Sunteți pe pagina 1din 12

Degenerarea mixomatoasă a valvei mitrale

Cristian Dana

Rezumat

Degenerarea mixomatoasa a VM (boala mitrală, transformarea mixomatoasa, degenerarea


mucoida, endocardita, boala valvulara cronica, boala valvulara degenerativa – toate sunt denumiri ale
acelorasi leziuni de la nivel mitral) este cea mai frecventa boala cardiovasculară intalnita la caini. Este
o boala dobandita, intalnită frecvent in polulatia geriatrica canina.

Abstract

Degenerative mitral valve disease is the most common cardiovascular disease in dogs. This disease
is considered to be acquired, being frequently encountered in geriatric canine population.

Scopul lucrării

Instituirea unui protocol de abordare a pacienților afectați de BM este esențial, acesta venind în
folosul clinicianului cu informații valoroase legate de anumite aspecte ale afecțiunii cardiace, ulterior
putând monitoriza în dinamica și stabili prognosticul BM.

Acestă prezentare generală va pune în valoare rolurile examenului clinic și paraclinic, în ce măsură
rezultatele acestora pot contribui la instituirea unui diagnostic de certitudine, ulterior la stabilirea unui
management terapeutic conform.
Noțiuni generale

Boala mitrală (degenerarea mixomatoasă valvulară, transformarea mixomatoasă, degenerarea


mucoidă, endocardita, boala valvulară cronică, boala valvulară degenerativă – toate sunt denumiri ce
descriu leziuni de la nivelul cuspidelor mitrale) este una dintre cele mai întâlnite afecțiuni cardiace la
câini, depistându-se suflul sistolic apexian stâng datorat regurgitării mitrale, la aproximativ 30 % dintre
aceștia cu vârsta de peste 10 ani.

BM poate afecta orice rasă de câini, însă prevalența cea mai mare se întâlnește la rasele mici, unele
dintre acestea având probabil o predispoziție genetică foarte ridicată, precum în cazul rasei Cavalier
King Charles Spaniel, urmată de Poodle, Schnautzer pitic, Cocker Spaniel, Chihuahua, Fox Terrier, Beagle,
Pekinez, Dachshund și Boston Terrier, la aceștia afecțiunea progresând pe măsură ce înaintează în
vârstă.

De asemenea, s-a constatat o prevalență mai ridicată în rândul masculilor, iar la feline este
nespecifică și sporadică, însă când apare simptomatologia este discretă.

BM prezintă un caracter progresiv, cu modificări subtile în structura cuspidelor valvulare mitrale, ce


vor precede apariția semnelor clinice respectivei insuficiențe valvulare. În ceea ce privește prevalența
BM descoperite în urma examenului necropsic, a fost mai ridicată comparativ cu exprimarea clinică a
acesteia.

Scopul lucrării

Instituirea unui protocol de abordare a pacienților afectați de BM este esențial, acesta venind în
folosul clinicianului cu informații valoroase legate de anumite aspecte ale afecțiunii cardiace, ulterior
putând monitoriza în dinamică și stabili prognosticul BM.

Acestă prezentare generală va pune în valoare rolurile examenului clinic și paraclinic, în ce măsură
rezultatele acestora pot contribui la instituirea unui diagnostic de certitudine, ulterior la stabilirea unui
management terapeutic conform /conduite terapeutice adecvate .

Morfopatologia valvei mitrale

Putem divide valva mitrală normală în patru straturi

- suprafața atrialis (endocardul continuat în atriu) de la nivelul atriului până la ventricul,


-pars spongiosa, o colecție de fibre de colagen și elastice într-o masă de mucopolizaharide, respectiv
substanța fundamentală,

-pars fibrous, scheletul/suportul/stromă valvular, alcătuit dintr-o rețea densă de fibre de colagen,

-suprafața ventricularis ( endocardul continuat în ventricul )

BM este caracterizată din punct de vedere histologic prin depuneri de mucopolizaharide la nivelul
stratului spongios al foițelor valvulare. Acestea vor prezenta leziuni de tip proliferativ, respectiv
fibroză , însă vor predomina degenerările mixomatoase, consecutive acumulării de mucopolizaharide.
Infiltratele de tip inflamator sunt absente, iar în urma recoltării probei destinate examenului
microbiologic, relevă faptul că aceste tipuri de leziuni sunt sterile, asfel nu s-a putut corela BM cu
endocardita.

Etiopatogeneză

Aparatul mitral este reprezentat de foițele valvulare mitrale (anterioară sau septală și posterioară),
inelul (annulusul) mitral, cordajele tendinoase și mușchii papilari.

La câinii sănătosi foițele valvulare sunt structuri fine și subțiri, legate de mușchii papilari ventriculari
prin intermediul cordajelor tendinoase. Cei doi mușchi papilari ventriculari sunt situați pe peretele
posterior (liber) al ventriculului stâng. Baza foițelor mitrale este atașată la nivelul unui inel fibros – inelul
mitral, situat la joncțiunea atrio-ventriculară stângă (inel cunoscut și sub denumirea de annulus mitral).

În linii mari, BM este caracterizată prin apariția unor leziuni nodulare la nivelul foițelor valvulare și a
cordajelor tendinoase, ducând la îngroșarea acestora, chiar alungirea, dispariția elasticității și
afrontarea incompletă a foițelor valvulare. Se pare că acești noduli au ca punct de pornire marginea
liberă a foițelor valvulare. Pe măsură ce boala evoluează, numărul și dimensiunea nodulilor vor crește,
putând chiar conflua. În formele severe, foițele valvulare sunt contractate și ‘rulate’ spre interior,
respectiv către endocardul ventricular. Aceste leziuni vor determina imperfecta coaptare a foițelor
valvulare, generând astfel regurgitarea mitrală.

Mecanismul patogenetic al bolii nu este încă pe deplin cunoscut. BM este mai frecvent întâlnită la
indivizii afectați de discolagenoze, tulburări privind sinteza, conținutului și organizarea colagenului.
Datorită asocierii bolii cu alte afecțiuni concurente, precum bronhomalacia și distrofia discurilor
intervertebrale, s-a speculat faptul că BM ar reprezenta expresia unor anomalii ale țesutului conjunctiv.
Investigațiile recente în domeniul biologiei moleculare și al biomecanicii privind mecanismul de
producere al BM, sugerează faptul că o posibilă interacțiune dintre stresul mecanic și căile de
semnalizare vor duce la exprimarea unei gene modificate și ulterior la inducerea factorilor de creștere,
În prezent, nu s-a descoperit factorul determinant responsabil de această transformare mixomatoasă,
cunoscându-se doar neimplicarea vreunui agent etiologic de natură inflamatorie sau infecțioasă.

Evoluția BM și ulterior complicațiile survenite

În timp cuspidele valvulelor se vor degenera, astfel crescând gradul de regurgitare mitrală – ce va
produce semnul cardinal al bolii, murmurul cardiac/ suflul sistolic apexian stâng. Reducerea volumului
de sânge ejectat în timpul sistolei cardiace prin orificiul aortic, respectiv în circulația sistemică va
declanșa procesele adaptative ale organismului prin – stimularea sistemului simpatic, atenuarea
tonusului vagal și activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron.

În primă instanță, reducerea perfuziei renale, adesea consecutiv hipotensiunii sistemice instalate, va
stimula eliberarea de reninei de către celulele mezangiale juxtaglomerulare specializate.

Renina va cataliza transformarea angiotensinogenului în angiotensină I. Aceasta din urmă este


convertită la angiotensină II, forma activă biologic, prin intermediul enzimei de conversie a
angiotensinei, foarte răspândită în organism. Angiotensina II va determina în mod direct creșterea
presiunii arteriale și va stimula corticosuprarenala în sinteza aldosteronului . Angiotensina II și
aldosteronul vor contribui la resorbția sodiului, respective a apei la nivelul tubilor colectori, crescând
volemia.

Toate aceste mecanisme datorate activării sistemului neuroendocrin împreună cu regurgitarea


mitrală (RM) consecutivă necoaptării cuspidelor vor agrava boala primară, ducând la scăderea funcției
cardiace, instalarea insuficienței cardiace, respectiv la dilatația atriului stâng și ulterior a ventriculului
stâng.

RM va determina creșterea presiunii de umplere în ventriculul stâng, respective în atriul stâng,


ulterior fiind implicate venele pulmonare, având ca repercursiuni congestia și edemul pulmonar.

