Cuprins: No Iuni de Implantologie Oral

No iuni de implantologie oral
Cuprins
Abrevieri.............................................................................................................. 8
1. Introducere.................................................................................................... 10
2. Locul implantelor în stomatologie............................................................... 12

2.1. Perioada pretehnic .................................................................................. 12
2.2. Revolu ia realizat de anestezie............................................................... 12
2.3. Revolu ia realizat de implantologie ....................................................... 13
2.3.1. Protez rile conjuncte ........................................................................ 13
2.3.2. Protez rile adjuncte .......................................................................... 13
2.3.3. Parodontologie.................................................................................. 13
2.3.4. Endodon ie........................................................................................ 14
2.3.5. Ortodon ie......................................................................................... 14
2.3.6. Chirurgia oro-maxilo-facial ............................................................ 14
3. Istoricul implantologiei orale....................................................................... 15
3.1. Perioada antic ......................................................................................... 15
3.2. Perioada medieval .................................................................................. 15
3.3. Perioada fundament rii............................................................................ 16
3.4. Perioada premodern ............................................................................... 16
3.5. Era modern ............................................................................................. 17
3.6. Perioada contemporan ............................................................................ 20
4. Anatomia maxilarului şi a mandibulei ....................................................... 23
4.1. Maxilarul ................................................................................................. 23
4.1.1. Descriere anatomic .......................................................................... 23
4.1.2. Vasculariza ia maxilarului ................................................................ 24
4.1.3. Inerva ia maxilarului......................................................................... 24
4.2. Mandibula................................................................................................ 25
4.2.1. Descriere anatomic .......................................................................... 25
4.2.2. Vasculariza ia mandibulei................................................................. 26
4.2.3. Inerva ia mandibulei ......................................................................... 26
3
Cuprins
4.3. Modific rile anatomice ale oaselor maxilare. Implica ii în implantologia

oral ................................................................................................................ 27
5. Materiale utilizate în implantologia oral .................................................. 29
5.1. Materiale utilizate în realizarea împlantelor endoosoase......................... 29
5.1.1. Biocompatibilitatea........................................................................... 29
5.1.2. Compatibilitatea mecanic ................................................................ 30
5.1.3. Func ionalitatea şi adaptabilitatea clinic ......................................... 30
5.2. Materiale utilizate în tehnicile de augmentare osoas ............................. 34
5.2.1. Materiale de adi ie osoas ................................................................. 35
5.2.1.1. Materiale autologe ..................................................................... 36
5.2.1.2. Materiale omologe ..................................................................... 37
5.2.1.3. Substituen i sintetici de os ......................................................... 38
5.2.1.3.1. Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de
biosticle............................................................................................... 38
5.2.1.3.2. Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de fosfat
tricalcic (TCP) .................................................................................... 39
hidroxiapatit (HA)............................................................................. 39
5.2.2. Membrane utilizate în tehnicile de augmentare osoas .................... 39
5.2.3. Mijloace de men inere a membranelor de augmentare osoas .......... 42
6. Diagnosticul preoperator, bilan ul radiologic, preprotetic şi estetic........ 43
6.1. Bilan ul radiologic ................................................................................... 45
6.2. Bilan ul preprotetic şi estetic ................................................................... 46
7. Clasificarea edenta iilor în restaur rile protetice pe implante................. 49
7.1. Oferta osoas în în l ime ......................................................................... 50
7.2. Oferta osoas în l ime ............................................................................ 50
7.3. Oferta osoas în lungime ......................................................................... 50
7.4. Oferta osoas în angula ie........................................................................ 51
7.5. Rela ia coroan -implant........................................................................... 51
7.6. Clasificarea ofertei osoase (diviziunile ofertei osoase) ........................... 51
8. Clasificarea implantelor............................................................................... 61
8.1. Implante subperiostale şi intracorticale ................................................... 62
8.2. Implante endoosoase................................................................................ 65
8.2.1. Transfixa ia dentar .......................................................................... 71
8.2.1.1. Transfixa ia f r rezec ie apical dup Wirz ............................. 74
8.2.2. Implantele imediate........................................................................... 78
8.2.2.1. Implantul Bioceram Tip E (Mröchen) ....................................... 80
8.2.3. Implantele tardive ............................................................................. 84
8.2.3.1. Implantele cilindrice .................................................................. 84
8.2.3.1.1. Sistemul IMZ ...................................................................... 85
4
8.2.3.2. Implantele şurub ........................................................................ 89

8.2.3.2.1. Sistemul Bränemark............................................................ 89
8.2.3.2.2. Sistemul ITI - Bonefit......................................................... 91
8.2.3.2.3. Sistemul KSI-Bauer ............................................................ 93
8.2.3.2.4. Sistemul Pitt-Easy-Bio-Oss ................................................ 94
8.2.3.2.5. Şurubul bicortical al lui Garbaccio ..................................... 96
8.2.3.3. Implantele lam ......................................................................... 97
8.2.4. Aprecieri asupra implantelor endoosoase ....................................... 100
9. Timpii de inserare a implantelor............................................................... 103
9.1. Materiale şi dotare minim .................................................................... 103
9.2. Anestezie, incizii şi suturi...................................................................... 104
9.3. Timpii de foraj ....................................................................................... 105
9.3.1. Preforarea ....................................................................................... 106
9.3.2. Forajul ini ial .................................................................................. 106
9.3.3. Preforajul intermediar..................................................................... 107
9.3.4. Forajul intermediar ......................................................................... 108
9.4. Implante înşurubate ............................................................................... 108
9.4.1. Forajul terminal .............................................................................. 109
9.4.2. Evazarea cervical .......................................................................... 109
9.5. Implante cu şurub cu tarodaj prealabil................................................... 110
9.6. Impante autoforante............................................................................... 111
9.7. Implante cilindrice impactate................................................................. 112
9.8. Implante lam ........................................................................................ 114
9.9. Suturi ..................................................................................................... 114
9.10. Tehnici chirurgicale de punere în func ie în vederea înc rc rii........... 115
9.11. Tehnici moderne de avangard ............................................................ 116
9.11.1. Sinuslift......................................................................................... 117
10. Etape de restaurare protetic .................................................................. 119
10.1. Generalit i .......................................................................................... 119
10.2. Conexiuni şi modalit i de agregare între infra- şi suprastructur ....... 120
10.2.1. Conexiuni directe între implant şi stâlp ........................................ 121
10.2.2. Conexiuni indirecte între implant şi stâlp ..................................... 121
10.2.3. Agregarea prin cimentare ............................................................. 123
10.2.4. Agregare prin înşurubare .............................................................. 124
10.2.5. Agregarea prin mijloace speciale de men inere sprijin şi stabilizare
.................................................................................................................. 126
10.2.5.1. Agregarea prin telescopare .................................................... 126
10.2.5.2. Agregarea prin intermediul magne ilor.................................. 127
10.2.5.3. Agregarea prin sisteme speciale de tip culis ........................ 127
10.2.5.4. Agregarea prin intermediul unor bare cu c l re i .................. 128
10.2.5.5. Agregarea prin combinarea mai multor mijloace speciale de
men inere sprijin şi stabilizare .............................................................. 128
5
Cuprins
10.3. Tehnici de amprentare ......................................................................... 129

10.3.1. Tehnica indirect .......................................................................... 130
10.3.2. Tehnica direct ............................................................................. 131
10.3.3. Amprentarea stâlpului protetic definitiv ....................................... 132
10.4. Realizarea modelului preliminar şi a lingurii individuale.................... 132
10.5. Amprentarea final a câmpului protetic prin tehnica direct ............... 133
10.6. Confec ionarea modelului de lucru...................................................... 135
10.7. Confec ionarea pl cii de conten ie şi înregistrare pe modelul de lucru136
10.8. Suprastructura...................................................................................... 137
10.8.1. Principii de realizare a suprastructurii .......................................... 139
10.8.2. Punte total mobilizabil sau supraprotezare ?............................. 140
11. Reconstituiri protetice pe implante în diferite situa ii clinice............... 147
11.1. Edenta ia par ial ................................................................................. 147
11.1.1. Edenta ia redus (breş unidentar ).............................................. 147
11.1.2. Edenta ia intercalat ...................................................................... 148
11.1.3. Edenta ia terminal ....................................................................... 149
11.2. Edenta ia total .................................................................................... 151
11.3. Proteze fixe implanto-purt toare ......................................................... 153
11.4. Proteze fixe cu agregare mixt (conexiuni dento-implantare) ............. 153
12. Principii gnatologice în restaur rile protetice pe implante................... 158
12.1. Conceptele ocluziei func ionale în protetica tradi ionalş..................... 160
12.2. Conceptele ocluziei func ionale în protetica pe implante .................... 160
12.3. Avantajele şi dezavantajele respect rii principilor ocluziei cu protec ie
mutual în protetica implantologic ............................................................. 163
12.4. Particularit i ocluzale ale pun ilor pe implante .................................. 164
13. Aspecte parodontale în implantologia oral ........................................... 167
13.1. Etiopatogenia afec iunilor periimplantare ........................................... 169
13.2. Microbiologia subgingival şi implantele dentare............................... 174
13.3. Periimplantita şi eşecul de implantare ................................................. 175
13.4. Terapia afec iunilor periimplantare ..................................................... 178
13.5. Concluzii.............................................................................................. 180
14. Implantele endoosoase în ortodon ie....................................................... 181
14.1. Aportul implantologiei orale în tratamentul ortodontic ....................... 182
14.1.1. Indica ii......................................................................................... 182
14.1.1.1. Migr ri dentare la nivelul aceleaşi arcade ............................. 182
14.1.1.2. Migr ri interarcadice ............................................................. 182
14.1.1.3. Deplas ri osoase .................................................................... 182
14.1.2. Tipuri de implante utilizate în ortodon ie ..................................... 182
14.1.3. Tipuri de deplas ri ........................................................................ 183
14.2. Influen a ortodon iei în tratamentul cu implante ................................. 183
6
14.2.1. Indica ii......................................................................................... 183

14.2.1.1. Amenajarea spa iului protetic ................................................ 183
14.2.1.2. Corectarea axelor dentare (spa iul interradicular).................. 183
14.2.1.3. Amenajarea tisulara preimplantar ........................................ 184
15. Igiena endobucal în implantologie ........................................................ 185
16. Osteointegrarea şi osteodezintegrarea.................................................... 187

16.1. Osteointegrarea.................................................................................... 187
16.2. Biocompatibilitatea materialului.......................................................... 188
16.3. Designul implantelor ........................................................................... 189
16.4. Textura suprafe ei ................................................................................ 191
16.5. Tehnica chirurgical ............................................................................ 192
16.6. Condi ii de înc rcare............................................................................ 193
16.7. Verificarea osteointegr rii ................................................................... 194
17. Complica ii perimplantare. Etiologie şi tratament................................ 195
17.1. Generalit i........................................................................................... 195
17.2. Etiologia distruc iilor periimplantare................................................... 196
17.3. Aspecte microbiologice ....................................................................... 196
17.4. Prevenirea complica iilor periimplantare............................................. 197
17.5. Tratamentul suprafe ei implantare ....................................................... 197
17.6. Posibilit i de tratament ale afec iunilor periimplantare ...................... 198
17.6.1. M suri chirurgicale (pentru clasele 2 şi 3).................................... 199
17.6.2. M suri de regenerare tisular (pentru clasele 3 şi 4) .................... 199
18. Documenta ie şi statistic ......................................................................... 200
19. Legisla ie şi responsabilitate în implantologia oral ............................. 203
7
Abrevieri
Abrevieri
ADA - American Dental Association (lb. englez ) - Asocia ia

Medicilor Stomatologi din SUA
ATM - articula ie temporo-mandibular
AW - apatit -wolastonit
BMP - bone morphogenetic proteins (lb.englez ) - proteine
morfogenetice osoase
BSOIB - Bulgarian Society of Oral Implantology and Biomaterials
(lb. englez ) - Societatea Bulgar de Implantologie
Oral şi Biomateriale
CDMD - Council on Dental Materials and Devices (lb. englez ) -
Comisia pentru materiale şi aparate stomatologice
DTI - dispozitiv de transfer indirect
DTD - dispozitiv de transfer direct
DFDB - demineralized freeze dried bone allografts (lb. englez ) -
os demineralizat refrigerat şi uscat
DGZI - Deutsche Gesellschaft für Zahnärtzliche Implantologie
(lb. german ) - Societatea German de Implantologie
Oral
FDBA - freeze dried bone alografts allografts (lb. englez ) - os
alogen refrigerat şi uscat
HA - hidroxiapatit
ICOI - International Congress of Oral Implantologists (lb.
engleza), mai este intalnit şi Colegium Internationale
Oris Implantorum
IMZ - Intramobile Zylinderimplantate (lb. german ) - implant
cilindric intramobil
ITI - International Team for Implantology (lb.englez ) -
Societatea Interna ional pentru Implantologie
KSI - Kompressions Schrauben Implantat (lb. german ) -
implant şurub de compresiune
MEB - microscopie electronic cu baleiaj
MET - microscopie electronic cu transmisie
8
NIDR - National Institute of Dental Research (lb. englez ) -

institutul na ional de cercet ri dentare
ÖGOI - Österreicische Gesellschaft für Orale Implantologie
(lb.german ) - Societatea Austriac de Implantologie
Oral
PIM - pozi ie de intercuspidare maxim
PTFE - politetrafluoroetilen
PTFE-e - politetrafluoroetilen expandat
ROG - regenerare osoas ghidat
TCP - tricalciumphosphate (lb. englez ) - fosfat tricalcic
TPFS - Titan Plasma Flame Spray
ZWK - Zweiteilliges Wurzestift-Kronenaufbau (lb. german ) -
DCR bicomponent
9
1. Introducere
1. Introducere
În acest sfârşit de secol lansarea unor metode şi procedee noi terapeutice a

f cut posibil separarea unor ramuri din stomatologia tradi ional . Una dintre
acestea este implantologia oral sau mai corect, reabilit rile protetice pe implante,
care au deschis o nou er în stomatologie şi a c ror dezvoltare imprevizibil nu o
putem anticipa azi cu precizie.
Implantologia oral este un amestec de chirurgie dento-alveolar , protetic
şi gnatologie. Reconstituirile protetice pe implante s-au extins mult în ultimele dou
decenii atât în Europa cât mai ales peste ocean.
Principiul osteointegr rii şi cunoaşterea aspectelor particulare de înc rcare
şi echilibrare gnatologic a implantelor a permis atingerea unor cote de succes
memorabile (90-92% pentru maxilar şi 98% pentru mandibul ) situând astfel
implantologia la nivelul celor mai fiabile tehnici din stomatologie şi explicând
dezvoltarea ei actual .
Anual se inser sute de mii de implante care se "încarc " ulterior cu
suprastructuri protetice. Mul i oameni scap de coşmarul protezelor mobile sau îşi
refac integritatea arcadelor în condi ii de confort sporit datorit proteticii
implantologice.
Reconstituirile protetice pe implante presupun însuşirea unor no iuni
precise atât despre inserarea implantului (timpul chirurgical) şi realizarea
suprastructurii protetice, cât mai ales despre integrarea gnatologic a acestora.
La UMF Timişoara Disciplina de Implantologie Oral a luat fiin în 1994
şi a func ionat timp de doi ani ca disciplin facultativ pentru studen ii din anii
terminali.
Înfiin area acestei discipline şi dotarea ei tehnico-material s-a datorat în
mare m sur doctorilor Ottaviano Tapparo din München - Germania şi Michael
Mick din Viena - Austria, precum şi eforturilor conducerii UMF Timişoara care a
în eles s sprijine astfel şi Facultatea de Stomatologie. De un real folos ne-au fost
sfaturile şi ajutorul dezinteresat al D-lui Dr. Walter Fetzer din Redwitz - Germania,
ICOI fellow.
Descoperirile şi întregul con inut informa ional al implantologiei orale se
amplific şi se modeleaz într-un ritm foarte alert.
La ora actual tratamentele suprafe elor implantare, materialele de adi ie,
tehnicile speciale de evitare a obstacolelor anatomice se schimb aproape de la an la
an. Viitorul nu prea îndep rtat ne va aduce implantul de mugure dentar, modelarea
osoas dirijat la precizie milimetric precum şi o estetic aproape perfect a
10
restaur rilor protetice.

Implantologia oral a dus la schimbarea unor principii şi a r sturnat
concep ii în stomatologie în general şi în protetic în special. De aceea în 1996 la
Bucureşti, Iaşi, Cluj şi Timişoara ea a devenit disciplin obligatorie. Astfel viitorul
medic stomatolog primeşte un minim necesar de cunoştiin e într-un domeniu reltiv
vast pe care ulterior prin cursuri postuniversitare şi-l va putea îmbog i mereu.
11
2. Locul implantelor în stomatologie
Stomatologia a suportat de la începuturile ei şi pân azi o serie de

impacte cu nenum rate descoperiri ştiin ifice care i-au schimbat direc ia.
Cauciucul, anestezia, polimerii sunt doar câteva exemple în acest sens.
Implantele dentare au revolu ionat stomatologia de o manier impresionant ,
viitorul implantologiei orale fiind greu de anticipat.
2.1. Perioada pretehnic

Craniile şi din ii fosili descoperi i ne demonstreaz c str moşii noştrii,
mai ales începând cu australopitecii au prezentat o patologie buco-dentar
recunoscut şi azi: carii, parodontopatii marginale, traumatisme dentare etc.
Primele "secven e dentistice" dateaz de la egipteni (papirusul Ebers - din
anul 3700 î.e.n.). Escavând în 1931 la Playa de Los Muertos (Honduras), Cranin
descoper un craniu din anul 600 î.e.n. cu un dinte artificial sculptat dintr-o piatr
opac care înlocuia un incisiv lateral stâng inferior. Radiografiile au demonstrat
existen a în jurul acestui implant a unui esut osos compact. Saville descoper în
Ecuador cranii din perioada preincaş cu incrusta ii dentare de pietre pre ioase, dar şi
prepara ii osoase maxilare pentru" implante" la nivel de incisivi laterali superiori.
Din cele relatate reiese clar c ideea de a "implanta" se pierde în negura timpurilor şi
nu a avut restric ii geografice.
2.2. Revolu ia realizat de anestezie

Anestezia general şi apoi cea local au revolu ionat stomatologia.
Anestezia, a eliminat durerea şi a permis dentiştilor şi ulterior stomatologilor s
prelungeasc diferi i timpi operatori pentru finalizarea unor procedee terapeutice.
Progresele anesteziei ca şi asepsia şi antisepsia au permis unor pionieri ai
stomatologiei s lanseze ideea inser rii implantelor dentare care ulterior s devin
stâlpi suplimentari.
Harris, Znamenski şi Payne pot fi socoti i deschiz tori de drumuri pân
prin anii 1900 în acest domeniu. Greenfield în 1902 a fost primul care a deschis o
fereastr spre implantologia modern .
12
2.3. Revolu ia realizat de implantologie

Anestezia a revolu ionat într-adev r stomatologia, dar implantologia oral a
r sturnat concep ii, a permis dispunerea unor stâlpi suplimentari sau inexisten i şi a
adus un suflu nou în protetic , mai mult, a generat apari ia unei protetici noi. Moses
Strock, Formigini, Linkow, dar mai ales Pasqualini şi Per Ingvar Bränemark au adus
un aport de credibilitate remarcabil implantelor dentare. Concep ia de
osteointegrare, regenerare tisular dirijat , grefele osoase, interven iile de sinus-lift
au contribuit la extinderea indica iilor implantelor dentare şi la creşterea ratei
succeselor. Implantele dentare au penetrat în aproape toate ramurile stomatologiei.
2.3.1. Protez rile conjuncte

Implantele dentare au generat posibilitatea apari iei stâlpilor suplimentari,
sau au eliminat necesitatea mutil rii unor dini naturali:
• edenta iile unidentare beneficiaz de refaceri protetice pe implante, f r a
mai fi necesar prepararea din ilor limitrofi breşei pentru o punte;
• edenta iile terminale se pot proteza gra ie implantelor cu lucr ri
conjuncte;
• edenta iile par iale cu breşe întinse de peste trei din i pot fi rezolvate cu
lucr ri conjuncte prin inserarea unor implante ce devin stâlpi suplimentari;
• edenta ia total mandibular sau maxilar poate fi la ora actual rezolvat
gra ie implantologiei orale, prin lucr ri conjuncte; de obicei se inser cinci sau şase
implante la mandibul în zona interforaminal , sau şase - opt implante la maxilar pe
care se agreg o suprastructur fix .
2.3.2. Protez rile adjuncte

Implantele dentare au influen at favorabil şi terapia edenta ilor întinse care
beneficiaz de tratament prin proteze mobilizabile.
Edenta ii totali, nu pot beneficia în toate situa iile de reconstituiri protetice
conjuncte prin inserarea a şase-opt implante în zona interforaminal . Protezele
mobile, în special cele mandibulare, pot fi mai greu stabilizate. Inserarea a dou
implante pe care se solidarizeaz o bar cu sau f r c l re i poate contribui la
stabilizarea unei proteze mobile. Chiar şi reten ia unei proteze par iale mobilizabile
poate fi îmbun t it considerabil prin inserarea unor implante prev zute cu mijloace
speciale de men inere şi stabilizare evitând aplicarea unor croşete pe din i naturali.
2.3.3. Parodontologie
Marea dilem a parodontologiei actuale este: a conserva sau a implanta
?. Metodele conservatoare din parodontologie reclam tratamente lungi, laborioase
şi chiar dureroase cu un prognostic îndoielnic, de maximum câ iva ani. Extrac ia
unui dinte parodontotic la momentul oportun permite conservarea unui suport osos
suficient pentru inserarea unui implant în condi ii optime. Prelungirea terapiei
parodontale sau recidivele aceste maladii pot antrena pierderi osoase considerabile,
situa ii când inserarea unor implante devine imposibil sau cel pu in dificil .
13
Transfixarea din ilor mobili cu însuficien parodontal vine adeseori în

ajutorul parodontologilor, pentru ai putea conserva pe arcade.
2.3.4. Endodon ie
Eşecurile din endodon ie: recidivele leziunilor periapicale, canalele
impermiabile, din ii fractura i etc. duc adeseori la necesitatea îndep rt rii unor din i.
Inserarea unui implant imediat, procedeu pe care-l poate înv a orice endodont
calificat, poate s -l salveze adeseori din situa ii nepl cute.
2.3.5. Ortodon ie
Implantele sunt din ce în ce mai utilizate în ortodon ie pentru trac ionarea
unor din i la pacien i cu edenta ii par iale. Implantele servesc drept suport pentru
aplicarea unor for e intraorale ce contribuie la redresarea şi/sau repozi ionarea
acestor din i. Publica ii recente atest c un implant poate servi la deplasarea unuia
sau a doi din i monoradiculari sau chiar a doi molari.
2.3.6. Chirurgia oro-maxilo-facial

Implantele se folosesc tot mai des şi în chirurgia oro-maxilo-facial pentru
deplasarea sau stabilizarea unor fragmente osoase deplasate sau transplantate.
Ob inerea de rezultate spectaculoase este posibil şi în traumatologia maxilo-facial
asociat sau nu cu edenta ii, dar mai ales pentru fixarea unor epiteze.
« «
«
Din cele expuse se poate desprinde faptul c implantele dentare au
revolu ionat nu numai protetica dentar ci aproape toate domeniile stomatologiei.
14
3. Istoricul implantologiei orale
Studiile de patologie dentar relev prezen a unei forme deosebite de carie

şi abrazie la din ii omului în epoca preistoric . Babilonienii (500 î.e.n.) emit legenda
"viermelui dentar". Herodot descrie practica medicinii în Egiptul Antic, inclusiv
problema bolii din ilor. Weinberger referindu-se la Herodotus subliniaz prezen a
unui mare num r de specialişti în medicin din Egiptul Antic incluând pe Hesi-Ra
(aprox. 1900 î.e.n) recunoscut ca primul tehnician dentar - "great one the toothers
and the physicians".
Codul lui Hamurabi (aprox. 2600 î.e.n.) men ioneaz persoane care
practicau extrac ia din ilor. Dezvoltarea societ ii umane a pus noi probleme în
rezolvarea pierderilor dentare, respectiv de înlocuire a din ilor extraşi prin mijloace
artificiale. Congton (1915) este primul care foloseşte termenul de "implantation"
pentru a desemna "opera iunea de introducere a unei r d cini naturale sau artificiale
într-o alveol creat artificial în procesul alveolar".
În vederea unei retrospective ordonat , istoricii împart evolu ia
implantologiei în şase etape distincte:
1) perioada antic - de la începuturi pân în anul 1000 e.n.
2) perioada medieval (1001-1799)
3) perioada fundament rii (1800-1910)
4) perioada premodern (1910-1930)
5) perioada modern (1931-1977)
6) implantologia oral contemporan (1978 - prezent)
3.1. Perioada antic

Perioada antic este marcat de civiliza iile egiptului antic, maya şi cele din
orientul mijlociu. Materielele cele mai utilizate în vederea inlocuirii structurilor
dentare lips erau din i de animale sau sculpta i din fildeş.
3.2. Perioada medieval

În domeniul transplantului dentar, Evul Mediu este dominat de numele
medicului arab Abul Casis - cunoscut şi sub numele de Abul Casim (936-1013), care
a preconizat transplante din os de bou. În Japonia în sec. XV-XVI sunt descrise
proteze din lemn ancorate în r d cini dentare - tipul implantului endodontic
timpuriu.
15
3. Din istoricul implantologiei orale
În Europa, Ambroise Paré descrie avantajele transplantelor. Pierre

Fauchard (1978-1761) şi John Hunter (1728-1793), sunt nume reprezentative pentru
sec. XVIII legate de transplantul dentar. Înc în acea perioad au existat critici la
adresa implantelor din fildeş, os, metale sau din i umani - apreciate ca
nesatisf c toare - Thomas Rowlandson. Cu toate acestea se observ dorin a,
c utarea de a înlocui din ii lips prin implantare.
3.3. Perioada fundament rii

Adev rata implantologie endoosoas începe în sec. XIX. Magilio, în 1809,
a inserat un implant de aur în alveola unui dinte proasp t extras. La sfârşitul anilor
1800 renasc procedeele de folosire a din ilor naturali ca implante. W.J. Younger din
San Francisco, este acreditat pentru introducerea acestor interven ii în SUA.
Congdon scrie - "implantarea din ilor naturali pare s şi dat rezultate satisf c toare,
iar cazurile de eşec s-au datorat resorb iei sau exfola iei.
Younger scrie în 1893 "sunt fericit s constat c aceste opera ii (implante)
au intrat î al 8-lea an de via ". Harris în anul 1887 raporteaz în "Dental Cosmos"
c a implantat un dinte din por elan într-o alveol creat artificial. Edmuns din New
York raporteaz în 1889, implantarea unei capsule metalice în spa iul ocupat de
premolarul superior drept. Capsula este din platin acoperit cu plumb şi sudat cu
argint pur. Znamenski în 1891, descrie implantarea unor din i din por elan,
gutaperc şi cauciuc. Bonwell - în 1895 - practic implant ri de tuburi din aur sau
iridium ca suport pentru viitoare coroane.
La întâlnirea Asocia iei Na ionale Dentare din anul 1898 R.E. Payne este
cel care pentru prima dat prezint un caz clinic - Implantul unei capsule de argint.
3.4. Perioada premodern

R. E. Payne şi E. J. Greenfild domin primele dou decade ale sec. XX în
problema implantologiei. Payne prezint implantul s u capsul la al 3-lea Congres
Dentar Interna ional (fig.3.1).
Fig.3.1. Implantul preconizat de R.E. Payne în 1989.

16
Greenfield a fost primul care a prezentat o documenta ie de fotografii şi

diagrame legate de un procedeu original de implant. El şi-a pus urm toarea
întrebare: "dac un chirurg poate utiliza metale în tratamentul osului de ce nu ar
putea face aceasta şi un dentist ?". Tot el subliniaz importan a asepsiei în cadrul
interven iilor chirurgicale dentare. Jonn Roberts cunoscut chirurg al timpului scrie
c , în momentul în care Geenfield descriindu-şi opera ia, vorbeşte de sterilizarea
instrumentelor şi asepsia local cu past de bismut, el nu mai este numai dentist ci şi
chirurg. Burton Lee-Thorpe scrie: "am examinat un pacient al doctorului Greenfield
în gura c ruia el a implantat o r d cin artificial în urm cu 18 luni. R d cina
artificial este solid fixat în maxilar iar esutul gingival este perfect s n tos în jurul
marginii cervicale". Tomkins în 1925 a implantat din i din por elan. Brill (1936) a
introdus tije din cauciuc într-o alveol creat artificial. Adams (1937), a patentat un
implant submergent cilindric în form de şurub (screw) având un manşon gingival
neted şi un element de reten ie extern de form rotunjit . Driskel remarc corect,
asem narea de form şi principiu a implantului Adams cu implantele moderne.
3.5. Era modern

Era modern a implantului în stomatologie începe în mod cert la sfârşitul
anilor `30 cu lucr rile lui Venable, Strock şi Goldenberg. În 1937 Venable
perfec ioneaz aliajul Cr-Co-Mo ast zi cunoscut sub numele de vitalium. Acest aliaj
face posibil apari ia tipului nou de implant în procedeele protetice ale decadei
urm toare.
Implantele endoosoase de stadiul I
În 1939 Alvin şi Moses Strock imagineaz implantul dentar tip şurub din
vitalium (fig.3.2). Strock în 1940 perfec ioneaz implantele de tip transdentar şi
endoosos implante apreciate ca satisf c toare timp de 17 ani.
Fig.3.2. Implantul imaginat de Strock si Alvin în 1939.
17
Tot Strock ini iaz studii experimentale pe animale , pentru a verifica

r spunsul tisular la implantele introduse în maxilare la câine. El prezint probele
histologice ale unei posibile congruen e osoase la nivelul implantului dup o
anumit perioad de func ionare. Aceasta este prima dovad a osteointegr rii sau
apozi iei osoase.
Implantul subperiostal
Evolu ia implantului subperiostal începe cu comunicarea de patent a lui
Dahl în 1942. Gershkoff şi Goldenberg îl viziteaz pe Dahl în Suedia şi aduc în
SUA conceptul de implant subperiostal. Ini ial implantul subperiostal s-a f cut f r
ampentarea direct a osului receptor. Isaian Lew (1951) este autorul tehnicii de
amprentare osoas direct şi de executare a procedeului în doi timpi pentru implantul
subperiostal. Metoda amprent rii osoase directe a fost experimentat şi de Berman şi
Marziani.
Evolu ia implantului subperiostal include implantul subperiostal unilateral
cu aripioar lingual a L. Linkow (1955) şi implantul fluture a lui Bodin (1950), care
încalec creasta alveolar . Salagaray şi Soll introduc o metod simpl de implant
subperiostal cu o baz orizontal aerian . Trainin la Londra elaboreaz implante
subperiostale similare cu cele din SUA. Weber 1968 prezint implantul s u
universal. Cranin (1978) imagineaz bara continu - "brookdale". D`Alice introduce
folosirea inelului pentru fixarea implantului subperiostal cu ajutorul unui şurub.
James la sfârşitul anilor 70` recomand folosirea suprafe elor orale ale
ambelor ramuri în favoarea suportului scheletului subperiostal.
E. Popa dup o experien de 20 de ani (1957-1977 - peste 200 de cazuri)
în domeniul implantului subperiostal elaboreaz tehnica implantului subperiostal
intracortical tehnic ce s-a bucurat de succes şi care, ast zi, în lumina noilor cercet ri
de osteointegrare şi tehnologie a implantului, ar fi relansat într-o nou variant .
Linkow în ultimii 15 ani propune implantul tripodal ca o deriva ie a
implantului subperiostal total cu indica ie în cazurile de resorb ie osoas marcat la
mandibul în zona premolarilor şi molarilor. Implantul este constituit din trei
elemente subperiostale, unite prin conectori supragingivali aerieni lateral la nivelul
feşei externe a ramului ascendent mandibular în zona unghiului mandibular, în
form de flanş şi frontal în regiunea crestei alveolare între orificiile mentoniere.
Implantul este executat din titan prin turnare.
Implantul endoosos de stadiul II
Forme noi de implante endoosoase s-au dezvoltat în perioada dintre anii
1940-1960. Formigini, în 1947, pune bazele implantului elicoidal spiralat simplu,
executat din o el inoxidabil sau din tantal.
Zepponi - un colaborator al lui Formigini perfec ioneaz implantul, ini ial
executat manual, ajungând la implantul turnat. Chercheve completeaz implantul lui
Formigini prin m rirea gâtului implantului şi imagineaz implantul elicoidal spiralat
dublu. Tot el introduce şi un instrumentar propriu în tehnica chirurgical .
Marziani foloseşte implante r d cin confec ionate din por elan sau acrilat
pentru stabilizarea protezelor mobile. Scialom propune implantul tip ac (pin) tripodal
18
(fig.3.3); trei ace sub iri din tantal sunt inserate intraosos şi solidarizate extern pentru
a suporta elementul de suprastructur . Benoit şi Michelet folosesc implantul
transosos utilizând modelul implantului lui Scialom.
Fig.3.3. Implantul tripodal preconizat de Scialom.
Perioada anilor 50-60 a fost o perioad de experimente în dezvoltarea unor

noi tipuri de implant. Aceast perioad este dominat de personalitatea lui L.
Linkow. El a dezvoltat pe baza implantului şurub (screw) a lui Lew, a experien elor
lui Pasqualini şi a implantelor cilindrice ale lui Muratori, implantul propriu - vent
plant. Acest implant prezentat în 1963 are particularit i similare cu implantul
capsul a lui Greenfield din 1913 şi cu implantul contemporan Core-vent şi Swiss
Hollow Baschet.
Linkow este considerat cel mai important autor în dezvoltarea implantului
lam (blade), implant ce a dominat anii 60-70 şi începuturile lui 80.
Fig.3.4. Implantul lama a lui Linkow.
19
Acest implant lam , cunoscut sub numele de blade-Linkow sau Linkow-

blade-vent a fost introdus în 1967 (fig.3.4). Linkow pune bazele dezvolt rii
profesionale a organiza iei stomatologilor implantologi, care în 1951 devine
American Academy of Implant Dentisry. Implantele lam au fost perfec ionate de
c tre Weiss, Viscido, Halm şi Mish. Ulterior, Heinrich şi Kawahara au imaginat noi
tipuri de lame.
Small şi Misiek propun implantul Staple experimentat mai întâi pe animale
(1966-1967) şi aplicat ca metod clinic între 1968-1973. În 1986, ei prezint 16 ani
de observa ie asupra acestui tip de implant.
Per-Invar Branemark a efectuat un studiu complex de experimente a
implantelor dentare in Suedia pe care l-a început în 1951.
Kawahara în 1970 experimenteaz implantul ceramic , în Japonia. Grupul
ITI în Elve ia elaboreaz implantul Swiss Hollow Basket. Astfel sfera implantologiei
orale se extinde şi continu s se extind şi în prezent. În 1975 Juillet dezvolt un
implant cu form nou - implantul disc (fig.3.5 ).
Fig.3.5. Implantul disc a lui Juillet.
3.6. Perioada contemporan

Implantologia oral contemporan începe din 1978, dat când are loc
Conferin a Institutului American de S n tate, care s-a inut la Harward. Aceast
conferin s-a exprimat asupra implantologiei orale cu aprecieri potrivite.
În 1980, trei factori determin continuarea dezvolt rii implantologiei orale:
· Rezultatele Conferin ei de la Harward 1978.
· Credibilitatea ştiin ific a studiilor de la Göteborg.
· Extinderea cercet rilor stiin ifice în domeniul implantologiei.
Grupul de la Göteborg (Suedia) a început studiile experimentale în 1951,
îns americanii au devenit aten i la importan a contribu iei acestor experimente abia
în 1981-1982, când acestea au fost comunicate. Studii experimentale pe animale au
confirmat biocompatibilitatea noului sistem de implant, cunoscut la început sub
20
numele de Biotes şi apoi ca Nobelpharma implant. S-au adus primele rezultate de

cercet ri "in vivo" la nivelul osului, asupra unei posibile necroze osoase datorate
supraînc lzirii prin frezaj iar alte cercet ri atest necesitatea procedeelor chirurgicale
aseptice concept men ionat pentru prima dat înc din 1915 de c tre Greenfield.
Prin cercet rile ştiin ifice f cute s-au adus dovezi privind ataşarea epitelial
la implantele ceramice, din vitalium şi titan ,acestea asigurând protec ia biologic a
infrastructurii implantului. S-a demonstrat realizarea interferen ei osului cu
implantul, determinând stabilitatea structural a acestuia, care astfel s poat servi ca
stâlp pentru coroane sau pun i dentare. Aceste date au constituit baza creşterii
prestigiului implanto-logiei dentare între 1980-1990 şi sporirea interesului pentru
implantologia oral , cu apari ia unor noi modele de implante.
ITI Swiss Basket a lui Sutter şi colaboratorii de la Institutul Strauman, este
rezultatul cercet rilor începute în 1974 pe baza conceptului structural a lui
Greenfield.
A. Kirsh a conceput implantul IMZ în 1974, implantul s u cilindric fiind
folosit în Germania din 1978. La începutul anului 1970, Kawahara, dup studii
experimentale pe animale, concepe implantul ceramic cilindric-cristal unic de oxid
de aluminiu µ. Dup experimente clinice, implantul este introdus în S.U.A., întâi de
firma Johnson&Johnson şi apoi de Kyocera Corporation (1980), care a şi
subven ionat experimentele extensive pe animale precum şi investiga iile clinice.
Majoritatea implantelor au fost concepute dup modelul implantului în 2 etape a lui
Branemark.
Implantul Core-vent, un implant "coş", în dou etape, a fost introdus de
Nieznik în 1982.
Implantele cilindrice similare implantului Nobelpharma ca: Sterioss,
Flexiroot, Osseodent, Screw-vent, Swede-vent au fost introduse dup 1982.
Implantul cu numele Integral, un implant similar cu IMZ dar cu înveli de
hidroxiapatit , a fost introdus în 1984, apoi şi alte sisteme de implante au preluat
aceast metod de placare a implantului de titan cu hidroxiapatit . În leg tur cu
statutul profesional al implantologiei trebuie precizat c în 1972 ADA1 ia o atitudine
precaut faş de implantul dentar. Raportul acestei asocia ii eviden iaz c "este o
acceptare evident limitat a implantologiei dentare ca o profesie în sine aceasta fiind
un punct de vedere unanim pe plan interna ional". Dup consultarea literaturii de
specialitate ADA conchide :"implantologia dentar a progresat în ultimii 20 de ani şi
a câştigat teren pe multe planuri". Locul implantologiei dentare va fi clar numai când
experiment ri sistematice şi raport ri viitoare vor dovedi o concep ie unitar .
Cercet rile fundamentale şi cu adev rat ştiin ifice (cu mici excep ii) au fost aproape
inexistente pân în 1972.
În 1973 CDMD2, împreun cu NIDR3 au organizat un simpozion cu tema
"Implante dentare". Pe baza raportului de la acest simpozion şi a celui citat anterior,
1 ADA - American Dental Association (lb. englez ) - Asociatia Medicilor Stomatologi din SUA
2 CDMD - Council on Dental Materials and Devices (lb. englez ) - Comisia pentru materiale şi aparate
stomatologice
3 NIDR - National Institute of Dental Research (lb. englez ) - institutul na ional de cercet ri dentare
21
ADA, recomandat în 1974: "implantele dentare endoosoase pot fi considerate ca

fiind într-o nou faz tehnic şi este nevoie de o sus inut cercetare ştiin ific ". ADA
- "implantul endoosos nu este indicat în acest moment ca o tehnic de rutin în
practica medical "
În 1980 şi 1981, ADA selecteaz criteriile de acceptare provizorie a
proiectului de implant dentar. Acceptarea s-a extins în domeniul materialelor
dentare, instrumentelor şi echipamentului pentru implantul endoosos. Totuşi, pozi ia
de a nu se folosi implantul endoosos, în practica de rutin r mâne neschimbat .
Reiese, în mod evident, c evaluând împreun cu pacientul, beneficiile şi riscurile,
implantul osos poate fi totuşi folosit. Responsabilitatea stomatologului const în
alegerea tipului de implant şi informarea complet a pacientului asupra posibilit ii
apari iei eşecurilor şi a unor riscuri.
În 1986, numai un singur implant - Biotes a lui Nobelpharma - a fost
acceptat provizoriu.
În urma evalu rii cercet rilor ştiin ifice, în raportul Consiliului pentru
materiale dentare, instrumente şi echipamente, se precizeaz : "este necesar şi în
continuare o cercetare ştiin ific , implantul nefiind recomandat pentru folosin de
rutin în practica clinic ".
Consiliul a ini iat în 1976, centralizarea pe plan na ional a datelor legate de
implante. S-au ob inut date de la 93 de practicieni, legate de 1885 implante,
efectuate pân în anul 1987. Concluziile arat c "rezultatele au fost în concordan
cu pozi ia consiliului şi c este necesar continuarea cercet rii ştiin ifice".
Din 1987, înc trei tipuri de implante au ob inut aprobarea provizorie a
Consiliului pentru Materiale Dentare şi Devize:
- Interpore - IMZ în 1988.
- Oraltronix Bade în 1989.
- Core-vent în 1989.
La Conferin a ADA din 1990, dup dezbateri, pe baza datelor acumulate,
au fost acceptate atât implantele de tip lam cât şi cele cilindrice submerged. Pentru
urm torii ani s-a hot rât ca, orice implant endoosos introdus în SUA, s fie declarat
la un centru de stocare a datelor computerizate cu scopul favoriz rii unei evalu ri
statistice a acestora.
Anii 90 şi începutul secolului XXI sunt domina i de implantele de stadiul 2
din a 2 genera ie: Frialit-2, 3-I, Ankylos, cu performan e tehnice îmbun t ite la
nivelel finis rii şi tratamentul suprafe ei de contact cu osul. De asemenea, num rul
accesoriilor diverselor tipuri de implante creşte, acoperiind practic orice situa ie
clinic .
22
4. Anatomia maxilarului şi a mandibulei
Din punct de vedere implantologic oasele craniene interesate sunt

maxilarul (maxilarul superior) şi mandibula (maxilarul inferior).
Fig.4.1. Maxilarul şi mandibula in raport cu celelate oase craniene (vedere frontal )
4.1. Maxilarul
Maxila este un os pereche si neregulat, situat în centrul fe ei, împrejurul
s u grupându-se celelalte oase ale fe ei. Maxilarul superior intr în constitu ia
palatului osos, şi delimiteaz unele cavit i anatomice: cavitatea bucal - superior,
cavitatea nazal - lateral, orbita - inferior, fosa infratemporala şi pterigopalatin -
posterior. Fiecare maxil este format în realitate din dou oase care s-au sudat în
timpul dezvolt rii, maxila propriu-zis şi osul incisiv.
4.1.1. Descriere anatomic

Maxila are form de piramid triunghiular şi prezint :
- trei fe e: superioar - orbitar , postero-extern - pterigomaxilar şi
anterolateral - jugal ;
- o baz intern care formeaz pere ii laterali ai foselor nazale;
23
4. Anatomia maxilarului şi mandibulei
- patru procese: alveolar, frontal, palatin şi zigomatic.
Fig.4.2. Osul maxilar (norm lateral ).
In procesul alveolar al maxilei sunt implanta i din ii arcadei superioare.
4.1.2. Vasculariza ia maxilarului

Vasculariza ia maxilarului superior este realizat printr-un aport dublu:
extern şi intern, existând numeroase anastomoze la nivelul mucoasei palatine.
Arterele care asigur vasculariza ia sunt ramurile osoase ale arterei sub-orbitale,
jugale şi palatine posterioare (fig.4.2).
Fig.4.3. Vasculariza ia maxilarului şi a mandibulei.
Aportul sanguin extern este asigurat de artera suborbital , jugal ,

sfenopalatine şi artera palatina posterioar .
Vasculariza ia intraosoas este dat de arterele suborbitale, jugale, antro-
alveolare şi sfenopalatine.
4.1.3. Inerva ia maxilarului

Inerva ia este asigurat de nervul trigemen prin: nervul dentar superior,
24
nervul infraorbital şi nervul lacrimal (fig.4.3).
Fig.4.4. Inerva ia maxilarului.
4.2. Mandibula
Mandibula este un os median şi nepereche, şi constituie singur
maxilarul inferior. Este singurul os mobil al fe ei, articulându-se cu osul
temporal la nivelul ATM1.
4.2.1. Descriere anatomic

Mandibula prezint un corp şi dou ramuri ascendente.
Corpul mandibulei are form de potcoav , cu concavitatea spre
posterior. Acesta prezint :
- doua fe e: lateral şi anterioar ;
- doua margini: superioar care contribuie la formarea alveolelor
dentare în care sunt implanta i din ii arcadei inferioare, şi marginea inferioara
care este rotunjit .
Fig.4.5. Mandibula (norm lateral ).
Ramurile ascendente se desprind din fiecare extremitate a corpului

1
ATM - articula ie temporomandibular
25
mandibulei. Ele prezint , pe fa a intern , orificiul de intrare a canalului dentar

inferior (în proximitatea spinei lui Spix) care cantoneaz nervul dentar inferior şi
artera dentar inferioar .
Marginea superioar a ramurilor ascendente corespunde apofizei
coronoide şi condilului în jurul caruia se inserp capsula ATM.
Fig.4.6. Mandibula (norm lateral ).
4.2.2. Vasculariza ia mandibulei
Aportul vascular extern este asigurat de artera submental , maseterin ,

pterigoidian , facial şi lingual .
Vasculariza ia intern , endoosoas este dat de artera dentar inferioar
şi de artera condilian .
Fig.4.7. Vasculariza ia mandibulei.
4.2.3. Inerva ia mandibulei

Nervul mandibular este ramura cea mai voluminoas a nervului
trigemen. Este cantonat în canalul manibular care începe la nivelul g urii
mandibulare, urmez un traiect curb. Corezpunzator apexurilor celor doi
26
premolari inferiori se orientez spre vestibular, dând naştere g urii mentoniere.

