Programa De Fisioterapia

Intervención profesional II
2019-II

Alteraciones Musculo-Esqueléticas

Objetivos:

 Integrar modelo de atención y abordaje del paciente cliente según APTA en patologías
osteomusculares con el desarrollo de parámetros de la carpeta académica.
 Desarrollar habilidades de análisis, síntesis e interpretación de datos e información con el fin de
conseguir eficientes procesos para el diagnóstico e intervención de un caso clínico.

Metodología: Temática de manera grupal, la carpeta académica se desarrollará a mano en el formato

institucional actualizado. Se presentarán los aspectos del caso por parte del docente propiciando la
participación activa del estudiante, desarrollando así de manera colectiva cada aspecto del caso clínico
hipotético propuesto.

Integrantes de grupo:

1.________________________________________________________
2. ________________________________________________________
3. ________________________________________________________
4. ________________________________________________________

 Caso clínico #1

Examen, evaluación, diagnostico, pronostico, plan de tratamiento e intervención de paciente con

desordenes musculo esqueléticos en columna; Hernia discal, Espondilolistesis, hernia discal y escoliosis.

Paciente femenino de 44 años de edad, con diagnóstico médico de hernia discal multinivel, espondilolistesis
L4-L5, radiculopatía, y escoliosis en S dorso lumbar.

EXAMEN

HISTORIA

- Datos demográficos: Mujer de 44 años de edad, tecnóloga, dominancia derecha.

- Historia social: casada, 1 hijo
- Empleo/trabajo: Operaria de bodega en almacén
- Ambiente de vida: vive con su esposo e hijo en una casa de dos pisos con escaleras
- Estado general de salud:
 Percepción general de salud: buena
  Función física: normal
 Función psicológica: normal
 Función social: disfruta ejercitándose y viaja frecuentemente
- Hábitos de salud/sociales: no fuma. Practicó gimnasia artística durante los años de colegio, gimnasio en la
etapa de la universidad. Caminaba diariamente 1 hora en banda sin fin antes de este episodio
- Historia familiar: su abuela materna sufrió un infarto cardiaco a los 50 años
- Historia médico/quirúrgica: hipotiroidismo controlado, histerectomía hace un año
- Condiciones de salud preexistentes y relacionadas: hipotiroidismo, histerectomía
- Condiciones corrientes / motivo de consulta: reporta sensación inicial de debilidad en su pie derecho 6
semanas atrás. Sintió dolor punzante irradiado desde la región baja de la espalda hacia la región posterior del
muslo derecho, la región lateral de la pierna y el dorso del pie mientras se bajaba del carro en un viaje de
negocios 3 semanas atrás. El dolor en la espalda ha mejorado, pero continúa con dolor y debilidad en la pierna
derecha.
- Estado funcional y nivel de actividad: reporta dificultad con todas las AVD: es incapaz de trabajar y
ejercitarse
- Medicamentos: está tomando hormona tiroidea sintética de reemplazo (Synthroid), aspirina y vitamina E
- Otros test clínicos:
 Las radiografías mostraron disminución de los espacios L3-L4, L4-L5 y L5-S1 además de una
anterolistesis de L4 sobre L5 grado I
 La resonancia magnética de la columna lumbar mostró herniación del núcleo pulposo en el nivel L4-
L5, con un fragmento extruido libre pinzando el aspecto derecho de la raíz nerviosa L5 y cambios
degenerativos con protrusiones discales a nivel de T11-12, L1-2, L2-3 y L4- L5.

REVISON POR SISTEMAS

- Cardiovascular/pulmonar:
 Presión arterial: 120/65 mmHg
 Edema: no presenta
 Frecuencia cardiaca: 72 ppm
 Frecuencia respiratoria: 16 rpm

- Integumentario:
 Presencia de cicatrices: no
 Color de la piel: normal
 Integridad de la piel: normal

- Musculo esquelético:
 Rango grueso de movimiento: examen del cuadrante inferior alterado, moderadamente restringido
en extensión lumbar, inclinación bilateral y rotación.
 Fuerza gruesa: disminución de la fuerza del tronco y la pierna derecha
 Simetría gruesa: inclinación lumbar derecha, atrofia en la pierna derecha
 Talla: 1.52 m
 Peso: 65.3 Kg

- Neuromuscular:
 Balance: normal
  Locomoción: dificultad para mantener la dorsiflexion del tobillo derecho durante el choque de talón
 Transferencias: independiente
 Transiciones: independiente

- Comunicación, afecto, cognición, lenguaje y estilo de aprendizaje:

 Comunicación, afecto y cognición: normal
 Preferencias de aprendizaje: visual

TEST Y MEDIDAS

- Capacidad aeróbica:
 Incapaz de ser evaluada en el momento secundario al dolor
 Caminaba 1 milla al día sobre una banda antes de este episodio

- Características antropométricas: IMC28.26 kg/m2

- Dispositivos de asistencia y adaptación: no utiliza

- Integridad de nervio craneal y periférico:

 Distribución motora de la raíz nerviosa L4 y L5 disminuida

 Sensación disminuida al tacto ligero y el pinchazo sobre el aspecto medial y lateral de la pierna
derecha y el borde lateral del pie derecho

- Factores Ambientales:
 Incapaz de trabajar en este momento
 Dificultad para el ascenso de escaleras en casa, demuestra un patrón no reciproco

- Marcha, locomoción y balance: el análisis de la marcha en diferentes superficies mostró un incremento del
tiempo desde el choque de talón al apoyo medio sobre el lado derecho comparado con el izquierdo.