Cu timpul atât presiunea de la sfarșitul diastolei, cât și volumul mărit, vor determina o hipertrofie
excentrică, în care raportul dintre grosimea peretelui ventricular și mărimea cavității ventriculare va fi
aproape nemodificat, în final instituindu-se dilatația VS.
Conform ghidului ACVIM pacientii cu BM sunt astfel clasificati:

 Stadiul A – pacienti din rase cu predispozitie


 Stadiul B – pacienti cu evolutie subclinica
o B1 – fara remodelari cardiace
o B2 – cu remodelari cardiace
 Stadiul C – pacientii cu BM care au semne clinice (sau care au avut semne clinice)
 Stadiul D – pacientii cu insuficienta cardiaca refractara

Manifestările clinice

În vederea instituirii unui diagnostic pozitiv, eventual dacă este posibil, chiar etiologic, pacientul se
va evalua clinic, având la bază două etape obligatorii – anamneza și examenul fizic.

Simptomatologia este diversă și adesea depedentă de rasa, vârsta sau activitatea/obiceiurile


pacientului veterinar. Câinii ce prestează activității ce necesită un aport fizic crescut, vor manifesta o
intoleranță la effort, oboseală sau sincopă, spre deosebire de animalele sedentare ce se vor prezenta în
clinic în stadiile avansate de BM- cu tuse, dispnee.

(Cahexia de natură cardiac – dezechilibre metabolice, creșterea factorului de necroză tumorală alfa și
a agenților cu acțiune pro-inflamatorie, împreună ducând la accelerarea catabolismului.)

Este important de precizat că tusea poate fi asociată BM și în absența edemului pulmonar. Atunci
când este cazul, tusea poate fi un semn al bolii cardiace, dar nu un semn al edemului pulmonar ; această
observație este esențială, deoarece diagnosticul edemului pulmonar implică un prognostic important și
o terapie specifică.

Tusea reprezintă un reflex mediat central, numeroși receptori ai tusei fiind localizați la nivelul căilor
aeriene mari. Tusea în RM poate fi declanșată prin mai multe mecanisme:

1. Congestie și edem pulmonar

2. Tuse mediată reflex de către receptorii juxtaglomerulari situați în capilarele pulmonare, receptori ce
răspund la creșterea presiunii venoase pulmonare

3. Compresiunea bazei traheii și a bronhiilor principale de către mărirea în volum a AS.


Nu sunt de neglijat nici afecțiunile respiratorii care evoluează independent de manifestările cardiace
(manifestări specifice pacientului geriatric).

BM prezintă un spectru foarte larg de severitate (de la inaparentă clinic până la cele mai dramatice
manifestări ). La cei mai mulți pacienți canini BM nu determină manifestări clinice și este descoperită
incidental la prezentarea pentru un control de rutină, în urma ascultației cordului sau prezentarea
pentru alte manifestări (semne clinice) non-cardiace.

Când semnele clinice tind să devină evidente, tusea se prezintă de regulă ca primul simptom
observat de către proprietar. Tusea care este asociată cu copmpresiuni asupra bazei traheii este în
general o tuse uscată și aspră, însă când este generată de congestia și edemul pulmonar, va avea
caracter umed, productiv. În acest ultim caz, tusea va fi însoțită și de intoleranța la efort și de tahipnee.
La pacienții cu edem pulmonar fulminant se poate observa de asemenea prezența unei expectorații roz-
spumoase.

Mai rar, sincopa, poate fi principalul semn clinic observat la câinii cu BM. Sincopa reprezintă
pierderea pasageră a cunoștinței cauzată de insuficienta perfuzie cerebrală. BM poate fi responsabilă de
sincopă și când este însoțită de mărirea în volum a cordului, mărire care predispune la aritmii. În timpul
efortului fizic se poate instala sincopa, ca rezultat al hipoxiei cerebrale, întrucât volumul bătaie este
afectat, iar nevoile de oxigen ale țesuturilor sunt crescute în urma unui efort fizic.

Alte semne clinice corelate cu reducerea performanței cardiace sunt: tahipneea, intoleranța la efort,
distensia abdominală cauzată de ascită, cianoza mucoaselor aparente.

