HISTORIA CLINICA

1) ECTOSCOPIA:

2) ANAMNESIS:

2.1 DATOS DE FILIACIÓN:

Nombres y Apellidos :
Edad :
Sexo :
Ocupación :
Estado Civil :
Idioma :
Grado de Instrucción :
Religión :
Raza :
Fecha y Lugar de Nacimiento :
Lugar de Procedencia :
Tiempo en el Lugar de Procedencia:
Residencia Actual :
Forma de Ingreso :
Fecha de Ingreso :
Fecha de Hist. Clínica :
Persona Responsable :
Responsable de la historia clinica:
Tipo de Anamnesis :
Teléfono :
E – mail :

2.2 ENFERMEDAD ACTUAL:

2.2.1 Tiempo de Enfermedad :

2.2.2 Forma de Inicio :
2.2.3 Curso :
2.2.4 Signos y síntomas principales:
-
-
-
-
2.2.5 RELATO:
 2.2.6 Apetito : Orina : FUNCIONES
BIOLÓGICAS: Sed : Deposiciones :
Sueño : Peso :

2.3 ANTECEDENTES:

2.3.1PERSONALES:

2.3.1.1 GENERALES:

Vivienda:
Ubicación
Material : Geográfica : Luz :
Número de
Dormitorios : Ventilación : Agua :
Número de Crianza de
Personas : animales : Desague :

Alimentación :
Vestimenta :
Residencias Anteriores :
Ocupaciones Anteriores :

2.3.1.2 FISIOLÓGICOS:

Desarrollo psicomotriz:
-Escolaridad :
-N° de Matrimonios :
-Deporte :
-Habilidades :

Esfera Sexual:
-Primera Relación Sexual:
-N° de Parejas Sexuales :
-Frecuencia de Relaciones Sexuales:
-Uso de Preservativo :
-Contacto de Riesgo :
-Relaciones Contranatura:
 2.3.1.3 PATOLÓGICOS:

Eruptiva: D. M. : F°Malta: Hepatitis

H.T.A. : I.T.U. : F° Tifica: C.A. de :

T.B.C. : E.T.S : Asma : Cardiopat

Contact
T.B.C. : I.T.Resp Parasit.: Hemorrag
Nota : Este cuadro es referencial, no poner siglas, si poner
enfermedades que ha tenido y si no ha tenido ,escribir :
“Niega enfermedades Transmisibles”.

OTROS:
Accidentes y Secuelas :
Hospitalizaciones Previas:
Operaciones Quirúrgicas Previas:
Transfusiones:
Vacunas :
Alergias :
Ultima. Rx Torax :
Reacción Alergica Medicamentosa :

Habitos Nocivos :

Alcohol :
Tabaco :
Drogas :
Café,Té :

2.3.2 ANTECEDENTES FAMILIARES:

- Abuelos :
- Padre :
- Madre :
- Hermanos :
- Hijos :
- Esposo (a) :

Nota : Familiar vivo, edad, sano o enfermedad que padece

Familiar fallecido, a que edad y causa del deceso.
3.) EXAMEN FISICO:

3.1GENERAL

3.1.1 FUNCIONES VITALES:

F.C. F.R. Pulso P. A.

Temp Peso Talla I.M.C.

3.1.2 ASPECTO GENERAL:

3.1.3 PIEL Y FANERAS:

3.1.4 TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

3.1.5 APARATO LOCOMOTOR:

3.1.5.1 SISTEMA OSTEOARTICULAR

3.1.5.2 COLUMNA VERTEBRAL

 3.1.6 LINFATICOS

3.1.6.1 INSPECCIÓN Y PALPACIÓN:

3.2 REGIONAL

3.2.1 CABEZA
3.2.1.1 CRANEO

3.2.1.1.1 OJOS

3.2.1.1.2 NARIZ

3.2.1.1.3 OIDOS
 3.2.1.1.4 BOCA

3.2.2 CUELLO:

3.2.2.1 INSPECCION

3.2.2.2 PALPACIÓN

3.2.2.3 AUSCULTACIÓN

3.2.3 REGION TORACICA (TORAX)

3.2.3.1 APARATO RESPIRATORIO

- INSPECCION

- PALPACIÓN

- PERCUSIÓN

- AUSCULTACIÓN

3.2.3.2 APARATO CARDIOVASCULAR

- INSPECCIÓN

- PALPACIÓN

- PERCUSIÓN

- AUSCULTACIÓN
3.2.4 EXAMEN DE ABDOMEN

3.2.6.1 INSPECCIÓN

3.2.6.2 AUSCULTACIÓN

3.2.6.3 PALPACIÓN

3.2.6.4 PERCUSIÓN

3.2.5 EXAMEN URO-GENITAL:

3.2.6 EXAMEN NEUROLÓGICO: