ENFERMEDADES DE LAS NEURONAS
Se desconoce su etiología y el
MOTORAS (I). SÍNDROMES DE
AFECTACIÓN AISLADA DE LA
NEURONA MOTORA SUPERIOR
O INFERIOR
A. Vadillo Bermejo y J.A. Berciano Blanco
Servicio de Neurología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. (UC). Santander.
Concepto
Con el término enfermedades de la moto-
neurona se designa a un amplio número de
síndromes caracterizados por compartir un
sustrato neuropatológico consistente en la
degeneración de las motoneuronas de la
médula espinal, tronco cerebral y córtex
motor, conjuntamente o en distintas com-
binaciones: precisamente la combinación
de las diferentes topografías da lugar a la
aparición de síndromes de la motoneuro-
na superior, inferior o ambas. La esclero-
sis lateral amiotrófica (ELA), perteneciente
a esta última categoría, es la más frecuen-
te de estas enfermedades.
Síndromes de la
motoneurona superior
Aunque la vía córtico-espinal se afecta en
multitud de enfermedades neurológicas
existen dos grandes síndromes degenera-
tivos con afectación restringida a este trac-
to, la esclerosis lateral primaria como la
principal forma adquirida, y las formas pu-
ras de la paraplejía espástica hereditaria
como formas familiares.
La esclerosis lateral primaria es una en-
fermedad esporádica mucho menos fre-
cuente que la ELA y cuyo cuadro clínico
consiste en signos y síntomas derivados
de la degeneración selectiva de las moto-
neuronas superiores de las vías córtico-
bulbar y córtico-espinal, con una combi-
nación variable de debilidad muscular
como máximo moderada, dishabilidad, es-
Medicine 2003; 8(98):5289-5292
29
pasticidad, hiperreflexia, presencia de re-
flejos patológicos o síndrome pseudobul-
bar. La explicación fisiopatológica de es-
tos signos y síntomas se detalla en el
capítulo correspondiente a la ELA (inclui-
do en esta Unidad Temática). No existe
predilección por sexos. El cuadro clínico
suele iniciarse a edades algo más tem-
pranas que la clínica de la ELA esporádi-
ca, aunque por lo general por encima de
los 50 años, y el inicio prototípico es una
paraparesia espástica lenta pero unifor-
memente progresiva que con el tiempo
asocia debilidad también espástica de ex-
tremidades superiores y un síndrome
pseudobulbar. Hasta la mitad de los pa-
cientes pueden presentar trastorno esfin-
teriano. Este curso clínico es tan constan-
te que paresias espásticas no progresivas
y/o sin cortejo sintomático afectando a la
región córtico-bulbar no deberían califi-
carse de esclerosis lateral primaria. El cur-
so clínico es asimismo más benigno que
en el caso de la ELA y otorga superviven-
cias de tres años o más.
El sustrato neuropatológico consiste en la
degeneración selectiva de las neuronas de
Betz de la lámina V de la corteza y en la
degeneración de los tractos córtico-espi-
nales directo y cruzado. El estudio neuro-
fisiológico es concordante con esta afec-
tación evidenciando incrementos de la
latencia de conducción central, y con sig-
nos ocasionales y aislados de desnerva-
ción (siempre subclínicos). Los estudios de
neuroimagen muestran atrofia focal de la
circunvolución precentral y a veces hiper-
señal de cápsulas blancas internas en se-
cuencias T2, hallazgos superponibles a los
que se han descrito para la ELA.
Los pacientes fallecen generalmente por
causas relacionadas con la disfunción cór-
tico-bulbar.
único tratamiento que aporta algo de ali-
vio consiste en el empleo de fármacos an-
tiespásticos. En 1992 se propusieron una
serie de criterios diagnósticos para esta
entidad1:
1. Clínicos: evolución insidiosa con paráli-
sis espástica que suele empezar en las
piernas, inicio adulto por encima de la
cuarta década de la vida, ausencia de his-
toria familiar, curso progresivo, supervi-
vencia mínima de tres años, ausencia de
semiología de motoneurona inferior y dis-
tribución simétrica.
2. De laboratorio: bioquímica sérica y ni-
veles de vitamina B12 normales, serología
frente a lúes, borreliosis y HTLV-1 negati-
vas, analítica de líquido cefalorraquídeo
(LCR) normal, electromiograma sin signos
de denervación o, como máximo, ocasio-
nales fibrilaciones y resonancia magnéti-
ca espinal normal1.