Examenul fizic

Inspecția va oferi detalii privind aspectul mucoaselor, timpul de reumplere capilară, prezența sau nu a
edemelor declive etc.

La ascultația cordului se vor depista suflurile caracteristice, diferite aritmii și sunete supraadăugate.

La ascultația pulmonului se vor putea aprecia ralurile de stază sau abolirea murmurului vezicular.

Evaluarea pulsului periferic, determinarea tensiunii arteriale.

Evaluarea abdomenului – hepatomegalie, reflux hepatojugular, ascită.


Cea mai importantă caracteristică întâlnită la examenul fizic al cordului este reprezentată de
murmurul cardiac care este de obicei, cel mai bine identificat la nivelul apexului cardiac stâng.
Murmurul cauzat de BM nu poate fi diferențiat de alte leziuni cardiace, ca de exemplu DCM care de
asemenea poate evolua și cu BM. Descoperierea unui murmur cardiac la nivelul apexului stâng al
cordului la un pacient geriatric din rasele mici – aproape întotdeauna este generat de BM. Intensitatea
murmurului depinde de o serie de factori, însă cel regăsit în RM severă va determina un murmur
puternic. RM severă asociată cu un orificiu regurgitant nerestrictiv poate determina un murmur de
intensitate redusă, dar acest lucru este extrem de rar întâlnit în BM. Fonocardiografic, murmurul din RM
tipică are o configurație sub forma unui platou, însemnând că va prezenta o intensitate similară pe
toată durata sistolei. Când murmurul este putenic, al doilea sunet cardiac (S2) poate fi slab perceput.

La pacienții cu RM medie și severă, se percepe adesea șocul apexian la palparea precordială. Trilul
precordial este prezent când intensitatea murmurului este de gradul 5/6 (cinci din șase).

La unii pacienți geriatrici și din rasele mici se poate percepe un clic sistolic (la jumătatea sistolei) care
nu este altceva decât prolapsul valvei mitrale. La mulți pacienti acest prolaps este precursor al RM.

Când MR este severă se poate decela un al treilea zgomot cardiac (S3) – zgomot de galop. În această
situație se recomandă atenție la distingerea zgomotului de prolaps, de zgomotul de galop. În general,
zgomotul de prolaps este mai puternic decât S3, la pacienții cu BM. în plus zgomotul de galop (S3) este
apanajul MR severe și este în general auzit la pacienții cu murmur cardiac puternic. Mai este de
menționat faptul că S3 mai poate fi perceput și la pacienții cu DCM, însă aceasta este mai specifică în
rândul câinilor din rase mari sau gigante.

Pulsul femural este de obicei normal cand MR este prezentă, dar poate avea o creștere rapidă. Când
MR este severă poate fi însoțită de un puls femural slab.

În caz de edem pulmonar, la ascultației ariei pulmonare se percep zgomote specifice (zomotul de crac
crac – raluri crepitante). Trebuie să se țină seama de faptul că bolile respiratorii primare, cum ar fi
bronșita cronică, este întâlnită frecvent la pacienții cu BM. Bolile respiratorii primare pot fi explicate
prin prezența zgomotelor de crac-crac în absența edemului pulmonar vizualizat radiologic.

La palparea abdomenului, în cazul pacienților cu BM, de obicei nu se percep modificări, dar se poate
întâlni și mărirea ariei hepatice, chiar ascita, când MR este severă, ulterior dezvoltându-se o
insuficiență tricuspidiană (ajungând la insuficiență cardică globală ) – sau când coexistă insuficiența
tricuspidiană cu BM, când hipertensiunea pulmonară se complică cu BM.

Diagnosticul paraclinic

Radiografia toracică

În cele mai multe cazuri, radiografia toracică este reprezintă cel mai important element de diagnostic
în abordarea BM, o afecțiune comună, însă cu o evoluție specifică fiecărui individ. Mulți pacienți cu BM
sunt asimptomatici și nu prezintă niciodată semnele clinice ale MR. În fazele incipiente ale bolii silueta
cardiacă este normală. Odată cu apariția MR se va mării și silueta cardiacă. Trebuie recunoscut
caracterul limitat al examenului radiologic în a recunoaște cu exactitate mărimile camerelor cardiace.
Cu toate acestea, mărirea AS poate fi evaluată cu cea mai mare certitudine, în majoritatea cazurilor,
modificarea de volum, cauzând edemul pulmonar. Un diagnostic de edem pulmonar cardiogen,
consecutiv MR, nu poate fi pus în absența radiografiei toracice.