Uneori exist o continuare evident a canalului mandibular - canalul incisiv care
con ine termina iile nervoase şi vasele sanguine pentru canin şi incisivii inferiori.
Fig.4.8. Inerva ia mandibulei.
4.3. Modific rile anatomice ale oaselor maxilare.

Implica ii în implantologia oral
Resob ia crestelor alveolare ale maxilarului şi mandibulei consecutiv

pierderii din ilor au o semnifica ie deosebit atunci când se doreşte inserare unor
implante endoosoase. Urmarit în dinamic resorb ia osoas este mai accentuat
în primele s pt mâni dup extrac ia dentar , reducându-se ca intensitate treptat.
Fig.4.9. Sec iune transversal prin maxilar şi mandibul la nivelul molarilor.

a) rapoarte interaarcadice la dentat; b) imediat dupa extrac ie şi c) dup vindecarea complet
postextrac ional. Se observ o pierdere vertical important de os.
27
La nivelul mandiblei resorb ia crestelor osoase în zona frontal este de

4 ori mai rapid decât cea de la maxilar. De asemenea este mai accentuat
lingual, modelul de resorb ie mandibular fiind unul centrifug, în compara ie cu
cel maxilar unde este centripet.
Canalul mandibular situat în mod obişnuit la n ivelul apexului din ilor,
consecutiv resorb iei va fi situat tot mai superior, afectând dimensiunea verticala
a corpului mandibulei (oferta osoas vertical ).
La maxilarul superior prezen a sinusului maxilar afecteaz oferta
osoas verical , în special dup extrac ia dentar când sinusul poate trimite
anumite prelungiri corespunzatoare zonelor din care au fost extrase din i -
golfuri sinusale. Acestea apar în special consecutiv extrac iei molarului de şase
ani superior (fig.4.10).
Fig.4.10. Sec iune prin maxilar - se observ formarea unui golf sinusal consecutiv
extrac iei molarului prim superior şi a premolarului prim superior.
28
5. Materiale utilizate în implantologia oral
Implantele în general sunt confec ionate din materiale str ine organismului,
care se introduc într-un sistem biologic. Anglosaxonii folosesc termenul de
"biomateriale", care a fost definit de c tre European Society of Biomaterials în felul
urm tor: "Biomaterialele sunt materiale f r via , utilizate în domenii medicale (de
exemplu, implante dentare), cu scopul de a produce o interac iune cu sistemul
biologic" (Wagner, 1991).
5.1. Materiale utilizate în realizarea împlantelor

endoosoase
În cursul anilor s-a încercat utilizarea unui num r variabil de materiale
pentru confec ionarea implantelor, din care au supravie uit doar câteva, care posed
anumite propriet i obligatorii ce se impun în vederea ob inerii unui succes pe
termen lung. O condi ie obligatorie impus tuturor biomaterialelor este asigurarea
lipsei de nocivitate local şi general . Trebuie evitate materialele care au
componente toxice, cancerigene, alergice şi/sau radioactive. În general,
biomaterialele trebuie s fie compatibile din punct de vedere biologic, mecanic,
func ional şi s se adapteze uşor unor tehnologii clinice şi de laborator.
5.1.1. Biocompatibilitatea
Prin biocompatibilitate se în elege posibilitatea ca un organism viu s
tolereze în anumite limite, f r a determina apari ia unor reac ii de ap rare, un
material str in de el, inserat în intimitatea lui. Rateitschack şi Wolf au definit
biocompatibilitatea astfel: "un material este biocompatibil dac la nivelul unui
organism viu produce doar reac ii dorite sau tolerate" sau "un material cu o
biocompatibilitate optim nu produce reac ii tisulare nedorite". Se în elege c exist
mai multe grade de compatibilitate. O biocompatibilitate absolut este o utopie
(Williams).
În sensul mai restrâns al termenului pot fi luate în considerare doar acele
materiale la care reac iile mediului vital în care sunt introduse sunt atât de
neînsemnate, încât acestea nu se influen eaz negativ reciproc. Un rol determinant îl
au procesele chimice, fizico-mecanice, electrice şi cele specifice de suprafa .
Ca etalon în ceea ce priveşte biocompatibilitatea materialelor folosite în
implantologia endoosoas , este considerat în primul rând reac ia lor cu osul, cu toate
29
c comportarea mucoasei în regiunea periimplantar este tot atât de important .

Aceasta se datoreaz faptului c majoritatea cercet rilor în leg tur cu
biocompatibilitatea acestor materiale provine din domeniul chirurgiei ortopedice,
care utilizeaz doar implante intraosoase şi unde nu se ridic probleme
periimplantare la nivel de tegumente sau mucoase. Materialele din care se
confec ioneaz implantele trebuie s determine reac ii fiziologice la nivelul
esuturilor înconjur toare (osos, conjunctiv, epitelial). Interac iunea dintre implant şi
esuturile periimplantare nu are voie s induc , prin coroziune, liz osoas şi
biodegradare la nivelul suprafe ei acestuia, modific ri secundare în organism
(metaloze) sau o instabilitate biologic a implantului. Nu este permis decât
utilizarea unor materiale standardizate prin norme interna ionale.
5.1.2. Compatibilitatea mecanic

Biomaterialele utilizate în implantologia oral trebuie s asigure
transmiterea for elor ocluzale esuturilor de sus inere. În acest sens, ele trebuie s
prezinte o rezisten mecanic suficient pentru a nu suferi modific ri în cursul
exercit rii for elor fiziologice.
În leg tur cu propriet ile mecanice ale diferitelor materiale utilizate în
implantologie, Newesely afirm c " elul cercet rilor tehnologice trebuie s fie
dezvoltarea unui material pentru implante, cu o rezisten mecanic suficient şi o
elasticitate adaptat osului".
Parametrii mecanici ai unui material, care atest aceste calit i, sunt
modulul de elasticitate şi rezisten a la trac iune. De aici se poate conchide c
materialele polimerice şi aliajele pot îndeplini mai bine aceste cerin e, în timp ce
materialele ceramice, fiind mai fragile şi rigide, nu pot îndeplini în aceeaşi m sur
aceste condi ii.
La ora actual , nu este înc pe deplin clarificat, ce fel de modul de
elasticitate este de preferat - mare, mic sau o anume izoeleasticitate cu osul
(Rateitschak, Wolf).
5.1.3. Func ionalitatea şi adaptabilitatea clinic

Func ionalitatea şi adaptabilitatea clinic se refer la implantul în sine, care
trebuie:
- s fie clinic utilizabil, oferind posibilit i de protezare estetice şi
func ionale;
- s permit sterilizarea şi, ulterior igienizarea corespunz toare;
- s poat fi inserat şi, eventual, îndep rtat f r manevre chirurgicale
laborioase.
Exist multe criterii de clasificare a materialelor din care se confec ioneaz
implante, cea mai conven ional fiind aceea imunologic (tabelul nr.1). Aceasta
împarte biomaterialele în patru clase: materiale autologe, omologe, heterologe şi
aloplastice. Materialele aloplastice sunt sintetizate în tabelul nr.2.
Transplantele autologe de os şi din i s-au dovedit a fi practicabile. Astfel,
din ii autologi replanta i sau transplanta i se fixeaz în os pe o durat limitat (3-5
30
ani). Cu timpul îns se produce o rezorb ie radicular , r d cina fiind înlocuit de

esut osos neoformat. Implantele de transfixa ie prelungesc cu ceva durata de via a
din ilor replanta i sau transplanta i.
Tabelul 5.1. Clasificarea materialelor de implant din punct de vedere imunologic.
MATERIALE ORIGINE UTILIZARE
autoplastie • transplant de din i
AUTOLOGE
(de la acelaşi organism) • replant ri de din i
(AUTOGENE)
• transplante osoase
homeoplastie • banca de oase
OMOLOGE
(de la un alt individ al aceleiaşi (conservare cialitic
(ALOGENE)
specii) liofilizare)
HETEROLOGE heteroplastie • os devitalizat, deproteinizat
(XENOGENE) (de la un individ din alt specie) • colagen, gelatin
aloplastie • metale
ALOPLASTICE (materiale sintetice) • ceramic
• materiale plastice
Tabelul 5.2. Materiale aloplastice.

MATERIALE DE ORIGINE MINERAL METALE MATERIALE DE LEG TUR
Ceramica aluminoas Grupa titanului Combinaşii:
- monocristalin · Ti pur · Ti + HA
- policristalin · aliaje de Ti · Ti + TCP
- Ti 5Al 2,5Fe · Al2O3 + HA
- Ti 6Al 4V
- Ti 6Al 7Nb
Ceramica pe baz de oxid de zirconiu Tantalul Material plastic + ceramica pe
- stabilizator - oxid de Mg baz de HA
- stabilizator - oxid de Yt
Biosticle (ceramica sticloas ) Aliaje de Au Fibre de C
- sticla 45S5 - Hench + materiale plastice
- ceramica sticloas AW + epoxidice
- ceramica sticloas - Ceravital + polisulfoniu
- ceramica sticloas - Mediceram + tiaziniu
Ceramica pe baz de fosfat de calciu Aliaje de Cr-Co-Mo
___________
- ceramica HA
- ceramica TCP
Implantele endoosoase sunt confec ionate exclusiv din materiale

aloplastice, care pot fi: metale, aliaje, ceramic , materiale plastice.
Avantajele materialelor aloplastice fa de cele autologe, omologe şi
heterologe sunt:
- disponibilitatea practic nelimitat ;
- manipulare mai uşoar decât a celorlalte;
- posibilitatea de a le fi îmbun t ite propriet ile fizice şi chimice;
- prin standardizarea lor se poate ob ine un nivel calitativ mai ridicat şi
constant.
Ca dezavantaj, materialele aloplastice prezint riscul declanş rii unei
reac ii de corp str in, care va duce invariabil la pierderea implantului. Din punct
31
de vedere histopatologic, aceasta este o reac ie tisular , care în prezenşa unui

corp neresorbabil duce la formarea de esut conjunctiv de irita ie care va tinde s
expulzeze corpul str in. Contactul osos periimplantar poate avea îns o reac ie
special de corp str in, favorabil , prin incorporarea implantului în os.
În func ie de comportamentul chimic diferit al biomaterialelor, Osborn
a sistematizat în 1980 reac iile tisulare în trei grupe, împ r ind astfel materialele
în trei clase de compatibilitate: biotolerat, bioinert şi bioreactiv (bioactiv dup
Osborn).
Strunz a ordonat aceste reac ii tisulare a diferitelor materiale în modele
histo-morfologice tipice. Materialele biotolerate (o eluri inoxidabile, aliaje Cr-
Co-Mo, PMMA) le corespunde aşa zisa osteogenez la distan (strat separator
de esut conjunctiv format prin interac iunea osului cu ionii metalici toxici), iar
materialelor bioinerte (titan, tantal, ceramic pe baz de aluminiu) le corespunde
osteogeneza de contact (contact între suprafa a implantului şi os).
Pentru materialele bioactive (fosfat de calciu, ceramic sticloas ,
biosticl şi apatite) este considerat ca tipic osteogeneza de leg tur , când apare
o leg tur chimic între implant şi os.
O categorie special o formeaz materialele bioinerte cu structur
osteotrop . Din aceast categorie putem cita titanul cu suprafa rugoas acoperit
cu un strat de TPFS. Aceste materiale, datorit biocompatibilitşşii chimice şi
micromorfologice cu osul, realizeaz cu acesta o legştur fizico-chimic ,
fenomenul histologic la interfa fiind asimilat cu aşa-zisa osteogenez de
legştur .
Stratul separator de esut conjunctiv, în sensul osteogenezei la distan ,
apare la toate biomaterialele care pe perioada de vindecare nu prezint
inactivitate mecanic sau care au fost suprasolicitate, suferind microfracturi la
interfaş .
Ceramicile utilizate în implantologia endoosoas sunt pe baz de oxid
de aluminiu (Al2O3) - bioinactiv şi fosfat de calciu - bioactiv. Ceramicile
aluminoase produc osteogenez de contact, deci în jurul implantului se va
depune os lamelar, rezistent din punct de vedere mecanic. Ceramicile pe baz de
fosfat de calciu, ca şi ceramica sticloas produc osteogenez de leg tur prin
eliberarea de ioni de calciu şi fosfat în mediul înconjur tor şi absorb ia acestora
de cştre masa osoas . Astfel se realizeaz o leg tur chimic între implant şi
substratul osos.
Din punct de vedere ştiin ific şi practic, primul loc ca materiale pentru
implantele endoososase îl ocup aliajele metalice, deoarece, de obicei prin oferta
osoas redus se impune utilizarea unor forme gracile de implant, dar cu
propriet i rezistive crescute (rezisten la compresiune, încovoiere, trac iune
etc.), pentru a putea prelua şi transmite osului for ele fiziologice care se exercit
la acest nivel. În timp ce prin anii '70 se utilizau aliaje de Co-Cr-Mo şi tantalul ca
materiale pentru implantele endoosoase, la ora actual se prefer implantele
confec ionate din titan pur şi aliaje de titan. Rezultate experimentale bune au fost
raportate şi în cazul utiliz rii niobiului.
32
În cazul implantelor de transfixa ie nu se poate vorbi de osteointegrare

în sensul osteogenezei de contact, ci de formarea unui strat de esut conjunctiv
pseudoparodontal, care asigur mobilitatea fiziologic dintelui respectiv. În acest
sens, cele mai indicate materiale pentru realizarea implantelor de transfixa ie
sunt aliajele pe baz de cobalt, titan şi tantal, precum şi ceramicile aluminoase
înalt sinterizate.
Ceramicile pe baz de oxid de aluminiu sau pe baz de fosfat de calciu
sunt mai des utilizate în implantologia endoosoas . Dac la implantele metalice
reac iile cu electroli ii din esuturile organismului sunt fenomene nedorite, la
materialele ceramice aceste reac ii sunt de dorit. S-a încercat ca prin reac ii
controlate de suprafa s se creeze condi ii care favorizeaz sau induc procese
fiziologice în regiunea periimplantar , cum ar fi de exemplu osteogeneza. Acest
presupus mult timp fenomen inductiv s-a reuşit numai la produsele pe baz de
fosfat de calciu. Dar aceste materiale, având propriet i mecanice nefavorabile,
nu pot fi folosite pentru confec ionarea implantelor. Ele au îns un rol foarte
important în restaurarea defectelor osoase şi pot fi utilizate ca material de adi ie
în jurul implantelor metalice.
Implantele endoosoase sunt confec ionate doar din ceramic pe baz de
oxid de aluminiu. Fabricarea acestora presupune un procedeu special. Pulberea
de ceramic este presat , condensat şi în aceast stare crud se prelucreaz
corpul implantului, dându-i-se forma definitiv . În aceast faz implantul este
supus unui proces de sinterizare de 1600-1800°C. Amintim c ceramica pe baz
de oxid de aluminiu (Al2O3) nu are proprietatea de a influen a sau induce
procese fiziologice în esuturile periimplantare, ea f când parte din grupa
materialelor bioinerte. Osteogeneza este una de contact.
Ceramica pe baz de fosfat de calciu este ideal în ceea ce priveşte
toleran a biologic , compozi ia ei chimic fiind aproape identic cu a HA
(Ca5(PO4)3OH). Dup cum în organism HA nu se g seşte sub aceaşi form
chimic şi cristalin omogen , nici produsul ceramic nu este aşa. În func ie de
varia ia compozi iei, de procesul de fuziune şi de r cire dirijat , rezult
comportarea biologic diferit a produselor pe baz de fosfat de calciu.
Ca materiale de baz se folosesc apatite naturale (din corali şi oase) dar
în special pulbere de fosfat de calciu produs pe cale chimic . Pulberea pentru
fabricarea acestor materiale este presat la o presiune foarte mare (10000-20000
psi) şi supus unui proces de fuziune la 1000-1300°C. Materialul astfel ob inut
este o ceramic neresorbabil , pentru care se foloseşte denumirea de
"hidroxiapatit ". Produsul se transform (în func ie de condensare şi/sau
modificarea componentelor dar mai ales prin ridicarea temperaturii procesului de
fuziune peste 1450°C) în tricalciu sau fosfat octocalcic (Dielert, Osborn). Aceste
produse, de la o temperatur mai ridicat , devin resorbabile. În general în
literatur este folosit termenul de TCP (tricalciumphosfate). Resorb ia
materialului poate fi influen at şi de microporozitatea produsului la suprafa
care este şi un rezultat al procesului de r cire dirijat . În ceea ce priveşte
rezisten a la compresiune, aceste materiale au valori favorabile, ele fiind de 7-8
33
ori mai mari decât ale osului spongios şi de circa 2 ori mai mare decât ale osului.
De exemplu, produsul ceramic Allotropat (Heyl) are o rezisten la compresiune
de 400 MN/m2, faş de numai 40-60 MN/m2 şi 150-200 MN/m2 cât are osul
spongios respectiv osul cortical. Coeficientul de elasticitate şi rezisten a la
trac iune sunt nesatisf c toare, aceste materiale fiind foarte casante.
De pe suprafa a produselor pe baz de fosfat de calciu sunt elimina i
ioni pozitivi de calciu, ioni negativi de fosfat, precum şi ioni hibrid. Acest
fenomen de suprafa favorizeaz reuşita unui implant intraosos, procesele de
demineralizare consecutive, fapt ce le justific denumirea de bioactive.
Mul i cercet tori cum ar fi Clarc & colab., Schweiber, Donath şi Dielert
au ar tat c materialele pe baz de fosfat de calciu favorizeaz desigur
osteogeneza, îns în ciuda acestui fapt nu li se poate atribui calitatea de a fi
osteoinductive fenomen care a fost presupus mult timp. La aceste materiale nu
s-au constatat nici un fel de reac ii toxice sau de respingere.
Deoarece materialele pe baz de os deproteinizat, cât şi HA sub form
de pulbere sunt supuse rapid proceselor biologice de resorb ie, ele se folosesc
ast zi în tratamentul de restaurare al defectelor osoase periimplantare. Sunt
aşa-zisele produse de fuziune, sau ceramici pe baz de fosfat de calciu care se
folosesc fie în amestec fie singure.
5.2. Materiale utilizate în tehnicile de augmentare

osoas
În tehnicile de augmentare osoas (numite şi regenerare osoas ghidat

- ROG) se utilizeaz cu prec dere dou tipuri de materiale - implantele de adi ie
şi membranele. Şi la ora actual acestea sunt într-un continuu proces de
optimizare şi perfec ionare, experimentându-se în permanen noi tipuri de
materiale care s întruneasc cât mai multe dintre condi iile cerute
(biocompatibilitate, manipulare uşoar , pre de cost redus etc.). Implantele de
adi ie, dup cum am men ionat şi în capitolul 5.1, se clasific din punct de
vedere imunologic în:
- materiale autologe - autogrefe (fragmente osoase de la acelaşi
individ);
- materiale omologe - alogrefe ( esuturi provenite de la un individ
diferit al aceleaşi specii);
- materiale heterologe - xenogrefe ( esuturi provenite de la un individ
din alt specie);
- materiale aloplastice (substan e sintetice).
Membranele de regenerare, în func ie de materialul din care sunt
confec ionate sunt:
- neresorbabile (realizate din fibre de celuloz hibrid , cauciuc
(material de dig ) sau politetrafluoroetilen expandat [PTFE-e]);
34
- resorbabile (acid polilactic, copolimeri ai acizilor glicolic sau lactic,

colagen).
În vederea ob inerii unei fix ri primare în cazul membranelor s-au
imaginat pini de fixare - suruburi de dimensiuni reduse cu ajutorul c rora
acestea sunt fixate de osul subiacent. Aceştia pot fi şi ei clasifica i în func ie de
materialul din care sunt confec iona i în:
- neresorbabili (acid polilactic);
- resorbabili (titan)
5.2.1. Materiale de adi ie osoas

În ultima perioad tehnicile de regenerare osoas ghidat , sunt utilizate
tot mai des în diferite situa ii clinice. Astfel prin ROG se poate ob ine:
- un substrat osos favorabil plas rii implantelor;
- un oarecare control al atrofiei crestelor alveolare;
- refacerea unor defecte osoase.
Diversificarea tehnicilor de regenerare tisular nu ar fi fost posibil f r
dezvoltarea şi punerea la punct a unor procedee care s permit ob inerea de noi
tipuri de materiale. Toate materialele utilizate în ROG în scopul subtituirii
esutului osos constituie o nou clas de materiale cunoscute sub numele de
implante de adi ie. Acestea în func ie de sursa de provenien şi de structura lor
sunt clasificate în: materiale autologe, omologe, heterologe şi substituen i
sintetici de os (vezi tabelul 5.3).
Tabelul 5.3. Tipurile implantelor de adi ie utilizate în regenerarea tisular ghidat .
Tip Origine Exemple

Materiale intraorale - transplante de din i
- esuturi de
autologe - replant ri de din i
la acelaşi
(autogene, - transplante osoase (menton, tuberozitate, etc.)
individ
autogrefe) extraorale - spongioas şi medular din creasta iliac
- provenite de - spongioas refrigerat con inând medular din creasta iliac şi os
Materiale la un individ, spongios crioconservat de la capul femural;
omologe diferit genetic, - os alogen refrigerat şi uscat - FDBA (freeze dried bone alografts);
(alogrefe) al aceleaşi - os demineralizat refrigerat şi uscat - DFDBA (demineralized freeze
specii dried bone allografts);
Aseman tor cu materialele omologe doar c sursa de provenien este
- provenite
Materiale un individ dintr-o alt specie.
de la un
heterologe - os refrigerat şi uscat - FDBA (freeze dried bone alografts);
individ din
(xenogrefe) - os demineralizat refrigerat şi uscat - DFDBA (demineralized freeze
alt specie
dried bone allografts);
Substituen i biosticle - Biogran (Orthivita, SUA)
sintetici de os - substan e - PAW 1 (Poneti SRL, Romania)
(materiale sintetice - Perioglas (US Biomaterials Corp., SUA)
aloplastice) - Ilmaplant (Ilmenau Glaswerke, Germania)
pe baz de fosfat - Cerasorb (Curasan, Germania) - beta-TCP
tricalcic (TCP) - K.S.I. Tri Calcium Phosphat (K.S.I.-Bauer-
Schraube, Germania) - beta-TCP
- Biobase α-pore (Calcitek, SUA) - alfa-TCP
35
pe baz de - Hapset (Lifecore Biomedical, SUA) - combina ie

hidroxiapatita de HA cu sulfat de calciu (alfa hemihidratat)
(HA) - Frios Algipore (Friatec, Germania) - din alge
polimeri de înlocuire a esuturilor dure - HTR polymer (Hard Tissue
Replacement polymer)
5.2.1.1. Materiale autologe

Materialele autologe (transplantele autogene) sunt reprezentate de
fragmente de esut osos recoltate şi transplantate la acelaşi individ. Mai exact
sediul de recoltare şi locul de inserare apar in aceluiaşi individ (organism).
Aceast tehnic a fost şi este folosit în ortopedie de mult vreme.
Materialele autologe se pot clasifica în func ie de regiunea de recoltare
în: intraorale sau extraorale:
• Transplantele autologe (autogene) intraorale:
Transplantele autogene de din i au fost practicate de foarte mult timp,
din ii aceluiaşi individ fiind replanta i sau transplanta i se incorporeaz în os, cu
timpul îns apare resorb ia r d cinii lor. Transfixarea acestor din i le poate
prelungi într-o oarecare m sur persisten a pe arcade, procedeul neinfluen ând
îns resorb ia r d cinilor.
Exista şi posibilitatea efectuarii unor osteo-dento-transplante autogene,
când reuşitele sunt mai longevive dac interfe ele transplantului sunt exclusiv
osoase. Primele rezultate semnificative cu privire la recoltarea intraoral de esut
osos a fost raportat pentru prima dat în 1960.
Sedile de recoltare introral pot fi: tuberozitatea maxilar , mentonul
sau crestele edentate (fig.5.1).
a b
Fig.5.1. Principalele situsuri de recoltare a grefelor osoase intraorale din a) mandibul b) maxilar.
36
• Transplante autogene extraorale:

În recolt rile extraolare se prefer spongioasa şi medulara din creasta
iliac , datorit poten ialului osteogen ridicat. Acest tip de transplante prezint
avantajul c fragmentele ososase ob inute sunt suficient de mari, sunt constituite
dintr-o cortical şi un miez spongios asem n tor ca dispozi ie structural cu
oasele maxilare. Mai exist şi alte zone de recoltare a grefelor osoase extraorale
cum ar fi epifiza tibiei şi calota cranian .
Fig.5.2. Exemple de situsuri de recoltare a grefelor osoase extraorale.
5.2.1.2. Materiale omologe

Transplantele de os alogen se realizeaz între indivizii diferi i din punct
de vedere genetic ai aceleaşi specii. Se descriu trei tipuri de os alogen uman care
se pot ob ine de la b nci de os:
• spongioas refrigerat con inând medular din creasta iliac şi os
spongios crioconservat din capul femural;
• os alogen refrigerat şi uscat - FDBA (freeze dried bone alografts);
• os demineralizat refrigerat şi uscat - DFDBA - (demineralized
freeze dried bone allografts).
Utilizarea osului alogen este foarte limitat datorit procedurii
complicate de a g si poten iali donatori, necesitând efectuarea probelor de
compatibilitate pentru a evita respingerea implantului de c tre organism şi
transferul de maladii. Materialul osos necesar pentru produc ia de os alogen
refrigerat şi uscat - freeze dried bone alografts (FDBA) şi os demineralizat
refrigerat şi uscat - demineralized freeze dried bone allografts (DFDBA) se
recolteaz la 24 ore post-mortem şi parcurge un num r de etape succesive fizice
şi chimice de liofilizare.
Prin refrigerare şi uscare se ob ine o sc dere marcant a antigenit ii
produsului. Demineralizarea osului alogen refrigerat şi uscat ofer prin efectul
eliber rii unor proteine inductive – bone morphogenic proteins (BMP) o creştere
marcat a poten ialului osteogen. BMP-urile stimuleaz formarea de os prin
osteoinduc ie, favorizând diferen ierea celulelor primare nediferen iate în
osteoblaşti. Din acest motiv, DFDBA are propriet i osteoinductive, pe când
37
FDBA are caracter osteoconductiv.
5.2.1.3. Substituen i sintetici de os

În istoria modern a stomatologiei, decenii de-a rândul gipsul sterilzat
a fost utilizat ca substituent sintetic de os. Defecte osoase importante care
rezultau în urma chistectomiilor (chisturi mari şi/sau gigante) sau a unor tumori
benigne erau umplute cu gips. Am avut ocazia s v d asemenea cazuri dup 10,
20 şi chiar 30 de ani de la inserarea materialului care în aceset intervale nu a
generat nici o reac ie fiind foarte bine tolerat. De altfel exist o tendin de a
reactualiza metoda, bine în eles, cu produse mai sofisticate de CaSO4. Un
exemplu în acest sens fiind produsul Hapset (Lifecare Biomedical SUA) care
con ine 35% sulfat de calciu semihidratat.

biosticle
Stratul superficial al biosticlelor con ine ioni de fosfat, care influen eaz
pozitiv cristalizarea hidroxiapatitei şi cristale de cuar , care determin
precipitarea dirijat a proteinelor pe suprafa a lor.
Datorit faptului c stratul superficial al bosticlelor prezint un grad
variabil de solubilitate, în func ie de compozi ia chimic succesul lor pe termen
lung este redus. Prin creşterea con inutului de elemente alcaline se ob ine o
reactivitate osoas superioar , dar care concomitent creşte şi solubilitatea
biosticlelor.
În acelaşi scop , de a îmbun t i leg tura os-implant Bromer şi colab. au
elaborat o ceramic sticloas (Ceravital), care se deosebeşte de biosticle atât prin
compozi ie chimic , cât şi prin procesul de sintez . Con inutul în apatit a
ceramicii sticloase determin mecanismul de legare chimic de esutul osos. În
cazul implantelor endoosoase acoperite cu ceramic sticloas , s-a demonstrat
existen a unei leg turi directe cu osul pe o suprafa de pân 97% din suprafa a
total a implantului (Strunz şi colab.). Ca dezavantaj, ceramica sticloas prezint
un grad variabil de solubilitate (stabilitate biologic discutabil ) precum şi o
rezisten mecanic sc zut . Din aceast cauz , nu poate fi vorba de realizarea
unui implant endoosos complet din Ceravital.
Vogel şi Holand (1987) au încercat îmbun t irea propriet ilor
mecanice ale ceramicilor sticloase prin posibilitatea de turnare ale acestora,
elaborând produsul Bioverit, care nu s-a impus îns în clinic ca material pentru
implantele endoosoase.
Nakamura elaboreaz aşa numitele sticle AW care con in apatit
(Ca10(PO4)6)O2) şi wolastonit (CaO SiO2), ce confer materialului propriet i
mecanice superioare crescând rezisten a la încovoiere şi compresiune. Prin
test ri pe animale s-a demonstrat c rezisten a la trac iune şi forfecare creşte
semnificativ dup înserarea implantului, rezultatetele fiind superioare celor
ob inute în cazul ceramicii pe baz de oxid de aluminiu.
38
5.2.1.3.2. Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de fosfat

tricalcic (TCP)
Ceramicile pe baz de fosfat tricalcic (TCP) se pot ob ine din
hidrogenfosfat de calciu şi carbonat de calciu prin sinterizare la 12000C, iar
printr-o înc lzire continu la 13700C se ralizeaz trecerea fazei beta-TCP în faza
alfa-TCP. Ceramica pe baz de TCP pe lâng stomatologie îşi mai g seşte
utilitatea şi în terapia defectelor din otochirurgie şi traumatologie ca suport
medicamentos (de exemplu pentru Gentamicin ) în terapia osteomielitelor.

hidroxiapatit (HA)
Ceramicile pe baz de HA au o importan clinic deosebit ca
materiale de augmentare fie ca implante de adi ie pentru acoperirea implantelor
endoosoase metalice, înlocuind în acest sens ceramicile pe baz de TCP datorit
propriet ilor mecanice superioare. În prezent hidroxilapatita este larg utilizat
ca material de augmentare osoas fie asociat cu materiale osoase autogene fie
ca atare.
5.2.2. Membrane utilizate în tehnicile de augmentare osoas

Defectele mici şi mijlocii (cu lips de substan ) de la nivelul oaselor
maxilare, se rezolv de cele mai multe ori exclusiv de catre organism. Defectele
mari necesita pentru rezolvarea lor, grefe, de obicei din materiale autologe intra
şi mai ales extraorale.
În regenerarea osoas ghidat (ROG) se utilizeaz constant o serie de
folii din diferite materiale (care se rezorb sau nu în timp), pentru izolarea
defectului osos, pe parcursul refacerii acestuia. Aceste folii sunt cunoscute sub
numele de membrane. Aşadar membranele sunt bariere confec ionate din
diferite materiale resorbabile sau neresorbabile care separ defectul osos
umplut (ref cut) sau nu cu materiale autologe, omologe, heterologe sau
aloplastice, de lamboul muco-periostal.
Pe lâng rolul de conten ie al implantelor de adi ie enumerate mai sus,
membranele împiedic proliferarea celulelor epiteliale din lamboul muco-
periostal spre defectul osos, proliferare care poate compromite o regenerare
osoas de calitate.
Pân în prezent membranele se utilizeaz (de obicei în asociere cu
implante de adi ie) în urm toarele situa ii clinice:
- terapia recesiunilor gingivale şi a furca iilor descoperite ale molarilor
din cursul diferitelor forme de parodontopatii marginale;
- umplerea defectelor rezultate în urma chirurgiei afec iunilor
parodon iuli apical;
- alte situa ii în care defectele osoase ap rute dup pseudotumori
inflamatorii, traumatisme etc. necesit o ROG;
- corec ii ale suprafe elor perimplantare şi terapia periimplantitelor;
- tehnici de augmentare a rezervei osoase in implantologia oral .
39
Hardwick în 1994 a enun at principalele condi ii pe care trebuie s le

îndeplineasc o membran :
- biocompatibilitate: s nu prezinte efecte toxice şi s nu aib un
poten ial antigenic, s nu produc reac ii inflamatorii locale sau acestea s fie
minime.
Problema antigenit ii s-a pus în special în cazul membranelor
resorbabile din colagen datorit poten ialului antigenic pe care moleculele de
colagen îl prezint . În acest sens în timpul procesului de realizare a membranelor
este eliminat din molecula de colagen segmentul telopepptidic, segment ce s-a
determinat a fi r spunz tor pentru antigenitatea proteinelor. Experimentele
preliminare pe animale, precum şi utilizarea clinic a membranelor din colagen
au demonstrat c practic nu au loc reac ii celulare nedorite (apari ia de
macrofage sau monocite) provocate de materialul implantat doar în cazul unei
utiliz ri necorespunz toare a acestuia (expunerea la mediul bucal, dehiscen e
etc.)
- integrare tisular : suprafa a extern a membranelor trebuie s
permit proliferarea esutului conjunctiv gingival, pentru a stabiliza astfel
membrana şi s împiedice concomitent proliferarea epitelial în interiorul
defectului osos. În acest scop dimensinea minim a porilor trebuie s fie de
minim 3 m.
- s îndeplineasc func ia de barier (s fie celulo-ocluzive) pentru a
permite proliferarea celular selectiv a ligamentului parodontal şi a celulelor
osoase. Aceast func ie trebuie men inut timp de 4-6 s pt mâni. Clinic s-a
dovedit c membranele trebuie s acopere defectele osoase dep şind marginile
acestora cu minimum 2-3 mm în toate direc iile.
- s îndeplineasc func ia de men inere a spa iului (efect de
spacemaking) - membrana trebuie sa fie destul de stabil pentru a men ine
deschis spa iul cuprins între suprafa a implantului sau a dintelui, peretele osos şi
membran . Aceasta condi ie este foarte important , influen ând direct volumul
de esut regenerat.
Pentru ca membranele s îndeplineasc la un nivel optim aceast func ie
s-au imaginat membrane armate în grosimea lor cu filamente sau benzi de titan
(ex. Gore-Tex Augmentation Material, W.L. Gore, SUA). Se consider c
acestea sunt mai greu adaptabile la diferitele situa ii clinice, fapt pentru care sunt
utilizate doar în cazurile când forma membranei se preteaz exact la o anumit
situa ie clinic .
- manipulare clinic facil : diversele forme prefabricate de membrane
faciliteaz adaptarea la defectul osos. In unele cazuri îns membrana trebuie
conformat pentru a se adapta cât mai bine şi pentru a îndeplini propriet ile care
pot fi influen ate de aceasta - func ia de barier şi men inere a spa iului.
Minimalizarea acestei condi ii poate avea influen e negative asupra întregului
plan de tratament. Astfel în cazul când o membran nu acoper în totalitate un
defect osos ce se doreşte a fi regenerat prin tehnici RTG şi nu se adapteaz
satisf c tor la nivelul implantului sau la coletul dentar, aceasta nu-şi va men ine
40
func ia celulo-ocluziv şi de men ienere a spa iului, favorizând proliferarea

celulelor epiteliale la nivelul defectului, putându-se chiar suprainfecta. Este
suficient ca doar câteva celule epiteliale s migreze în defectul osos pentru ca
rezultatul s fie compromis. Pân în prezent nu s-au constatat diferen e
semnificative între rezultatele ROG ob inute cu membrane resorbabile şi
neresorbabile.
Membranele în func ie de materialul din care sunt confec ionate se
clasific în:
- neresorbabile: fibre de celuloz hibrid , latex, politetrafluoroetilen
expandat (PTFE-e), care trebuiesc îndep rtate dup o anumit perioad , printr-o
nou interven ie;
- resorbabile: pot fi sintetice (polimeri sintetici de exemplu acid
polilactic, copolimeri ai acizilor glicolic sau lactic) sau naturale (ex. colagen) şi
care nu necesit a fi îndep rtate printr-o nou interven ie.
Tabelul 5.4. Clasificarea membranelor utilizate în regenerarea osoas ghidat .
Tipul de Materialul din care