Síndromes de la
motoneurona inferior
Las enfermedades degenerativas con afec-
tación selectiva de la motoneurona infe-
rior pueden clasificarse en primera ins-
tancia en enfermedades hereditarias
(atrofias musculares espinales y parálisis
bulbares) y adquiridas (atrofia muscular
progresiva, que en realidad es una variante
de ELA, síndrome postpoliomielitis y atro-
fias focales). Fuera de los síndromes pri-
mariamente degenerativos es posible en-
contrar degeneración de las motoneuronas
del asta anterior en otras enfermedades
de base esencialmente neurológica, como
la mielopatía postradioterapia, o en en-
fermedades sistémicas como es el caso de
la enfermedad de Hodgkin o infecciones
víricas (tabla 1).
Formas hereditarias: atrofias
musculares espinales
Las atrofias musculares espinales (AME)
son síndromes raros que se presentan con
una incidencia aproximada de un caso por
cada 20.000 nacidos vivos. Actualmente
se encuentran subdivididas en varios sub-
tipos atendiendo a la edad de comienzo,
el patrón de herencia, la distribución de
la debilidad y el curso clínico. Siguiendo
estos parámetros se puede diferenciar en-
tre las formas de distribución clásica pro-
5289
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (VIII)
TABLA 1
Síndromes de la motoneurona inferior
Hereditarias
Amiotrofias musculares espinales (AME)
AME tipo l
AME tipo II
AME tipo III
AME tipo IV
Variantes de la AME
Enfermedad de Kennedy
AME distales
AME con fenotipo de distrofia muscular
autosómica dominante
Parálisis bulbares
Formas juveniles
Forma adulta
Adquiridas
Atrofia muscular progresiva (variante de la ELA)
Síndrome postpoliomielitis
Atrofias musculares focales
ELA: esclerosis lateral amiotrófica.
ximal, denominadas formas de atrofia
muscular espinal tipo l, II, III y IV, y sus
variantes, de las que las más importan-
tes son la atrofia muscular bulboespinal,
la atrofia muscular distal y otras. Incluso
podría existir una nueva categoría clíni-
ca en las AME compuesta por pacientes
con manifestaciones mínimas del tipo de
calambres y electromiograma patológico.
La AME ocupa el segundo lugar en fre-
cuencia tras la fibrosis quística en cuan-
to a la incidencia de enfermedades ge-
néticas graves, que se transmiten según
un patrón de herencia autosómico rece-
sivo.
Mediante estudios de ligamiento genético
se ha localizado el defecto genético de las
AME en el cromosoma 5q13, región muy
inestable por presentar elementos gené-
ticos homólogos y repetidos, lo que condi-
ciona una alta frecuencia de mutaciones (de-
leciones). Actualmente se conocen 4 genes
ubicados en este locus AME2: el SMN, con
2 copias que sólo difieren en 5 bases (telo-
mérica [SMN1] y centromérica [SMN2]), el
NAIP, el p44 y el SERF1. El 90% de los pa-
cientes afectos de AME presentan deleción
homocigota de los exones 7 y 8 –de un to-
tal de 9– del gen SMN1, hecho no correla-
cionado con la gravedad clínica del sín-
drome. El 5% de los pacientes muestran
sustitución del exón 7 del mencionado gen
por su variante centromérica formando ge-
nes híbridos. Otras mutaciones están cons-
5290
tituidas por deleciones en el exón 3, dupli-
caciones en el exón 6 y otras mutaciones
actualmente no identificadas, particular-
mente para la AME tipo III. No se han des-
crito pacientes con deleción en ambos ge-
nes SMN, probablemente por letalidad y
muerte intraútero de los fetos portadores
de deleción a ambos niveles. El 10% de la
población sana es homocigota para dele-
ciones en SMN2, lo que también se ha re-
lacionado con una pequeña proporción de
casos de amiotrofia muscular progresiva y
de neuropatía motora multifocal con blo-
queos a la conducción. De entre los pa-
cientes afectos de AME, en las formas l la
proteína SMN funcionante producida por
la variante centromérica sería inferior a la
producida en las formas II y III, en correla-
ción con la gravedad clínica de estas varie-
dades. Actualmente se puede realizar un
diagnóstico molecular en pacientes afectos,
portadores, y de forma prenatal mediante