Aspectul radiografic al măririi AS

AS este situat la stânga și caudal de AD. Radiografic, acesta ocupă zona caudo-dorsală a siluetei
cardiace în incidența latero-laterală. În absența măririi AS, porțiunea caudală a traheii se va curba
ventral, deasupra porțiunii caudale a siluetei cardiace. Pe de altă parte, când atriul stâng este mărit,
marginea caudală a siluetei cardiace se va orienta în plan orizontal, iar traheea va fi împinsă dorsal –
descrise diferite grade. Când mărirea AS este evidentă (destul de avansata) baza bronhiilor principale
stângi (aflate în proximitate), cât și traheea tind să devină (sau chiar devin) paralele cu coloana
vertebrală. Câteodată, mărirea severă a AS poate sa dea aspectul unei mase ce va separa bronhiile
principale. În incidența ventro-dorsală AS este poziționat în centrul siluetei cardiace. Cand AS este marit,
el separa cele doua bronhii principale – de diferite grade, dand aspectul de ‘crab sign’ sau ‘bowlegged
cowboy’. În plus, tot în această incidență, mărirea AS poate să da impresia unei ‘umflături’, poziționată
‘la ora 3’, reprezentată de mărirea auriculului stâng.

Semnele radiografice în congestia și edemul pulmonar

Semnele radiografice ale distensiei venelor pulmonare ne indică o creștere a presiunii la nivelul
venelor pulmonare. Distensia venelor pulmonare sugerează o congestie pulmonară, etapă
premergătoare edemului pulmonar. O distribuiție centrală sau perihilară, adesea ne indică un edem
pulmonar cardiogen la câini, dar însă acesta se prezintă de obicei, asimetric și focal – cu predilecție la
nivelul lobului pulmonar drept caudal.

Dezvoltarea edemului pulmonar interstițial precede apariția edemului alveolar.

Când radiografic este întâlnită pierderea detaliilor vasculare, concomitent cu mărirea AS și câteodată
ectazia venelor pulmonare - elemente care caracterizează edemul pulmonar interstițial. Când lichidele
invadează alveolele pulmonare se va produce un contrast între partea lichidă și aer, rezultând aspectul
clasic de bronhogramă pozitivă. Opacifierea alveolelor pulmonare împreună cu mărirea evidentă a AS
relevă semne radiologice care caracterizează insuficiența cardiacă stângă. Prezența edemului alveolar
indică o insuficiență cardiacă severă care este aproape invariabil asociată cu modificări respiratorii
severe.

Examinarea radiologică a toracelui este foarte utilă, permițând aprecierea dimensiunii și formei
siluetei cardiace, evaluarea corectă a poziției cordului în torace și raporturile acestuia cu alte structuri
din cavitatea toracică, în cele din urmă putând determina gradul de severitate al bolii.

O metodă de evaluare relativ simplă și necostisitoare, în ceea ce privește aprecierea dimensiunii,


formei siluetei cardiace și indentificarea prezenței distensiei venoase pulmonare sau a edemului
pulmonar.

Anumite sisteme de măsurare, precum scorul vertebral cardiac (VHS), sunt facile, limitând incidența
interpretărilor în rândul specialiștilor, astfel putând raporta axul longitudinal, respectiv transversal la
corpurile vertebrale, evaluând modificările volumetrice ale cordului. VHS-ul normal la câine este
considerat sub 10.7, în cazurile dilatațiilor cardiace severe, respective consecutiv BM, VHS va fi de
regulă peste 12.

