucciones
5y6 2015 las reacciones
respuesta de respuesta ansiedad precisas para que aprenda
a nivel
45 MIN. ansiedad en incompatible mejor el procedimiento de
somático.
el niño. con la ansiedad Entrenamiento en relajación, así como facilitarle
que sirve para relajación material de aprendizaje como
afrontarla. progresiva de muñecos o música que
Jacobson complemente la estrategia.

Modelado Incentivar al niño a que realice

Adquisición de Imitación de Enfrentar la conductas del modelo animado
6 ENERO Aprendizaje de
habilidades algunas situación temida que se le coloca. Indicándole
2016 sociales conductas gradualmente y nuevas cuál es la forma de proceder y
mediante específicas sin sufrir conductas así el niño además de resaltar
45 MIN. producido por la
entrenamientos del modelo consecuencias que el modelo resulte atractivo
específicos. observado. negativas. observación de para el niño, se asemeje a él y
un modelo. sea un modelo de
afrontamiento.
 PLAN DE INTERVENCION

Sesión Fecha y Objetivo Aspectos a Aspectos a Técnicas y

Tiempo Especifico Instaurar Modificar Procedimientos a Contenidos a Enseñar
Aplicar
Lograr la Se prepara una lista de situaciones
reintegración Exposición gradual ordenadas de menos a más temidas.
Detectar los Instaurar en del niño a las en vivo a las Gradualmente el niño se va
ENERO pensamientos el niño actividades que situaciones de exponiendo a cada una. En las
del niño en las situaciones se realicen en la separación. primeras sesiones es acompañado por
7y8 2016 situaciones de escuela. la madre, para sucesivamente el niño
45 MIN. que le separación haga frente sólo a las situaciones con
provocan con la menor lo que aumentará su confianza.
ansiedad. ansiedad
posible. Cambio en sus Entrenamiento en Se trata esencialmente de invitar al
auto autoinstrucciones niño a que cambie la forma positiva de
verbalizaciones hablar a sí mismo.

Proporcionar Se orientan al Entrenamiento a la Se les enseña a premiar los pequeños

Fomentar en
recursos al desarrollo de madre y la docente. avances del niño y a dejar de reforzar
el niño la
FEBRERO cuidador y habilidades conductas no operativas.
comunicación
docente para nuevas
9 y 10 2015 a nivel grupal
el ampliando el Exposición del niño a situaciones
y aumentar la
45 MIN. reforzamiento repertorio de reales e imaginativas que le provocan
participación
de conductas conductas Role-playing. ansiedad elevada, apoyándose en el
en el ámbito
operativas. adaptativas. role-playing y en la administración de
escolar.
refuerzo.
.