el análisis de los marcadores c212 y c272,
con un diagnóstico probabilístico muy fia-
ble. En los diagnósticos prenatales se debe
tener en cuenta que hasta el 2% de las de-
leciones paternas pueden estar constituidas
por mutaciones de novo. No hay ni mucho
menos una correlación exacta entre el ge-
notipo y el fenotipo, por lo que se ha trata-
do de identificar una serie de genes modi-
ficadores. La expresión de un elevado
número de copias del gen SMN2 tendería a
producir fenotipos menos expresivos al in-
crementar la cantidad de proteína SMN fun-
cionante, proteína que interviene en dos pro-
cesos celulares esenciales: la modificación
del preARN mensajero en el núcleo y la mo-
dulación del reciclaje de las snRNP en el ci-
tosol (se desconoce por qué la afectación clí-
nica está restringida selectivamente a la
motoneurona inferior dada la universalidad
de estos procesos y la localización de este
gen en otras muchas agrupaciones neuro-
nales del sistema nervioso central). Así las
formas clínicas AME tipo l poseerían 1 o 2
copias del gen SMN2 por las 3 a 6 halladas
en las formas II y III. El gen NAIP sufre de-
leciones en la mitad de los casos de la AME
l y en el 20% de las formas II y III, pero se
desconoce su papel real en el fenotipo. La
deleción homocigota aislada del gen NAIP
no produce fenotipo de enfermedad. Otros
genes con papel desconocido en la expre-
sión del fenotipo son el p44 (patrón de de-
leción similar al descrito para el gen NAIP)
y el SERF1 (con deleción en el 90% de los
casos de formas AME l). La disposición de
estos genes se muestra en la figura 1.
La forma l de las AME o enfermedad de
Werdnig-Hoffmann o AME infantil aguda
se evidencia clínicamente en el período
neonatal antes de cumplirse los 6 meses
de vida extrauterina y conduce a la muer-
te antes de los 3 años de vida. Neuropa-
tológicamente se encuentra una pérdida
acusada de motoneuronas alfa en el asta
anterior de la médula y asimismo una de-
pleción de neuronas de los núcleos moto-
res del tronco cerebral que comprende a
los nervios craneales del V al XII, acom-
pañada de gliosis reactiva. Ultraestructu-
ralmente se encuentran agregados mito-
condriales intracitoplasmáticos. Las raíces
motoras muestran pérdida de fibras mo-
toras y el nervio periférico ofrece un pa-
trón de degeneración axonal (dying-back).
Los niños afectos presentan un síndrome
del niño fláccido que obliga al diagnósti-
co diferencial con miopatías y miastenia
gravis congénitas. Muestran debilidad ge-
neralizada de predominio proximal, hipo-
tonía, arreflexia, temblor distal de extre-
midades superiores, llanto y succión
débiles y disnea. Son posibles las asocia-
ciones con anomalías del aparato loco-
motor como la artrogriposis. Los pacien-
tes no llegarán a adquirir la sedestación.
El diagnóstico es molecular. La creatin-
quinasa (CK) es normal y el electromio-
grama (EMG) es neurógeno. La biopsia
muscular pone de manifiesto un patrón de
atrofia de todos los subtipos de fibras
musculares con alguna fibra hipertrófica
de clase l. El curso clínico es siempre
rápidamente progresivo; los pacientes fa-
llecen por insuficiencia respiratoria y la
enfermedad carece de tratamiento espe-
cífico.
La forma II de las AME (enfermedad de
Kugelberg-Welander o forma infantil tar-
día o variante intermedia) suele aparecer
clínicamente en etapas algo más tardías,
por lo general antes de los 18 meses de
vida. Un 10% de los casos no siguen un
patrón autosómico recesivo y sí otros mo-
delos mendelianos de herencia o son fe-
nocopias sin sustrato genético. La base
neuropatológica no difiere de lo reseñado
para la variante tipo l. El paciente experi-
menta un retraso en el desarrollo psico-
motriz y, si bien supera las etapas inicia-
les de la maduración motriz, presenta
evidentes dificultades en la bipedestación
y en la deambulación. El examen físico
demuestra debilidad de cinturas y fasci-
culaciones generalizadas. El coeficiente
intelectual puede estar algo disminuido.