Este recomandată efectuare radiografiilor toracice de bază, incidență ventro-dorsală, latero-laterală,


pentru a evalua dimensiunea inimii la fiecare câine la care a fost perceput un murmur cardiac .
Incidențele de bază vor stabili gradul inițial de severitate al bolii și vor preciza o posibilă rată de
evoluție a BM la fiecare recontrol (radiografiile se recomandă la 6-12 luni după punerea diagnosticului
inițial, cu repetare la fiecare 3-12 luni, în funcție de rata de progresie).
Electrocardiografia

Valoarea electrocardiografiei (ECG) și ecocardiografie în diagnosticul și monitorizarea BM, variază de


la caz la caz. Este cert faptul că, ECG reprezintă metoda de elecție privind evaluarea aritmiilor, însă
criteriile ECG corelate cu dilatația cardiacă (de exemplu, amplitudinea crescută a undei R indicând
mărirea ventriculului stâng) prezintă o sensibilitate redusă, în vederea stabilirii diagnosticului.

Ecocardiografia

Ecocardiografia este de elecție în ceea ce privește evaluarea structurii și funcției cardiace, dar în
majoritatea cazurilor de BM, în special cele relativ ușoare, informațiile obținute rareori vor completa
ceea ce era deja cunoscut în urma examinării fizice și radiologice. Deși examenul ecocardiografic este
util în anumite cazuri pentru a detecta o boală cardiacă prezentă, cum ar fi regurgitarea tricuspidiană
sau hipertensiunea pulmonară, lipsa acestei metode imagistice nu ar trebui să afecteze capacitatea
clinicianului de a efectua o evaluare inițială a severității bolii pe baza dimensiunii radiografice a siluetei
cardiace.

În majoritatea cazurilor de BM, un diagnostic corespunzător, o monitorizare și o abordare terapeutică


pot fi făcute doar în baza examenului radiologic.

Abordarea terapeutică

Terapia medicamentoasă disponibilă în ICC secundare bolii mitral

Cel mai prescris diuretic - FUROSEMIDUL, de regulă administrat în doza de 2 până la 3 mg/kg/zi
p.o. la câinii cu afectare cardiacă ușoară și până la 4 la 6 mg/kg/zi p.o. la câinii cu forme mai severe de IC.
La câinii în șoc, se vor administra bolusuri i.v. de furosemid 2-4 mg /kg i.v. la 2-4 ore, pentru accelerarea
diurezei.

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) se vor adresa direct asupra activității
sistemului renină –angiotensină – aldosteron, acționând în tandem cu diureticele pentru a controla
congestia survenită. Enalapril 0,5 mg/kg p.o. la 12 ore este cel mai prescris inhibitor, fiind bine tolerat în
general. Se recomandă evaluarea funcției renale, respectiv a valorilor parametrilor renali și electrolitilor,
înainte începerii adminitrării diureticelor și a IECA sau ajustării dozelor cu 3-5 zile.
Benazeprilatul este un inhibitor foarte eficient și selectiv al ACE, astfel că previne conversia
angiotensinei I inactivă în angiotensină II activă, reducând în felul acesta sinteza de aldosteron. Prin
urmare, benazeprilul blochează efectele mediate de angiotensina II și de aldosteron, inclusiv
vasoconstricția arterelor și venelor, retenția sodiului și a apei de către rinichi și efectele de remodelare
(inclusiv hipertrofia patologică cardiacă și modificările renale degenerative).

La câinii cu insuficiență renală congestivă, benazepril clorhidratul reduce presiunea sângelui și sarcina
de volum de pe inimă. Benazepril a prelungit timpul până la agravarea insuficienței cardiace și până la
deces, a îmbunătățit starea clinică, a redus tusea și a îmbunătățit toleranța la mișcare a câinilor cu
insuficiență cardiacă congestivă simptomatică produsă de boala valvulară sau cardiomiopatia dilatativă.

Pimobendanul, un derivat al benzimidazol-piridazinonei, este un agent non-simpatomimetic, non-


glicozid, inotrop, cu proprietăți vasodilatatoare eficiente. Acesta crește sensibilitatea la calciu a
miofilamentelor cardiace și inhibă fosfodiesteraza (de tip III). El prezintă, de asemenea, o acțiune
vasodilatatoare prin inhibarea activității fosfodiesterazei de tip III.

Tripla terapie este constituită din FUROSEMID, PIMOBENDAN, ENALAPRIL – considerată de


elecție/standard. În funcție de constrângerile proprietarilor, prioritatea administrării – furosemid,
pimobendan, enalapril.

Folosirea antagoniștilor de aldosteron – SPIRONOLACTONA

Spironolactona reduce eliminarea digoxinului şi prin urmare determină creşterea concentraţiei


plasmatice ale acestuia. Cum indicaţiile terapeutice ale digoxinului sunt foarte limitate, se recomandă
monitorizarea atentă a câinilor aflaţi sub tratament cu digoxin şi cu combinaţia de benazepril hidrocloric
şi spironolactonă. Spironolactona poate provoca atât inducţia cât şi inhibiţia citocromului P450 şi poate
afecta metabolismul altor medicamente care utilizează această cale enzimatică. De aceea produsul
trebuie utilizat cu precauţie împreună alte produse medicinal veterinare care induc, inhibă sau care sunt
metabolizate de aceste enzime

Spironolactona şi metaboliţii săi activi (incluzând 7α-thiomethyl-spironolactona şi canrenona)


acţionează ca antagonişti specifici ai aldosteronului şi îşi exercită efectele prin legarea competitivă de
receptorul mineralocoticoid localizat la nivelul rinichilor, inimii şi vaselor de sânge. La nivelul rinichilor
spironolactona inhibă retenţia de sodiu indusă de aldosteron, ducând la eliminare de sodiu şi ulterior la
excreţia apei, cu retenţie de potasiu. Efectele renale ale spironolactonei şi ale metaboliţilor săi duce la o
scădere a volumului extracelular şi astfel la scăderea presarcinii şi a presiunii atriale stângi. Rezultatul
este o îmbunătăţire a activităţii inimii. În cadrul sistemului cardiovascular, spironolactona contracarează
efectele dăunătoare ale aldosteronului. Deşi mecanismul precis de acţiune nu este pe deplin clarificat,
aldosteronul contribuie la fibroza miocardică, remodelarea vasculară şi disfuncţiile endoteliale. Pe
parcursul administrării experimentale la câini s-a demonstrat că terapia de lungă durată cu un
antagonist de aldosteron previne disfuncţia progresivă de ventricul stâng şi atenuează remodelarea
ventricului stâng la câinii cu insuficienţă cardiacă cronică.

Asocierea spironolactonei şi a benazepril HCl este benefică, amândouă acţionează asupra sistemului
renină-angiotensină-aldosteron (SRAA) dar la nivele diferite. Benazerpil HCl prin prevenirea formării
angiotensinei II inhibă efectele negative ale vasoconstricţie şi stimularea eliberării de aldosteron. Însă
aldosteronul eliberat nu este controlat în totalitate de inhibitorii ACE deoarece angiotensina II este de
asemenea produsă pe căi non-ACE cum ar fi chimaza (fenomen cunoscut şi ca „descoperirea
aldosteronului”). Secreţia de aldosteron poate fi stimulată şi de alţi factori decât angiotensina II, cum ar
fi creşterea inonilor de potasiu( K+) sau ACTH. Prin urmare, pentru a obţine o inhibare mai completă a
efectelor nocive ale hiperactivitatăţii RAAS, care apare cu insuficienţă cardiacă, se recomandă să
utilizeze antagonişti de aldosteron, cum ar fi spironolactona, concomitent cu inhibitori ai enzimei de
conversie pentru a bloca în mod special activitatea de aldosteron (indiferent de sursă), prin antagonism
competitiv pe receptorii mineralocorticoizi. Studiile clinice care au investigat timpul de supravieţuire a
demonstrat că o combinaţie fixă a crescut speranţa de viaţă la câinii cu insuficienţă cardiacă congestivă,
cu o reducere de 89% a riscului relativ de mortalitate cardiacă evaluat la câinii trataţi cu spironolactonă
în combinaţie cu benazepril hidrocloric, comparativ cu câinii trataţi cu benazepril hidrocloric singur
(mortalitatea a fost clasificată ca moarte sau eutanasiere datorită insuficienţei cardiace). Aceasta a
permis, de asemenea, o îmbunătăţire rapidă a tusei şi a activităţii şi o degradare mai lentă a tusei, a
sunetelor cardiace şi a apetitului. La animalele aflate în tratament se pot observa niveluri uşor crescute
de aldosteron în sânge. Se crede că aceasta se datorează activării mecanismelor de feed-back, fără a
avea consecinţe clinice adverse.