- Integridad articular y movilidad:

 Columna lumbar: el test de PPIVM mostró flexión lumbar moderadamente restringida y sensación
terminal muscular; extensión lumbar levemente restringida y sensación terminal limpia; inclinación
lateral izquierda levemente restringida y derecha moderadamente restringida; rotación derecha
levemente restringida e izquierda moderadamente restringida, sensación terminal muscular.
El test PAIVM utilizando deslizamientos posteroanteriores sobre la región lumbar resultó
moderadamente restringido.
 Pelvis: el test de provocación de articulación sacro-iliaca incluyendo compresión, distracción, y el test
de Gaenslen’s no produjeron dolor
 Cadera: limitación bilateral de flexión y extensión al final del rango; la elevación de la pierna
extendida está restringida levemente en forma bilateral por tensión de los isquiotibiales
- Función motora:
 Destreza y coordinación: intactas
 Agilidad: deficiencia leve secundaria a dolor y debilidad

- Desempeño muscular:
  Test muscular manual: abdominales 4/5; extensores de columna 4/5; flexores de cadera izq. 4/5, der.
4/5; extensores de cadera izq. 4/5, der. 4/5; abductores de cadera izq. 4/5, der. 4/5; dorsiflexores de
tobillo izq. 5/5, der. 3/5; extensor largo del hallux izq.5/5, der. 3/5
 Tensión muscular (palpación): espasmo de los paravertebrales dorsales y lumbares mayor en el lado
derecho; glúteo medio bilateral

- Dolor: la escala numérica del dolor reveló dolor de 8/10, localizado en la columna lumbar irradiado a la pierna
derecha cuando realiza flexión. El dolor disminuye cuando se inclina a la izquierda.

- Postura: evaluación observacional en todos los planos

 Vista lateral: lordosis lumbar disminuida
 Vista anterior y posterior: inclinación lumbar a la derecha, disminución del soporte de peso en la
pierna y el pie derechos.

 El análisis de mecánica corporal durante el autocuidado, el manejo en casa, trabajo, comunidad, y

acciones de tiempo libre, herramientas, y actividades, reveló limitación en estas actividades debida al
dolor y alteración de la postura.
 Escala de Oswestry con un puntaje de 34

- Rango de movimiento:

 Rango de movimiento funcional: habilidad para flexionar el tronco hacia adelante para vestirse y
amarrarse los zapatos disminuida.
 Movimiento articular pasivo y activo: Movimiento de la columna lumbar utilizando un inclinometro:
flexión 25°; extensión 5°; flexión lateral derecha 20°, izquierda 40°; rotación derecha 20°, izquierda
20°
 Longitud muscular: retracción de isquiotibiales bilateral; recto femoral bilateral

- Integridad refleja: el test de reflejos tendinosos profundos o reflejos miotáticos reveló cuádriceps bilateral 2+ y
Aquiles bilateral 2+

- Autocuidado y vida doméstica: en la entrevista respecto a la habilidad para desarrollar el autocuidado y las
acciones y tareas de manejo en el hogar con seguridad, se encontró que la paciente puede manejar la ducha y
el vestido, pero requiere ayuda para las compras, lavar y el trabajo del hogar.

- Vida educativa, laboral, social y comunitaria:

 La paciente es incapaz de trabajar actualmente

 En la entrevista respecto a la habilidad para desarrollar las acciones, tareas y actividades de la
comunidad y el tiempo libre con seguridad, se encontró dificultad para conducir por más de 15
minutos debido al incremento del dolor lumbar y de la pierna.
 La paciente es incapaz de ejercitarse actualmente.
 Referencias bibliográficas sugeridas

A. Brotzman. (2005). Rehabilitación en Ortopedia. Editorial Mosby.

B. Fonseca, Galia. (2008). Manual de Medicina de Rehabilitación. 2 Ed. Editorial Manual Moderno. C.
Cameron, Michelle. (2009). Physical Agents In Rehabilitation: From Research To Practice.
Philadelphia, Pensilvanya: W.B. Saunders Company.
D. Kisner, C. (2010) Ejercicio terapéutico. Editorial Paidotribo.
E. Daza, J. (2007) Evaluación - clínico funcional del movimiento corporal humano. Editorial, Médica
Panamericana. Bogotá, Colombia.
F. Hall, M. (2006). Ejercicio terapéutico. Recuperación Funcional. Carrie.M. Paidotribo
G. Moffat, M. (2006). Musculoskeletal essentials (1 ed.). United States of America: Slack Incorporated.