30
 ENFERMEDADES DE LAS NEURONAS MOTORAS (I). SÍNDROMES DE AFECTACIÓN AISLADA DE LA NEURONA MOTORA
Locus AME
cen
E Etel
p44c NAIP SMN 2 SERF 1 SERF 2 SMN 1
cen
c212
c272
Fig. 1. Esquema de la región duplicada e invertida del locus AME en el brazo largo del cromosoma 5. Etel y Ecen corresponden a los
elementos telomérico y centromérico, respectivamente. Los marcadores c212 y c272 se señalan en la parte inferior. Tomada de
Tizzano E, et al2 con autorización.
Como en la AME tipo l el diagnóstico es
molecular. La CK puede estar elevada en
rango leve a moderado. El EMG es neuró-
geno y puede mostrar desviaciones mio-
páticas. El patrón de la biopsia muscular
es el de una atrofia neurógena. Las mio-
patías de cinturas deben considerarse en
el diagnóstico diferencial de este síndro-
me. El curso es lentamente progresivo y
permite unas supervivencias a los 20 años
de hasta el 15%, alcanzando los 5 años
tres cuartas partes de los pacientes. Dada
la esperanza de vida de estos pacientes,
el tratamiento ortopédico y rehabilitador
puede ser útil al prorrogar la capacidad
funcional motora del paciente.
La AME tipo III es genéticamente la más
heterogénea y puede seguir indistinta-
mente cualquier patrón de herencia men-
deliana. La enfermedad suele iniciarse
entre la segunda y la quinta década de
la vida pero nunca por debajo de los 18
meses de vida. Los pacientes comienzan
por presentar calambres y con el tiem-
po desarrollan una miopatía de cinturas
clínicamente más relevante en la mus-
culatura proximal de miembros inferio-
res, siendo capaces de conservar duran-
te años la deambulación autónoma.
Característicamente y a diferencia de la
variante tipo II hay respeto bulbar. Los
datos neurofisiológicos y de la biopsia
muscular son superponibles a los rese-
ñados para la variante tipo II. De nuevo
el diagnóstico diferencial debe incluir las
miopatías de cinturas. La evolución es
muy lenta y permite supervivencias de
hasta 20 años.
Finalmente, la AME tipo IV comienza en
la edad adulta por encima de los 30 años,
cursa con manifestaciones clínicas leves
de debilidad de cinturas y/o calambres
31
SUPERIOR O INFERIOR
biopsia muscular análogos a los de otras
amiotrofias espinales. Un dato neurofisio-
lógico de interés en el diagnóstico dife-
rencial con otras enfermedades de la mo-
Elementos toneurona es el hallazgo de potenciales
repetidos sensitivos de amplitud disminuida, prefe-
NAIP p44t
Genes
rentemente en extremidades superiores y
de distribución asimétrica. Pero el diag-
tel Marcadores nóstico de confirmación es molecular, y
c212 consiste en la demostración de una ex-
c272 pansión patológica del triplete CAG (entre
38 y 75 repeticiones).
El curso clínico es lentamente progresivo
y los pacientes fallecen por complicacio-
nes derivadas del compromiso bulbar. La
gravedad se correlaciona con el número
de repeticiones y con las concentracio-
musculares y no suele amenazar signifi- nes de testosterona y gonadotrofinas. No
cativamente la supervivencia. hay tratamiento específico y los ensayos
de tratamiento neuroprotector (como la
gabapentina), eficaces en modelos expe-
Variantes de las atrofias rimentales, han sido infructuosos. Lógica-
musculares espinales mente tampoco han tenido efecto los tra-
Atrofia muscular bulboespinal tamientos sustitutivos hormonales.
(enfermedad de Kennedy) Recientemente se han descritos fenotipos in-
distinguibles de la enfermedad de Kennedy
Es un síndrome hereditario que sigue un pa- para los que no se han encontrado mutación
trón recesivo ligado al cromosoma X (locus en el gen del receptor androgénico.
