KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

Nomor : ................................... 2019

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) Nomor :

............................... tanggal ....................., yang kami ajukan sebesar Rp ......................... (.....................
..............................................................................). untuk keperluan OPD ..............................................
Tahun Anggaran 2019, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Jumlah Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai kegiatan yang kami laksanakan sesuai dengan DPA-SOPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung (LS) tersebut tidak akan dipergunakan untuk membiayai
pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan
pembayaran langsung (LS).
3. Apabila terjadi kerugian keuangan negara dan/atau daerah serta permasalahan hukum
dikemudian hari dalam pengelolaan keuangan tahun anggaran 2019, maka Pengguna Anggaran
bertanggungjawab secara penuh atas kerugian keuangan negara dan/atau daerah.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS
OPD kami.

Batusangkar, 2019

Pengguna Anggaran

...........................................
NIP
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-GU

Nomor : ................................... 2019

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Ganti Uang (SPP-GU) Nomor :

............................... tanggal ....................., yang kami ajukan sebesar Rp ......................... (.....................
..............................................................................). untuk keperluan OPD ..............................................
Tahun Anggaran 2019, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Jumlah Pembayaran Ganti Uang (GU) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai kegiatan yang kami laksanakan sesuai dengan DPA-SOPD.
2. Jumlah Pembayaran Ganti Uang (GU) tersebut tidak akan dipergunakan untuk membiayai
pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan
pembayaran ganti uang (GU).
3. Apabila terjadi kerugian keuangan negara dan/atau daerah serta permasalahan hukum
dikemudian hari dalam pengelolaan keuangan tahun anggaran 2019, maka Pengguna Anggaran
bertanggungjawab secara penuh atas kerugian keuangan negara dan/atau daerah.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-GU
OPD kami.

Batusangkar, 2019

Pengguna Anggaran

...........................................
NIP
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-TU

Nomor : ................................... 2019

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Tambahan Uang (SPP-TU) Nomor :

............................... tanggal ....................., yang kami ajukan sebesar Rp ......................... (.....................
..............................................................................). untuk keperluan OPD ..............................................
Tahun Anggaran 2019, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

4. Jumlah Pembayaran Tambahan Uang (TU) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan
guna membiayai kegiatan yang kami laksanakan sesuai dengan DPA-SOPD.
5. Jumlah Pembayaran Tambahan Uang (TU) tersebut tidak akan dipergunakan untuk membiayai
pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan
pembayaran ganti uang (GU).
6. Apabila terjadi kerugian keuangan negara dan/atau daerah serta permasalahan hukum
dikemudian hari dalam pengelolaan keuangan tahun anggaran 2019, maka Pengguna Anggaran
bertanggungjawab secara penuh atas kerugian keuangan negara dan/atau daerah.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-TU
OPD kami.

Batusangkar, 2019

Pengguna Anggaran

...........................................
NIP