Exemple de produse comerciale
membrane sunt realizate
celuloz hibrid , latex - latex (material de dig ),
- Gore-Tex Periodontal Material (W.L. Gore, SUA)
- Gore-Tex Augmentation Material (W.L. Gore, SUA) -
PTFE-e
armat cu titan
neresorbabile - TefGen (Oraltronics, SUA)
- FRIOS BoneShield (Friatec, Germania)
folii de titan, plase de
- titan-o-tec FOLIE (Pedrazzini, Germania)
titan, oxizi de
- SIS (SIS Systems, SUA)
aluminiu
- Tiomesh (Tiolox Implants, Germania)
acid polilactic în - Guidor (Guidor AB, Suedia)
combina ie cu - Atrisorb (Atrix Laboratoires, SUA)
esteri ai acidului
citric
materiale sintetice
copolimeri ai - Vicryl (Ethicon, Germania)
acidului glicolic - Resolut (W.L. Gore, SUA)
şi lactic - Resolut XT (W.L. Gore, SUA)
sulfat de calciu - Capset (Lifecore Biomedical, SUA)
- Bio-Gide (Geistlich AG, Elve ia)
- BioMend (Calcitek, SUA)
resorbabile
- CollaCote, CollaTape (Calcitek,
colagen (tip I SUA)
sau/şi III) - Periogen (Collagen Corporation,
SUA)
materiale naturale
- Paroguide (Collectica, SUA)
- MSRII (INCOTP-ICPI, Romania)
proteine ale - Emdogain (Biora, Suedia)
matricii amelare
dura mater - nu mai este folosit ca material de
membran
41
5.2.3. Mijloace de men inere a membranelor de augmentare

osoas
Pentru augmentarea stabilit ii primare a membranelor pe lâng
mijloacele care confer o fixare primar a acestora (sutur , aderen prin procese
de coagulare, compresiunea periferic a mucosei) au fost imagina i pini de
dimensiuni reduse care se inser prin membran intraosos realizând o fixare
mecanic mai bun a acesteia. Din punct de vedere al designului pot fi compara i
cu pionezele. Pân în prezent sunt descrise dou tipuri de pini:
- neresorbabili, realiza i din materiale neresorbabile (ex. titan)
- Frios (Friatec, Germania)
- Memfix (Institute Straumann, Elve ia)
- resorbabili, realiza i din materiale resorbabile (ex. acid polilactic).
- Resor-Pin (Geistlich, Elve ia)
- Leadfix (Calcitek, SUA)
Utilizarea pinilor ofer mai multe avantaje în cadrul tehnicilor de
regenerare tisular ghidat :
- diminu semnificativ complica iile postoperatorii: expunerea
membranei, deplasarea membranei de pe defect, plicaturarea membranei;
- simplific tehnica operatorie nemaifiind necesar urm rirea fix rii
membranei prin mijloacele conven ionale (ex. sutur );
- simplific traseul inciziilor care numai trebuiesc f cute larg pentru a
se acoperi por iunile libere ale membranei (cu mult mai mari în cazul neutiliz rii
piniilor).
42
6. Diagnosticul preoperator, bilan ul

radiologic, preprotetic şi estetic
Înainte de decide efectuarea unei refaceri protetice pe implante trebuie

efectuat o evaluare corect a condi iei pacientului cu cele dou laturi ale sale:
condi ia general şi condi ia local .
Contraindica iile sistemice se refer la:
- deficite imunitare majore;
- cardiopatii majore, HTA sever , endocardite, diabeticii
insulinodependen i;
- ciroze hepatice;
- afecşiuni pulmonare cronice obstructive;
- îmboln viri frecvente cu utilizare periodic sau ritmic de steroizi;
- bolnavi cu neoplasme care au f cut, fac sau vor face chimioterapie;
- maladii endocrine necontrolabile;
- afec iuni psihotice;
- abuz de droguri.
Red m în continuare o foaie de observa ie orientativ acre completat într-
un prim timp al bilan ului poate ghida medicul spre o anumit decizie.
Implantologia oral presupune derularea unor procedee dup cum
urmeaz : anestezia, uneori extrac ia dentar (când se practic implante imediate),
crearea patului osos în vederea inser rii implantului, inserarea implantului, urm rirea
osteointegr rii (pentru implantele de stadiul II), confec ionarea suprastructurii
protetice şi echilibrarea ei gnatologic .
Aşadar o refacere protetic pe implante sumeaz o serie de interven ii şi
proceduri traumatice pe care pacientul trebuie s le suporte. Este de dorit ca pacien ii
noştrii s aib o stare general bun . Sunt maladii în care inserarea unui implant se
contraindic : cardiopatii deconpensate, suferin e coronariene, insuficien e hepatice
şi/sau renale, discrezii sanguine afec iuni neuropshice, epilepsie, labilitate psihic
exagerat cu st ri de anxietate, sindroame hemoragipare, alergii, diabet zaharat, lues,
TBC manifest, alcoolism, infec ie cu HIV, neoplasme, boli de sistem etc.
Se va acorda o aten ie deosebit bolnavilor convalescen i dup hepatite
epidemice, dup iradieri masive în scop terapeutic, corticodependen ilor, celor care
sunt dup tratamente citostatice. Graviditatea contraindic , deasemenea, inserarea
unui implant.
43
6. Diagnosticul preoperator, bilan ul radiologic, preprotetic şi estetic
FOAIE DE OBSERVA IE ORIENTATIV
Nume:______________ Prenume: ______________ Data naşterii: _____
Adresa:_________________________________________________________
1.Ave i vreo boal general ? Da/Nu

Dac da, care ?
______________________________________________________________
2.A i fost internat( ) în ultimii doi ani într-un spital? Da/Nu

Dac da, cu ce diagnostic ?
______________________________________________________________
3.Lua i permanent medicamente ? Da/Nu

Dac da, ce fel?
______________________________________________________________
4.În prezent, sunte i gravid ? Da/Nu

______________________________________________________________
5.Ave i una din bolile urm toare ?

Afec iuni cardiace ___________ Afec iuni circulatorii ________
Diabet _______________________ Afec iuni hepatice ____________
Boli hematologice ____________ Reumatism _____________________
Alergie ______________________ Afec iuni renale ______________
Afec iuni ale tiroidei _______ Afec iuni neurologice _________
Afec iuni respiratorii _______ Afec iuni digestive ___________
Boli psihice _________________ SIDA (HIV pozitiv) ____________
6.Ave i tendin la sângerare sau formare de echimoze ? Da/Nu

______________________________________________________________
________________ __________________
Data Semn tura
Contraindica iile locale cuprind urm toarele situa ii:

- igien bucal deficitar ;
- prezen a unor resturi radiculare în grosimea oaselor alveolare;
- neoplasme de maxilare şi st ri precanceroase;
- afec iuni ale mucoasei bucale;
- procese inflamatorii locale;
- ofert osoas insuficient ;
- pat osos slab din punct de vedere calitativ;
44
- status cervico-oro-facial postradioterapie.

Dac nu exist contraindica ii generale sau locale atunci trebuie efectuat un
examen exo- şi endobucal riguros.
Endobucal ne intereseaz prioritar aspectul mucoasei care acoper crestele
alveolare, contururile osoase (form , dimensiuni), fundurile de sac, dispozi ia
şan ului paralingual (la mandibul ). De asemenea, este foarte important s se noteze
curbura şi înclinarea crestelor alveolare, gradul resorb iei verticale şi orizontale cât şi
tipul de resorb ie.
Este important de ştiut: volumul şi întinderea sinusurilor maxilare, l imea,
lungimea şi în l imea crestei (oferta osoas ), nivelul planşeului foselor nazale,
gabaritul breşei edentate, grosimea mucoperiostului, pozi ia canalului mandibular şi
a g urii mentoniere, rapoartele r d cinilor din ilor vecini cu zona unde se va insera
implantul.
6.1. Bilan ul radiologic

Examenul radiologic este obligatoriu. Se apeleaz la diferite tehnici şi
procedee:
A. Radiografia panoramic eviden iaz o bun parte din rezerva osoas . Se
pot eviden ia eventuale chiste reziduale, din i incluşi, leziuni periapicale legate de
din ii restan i. Radiografia panoramic eviden iaz în l imea şi lungimea crestelor
edentate şi a bazei oaselor maxilare, topografia sinusurilor maxilare şi a foselor
nazale, traiectul canalului mandibular şi localizarea g urii mentoniere.
Fig.6.1. Schema reprezentand zonele de densitate osoas ce pot fi observate pe o radiografie

panoramic . I) zon foarte favorabil inser rii implantelor; II) zon favorabil inser rii implantelor;
III) zon ce permite inserarea implantelor doar în anumite condi ii; IV) zon care în majoritatea
cazurilor nu permite inserarea de implante;
Ca dezavantaj men ion m m rimea constant a imaginii radiografice

(factor de m rire 1,10 - 1,25 propriu pentru fiecare aparat) cu 30-70% în sens
vertical şi cu 20-30% în sens orizontal fa de situa ia clinic .
B. Teleradiografia de profil se utilizeaz mai ales în situa iile când se
45
plaseaz implante în zonele anterioare ale maxilarelor. Realizat la 5 sau 10 m ofer

imagini cu dimensiuni exacte. Calitatea bun a acestor grafii permite aprecierea
formei crestei osoase a spa iului relativ între cortical şi spongioas , predeterminarea
lungimii implantului şi a structurii trabeculare interne.
C. Tomografia computerizat permite reprezentarea tridimensional a
osului unde urmeaz s fie inserat implantul. Deşi înregistrarea propriu-zis se
execut clinic şi tehnic într-un singur plan, datorit computerului şi a unui program
special, imaginea poate fi r sturnat (reformare multiplan ), astfel încât se ob in
imagini de sec iuni în toate cele trei planuri ale spa iului (fig.6.2). Medicul va avea
astfel o imagine direct , una de sec iune şi una panoramic a ofertei osoase.
Aceast investiga ie radiologic este indispensabil în luarea unor decizii
care vizeaz topografia sinusului maxilar, a foselor nazale şi nervului dentar inferior.
De mare folos pentru încep tori în aprecierea în l imii şi l imii rezervei osoase.
Fig.6.2. Reprezentare schematic a principiului de ob inere a imaginilor cu un computer tomograf.

a) sec iuni orizontale, b) sec iuni verticale; c) sec iuni transversale.
D. Radiografia retroalveolar este de mare folos atât preoperator cât mai

ales postoperator când se efectueaz controale de durat scurt , mijlocie şi lung .
E. Radiografia cu film muşcat ajut la diferen ierea calitativ a structurii
osoase compacte de cea spongioas , la edentatul total.
6.2. Bilan ul preprotetic şi estetic

Având în vedere faptul c un implant nu este altceva decât un stâlp pentru
viitoarea suprastructur protetic este necesar s anticip m viitoarea lui pozi ie,
raporturile sale ocluzale atât în PIM cât şi în dinamic . De aceea este ideal s se ia
dou amprente pe baza c rora s se confec ioneze dou modele care s se monteze
46
într-un articulator cu valori medii sau într-unul par ial programabil.

Dac pacientul prezint o patologie ocluzal aceasta trebuie rezolvat
conform canoanelor gnatologice. Apoi cu ajutorul unei plşci de cear sau din mase
plastice adaptate prin termoformare se pot stabili locurile exacte unde trebuiesc
pozi iona i viitorii stâlpi protetici ai implantelor. Dac se dispune de stâlpi omologi
şi de din i artificiali potrivi i se poate chiar anticipa designul unei viitoare
suprastructuri. În situa ia când se utilizeaz o plac transparent aceasta dup o
sterilizare prealabil poate fi utilizat şi intraoperator pentru pozi ionarea
implantelor.
Din cadrul bilanşului preprotetic nu trebuie s lipseasc urm torii timpi:
a) evaluarea spa iului interarcadic;
b) analiza planului (sau a viitorului plan) de ocluzie (vezi fig.6.3);
c) statusul arcadelor;
d) formele crestelor alveolare;
e) examinarea protezelor vechi;
f) num rul şi topografia din ilor absen i;
g) studiul temeinic al ocluziei.
Fig.6.3. Exemplu de modificare a spa iului protetic prin migrarea

din iilor limitrofi breşei şi egresia dintelui antagonist.
Al turi de bilan ul preprotetic trebuie f cut şi o analiz estetic sau

bilan ul fizionomiei, deoarece o reuşit din punct de vedere tehnic al refacerii
protetice poate avea uneori un aspect neacceptat de c tre pacient, situa ii care
genereaz nenum rate conflicte ulterioare.
Dac pacientul a avut în prealabil o protez mobilizabil sau mobil care
interesa zona frontal maxilar şi prin inserarea implantelor primeşte o protez fix ,
estetica acesteia poate sta la baza multor nemul umiri. Aceasta în special datorit
gradului mare de atrofie centrifug a maxilarului. De aceea în prealabil se face de
obicei pe o blac de baz sau din r şin o montare de din i artificiali care s
corespund cu un maximum de estetic ce se poate ob ine (sau acceptabil). Se va
urm ri pozi ia buzei integrarea din ilor în armonia fe ei şi în l imea etajului inferior.
Dac în acest stadiu apar inconveniente estetice obiective sau reclamate de
47
pacient, reconstituirea protetic pe implante devine contraindicat sau se modific

suprastructura (bar pe dou implante şi supraprotezare clasic sau se indic o
protezare clasic ).
Edenta iile unidentare pun cele mai severe probleme estetice. Pozi ia şi
gabaritul din ilor care delimiteaz breşa, nivelul crestei, pierderea osoas vestibular
din dreptul breşei, nivelul coletelor din ilor colaterali, tipul liniei surâsului etc. sunt
tot atâtea elemente de care trebuie inut cont. Implantologul trebuie s fie realist, el
nu trebuie s ezite în fa a unei situa ii nefavorabile pentru implant şi s opteze pentru
o punte clasic sau pentru o punte adeziv .
Aşadar bilan ul preprotetic şi estetic reprezint o etap peste care nu se
poate s ri în refacerile protetice pe implante.
48
7. Clasificarea edenta iilor în restaur rile

protetice pe implante
În literatura de specialitate exist mai multe clasific ri ale edenta iilor, care
îns nu pot fi utilizate în implantologia oral decât eventual corelate cu aspectele
calitative şi cantitative ale osului restant (oferta osoas ).
Examenul clinic dublat de explor rile radiologice permit cartografierea
patului osos (bone mapping) care trebuie s eviden ieze cel pu in în l imea şi
grosimea osului în vederea alegerii sistemului de implante dar şi a locului lor de
inserare. Oferta osoas cantitativ se m soar în l ime, în l ime, lungime, angula ie,
precum şi în raportul implant/coroan (fig.7.1.A).
În general trebuie s existe minimum doi milimetri de os în jurul oric rui
implant. Acest deziderat este valabil în special în cazul canalului mandibular.
Experien a ne arat c implantul poate trece prin cortical în sinusul maxilar, sau
prin marginea inferioar a mandibulei f r complica ii. În schimb dac implantul
devine mobil sau este afectat de o afec iune periimplantar , limitele sale extreme în
rela ia sa cu osul vor fi afectate. Atât pentru rezerva osoas cât şi pentru un implant
sunt importante cele trei dimensiuni: în l imea, l imea şi lungimea (fig.7.1.B).
Fig.7.1. A) Raportul coroan -implant: a - corect, b - incorect (p - bra de for , p2-p1 - necesar
implant de adi ie); B) Cele trei dimensiuni prin care se apreciaz oferta osoas cantitativ (H -
în l ime, W -l ime şi L - lungime)
49
7. Clasificarea edenta iilor în restaur rile protetice pe implante
7.1. Oferta osoas în în l ime

Oferta osoas în în l ime se m soar de la nivelul crestei alveolare pân la
limita opus care este reprezentat de sinusul maxilar în zona posterioar superioar
şi de canalul mandibular în zona posterioar mandibular . Anterior limitele sunt date
de fosele nazale şi de marginea inferioar a mandibulei. Bosa canin la maxilar ofer
o în l ime osoas mai mare decât zona anterior şi lateral mandibular . Caninul şi
premolarul prim inferior prezint o în l ime osoas inferioar fa de regiunea
anterioar mandibular , datorit traiectului canalului mandibular.
Problema ofertei osoase în în l ime se pune mai ales în cazul crestelor
edentate. Limitele osului disponibil în în l ime sunt mai evidente în regiunile
posterioare laterale. Din aceast cauz se vor folosi implante scurte în zonele unde
existau în mod normal din i cu 2-3 r d cini şi unde se transmit cele mai mari for e.
La maxilar este necesar de multe ori s se fac interven ii chirurgicale pentru a m ri
oferta osoas vertical .
Limita minim a ofertei osoase în în l ime pentru ca implantul s aib
succes este de 10 mm. În 1983, Bränemark sus inea c 10 mm sunt suficien i pentru
reuşita implantului. Aceast teorie a fost modificat şi s-a ajuns la concluzia c ar
trebui folosi i minimum 20 mm dac aceasta ar fi posibil. Stomatologul mai
neexperimentat ar trebui s aib o în l ime osoas de 12 mm pentru inserarea unui
implant de 10 mm lungime. Aceast precau ie permite o eroare chirurgical de 2 mm
sau o osteoplastie pentru a creşte l imea osului. Minimum de 10 mm este valabil la
majoritatea implantelor endoosoase. Aceast dimensiune poate fi redus în zona
dens a simfizei mandibulare atrofiate sau trebuie crescut la osul poros al zonei
posterioare maxilare.
7.2. Oferta osoas în l ime

L imea osoas se m soar între suprafe ele vestibulare şi orale ale osului
maxilar şi ale mandibulei la nivelul crestei alveolare în dreptul locului de inser ie a
implantului. Sec iunea osoas are form triunghiular şi permite osteoplastia pentru
a putea creşte oferta în l ime, creasta edentat având o baz mai larg . Dac avem o
în l ime osoas corespunz toare pentru inser ia unui implant, factorul urm tor care
influen eaz durata de via a acestuia este l imea osului. Implantele cilindrice
necesit un minimum de 5 mm în l ime pentru a asigura o grosime suficient şi o
vasculariza ie în jurul implantului. Implantele lam au nevoie de cel pu in 2,5 mm în
l ime pentru a da rezultate bune. Aceste dimensiuni asigur mai mult de 0,5 mm de
fiecare parte a implantului la nivelul crestei. Deoarece, de obicei, osul se l rgeşte
spre baz , aceast dimensiune limit creşte rapid spre marginea bazilar mandibular
şi cranial la maxilar.
7.3. Oferta osoas în lungime

Lungimea în sens mezio-distal este deseori limitat de din ii vecini.
Lungimea necesar pentru un implant endoosos este legat şi de l imea osului.
50
Pentru un os cu l ime de 5 mm sau mai mult este necesar o lungime în sens mezio-
distal de 5 mm. O l ime de 2,5 pân la 5 mm are nevoie de o lungime în sens
mezio-distal de circa 15 mm pentru a ob ine o suprafa de contact os-implant
suficient .
7.4. Oferta osoas în angula ie

Angula ia osoas este al patrulea determinant al ofertei osoase. La modul
ideal ea este aliniat for elor ocluzale paralel cu axul lung al coroanelor clinice
realizate. Suprafe ele incizale şi ocluzale ale din ilor urmeaz curba lui Spee şi curba
lui Wilson. Astfel r d cinile din ilor maxilari converg spre un punct comun situat la
nivelul apofizei crista galli. Angula ia osoas urmeaz traiectoria osoas a
r d cinilor spre planul ocluzal. Angula ia se modific odat cu apari ia edenta iilor,
în special la maxilar. Frontalii superiori sunt cel mai pu in perpendiculari pe planul
de ocluzie. De aceea dup pierderea lor la inser ia unui implant în aceast zon
angula ia acestuia fa de planul de ocluzie va trebui s fie mai mare datorit
resorb iei osoase centripete.
În zona lateral , datorit atrofiei, fosa submandibular determin o inser ie
a implantelor cu angula ie tot mai mare spre distal. Astfel, angula ia fa de planul de
ocluzie va fi de 10° la zona premolarilor doi inferiori, de 15° la primul molar şi de
20-25° la al doilea molar, datorit resorb iei centrifuge la mandibul . Factorul
limitant al angula iei este dat de l imea osului. La o l ime suficient se pot alege
implante cilindrice care permit o angula ie de pân la 30° fa de din ii învecina i sau
alte implante.
7.5. Rela ia coroan -implant

Aceast rela ie apare pregnant la protezarea final , influen ând momentul
for ei care ac ioneaz asupra implantului. În l imea coroanei se m soar de la
marginea incizal respectiv suprafa a ocluzal pân la creasta alveolar iar lungimea
implantului de la creast pân la apex. Cu cât raportul coroan -implant este mai
mare în favoarea coroanei cu atât creşte momentul for ei exercitat pe implant iar
succesul acestuia diminu (fig.7.1.A).
În continuare vom prezenta o clasificare a ofertei osoase. Aceast
clasificare are o importan major , deoarece st la baza lu rii unor decizii şi
indica ii terapeutice.
7.6. Clasificarea ofertei osoase (diviziunile ofertei

osoase)
Diviziunea A: corespunde unei cantit i osoase suficiente în toate
dimensiunile. Osul are o l ime de peste 5 mm, şi o în l ime de peste 10 mm.
Lungimea mezio-distal a osului în aceast diviziune este mai mare de 5 mm.
Angula ia nu dep şeşte 30° între implant şi planul de ocluzie sau între stâlp şi
implant (fig.7.2.A). Raportul coroan -implant este subunitar (mai mic de 1). La acest
51
tip de os se folosesc de obicei implante cilindrice. Implantele cilindrice sunt

preferate celor de tip lam din mai multe motive: distribuşia for elor, aspecte
protetice, vindecare, inser ie.
Diviziunea B: odat cu resorb ia osoas l imea osului scade, mai ales pe
seama corticalei vestibulare, corticala lingual fiind mai groas . Dup extrac ie, în
primii trei ani se pierde 40% din l imea osoas . De multe ori apar probleme la
inser ia implantelor cilindrice. Diviziunea B ofer totuşi suficient cantitate osoas .
În l imea este de cel pu in 10 mm, dar l imea este cuprins între 2,5-5 mm
(fig.7.2.B.).
Lungimea în sens mezio-distal ar trebui s fie mai mare decât la diviziunea
A (cel pu in 15 mm) pentru a asigura o suprafa de contact suficient între os şi
implant. Raportul coroan /implant este subunitar. Exist trei variante terapeutice în
acest caz. Prima este cea a modific rii diviziunii B în alt diviziune prin osteoplastie,
pentru a permite inserarea implantelor cilindrice. A doua variant const în utilizarea
implantelor lam . A treia posibilitate este aceea de a modifica diviziunea B prin
augumenta ie osoas (+A, etc.).
Fig.7.2. Clasele ofertei osoase la mandibul (dup Misch).
Osteoplastia, prima variant , micşoreaz în l imea osului, dar creşte

l imea. Totuşi trebuie avut în vedere s nu se ia prea mult din în l ime, pentru a nu
modifica negativ raportul coroan -implant.
Diviziunea C: resorb ia osoas are loc mai întâi în l ime apoi în în l ime.
Ca urmare, diviziunea B continu s se resoarb în l ime şi devine inadecvat
pentru implantele endoosoase. Apoi procesul continu şi scade şi în l imea. Odat ce
osul alveolar este redus in în l ime, osul bazal (corticala) se resoarbe la rândul lui
atât în l ime cât şi în în l ime. Uneori, planşeul bucal dep şeşte superior creasta
alveolar în timpul degluti iei.
Osul de diviziunea C este deficitar în una sau mai multe dimensiuni
(l ime, lungime, în l ime, angula ie sau sub raportul coroan /implant - supraunitar).
De aceea, în l ime putem avea mai pu in de 2,5 mm chiar dup osteoplastie, iar în
în l ime mai pu in de 8 mm. Angula ia poate dep şi 30°. Diviziunea C necesit o
experien mare în inser ia implantelor datorit lipsei unor repere osoase. Aceast
diviziune se împarte in 2 subclase: clasa C-w (width = l ime) unde exist l ime
52
insuficient şi clasa C-h (height = în l ime) unde avem o în l ime osoas

insuficient . Cel mai frecvent, aceste situa ii apar în zona terminal mandibular şi
maxilar . Uneori mai apare o alt subclas a diviziunii C (C-a), dat de o angula ie
mai mare de 30°.
La diviunea C, dac se folosesc implante endoosoase trebuie s se
m reasc num rul acestora (datorit cantit ii osoase insuficiente). De asemenea, se
pot face osteoplastie cu adi ie de hidroxiapatit , grefe autogene osoase, repozi ionşri
ale nervului dentar inferior etc. Se mai pot realiza implante subperiostale sau
intracorticale.
Diviziunea D: este reprezentantul unei resorbşii osoase îndelungate, cu
pierderea complet a procesului alveolar însoşit de o resorb ie bazal accentuat .
Maxilarul apare radiologic foarte sub ire iar mandibula are o grosime de creion.
Gaura mentonier este situat aproape de sau chiar pe creasta mandibular .
Cazurile din aceast diviziune sunt cele mai dificil de rezolvat. Se
recomand grefele autogene osoase înainte de orice încercare de inser ie a unui
implant. Cu aceast metod se poate ob ine o cantitate osoas echivalent cu cea din
diviziunea A în decurs de 8-10 luni.
Osul alveolar la edenta i este supus în proporşie variabil proceselor de
resorb ie şi atrofie. Pentru aprecierea gradului de atrofie a osului restant, în ultimile
decenii au fost propuse mai multe clasific ri. Astfel, Atwood a propus în 1979
urm toarele categorii de resorb ie a osului mandibular edentat (fig.6.3.): 1. alveol
cu dinte; 2. alveol postextrac ional ; 3. apofiz alveolar (creast ) înalt ; 4. crest
alveolar înalt şi sub ire; 5. creast rotunjit , aplatizat ; 6. creast concav-aplatizat .
Fig.7.3. Clasificarea resorb iilor la madibul dup Atwood: a) alveol cu dinte;

b) alveol postextrac ional ; c) creast alveolar înalt ; d) creast înalt şi sub ire;
e) creast rotunjit şi aplatizat ; f) creast concav aplatizat .
O alt clasificare a atrofiei osoase la mandibul este aceea a lui Wical şi

Swoope. Ea a fost f cut pe baza ortopantomogramelor. Astfel, în func ie de pozi ia
gşurii mentoniere şi de raportul dintre distan a de la marginea bazilar la gaura
53
mentonier şi distan a de la marginea bazilar la creasta edentat , autorii admit trei

clase de atrofie (fig.7.4.): 1. atrofie nul ; 2. atrofie medie; 3. atrofie accentuat .
Fig.7.4. Clasificarea atrofiei osoase la mandibul (dup Wical şi Swoope).
În 1985, Lekholm şi Zarb au clasificat posibilit ile de resorb ie a osului

edentat comparativ, la maxilar şi la mandibul , în cinci grupe (fig.7.5.):
A - creaste alveolare integre;
B - resorb ie minim a crestelor alveolare;
C - resorb ie accentuat , pân la arcul bazal al maxilarelor;
D - resorb ie incipient a bazei maxilarelor;
E - resorb ie extrem a bazei.
Fig.7.5. Clasificarea resorb iilor osoase dup Lekholm şi Zarb: a) creast normal ;
b) resorb ie minim ; c) resorb ie accentuat pân la arcul bazal al maxilarelor;
d) resorb ia bazei; e) resorb ia extrem a bazei.
Un an mai târziu, Fallschüssel a clasificat resorb ia osului maxilar edentat

54
astfel (fig.7.6.):
0. os alveolar dentat; 1. creast alveolar înalt şi lat ;
2. creast alveolar înalt şi îngust ; 3. creast alveolar înalt şi ascu it ;
4. crest alveolar lat , redus ca în l ime; 5. crest alveolar resorbit complet.
Fig.7.6. Clasificarea resorb iilor osului maxilar edentat dup Fallschüssel:

a) creast înalt lat ; b) creast înalt şi îngust ; c) creast înalt şi ascu it ;
d) crest lat , redus ca în l ime; e) crest alveolar resorbit complet.
În 1987, Misch şi Judy au combinat clasificarea Kennedy a edenta iilor cu

diferite grade de atrofie a osului restant, f când-o astfel utilizabil în reconstituirile
protetice prin sau pe implante. Astfel, atât edenta ia total , cât şi cele patru clase ale
edenta iei parşiale enun ate de Kennedy, au fost împ r ite în patru grupe (A-D), în
func ie de în l imea, l imea şi lungimea crestei alveolare, parametri ce
caracterizeaz oferta osoas cantitativ (tabelul 7.1.).
În cazul edenta iei totale bimaxilare, func ioneaz urm toarele patru grupe
(fig.7.7.):
A - Osul restant, atât la maxilar, cât şi la mandibul , se preteaz pentru
inserarea oric rei forme de implant;
B - Atât la maxilar, cât şi la mandibul pot fi inserate implante cilindrice şi
sub form de şurub cu dimensiuni mai sc zute, prognosticul fiind ceva mai rezervat
decât în cazul diviziunii A. Se recomand creşterea suprafe ei de contact dintre
implant şi os prin inserarea mai multor implante.
C - Oferta osoas existent face posibil inserarea la mandibul , în zona
frontal , a unor implante cilindrice sau şurub de dimensiuni sc zute. La maxilar nu
este posibil inserarea implantelor endoosoase.
D - Situaşia existent este contraindicat inser rii implantelor. Ele se pot
totuşi insera doar în asocia ie cu interven ii de adi ie osoas .
Tabelul 7.1. Clasele ofertei osoase cantitative.
55
Clasa Dimensiuni Variante terapeutice

>5mm l ime; - implante cilindrice şurub
>8-12mm în l ime;
A. >5mm lungime;
<30° angula ie;
<1 coroan /implant;
2,5 - 5mm l ime; - implante lam
>10mm în l ime; - schimb de clas
B. >15 mm lungime; - osteoplastie
<20° angula ie; - augumentare osoas
<1 coroan /implant;
inadecvat ; - implant endoosos
l ime; - implant subperiostal
în l ime; - augumentare osoas
C.
lungime;
angula ie;
>1 coroan /implant;
- atrofie sever - augumentare osoas
- atrofie bazal - implant endoosos
D. - maxilar neted - implant subperiostal
- mandibul "creion"
>4 coroan /implant
Fig.7.7. Cele patru grupe ale edenta iei totale cu caracteristicile

dimensionale ale fiec reia (dup Misch).
56
Pentru clasele I şi II Kennedy func ioneaz aceleaşi patru grupe (fig.7.8.):

În cadrul grupei A, dimensiunea vertical a osului restant susceptibil de a
primi un implant este de peste 15 mm, iar l imea (V-O) de peste 5 mm. În aceast
grup se pot efectua refaceri protetice conjuncte cu sprijin mixt (atât pe din ii
restan i, cât şi pe implante), dar şi cu sprijin exclusiv pe implante.
Num rul implantelor care se inser depinde de num rul din ilor lips şi de
topografia şi valoarea func ional a arcadei antagoniste.
În cadrul grupei B ne afl m în fa a unui pat osos mai atrofiat, cu
dimensiune vertical de peste 10 mm şi cu o l ime de aproximativ 5 mm. În aceast
grup se pot insera implante tip şurub sau cilindrice cu o dimensiune mai mic .
Pentru a dispersa mai bine for ele este nevoie de un num r mai mare de implante.
Este grupa unde se bucur de mare succes implantele lam .
În cadrul grupei C, atrofia osoas este accentuat , suportul osos restant
nefiind suficient pentru inserarea unor implante tip şurub sau cilindrice. În cazuri de
excep ie, în ultimii ani au fost inserate totuşi astfel de implante dup o interven ie
prealabil de sinuslift (la maxilarul superior) sau de permutare a nervului dentar
inferior (la mandibul ) asociat cu un implant de adi ie osoas .
În cadrul grupei D ne aflşm într-un domeniu de atrofie osoas extrem ,
care intereseaz şi baza oaselor maxilare. La nivel mandibular atrofia poate fi atât de
avansat , încât canalul mandibular şi gaura mentonier s se afle pe creast . În
aceste cazuri devine dificil , dac nu chiar imposibil chiar şi protezarea
mobilizabil .
Pentru clasele III şi IV Kennedy sunt valabile urm toarele grupe (fig.6.9.):
În cadrul grupei A, substratul osos restant la mandibul are urm toarele
dimensiuni: în l ime de peste 20 mm şi l ime peste 5 mm. La maxilar substratul
osos este ceva mai redus în sens vertical: în l imea este de peste 15 mm şi l imea
dep şeşte 5 mm. În aceast situa ie se pot insera implante şurub şi cilindrice, în
func ie de lungimea breşei şi de suprastructura preconizat .
În cadrul grupei B, dimensiunea osului restant la clasa a III-a Kennedy
este, în sens vertical de peste 10 mm şi în sens vestibulo-oral de aproximativ 5 mm.
La clasa a IV-a Kennedy, la mandibul , în l imea dep şeşte 15 mm şi l imea este
de aproximativ 5 mm, iar la maxilar, în l imea dep şeşte 10 mm şi l imea 5 mm. Se
pot insera implante cilindrice de gabarit mic.
Grupele C şi D prezint un grad foarte avansat de atrofie osoas , inserarea
unui implant nefiind posibil , decât în cazuri excep ionale.
57
Fig.7.8. clasele I şi II Kennedy, completate de Misch şi Judy.
În cazuri speciale, când apare riscul de fractur osoas , se pot face

intervenşii ce au drept scop creşterea şi stabilizarea patului osos, cum ar fi metodele
de regenerare osoas dirijat .
58
Fig.7.9. Clasele III şi IV Kennedy, completate de Misch şi Judy.
59
Pentru a putea efectua o refacere protetic pe implante trebuie avut în

vedere nu numai cantitatea ci şi calitatea osului restant.
La oasele maxilare, conform clasific rii lui Lekholm şi Zarb din 1985, se
pot deosebi patru tipuri de calit i osoase (fig.7.10): 1. os alc tuit predominant din
substan compact , omogen ; 2. compact lat care circumscrie o spongioas
dens ; 3. cortical sub ire asociat cu spongioas dens ; 4. cortical sub ire cu
spongioas aerisit .
Fig.7.10. Clasificarea calit ii osoase dup Lekholm şi Zarb:

A) 1) predomin compacta omogen ; 2) compact lat care circumscrie o spongioas dens ;
3) spongioas dens acoperit de o compact sub ire; 4) spongioas aerat şi cortical sub ire,
B) estimarea ratei de succes în func ie de oferta osoas calitativ .
inând cont de toate aceste condi ii calitative şi cantitative ale osului

restant, Carl E. Misch a descris cinci variante protetice posibile în implantologie:
1. protez fix , care înlocuieşte doar coroana dentar , având aspectul unui
dinte natural;
2. protez fix , care înlocuieşte coroana dentar şi o por iune din r d cin :
contururile coronare aparând normale în jum tatea ocluzal , dar alungite sau
supraconturate în jum tatea gingival (aspect de coroan clinic alungit );
3. protez fix , care înlocuieşte coroanele dentare şi esutul gingival din
zonele edentate; se confec ioneaz din polimeri, ceramic sau metal;
4. protez mobil , cu sprijin complet pe implante;
5. protez mobil , cu sprijin atât pe implante, cât şi pe esuturile moi.
60
8. Clasificarea implantelor
O reconstituire protetic pe implante este alcştuit din infrastructur

(implantele priopriu-zise şi supraastructur (construcşia protetic propriu-zis ). Între
infra- şi suprastructur exist mai multe posibilitş de conexiuni: fricşiune şi
cimentare, înşurubare, sau prin mijloace speciale de menşinere şi stabilizare.
La ora actual în practica implantologic se utilizeaz mai multe tipuri de
implante. Schröeder A. recunoaşte patru categorii de implante: transdentare,
submucoase, subperiostale şi endoosoase. Noi am adşuga acestei clasific ri pe cele
intracorticale. O clasificare american mai recent (St.C.Bayne) admite şase
categorii de implante: subperiostale, submucoase, intraosoase (aproximativ 80% din
implantele actuale), endodontice (transdentare), transosoase, substitute de r d cini.
În func ie de raportul cu oferta osoas deosebim:
- implante endoosoase (inserate în grosimea oaselor maxilare);
- implante juxtaosoase (submucoase, subperiostale, intracorticale).
Alte criterii de clasificare sunt: forma, materialele din care sunt
confec ionate şi criteriul imunologic:
• dup form :
- implante-r d cin (şurub, cilindru, combinate)
- implante-lam
- implante-ac
- implante-disc
- implante-degetar
- implante-diapazon
• din punct de vedere al materialelor din care sunt confec ionate:
- metalice (oşeluri, Cr-Co, titan, aliaje de titan etc.)
- polimerice (PMMA)
- ceramice (hidroxiapatite)
- compozite
- alte materiale (carbonul, safirele, oxidul de zirconiu)
• din punct de vedere imunologic distingem materiale:
- autogene
- alogene
- xenogene
Indiferent de tipul implantelor, toate au o porşiune ce nu se observ în
cavitatea bucal (submucoas , subperiostal , intracortical sau intraosoas ) şi o parte
intrabucal vizibil de examinator. Aceasta din urm poate avea forme diferite şi
61
8.Clasificarea implantelor
serveşte de obicei pentru agregarea suprastructurilor protetice. Ea poart numele de

stâlp (abutment).
Se admite c implantele pot fi de stadiul I sau II. Spre deosebire de primele
(stadiul I), implantele de stadiul II dup inserarea în grosimea oaselor maxilare se
acoper cu un şurub de acoperire, apoi cu periost şi mucoas bucal . Aceast barier
natural permite continuarea procesului fiziologic de vindecare osoas f r aport de
celule str ine esutului osos.Prin activitatea osteoblaştilor se realizeaz o reac ie
osteoreparatorie care conduce la osteointegrarea implantului (aproximativ 3-4 luni la
mandibul şi 4-6 luni la maxilar).
Dup aceast perioad , zona în care au fost inserate implantele de
stadiul II, se redeschide chirurgical şi se monteaz stâlpii, care sunt dispozitive
cilindrice sau tronconice pe care se va agrega suprastructura protetic .
8.1. Implante subperiostale şi intracorticale

Istoria implantelor subperiostale începe în urm cu 50 de ani, pşrinşii lor
fiind Müller (1937) şi Strock (1939). La aparişie au fost în mare vog ulterior fiind
abandonate datorit prejudiciilor pe care le aduceau patului osos - osteoliz . Ele au
fost dezvoltate ulterior de cştre Dahl, Gershkoff, Goldberg, Hammer, Marziani,
Obwegeser, Maeglin, Wunderer, Spiessl etc.. Laora actual Implantele subperiostale
au şfost modificate ca design. Conectorii s-au transformat din bare semirotunde în
benzi plate (uneori fenestrate).
62
Fig.8.1. Implant subperiostal (schem ): A) creast alveoalr cu atrofie accentuat ; B) inserarea

implantului dup o amprentare prealabil ; C) cei 4 stâlpi dup eliminarea firelor; D) supraprotezare
pe cei 4 stâlpi; E) implant subperiostal modern (detalii de design).
Azi, cu prec dere în marile centre de implantologie americane, ca şi în

Anglia au fost reluate studiile asupra acestui gen de implante, modificate conform
rezultatelor recente ale cercet rilor din domeniul fiziopatologiei osoase şi a
biomaterialelor. Relansarea implantelor subperiostale a devenit oportun şi datorit
conduitei de limitare selectiv a implantelor endoosoase. În principal a fost modificat
63
designul lor şinând cont de atrofia, diferit la maxilar (centripet ) fa de mandibul

(centrifug ). Conectorii care se prezentau în trecut sub form de bare semirotunde
sunt la ora actual sub form de bare plate.
Schröeder A. şi Popa E. citeaz cazuri de edenta ii rezolvate cu implante
subperiostale care au rezistat timp de peste 25 de ani.
Ini ial implantele s-au turnat din vitaliu, apoi din vitaliu cu stâlpi din titan şi
ulterior din titan. A fost îmbunştşşit tehnica de amprentare a patului osos receptor,
tehnicile de determinare a relaşiei centrice pentru ca de la început s se poat plasa
stâlpii viitoarei suprastructuri în pozi ii optime şi mai ales la înşlşimi potrivite cu
spa iul protetic existent. Stâlpii pot fi confec iona i din material plastic sau din metal
care dup adaptare şi paralelizare se pot turna din aur, din titan cu diferite angula ii
(şi care se fixeaz prin înşurubare) sau aşa zişii stâlpi pe bil prin înşurubare pentru
ancorarea supraprotezşrilor. Ca derivate ale implantului subperiostal total se cunosc:
implantul subperiostal unilateral şi implantul tripodal al lui Linkow.
Şcoala timişorean de implantologie oral are o experienş remarcabil în
domeniul implantului subperiostal. Emanoil Popa a efectuat sute de implante
subperiostale şi a contribuit la dezvoltarea implantelor subcorticale. implante.
Fig.8.2. Implantul subperiostal se sprijin pe creasta osoas . 1. conectorii implantului; 2. stâlpul

implantului; 3. creast ; 4. gâtul implantului; 5. band semirotund cu orificii.
Deşi azi aceste implante se toarn din titan a fost menşinut şi varianta
inişal din vitaliu. Exist implante subperiostale totale dar şi unilaterale sau
tripodale, ultimele imaginate de Linkow.
Tehnica
- premedicaşie de sedare (la pacien i anxioşi);
- anestezie troncular periferic ;
- incizie muco-periostic de la o extremitate la alta a crestei;
- decolarea a dou lambouri (vestibular şi oral) care s expun bine zona de
os pentru amprentare;
64
- amprenta preliminar a patului osos cu elastomeri de sintez (deobicei

chituri putty);
- confec ionare prin termovacumare a unei linguri individuale dintr-un
acrilat transparent;
- amprenta final cu silicon de diferite consistenşe;
- toaleta plşgii;
- dac implantul se toarn în câteva ore se vor pune câteva fire de pozi ie,
ulterior implantrul se inser şi plaga se sutureaz cu fire neresorbabile;
- dac implantul se toarn în timp, plaga se sutureaz , apoi dup trei
sşptşmâni de la amprentare, sub anestezie se redeschide plaga, se aplic implantul şi
se reface sutura cu fire neresorbabile.
La câteva sşptşmâni se poate lua amprenta pentru confectionarea
suprastructurii fixe sau mobile. Este o greşeal ca implantele subperiostale s fie
complet minimalizate, deoarece exist situaşii când rezerva osoas nu permite decât
inserarea acestui tip de implant.
Implantele intracorticale spre deosebire de cele subperiostale sunt
îngropate în corticala oaselor maxilare şi ulterior acoperite cu lamboul muco-
periostal. Dup o prim perioad de halisterez (fug a s rurilor minerale) corticala
include implantul, acoperindu-l cu esut osos.
La ora actual au fost preconizate implante endoosoase şi subperiostale
concomitent.
8.2. Implante endoosoase

Implantele endoosoase sînt dispozitive din materiale aloplastice care se
inser chirurgical într-o creast osoas rezidual cu scopul de a deveni o
infrastructur protetic (219).
Prefixul endo- desemneaz faptul c aceste implante se inser în grosimea
oaselor maxilare (a crestei alveolare), de obicei în pozi ie vertical sau oblic spre
deosebire de cele juxtaosoase (subperiostale). Implantele endoosoase pot fi sub
form de r d cin (root form implants) de tip cilindric, şurub sau hibride precum i
şsub form de lam . O categorie aparte a acestora sunt implantele de transfixare.
Majoritatea implantelor endoosoase actuale sunt de stadiul II fiind confec ionate
ddin titan (cu suprafa neted sau asperizatş? - rugoas ), trioxid de aluminiu sau
biosticle.
Implantele endoosoase sînt dispozitive din materiale aloplastice care se
inser chirurgical într-o creast osoas rezidual cu scopul de a deveni o
infrastructur protetic . Prefixul endo- desemneaz faptul c aceste implante se
inser în grosimea oaselor maxilare (a crestei alveolare), de obicei în pozi ie
vertical sau oblic . Implantele endoosoase se prezint sub diferite forme.
Unul dintre cele mai simple implante este implantul de transfixa ie, care
const într-o tij de transfixare ce strşbate dintele de-alungul axului s u longitudinal
şi pştrunde pe o anumit lungime în os cu scopul stabilizşrii dintelui, deobicei cu
insuficienş parodontal sau cu o suprafa func ional radicular redus (fig.8.3.)
65
Implante sub form de r d cin 1 (root form implants) sunt concepute

pentru a fi introduse într-un suport osos vertical sub form de coloan . Ele pot fi
netede, prev zute cu depresiuni, orificii sau perforate şi pot fi sau nu acoperite cu
diferite materiale. Exist dou tipuri de baz (fig.8.4.): cilindrice - cu retenşie şi
legare microscopic de os care se introduc prin presare sau prin lovituri repetate cu
ciocanul şi sub form de şurub, care se înfileteaz în patul osos si sunt prevşzute cu
retenşii macroscopice care asigur fixarea osoas primar . Exist şi forme hibride
între cele dou forme descrise care împrumut elemente de la ambele tipuri. Toate
aceste implante pot fi de stadiul 1 sau de stadiul 2.
Fig.8.3. Transfixarea unor din i parodontotici 4.1. şi 3.1. cu implantare deficitar . Se observ cum
cele dou tije de tranfixare pştrund în corpul osului mandibular pân în corticala marginii bazilare.
Fig.8.4. Implante endoosoase: 1, 2 şi 5 implante cilindrice; 3, 4 şi 6 implante surub.
Implantele sub form de r d cin sunt destinate inser rii verticale în

grosimea oaselor alveolare. Suprafa a lor poate fi neted , cu filet, perforat , cu
porozitşşi sau s prezinte diferite macroretenşii, fiind confec ionate dintr-o varietate
de materiale biocompatibile. Se descriu trei tipuri în func ie de designul lor:
- implantele r d cinş-cilindrice: prezint retenşii microscopice şi o
1
implant r d cin - termen validat de c tre Academia American de Implantologie în anul
1988.
66
suprafa poroas cu posibilitşşi de osteointegrare. Ele sunt introduse într-o cavitate

preparat în prealabil în grosimea osului cu ajutorul unui instrumentar adecvat şi au
o form de cilindru aşa dup cum le spune şi numele.
- implantele r d cin -şurub: prezint uneori retenşii macroscopice în care
pştrunde esutul osos, facilitând astfel o fixare rigid . Aceste tipuri de implante se
înşurubeaz în grosimea osului, prezentând la suprafa a lor un filet.
- implantele r d cinş-combinate: cumuleaz trşsşturile ambelor tipuri
precedente de implante.
Segmentele intraosoase ale acestor implante au adeseori depuse pe
suprafa a lor diferite substanşe sub form de straturi fie pentru ale creşte
biocompatibilitatea cu esutul osos (hidroxiapatit , TPFS etc.), fie pentru a le mşri
suprafa a de contact cu osul, fie ambele simultan.
Componentele implantelor r d cin :

• corpul implantului: reprezint porşiunea implantului destinat inser rii
(plasşrii chirurgicale) în grosimea osului maxilar. Poate fi extins uşor deasupra
crestei alveolare.
• şurubul de acoperire: dup inser ie (etap chirurgical ), se plaseaz în
extremitatea dinspre cavitatea bucal un dispozitiv de acoperire (şurubul de
acoperire), pentru a preveni invazia sau poluarea osoas cu diferite secreşii, pe
parcursul osteointegrşrii. şurubul de acoperire mai îndeplineşte şi alte func ii despre
care vom vorbi pe parcursul lucr rii.
• extensia permucozal (coletul implantului): Dup o perioad de timp
suficient care permite dezvoltarea unei interfeşe de suport implant-structur
osoas /tisular se impune o a doua intervenşie chirurgical când se redescoper
implantul şi se ataşeaz acestuia un dispozitiv metalic, de obicei cilindric, prevşzut
cu un şurub. Acest dispozitiv trans-epitelial se numeşte extensie permucozal pentru
c el contribuie la realizarea unei închideri etanşe a fibromucoasei în jurul
implantului. Extensia permucozal are o importanş deosebit deoarece men ine
viitorul "şan gingival" al implantului în vederea asamblşrii stâlpului. Acesta din
urm va înlocui ulterior extensia permucozal .
• stâlpul sau abutment-ul implantului (fig.8.5): este segmentul implantului
utilizat ca sprijin şi suprafa de retenşie pentru elementul de agregare al
suprastructurii. În func ie de modalitatea de agregare se descriu dou categorii
principale de implante-stâlpi utilizate în protetica fix pe implante:
-dispozitive pentru pun ile înşurubate; prezint un şurub interior în vederea
retenşiei protezei sau suprastructurii.
-dispozitive pentru pun ile cimentate; utilizeaz cimenturile dentare pentru
reten ia protezei sau suprastructurii.
67
Fig.8.5. Cele şase variante de stâlpi ai firmei ORALTRONICS.
Stâlpii pentru restaur riile protetice tip supraprotezare, nu fac obiectul

prezentei lucr ri, ei utilizându-se pentru suprastructuri mobilizabile gen
supraprotezare (overdenture).
Aşadar stâlpii sunt înşurubaşi în corpul implantelor. Aceştia se pot
subclasifica in stâlpi drepşi şi angula i. Majoritatea stâlpilor drepşi aparşin protezelor
cimentate, sunt conici, gradul de conicitate nemodificând îns relaşia între stâlpi şi
corpul implantului. Exist multe sisteme de implante prevşzute cu dispozitive
speciale care permit modificarea pozi iei stâlpilor în vederea realizşrii unui
paralelism cu alşi stâlpi sau cu din ii naturali transformaşi în bonturi dentare.
• şururub de acoperire: un stâlp destinat înşurubşrii utilizeaz un capac
igienic pentru a preveni invazia esuturilor nevindecate înc , la nivelul ariei
delimitat de corpul implantului.
• dispozitivul (capa) de transfer: serveşte la pozi ionarea analoag a
implantelor în amprent fiind definit prin porşiunea corpului sau stâlpului
implantului care se transfer în amprent iar ulterior în modelul de gips.
68
Fig.8.6. Componentele implantului şurub şi menclatura lor
Distingem dou tipuri fundamentale de dispozitive de transfer:

- dispozitivul de transfer indirect (DTI) se înşurubeaz în stâlp sau în
corpul implantului el rşmânând pe câmpul protetic la îndepşrtarea amprentei din
cavitatea bucal . Acest dispozitiv necesit utilizarea materialelor de amprent
elastice.
- dispozitivul de transfer direct (DTD) const de obicei dintr-o component
cu orificii, adesea pştrat şi un şurub lung care o asigur la stâlpul sau corpul
implantului.
Pentru amprentarea cu dispozitiv de transfer direct se foloseşte o lingur
69
individual perforat deasupra dispozitivului. şurubul de fixare a dispozitivului va

depşşi nivelul lingurii. Deoarece se întrebuinşeaz o lingur perforat pentru aceast
metod se foloseşte şi termenul de "amprentare deschisş". Procedeul de amprentare
şi transfer pe model este descris detailat în capitolul 9.
• stâlpul analog: este un stâlp identic cu cel fixat în implant şi care se
substitue pe model stâlpului adevşrat aflat în cavitatea bucal .
• capa: este o garnitur sub ire, uzual destinat adapt rii (etanşşrii) cu
stâlpul implantului, asigurând legştura între stâlp şi protez sau suprastructur .
Capele pot fi prefabricate şi turnate. Implantele lam (blade) necesit prezenşa unei
dimensiuni orizontale a osului fiind plate şi înguste în sens V-O. Lama se uneşte cu
stîlpul (abutement) printr-un gît (col). Este tipul de implant endoosos cu cea mai
veche utilizare,referindu-ne la epoca modern . Promotorul acestui tip de implant,
Leonard Linkow, a acumulat o experienş de peste 30 ani şi a dezvoltat implantul
atît pe plan tehnologic (design şi biomateriale) cît şi din punct de vedere chirurgical
şi protetic.
Inişial lamele au fost concepute ca implante de stadiul 1, azi existând în
plus şi implante de stadiul 2: Sub Vent-Intra-"Submerged" şi Sub Vent-Extra-
"Semisubmerged". Tot ca o variant a lamelor inişiale exist tipul lamelor de
reinser ie utilizate atunci când o lam oarecare a fost îndepşrtat datorit proceselor
osteitice periimplantare.
Implantele lam au fost concepute şi ulterior lansate pe piaş de cştre
Linkow şi Edelmann în jurul anilor '60. Ele reprezint a doua mare categorie de
implante endoosoase. Lamele şin cont de dimensiunea orizontal a patului osos, ele
fiind plate şi înguste în sens vestibulo-oral. Se pot insera oriunde creasta alveolar
este îngust şi nu permite inserarea unor implante şurub. Un element caracteristic al
lamelor este reprezentat de gâtul acestora care conecteaz corpul implantului cu
stâlpul permucozal. Corpul implantului este prevşzut cu orificii sau fante.
Lamele constituie implantul de elecşie în edenta iile terminale mandibulare
în cazul unei creste alveolare cu o l ime de 2,5-5 mm şi o în l ime minim de 10
mm deasupra canalului mandibular (fig.8.7.).
Fig.8.7. Implante lam . a) implante lam ; b) punte agregat pe dou lame şi trei din i naturali.
70
Implante imediate şi implante tardive

Tendin a de vindecare a unei pl gi postextrac ionale şi de regenerare
osoas endoalveolar a determinat o serie de cercetştori s foloseasc aceste procese
dirijate natural de cştre organism în implantologia oral . Au apşrut astfel o categorie
aparte de implante- cele imediate - care se inser postextrac ional (spre deosebire de
implantele tardive care necesit un pat osos structurat şi consolidat).
De un implant tardiv se vorbeşte atunci când inserarea acestuia are loc
dup regenerarea osoas a unei alveole, de regul dup 9-12 luni de la o extrac ie
dentar . În cazul din ilor parodontotici, cu implantare precar , vindecarea osului
alveolar dup extrac ia acestora se face mult mai rapid, deoarece cantitatea de os ce
trebuie s se formeze este mult mai mic decât la o alveol normal , deci un
"implant tardiv" se poate insera ceva mai repede (6-9 luni).
Cercet ri clinice au demonstrat c implantele tardive dau rezultate mult mai
bune decât implantele imediate. La aceasta contribuie faptul c în situaşia inser rii
implantelor tardive nu se intervine în zone afectate traumatic sau infecşios, patul
osos preparat trebuind s fie perfect congruent cu dimensiunile implantului ales.
Dup forma lor, implantele endoosoase tardive se împart în trei grupe:
- implante cilindrice;
- implante şurub;
- implante lam .
Alegerea tipului de implant se face în func ie de situaşia clinic , experienşa
personal a medicului şi de şansa de succes pe care o prezint fiecare sistem, adaptat
la cazul clinic dat.
8.2.1. Transfixa ia dentar

Transfixa ia dentar (sau fixarea transradicular ) este o metod de
prelungire a existenşei pe arcad a unor din i cu "insuficienş parodontalş" sau cu
suprafa func ional radicular redus , datorit unor r d cini scurte sau fracturate
(în special fracturi radiculare), care în condi ii obişnuite ar trebui extraşi. Metoda
const în introducerea unor tije metalice sau ceramice prin canalul radicular, dincolo
de apex, în esutul osos periapical s n tos, cu scopul de prelungire a r d cinii.
Practic, tijele de transfixare (din tantal, titan, Co-Cr sau ceramic ) pot fi incadrate în
categoria implantelor endoosoase şi pot fi inserate prin dou tipuri de intervenşii:
1. transfixarea ca implant endodontic, f r practicarea rezec iei apicale -
transfixa ia Wirz;
2. transfixarea asociat cu rezec ie apical - fixarea transdentar Pruin.
Termenul de "transfixa ie" este acceptat pentru ambele metode de inserare
a acestui tip de implante.
Transfixa ia dentar , ca implant endodontic-endoosos utilizat pentru
ancorarea din ilor sau a lucrşrilor protetice, are uneori premise mai bune ca rezolvare
de lung durat , comparativ cu alte tipuri de implante, deoarece rşmâne intact
inser ia epitelial fiziologic - între parodonşiul marginal şi cementul radicular.
Astfel scade posibilitatea de penetrare a microbilor de la nivelul cavitşşii bucale.
În general, transfixa ia dentar ar trebui combinat cu o rezec ie apical ,
71
deoarece numai astfel se poate aprecia corect pozi ia implantului în canalul radicular
şi esutul osos. Destul de frecvent, în zona frontal maxilar , pot apşrea situaşii în
care baza procesului alveolar este îngust şi atrofiat , neputându-se realiza în
condi ii optime fixarea implantului în os. În astfel de sişuaşii se recomand
realizarea, preoperator, a unei radiografii la distan , eventual cu un instrument
introdus în canalul radicular.
Forma, materialul şi configuraşia suprafe ei implantelor utilizate in
transfixa ie difer . Astfel, se deosebesc urmştoarele tipuri de implante: conice,
netede; cilindrice, netede şi sub form de şurub. Implantele uşor conice, cu
suprafa neted sunt preferate, deoarece se poate ob ine o închidere marginal bun
în zona apical rezecat . Acest lucru a fost dovedit de cştre Tetsch (1986) şi
Zimmermann (1990), prin studii microscopice.
Ideea transfixa iei dentare, prin care s se realizeze o prelungire radicular ,
precum şi mutarea centrului de rotaşie spre apical în caz de solicitare extraaxial a
dintelui, este relativ veche. Astfel, în 1934 Abel a experimentat pe câini un implant
de transfixa ie din oşel inoxidabil V2a. Metoda a fost preluat ulterior de Strock &
Strock, care breveteaz un sistem de ştifturi din vitalium.
În 1947, Souza propune o metod de inserare a unui "stabilizator intraosos"
la din ii cu rezec ii apicale întinse, în care se produce o scurtare mare a r d cinii şi în
anumite forme de parodontopatie. El recomand utilizarea procedeului în special la
frontalii superiori. Souza şi, mai târziu Bruno (1954) utilizau pentru transfixarea
din ilor ştifturi turnate din vitalium.
La noi în şar , V.Teodorescu şi P.Georgescu comunic , în 1958, utilizarea
acestei metode cu rezultate bune la dou cazuri cu rezec ii apicale întinse.
Cherchéve şi colaboratorii sşi practic "transplantarea armatş" cu o tij
metalic de transfixa ie. Ei denumesc aceast asociere (dinte natural + tij metalic
de transfixare) "implant biologic". Staegemann utilizeaz în 1971 pentru transfixa ie
implante din aliaje de Cr-Co şi Ag-Pd, iar Pruin practic transfixa ia dentar asociat
cu rezec ie apical , folosind tije de titan.
În 1973, Dietz propune utilizarea unor implante de transfixa ie din sârm
de Cr-Co-Mo-Wiptam, iar Wirz lanseaz sistemul de ştifturi filetate din
Syntacoben®, un aliaj de Co-Cr-Mo-Ti. În 1984, Wirz propune pentru transfixa ia
radicular şuruburi din Syntacoben® cu strat superficial de niobiu, îmbunştşşindu-le
astfel rezistenşa la coroziune.
La ora actual , pentru transfixa ia dentar se utilizeazx implante din aliaje
de titan şi tantal, precum şi din ceramic aluminoas , cele mai rşspândite sisteme
fiind ZWK - dup Dildei (sistem bicomponent -ştift radicular şi dospozitiv coronar),
UTS (sistem universal de transfixa ie), ambele utilizând implante din titan şi
sistemul Biolox (Bioceram), la care implantul este din ceramic aluminoas . Aceste
sisteme moderne de ştifturi elaborate din materiale biocompatibile, precum şi
intervenşia chirurgical relativ simpl care permite pşstrarea integritşşii inser iei
epiteliale fiziologice a dintelui, au readus transfixa ia dentar , ca procedeu de
implantare endodontic-endoosos, în centrul atenşiei.
Transfixa ia dentar se indic în:
72
• mobilitate dentar când în l imea procesului alveolar este suficient şi

dac pungile osoase nu comunic cu spa iul periapical;
• stabilizarea din ilor cu insuficienş parodontal ce urmeaz a fi folosişi ca
stâlpi de punte;
• procese periapicale şi chiste cu osteoliz periapical marcat când rşmâne
totuşi suficient material osos pentru ancorarea implantului;
• resorbşii radiculare de diferite etiologii.;
• traumatisme dentare (luxaşii, avulsii sau fracturi radiculare);
• replantarea şi transplantarea armat .
Implantele de transfixa ie trebuie s prezinte o rezisten mecanic bun , s
permit o închidere marginal perfect la nivelul neoapexului şi s prezinte o bun
integrabilitate protetic (stabilitatea rotaşional ).
La ora actual exist mai multe tipuri de implante de transfixa ie:
- acele de transfixare Pruin (Fa.Sanioral Bremen);
- stabilizatorul endodontic OsteolocTM (Fa.Implantare Delmenhorst) ;
- sistemul Wirz (şurub autoînfiletant din Sintacoben);
- sistemul Tisa (Fa. Tisa Manheim);
- sistemul ZWK (Dildei);
- sistemul Biolox (Fa. Feldmühle - Plochingen);
- implante manufacturate.
Fiecare sistem are prev zut un instrumentar propriu de forare şi inserare.
Fig.8.8. Transfixarea caninilor mandibulari şi solidarizarea lor printr-un sistem Dolder, în vederea
realizşrii unei supraprotezşri: 1) sec ionarea din ilor la nivelul festonului gingival, pentru a reduce
braşul de for ; 2) stabilizarea endodontico-endoosoas a din ilor; 3) sistemul de bar Dolder; 4)
profilul elementului special de menşinere, sprijin şi stabilizare al viitoarei proteze.
73
Fig.8.9. Raporturile cu cavit ile anatomice, în vederea consolidşrii din ilor laterali prin intermediul
implantelor de transfixa ie: a) din i posteriori maxilari; b) din i posteriori mandibulari.
Transfixa iile se practic cu mare succes la din ii frontali. Uneori ele se

indic şi la din ii laterali cu anumite precauşii. Indiferent de sistem exist dou
procedee de transfixare a din ilor:
• transfixa ia dentar , f r realizarea concomitent a unei rezec ii apicale,
metod ce a fost descris de Wirz în 1970 şi
• transfixa ia dentar asociat cu rezec ie apical , metoda fiind descris de
Pruin, care a denumit-o "fixare transdentarş"
La ora actual , aceste procedee au fost modificate şi/sau completate,
fiecşrui sistem existent pe piaş corespunzându-i un procedeu mai mult sau mai
puşin specific de inserare a implantului endodontic. De asemenea, au fost descrise şi
metode de replantare şi/sau transplantare a din ilor naturali, asociate cu transfixa ia-
replantare şi/sau transplantarea armat .
8.2.1.1. Transfixa ia f r rezec ie apical dup Wirz

Dup o perioad de cercetare de doi ani, la Universitatea din Zürich, Wirz
recomand transfixarea din ilor frontali inferiori cu parodontoliz marginal . În
1970, în lucrarea "Transfixarea din ilor stâlpi mandibulari", autorul prezint metoda
de inserare a unui implant endodontic şi endoosos la nivelul caninilor mandibulari
restanşi pe arcad , asociat cu solidarizarea lor cu o bar Dolder şi urmat de o
supraprotezare.
Metoda lui Wirz are îndicaşie limitat la din ii frontali mandibulari,
eventual şi la primul premolar, cu afectare parodontal , dar care s prezinte
minimum 2-3 mm de parodonşiu marginal s n tos ataşat de dinte, care trebuie s
realizeze închiderea etanş a spa iului periodontal. De asemenea, ca şi condi ie
obligatorie este necesar prezenşa unui parodonşiu apical s n tos la nivelul acestor
din i.
Cele mai indicate tipuri de implante, în acest scop, sunt cele sub form de
şurub, care vor avea o rezisten suficient la for ele de trac iune vertical . În acest
sens, Wirz a elaborat şi un sistem propriu de transfixa ie, care cuprinde tije de
transfixa ie în trei diametre şi instrumentarul necesar inser rii acestora. Implantele,
confec ionate din Syntacoben, au o rezisten la trac iune de 130-180 kp/mm2 şi o
74
duritate Vickers de 460-510 kp/mm2. Procedeul Wirz se poate încerca cu o

premolarizare, mai ales când rşmâne r d cina distal a unui molar inferior ce
urmeaz s fie stâlp de punte.
Etape de lucru
• Înainte de inserarea propriu-zis a implantului, trebuie efectuat un
tratament parodontal corect al din ilor respectivi, care s cuprind şi eventualele
intervenşii chirurgicale necesare
• Atunci când rezultatele tratamentului parodontal sunt benefice, boala
fiind stopat , se evalueaz din nou condi iile locale, în vederea realizşrii transfixa iei
dentare.
• Dup efectuarea unei anestezii locale, urmeaz devitalizarea dintelui şi
tratamentul mecanic al canalului radicular cu instrumente standardizate, având grij
s se elimine toate resturile de pulp şi s se evite contaminarea cu saliv sau lichide
din punga gingival .
• Canalul radicular va fi spşlat inişial cu soluşii antiseptice şi se va
determina lungimea exact pân la nivelul apexului, apoi se usuc foarte bine, de
preferat cu conuri de hârtie.
• Urm toarea etap o reprezint realizarea prepara iei osoase, cu ajutorul
unei freze calibrate la aceleaşi dimensiuni (lungime şi grosime) cu ale viitorul
implant. Se foreaz cu grij , f r presiune, r cirea fşcându-se cu ser fiziologic. Dup
extragerea frezei din canal, se spal prepara ia cu ser fiziologic steril şi se usuc
canalul radicular (pân la apex).
• Cu un ac Lentullo calibrat exact pe lungimea canalului radicular, se va
aplica pân la apex o past rezorbabil de obturat canale, de tipul pastelor Walkhoff,
Asphalin A, Spad f r înt ritor etc.
• În continuare se va aplica implantul de transfixa ie, cu ajutorul cheii
prevşzute în trus (fig.8.10). Înşurubarea se face cu grij , pentru a evita aparişia
stress-ului la acest nivel. Tija de transfixa ie se introduce pân la lungimea calibrat ,
dup care se secşioneaz la nivel coronar. Dac este necesar, reconstituirea
radicular se va face cu o r şin compozit .
Fig.8.10. Înşurubarea tijei de transfixa ie: a) f r reconstituire radicular ; b) cu reconstituire

radicular (dup Wirz).
75
Dup o perioad de vindecare variabil , se va prepara bontul radicular, în

vederea realizşrii unui dispozitiv Dolder sau a unui element de agregare.
Aceast metod s-a dovedit a fi o soluşie de succes, permişând prelungirea
duratei de viaş a din ilor afectaşi parodontal şi realizarea unei proteze mobilizabile
cu sprijin mixt sau a unei pun i dentare (în realitate o punte pe implant). Exist
dovezi c , dup 20 luni de purtare a unei proteze mobilizabile cu sprijin pe din i
transfixa i, stabilitatea acestora a rşmas aceeaşi ca cea ob inut imediat dup
integrarea implantului endodontic.
Transfixa ia cu rezec ie apical
Aceast metod ofer un grad mai mare de siguranş şi se practic mai
frecvrnt ca precedenta. Astfel se poate avea un control direct asupra ancorşrii
transapicale pân în os s n tos şi se pot îndepşrta toate resturile de ciment care
reflueaz din canalul radicular.
În continuare vom prezenta sistemul de traansfixare cu implante (tije) din
titan - ZWK dup Dildei.
Sistemul ZWK (Zweiteiliges Wurzelstift-Kronenaufbau-System) elaborat
de Dildei în 1985 este un sistem bicomponent-dispozitiv radicular şi dispozitiv
coronar care se înşurubeaz pe ştiftul radicular, ambele componente fiind alcştuite
din titan. Procedeul elaborat de Dildei prezint avantaje în cazul unor din i cu
distrucşii coronare întinse sau mobilitate dentar crescut . Într-un singur timp de
lucru se poate stabiliza r d cina dentar şi reconstitui coroana.
Caracteristicile acestor implante de transfixa ie sunt:
• au form conic , cu convergenş de 3°;
• sunt alcştuite dintr-un aliaj de titan - TiAl6V4;
• sunt livrate în dou dimensiuni - cu diametru de 1,8 mm, respectiv 2,3
mm;
• por iunea coronar a ştiftului are form de şurub pe care se va fixa
dispozitivul coronar (fig.8.11.a).
Fig.8.11. a) sistemul Dildei; b) instrumente necesare.
76
Instrumentele necesare pentru realizarea prepara iei dentare şi osoase sunt:

• dou freze de canal conice, calibrate, cu r cire intern (fig.8.11.b);
• o frez plan pentru realizarea prepara iei coronare exacte;
• chei pentru aplicarea ştiftului radicular şi a dispozitivului coronar din
titan.Frezele de canal sunt calibrate în func ie de ştiftul utilizat.
Sistemul este prezentat în mai multe variante, având o lungime (ştift
radicular + dispozitiv coronar) între 14 şi 28 mm, în func ie de cazul clinic.
Etape de lucru
• Înainte de a realiza rezec ia apical , se secşioneaz coroana la 2 mm
supragingival şi se prepar bontul radicular;
• Urmeaz etapa chirurgical de rezec ie apical ;
• Prepararea canalului radicular se face cu freza calibrat cu r cire intern ;
• În continuare, se prepar o suprafa de sprijin plan , circular , în unghi
de 90° cu canalul radicular preparat, la nivelul de "acces" în canalul radicular.
• Urmeaz vidarea canalului şi verificarea tijei;
• Se face dezinfecşia şi uscarea canalului şi apoi se obtureaz cu un sealer
de canal;
• În timpul urmştor se introduce implantul de titan cu ajutorul unei chei,
pân proemin prin noul apex, se curşş porşiunea respectiv de ciment şi se
introduce în continuare printr-un inel de silicon, pân în pozi ia final ;
• Dup priza primar a cimentului de canal şi, implicit, imobilizarea
ştiftului radicular, se înşurubeaz dispozitivul coronar, cu presiune moderat , pentru
a evita scoaterea mobilizarea implantului;
• Se îndepşrteaz inelul de silicon, se curşş implantul cu un fir de mştase,
se spal cu ser fiziologic şi apoi se face controlul geodei osoase;
• Sutura plşgii şi prepararea bontului radicular sunt fazele de lucru finale
din şedinşa respectiv .
Postoperator se face obligatoriu un control radiologic.
Avantajele acestui sistem constau în:
• biocompatibilitatea materialului;
• variante multiple;
• reconstituire coronar intraoperatorie;
• manipulare uşoar ;
• prin forma conic se realizeaz o închidere marginal bun , la nivel
apical;
• risc sc zut de fractur radicular .
Prin transfixa ie se realizeaz mutarea centrului de rotaşie al dintelui spre
apical, ceea ce duce la stabilizarea sa.
Cranin şi colaboratorii (1957) au f cut un bilan al rezultatelor
tratamentelor prin transfixa ie, dup o period de 5 ani, având o rat de succes de
91%, iar Wirz - de 60%. Peppmeier (1975) consemneaz o rat de eşec de 24,1%,
iar Tetsch şi Esser (1974) de 16,7%. În cazul stabilizşrii din ilor luxaşi prin
transfixa ie, eşecul este de 36%, deoarece pierderea lamelei osoase vestibulare duce
77
la mobilizarea precoce şi, implicit, la pierderea dintelui.

Nerforth (1983) a comunicat, dup o perioad de cercetare de 4 ani, c din
42 din i transfixa i, 38 corespund din punct de vedere func ional, dar aceste rezultate
nu au putut fi confirmate radiologic.
În cazul din ilor replantaşi şi transfixa i s-a observat un grad mai ridicat de
rezobşie radicular , care va duce mai repede la pierderea dintelui. Rezultatele cele
mai bune s-au ob inut în cazurile de parodontopatie marginal sau apical rezolvate
prin transfixa ie.
Condi iile care se impun pentru a ob ine un succes, sunt:
• ancorare fix a implantului în esut osos s n tos;
• fixare sigur în canalul radicular;
• obturaşie radicular complet ;
• alveol intact ;
• parodonşiu s n tos, suficient cantitatv;
• evitarea suprasolicit rilor.
Închiderea marginal la nivelul apexului este cea mai bun în cazul
utilizşrii ştifturilor uşor conice. Au fost confirmate rezultate clinice pozitive cu acest
tip de implante de cştre Rixecker şi colaboratorii. În urma cercet rilor efectuate pe
100 cazuri de transfixa ie, dup 5 ani de cercet ri s-a constat pierderea din ilor
respectivi doar în 10% din cazuri. Brüderle a urmşrit 51 de cazuri de transfixa ie
realizate cu ştifturi Dildei şi a constat eşecuri în 8% din cazuri, prin infecşii sau
suprasolicit ri.
Strunz şi Kirsch au cercetat experimental reac iile tisulare care apar în urma
unei transfixa ii. Autorii au demonstrat c în cazul dispozitivelor din ceramic
sticloas bioreactiv sau a celor acoperite cu plasm , are loc o apozi ie osoas la
nivelul materialului de implant, care va fi apoi acoperit de un strat de esut
conjunctiv, asem n tor cu esul desmodontal.
8.2.2. Implantele imediate

Implantele imediate se inser postextrac ional, în aceeaşi şedinş cu
extrac ia ele beneficiind de tendinşa de vindecare şi regenerare osoas endoalveolar
dirijat natural de organism. Exist mai multe tipuri de implante imediate. Dintre
acestea vom descrie implantele Frialit şi Bioceram tip E.
• Implantul Frialit (tip Tübingen)
In 1976, dup mai mulşi ani de cercet ri, a fost propus de cştre Schulte şi
Heimke, implantul Frialit (tip Tübingen). În 1979 s-a treacut la aplica ii practice în
mai multe centre universitare din Germania.
Avantajele descrise înc din 1976 de Schulte şi Heimke sunt:
- inserare uşoar postextrac ional ;
- realizare uşoar a suprastructurii protetice;
- preşuri de cost acceptabile şi posibilitşşi largi de producşie în vederea
unei asistenşe de mas ;
Caracteristicile constructive ale implantului s-au orientat în func ie de
particularitşşile morfo-func ionale şi biomecanice ale alveolei devenit liber .
78
Autorii au pornit de la urmştoarele ipoteze:

a) protec ie epitelial (cicatrizant ) optim postextrac ional ;
b) utilizarea potenşialului de contracşie a ligamentelor lui Kölliger menajat
în cursul extrac iei;
c) prin mşrirea suprafe ei implantului for ele de presiune ce se aplic pe
pereşii alveolei scad;
d) vârful implantului trebuie s fie rotunjit pentru a diminua efectul de
pan ;
e) pe suprafa a implantului exist arii perpendiculare care transmit for ele
atât orizontal cât şi vertical;
Implantul, cu suprafa a în trepte, sub form de trunchi de con sau cilindric
se produce cu diametre de 4, 5, 6 sau 7 mm. Prin realizarea la suprafa a unor
microorificii de ~200µm se ob ine o mşrire a suprafe ei cu aproximativ 50-
80%.Implantul are un gât cu o suprafa neted care ajut reacolarea viitoarei inser ii
epiteliale.
Indicaşiile acestui tip de implant se refer la urmştoarele situaşii:
- edenta ie unidentar ;
- ca stâlp intermediar în edenta ii parşiale ce urmeaz a fi protezate prin
pun i cu agregare mixt (din i naturali şi implant);
- edenta ii totale care prin inserare de implante (deobicei între pozi iile lui
1.5 şi 2.5 şi între 3.7 şi 4.7) se pot rezolva ulterior prin supraprotezşri;
Implantele se contraindic relativ în urmştoarele situaşii:
- parodontite apicale acute şi subacute (când intervenşia ar urma s se
desfşşoare dup 4-6 sşptşmîni);
- edeme traumatice şi/sau hematoame ale pşrşilor moi (când interven ia
trebuie temporizat 6-10 zile).
Contraindicaşiile absolute se refer la:
- pierderea a mai mult de 1/3 din procesul alveolar;
- igien buco-dentar deficitar ;
- parodontopatii marginale rebele la tratament.
In general implantul imediat se poate practica când metodele conservative
sau chirurgicale obişnuite eşueaz în tentativele de pşstrare a unui dinte:
- avulsie traumatic ;
- granulom intern cu comunicare parodontal ;
- parodontit apical nerezolvabil prin rezec ie apical ;
- resorbşii radiculare importante.
Etapele clinice sunt:
- extrac ia cât mai parcimonioas faş de esuturile gingivo-osoase;
- mşsurarea lungimii alveolei cu un dispozitiv special;
- diametrul implantului se poate mşsura dup diametrul orificiului alveolar
sau dup cel al r d cinii;
- lşrgirea şi adâncirea alveolei cu freze cu r cire intern ;
- pregştirea final de adâncire a patului osos se face cu o frez special
(lamele cu pas oblic);
79
- alveola se spal cu ser fiziologic;

- implantul se inser prin presiune normal şi se aduce în pozi ia final prin
ciocşnire;
- suprafa a implantului nu trebuie atins .
Suprastructura protetic definitiv se poate aplica doar dup aproximativ 3
luni. În acest timp este posibil protezarea provizorie, care trebuie scoas din
ocluzie.
În situaşia când apar lacune de resorb ie periimplantar protezarea
definitiv se amân pân la 6 luni.
Supratructura protetic const într-un DCR fixat în implant (care prezint
un tunel), peste care se confec ioneaz o coroan mixt sau ceramic (din sisteme
integral ceramice Dicor, Cerestore, IPS Empress etc.). O menşiune special pentru
produsul ARTGLASS al concernului HERAEUS-KULZER.
Rezultatele la 5 ani sunt încurajatoare. Într-un studiu desfşşurat între 1982-
1987, din 448 de cazuri doar dou au pşrşsit lotul dispenzarizat, iar 396 au fost
succese. Aşadar rata succesului a fost de 95%. Lukas, în 1983, recunoaşte rezultate
aproximativ asemşnştoare.
Implantul Frialit 2 a fost dezvoltat între anii 1988-1990 ca o variant a
implantului Frialit 1. Acest implant este confec ionat din titan pur acoperit cu
hidroxiapatit . Se prezint sub form de cilindru sau şurub, ambele în trepte.
Problemele legate de fixitatea bontului coronar la Frialit 1 au dus la modificarea
acestuia. Bontul coronar sau stâlpul este cilindric sau cilindro-conic, prelungirea
laturilor conului formând un unghi de 15°. El poate fi pregştit dup necesitşşile
clinice.
Frialit 2 are o stabilitate primar bun , de aceea, el se recomand când nu
exist o congruenş perfect între patul osos şi implant (situa ie dealtfel frecvent
întâlnit la implantele imediate). Prepararea patului osos este asemşnştoare celei de
la Frialit 1. Instrumentarul este cel livrat în trusa firmei, care conşine mai multe freze
de mşrime crescând prevşzute cu un sistem de r cire intern . La implantele Frialit 2
sub form de şurub, suprafa a implantului se augmenteaz prin gravare cu un acid,
spre deosebire de implantele Frialit 2 cilindrice a cşror suprafa se acoper cu
plasm sau hidroxiapatit .
Implantele se livreaz în ambalaje sterile putându-se insera ca atare f r a
mai fi sterilizate. Implantele Frialit 2 se prezint în 4 diametre (3,8, 4,5,5,5 şi 6,5
mm) şi 3 lungimi (11, 13 şi 15 mm). Pentru înşurubare exist mai multe chei. Trei
rotaşii permit inserarea a 3/4 din lungimea implantului.
Frialit 2 este un implant de stadiul doi a cşrui încşrcare se face abia dup o
perioad de osteointegrare. Dup o testare clinic , implantul a fost distribuit pe piaş
la sfârşitul anului 1991.
8.2.2.1. Implantul Bioceram Tip E (Mröchen)

Implantul Bioceram a lui Mröchen este un şurub din ceramic
monocristalin de Al2O3 care a fost elaborat atât ca implant imediat cât şi ca implant
tardiv şi are o rşspândire larg în Japonia. El se prezint în trei variante de lungimi
80
(short = 19 mm, medium = 22 mm, long = 25 mm) şi cu 2 tipuri de spire cu

diametrul de 3 mm şi 4 mm (fig.8.12.).
Fig.8.12. Reprezentarea schematizatşimplantului Bioceram tip E (dup Tetsch).
Filetul este ascuşit şi se termin cu o porşiune neted mai îngust spre colet
(umşr). Distan ele dintre vîrful implantului Si marginea superioar a umşrului
(lungimea corpului implantului) m soar 9 mm la implantele scurte şi medii şi 11
mm la implantele lungi (fig.8.12.).
Corpul implantului (fşr filet) are o l ime de 3 mm, ca şi stâlpul, care
prezint o faşet pe o parte oferind o retenşie bun cheii de inserare a implantului şi
a suprastructurii coronare.
Sistemul Bioceram tip E este indicat în mod special ca implante imediate
intr-o alveol proaspşt , postextrac ional, dar poate fi utilizat şi ca un implant tardiv.
Conform celor relatate de Mrochen şi Tetsch în 1983, acest tip de implant a
fost utilizat exclusiv ca implant imediat în zona frontal , atunci când prin traumatism
s-a pierdut peretele alveolar vestibular şi nu s-a mai putut insera în condi ii optime
un implant imediat tip Tübingen.
Instrumentarul necesar inser rii acestui tip de implant este reprezentat de
freze spiralate cu diferite grosimi, o cheie de inserare, trei implante de m sur şi o
tij de determinare a lungimii de lucru care se fixeaz cu ajutorul unor stopere de
silicon.
Timpii de inserare ai implantului sunt:
- preoperator se va realiza o radiografie pe care se va aprecia distan a dintre
fundul alveolei şi planşeul sinusului maxilar sau al foselor nazale. Trebuie apreciat
şi calitatea structurii osoase;
- sub anestezie local se va extrage dintele afectat, se chiureteaz alveola şi
se verific integritatea pereşilor osoşi;
- se determin direc ia de inserare a implantului, astfel încât s nu fie lezat
compacta vestibular , deoarece acest tip de implant nu permite angularea stâlpului;
la nevoie se poate adapta uneori o pozi ie uşor vestibularizat a acestuia.
81
- alegerea tipului de implant cu ajutorul implantelor de m sur (fig.8.13.a).

Distan a dintre limbusul alveolar şi marginea superioar a corpului implantului de
m sur ar trebui s corespund cu lungimea pşrşii active a implantului (şurubul) care
va fi inserat, apoi se fixeaz adâncimea de frezare cu ajutorul stoperelor de silicon.
Fig.8.13. Implantul Bioceram-tip E (Mröchen). a) alegerea tipului de implant; b) prepararea patului

osos pentru implantul cu diametrul de 3 mm; c) prepara ia pentru implantul de 4 mm (schema).
- forarea patului implantului se face la tura ii mici, sub r cire permanent

cu ser fiziologic. Dup atingerea lungimii dorite, se va efectua lşrgirea prepara iei cu
freze de diametru crescând (3 freze pentru implantul cu diametrul de 3 mm şi 5 freze
pentru implantul cu diametrul de 4 mm) (fig.8.13.b şi c). Dup realizarea prepara iei
osoase,aceasta se verific cu ajutorul implantelor de mşsurare.
- dup toaleta prepara iei cu ser fiziologic, se va insera implantul prin
înşurubare. Se verific stabilitatea acestuia, precum şi relaşiile ocluzale statice şi
dinamice. Dac este necesar, se va şlefui stâlpul implantului.
- suturarea mucoasei gingivale cu dou fire, astfel încât s se aplice ca dou
nituri pe coletul implantului.
- intervenşia se încheie prin adaptarea şi aplicarea unei coroane provizorii
pe bontul implantului (coroan care nu va lua contact cu marginea gingival ) şi
imobilizarea acestuia timp de 6 s pt mâni, cu ajutorul unei şine palatinale din
material plastic (grosime 1,5 mm), agregat adeziv. Postoperator, pacientul va fi
instruit sş-şi menşin o igien bucal corespunzştoare asociat cu lavaje bucale
(soluşie de clorhexidin ) şi ulterior se face o radiografie de control.
Restaurarea protetic definitiv nu se realizeaz înainte de consolidarea
82
osoas a implantului, fşcându-se de regul dup un interval de 3 luni de la inserarea

lui. Soluşia protetic cea mai indicat este proteza unidentar tip coroan mixt
metalo-ceramic , fixat pe bontul implantului printr-un ciment adeziv.
Aprecieri critice asupra implantelor imediate
Avantajul major al implantelor imediate este c ele nu necesit o
intervenşie chirurgical suplimentar extrac iei dentare, inserarea lor fşcându-se în
aceeaşi şedinş cu îndepşrtarea dintelui respectiv. De asemenea, un alt avantaj este
reprezentat de faptul c atunci când se îndepşrteaz un implant imediat, defectul osos
este identic cu cel de dup o extrac ie dentar obişnuit , vindecarea fşcându-se în
acelaşi mod şi fiind relativ puşin traumatizant pentru pacient.
Cu toate avantajele pe care le prezint implantele imediate, este de preferat
menşinerea pe arcad a din ilor naturali, chiar şi devitali, deşi Schröeder (1983)
prefer în anumite cazuri implantul unui tratament endodontic dificil sau insuficient.
Indicaşia major a implantelor imediate este reprezentat de pierderea prin
traumatism a din ilor frontali la tineri, când este contraindicat un tratament protetic
care presupune prepararea din ilor vecini breşei cu pierderi mari, inevitabile de
substanş dur dentar . Prioritatea terapeutic în aceste cazuri o are repozi ionarea şi
imobilizarea din ilor prin replantare autoaloplastic .
Chiar şi în cazul unor traumatisme dentare la copii se poate încerca
inserarea unui implant imediat, asociat îns cu un tratament ortodontic, deoarece
implantul nu este mereu un menşinştor de spa iu eficient (Wörle 1980).
Prin perfecşionarea agregşrii pun ilor adezive, care în ultimul timp câştig
tot mai mult teren ca soluşii de scurt durat în terapia protetic a tinerilor, absenşa
unui singur dinte frontal este tot mai rar restaurat prin intermediul implantelor
imediate, la copii şi tineri. Numşrul implantelor imediate inserate în Germania a
sc zut vizibil. În timp, la aceasta a contribuit şi faptul c în unele cazuri este mai
indicat inserarea unui implant tardiv, dup restructurarea postextrac ional a
esutului osos.
Contraindicaşiile şi indicaşiile limit ale implantelor imediate mai trebuie
înc verificate clinic. Cert este c în cazul parodontitelor apicale acute sau subacute
prezente la nivelul dintelui extras este total contraindicat inserarea unui implant
imediat.
Situaşia morfoclinic deosebit prezent în zona frontal la maxilar
determin de multe ori o pozi ie înclinat a implantului, care va fi inserat spre
palatinal, porşiunea coronar proeminând cştre vestibular. În aceste situaşii apar
dificultşşi în realizarea suprastructurii protetice, deoarece se pot dezvolta for e oblice
de solicitare care se concentreaz la nivelul coletului implantului, putând determina
fracturi ale acestuia sau chiar ale limbusului alveolar vestibular, situa ie întîlnit
destul de des. Implantele din ceramic monocristalin de Al2O3 sunt superioare în
acest sens celorlalte implante imediate ceramice (de exemplu implantul tip
Tübingen), deoarece au o rezisten la încovoiere crescut .
Un alt avantaj al implantelor imediate este reprezentat de stabilitatea
primar bun a acestora. Atunci când structura osului este deficitar (de exemplu
dup o rezec ie apical executat anterior de extrac ia dintelui respectiv) sau în cazul
83
unui spa iu redus pân la planşeul foselor nazale, respectiv al sinusului maxilar, este
contraindicat inserarea implantelor imediate Bioceram.
Rezumând aceste date, rezult c implantele imediate sunt tot mai rar
utilizate în prezent. Atunci când nu exist alt variant protetic , care s asigure
fizionomia corespunzştoare, este de preferat un implant tardiv, care d rezultate mai
bune pe termen lung.
În urmştorii ani se va decide dac implantele imediate vor mai fi sau nu
utilizate în viitor.
8.2.3. Implantele tardive

De un implant tardiv se vorbeşte atunci când inserarea acestuia are loc
dup regenerarea osoas a unei alveole, de regul dup 9-12 luni de la o extrac ie
dentar . În cazul din ilor parodontotici, cu implantare precar , vindecarea osului
alveolar dup extrac ia acestora se face mult mai rapid, deoarece cantitatea de os ce
trebuie s se formeze este mult mai mic decât la o alveol normal , deci un
"implant tardiv" se poate insera ceva mai repede (6-9 luni). Implantele tardive dau
rezultate mult mai bune decât implantele imediate. La aceasta contribuie faptul c în
situaşia inser rii implantelor tardive nu se intervine în zone afectate traumatic sau
infecşios, patul osos preparat trebuind s fie perfect congruent cu dimensiunile
implantului ales.
Dup forma lor, implantele endoosoase tardive se împart în trei grupe:
implante cilindrice, implante şurub şi implante lam . Alegerea tipului de implant se
face în func ie de situaşia clinic , experienşa personal a medicului şi de şansa de
succes pe care o prezint fiecare sistem, adaptat la cazul clinic dat.
8.2.3.1. Implantele cilindrice

Implantele cilindrice sunt implante tridimensionale încadrate de autorii
americani alşturi de implantele şurub în categoria "implantelor r d cinş", deoarece
din punct de vedere al formei şi dimensiunii lor sunt oarecum asemşnştoare cu
r d cina natural a unui dinte. Aceste implante sunt de cele mai multe ori utilizate în
zona anterioar mandibular la pacienşi edenta i total. Ca şi caracteristici generale,
implantele sub form de r d cin dentar prezint un diametru în medie de 3,75 mm
şi lungimi de 7-20 mm, cele mai utilizate fiind îns implantele de 10-16 mm.
Implantele cilindrice prezint premise deosebit de favorabile în vederea
preluşrii şi distribuirii for elor ocluzale cştre esutul osos înconjurştor. Pe piaş exist
o multitudine de sisteme de implante cilindrice, elaborate de diferite firme, cum ar fi:
sistemul IMZ, implantele Bio-vent ale sistemului Core-vent, implantele TCP,
Integral, cilindrul Steri-oss (Impla-med), cilindrul Nexed, implantele Apaceram şi
Novoplant etc. Toate aceste tipuri de implante sunt realizate din titan, aliaje de titan
sau hidroxiapatit , pe suprafa a lor având diferite straturi depuse: plasm de titan,
hidroxiapatit , fosfat tricalcic etc..
Dezvoltarea sistemelor de implante este în continu evoluşie apşrând
mereu variante noi de acoperire a suprafe elor (în mai multe straturi). Rezultatele de
pân acum ale implantelor acoperite cu aşa- zisele materiale bioreactive nu relev
84
diferenşe esenşiale faş de implantele clasice din titan neacoperite.

Dintre sistemele multiple de implante cilindrice vom descrie implantele
IMZ.
8.2.3.1.1. Sistemul IMZ

Sistemul IMZ1, lansat în 1974, a fost descris pentru prima oar de cştre
Koch în 1976 şi dezvoltat ulterior de Kirsch şi Ackermann. Acest tip de implant este
utilizat de dou decenii având o larg rşspândire în practica stomatologic din şşrile
industrializate. Particularitatea acestui implant const în faptul c între implantul
osteointegrat propriu-zis şi suprastructura protetic exist un element de amortizare a
for elor.
Implantul este confec ionat din titan pur (Contimed 35), iar din 1978
implantele sunt acoperite cu TPFS2, ceea ce a dus la creşterea suprafe ei de contact a
implantului cu osul de aproximativ 6 ori. Din 1985 au apşrut implante IMZ acoperite
şi cu hidroxiapatit .
Prin procedeul de inserare în doi timpi este asigurat în faza de vindecare
desşrvâşirea osteointegrşrii, legştura implant-os fiind de natur fizic sau chiar
fizico-chimic . Sistemul IMZ a suferit multe faze de transformare şi optimizare, în
special în ceea ce priveşte elementul intramobil şi ancorarea acestuia. Astfel, a fost
introdus pe piaş (în 1995) a cincea generaşie "IMZ - TWIN PLUS".
Implantele IMZ se prezint în dou diametre:
- 4 mm, cu lungimi de 9, 11, 13 şi 15 mm;
- 3,3 mm, cu lungimi de 8, 10, 13, şi 15 mm.
Infrastructura sistemului este alcştuit din trei componente:
Componenta intraosoas - corpul implantului este un cilindru cu închidere
hemisferic la polul bazal, form care evit suprasolicitarea şi convergenşa for elor
în zona apical a implantului. Acesta este prevşzut cu orificii în treimea inferioar ,
care permit pştrunderea osului nou format în interiorul lui (fig.8.14.). Elementele
supuse modificşrii au fost componenta trans-epitelial (extensia permucozal ) şi
elementul intramobil.
1
IMZ - Intramobiles Zylinderimplantat - implant cilindric intramobil (lb. german )
2
TPFS - Titan Plasma Flame Spray
85
Fig.8.14. Compara ie între mobilitatea fiziologic a unui dinte natural şi mobilitatea unui implant IMZ
(schem ); a) ac iunea unei for e orizontale; b) ac iunea unei for e axiale.
Extensia permucozal a fost pân în 1989 un cilindru de 3,3 respectiv 4
mm în diametru şi de 2, 4, 6 sau 8 mm în l ime (fig.8.15.a) care se fixa prin
înşurubarea elementului intramobil în implant. În 1989 a fost introdus conectorul
intramobil (IMC - Titan Insert) şi elementul intramobil (IMC - Intramobiles
Element) (fig.8.15.b).
Fig.8.15. Implantul IMZ: a) extensia permucozal şi elementul intramobil (pân în 1989); b) acelaşi
implant IMZ îns cu conectorul intramobil din Titan şi elementul intramobil utilizat dup 1989 pân în
prezent.
Conectorul intramobil face corp comun cu extensia permucozal care se

înşurubeaz în implant. Are un suport pentru elementul intramobil şi un filet interior
pentru ancorarea suprastructurii.
Elementul intramobil este un cilindru din titan învelit într-un corp din
polioximetilen sub form de con dublu (fig.8.16.b), care se amplaseaz între
conectorul intramobil şi suprastructur (sau mezostructur în cazul unei
supraprotezşri), având rolul de a imita mobilitatea fiziologic a din ilor naturali şi de
amortizare a for elor ocluzale (fig.8.16). Polioximetilenul are carcteristici mecanice
bune şi este stabil, pşstrându-şi dimensiunile şi propriet ile în mediul bucal.
Datorit formei conice al elementului mobil, este posibil compensarea
lipsei de paralelism a stâlpilor de pân la 30°. Punctul de rotaşie al întregului sistem
trebuie s se situeze în centrul elementului elastic pentru a evita aparişia hiatusurilor
subgingivale între corpul implantului şi stâlp.
Pentru transferarea statusului clinic pe model a fost utilizat pân în 1995 un
stâlp tronconic pentru amprentare, care se înşurubeaz peste extensia mucozal în
implant (fig.8.16.a). Acest sistem de transfer a fost înlocuit în 1995 prin dou
sisteme specifice pentru IMZ - TwinPlus "KINETIC LINE" şi pentru IMZ -
TwinPlus "ESTHETIC LINE". La transferarea situa iei clinice pe model, stâlpul
analog al sistemului vechi (pân în 1995) a reprodus marginea supragingival a
extensiei permucozale (cilinrul distan or) (fig.8.16.a), la sistemul nou, stâlpul analog
reproduce marginea transosoas a implantului (fig.8.16.b, c).
86
Fig.9.9. Metodele vechi şi noi de transfer şi confec ionarea a modelelor sistemului de implante IMZ:
a) sistemul vechi; b) sistemul nou TwinPlus "KINETIC LINE"; c) sistemul TwinPlus "ESTHETIC
LINE".
La seria nou de implante IMZ - TWIN PLUS, imitarea mobilit ii

fiziologice a din ilor naturali prin utilizarea unui element intramobil este îndeplinit
numai de sistemul "Kinetic Line", indicat pentru pun i laterale şi suprastructuri de tip
supraprotezare (overdenture). Pentru pun ile frontale şi restaur rile protetice
implantologice ale ednta iilor unidentare în zona frontal este indicat seria "Esthetic
Line". Aceasta nu mai posed un element intramobil, stâlpul având un dispozitiv
antirotaşional sub form de fişe (steker) cu şase picioruşe (borne) şi se fixeaz de
implant prin intermediul unui şurub (fig.8.17).
Fig.8.17. Dispozitivul antirotativ al implantului IMZ TwinPlus Esthetic Line.
De remarcat c bolnavii care beneficiaz de acest sistem de implant vor fi

dispensarizaşi obligatoriu deoarece elementul intramobil trebuie schimbat o dat pe
an. Pentru a putea permite acest lucru, suprastructura protetic trebuie s fie
mobilizabil . Aceste particularit i fac ca implantul IMZ s poat fi utilizat doar la o
anumit categorie de bolnavi.
În figura 8.18. sunt prezentate diferite tipuri de implante IMZ. Sistemul de
implante IMZ poate fi inserat în orice zon a arcadelor dentare dac acestea
corespund cu gabaritul lui. Cel mai des, acest tip de implant se inser în zona
interforaminal la o mandibul edentat total.
Instrumentarul necesar inser rii unui implant IMZ este constituit din freze
calibrate (cu r cire intern ) pentru forarea puşului implantului şi din freze cu r cire
extern pentru modelarea tablei osoase. Frezele calibrate au diametrul de 2,3, 3,3 şi 4
87
mm, în func ie de dimensiunea implantului care se va folosi. Instrumentarul rotativ

se utilizeaz la 1500-2000 tura ii pe minut şi ar trebui schimbat aproximativ dup a
25-a prepara ie osoas pe care o realizeaz .
Fig.8.18. Implante IMZ: a) implantul IMZ cu coroana aplicat ; b) implante IMZ de diferite lungimi şi
diametre, acoperite cu strat TPFS sau hidroxiapatit .
Etape de lucru:
- interven ia chirurgical începe cu incizia şi decolarea lamboului
mucoperiostic, dup care urmeaz modelarea tablei osoase, cu reducerea tuturor
muchiilor ascuşite prezente la acest nivel.
- forarea pu ului implantului se face cu freze calibrate, cu diametru
crescând, pân ce se ob ine cavitatea corespunzştoare implantului care va fi inserat.
Frezele sunt prevşzute cu marcaje, pentru a determina lungimea de lucru. Este
indicat ca dup fiecare etap de forare s se efectueze spşlşturi cu ser fiziologic
steril.
- verificarea cavit ii osoase se face cu ajutorul unor sonde de m sur , dup
care se fac sp l turi, pentru a îndep rta orice particul de os restant dup preparare.
- inserarea implantului se face cu un instrument de pozi ionare, pe care se
aplic lovituri dozate de ciocan. Înainte de inserare este indicat ca cilindrul
implantului s fie umectat cu ser fiziologic steril şi apoi se va aplica un mediu
hidrofob (vaselin Nebacetin, Ledermix) dintr-o capsul steril .
- ultimul timp al primei faze chirurgicale este reprezentat de aplicarea
şurubului de acoperire şi de suturarea mucoasei peste cilindru. Postoperator se
recomand o radiografie panoramic de control.
A doua faz chirurgical are loc dup 3 luni la mandibul şi 4-6 luni la
maxilar de la inserarea implantului. Ea const în excizia sau cauterizarea mucoasei
acoperitoare, scoaterea şurubului de acoperire şi sp larea acestuia cu ser fiziologic
pentru a îndep rta orice urm r mas din mediul hidrofob aplicat anterior. In
continuare se pozi ioneaz stâlpii de transfer şi se ia amprenta, de preferat cu un
88
polieter. În timp ce se realizeaz suprastructura protetic în laborator, implantele vor

fi închise cu un şurub -POM- din material plastic.
Suprastructura protetic se va realiza pe un model pe care s-a adaptat în
locul implantului un conector intramobil de laborator, identic cu cel al implantului.
Proteza finalizat se va fixa în cavitatea bucal nu prin cimentare ci prin înşurubare
în conectorul intramobil al implantului IMZ.
8.2.3.2. Implantele şurub

În concep ia autorilor americani, implantele şurub fac parte din categoria
"implantelor sub form de r d cin dentar ". Deci, principiul lor este asem n tor
implantelor cilindrice, acela de a substitui o r d cin în sens tridimensional, cât mai
aproape de dimensiunile şi forma natural a acesteia.
Exist o multitudine de variante de implante şurub care se deosebesc din
punctul de vedere al formei, al designului, a structurii de suprafa cât şi din punctul
de vedere al materialului din care sunt confec ionate (tantal, titan, ceramic
aluminoas , mono- sau policristalin ) şi al materialului de acoperire (plasm de titan,
hidroxiapatit , pelicule extracelulare).
Cea mai discutat problem la ora actual este aceea dac realizarea unui
filet în patul osos înainte de inserarea implantului este mai avantajoas decât
inserarea unor şuruburi autofiletante.
În spa iul european nu existau pân în 1990 date ştiin ifice exacte asupra
biocompatibilitşşii şi condi iilor clinice pe care trebuie s le ia în considerare
producştorii de implante, dup cum nu sunt impuse nici controale calitative ale
fiecşrui sistem de implante în parte. Spre deosebire de Europa, în USA exist un
program de acceptare (AP) instituit de cştre ADA, conform cşruia implantele sunt
certificate cu titlul de "acceptate" sau "acceptate provizoriu", în func ie de
materialele din care sunt f cute, a biocompatibilitşşii şi a condi iilor clinic Pentru a
primi un astfel de calificativ sunt necesari cel puşin de 50 de pacienşi pe care
sistemul respectiv s fie testat.
Dintre sistemele de implante şurub cele mai cunoscute în Europa amintim:
- Biocortical (Grafelmann), Bio-Ceram (Kyocera), Biolox (Brinkmann),
ITI-Bonefit (Buser), Bränemark, HA-TI1 (Ledermann), Pitt-Easy-Bio-Oss
(Grafelmann), Steri-Oss Implantat System (Denar Corporation), Tramonte, TPS
(Ledermann)
Toate acestea sunt acceptate fie provizoriu fie definitiv de cştre ADA. Vom
descrie sistemul Bränemark, sistemul ITI Bonefit, KSI Bauer, Pitt-Easy-Bio-Oss,
şurubul bicortical a lui Garbaccio.
8.2.3.2.1. Sistemul Bränemark

Unul din cele mai cunoscute implante pe plan mondial este cel preconizat
de Bränemark. În 1986 peste 25.000 pacien purtau aproximativ 100.000 implante
1
HA-TI - Handaufbereitung-Titan (lb. german ) - titan prelucrat manual
89
Bränemark. Profesorul Per Ingvar Bränemark1 şi-a început cercet rile în 1952 la
Universitatea din Lund, iar din 1960 la cea din Götteborg, având ca scop elaborarea
unor procedee de "regener ri" ale esuturilor înalt diferen iate, cu scopul ob inerii
unei "restitutio ad integrum".
Astfel Bränemark a descoperit, definit şi a demonstrat procesul de
osteointegrare a unor materiale str ine organismului. El a demonstrat existe a unei
leg turi directe, func ionale şi structurale între esutul osos şi suprafa a materialului
aloplastic, deci a unui contact direct între os şi implant, f r strat intermediar de esut
conjunctiv. Pe baza acestor cercet ri a fost elaborat un sistem de implant dentar,
testat experimental şi clinic.
Implantele Bränemark sunt de stadiul doi şi se prezint în dou diametre
3,75 şi 4 mm, cu lungimi de 7, 10, 13, 15, 18 şi 20 mm (fig.8.19.a.). Corpul
implantului este sub form de şurub autofiletant, fiind prevşzut cu un filet interior în
care se va introduce şurubul de acoperire în faza de vindecare iar apoi capa de
distan are. Pe acesta se va adapta un stâlp cilindric din aur care serveşte la fixarea
ulterioar a lucrşrii prin înşurubare (stâlpul este realizat din aur pentru a evita
fenomenul de coroziune, şinând cont c suprastructurile se confec ioneaz din aliaje
nobile). În figura 8.19.b sunt prezentate componentele sistemului Bränemark.
Fig.8.19. Implantele Bränemark: a) implante Bränemark de diferite lungimi şi diametre;

b) componentele sistemului Bränemark (de sus în jos): corpul implantului, capa de distan are,
şurubul de fixare a capei, cilindrul de aur şi şurubul de fixare a suprastructurii de stâlp.
Cu ajutorul instrumentarului calibrat care este livrat în trus , se poate

realiza o inserare programat a implantului. Toate accesoriile care vor rşmâne în
cavitatea bucal şi/sau care vor avea contact direct cu corpul implantului sunt din
titan.
Prima faz a interven iei de inserare a implantului cuprinde urm toarele
etape de lucru:
- incizia fibromucoasei
1
Per Ingvar Bränemark - profesor suedez de protetic dentar . Primul cercet tor care a
descris procesul de osteointegrare al unor materiale str ine organismului.
90
- decolarea fibromucoasei de pe creast şi eventual modelarea acesteia , în

vederea reducerii tuturor muchiilor ascuşite. Opera iunea se face cu o frez globular
de os sau cu o frez special .
- forarea l caşului implantului se face cu freze f r r cire intern , de
dimensiuni crescânde, pân ce se ob ine l rgimea şi adâncimea dorit . R cirea se
face cu ser fiziologic steril, proiectat permanent în plag . Instrumentarul rotativ de
preg tire a patului osos lucreaz la 2000 rot./min.
- finisarea prepara iei se face la 200 rot./min. dup care se va fora un filet în
os cu ajutorul unui instrument special, la aceeaşi tura ie.
- implantul se introduce cu ajutorul piesei cot montat la micromotor, cu
aceeaşi tura ie de 200 rot./min.. Dup ce implantul a atins fundul cavitşşii, se
deşurubeaz un sfert de tur , pentru a reduce stress-ul osos.
- intervenşia se încheie cu inchiderea implantului cu un şurub de acoperire
din titan şi suturarea fibro-mucoasei. Se recomand o radiografie de control.
Intervenşia de inserare a implantului poate fi asociat şi cu implante de
adi ie osoas . Implantele Bränemark pot fi utilizate şi pentru fixarea transplantelor
osoase, a protezelor chirurgicale în general şi a epitezelor în special.
A doua faz chirurgical are loc dup 3 luni la mandibul şi 6 luni la
maxilar de la inserarea implantului. Implantul se descoper cu ajutorul unor
instrumente speciale; se deşurubeaz şurubul de acoperire şi se m soar grosimea
mucoasei cu ajutorul unei sonde gradate. Grosimea mucoasei determin lungimea
stîlpului din titan (3-10 mm), care va fi fixat în filetul intern al corpului implantului.
Trecerea de la corp la stâlp trebuie s se fac f r lips de continuitate. Peste stâlp se
poate adapta capa de vindecare a gingiei (Healing caps) şi/sau cape de transfer
pentru amprentare.
Restaurarea protetic variaz în func ie de situa ia clinic . Ini ial implantele
Bränemark au fost inserate doar la mandibula edentat total, în zona interforaminal .
Se introduceau 4-6 implante peste care se realiza o restaurare protetic fix cu
extensie distal de ambele p r i.
La ora actual , prin l rgirea indica iei acestor implante datorit
interven iilor de substitu ie osoas sau de permutare a nervului dentar inferior,
acestea pot fi inserate atât la mandibul în zona distal , cât şi la maxilar. Astfel,
restaur rile protetice agregate pe implante prin înşurubare pot fi de tip punte sau
protez total mobilizabil .
Pe piaş exist o multitudine de sisteme identice sau asemşnştoare cu
implantele Bränemark, cum ar fi de exemplu implantele Swede-Vent ale sistemelor
Core-Vent.
8.2.3.2.2. Sistemul ITI - Bonefit

Sistemul de implante ITI1 elaborat de o echip internaşional de
implantologi şi cuprinde trei tipuri diferite de baz : cilindru gol, şurub gol şi şurub
compact (fig.8.20.a).
1
ITI - Internationaler Team für Implantologie.
91
Toate cele trei forme pot fi de stadiul unu sau doi şi se prezint în dou
diametre cu lungimi diferite. Cel mai r spândit implant din sistemul Bonefit, la ora
actual este cel sub form de şurub compact, cu diametrul de 4 mm şi lungimi de 8,
10, 12, 14 şi 16 mm pentru cele de stadiul 1 (fig.8.20.b). şuruburile sunt din titan, la
suprafa având un strat de TPFS, care se limiteaz strict la porşiunea intraosoas a
implantului, porşiunea coletului (transgingival ) fiind lustruit . Modul de prezentare
al firmei Straumann, pentru implantele ITI-Bonefit, este în ampule sterile. De
remarcat faptul (ca o particularitate pentru sistemul ITI-Bonefit), c implantele de
stadiul doi nu se vindec subgingival, nefiind necesar o a doua intervenşie
chirurgical pentru descoperirea implantului.
Fig.8.20. a) implante ITI-Bonefit de diferite tipuri;

b) implante ITI-Bonefit sub form de şurub, de stadiul 2, cu stâlpi.
Autorii care au preconizat sistemul Bonefit descriu urmştoarele avantaje

ale acestei particularitşşi:
• hiatusul micronic care apare întotdeauna între corpul implantului şi stâlp
la implantele de stadiul doi va fi situat supragingival, fiind accesibil pentru
igienizare;
• nu este necesar a doua intervenşie chirurgical pentru descoperirea
implantelor;
• postoperator, festonul gingival se aplic intim pe colul implantului,
formând un esut periimplantar asemşnştor cu parodonşiul de acoperire.
Indicaşia major pentru implantele ITI-Bonefit este reprezentat de
mandibula edentat total, dar şurubul compact din acest sistem poate fi utilizat cu
succes atât la maxilar cât şi la mandibul în zona lateral , suprastructura sa protetic
fiind de tip punte. Schroeder şi Buser au descris pentru implantele sistemului ITI-
Bonefit o reactivitate tisular bun . Astfel:
- reac ia epitelial pe coletul lustruit al implantului. Se ob ine o ataşare
(inser ie) epitelial asemşnştoare cu aceea a dintelui natural;
- reac ia esutului conjunctiv subepitelial în mucoasa cheratinizat din jurul
implantului se manifest prin prezenşa unei reşele dense de fibre (cu direc ie
92
vertical ) pe suprafa a implantului;

- reac ia osoas - procesul de osteointegrare se realizeaz prin contact direct
în suprafaş , între os şi corpul implantului (anchiloz func ionalş- Schroeder '76).
Echipa ITI a specificat c aceste reac ii tisulare favorabile se datoreaz
urmştoarelor condi ii:
- implantele sunt confec ionate din titan nealiat, de gradul IV, standardizat
sub normele ISO 5832-II, fiind acoperite cu un strat superficial de TPFS;
- tehnica operatorie este standardizat şi atraumatic ;
- faza de vindecare se realizeaz f r suprasolicit ri.
Instrumentarul necesar inser rii implantelor ITI-Bonefit este calibrat,
format din freze pilot, freze spiralate de diferite mşrimi şi diametre, cu sau f r r cire
intern , precum şi tije de sondaj, toate livrate în trusa Bonefit.
Rezultatele ob inute cu acest sistem de implante sunt deosebite, chiar dac ,
datorit fazei de vindecare transgingivale, solicit rile nu pot fi exculse complet. Din
100 de şuruburi compacte inserate în clinicile de profil ale Universitşşii din Mainz,
dup trei ani, nu a fost pierdut nici un implant.
8.2.3.2.3. Sistemul KSI1-Bauer

Majoritatea sistemelor actuale de implante se bazeaz pe principiul
şurubului. Ernst Bauer a conceput un implant tip şurub autofiletant din titan care se
poate insera şi transgingival şi care permite aplicarea suprastructurii protetice la o
sşptşmân de la inserare (stadiul I). şuruburile Bauer sunt implante mult apreciate de
cştre o mare parte a implantologilor de pe continent printre care şi autorii prezentei
lucrşri, în special datorit simplitşşii lor şi a rezultatelor bune în timp. În situaşii de
lips de paralelism între stâlpi (mai ales în agregşri mixte), şuruburile Bauer (la
nivelul colului) pot fi îndoite uşor ceea ce este alşturi de alte particularitşşi un
avantaj de necontestat.
Avantaje:
- pierdere minim de substanş osoas ;
- l caş osos minim;
- nu apar spa ii goale între implant şi esutul osos spongios, datorit
compresiei implantului;
- stabilitate primar bun ;
- implantul poate fi încşrcat imediat cu o suprastructur protetic (la 7 zile);
- în şedin a de inserare se poate aplica deja o lucrare protetic provizorie;
- şocul operator şi psihic sunt diminuate la maximum;
- bontul coronar al implantului poate fi îndoit dup necesitşşi în vederea
ob inerii unui paralelism necesar.
1
KSI - Kompressions Schrauben Implantat (implant şurub de compresiune).
93
Fig.8.21. Implantul conceput de Bauer (schem ).
Fig.8.22. şuruburile de compresiune Bauer (schem ).
8.2.3.2.4. Sistemul Pitt-Easy-Bio-Oss

Sistemul Pitt-Easy-Bio-Oss este un şurub autofiletant în centrul c ruia
for ele masticatorii sunt atenuate într-un spa iu de amortizare. Implantul se inser în
doi timpi şi prezint trei caracteristici demne de semnalat:
a) corpul implantului este conic, dar spirele laterale se întind de-a lungul
unui cilindru imaginar. Astfel, filetul prezint o suprafa mai mare cştre apical, în
timp ce în zona cervical se pierde treptat spre coletul implantului. Capacitatea de
înc rcare este mare, cu prec dere atunci când se ajunge în vecin tatea corticalei de
partea opus .
94
Fig.8.23. Cilindrele Pitt-Easy-Bio-Oss se livreaz în trei diametre (3.25, 3.75 şi 4.00 mm) la lungimi
diferite, fiind numerotate printr-un sistem de culori.
b) implantele posed stâlpi de form cilindric , sferic sau înclina i la 15°,

în func ie de cerin e. Astfel se pot realiza paraleliz ri ale bonturilor pentru situaşii
mai dificile. De men ionat c stâlpul de punte trebuie însemnat pentru a şti exact de
la ce implant provine. Pentru a evita unele dificult i care apar la stâlpii înşuruba i,
aceştia s-au realizat din material plastic f r filet. Dup turnare ei pot fi orienta i în
orice direc ie axial şi ulterior se lipesc cu adezivi (de exemplu Loc-Tide 638) la
corpul implantului.
c) stâlpul prezint o libertate mic de mobilitate intraimplantar . Aceasta se
ob ine prin existenşa deasupra filetului stâlpului a unei manşete fixat în hexagonul
imbusului implantului. Apare astfel un spa iu de amortizare cu şase contacte
(fig.8.24.). Avantajul acestui sistem const în diferen a dintre forma geometric a
filetului cilindric şi corpul conic al implantului. Astfel este impresionant cum doar
dup o singur rotire apare priza implantului. For a aplicat pe implant la inserare
este unic şi conducerea implantului în l caş este foarte precis .
95
Fig.8.24. Implant Pitt-Easy-Bio-Oss (Oraltronics): 1. filet de expansiune (schem ); 2. spa iu de

amortizare cu 6 contacte tangenşiale pentru dirijarea for elor la mijlocul implantului; 3. colul
implantului; 4. vârful implantului; 5. suprafa a implantului este tratat cu un jet de TPFS pentru
augmentarea reten iei.
Atunci când se abordeaz compacta osoas mai dens a mandibulei este

bine s se foreze un pu sensibil mai larg decât în zona spongioas maxilar (la
maxilar frez cu un cerc roşu, iar la mndibul cu dou cercuri). Dac acest sfat nu se
urmeaz , atunci colul implantului (partea f r filet) va fi strangulat, aplicarea
stâlpului putând provoca leziuni osoase la înfiletare, cu precşdere la implantele
lungi.
8.2.3.2.5. Şurubul bicortical al lui Garbaccio

Şurubul bicortical al lui Garbaccio este un şurub autofiletant din titan
monobloc. Este produs de firma Oraltronics la diferite lungimi (între 17 şi 36 mm) şi
diametre (2,5-4,5 mm). Filetul helicoidal al şurubului creşte în diametru spre colul
implantului (fig.8.25).
Fig.8.25. Şurubul bicortical Garbaccio poate prezenta 3, 4 sau 5 spire.
Deasupra filetului exist o por iune cilindric a c rei extremitate prezint

un cap ac ionabil cu o cheie. Gradul mare de sprijin pe care îl ofer acest şurub îi
permite s suporte suprastructuri întinse agregate exclusiv pe implante. Num rul de
spire decide gradul de fixare, dar cel mai important aspect al sprijinului este
ancorarea bicortical .
Inserarea şurubului bicortical se face astfel:
- incizia mucoperiostului;
- realizarea pu ului cu o frez de diametru egal cu corpul implantului (f r
filet);
- puşul se foreaz la o turaşie mic pân în corticala de pe partea opus ;
- r cirea trebuie s func ioneze perfect iar freza trebuie scoas de mai multe
ori din pu şi sp lat ;
- implantul se înfileteaz cu grij pân ce primele dou spire încep s
prind ; momentul for ei produs de cheie este foarte mare;
- uneori se poate întâmpla ca şurubul s se roteasc , f r s avanseze, ceea
ce duce la l rgirea pu ului şi compromiterea inser rii.
Traumatizarea esutului osos prin presiuni trebuie evitat deoarece lamelele
osoase se strivesc odat cu capilarele terminale, premize favorabile pentru eşecul
osteointegr rii.
96
În alegerea şuruburilor func ioneaz regula: "cu cât diametrul este mai mic
cu atât implantul trebuie s fie mai lung". Şurubul lui Garbaccio este indicat cu
prec dere la tinerii care prezint edenta ii prin traumatisme. Ca şi şurubul lui Bauer
acest şurub poate fi înc rcat imediat. Când se utilizeaz ca implant imediat (într-o
alveol proasp t ), reuşita este condi ionat de înşurubarea lui dincolo de regiunea
apical a alveolei goale, în esut osos s n tos, cu prec dere în corticala opus .
Osteointegrarea şi "vindecarea" în general poate fi poten at de fixarea
suprastructurii temporare de fe ele proximale ale din ilor vecini (în situa ia
edenta iilor unidentare), prin tehnici de colaj.
8.2.3.3. Implantele lam

Întocmai ca şi implantele subperiostale lamele sunt pe nedrept considerate
de c tre mul i implantologi ca implante endoosoase dep şite. Unele tratate moderne
de specialitate merg pân acolo încât nici nu le mai amintesc. Un implantolog cu
practic îndelungat îns , va recunoaşte c de foarte multe ori oferta osoas nu
permite inserarea unor implante r d cin (cilindru sau şurub), lamele salvând
situa ia.
Fig.8.26. Implante lam (ORALTRONICS) cu unu, doi sau patru stâlpi.
Implantele lam sunt implante endoosoase de stadiul I. În ultimul timp

îns , ORALTRONICS produce şi implante lam de stadiul II. Ele au fost brevetate
de Leonard Linkow şi Edelmann, apoi au fost perfec ionate de c tre Cranin,
Weiss, Viscido, Halm şi Misch. Lamele nu imit morfologia radicular fiind
implante înguste în sens vestibulo-oral, cu o în l ime moderat dar dimensiunea lor
orizontal este foarte bine reprezentat în sens mezio-distal. Lamele sunt constituite
dintr-un corp, o extensie permucozal (colul implantului) şi un stâlp (fig.8.26).
Exist implante cu unul, doi sau chiar patru sâlpi. Studii recente au demonstrat c
este mult mai favorabil prezenşa mai multor stâlpi la nivelul unui implant lam ,
97
deoarece aceast situa ie contribuie la distribu ia mai bun a stressului ocluzal.

Corpul implantului este fenestrat prezentând numeroase orificii prin care în timp
esutul osos p trunde contribuind astfel la m rirea suprafe ei de sprijin dar şi a
interfe ei implantului cu osul. Primul autor care a propus fenestra iile a fost Halm.
Deoarece esutul osos rezist în general mai bine la compresiune decât la forfecare,
designul cu orificii ofer avantaje semnificative.
Stâlpii lamelor au forme diferite dar de obicei sunt tronconici şi modalitatea
de prindere a stâlpului la corp difer . Astfel, exist o variant SUB-VENT-EXTRA
şi una SUB-VENT-INTRA. La prima variant extensia permucozal r mâne
supragingival iar a doua variant transform lama într-un implant de stadiul II
(fig.8.27).
Fig.8.27. Variantele de implante SUB-VENT-EXTRA şi SUB-VENT-INTRA (ORALTRONICS).
Extensia permucozal (coletul sau gâtul implantului) trebuie astfel

conceput încât s contribuie la diminuarea stressului la interfa a os-implant. S-a
constatat c un "gât" gros care are în prelungire un stâlp rigid scade intensitatea
transmiterii stressului la corpul implantului. De asemenea augmentarea lungimii
mezio-distale a coletului poate îmbun t i distribu ia for elor. Creşterea dimensiunii
mezio-distale a coletului peste 4 mm contribuie la reducerea stressului la nivelul
interfe ei os-implant cât şi la eliminarea riscului de fractur la acest nivel. Firma
ORALTRONICS livreaz în prezent cele mai performante lame: OSTEOPLATE
2000 din titan pur, acoperite cu TPFS şi cu şase variante de stâlpi (fig.8.28).
Fig.8.28. Lame - Osteoplate 2000 - ORALTRONICS.
Indica iile implantelor lam sunt:

98
1. edenta ii terminale mandibulare cu creast îngust sau în "lam de cu it"

(suport osos de clasa B). Creasta trebuie s aib totuşi 2,5-5 mm l ime şi o în l ime
de minimum 10 mm deasupra canalului mandibular, mai mult de 15 mm lungime şi
o angula ie mai mic de 20°;
2. rata de implantare coroan /implant <1;
3. implantele lam pot fi inserate şi pe creste cu dimensiuni foarte reduse în
sens vestubulo-oral cu condi ia asocierii unor implante de adi ie (augmentare
osoas );
4. implantele lam se pot insera cu succes şi la maxilar în edenta ii par iale
întinse, care astfel pot beneficia de o protezare conjunct prin pun i totale.
La interfa a dintre implantele lam şi patul osos în care ele se inser pot
apare dou tipuri de reac ii:
a) dac prepararea osului se face cu instrumente rotative şi supraînc lzire
consecutiv , de obicei apare un esut fibros;
b) dac implantul se inser corect cu un instrumentar adecvat şi nu se
încarc aproximativ 18 s pt mâni atunci exist posibilitatea form rii în jurul
implantului a unui esut osos mineralizat în propor ie de 70%. Înc rcarea implantului
înainte de aceast perioad şi recep ionarea unor for e func ionale poate face ca
acesta s înregistreze unele mişc ri cu apari ia secundar a esutului fibros la
interfa .
În rezumat se poate conchide c interfa a implant-os la implantele lam
poate îmbr ca dou modalit i de vindecare:
A) Fibroas - care apare atunci când osul se prepar la tura ii mari şi când
implantul recep ioneaz presiuni în primele 8-10 s pt mâni. Acest tip de vindecare
scade rata supravie uirii implantului la 85% şi creşte mobilitatea clinic de la 0 la 2,
fiind frecvent însoşit de eşecuri. Are avantajul sc derii intervalului de timp al
tratamentului.
B) Osoas - apare când se renun la înc rcarea imediat a implantului.
Rata de supravie uire este de 97%, mobilitatea clinic fiind 0.
Dintre avantajele "vindec rii osoase" amintim: diminuarea afec iunilor
periimplantare, creşterea ratei desciment rilor şi a cariei stâlpilor naturali şi
vindecare mai rapid .
Ca o variant deviat din lamele conven ionale amintim "implantul lam de
reinser ie". Acesta se utilizeaz in situa ia când o lam eşueaz printr-o complicaşie
de tip osteit periimplantar . Dup îndepşrtarea lamei inişiale se chiureteaz esutul
de granulaşie, apoi se inser lama de reinser ie care const propriu-zis din dou
lame. Una se aplic spre corticala vestibular iar cealalt spre corticala oral . În
spa iul dintre ele se introduce hidroxiapatit resorbabil sau TCP (tricalciufosfat).
Cu toate c au pierdut teren, implantele lam au înc indicaşii majore în
reconstituirile protetice ale edenta iilor terminale mandibulare cu creste înguste unde
agregarea poate fi exclusiv pe implante sau mixt pe premolari sau pe canin dup o
devitalizare prealabil a din ilor naturali stâlpi pentru a le diminua mobilitatea
fiziologic . Misch recomand patru soluşii pentru diferite situaşii clinice de
rezolvare a edenta ilor de clasa II Kenedy prin punte pe implante (fig.8.29.).
99
Fig.8.29. Cele patru posibilitşşi de inserare a implantelor lam în func ie de diferite situaşii clinice cu
edenta ii terminale mandibulare (dup E. Misch): a) lam cu stâlpi dubli pe care se sprijin o punte
cu sprijin mixt; b) lam cu stâlpi dubli pe care se sprijin o punte cu sprijin mixt ce include
premolarul doi şi primul molar; c) punte cu sprijin exclusiv pe implante: mezial un implant sub form
de r d cin şi distal o lam cu stâlp dublu; d) o lam cu doi stâlpi plasat în regiunea premolarilor şi
în jumştatea mezial a primului molar poart o suprastructur care se sprijin mezial şi pe canin. În
cazul agregşrilor mixte, din ii naturali nu vor fi mobili, eventual pot fi devitalizaşi.
8.2.4. Aprecieri asupra implantelor endoosoase

Dup ce am descris câteva sisteme de implante endoosoase, considerşm
necesar sistematizarea unor criterii generale impuse acestora, în vederea ob inerii
unui succes al refacerii protetice pe termen cât mai lung. Pentru aceasta, trebuie s
şinem cont de câteva aspecte chirurgicale, protetice, parodontale, precum şi de
momentul optim de inserare al implantului. Astfel, este recomandabil ca orice sistem
de implante, s fie trecut peste o anumit perioad de testare experimental şi clinic
înainte de a fi introdus în practica curent . Experimentele umane nu se practic în
lumea civilizat .
Dimensiunile implantului trebuie sş-i confere acestuia rezisten mecanic ,
materialul din care este confec ionat trebuie s fie biocompatibil, iar configuraşia
acestuia trebuie s permit agregarea unei suprastructuri protetice corespunzştoare şi
s transmit cât mai fiziologic for ele ocluzale substratului osos. Implantul trebuie s
ofere posibilitatea unei inser ri cât mai puşin traumatizante. Nu în ultimul rând, unui
sistem de implant i se impune s fie economic, adic costul implantului în sine, al
100
instrumentarului şi al accesorilor s fie accesibil unui cabinet stomatologic de tip

mediu.
Cu privire la aspectele chirurgicale, fiecare sistem de implant trebuie s
prezinte un instrumentar adecvat calibrat, pentru a oferi posibilitatea realizşrii unei
prepara ii osoase congruente cu dimensiunile implantului. De asemenea în cursul
frezşrii osului trebuie asigurat o r cire permanent cu ser fiziologic steril, de
preferat fiind instrumentarul cu r cire intern preconizat de Kirschner şi
colaboratorii sşi înc din 1975.
Intervenşia chirurgical în sine, trebuie s fie cât mai puşin traumatizant ,
iar în timpul manoperelor trebuie evitat neapşrat contaminarea suprafe ei
implantului. În acest sens, este de dorit ca implantele din titan s fie manipulate doar
cu instrumente a cşror parte activ are suprafa a din titan. Cabinetul sau sala de
intervenşii chirurgicale în care se inser un implant trebuie s fie dotat( ) cu sisteme
puternice de aspiraşie (pompe), astfel încât la o intervenşie cu grad mediu de
dificultate s se consume maximum 10-12 comprese. Dup inserarea implantului,
acestuia trebuie s i se asigure o perioad de vindecare, f r ca el s suporte
solicit ri, pentru a permite desfşşurarea procesului de osteointegrare, determinant
pentru succesul implantului.
Aspectele protetice trebuie luate în considerare de la început, înainte de
planificarea inser rii unui implant. Ele sunt determinante pentru alegerea sistemului
de implant, a numşrului implantelor care vor fi inserate, pozi iei acestora, precum şi
a axului lor de inser ie. În realizarea suprastructurii protetice, trebuiesc respectate
principiile biofunc ionale, gnatologice şi estetice.
Din punct de vedere parodontal, un anumit sistem de implant trebuie s
permit o igienizare optim . În acest sens, coletul implantului trebuie s aib o
l ime suficient , o secşiune rotund sau ovalar şi o suprafa neted şi lucioas .
Prin determinşri ale indicilor gingival şi sulcular şi prin sondarea adâncimii pungilor
gingivale, s-a demonstrat c cele mai bune rezultate s-au ob inut cu implantele din
ceramic aluminoas . Suprastructura protetic trebuie astfel conceput încât s
permit accesul pentru o igienizare dento-parodontal corespunzştoare.
Cu privire la momentul inser rii, deosebim implante imediate şi tardive, ale
cşror avantaje şi dezavantaje au fost expuse anterior.
În 1994, Spiekermann a propus urmştoarele "criterii de succes" pentru un
implant inserat:
- implantul solitar s fie imobil şi s nu apar radiotransparenş
periimplantar ;
- atrofia vertical a osului s nu depşşeasc 4 mm, la dou controale
succesive;
- s nu lezeze nervul dentar inferior şi s nu pştrund în sinusul maxilar sau
fosele nazale;
- adâncimea şanşului gingival s nu depşşeasc 5 mm, mezial, distal,
vestibular sau oral la dou controale succesive;
- rata de succes dup 5 şi 10 ani s fie de 85%, respectiv 80%.
Generalizând rezultatele diferitelor statistici pentru o perioad de 5 ani,
101
Spiekermann ofer urmştoarele date:

- edenta ie total mandibular restaurat prin supraprotezare pe implante-
succes >90%;
- edenta ii terminale mandibulare- succes între 50-95%;
- pentru maxilar, conform studiului lui Adell - succes de 85%.
102
9. Timpii de inserare a implantelor
Inserarea unui implant dentar (de stadiul I) presupune efectuarea unei

singure interven ii chirurgicale. Dac implantul este de stadiul II, atunci sunt
necesare dou intrven ii chirurgicale (una de inserare şi alta de descoperire pentru
punerea lui în func iune, dup câteva luni). Indiferent de tipul de implant (stadiul I
sau II) interven iile trebuiesc f cute respectând anumite reguli şi condi ii de asepsie
şi antisepsie.
9.1. Materiale şi dotare minim

Interven iile se pot desf şura în clinici sau servicii clinice de specialitate,
unde exist deobicei condi ii standardizate, sau în anumite cabinete de stomatologie
care la rândul lor trebuie s beneficieze de anumite condi ii minime:
- pavaj de gresie cu sifon de pardoseal ;
- pere i placa i cu faian sau vopsi i cu vopsele lavabile;
- unit dentar echipat cu micromotoare;
- fiziodispenser;
- surs de lumin UV bactericid ;
- sisteme moderne de aspira ie (de preferin dou : unul pentru saliv , altul
pentru plag ).
Medicul trebuie s poarte halat, pantofi de interven ii chirurgicale, bonet ,
m nuşi. În general materialele necesare se pot clasifica în :
a. clasice de chirurgie dento-alveolar ;
b. specifice.
Din prima categorie amintim: bisturie, sonde parodontale, dep rt toare,
decolatoare, elevatoare, chiurete alveolare, foarfeci, sindesmotoame, pense port-ace,
câmpuri şi comprese sterile, fire de sutur , canule de aspira ie, ciocan, spatule
bucale, fuloare, materiale de sutur etc. Dintre materialele specifice enumer m:
• truse de instrumente proprii fiec rui sistem de implant, freze speciale
pentru forarea patului osos (fig.9.1), caracteristice pentru aproape fiecare gen de
implant (lam , cilindru, şurub etc), dispozitive indicatoare de paralelism, chei şi
portchei, portimplante, dispozitive indicatoare de adâncime, implante şablon, stâlpi
analogi, şuruburi de acoperire etc.
• micromotoare chirurgicale la care s se adapteze piese de mân drepte şi
103
contraunghi pentru diferite viteze. Desigur exist micromotoare conven ionale la

care se amorseaz o cupl special pentru protetica implantologic dar sunt şi
micromotoare destinate implantologiei orale cu cordon deconectabil şi sterilizabil
prev zute cu posibilit i de inversare a sensului de rota ie şi cu cuple ce permit viteze
reglabile.
Fig.9.1. Instrumente de forare pentru sistemul de implante SEMADOS:

a) frez globular de acces; b) frez pilot de 1,6 mm; c) frez de foraj terminal - Tri-Spade 2,5 mm;
d) freze de foraj de 2,8 mm pentru implante de 3,25 mm diametru sau de 3,25 mm pentru implante
de diametru de 3,75 mm.
• piese contraungi speciale autoclavabile care permit o irigare intern şi

extern . Aceste piese func ioneaz în regimuri de rota ie variabil de la 1500 la 15
tura ii/minut. Cu ele se pot realiza reduceri de viteze de la 1:16; 1:20 pân la
maximum 1:100. De re inut c toate frezajele osului se fac sub r cire cu jet de ser
fiziologic steril (minimum 50 ml/minut) pentru a preveni supraînc lzirea osului
peste 50°C/minut.
9.2. Anestezie, incizii şi suturi

Osul nu are o inerva ie senzitiv propie (Bert, Picard, Toubae). În
implantologia oral neinvaziv se practic anestezia local (vestibular şi oral ) şi
anestezia loco-regional . Anestezia local prin injectare se face vestibular şi lingual
de-alungul lungimii zonei de implantare asfel încât s rezulte o zon de siguranş de
1-1,5 cm de o parte şi de alta a liniei de incizie asigurând astfel decolarea unui
lambou suficient. Produsul anestezic utilizat trebuie s con in un vasoconstrictor
pentru asigurarea unui interval suficient persistentei unei anestezi de calitate.
Anestezia loco-regional care uneori este necesar este adeseori
contraindicat deoarece:
a. în regiunile laterale mandibulare exist riscul de a perfora canalul
mandibular şi a leza astfel nervul dentar inferior; anestezia local permite men inarea
sensibilit ii acestui nerv, care clinic se manifest prin dureri când te apropii la 1-2
104
mm de el. Apari ia unei sensibilit i la forajul acestor zone poate duce la

reconsiderarea dimensiunii implantului ales. Anestezia troncular periferic a
nervului dentar inferior la spina lui Spix poate fi interpretat greşeal , de c tre
expert, în situa ia lez rii acestui nerv.
b. în regiunea anterioar mandibular singurul trunchi nervos care poate da
o sensibilitate este situat în canalul incisiv, structur mai recent descris şi
inconstant . Cele mai multe interven ii se deruleaz sub anestezie local , uneori dac
persist o oarecare sensibilitate anestezia se poate completa la g urile mentoniere.
Anestezia general se utilizeaz mai rar, de obicei la bolnavii spitaliza i şi mai ales în
procedeele invazive ale implantologiei orale.
Inciziile trebuiesc f cute cu bisturie de m rimi corespunz toare (de ex.
lame Nr.15). De preferat ca ele s nu fie plasate peste zona de os afectat prin
trepanare, ci peste os s n tos, asigurându-se astfel un suport solid pentru plaga
suturat în curs de vindecare.
În implantologia oral se utilizeaz de obicei dou tipuri de incizii: pe
creast şi decalat . Fiecare prezint avantaje şi dezavantaje. Practicarea uneia sau
alteia se face în func ie de topografie, indica ii clinice, implant sau concep ii proprii.
Incizia pe creast prezint avantajul de a se efectua într-o zon pu in (slab)
vascularizat , genereaz o sângerare minim şi dureri postoperatorii mici.
Inconvenietul ei principal este c se situeaz peste breşa osoas şi necesit suturi
atente şi strânse. Ele trebuie, pe cât posibil s evite interesarea inser iei epiteliale a
din ilor vecini.
Fig.9.2. Incizii: a) pe creast ; b) decalat .
Incizia decalat , de obicei vestibular are avantajul c permite acoperirea

implantului cu un lambou intact şi singular. Dezavantajele ei sunt: sângerarea
intraoperatorie mai mare, dureri şi hematoame postoperatorii posibile datorit zonei
mai vascularizate unde se practica.
9.3. Timpii de foraj

Tehnicile de inserare difer de la un implant la altul. Ele sunt unele la
implantele "b tute" (impactate) şi altele la şuruburile care necesit un tarodaj
prealabil (preliminar) sau la şuruburile autoforante care necesit o evazare cervical
105
(counter-sink sau counter-bore).
9.3.1. Preforarea
Dup efectuarea unui marcaj preliminar al locului de emergen al
stâlpului, preforajul se poate efectua cu dou tipuri de freze:
a) frez globular din carbur de tungsten cu un diametru de 1,5-2 mm şi
cu o parte de fixare suficient de lung ; ea ac ioneaz pe o profunzime de câ iva
milimetri.
b) frez chirurgical din o el tip Zekrya.
Fig.9.3. Preforajul: a) cu o ferz globulara sub jet de ser fiziologic; b) la mandibul permite
str pungerea şi dep şirea corticalei
Frezele de preforaj obişnuite nu sunt prev zute de obicei cu sisteme de

r cire intern , r cirea realizându-se exclusiv cu jet de ser fiziologic extern.
Secven ele de frezaj sunt scurte pentru a nu provoca supraînc lziri ale osului. Viteza
de rota ie este de 1000-1500 ture/minut. Preforajul se face la o profunzime de câ iva
milimetri cu scopul de a dep şi corticala, cînd acestea exist .
9.3.2. Forajul ini ial

Forajul ini ial const în crearea în osul receptor a unui l caş (specific
fiec rui gen de implant) de o profunzime definitiv , calculat , în prealabil în cursul
bilan ului radiologic şi cu ocazia alegerii impantului. De obicei se utilizeaz freze cu
iriga ie intern cu un diametru de 2 mm cu sau f r iriga ie intern .
Fig.9.4. Forajul ini ial se efectueaz cu freze având un diametru de aproximativ 2 mm ce permit
atingerea unei profunzimi definitive a pu ului osos.
106
Frezele de foraj ini ial difer de la un sistem de implant la altul. Ele se

uzeaz relativ repede motiv pentru care trebuiesc schimbate ritmic în func ie de
calitatea osului frezat: 6-10 foraje într-un os corticalizat, 30-40 foraje într-un os mai
pu in dens cum este cel al maxilarului superior. Frezajul se face secven ial cu timpi
de lucru puşini mai lungi decât pentru preforare. Freza se mai scoate periodic din pu
pentru a fi cur at de rumeguş şi alte detritusuri. Ancroşarea ei se petrece mai
frecvent în esuturile osoase mai dense. Vitezele utilizate sunt de 800-1000
tura ii/minut. şi gabaritul acestor freze difer în func ie de sistemele de implante. Ele
reprezint deobicei marcaje care ne informeaz asupra adâncimilor pe care trebuie s
le atingem. Frezele se înfund în os pân ce marcajul ales dispare. Exist freze de
unic folosin care se livreaz în chituri sterile al turi de frezele de preforare cum ar
fi cele ale firmei Nobelpharma.
9.3.3. Preforajul intermediar

Înainte de l rgirea patului osos receptor preparat prin forajul ini ial,
adeseori este necesar prepararea "intr rii" în pu ul osos (aşa-zisa gur a pu ului).
Fig.9.5. Preforajul intermediar se face în scopul prepar rii (calibr rii) purşiunii ini iale a pu ului osos
pentru accesul frezei imediat urm toare. Partea lucr toare a frezei are un diametru de aproximativ
3 mm iar termina ia acesteia este rotunjit .
Preforajul intermediar se impune în dou situa ii:

a) când creasta osoas este îngust este de cele mei multe ori dificil s treci
la un foraj de 2,8-3 mm dup unul de 2 mm, f r se perforezi una din tablele osoase.
În foarte multe truse chiruirgicale exist freze cu extremitatea rotunjit care au
aceleaşi diametre cu cele al frezei de foraj inişial, diametrul p r ii lucr toare fiind de
obicei egal cu cel al frezei de foraj intermediar. Partea rotunjit ghideaz partea
lucr toare permi ând ini ierea forajului urm tor.
b) când se utilizeaz freza prevazut cu cap rotunjit (tip IMZ), situa ie când
este neap rat necesar de preparat cu o frez globular (diametru de 3 mm) o cavitate
exact calibrat pentru tipul de frez urm tor, care în absen a acestei prepara ii este
dificil de realizat.
Viteza de rota ie în perforajul intermediar este de 800-1000 ture/minut,
frezele fiind prev zute cu un sistem intern de irigare. Cu frezele de 3 mm diametru
(care se folosesc mai rar) se foreaz în etape scurte beneficiind de o irigare extern
abundent .
107
9.3.4. Forajul intermediar

Forajul ini al a permis atingerea profunzimii dorite în patul osos receptor.
Forajul intermediar permite augmentarea progresiva a diametrului puşului. Frezele
de foraj intermediar cu diametrul media de 2,8-3,2 mm sunt prevşzute de obicei cu
sistem intern de r cire. Vitezele folosite sunt de 500-800 ture/minut cu pauze. Acest
foraj este în general mai uşor de efectuat decât cel ini al. Toate frezele utilizate în
acest scop corespund gabaritului diferitelor sisteme de implante şi au de obicei
marcaje .
Dup epuizarea etapelor descrise, valabile în general pentru toate
implantele (tehnica de inserare propriu-zis difer în func ie de implant: şurub cu
tarodare, şurub autoforant, implant cilindric b tut, lam .
9.4. Implante înşurubate

Implantele şurub al turi de implantele cilindrice şi combinate fac parte din
categoria implantului r d cin . Şuruburile sunt de 2 feluri: unele care necesit un
tarodaj preliminar, altele autoforante (autotarodabile). Marea majoritate a şuruburilor
care se inser în esut osos cu densitate mijlocie sau sc zut sunt autoforante. Altele
care se inser în esuturi osoase dense necesit o tarodare prealabil . Secven ele
chirurgicale ale unui implant şurub pot fi urm rite schematic în tabelul 9.1.
Tabelul 9.1. Chirurgia implantelor şurub.
PREFORAJ
(freze Zekrya; globulare)
1000-1500 ture/minut
FORAJ INI IAL

frez pilot (diametrul mediu 2 mm
în func ie de lungimea implantului)
800-1000 ture/minut
PREFORAJ INTERMEDIAR
frez globular sau preforaj
pe o în l ime de 2 mm
800-1000 ture/minut
FORAJ INTERMEDIAR
frez cu diametru de 2,8-3,3 mm
corespunz tor lungimii implantului
500-800 ture/minut
IMPLANT CU EVAZARE CERVICAL

foraj în pâlnie de câ iva mm
300-500 ture/minut
IMPLANT ŞURUB CLASIC IMPLANT AUTOFORANT

tarodare manual (cheie) sau micromotor
Filetarea implantului 15 ture/minut
15 ture/minut
INSERAREA IMPLANTULUI
manual (cheie) sau micromotor
15 ture/minut
108
9.4.1. Forajul terminal

Patul osos receptor este calibrat prin prepararea unui ultim foraj (fig 10.7).
Fig.9.6. Foraj terminal realizat cu o frez cu un diametru de 3-3,40 mm, în func ie de densitatea
osului, prepar trecerea tarodului.
O serie de sisteme recomand un singur foraj terminal, altele propun foraje

de diametre diferite, în functie de densitatea osului. Forajele inişiale permit
determinarea acestei densit i care variaz de la simfiza mentonier la tuberozitatea
maxilar . Pentru a preîntâmpina apari ia suprapresiunilor, diametrul forajului
terminal trebuie s fie cu 2-3 zecimi de milimetru mai mare la nivelul simfizei
mentoniere decât la nivelul tuberozit ii. Se utilizeaz freze de diferite diametre în
func ie de densitatea osului.
Viteza de rota ie se situeaz între 200 şi 500 ture/min, frezajul fiind de
obicei uşor de executat. Toate frezele de foraj prezint de obicei marcaje
corespunz tor implantelor de diferite lungimi. Interpretarea corect a marcajului se
face când acesta dispare în os.
9.4.2. Evazarea cervical

Dac implantele prezint o evazare cervical (Denar, Branemark, Stedicon
etc.), lojeta corespunz toare din os se prepar cu o frez special cu bizou, exact
calibrat (fig.9.7). Freza este prev ut cu o prelungire care-i permite centrarea
corect . Viteza de rota ie este de 200-500 ture/min.
Fig.9.7. Dac implantul este evazat cervical, lojeta evazata se prepar cu o frez adaptat acestui
scop.
109
9.5. Implante cu şurub cu tarodaj prealabil

Dac forajele precedente pot fi secven iale pentru a preîntâmpina
supraînc lzirea osului, atunci când se începe tarodajul, în mod normal dispozitivul
de tarodare nu mai poate fi scos din lacaş pentru a fi r cit, f r a compromite filetul
deja preparat. Vitezele de tarodare sunt mici 15-20 ture/minut, ceea ce presupune
utilizarea pieselor contraunghi cu reductori de vitez a micromotoarelor chirurgicale.
Fig.9.8. Tarodarea osoasa se realizeaza cu o viteza de 15-20 turatii / minut.
Tarodul se introduce în patul osos, se verific angula ia şi se porneşte

motorul. O presiune uşoar permite efectuarea primelor ture de filet. Ulterior piesa
se menşine doar în axul corect, f r presiune. Cu câ iva milimetri înainte de a atinge
fundul pu ului se pot adopta dou atitudini:
a) dac densitatea osoas este mare se frâneaz cu motorul şi tarodul se
opreşte;
b) dac densitatea aste sc zut tura ia trebuie oprit cu 2 mm inainte de
atingerea fundului patului pentru a evita blocarea instrumentului la acest nivel cu
compromiterea filetului creat. Motorul se opreşte, apoi se d în marchearriere, iar
tarodul se scoate cu pruden f r trac iuni excesive.
Inserarea implantului în pu ul osos
Implantul se scoate din ambalajul steril cu o pens (de obicei tot din titan),
şi în func ie de sistem este prins cu un dispozitiv post implant. Apoi se amorseaz
manual cu o cheie sau cu micromotorul prev zut cu reduc tor de vitez . Uneori se
utilizeaz dispozitive intermediare. Dac tarodajul a fost bun atunci implantul se
infileteaz f r a genera presiuni primare. Dac nu, se repet tarodajul incomplet,
mai ales spre fundul pu ului. Dup ce implantul a fost amplasat corect se
îndep rteaz pu in implantul şi se aplic şurubul de protec ie.
110
Fig.9.9. Implantul se introduce în pu fie manual (cu o cheie), fie ac ionat mecanic cu micromotorul.
În final se va dispune razant cu osul, evntual 1-2 zecimi de milimetri sub nivelul crestei, niciodata
deasupra acesteia.
9.6. Impante autoforante

Autotarodajul (autoforarea) este posibil în cazul impantelor special
adaptate acestui scop sau a şuruburilor clasice, atunci când osul are o densitate
sc zut . De fapt toate implantele şurub au o extremitate autofiletant care permite
inserarea lor dup preg tirea patului osos. Aceast extremitate este suficient pentru
preg tirea unui filet într-un os cu densitate medie sau sc zut . Este chiar
contraindicat prepararea unui filet într-un os cu densitate sc zut înainte de
inserarea implantului, deoarece acesta poate fi distrus în timpul manevrelor de
inserare cu compromiterea stabilit ii imediate a implantului. În cazul implantelor
autoforante, pu ul care se creaz trebuie s aib un diametru mai mic decât cel al
impantului, în func ie de densitatea osului. Astfel, în cazul unui implant cu diametru
de 3,5 mm, pu ul creat va avea un diametru de 3,2 mm într-un os cu densitate mic ,
de 3,3 mm într-un os cu densitate mare şi de 3,4 mm într-un os cu densitate crescut ,
ca în zona simfizei mentoniere.
Şe dezambaleaz implantul, se fixeaz într-un portimplant. Înşurubarea se
începe manual, asfel încât axul de înşurubare s corespund cu axul pu ului. Dup
câteva ture inserarea implantului se poate continua cu o pies contraunghi cu vitez
redus (fig.9.10) sau cu o cheie manual . Înşurubarea se face f r efort excesiv.
Dac acest lucru nu e posibil, diametrul pu ului sau lungimea acestuia trebuiesc
reevaluate. Dup inserarea implantului se îndep rteaz dispozitivul portimplant şi se
monteaz şurubul de acoperire.
Fig.9.10. Implantele autoforante se inşurubeaz cu ajutorul micromotorului sau cu o cheie manual .

111
9.7. Implante cilindrice impactate

Forajul terminal are scopul calibr rii exacte a patului osos în vederea
recept rii implantului care trebuie s fie imobilizat f r s genereze presiuni primare
mari. Freza destinat pentru conformarea neoalveolei trebuie s fie uşor subcalibrat
în raport cu implantul. În paturile osoase cu densitate mijlocie sau sc zut o singur
trecere a frezei este suficient , dimpotriv , într-un os dens trecerile sunt multiple.
Pereşii puşului trebuie s vin în contact direct cu osul. Viteza de rota ie a
instrumentelor rotative este de 50-100 tura ii/minut, cu pauze scurte de lucru de 2-3
secunde şi sub iriga ie masiv şi constant .
Toate frezele (burghie de foraj) prezint marcaje circulare (fig.9.11)
corespunz toare fiec rui tip de implant. Exist şi instrumente gradate (sonde) pentru
aprecierea exact a adâncimii. Limita implantului ales trebuie s fie tangent la
vârful crestei sau uşor sub ea pentru a asigura o protec ie eficace împotriva
solicit rilor premature.
Fig.9.11. Patul osos receptor al implantelor cilindrice impactate se calibreaz exact conform
gabaritului implantului.
Tubul steril care con ine implantul se deschide şi implantul se pune pe

câmpul operator. La unele sisteme de implante cilindrice capacul tubului steril este
concomitent şi portimplantul. El este confec ionat dintr-un material plastic.
Implantul se îndeas prin simpla presiune digital cu mai pu in de 1-2 mm de situa ia
sa final (fig.9.12).
Fig.9.12. Implantele cilindrice se inser printr-o simpl presiune digital , f r a genera presiuni
primare. Ele se situeaz la nivelul osului sau uşor dedesuptul corticalei crestei.
112
Portimplatul se desprinde print-o mişcare simpl de torsiune, apoi el este

lovit de câteva ori cu un ciocan, prin intermediul uni instrument intermediar. Când
portimplantul este înşurubat la implant, inserarea se face cu acesta. Dup verificarea
reten iei implantului se pune şurubul de acoperire (vindecare). În continuare red m
sub form de tabel recapitulativ vitezele instrumentelor rotative din cursul prepar rii
patului osos la implantele şurub şi cilindrice.
Tabelul 9.2. Chirurgia unui implant cilindric.
PREFORAJ
(freza Zekrya, globulare)
1000-15000 ture/min
FORAJ INI IAL

(frez pilot de diametrul 2 mm)
800-1000 ture/min
PREFORAJUL INTERMEDIAR
(frez globular sau de
perforare 2 mm în în l ime)
800-1000 ture/min
FORAJ INTERMEDIAR
(frez -burghiu-intermediar cu
diametrul de 2,8-3,3 mm
pe în l imea implantului)
500-800 ture/min
FORAJ TERMINAL
(frez cu diametrul implantului
pe în l imea acestuia)
200-300 ture/min
INSERAREA IMPLANTULUI
Tabelul 9.3. Vitezele de rota ie corespunz toare diferitelor etape de inserare a unor implante
şurub sau cilindrice (impactate).
viteze de rota ie tura ii/minut

preforaj 1000-1500
foraj ini ial 800-1000
ETAPE
INI IALE preforaj intermediar 800-1000
foraj intermediar 500-800
foraj terminal 200-500
IMPLANT
evazare cervical 200-500
ŞURUB
tarodare/(autotarodarea) autoforare 10-15
IMPLANT CILINDRIC foraj terminal 50-100
113
9.8. Implante lam

Lamele nu imit morfologia radicular de aceea nici timpii de forare şi
preforare descrişi nu se potrivesc întocmai cu acest gen de implante interosoase.
Inserarea unei lame presupune existenşa unei truse chirurgicale dintre care cea mai
cunoscut este acea elaborat de ORALTRONICS (instrument de mşsurarea
adâncimii, instrumente de inserare pentru implante cu un stâlp şi cu dopi stâlpi,
instrument de dezinserare, instrument de inser ie pentru lovirea umşrului, cleşte de
manipulare, de îndoit gâtul şi stâlpul, ciocan etc.). Dup incizie şi trasarea şan ului
cu un disc calibrat în grosimea corticalei, se începe forajul inişial şi intermediar cu
freze speciale fisur marcate cu diferite culori pentru diferite lungimi. Apoi se face
forajul terminal. Se verific cu instrumentul de m sur a adâncimii şan ul receptor
pe toat lungimea lui. Cu ajutorul unui implant şablon se mai verific înc o dat
locaşul receptor. Dac nu trebuie retuşat se bate lama "adev rat ". Este necesar ca
între umerii implantului şi creast s existe aproximativ 2 mm de os. In func ie de
lam (Sub-Vent Intra sau Sub-Vent Extra) se aplic şurubul de acoperire dup care
se face sutura plşgii.
Fig.9.13. Implantele lam (a) câteva secven e care atest inserarea lor.
Implante lam (b) verificarea patului osos cu o lam şablon;
c) inserarea implantului propriu-zis prin lovire cu ciocanul.
9.9. Suturi
Realizarea suturilor trebuie s respecte mai multe principii: etanşarea cât
mai bun a pl gilor, aplicarea cât mai intim a lambourilor pe esuturile subiacente,
acoperirea în totalitate a implantelor, s suporte ulterior o eventual protez adjunct
(s permit un sprijin muco-periostal).
114
Fig.9.14. Diferite puncte de sutur : a) simplu; b) în "U"; c) surjet.
Sunt utilizate mai multe tipuri de fire de sutur . Mul i autori prefer pe cele
resorbabile (Vicryl) de rezisten acceptabil şi care suprim timpul de eliminare a
firelor, opera iune (uneori) dezagreabil pentru pacient. Punctele de sutur pot fi
simple cu nod dublu sau triplu, la 5 mm unul de altul; în "U" care ofer o etanşeitate
mai bun şi ele la aproximativ 5 mm unul de cel lalt, le surjet, care asigur o
cooaptare perfect a buzelor pl gii dar au dezavantajul c folosesc un singur fir şi un
singur nod, care când se strânge trebuie s etanşeizeze întreaga plag .
9.10. Tehnici chirurgicale de punere în func ie în

vederea înc rc rii
Implantele de stadiul I (de exemplu şuruburile Bauer, lamele etc.) se pot
înc rca imediat dup interven ie sau la scurt timp dupa aceasta. Implantele de stadiul
II se acoper cu un lambou muco-periostal 3-4 luni la mandibul şi 4-6 luni la
maxilar în vederea osteointegr rii lor. Dup aceast perioad , zona în care au fost
inserate implantele se redeschide chirurgical. Se înlocuieşte şurubul de acoperire cu
unul de cicatrizare sau alteori (mai rar) direct cu stâlpul de amprentare (fig.9.15).
Fig.9.15. Dup redeschiderea chirurgical a zonei de inserare se aplic fie un şurub de cicatrizare
(A) fie un stâlp de amprentare (B).
Şurubul de cicatrizare are drept scop readaptarea şi reacolorarea esuturilor

moi în jurul acestuia. Uneori este necesar o interven ie de repozi ionare apical .
Manevrele descrise mai sus se fac sub anestezie.
Tehnicile de punere în func ie a unui implant presupun câteva manopere
secven iale dup cum urmeaz : anestezia, localizarea implantelor, descoperirea
implantelor sau operculizarea. Anestezia este local şi se face de o parte şi de alta a
115
implantului (implantelor) în şan ul paralingual şi în vestibul. O anestezie troncular

periferica este necesar când în aceiaşi şedin se fac concomitent şi alte interven ii
care vizeaz esuturile moi din regiune. Localizarea implantelor se poate face prin
transparen a mucoasei acoperitoare (o culoare mai gri), prin radiografie,
radiovisiografie sau folosind ghiduri chirurgicale.
Descoperirea implantelor se face fie printr-o incizie cu un bisturiu Nr.15
sau Nr.11 fie cu ajutorul unui bisturiu circular (operculizare). Dup descoperire se
îndepşrteaz şurubul de acoperire şi se aplic extensia perimucozal pe perioada de
vindecare a esuturilor moi care trebuie s cuprind strâns extensia (sau şurubul de
cicatrizare).
Tehnicile chirurgicale de punere în func iune a implantelor în vederea
înc rc rii pot fi urm rite în tabelul 9.4.
Tabelul 9.4. Tehnici chirurgicale de punere în func iune a unui implant.
ANESTEZIA
Reperarea implantului
radiografii
metode de ghidare chirurgicale
Descoperire chirurgical
Incizie
prin operculizare
Decolarea Repozi ionarea

Amprent
lambourilor apical
Şurub de cicatrizare Amprent
Şurub de cicatrizare
Sutur
9.11. Tehnici moderne de avangard

Exist foarte multe situa ii climice când implantele nu se pot insera
deoarece rezerva osoas cantitativ şi calitativ nu este suficient . Pentru ca şi aceste
cazuri s poat beneficia de refaceri protetice pe implante au fost imaginate tehnici
chirurgicale noi şi materiale dentare de data mai recent . Dintre tehnicile
chirurgicale amintim opera ia de sinus lift şi permutarea nervului dentar inferior, iar
dintre materiale amintim pe cele de adi ie rezorbabile, par ial rezorbabile sau
116
sintetice, membranele care au permis lansarea procedeelor de regenerare tisular

ghidat . Membranele sunt de mai multe tipuri. Dintre acestea amintim pe cele
neresorbabile GTAM (Gore-Tex) care trebuiesc îndep rtate dup o perioad de timp
şi rezorbabile gen Ethicon (din vicril-colagen).
9.11.1. Sinuslift
Metoda face parte din implantologia invaziv şi a fost descris de cştre
Boynes şi James în 1980. Procedeul se bazeaz pe propunerea de modificare a
metodei de abordare a sinusului maxilar în zona fosei canine (tehnica Calt Well-
Luc) şi a fost propus de Tatum în anii '70. Tehnica actual a fost prezentat tot de
Tatum în 1986.
Adeseori datorit unei atrofii exagerate sau a pneumatiz rii sinusului
maxilar rezerva osoas în zona premolaro-molar maxilar devine insuficient .
Pentru remedierea acestei insuficien e au fost preconizate dou metode:
a) augmentarea de creast cu transplant osos şi fixarea acestuia cu
implante;
b) opera ia de sinuslift.
Metoda de augmentare cu transplant osos se practic mai pu in deoarece
este mai laborioas şi const practic în dou interven ii: una de recoltare a
transplantului şi alta de fixare a acestuia cu implantele. Intervenşia cea mai des
folosit este cea de sinuslift sau augmentarea subantral . Metoda const în
interpunerea unui material auto, homo, hetero sau aloplastic între mocoasa sinusal
şi planşeul osos al sinusului din regiunea crestei alveolare vizat pentru inserarea
implantelor.În cursul derul rii tehnice configura ia crestei alveolare nu se modific
iar membrana sinusal a lui Schneider nu este lezat , ea fiind doar decolat şi
ridicat (sinusfloorelevation).
Tehnica const dintr-o osteotomie în form de "U" a peretelui vestibular al
sinusului maxilar; partea cranial fiind doar parşial perforat . Osteotomia se face cu
respectarea membranei sinusale. Segmentul osos astfel preparat se roteşte în jurul
axului p r ii craniene în interiorul sinusului. Mucoasa sinusal se ridic o data cu
segmentul osos (fig.9.16). Spa iul liber care apare sub noul planşeu al sinusului se
augmenteaz cu materiale de adi ie resorbabile sau neresorbabile. Dielert şi colab.
(1990) recomand hidroxilapatita neresorbebil , Streckbein (1987) şi Higucki
(1993) recomand os demineralizat şi uscat prin congelare (DEMBONE) sau un
amestec de os demineralizat şi hidroxilapatit resorbabil . Opera ia de sinuslift cu
inserare de implante intr-o singura şedin necesit o creast alveolar de 4-5 mm în
în l ime (zona subantral ). Cu toate c pân la ora actual au fost raportate multe
succese, o concluzie definitiv nu a fost formulat .
117
Fig.9.16. Schema opera iei de sinuslift. Fostul perete vestibular al sinusului maxilar
se roteşte spre interiorul sinusului şi devine planşeul acestuia.
118
10. Etape de restaurare protetic
10.1. Generalit i
Dup etapa chirurgical (de-alungul etapei de osteointegrare) se efectueaz
deobicei o serie de tratamente endodontice, parodontale sau ortodontice necesare
începerii etapei protetice. Este aşa-zisa etap preproteticş-postchirurgical .
În aceast etap se aplic şi se retuşeaz protezele de aşteptare (provizorii).
Ele pot fi conjuncte în situaşia existenşei unor stâlpi naturali suficienşi sau adjuncte.
Acestea din urm trebuie degajate la nivelul implantelor şi ulterior rebazate cu r şini
reziliente (permanent moi). S pt mânile urmştoare se scurg cu retuşuri şi terapia
leziunilor de decubit. Dac este vorba de o punte provizorie trebuie avut o grij
deosebit la contactul dintre intradosul corpului de punte cu zona unde s-au inserat
implantele. Nu sunt permise contacte intime care genereaz presiuni, edeme
gingivale şi inflama ie. Dac este vorba de un câmp edentat total se va proceda
întocmai ca la protezele mobilizabile. Protezele provizorii trebuie s fie realizate
astfel încât rapoartele dentodentare s fie cât mai echilibrate. Dac implantele au fost
inserate la un edentat total amprenta preliminar pentru confec ionarea protezei noi
poate fi luat cel mai devreme la o lun de la interven ia chirurgical , moment când
esuturile moi au dobândit o stabilitate suficient . La un moment dat implantele
trebuie redescoperite, pe ele adaptându-se şuruburile de cicatrizare. Între acestea şi
supraprotez trebuie s existe raporturi "stabilizate" f r a supraînc rca totuşi
implantele.
Etapa protetic provizorie începe dup punerea în func ie a implantelor. La
început, într-un stadiu inişial, protezele provizorii trebuiesc din nou adaptate la
situaşia nou când se monteaz şuruburile de cicatrizare. Proteza se repune pe
câmpul protetic, doar dup ce în prealabil pe intradosul ei s-a depus o cantitate de
cear care permite eviden ierea exact a locurilor de emergen a şuruburilor de
cicatrizare. Apoi intradosul se degajeaz şi se prelucreaz cu freze de acrilat şi se
rebazeaz cu o r şin permanent moale (rezilient ) dac este vorba de o protez
mobilizabil sau cu o r şin autopolimerizabil dac este vorba de o punte
provizorie.
Perioada cât pacientul este protezat provizoriu este critic atât pentru
pacient cât şi pentru medic mai ales când este interesat zona frontal . Uneori
şuruburile de cicatrizare trebuiesc incluse în proteza provizorie. Alteori (cazuri
complexe cu edenta ii întinse la maxilar) se poate monta o bar de conjunc ie care se
119
fixeaz printr-o pies intermediar pe şuruburile de cicatrizare şi care de-alungul

câtorva luni contribuie la reten ia optim a protezei, previne leziunile de decubit şi
bascul rile. Cle dou sau trei implante solidarizate prin bar sunt astfel încârcate
uşor şi progresiv ceea ce are drept rezultat edificarea unui esut osos dens
periimplantar care se formeza sub influen a unor presiuni moderate.
Proteza provizorie are un rol deosebit în reabilitarea protetic pe implante.
Ea permite tatonarea unor particularit i gnatologice ale cazului, rezolv probleme
estetice şi fonetice, perfecteaz raporturile cu limba şi obrajii. Proteza provizorie se
men ine deobicei dou -trei luni timp în care se realizeaz maturarea tuturor
esuturilor periimplantare şi peridentare, se stabilizeaz şi conformeaz limitele
cervicale. În acest interval se perfecteaz osteointegrarea implantele intrând în
perioada de aşa-zis "linişte clinic ". Un implant osteointegrat, "liniştit" r spunde la
percu ie printr-un sunet caracteristic "de stânc ", el este imobil şi totalmente
nedureros.
Urmeaz etapa de protezare definitiv care poate fi: o supraprotez pe bar
de conjunc ie, protez unidentar sau pluridentar fix cu sprijin exclusiv pe
implante (agregat prin înşurubare sau cimentare), protez pluridentar agregat
mixt etc. De cele mai multe ori limitele cervicale ale protezelor definitive sunt
supragingivale şi doar în unele cazuri, din ra iuni estetice pot fi juxta- sau
intrasulculare.
Amprentele se iau cu siliconi sau hidrocoloizi. Datele preluate cu un arc
facial permit montarea modelului maxilar într-un articulator şi înregistrarea ocluziei
habituale permite montarea modelului mandibular. Machetele se fac din cear sau
r şini şi se verific în cavitatea bucal . Ele trebuie s fie coplet pasive la nivelul
implantelor. De câte ori este posibil intermediarii corpului de punte vor avea un
contact punctiform cu creasta iar ambrazurile cervicale vor fi exagerate din ra iuni
igienice.
În final se verific rapoartele ocluzale, ghidajele iar apoi proteza este fixat
prin înşurubare, cimentare, sau dacşeste demontabil prin mijloace speciale de
men inere şi stebilizare.
Bolnavii cu restaur ri protetice pe implante trebuie dispensariza i. În cadrul
şedin elor de dispensarizare se va verifica igiena bucal , rapoartele ocluzale şi gradul
de strângere al şuruburilor (când agregarea este prin înşurubare).
Uneori este nevoie de a obtura canalul şurubul de fixare care uneori poate
deveni o surs de reten ie alimentar . Manopera se face deobicei cu un dop dintr-o
r şin fotopolimerizabil moale care se acoper cu un compozit de obtura ie.
10.2. Conexiuni şi modalit i de agregare între

infra- şi suprastructur
La ora actual în implantologie, se descriu trei mari posibilit i de agregare
ale suprastructurii protetice la infrastructur :
a. agregarea prin cimentare;
b. agregarea prin înşurubare;
120
c. agregarea prin mijloace speciale de men inere, sprijin şi stabilizare