Xq12) cuya base molecular es una muta-
ción dinámica consistente en la expansión
Atrofia muscular espinal distal
de una secuencia CAG, localizada en el exón
del gen del receptor de andrógenos (cuyos
Es un cuadro genéticamente heterogéneo,
límites fisiológicos se sitúan entre 9 y 33 re-
con formas esporádicas y familiares. La
peticiones). Dicha mutación origina hipo-
mayoría de las formas autosómicas do-
función de determinados receptores an-
minantes están ligadas al cromosoma
drogénicos (pérdida de sensibilidad a su
7p14 si la afectación clínica predomina en
estimulación), responsable del hipogona-
dismo que presentan estos pacientes. La
afectación de otros receptores localizados
en la segunda motoneurona de la vía pira-
midal mediaría también en el efecto tóxico
que la testosterona ejerce sobre tales mo-
toneuronas, responsable a la postre de su
degeneración. Otra opción sería la dificul-
tosa degradación del receptor mutado por
el exceso de glutamina, o que estas pro-
teínas precipitasen por este motivo. La
sintomatología se inicia entre los 15 y
los 60 años y se compone de una atrofia
bulboespinal progresiva, generalmente
de inicio a nivel espinal y afectación simé-
trica con prominentes fasciculaciones oro-
linguales y ausencia de signos de afectación
de la primera motoneurona, y de un hipo-
gonadismo hipergonadotrófico con oligos-
permia y ginecomastia (fig. 2). Puede aso-
ciarse diabetes mellitus.
Fig. 2. Ginecomastia bilateral en un paciente afecto de enfer-
Las pruebas paraclínicas muestran una CK medad de Kennedy. Nótese también el aplanamiento nasoge-
normal en casos no graves, y un EMG y niano como expresión de la debilidad facial.
5291
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (VIII)
miembros superiores, mientras que cuan-
do el cuadro clínico es más evidente en
extremidades inferiores el defecto genéti-
co se halla en el cromosoma 12q24. Hay
también formas con transmisión autosó-
mica recesiva. Asimismo se puede distin-
guir entre formas juveniles, de inicio en-
tre los 10 y los 20 años, y formas adultas,
entre los 20 y los 40 años. La evolución
clínica de los pacientes recuerda en algu-
nas de sus variantes a la de los pacientes
con atrofia muscular peroneal, pero a di-
ferencia de ésta no hay trastornos sensi-
tivos ni amiotrofia de las manos. En fun-
ción del cuadro clínico pueden distinguirse
varios subtipos. Formas con transmisión
autosómica dominante: a) neuropatía mo-
tora distal hereditaria tipo l, con afecta-
ción restringida a musculatura de manos
y pies; b) neuropatía motora distal here-
ditaria tipo II, que suele iniciarse por una
paresia de la flexión dorsal del primer
dedo del pie y progresar proximalmente
respetando relativamente miembros su-
periores; c) amiotrofia espinal distal de
predominio en extremidades superiores,
que análogamente a la neuropatía tipo II
se inicia en musculatura tenar y primer in-
teróseo dorsal de la mano y en su evolu-
ción respeta parcialmente la musculatura
de miembros inferiores, y d) amiotrofia
espinal distal mediocubital hereditaria, que
inicialmente afecta a musculatura distal de
extremidades superiores y después a la
musculatura mediocubital (en esta variante
es posible registrar signos de motoneuro-
na superior como hiperreflexia y respues-
tas cutáneo-plantares extensoras). La neu-
ropatía hereditaria motora distal, con
paresia distal y frecuente compromiso pro-
ximal (cuádriceps) es la forma fundamen-
tal con transmisión autosómica recesiva. Las
principales entidades que deben entrar en
el diagnóstico diferencial son las miopa-
tías distales y la enfermedad de Charcot-
Marie-Tooth tipo II. No hay tratamiento es-
pecífico, aunque la evolución es lenta y
este grupo de enfermedades no altera en
general la esperanza de vida.
Es asimismo posible encontrar variantes
de las AME consistentes en síndromes he-
reditarios según un patrón autosómico do-
minante y cuyo fenotipo adopta el de una
distrofia muscular, de la que se diferen-
cian mediante los hallazgos neurofisioló-
gicos y de la biopsia muscular. Podemos
distinguir: a) una forma escapuloperoneal,
que combina debilidad y amiotrofia de cin-
turas escapulares con escápula alata con de-
5292
TABLA 2
Criterios diagnósticos de la atrofia muscular progresiva postpoliomielitis
Antecedentes de poliomielitis aguda
Recuperación funcional neurológica total o parcial
Período mínimo de 15 años de estabilidad neurológica
Aparición de debilidad y/o atrofia en músculos ya previamente dañados o en otros
Hallazgos neurofisiológicos que confirman signos de denervación aguda sobreañadida a los signos
de denervación-reinervación crónica
Exclusión de otras posibles causas de debilidad muscular (médicas, neurológicas, ortopédicas o psiquiátricas)
músculos previamente paréticos como de
bilidad y amiotrofia de la musculatura de la
otros sanos3. El compromiso de la muscu-
celda anteroexterna de la pierna; b) una for-
latura bulbar es sólo posible, sin embargo,
ma óculo-faríngea; c) una forma facio-escá-
si se padeció durante la poliomielitis. No se
pulo-humeral, y d) una forma escápulo-hu-
objetiva semiología de afectación de moto-
meral, temible por el rápido desarrollo de
neurona superior. Fisiopatológicamente se
insuficiencia respiratoria grave.
atribuye a una incapacidad de la motoneu-
rona alfa para mantener la reinervación
Formas hereditarias: parálisis acontecida tras la denervación poliomielíti-
bulbares ca. La CK no suele mostrar elevaciones sig-
nificativas. De manera característica en el
Se trata de síndromes cuyas manifestacio-
EMG coexisten signos de denervación acti-
nes, dependientes de la afectación de la se-
va y crónica. No hay alteración de los pa-
gunda motoneurona de la vía córtico-bul-
rámetros bioquímicos del LCR y, lógica-
bar, incluyen disartria, disfagia, disfonía y
mente, tampoco se aísla el enterovirus ni
prominentes fasciculaciones linguales. Si las
serología del tipo de inmunoglobulinas (Ig)
fasciculaciones no son muy evidentes pue-
de clase M. Los criterios diagnósticos del
den diferenciarse del síndrome pseudobul-
síndrome postpoliomielitis se exponen en
bar (preferentemente vascular) por la
la tabla 2. La progresión clínica es muy len-
ausencia de labilidad emocional y de pira-
ta y el principal beneficio clínico se obtiene
midalismo apendicular. Se conocen formas
mediante un programa de ejercicios isomé-
esporádicas y hereditarias, todas éstas con
tricos para disminuir la fatiga muscular.
transmisión autosómica dominante. De en-
Las atrofias musculares focales son la re-
tre las hereditarias se puede reconocer una
sultante clínica de degeneraciones cir-
forma adulta, la parálisis bulbar progresiva
cunscritas de motoneuronas inferiores. Su-
hereditaria, de fenotipo indistinguible del de
ceden predominante en varones jóvenes
la variante esporádica, y dos formas juve-
y pueden ser o no formas monomiélicas.
niles, la enfermedad de Fazio-Londe y el
Se reconocen varios tipos: la afectación
síndrome de Vialetto-Van Laere, que asocia
monomiélica confinada a las regiones
sordera neurosensorial.
distales (enfermedad de Hirayama), las
afectaciones cuadricipitales aisladas, y
Formas adquiridas: síndrome las formas segmentarias bilaterales. In-
postpoliomielitis y atrofias dependientemente de la extensión del
déficit la semiología se compone invaria-
focales
blemente de debilidad, amiotrofia, fas-
Los pacientes que han padecido hace va- ciculaciones y arreflexia en el territorio
rios años una poliomielitis paralítica pue- afectado que progresan durante unos años
den sufrir una serie de manifestaciones para finalmente estabilizarse.
clínicas agrupadas en tres categorías: sis-
témica (cansancio y fatigabilidad excesi- BIBLIOGRAFÍA
vos), músculo-esquelética (en forma de ar-
1. Pringle CE, Hudson AJ, Munoz DG, Kierman JA, Brown
tralgias en los miembros paréticos) y WF, Ebers GC, et al. Primary lateral sclerosis. Clinical featu-
atrofia muscular progresiva postpoliomie- res, neuropathology and diagnostic criteria. Brain 1992;115:
litis. Hasta un 40% de los enfermos que 495-520.
han padecido una poliomielitis sufrirán 2. Tizzano E, Baiget M. Bases moleculares de la atrofia mus-
cular espinal: el gen SMN. Neurología 2000;15:393-400.
recrudecimiento de sus síntomas muscu- 3. Cashman NR, Maselli R, Wollman RI, Roos R, Simon R,
lares, en forma de debilidad progresiva jun- Antel JP, et al. Late denervation in patients with antecedent
to con amiotrofia y fasciculaciones tanto de paralytic poliomyelitis. N Engl J Med 1987;317:7-12.
32