(msmss);
Agregarea între suprastructura protetic şi implantul propriu-zis se face
prin intermediul stâlpului implantului. Acesta se poate fixa la corpul implantului prin
trei modalit i: înşurubare, cimentare sau înşurubare şi cimentare. Stâlpii implantelor
la care suprastructura se agreg prin înşurubare sunt prev zu i cu un filet interior.
Stâlpii adapta i pentru agregare prin cimentare au, de obicei, o form tronconic şi
sunt prev zu i cu macroreten ii pentru a facilita aceast modalitate de agregare.
Adeseori, în restaur rile protetice pe implante se apeleaz la agreg ri
speciale, prin telescopare, culisare, magne i etc. Aceste construc ii protetice sunt
mobilizabile. Mijloace speciale de men inere, sprijin şi stabilitate se folosesc
frecvent în cazul protez rilor hibride.
Înainte de a aborda cele trei modalit i de agregare amintite, vom descrie
cele dou posibilit i de conexiune între implantul propriu-zis (infrastructura) şi
stâlpul acestuia, conexiune care se face sau nu prin intermediul unei piese
intermediare (extensie permucozal sau element transgingival) vorbim de o
conexiune indirect .
10.2.1. Conexiuni directe între implant şi stâlp

În cadrul conexiunilor directe stâlpii protetici se înşurubeaz sau se lipesc
la implant f r vreo pies intermediar . Conexiunea protetic se situeaz
intragingival (intrasulcular). Suprastructura se fixeaz prin intermediul unui şurub
întraimplantar care se adapteaz gra ie unor dispozitive sub form de teac cu rol
antirota ional ele sunt cunoscute sub numele de UCLA de la universitatea american
care le-a preconizat. Amprenta se ia utilizând un stâlp din dou p r i ( inând cont de
elementul antirota ional) care are corespondent la nivelul stâlpului analog din
laborator. Avantajele conexiunilor directe:
- simplitatea procedeului de amprent şi a construc iei protetice de tip
monolit;
- pre sc zut (pu ine elemente accesorii);
- posibilit i de abla ie;
Dezavantajele conexiunilor directe:
- nu se pot utiliza la toate sistemele
- conexiune se face la nivel subgingival deci precizia pieselor turnate pe
baza metodei cerii pierdute nu garanteaz o adaptare la fel de optim ca şi in cazul
unei piese turnate;
- în cadrul demont rilor, pacientul nu poate fi l sat mai mult de 30 minute
f r protez deoarece apar modific ri gingivale; reinserarea protezei necesitând în
acest caz anestezie şi aplicare de metode de îndep rtare a inelului de gingia
periimplantar .
10.2.2. Conexiuni indirecte între implant şi stâlp

Cele mai multe implante osteointegrate sunt îngropate în os conexiunea lor
protetic fiind transgingival (extensie permucozal ). Suprastructura poate avea o
121
conexiune direct cu implantul sau aceast conexiune se poate face prin intermediul
unei piese intermediare, mai mult sau mai pu in complicat . Aceast pies
intermediar poate fi prefabricat sau poate fi turnat (dup o machet prealabil ).
Ea poate fi: o simpl extensie permucozal înşurubat , o pies sub form de
incrusta ie prefabricat sau turnat şi înşurubat .
Extensia permucozal (element transgingival)
Acest pies este prevşzut pe de o parte cu un filet care se înşurubeaz în
implant, iar pe de alt parte este prevşzut cu un filet intern în care se poate ancora: o
bar de conjuncşie, stâlpul unui implant etc.. Avantajele extensiei permucozale sunt:
- permite adaptarea transgingival a unor piese prefabricate sau
confec ionate în laborator, pe care se va adapta primul etaj al supratsructurii;
- împiedic instalarea unor eventuale iritaşii parodontale;
- au înşlşimi variabile care compenseaz diferen ele mari ale în l imii
spa iului protetic;
- pot fi blocate cu un produs siliconic evitând astfel deşurub rile spontane.
Extensiile permucozale prezint o serie de particularit i în func ie de
sistemul de implant. Astfel la:
- Implantele IMZ denumirea comercial este de IME (element intramobil)
amplasat prin intermediul IMC (conector intramobil). Elementul intramobil este o
pies dintr-un polimer dur (polioxometilen ) care permite dup Kirsch o amortizare
a presiulnilor asem n tor cu un ligament intern. Aceast pies trebuie schimbat la
anumite intervale în func ie de rezistenşa materialului din care este confec ionat .
Fig.10.1. Implantul IMZ. a) extensia permucozal şi elementul intramobil (pân în 1989); b) acelaşi
implant cu conectorul intramobil din titan şi elementul intramobil utilizat dup 1989 pân în prezent.
- Implantele CORE-VENT extensia permucozal (TSI) permite ancorarea

unor proteze pluridentare înşurubate cu in l mi transgingivale diferite cuprinse între
1 şi 6 mm.
- Implantele TBR - piesa este din titan la care se adapteaz un şurub de 3,5-
7 mm care blocheaz .
122
- Implantele STERI-OSS (Denar) posed trei tipuri de elemente

transgingivale: inele cu filet de 4 mm în l ime, un sistem telescopic foarte comod
pentru realizarea barelor, sistemul PME cu în l ime de la 2 la 6 mm.
- Implantele ASTRA - piesa cu o în l ime de 0-7,5 mm situat deasupra
unui con cu o angula ie de 20° sau 45°.
10.2.3. Agregarea prin cimentare

Fixarea unei pun i pe implante la infrastructur (la stâlpii implantelor) se
poate face prin cimentare sau înşurubare. De obicei pacientul se prezint cu o lucrare
provizorie fixat cu un ciment temporar, sau implantul prev zut cu şurubul de
acoperire.
Spre deosebire de fix rile din protetica tradi ional , într-o prim faz
trebuie fixa i stâlpii artificiali la corpul implantelor. Aceasta se poate realiza prin
unul din cele trei procedee: înşurubare, cimentare sau înşurubare şi cimentare (în
func ie de tipul sau sistemul de implante utilizat). Peste aceşti stâlpi artificiali, sau pe
aceştia şi pe pilierii naturali (în situa ia agreg rilor mixte), urmeaz etapa de fixare a
suprastructurii protetice. Aceasta se poate şi ea desf şura în dou modalit i:
cimentare sau înşurubare.
Cimentarea pun ilor pe implante, ca procedeu de fixare se practic mai ales
în situa ii cu stâlpi paraleli, când elementele de agregare prezint delimit ri clare ale
termina iei în zona cervical şi cu prec dere în agreg rile pur implantare. În
agreg rile de tip mixt exist riscuri mai mari de descimentare dacât în cele prin
implantare datorit diferen elor de mobilitate a stâlpilor.
În fixarea pun ilor pe implante se utilizeaz atât procedeul de cimentare cât
şi cel de lipire. Se pot utiliza cimenturi clasice (care au o adezivitate mai redus ),
care asigur reten ia doar prin reducerea deplas rii paralele a dou suprafe e
învecinate. Premiza pentru ob inerea unei reten ii optime este existen a unui anumit
grad de rugozitate a suprafe elor.
Stâlpii artificiali ai implantelor prezint de obicei pe suprafa a lor diferite
sisteme de macroreten ii, înainte de cimentare ei putând fi sabla i.
Fixarea unei pun i pe implante se poate face cu cimenturi fosfat oxid de
zinc (FOZ), cimenturi pe baz de r şini precum şi cu cimenturi polielectrolitice de
tip policarboxilat de zinc (PCZ) sau ionomere de sticl (CIS), care realizeaz de fapt
o lipire.
În cazul ciment rii unei pun i pe implante trebuie s inem cont de faptul c
cimenturile (cu prec dere cele clasice) nu ader la suprafa a metalic a unui implant
aşa cum ader la suprafa a smal ului sau dentinei din ilor naturali (datorit structurii
chimice diferite). La ora actual exist tipuri de stâlpi de implante destinate
ciment rii, a c ror caracteristic const în existen a unor şan uri circulare şi/sau
verticale cu adâncimea de 1 mm. Principalul rol al acestor şan uri este antirota ional,
împiedicând eventualele mişc ri de rota ie la nivelul zonei de agregare a
suprastructurii cu infrastructura. Un alt rol este cel de retenşie adi ional , în vederea
îmbun t irii ciment rii. Alte mijloace de reten ie adi ional sunt reprezentate de
microreten ii ob inute prin gravaj acid al intradosului scheletului metalic. Fix rile
123
sunt recomandabil s se fac cu cimenturi policarboxilat de zinc sau cu cimenturi

ionomere de sticl .
O alt caracteristic a pun ii cimentate pe implant const în faptul c între
infrastructur şi suprastructur exist un spa iu de aproximativ 40µm, destinat
cimentului şi care poate fi extins pân la marginea restaur rii, deoarece în cazul
implantelor nu se pune problema cariilor secundare. Datorit acestui spa iu,
suprastructura protetic este pasiv , adic amortizeaz şi distribuie uniform spre
esutul osos stressul ocluzal. Acest fapt constitue un avantaj considerabil pentru o
punte cimentat pe implante, deoarece o distribu ie inadecvat a for elor constitue
cauza primar a resorb iei osoase, fracturii şi mobilit ii implantului.
Indiferent de cimentul utilizat, ca de altfel şi în protetica tradi ional , pot
apare în timp complica ii de tipul desciment rilor. Acestea sunt nepl cute, deoarece
nu întotdeauna descimentarea intereseaz to i stâlpii, uneori fiind necesar abla ia
pun ii.
Protocolul opera iunii de cimentare se desf şoar la fel ca şi în protetica
tradi ional , prepararea cimenturilor şi manipularea lor efectuându-se conform
indica iilor din prospectele acestor materiale dentare.
10.2.4. Agregare prin înşurubare

Dac din ra iuni estetice este necesar supraconturarea componentei
fizionomice şi/sau asocierea cu o protez gingival atunci puntea pe implante va fi
întotdeauna demontabil . Una din modalit ile de agregare a pun ilor demontabile
este aceea prin înşurubare.
Pun ile condi ionat mobilizabile fixate prin înşurubare la infrastructur
ofer o siguran în plus fa de cimentare şi datorit faptului c permit oricând
accesul la implant. Aceast modalitate de agregare permite şi efectuarea unor
reoptimiz ri sau repara ii, precum şi unele extinderi ulterioare.
Dezavantajele lor sunt legate de o tehnologie mai complicat de realizare
ca şi de apari ia în timp a unor accidente datorate oboselii ce poate interveni la
nivelul unor componente.
Agregarea prin înşurubare presupune existen a unor şuruburi de fixare a
suprastructurii la infrastructura protetic . Aceste şuruburi se înfileteaz în nişte
orificii speciale situate pe fa a ocluzal a stâlpilor implantelor (fig.10.2).
124
Fig.10.2. Punte pe implante agregat prin înşurubare

(INTOSS Archer Implant Sisistem) (schem ).
Deoarece ele sunt vizibile pe fa a ocluzal a suprastructurii, în cazul unor

cerin e estetice deosebite, se pot acoperi (placa) cu diferite materiale fizionomice, de
obicei cu r şini diacrilice compozite.
Acoperirea (placarea) se va face în aşa fel încât s nu fie afectat ocluzia.
Spa iul care urmeaz a fi placat este cunoscut în literatura de specialitate anglo-
saxon sub denumirea de "trap ocluzal ".
S-a demonstrat c existen a unor for e de torsiune supraliminare la nivel
ocluzal pot produce deplas ri ale şurubului de fixare ceea ce antreneaz implicit
resorb ii osoase, mobilizarea implantului sau/şi fracturarea lui. Deoarece stressul
func ional la nivelul suprafe elor ocluzale ale suprastructurilor este maxim, fracturile
maselor ceramice sau a r şinilor diacrilice compozite de la nivelul trapelor ocluzale
sunt destul de frecvente. În cazul acestor fracturi, corec ia este dificil , necesitând
etape suplimentare de laborator sau manopere clinice de detaliu.
În multe cazuri pentru o redare cât mai fidel a esteticii în regiunea
anterioar , se impune fie utilizarea unor implante angulate fie a unei suprastructuri
speciale, extrem de costisitoare care necesit de asemenea efort şi etape clinico-
tehnice suplimentare.
Se poate afirma, în urma unor studii experimentale şi clinice, c , în cazul
unor pun i par iale agregate prin înşurubare, rata de longevitate a acestora este
sc zut fiind de aproximativ 20-51%. La aceasta contribuie adeseori şi indisciplina
pacienşilor care nu respect dispensarizarea. Eşecurile survin de obicei prin
compromiterea şurubului de fixare (şi prin acesta implicit a implantului), fapt ce
determin creşterea unor componente ale for elor func ionale (prin redistribuirea lor)
pe implantele restante.
O complica ie major observat pe perioade lungi de timp la supraprotezele
reten ionate prin şuruburi const în "oboseala" componentele ale acestui mijloc de
agregare. În tabelul nr.10.1. prezent m comparativ caracteristicile pun ilor pe
implante agregate prin cimentare respectiv prin înşurubare.
125
Tabelul 10.1. Avantajele şi dezavantajele suprastructurilor cimentate şi fixate prin înşurubare.
Proteza cimentat Proteza cu reten ie prin înşurubare

1. Suprastructur mult mai pasiv ; 1. Ob inerea dificil a unei suprastructuri pasive;
2. Corec ie uşoar în cazul unei suprastructuri 2. Corec ia suprastructurii este dificil ,
active; necesitând etape suplimentare de laborator;
3. Distribu ie adecvat a for elor axiale la nivelul 3. For ele axiale sunt recep ionate de şuruburi,
infrastructurii reprezentat de implante; având o distribu ie relativ ;
4. Utilizarea unor tehnici protetice şi de 4. Necesit personal de specialitate (medic-
tehnologie tradi ionale, accesibile şi persoanelor tehnician) calificat. Tehnici speciale de execu ie,
cu posibilit i financiare medii şi reduse; cost ridicat;
5. Control estetic uşor; exercitarea progresiv a 5. Compromiterea şurubului poate avea loc în
for elor; stâlpii pot fi conecta i între ei reducând aproximativ 20-50 % din cazuri. Astfel cresc
efectul for elor func ionale; for ele recep ionate de restante;
6. Fracturi mai rare ale polimerilor şi ceramicii ________________________
de placare; risc minim de descimentare;
7. Acces uşor la nivelul stâlpilor posteriori; 7. Acces dificil în regiunea posterioar în cazul
unor cavit i bucale de dimensiuni reduse;
8. Num r redus de etape; timp de lucru sc zut. 8. Num r crescut de etape, timp de lucru
prelungit;
10.2.5. Agregarea prin mijloace speciale de men inere sprijin

şi stabilizare
Utilizarea acestui tip de agregare între infrastructur şi suprastructur s-a
impus în protetica implantologic datorit faptului c permite o igienizare perfect a
regiunii jonc ionale implant- esuturi moi şi totodat reduce şi amortizeaz o parte din
for ele ocluzale.
Unele din suprastructurile fixate cu ajutorul mijloacelor speciale de
men inere, sprijin şi stabilizare (MSMSS), pot fi dezinserate numai de c tre medicul
stomatolog, pentru efectuarea unei igieniz ri şi stimul ri gingivale corecte în
regiunea crestei alveolare din jurul implantelor.
Principalele avantaje ale agreg rii prin MSMSS sunt:
• realizeaz o bun menşinere şi stabilitate a pun ilor pe implant;
• asigur solidarizarea pun ii la stâlpul implantului sau bontul dintelui
natural, realizând o leg tur stabil şi inofensiv pentru esuturile parodontale şi osul
de la interfa a implantului;
• amortizeaz şi transmit uniform for ele ocluzale spre jonc iunea implant-
esut osos;
• asigur o igien şi o stimulare gingival corespunz toare.
10.2.5.1. Agregarea prin telescopare

Acest tip de agregare presupune utilizarea unei cape cilindrice
confec ionat din metal, care se cimenteaz pe stâlpul implantului. Peste cap se
aplic suprastructura restaur rii protetice. Men inerea şi stabilitatea pun ii pe
126
implante se realizeaz prin fric iunea dintre cap şi suprastructur .

Capa poate fi realizat manufacturier prin turnare în laboratorul de tehnic
dentar dar exist şi sisteme de telescoape prefabricate.
Agregarea telescopat asigur :
• sprijin la nivelul fe ei ocluzale;
• încercuirea stâlpului implantului pe toat circumferin a coronar ;
• men inerea restaur rii protetice prin intermediul fric iunii existente între
cap şi suprastructura protetic ;
• distribu ia adecvat a for elor masticatorii suportului parodontal (la din ii
naturali) şi suportului osos (la stâlpii implantelor).
10.2.5.2. Agregarea prin intermediul magne ilor

Pentru realizarea unei agreg ri magnetice, este necesar ca în por iunea
endoosoas a implantului s fie introduse elemente din aliaj feromagnetic, iar în
intradosul suprastructurii s fie pozi ionat magnetul, cu ajutorul unei r şini acrilice
autopolimerizabile.
Deşi agregarea prin intermediul magne ilor asigur o reten ie bun , aceast
modalitate de agregare prezint şi unele dezavantaje unul din acestea vizând în
special rezisten a sc zut la coroziune a aliajelor feromagnetice. La acest tip de
agregare se apeleaz în special la cazurile unde se practic supraprotezarea.
10.2.5.3. Agregarea prin sisteme speciale de tip culis

Sistemul culis este un sistem alc tuit din dou componente, gen matrice-
patrice. Una din cele dou componente va fi fixat în elementul de agregare a
suprastructurii (patricea), iar cealalt va fi solidarizat la corpul de punte (matricea).
În protetica implantologic patricea este ataşat elementului de agregare,
reprezentat din una sau mai multe coroane cimentate pe stâlpii implantelor, iar
matricea este realizat sub forma unei cavit i retentive în corpul de punte al
suprastructurii.
Stabilitatea restaur rii protetice se realizeaz prin fric iunea care apare între
cele dou suprafe e aflate în contact. Acest tip de agregare este recomandat cu
prec dere atunci când exist o infrastructur mixt (din i naturali şi implante).
De exemplu, absen a primului şi al celui de al doilea molar mandibular sau
maxilar, când arcada antagonist este reprezentat de din i naturali, poate fi rezolvat
protetic printr-o punte sprijinit pe dou implante cu o lungime de cel pu in 12 mm.
Când condi iile clinice impun utilizare unor implante mai scurte, de 8-10 mm, iar
arcada antagonist este reprezentat de din i naturali cu parodon iu intact, se
recomand o agregare mixt , elementele de agregare a pun ii fiind proteze
unidentare pe din ii limitrofi breşei. Dac în cazul men ionat anterior, pentru doi
molari absen i se indic un singur implant scurt, ca stâlp distal, mezial, este
obligatorie includerea în construc ia protetic a celor doi premolari. Elementele de
agregare vor fi cimentate pe bonturile din ilor naturali, iar agregarea pe implante va
fi de tip înşurubat. Între corpul de punte şi protezele unidentare (de obicei coroane
127
mixte) va fi utilizat o agregare de tip culis completat cu un şurub de reten ie.

Culisele folosite în protetica pe implantologic pot fi prefabricate (Conex
cu şurub, culisa lui Fletcher, Degussa şi altele) sau de semiprecizie (confec ionate în
laborator). Este necesar ca tehnicianul s fie rutinat în executarea restaur rilor
protetice pe baz de culise şi s st pâneasc la perfec ie lucrul cu izoparalelometrul.
10.2.5.4. Agregarea prin intermediul unor bare cu c l re i

Ancorarea pe implante prin intermediul unor bare cu rol de mezostructur
şi cu c l re i în suprastructur este unul din sistemele de ancorare foarte cunoscut şi
frecvent utilizat în protetica implatologic .
Bara cu c l re i reprezint elementul de ancorare predilect în toate cazurile
când este indicat supraprotezarea, dar şi pentru pun ile care din diferite motive
trebuie s fie mobilizabile. Cu toate c acest mijloc de ancorare se foloseşte mai rar
în cadrul pun ilor pe implante (cu prec dere la pun ile mobilizabile,) îl descriem
succint.
Bara, ca mezostructur , cimentat sau fixat prin şuruburi de implante, are
rolul de solidarizare a acestora şi de reten ie pentru suprastructur . Bara cu c l re i
de tip Dolder (bara oval ) sau bara rotund sunt folosite în special în protez ri pe
implante în regiunea interforaminal , deoarece permit o rota ie a protezei în jurul
axei barei.
Uneori, în cadrul pun ilor mobilizabile se folosesc sisteme bar -c l re i
culisabile care pot fi prefabricate sau confec ionate individual de tehnician. Datorit
formei triunghiulare a barei, nu este posibil rota ia corpului de punte în care este
integrat c l re ul (deci o rota ie a suprastructurii) pe bara (mezostructur ) fixat la
infrastructur . Fric iunea dintre bar şi c l re i garanteaz o reten ie bun
suprastructurii. Cu toate c fric iunea poate fi m rit prin activarea c l re ului sau a
ştifturilor de fric iune, exist multiple posibilit i i de combinare ale acestui sistem de
ancorare cu alte elemente speciale de men inere, sprijin şi stabilizare: capse (de
exemplu, Ceka), z voare (prefabricate sau confec ionate individual), dispozitivele de
reten ie Presso-matic al lui Romagnoli (Meteaux Precieux Elve ia) sau Ipsoclip al lui
Gugliemetti (Degussa), patrice bil sudate pe bar şi inele de reten ie în
suprastructur (de exemplu, 3-D-O-Ring, Oraltronics).
Suprastructura, având c l re ul integrat, poate fi confec ionat şi
demontabil , prin integrarea unuia sau mai multor şuruburi plasate vertical
(înşurubare ocluzal ) sau orizontal (înşurubare oral ). şurubul traveseaz
suprastructura şi c l re ul, înşurubarea f câdu-se în bar (în mezostructur ).
Când se solidarizeaz mai multe implante prin intermediul unei bare, fiind
necesar ca în restaurarea protetic s fie incluşi şi din i naturali, leg tura între bar ,
cu rol de mezostructur şi coroan (coroanele) dintelui (din ilor) natural(i) se face
prin intermediul unei culise intra- sau extracoronare prefabricate sau confec ionate
individual. Coroanele solidarizate se cimenteaz , iar mezostructura pe implante
r mân demontabil .
10.2.5.5. Agregarea prin combinarea mai multor mijloace

128
speciale de men inere sprijin şi stabilizare

Datorit unor particularit i clinice în agregarea mai multor pun i pe
implante, clinicianul, dar în special tehnicianul este pus în situa ia de a recurge la
mai multe sisteme speciale de agregare.
Agregarea unei pun i demontabile pe implante şi din i naturali este posibil
prin folosirea unui singur tip de sisteme speciale (de exemplu culis ), al c ror num r
variaz în func ie de num rul din ilor naturali (sau de grupurile de din i solidarizate
prin coroane). Aceasta presupune ca agregarea la nivelul implantelor s fie prin
înşurubare.
Atunci când suntem puşi în situaşia de a executa o punte demontabil (care
poate fi îndep rtat numai de clinician) pe din i naturali şi pe implante monocorp (de
exemplu şurub Bauer sau şurub bicortical) care nu prezint un stâlp cu filet interior
(pentru şurubul ocluzal), trebuie s recurgem în general la mai multe sisteme.
Alegerea sistemelor care urmeaz s fie combinate trebuie f cut atât dup criterii
care satisfac cerin ele mecanice de asigurare a stabilit ii cât şi dup reten ia oferit .
Totodat trebuie inut cont ca un element de ancorare special s nu influen eze
negativ fizionomia lucr rii.
Pun ile mobilizabile pe din i naturali şi implante necesit combinarea mai
multor elemente speciale de men inere, sprijin şi stabilizare. În reuşita acestor
lucr ri, relativ complicate din punct de vedere tehnic, ingeniozitatea precizia şi
priceperea tehnicianului joac un rol hot râtor.
10.3. Tehnici de amprentare

Etapa de amprentare a câmpului protetic marcheaz debutul realiz rii
suprastructurii protetice. Ea se rezum în esen la transferarea statusului clinic pe
modelul de lucru. Tehnica de amprentare difer în func ie suprastructura pentru care
se opteaz (mobilizabil , demontabil sau cimentat ), de sprijinul acesteia (numai pe
implante sau de tip mixt, pe implante şi din i naturali) precum şi de sistemul de
implante folosit.
Tipul suprastructurii determin num rul amprentelor sau mai bine-zis
fazele clinco-tehnice în func ie de care se stabilesc şi tipurile şi categoriile de
amprente.
Aproape toate sistemele moderne de implante ofer dispozitive de
amprentare şi transfer. În func ie de sistemul utilizat difer şi tehnica de amprentare
respectiv posibilit ile de transfer a situa iei clinice pe modelul de lucru. În protetica
implantologic au devenit uzuale urm toarele tehnici de amprentare:
- amprenta direct , când pe model este redat direct situa ia implantului (a
capului transosos) sau a marginii supragingivale a extensiei permucozale prin
intermediul unui dispozitiv de transfer înşurubat, fix care dup amprentare se
îndep rteaz odat cu amprenta;
- amprenta indirect , când modelul red situa ia stâlpului protetic al
implantului sau situa ia implantului prin demontarea de pe model a dispozitivului de
transfer indirect tip cap sau stâlp de amprentare fixat în prealabil pe implant;
129
- amprenta conven ional a stâlpului protetic definitiv.
10.3.1. Tehnica indirect

Tehnica de amprentare indirect necesit dispozitive de transfer indirecte
(DTI) de tipul capelor metalice sau plastice care se ataşeaz pe stâlpul implantului
(de exemplu şurub Bauer, şurub Bicortical) Alte sisteme de implant ofer un stâlp de
amprentare şi transfer care se înşurubeaz în implant (de exemplu Pitt-Easy,
Osteoplate, 2000 IMZ etc.) (fig.10.3).
Fig.10.3. Stâlpul de amprentare cu implantul analog la sistemul IMZ.
Caracteristic metodei indirecte este c dispozitivul de amprentare înşurubat

în implant r mâne la locul lui, pe câmpul protetic în momentul îndep rt rii
amprentei. Când se foloseşte o cap de transfer aceasta rşmâne în amprent . Dup
îndep rtarea amprentei din cavitatea bucal se deşurubeaz dispozitivul de
amprentare de pe implant, se ataşeaz la stâlpul analog şi se repune în amprent
(fig.10.4). În cazul folosirii unei cape care a rşmas fixat în amprent se introduce
stâlpul analog în cap .
130
Fig.10.4. a) amprenta; b) stâlpul de transfer; c) implantul analog ataşat.
Amprenta se poate face cu o lingur standard sau cu o lingur individual

confec ionat pe modelul de studiu sau preliminar. Materialul de amprent trebuie s
fie obligatoriu elastic: silicon, polieter sau hidrocoloizi (reversibili sau ireversibili)
Manipularea ansamblului stâlp-dispozitiv se va face cu precauşie pentru
evitarea eventualelor deform ri. Dezinfectarea amprentei se efectueaz obligatoriu
înaintea repozi ionşrii ansamblului stâlp analog-dispozitiv de transfer în ligur .
Turnarea modelului este de asemenea dictat de clasa materialului de amprentare, iar
materialele utilizate în acest scop sunt identice cu cele utilizate în tehnica direct .
Avantajele tehnicii indirecte sunt:
a. este asemşnştoare tehnicilor de amprentare clasice (deoarece stâlpul
implantului - când se folosesc cape - şi dispozitivul de transfer r mân pe loc);
b. prezint posibilitatea verific rii la vedere a repozi ion rii ansamblului
DTI-stâlp analog.
Dezavantajele tehnicii indirecte sunt:
a. tehnica nu se aplic în cazul implantelor angulate;
b. poate apare posibilitatea deform rii materialului de amprent la
dezinser ia ligurii de pe câmpul protetic;
c. exist dificult i la repozi ionarea ansamblului DTI - stâlp analog;
10.3.2. Tehnica direct

Tehnica direct de amprentare se utilizeaz la ora actual numai pentru
amprentarea final . Necesit dispozitive de transfer directe (DTD). Forma unanim
acceptat a acestor dispozitive la ora actual este paralelipipedic , ele fiind prev zute
cu şuruburi lungi care le permite ataşarea la stâlpul implantului.
Amprentarea se face cu ajutorul lingurii individuale confec ionate în
prealabil pe modelul preliminar realizat pe baza amprentei preliminare.
Lingura va fi perforat la nivelul şuruburilor de fixare a dispozitivului.
şuruburile trebuie s depşşeasc (s str pung ) lingura. Materialele folosite în
amprentare trebuie s fie de tipul siliconilor de consistenş chitoas (cu reac ie de
adi ie sau de policondensare) sau a polieterilor. Dup priza materialului de
amprentare se deşurubeaz şuruburile de fixare a dispozitivelor. Astfel dezinser ia
amprentei se va face simultan cu dispozitivele de transfer direct. Pe aceste
dispozitive fixate în amprent se fixeaz stâlpii analogi prin intermediul şuruburilor
de fixare. Aceast manoper se va executa cu mare grij pentru a nu provoca
deform ri ale amprentei. Ulterior întregul ansamblu este trimis în laborator în
vederea turn rii modelului de lucru din gipsuri de clasa a IV-a (extradure). Utilizarea
materialelor din r şini epoxi nu se mai recomand ast zi datorit contrac iei de priz
a acestora.
Momentul turnşrii modelului este dictat de clasa materialului de amprent .
În situaşia când amprenta se dezinfecteaz , aceast opera iune se va face înainte de
introducerea stâlpului analog. Se recomand aten ie la compatibilitatea materialului
de confec ionare a capei fa de substan ele antiseptice utilizate la dezinfec ia
131
amprentei.
Avantajele tehnicii directe sunt:
a. risc sc zut de deformare a amprentei dup îndep rtarea din cavitatea
bucal ;
b. tehnica se poate aplica şi în cazul implantelor cu angula ii;
c. ob inerea unui model de lucru mai fidel;
Dezavantajele tehnicii directe sunt:
a. posibilitatea de deformare a amprentei la montarea stâlpilor analogi;
b. procedeul este greu de executat în regiunile laterale, mai ales dac
pacientul prezint o amplitudine de deschidere mic a cavit ii bucale;
c. în cazul existen ei mai multor implante, în zonele laterale necesit timp
îndelungat pentru îndep rtarea şuruburilor de fixare înaintea dezinser iei amprentei.
10.3.3. Amprentarea stâlpului protetic definitiv

La amprentarea stâlpului protetic definitiv procedeul este acelaşi ca şi în
tehnica pun ilor conven ionale. Dup amprentare se demonteaz stâlpul protetic de
pe implant (dac este demontabil), se monteaz pe stâlpul analog oferit de sistemul
respectiv şi se repune în amprent . Dac stâlpul protetic nu este demontabil şi
sistemul nu ofer un stâlp analog, se confec ioneaz modelul sec ionat ca şi în
protetica conven ional . Se recomand ca partea alveolar a modelului (care va fi
sec ionat ) s fie confec ionat din gipsuri extradure de clasa a IV-a (sau materiale
speciale de tipul r şinilor epoxi). În cazul unor modele cu bont mobil este necesar ca
cel pu in bontul mobil (al implantului) s fie din astfel de material.
10.4. Realizarea modelului preliminar şi a lingurii

individuale
În continuare vom expune pe larg etapele de realizare ale modelului
preliminar, lingurii individuale, precum şi amprentarea final prin tehnica direct .
- realizarea modelului preliminar
Amprenta preliminar în care se afl pozi ionat ansamblul stâlp analog-
dispozitiv de transfer indirect este aşezat pe mşsuşa vibratorie; în ea se toarn
gipsul de clasa a III-a (dur) sau clasa a IV-a (extradur) vacuum-malaxat. Se
recomand marcarea unor repere pe amprent în vederea facilit rii orient rii. Dup
priza complet a gipsului, se demuleaz amprenta eviden iindu-se astfel modelul
preliminar. Dispozitivele de transfer indirecte se îndep rteaz de pe stâlpii analogi pe
care se ataşeaz ulterior dispozitivele de transfer directe; modelul preliminar fiind
astfel preg tit în vederea realiz rii ligurii individuale.
- confec ionarea lingurii individuale;
Dup izolarea modelului prin procedeele cunoscute, se trece la realizarea
lingurii individuale în vederea amprent rii finale. Materialul de confec ionare a
lingurii poate fi o rşşin acrilic termoplimerizabil caz în care, inişial se realizeaz
macheta acestei linguri, dintr-un platou de cear . Se pot utiliza cu succes şi materiale
compozite fotopolimerizabile. Macheta trebuie s fie astfel realizat încât între ea şi
132
dispozitivele de transfer directe s existe un spa iu de 3 mm iar pân la esuturile moi

ale câmpului protetic s existe un spa iu de minim 1 mm. Se recomand ajustarea
înşlşimii lingurii astfel încât DTD s depşşeasc în l imea acesteia cu minim 5 mm.
Ulterior ceara se înlocuieşte cu r şin acrilic termopolimerizabil prin tehnicile
clasice. Manopera nu mai are loc când se utilizeaz materiale compozite
fotopolimerizabile sau r şini acrilice autopolimerizabile.
Lingura individual se poate realiza şi direct din acrilat autopolimerizabil
cu men iunea c , în acest caz, trebuie realizat cu minimum 24h înainte de
amprentarea final pentru a elimina contrac iile la polimerizare datorate evapor rii
monomerului acrilic. În cazul când acest lucru nu este posibil, avem la îndemân
dou alternative:
- depunerea lingurii într-un recipient cu ap fierbinte timp de 15 minute;
astfel se elimin cantitatea de monomer rezidual, deci şi eventualele varia ii
dimensionale.
- utilizarea unui material fotopolimerizabil;
- realizarea lingurii individuale prin procedeul de baro-termoformare a
unor pl ci de prefabricate;
10.5. Amprentarea final a câmpului protetic prin

tehnica direct
Pentru amprentarea definitiv în vederea realiz rii modelului de lucru se
recomand metoda direct dac sistemul de implante ofer dispozitivele de transfer
direct (DTD) şi situa ia anatomic permite folosirea acestora. Atunci când pacientul
realizeaz o deschidere prea mic a cavit ii bucale va trebui s recurgem la metoda
indirect de amprentare (utilizarea de dispozitive indirecte de amprentare şi transfer).
În cele ce urmeaz vom descrie detaliat metoda direct .
Dup ob inerea lingurii inidviduale, perforat la nivelul dispozitivelor de
transfer (fig.10.5.a) se face verificarea lingurii în cavitatea bucal . Pentru aceasta
este necesar ca în prealabil s se monteze dispozitivele de transfer pe implant
(fig.10.5.b).
Fig.10.5. a) lingur individual din acrilat perforat la nivelul dispozitivelor;
133
b) dispozitivele montate pe implante. 1) extensia permucozal a implantului;

2) dispozitivul de transfer; 3) şurubul de fixare al dispozitivului.
Se recomand ca înainte de amprentare s se adapteze peste orificiul din

lingur o plac de cear , iar în timpul în care ceara mai este înc plastic s se
introduc din nou lingura în cavitatea bucal . Astfel şuruburile de fixare a
dispozitivelor vor perfora ceara. Aceasta are rolul de a comprima materialul de
amprent şi permite totodat o centrare corect a lingurii (aceasta fiind transparent -
fig.10.6). Metoda necesit un material de amprentare care dup priz s fie cât mai
stabil. Noi recomand m un material de amprentare pe baz de polieter (de exemplu,
Impregum - Espe). Înainte de amestecarea materialului este necesar s se verifice
înc o dat pozi ia DTD-urilor. Lingura va fi pensulat cu un adeziv pentru
reten ionarea materialului de amprent .
Fig.10.6. Ceara adaptat pe lingur . Şuruburile trebuie s str pung placa de cear .
Se amestec materialul şi se aplic cu ajutorul unei seringi în jurul

dispozitivelor (şi a bonturilor dentare în cazul unei pun i cu agregare mixt ) şi apoi
se aplic lingura înc rcat în cavitatea bucal . Lingura se centreaz astfel încât
şuruburile de fixare s str pung otificile din ceara de pe lingur (fig.10.7). Dup
priza materialului se sl besc şuruburile de fixare a dispozitivelor de transfer
(fig.10.8).
Fig.10.7. Amprentarea final prin metaoda direct . a) aplicarea materialului de amprentare în jurul
dispozitivelor de transfer; b) şuruburile de fixare a dispozitivelor de transfer str pung placa de
cear , dup pozi ionarea lingurii.
134
Fig.10.8. Amprentarea final prin metoda direct .

a) desfacerea şuruburilor de fixare; b) verificarea pozi iei dispozitivelor.
Urmeaz dezinser ia amprentei, dispozitivele de transfer r mânând fixate în

amprent . În sfârşit, se trece la evaluarea amprentei, urmârindu-se redarea cu
fidelitatea a tuturor particularitşşilor câmpului protetic, se verific dac dispozitivele
sunt fixate corect şi nu exist material de amprent pe suprafa a de adaptare a
acestora cu implantul sau extensia transmucozal a implantului (fig.11.8.b).
Existen a de material pe marginea dispozitivelor înseamn c acestea nu au fost
centrate pe implant, respectiv pe extensia permucozal sau şuruburile de fixare nu au
fost complet strânse. În cazul în care amprenta este satisf c toare, aceasta se
dezinfecteaz , dup care stâlpii analogi se vor ataşa la dispozitivele de transfer; în
acest moment amprenta este apt pentru trimitere în laborator în vederea realiz rii
modelului de lucru (fig.10.9).
Datorit folosirii unei linguri individuale perforate la nivelul dispozitivelor
pentru acest tehnic se utilizeaz şi termenul de "amprentare deschis ".
Fig.10.9. Stâlpi analogi adapta i pe dispozitivele de transfer fixate în amprent .
10.6. Confec ionarea modelului de lucru

În amprenta final se toarn un anumit tip de gips vacuum-malaxat,
ob inându-se astfel modelul de lucru. Amprenta final nu se recomand a fi vibrat
pe m su a vibratorie datorit posibilelor deform ri ce pot surveni. Deoarece toate
135
materialele de amprent prezint contrac ii la priz se recomand utilizarea

preferen ial a gipsului de clasa IV-a, a cşrui tripl expansiune compenseaz par ial
aceste contrac ii de priz .
Mai mult, modificarea raportului dintre pulbere şi apa distilat necesar în
favoarea pulberii creşte expansiunea de priz .
În trecut, modelele de lucru se confec ionau numai cu bonturi fixe, iar
ulterior s-au impus din ce în ce mai mult modelele cu bonturi mobile, datorit
multiplelor avantaje pe care le prezint . Modelul de lucru pentru restaur rile
protetice pe implante agregate prin cimentare difer de cel al restaur rilor agregate
prin înşurubare. Astfel, în cazul pun ilor pe implante agregate prin cimentare este
necesar men inerea unui spa iu de minimum 40 µm între stâlpul implantului şi
elementul de agregare din componen a suprastructurii. Acest spa iu va fi ocupat de
ciment. În cazul pun ilor pe implante agregate prin înşurubare se impune utilizarea
unui material de model foarte dur.
Ini ial modelele de lucru s-au realizat şi din r şini epoxidice, datorit
durit ii foarte mari ale acestor materiale. Inconvenientul major care a dus ast zi la
renun area la aceste materiale de confec ionat modele în cazul pun ilor pe implante
este reprezentat de absen a expansiunii la priz ; mai mult aceste materiale prezint o
contrac ie de priz în jur de 0,2%.
Estetica final a unei piese protetice depinde în mare m sur şi de rela iile
armonioase ale acesteia cu esuturile moi adiacente şi/sau subiacente. Pentru a avea o
reprezentare fidel a acestor forma iuni pe câmpul protetic, se recomand (în cazul
unor cerin e estetice excep ionale) realizarea unui model duplicat pe care s fie
redat limita cervical ; acest lucru se poate ob ine prin injectarea unor materiale
elastice de tipul polieterilor sau siliconilor (de preferat cu reac ie de adi ie) în jurul
stâlpilor analogi de pe modelul de lucru. În final, modelul duplicat va avea o
reprezentare fidel a esuturilor moi adiacente şi subiacente implantului. Men ion m
îns c realizarea unui model duplicat nu este obligatorie, impunându-se doar în
cazul unor solicit ri estetice deosebite.
Dup priza complet a gipsului, stâlpii sunt îndep rta i din dispozitivele de
transfer directe. Se demuleaz amprenta ob inându-se modelul de lucru.
Dispozitivele de transfer directe se pot ulterior steriliza şi reutiliza.
10.7. Confec ionarea pl cii de conten ie şi

înregistrare pe modelul de lucru
Scopul confec ion rii acestei pl cu e, const în conten ia componentelor
infrastructurii, men inerea rapoartelor existente între acestea dar şi între
infrastructur şi câmpul protetic, pân la turnarea scheletului metalic al
suprastructurii. Pentru aceasta, dispozitivele de transfer directe sunt repozi ionate pe
modelul de lucru. Dac spa iul vertical este limitat, capele pot fi tşiate în jum tate.
Utilizând un pulverizator de cear , aria din jurul şi dintre zonele de joncşiune dintre
dispozitivele de transfer direct şi stâlpii analogi sunt acoperite, r mânând vizibile
doar cele dou treimi superioare ale fiec rui dispozitiv.
136
Modelul de lucru este apoi izolat, dup care se aplic un rulou de past
acrilic care înt rindu-se va încorpora dispozitivele. Ceara pulverizat anterior va
conferi vizibilitate asupra zonelor de jonc iune dispozitiv de transfer direct-stâlp
analog pe model, respectiv stâlp implant-corp implant în cavitatea bucal .
Pentru a reduce deform rile secundare, şi contrac ia la polimerizare a
pl cu iei de conten ie şi înregistrare (confec ionate din acrilat termopolimerizabil) se
recomand utilizarea unei rşşini autopolimerizabile sau fotopolimerizabile în aria din
jurul capelor. R şina autopolimerizabil se las 24 ore pentru finalizarea reac iei de
priz , iar materialul fotopolimerizabil se polimerizeaz ini ial 8-10 minute dup care
se acoper cu un strat protector fa de ac iunea aerului şi apoi se repolimerizeaz
timp de 3 minute.
Pl cu a de conten ie şi înregistrare este îndep rtat iar marginile acesteia
vor fi ulterior finisate şi lustruite. Dup aproximativ o s pt mân , se verific
adaptarea pl cu ei în cavitatea bucal şi prin aceasta şi înşurubarea stâlpilor,
deoarece pelicula sub ire de ciment utilizat în vederea îmbun t irii înşurub rii
(aderen a metal-metal fiind redus ) dintre corpul implantului şi stâlpul acestuia poate
fi redus sau chiar absent în unele por iuni. Discrepan ele depistate - chiar minore -
între situa ia existent din cavitatea bucal şi cea preexistent pe modelul de lucru,
relev de obicei o deşurubare a stâlpilor implantelor, fapt ce impune corectarea
acesteia.
10.8. Suprastructura
În succesul unei reconstituiri protetice pe implante nu este suficient bilan ul
dento-parodontal al stâlpilor naturali restan i şi vindecarea esuturilor din jurul
implantului recent inserat. La fel de importante sau chiar mai importante sunt
designul, biostatica şi biodinamica refacerii protetice finale.
Nici un dinte, oricât de s n tos ar fi şi nici un implant oricât de
osteointegrat ar fi nu rezist sub o refacere protetic conceput greşit. Implantele se
inser pentru a fi ulterior înc rcate. Înc rcarea lor se face prin intermediul pieselor
protetice. Pe unul sau mai multe implante se pot confec iona diferite categorii de
proteze dentare: pun i cimentate, pun i mobilizabile, pun i demontabile, proteze
mobile etc. Toate aceste proteze se constituie în ceea ce se numeşte suprastructur
(fig.10.10).
137
Fig.10.10. Diferite tipuri de suprastructuri: a) supraprotezare pe bare cu c l re i; b) proteze

unidentare pe implante; c) punte dentar cu sprijin exclusiv pe implante în regiunea frontal ;
d) punte cu sprijin exclusiv pe implante; e) protez mobil (supraprotezare) pe dou implante.
În cazul realiz rii unei suprastructuri mobilizabile, în special atunci când

ancorarea se face prin intermediul barelor cu c l re i, protezarea propriu-zis a
infrastructurii se compune din dou p r i, mezostructura care este fixat de
infrastructur prin cimentare sau şuruburi şi suprastructura propriu-zis ancorat de
mezostructur prin c l re i sau alte elemente speciale.
Din punctul de vedere al sprijinului pe infrastructur deosebim o agregare
exclusiv pe implante şi o agregare mixt (pe implante şi pe din i naturali). Agregarea
pun ilor fixe se completeaz prin cimentare sau înşurubare. Cimentarea se poate face
atât pe stâlpii naturali cât şi pe cei artificiali, în timp ce înşurubarea se practic
aproape în exclusivitate pe stâlpii artificiali ai implantelor.
În protetica implantologic se confec ioneaz adeseori pun i mobilizabile şi
demontabile. Agregarea lor la infrastructur se face de obicei prin mijloace speciale
de tipul telescoapelor, magne ilor, culiselor etc. În cadrul refacerilor protetice cu
implante se pot vedea adeseori rezolv ri ce pot fi comparate cu protez rile
compozite. Deosebirea între protez rile compozite tradi ionale şi cele compozite pe
implante (proteze hibride) este c pe ultimele, ambele componente sunt fixe (pe de o
parte din i naturali sunt solidariza i într-o şin de proteze unidentare sau printr-o
punte, iar pe de alt parte pe implante se confec ioneaz de obicei o alt punte),
leg tura dintre ele f cându-se prin mijloace speciale.
138
Indiferent dac sunt fixe, mobilizabile sau demontabile, pun ile pe implante
restabilesc parametrii optimi ai morfologiei şi func iei unui segment de arcad sau
unei arcade dentare întregi, integrându-se perfect în cadrul unui ADM la a c rui
refacere particip . Supraprotez rile şi în general refacerile protetice pe implante cu
proteze mobile şi compozite nu fac obiectul prezentei lucr ri.
10.8.1. Principii de realizare a suprastructurii

Odat cu pierderea din ilor naturali, la nivelul crestei edentate apar procese
ireversibile de atrofie şi resorb ie osoas . Procesul de resorb ie debuteaz
postextrac ional şi avanseaz ulterior constant. De remarcat c resorb ia vertical
este de patru ori mai mare la mandibul decât la maxilar.
Chiar dac resorb ia osoas este minim , întotdeauna în l imea spa iului
protetic oferit de creasta alveolar va fi mai mare decât spa iul protetic al aceleiaşi
zone populat anterior cu din i naturali. Aşadar, orice coroan clinic
corespunz toare elementelor de agregare sau corpului de punte pe implante va p rea
mai mare decât coroana clinic a dintelui natural.
În confec ionarea suprastructurilor protetice trebuie s inem seama de:
• for ele pe care le dezvolt muşchii ridic tori ai mandibulei la cazul
respectiv;
• diferen ele de mobilitate existente între din ii naturali şi implante în cadrul
agreg rilor mixte;
• cantitatea şi calitatea ofertei osoase.
Toşi aceşti factori vor influen a designul suprastructurii.
Designul protetic al suprastructurii trebuie s fie cât mai apropiat de
morfologia din ilor naturali (când aceştia exist ) şi s respecte schema ocluzal în
func ie de conceptul gnatologic adoptat.
Dimensiunea vestibulo-oral a suprafe ei ocluzale va fi de regul mai mic
decât a din ilor naturali sau a unei pun i pe din i naturali, dar reducerea suprafe ei
ocluzale nu se va efectua niciodat în detrimentul stopurilor ocluzale.
În cazul unei restaur ri conjuncte pe implante, ambrazurile cervicale vor fi
bine conturate din r şiuni de igien buco-dentar . O aten ie deosebit se va acorda
ambrazurilor limitrofe stâlpului implantului care se vor contura excesiv.
Tehnicianul dentar va asigura (începând cu modelarea machetei)
posibilit ile reale de integrare a suprastructurii în func ionalitatea aparatului dento-
maxilar, de la caz la caz. Nerespectarea morfologiei ocluzale va genera în final un
stress major la interfa a os-implant.
În confec ionarea unei suprastructuri din cadrul unei restaur ri protetice pe
implante trebuie respectate câteva principii şi reguli:
a. pasivitatea suprastructurii
Este absolut necesar ob inerea unei rela ii pasive între suprastructur şi
infrastructur , ceea ce va permite distribu ia adecvat şi uniform a for elor ocluzale
spre interfa a os-implant.
b. l imea suprafe ei ocluzale în sens vestibulo-oral.
S-a demonstrat c l imea mai mic a suprafe ei ocluzale a pun ilor pe
139
implant determin creşterea eficien ei masticatorii la aceşti pacien i.

c. limita cervical .
În majoritatea cazurilor se prefer o topografie supragingival a marginilor
suprastructurii. Designul suprastructurii trebuie s faciliteze, prin prezen a
ambrazurilor, posibilitatea unei igieniz ri perfecte şi a unei bune stimul ri gingivale.
Pacien ii trebuie instrui i asupra necesit ii imperioase de men inere în perfect stare
a igienei regiunii de jonc iune implant- esuturi moi. Unele dintre sistemele noi de
implante lansate în vederea satisfacerii exigen elor estetice, permit plasarea
juxtagingival sau chiar intratisular a marginilor gingivale ale protezei.
d. m rimea coroanelor
Aşa cum s-a ar tat la început, elementele de agregare şi componentele
corpului de punte vor ap rea de dimensiuni mai mari decât din ii naturali
preexisten i, datorit fenomenului de resorb ie osoas , adeseori cu implica ii nefaste
asupra fizionomiei. Acest dezavantaj poate fi remediat printr-o serie de artificii.
Puntea propriu-zis format din elemente de agregare şi corp de punte,
alc tuieşte suprastructura care se agreg la infrastructur (implante dentare, sau
implante şi din i naturali).
Ea restabileşte parametrii optimi ai morfologiei şi func ionalit ii unui
segment de arcad , sau a unei arcade dentare întregi, integrându-se perfect în cadrul
unui aparat dento-maxilar.
Puntea mobilizabil şi supraprotezele sunt alte alternative utilizate frecvent
în protezarea pe implante.
10.8.2. Punte total mobilizabil sau supraprotezare ?

Pun ile pe implante pot fi atât construcşii protetice fixe cât şi mobilizabile.
În reconstituirile protetice pe implante a pacien ilor edenta i total sau
subtotal, practicianul este pus adeseori în situa ia de a opta pentru o suprastructur
gen punte total mobilizabil sau pentru o supraprotezare care transmite presiuni atât
prin intermediul implantelor cât şi muco-periostal.
În alegerea uneia dintre solu ii trebuie s inem cont mai ales de doi factori:
A. Op iunile pacientului
Majoritatea bolnavilor solicit de obicei o suprastructur conjunct . De
multe ori, în practic , suprastructurile nu pot exclude o agregarea mixt , pe pilieri
naturali şi artificiali (sâlpii implantelor). Problemele pe care le ridic agregarea mixt
fac obiectul unor dezbateri largi în literatura de specialitate. Dac în protetica
tradi ional între inerea unei igiene buco-dentare este important , în protetica
implantologic respectarea acesteia este decisiv în longevitatea func ionalit ii
restaur rii. Fiind cunoscute în general problemele de igienizare ale unei pun i, în
protetica implantologic îşi fac loc tot mai frecvent alte solu ii cum ar fi: pun ile
demontabile, pun ile mobilizabile şi supraprotezele. În cele ce urmeaz vom
dezvolta atât cât ne permite spa iul, op iunea medic/pacient asupra deciziei de punte
mobilizabil sau supraprotezare, cu toate c aceasta din urm nu face obiectul
prezentei lucr ri.
Numeroase studii clinice au relevat preferin a pacien ilor pentru protezele
140
conjuncte. Planul terapeutic al medicului nu trebuie îns s fie influen at total de

op iunile pacientului. Fiecare pacient va beneficia de un plan individual de tratament
adaptat condi iilor clinice, psihologice şi nu în ultimul rând de condi iile financiare
(tabelul 10.2).
Tabelul 10.2. Compara ii între puntea total mobilizabil pe implante şi supraprotezare.
PUNTE TOTAL
SUPRAPROTEZARE FACTORI
MOBILIZABIL PE IMPLANTE
a doua op iune preferin a pacientului prima opşiune
mai simplu planul de tratament mai dificil
mai pu in implicat tehnica chirurgical implicat mai mult
facil igienizarea mai dificil
Nu pacien i cu psihic labil sau Da
debilita i
mai sc zut pre ul de cost ridicat
Restaur rile protetice conjuncte pe implante necesit o orientare precis şi

paralel a stâlpilor artificiali; în cazul unei infrastructuri mixte se impune
paralelizarea stâlpilor între ei şi a acestora cu bonturile din ilor naturali. Un avantaj
major al oric rei supraprotezşri este reprezentat de posibilitatea unei igieniz ri mult
mai uşoare şi mai eficiente (fig.10.11) comparativ cu o protez fix .
Pun ile totale pe implante necesit adeseori mijloace sofisticate de
igienizare în vederea cur rii adecvate a tuturor suprafe elor mai ales interproximale
şi a celor în relaşie direct cu creasta edentat . Igienizarea pun ilor implic adeseori,
pe lâng existen a unor truse speciale, şi o dexteritate deosebit a pacientului.
O igienizare inadecvat sau deficitar poate determina inflamaşia
esuturilor moi gingivale adiacente implantelor care se manifest fie prin hiperplazie
tisular fie prin apari ia pungilor gingivale şi gingivo-osoase.
Fig.10.11. Îndep rtarea supraprotezei permite un acces bun al mijloacelor de igienizare de tip
periu e (a) şi al firului de m tase (b).
În cazul pacienşilor b trâni şi debilita i sau cu anumite afec iuni generale se

recomand supraprotezarea. Aceasta deoarece intervenşia chirurgical de inserare a
141
unui num r redus de implante sub anestezie loco-regional reduce riscurile unei
anestezii generale şi timpul operator îndelungat impus de inserarea infrastructurii
unei pun i totale mobilizabile pe implante.
Aspectul financiar influen eaz adeseori planul de tratament, obligând (din
nefericire) medicul la unele compromisuri. Din acest punct de vedere
supraprotezarea are câştig de cauz în foarte multe situa ii.
B. Particularit ile topografice de restaurare ale câmpului protetic la
maxilar şi mandibul
De multe ori, în cazul unui câmp protetic cu rate de atrofie şi resorb ie
accentuate suntem obliga i s recurgem la gref osoas pentru ob inerea unei oferte
osoase adecvate inser rii implantelor. În cazul când interven iile chirurgicale de
durat sunt contraindicate, practicianul mai are la îndemân doar o sigur solu ie:
SUPRAPROTEZAREA PE IMPLANTE. Aceast alternativ de tratament are
avantajul c necesit un numşr mai redus de implante comparativ cu o restaurare
conjunct pe implante, este mai ieftin şi se realizeaz mai uşor (tabelul 11.3).
În cazul restaur rii unei arcade cu o pies protetic de tip punte total
mobilizabil pe implante la un caz clinic cu rela ii intermaxilare defavorabile, este de
dorit restaurarea arcadei antagoniste cu acelaşi tip de restaurare pentru a nu accentua
aceste rela ii care augmenteaz distribu ia inadecvat a stressului func ional spre
maxilarul mai atrofiat.
O problem aparte apare atunci când se pune problema unei extensii în
cadrul pun ilor totale mobilizabile pe implante.
Tabelul 11.3. Paralel între puntea total mobilizabil şi supraprotezarea pe implante.
PUNTE TOTAL
SUPRAPROTEZARE FACTORI
MOBILIZABIL PE IMPLANTE
mai redus datorit num rului oferta osoas necesar mai crescut , datorit num rului
mai redus de implante infrastructurii ridicat de implante
bine reprezentat spa iul interarcadic necesar mai redus
restaur rilor
bun fona ia satisf c toare
--------- introducerea extensiilor limitat
indica ii în cazul unor
da malforma ii congenitale sau nu
defecte cu lips de substan
Teoretic şi practic Rangert au stabilit c lungimea extensiei nu trebuie s

dep şeasc dublul distan ei între implantele situate anterior acesteia (fig.10.12).
142
Fig.10.12. Lungimea extensiei nu trebuie s dep şeasc

dublul distan ei dintre implantele situate anterior de aceasta.
Rangert a propus realizarea unor extensii cu o lungime egal cu cea a

diametrului unui implant în regiunea molar , şi cu o dimensiune corespunzştoare
dublului diametrului unui implant în regiunea frontal cu excep ia caninului,
indiferent de ghidajul existent (fig.10.13).
Fig.10.13. Devia ia spre vestibular sau spre oral a suprafe ei ocluzale se poate extinde pe o
distan egal cu diametrul în regiunea molar şi cu dublul diametrului stâlpului în regiunea incisiv .
Pozi ia implantelor trebuie s asigure o recepşionare şi o amortizare optim

a for elor laterale la interfa a corp/stâlp implant. O punte total mobilizabil pe
implante chiar dac este prev zut cu extensii excesive pentru completarea şi
stabilizarea contactelor ocluzale va avea un design mai bun, ceea ce-i favorizeaz şi
stabilitatea, comparativ cu o supraprotezare care prezint un sprijin adi ional muco-
osos.
Restaur rile mobilizabile necesit un spa iu interarcadic mai redus
comparativ cu cel necesar în cazul unor restaur ri de tip supraprotezare (fig.10.14).
143
Fig.10.14. a) for ele laterale ocluzale vor concentra stressul la interfa a corp implant-stâlp implant;
b) restaur rile conjuncte (aria haşurat ) se indic în situa iile cu spa iu limitat atât interocluzal cât şi
vestibulo-oral.
Fona ia este bun în cazul supraprotezşrii dar destul de deficitar în cazul

pun ii totale mobilizabile din cauza spa iilor existente între piesa protetic şi creasta
edentat care favorizeaz refluarea aerului şi modificarea sunetelor, în special a
siflantelor. Este exact invers ca în protetica tradi ional .
Defectele tisulare congenitale sau dobândite impun de obicei restaur ri de
tip supraprotezare, deoarece aceste defecte necesit restaur ri protetice uşor de
îndep rtat în vederea igieniz rii şi/sau examin rii unor eventuale inadverten e
ap rute.
• Particularit i ale restaur rilor protetice pe implante la maxilar:
Densitatea sc zut a osului maxilar impune inserarea unui numşr mai
crescut de implante care s asigure un sprijin al suprastructurii echivalent cu cel
ob inut prin plasarea unui num r mai redus de implante în osul mandibular (a c rui
densitate este în general mai crescut ).
În principiu, restaur rile de tip supraprotezare la maxilar ofer numeroase
avantaje, deloc de neglijat fiind fizionomia, fona ia şi igienizarea mai facil
(fig.10.15).
144
Fig.10.15. Supraprotezarea la maxilar confer avantaje

majore în fona ie, estetic , igienizare.
În cazul pacien ilor cu reflex de vom exagerat se vor prefera pun ile totale
mobilizabile, evitându-se pe cât posibil restaur rile de tip supraprotezare datorit
volumului crescut al acestora. Designul acestor pun i totale mobilizabile pe implante
prevede adeseori confec ionare unor proteze gingivale detaşabile care îmbun t esc
fona ia şi estetica, conferind un suport labial adecvat. Confec ionarea acestora
necesit îns un personal calificat de laborator.
• Particularit i ale restaur rilor protetice pe implante la mandibul :
Eckert şi Laney, în 1989, au emis ipoteza c restaur rile protetice de tip
supraprotezare pot cauza resorb ie osoas accentuat în aria distal a ultimului stâlp,
unde for ele compresive sunt transmise osului.
Supraprotezarea mandibular necesit un suport tisular ferm pentru a
contracara par ial for ele de dizlocare generate de muşchii masticatori. În cazul în
care situa ia clinic nu permite plasarea unui numşr suficient de implante care s
ofere un sprijin adecvat unei pun i totale mobilizabile, supraprotezarea constituie
alternativa protetic potrivit . Supraprotezarea necesit îns dispensarizarea
pacien ilor în general şi în special atunci când se face pe implante. Cu timpul,
datorit atrofiei crestelor alveolare, acest gen de protez se va sprijini aproape
exclusiv pe implante. Neconcordan a dintre cele dou modalit i de sprijin duce la
bascul ri şi suprasolicit ri la interfa a implant/os cu consecin e nefaste în timp.
Reoptimizarea continu şi dirijat a acestor proteze este o solu ie demn de re inut.
În cazul unor creste mandibulare foarte înguste "în muchie de cu it" se
recomand fie o punte total mobilizabil pe implante fie o gref osoas de adi ie
realizându-se astfel un câmp protetic favorabil supraprotez rii. O alt op iune în
cazul crestelor mandibulare foarte înguste, const într-o supraprotez c ptuşit la
anumite intervale cu materiale reziliente. Estetica este favorabil atât în cazul unei
supraprotez ri pe implante cât şi în cazul unor pun i totale mobilizabile.
145
Fig.10.16. a) supraprotezare în repaus func ional; b) supraprotezare mobilizat ca urmare a

dinamicii muşchilor masticatori; c) punte total mobilizabil pe implante care nu se opune mişc rilor
esuturilor moi, încadrându-se perfect în culoarul dentar (zona neutral ).
În cele expuse anterior am c utat s aducem argumente pro şi contra pun ii

totale mobilizabile pe implante. În alegerea alternativei protetice, medicul trebuie s
şin îns cont de o serie de factori individuali a cşror influenş poate contribui
hot râtor la succesul sau eşecul restaur rii. În cazul unui plan de tratament adecvat
atât puntea total mobilizabil pe implante cât şi supraprotezarea confer rezultate
func ionale deosebite când sunt utilizate la momentul oportun şi la o situa ie clinic
potrivit .
Exist îns situa ii când soluşiile compozite nu pot fi omise. Adeseori doar
spa iul interforaminal permite inserarea a 4-6 implante pe care se poate construi o
suprastructur fix sau demontabil . Aceasta la rândul ei este completat cu o
protez scheletizat , care rezolv edenta iile termino-terminale şi care se articuleaz
cu precedenta prin diferite sisteme.
146
11. Reconstituiri protetice pe implante în

diferite situa ii clinice
Pacien ii care solicit refaceri protetice pe implante (agregare exclusiv pe

implante) sau pe din i naturali şi implante (agregare mixt ) se prezint cu cele mai
diferite situa ii clinice. În cele ce urmeaz vom c uta s sistemetiz m aceste situa ii.
11.1. Edenta ia par ial

Edenta ia par ial îmbrac o mare diversitate de forme clinice. Exist peste
60000 de posibilit i de edenta ie doar pe o singur arcad . Lipsa unui singur dinte
poate crea 32 de posibilit i topografice. În refacerile protetice pe implante, în cursul
elabor rii diagnosticului şi al bilan ului preprotetic trebuie luat în considerare şi
rezerva osoas cu cele dou aspecte ale sale: cantitativ şi calitativ .
11.1.1. Edenta ia redus (breş unidentar )

Edenta ia unidentar este destul de frecvent . La ora actual ea poate fi
rezolvat printr-o punte clasic , printr-o punte adeziv , o rezolvare mobilizabil sau
prin inserarea unui implant e care s se fac o protez unidentar . În cadrul acestei
ultime posibilit i intr în discu ie inserarea unui implant imediat sau a unuia tardiv.
Se pot folosi cele mai diferite sisteme de implante endoosoase: şuruburi, cilindri,
combinate lam . Rezerva osoas trebuie calculat atât în sens vertical cât şi în sens
orizontal. Implantul selecşionat pentru rezolvarea unei breşe unidentare trebuie
neap at s posede o structur antirota ional care poate fi intern (Core-Vent,
T.B.R., B.I.S.) sau extern (Nobelpharma, Implant Innovation, Sten-Oss, Hex-
Look). Un implant care nu posed o astfel de structur nu poate fi utilizat pentru
aceasta indica ie. Proteza unidentar poate s se agrege la un astfel de implant prin
cimentare sau înşurubare.
147
11. Reconstituiri protetice pe implante în diferite situa ii clinice
Fig.11.1. Particularit i clinico - tehnice în cursul refacerilor ptrotetice prin implant a breşelor
unidentare. a) pentru prevenirea rota iei protezelor unidentare implantul trebuie s posede un sistem
antirota ional hexagonal sau octogonal, intern sau extern; b) proteza unidentar poate fi înşurubat
direct pe implant cu dezavantajul p str rii unui tunel de pasaj ocluzal pentru şurubul de fixare: c)
exist multe sisteme la care stâlpii prezint sisteme antirota ionale; stâlpii pot avea diferite angula ii
între 0,15-25o fa de axul mare al implantului.
În indica ia de terapie a edenta iilor reduse cu implante trebuie s şin cont

pe lâng rezerva osoas şi de direc ia şi gradul de atrofie a crestei, de rapoartele
ocluzale şi mai ales de ghidaje. În figura 11.2. sunt ilustrate câteva posibilit i de
agregare a suprastructurilor unidentare.
Fig.11.2. a) suprastructur cimentat ; b) suprastructur condi ionat mobilizabil cu protec ie

antirota ional ; c) suprastructur condi ionat mobilizabil cu protec ie antirota ional şi înşurubare
secundar .
11.1.2. Edenta ia intercalat

Refacerile protetice a acestor forme de edenta ii pot sau nu include şi din ii
limitrofi breşei (fig.11.3.)
148
Fig.11.3. Edenta ia intercalat : a) sprijin mixt pe din ii limitrofi breşei (culis extracoronar blocat
cu şurub) şi agregare prin înşurubare pe implant; b) sprijin exclusiv pe implante cu agregare prin
înşurubare.
Primele agreg ri au fost preferen ial mixte. Un implant cu o lungime de 8

mm poate schimba hot râtor condi iile biomecanice ale unei pun i pe o breş întins .
Ulterior evoluia ia concep iilor a dus doar la utilizarea din ilor limitrofi breşei care
au fost în prealabil acoperi i cu coroane de înveliş. La ora actual nu se recomand
utilizarea din ilor intac i care delimiteaz breşa. Suprastructurile pentru aceasta
situa ie clinic se pot agrega fie prin cimentare fie prin înşurubare. Cimentarea se
prefer în agregarile mixte. Stâlpii recomandaşi pentru cimentare prezint diferite
angula ii (0,15-25o). Înşurubarea ca procedeu de fixare se recomand în agreg rile
exclusiv pe implante. Dup îndep rtarea şurubului de cicatrizare se monteaz stâlpul
protetic prev zut cu canal interior pentru înfiletarea şurubului de fixare. Exist
situa ii când pe lâng stâlp se mai foloseşte o pies intermediar (Nobelpharma,
Implant Innovation).
11.1.3. Edenta ia terminal

În terapia edenta iei terminale din clasa I şi II Kennedy au fost utilizate
multiple solu ii terapeutice (proteze mobilizabile, distalizarea premolarilor, pun i pe
implante). Inserarea unui implant transform edenta ia terminal în edenta ie
intercalat . Exist mai multe solu ii terapeutice:
- ancorarea suprastructurii exclusiv pe implant (fig.11.4 a)
- ancorarea mixt pe din i naturali şi pe implant (suprastructuri agregate
mixt prin înşurubare, suprastructuri demontabile etc. - fig.11.4 b)
149
Fig.11.4. Posibilit i de reabilitare protetic a edenta iei terminale prin implante: a) dac implantele
au o lungime suficient sprijinul poate fi exclusuv pe implante; b) dac dintele mezial breşei a avut o
coroan de înveli sau dac implantele sunt scurte se apeleaz la sprijin mixt pe unul sau doi din i
meziali, cu sau f r disjuncşie între elementele ce compun puntea.
Brägger a prezentat în 1990 o schem topografic valoroas , de mare

utilitate în practic (fig.11.5).
Fig.11.5. Edenta ie terminal . Topografia implantelor. Distan a între faşa distal a ultimului dinte
prezent oe arcad şi locul de inserare al implantelor (schem dup Brägger). a),a') punte ancorat
exclusiv pe implante; primul implant se inser la 5 mm, iar al doilea la 19 mm de fa a distal a
ultimului dinte. b), b') agregare mixt (mezial dinte natural- distal implant); locul de inser ie al
implantului se afl la 11 mm de faşa distal a stâlpului mezial natural; c) punte ancorat pe dou
implante şi cu extensie mezial ; primul implant se inser la 11 mm şi al doilea la 19 mm de fa a
distal a ultimului dinte natural, prezent pe arcad .
150
Ea indic cu mare precizie locul de inserare al implantelor în edenta ia

terminal mandibular şi preconizeaz în milimetri distan a dintre implant şi dinte
natural mezial ca şi distan a dintre implante în cele dou variante de agregare:
exclusiv pe implante şi mixt . Pun ile pot fi de gen monobloc sau pot include
sisteme de disjunc ie (obligatorii în situa ie de din i scur i). Fixarea acestor pun i se
poate face prin cimentare, înşurubare sau prin cimentare pe din i naturali şi
înşurubare pe implante. Agreg rile prin înşurubare trebuiesc controlate la 15 zile
dup inserare. Exist posibilitatea deşurub rii par iale în acest interval. Ulterior
controalele se desf şoar din 6 în 6 luni, în primii doi ani, apoi anual. De fiecare dat
când se deşurubeaz o protez agregat prin înşurubare se efectueaz un control
obligatoriu la 15 zile.
11.2. Edenta ia total

Terapia edenta iei totale a fost influen at puternic de implantologia oral .
Foarte multe proteze sunt instabile şi au o reten ie slab . Inserarea a dou implante la
mandibul şi a patru implante la maxilar sunt soluşii viabile care contribuie la
stabilizarea protezelor totale. Mijloacele de retenşie utilizate sunt: barele de
conjuncşie, butonii de presiune, magne ii şi sisteme conice şi/sau telescopice
(fig.11.6.).
Fig.11.6. Posibibilit i de reten ie a protezelor totale oferite de implante: a) bar de conjunc ie; b)
buton de presiune cu inele în form de O; c) sisteme telescopice sau conice.
Aceste mijloace trebuie alese şi în func ie de rezilien a mucoasei şi calitatea

câmpului. Un mijloc de men inere şi stabilizare cu o "rezilien " insuficient poate
sta la originea bascul rii protezei cu riscuri consecutive de a compromite implantul.
Dup punerea în func ie a implantelor (cam la 10 zile de la aceasta) se poate lua
amprenta. În amprent se pun stâlpii analogi şi se confec ioneaz modelul dintr-un
gips extradur. Se monteaz bara de conjunc ie (fig.11.7.a).
151
Fig.11.7. Optimizare a stabilit ii protezelor totale prin inserarea de implante pe care se monteaz
diferite mijloace de men inere sprijin şi stabilizare: a) bare de conjuncşie fixat cu şuruburi la
implante (infra-, mezo- şi suprastructura); b) buton de presiune care se înşurubeaz în elementul
transmucozal, iar capsele în protez .
C l re ii se pot fixa prin dou procedee: unul în cavitatea bucal - prin

metoda direct , cel lalt în laborator prin metoda indirect . În ambele situa ii
intradosul protezei se degajeaz larg astfel încât proteza s se sprijine doar pe partea
de mucoas a câmpului protetic. În metoda direct c l re ii se pozi ioneaz pe bara
vaselinat aplicat pe implante, dar nefixate prin înşurubare. R şina roz
autopolimerizabil se introduce în l caşul degajat din intradosul protezei şi se aplic
pe câmpul protetic sub presiune ocluzal . Dup polimerizare proteza se scoate de pe
câmp şi bara se degajeaz din r şin . În metoda indirect , mai simpl pentru medic,
atât c l re ii cât şi bara sunt muta i în laborator prin intermediul unei amprente (de-
obicei cu siliconi), timpii urm tori efectuându-se exclusiv în laboratorul de tehnic
dentar . Barele şi c l re ii pot fi prefabrica i sau se pot confec iona în laborator.
Exist şi posibilitatea de a suda bara de piesele intermediare în cavitatea bucal .
Exist situa ii clinice când se prefer ca implantele s func oneze independent (mai
ales la mandibul ) şi când, în acest scop se utilizeaz butonii de presiune. O parte a
acestora se fixeaz în implante care sunt prev zute cu filet interior, iar cealalt parte
se fixeaz în intradosul protezei. Partea care se fixeaz în implant const dintr-un
ansamblu alc tuit din trei elemente: elementul filetat, un platou portant şi o sfer .
Platoul se fixeaz deobicei la 1 mm deasupra gingiei pentru a permite o bun
igienizare a ansamblului. Componenta care se fixeaz în protez const dintr-un inel
de cauciuc inclus într-un mic cilindru metalic. Ansamblarea acestei componente se
face fie direct prin rebazarea protezei preexistente fie prin tehnici indirecte în
laborator.
Desigur exist şi situa ii unde cele dou componente au o situa ie
topografic invers , aşa cum este la sistemele de implante Core-Vent sau IMZ când
elementul elastic se situeaz în implant (în infrastructur ). Adeseori în practic se
utilizeaz sisteme magnetice. Tehnicile de montare a acestora seam n mult cu cele
ale butonilor de presiune.
Dup cicatrizarea corect a pl gilor ce rezult dup punerea în func iune a
implantului de stadiul II, sistemele în discu ie din aliaje feromagnetice se
înşurubeaz în interiorul implantelor. Magnetul se pozi ioneaz pe implant fixându-
152
se într-un l caş din intradosul protezei. Tehnicile care beneficiaz de sisteme

magnetice se utilizeaz mai pu in deoarece nu permit realizarea unei rezilien e
eficace precum şi datorit faptului c aliajele feromagnetice nu prezint o rezisten
optim la coroziune în contact cu alte aliaje în condi iile mediului bucal.
11.3. Proteze fixe implanto-purt toare

Osteointegrarea implantelor preconizat şi demonstrat de Pasqualini şi
Bränemark a permis modificarea total a concepşiilor de punte total agregat
exclusiv pe implante. Posibilitatea realiz rii de sectoare cu extensii distale (dou la
mandibul şi una la maxilar superior) a r sturnat principii şi concep ii în protetica
dentar . Protezele implanto-purtate sunt fie de tip tradi ional (înşurubate sau lipite pe
stâlpi) fie de tip supragingival (sur pilotis) concepute şi dezvoltate de Bränemark. La
mandibul pe 5-6 implante inserate interforaminal se poate face o punte total cu
câte dou extensii de o parte şi de alta (în total 10-12 din i). Absen a vizibilit ii
emergen ei implantelor în aceast zon permite ca proteza s lase descoperite o parte
din implante, ceea ce faciliteaz efectuarea igienei bucale f r perturbarea
fizionomiei. În caz de atrofie mare se prefer protezele supragingivale preconizate
de Bränemark, iar în cazuri de atrofii moderate sau minime se poate apela la pun i
tradi ionale. La maxilarul superior protezele agregate prin înşurubare nu se pot
executa pe scar larg deoarece axul general al implantelor în zona frontal
determin adeseori ca şuruburile s transpar pe fa a vestibular a incisivilor.
Protezele supragingivale preconizate de Bränemark determin tulbur ri fonetice
importante. În aceast zon se utilizeaz stâlpi speciali angula i şi piese intermediare
confec ionate adeseori manual în laboratorul de tehnic dentar .
- Proteze fixe implanto-purtate de tip tradi ional
Când resorb iile şi atrofiile osoase sunt moderate se poate confec iona o
protez fix de tip tradi ional care se agreg prin înşurubare sau cimentare la stâlpii
implantelor. De obicei elementele de agregare al acestor proteze fixe au termina ia
cervical aproape de şan urile gingivale noi ale stâlpilor protetici. La protezele care
se agreg prin cimentare stâlpii sunt de obicei angula i (00, 150 şi 250) în raport cu
implantele. Ele se cimenteaz fie în ziua punerii în func ie a implantelor (opera iune
dificil datorit sânger rilor ce pot apare) sau dup perioada de cicatrizare.
11.4. Proteze fixe cu agregare mixt (conexiuni

dento-implantare)
Problema conexiunilor dento implantare a suscitat numeroase discu ii în
literatura de specialitate datorit diferen elor de mobilitate între din ii naturali şi
implantele osteointegrate. Un dinte natural revine progresiv în pozi ia lui ini ial
dup încetarea ac iunii for elor ocluzale care au determinat intrudarea fiziologic a
acestuia.
În cazul unui IMPLANT aflat în acelea i condi ii de stress ocluzal, lipsa
periodon iului (mai ales a ligamentelor periodontale) reduce mobilitatea fiziologic
153
axial cu aproximativ 5µm, iar pe cea lateral la 10µm - 50µm (fig.11.8).
Fig.11.8. Absen a ligamentelor periodontale în cazul implantelor diminu fenomenul de amortizare a

stressului ocluzal, acesta concentrându-se la interfa a dinte-implant.
Datorit acestei situa ii, centrul de rota ie al implantului

(HIPOMOCHLIONUL PROTETIC) se deplaseaz înspre creasta osoas
concentrând stressul la acest nivel. Spre deosebire de intruzia fiziologic a dintelui
natural (secundar unor for e ocluzale supraliminare şi/sau prelungite), intruzia
implantului este rareori reversibil .
Pe de alt parte, absenşa receptorilor periodontali diminu capacitatea de
percepşie şi discriminare a for elor ocluzale supraliminare care se exercit asupra
implantului. Determinşri biomecanice au relevat c un dinte natural cu un
parodonşiu normal prezint o mobilitate fiziologic cifrat la aproximativ 40µm.
Dimpotriv , un implant osteointegrat "anchilozat" în grosimea oaselor maxilare,
virtual nu prezint nici un fel de mobilitate, datorit lipsei ligamentelor periodontale.
Caracteristicile vâsco-elastice ale ligamentelor periodontale favorizeazş:
a. absorbşia stressurilor ocluzale func ionale şi parafunc ionale;
b. revenirea progresiv a dintelui în pozi ia lui inişial , dup încetarea
acşiunii unor for e ocluzale excesive, care au determinat intrudarea fiziologic a
acestuia.
Diferenşa de mobilitate între cele dou tipuri de stâlpi este susceptibil la
aparişia unor inadvertenşe biomecanice, cu posibile complicaşii ulterioare (fig.12.9).
Acestea sunt faptele privite din punct de vedere teoretic. Practic, lucrurile stau îns
altfel.
154
Fig.11.9. Reprezentarea schematic a bra ului momentului for ei (s geata curb ) în cazul unei
restaur ri protetice conjuncte pe infrastructur mixt ; orientarea lui este determinat de diferen a de
mobilitate dintre dintele natural şi implant; în timp, pot apare complica ii de tipul resorb iei osoase.
- Un implant "osteointegrat" este considerat întotdeauna imobil, dar nu

trebuie s uitşm c el este inserat în grosimea oaselor maxilare, oase care pot fi
asemşnate ca şi compozi ie cu materialele compozite (fiind alcştuite din substanşe
organice şi anorganice). esutul osos are un oarecare grad de elasticitate.
În cazul pun ilor cu agregare mixt rata mobilitşşii dentare în sens axial
variaz între 3-5 µm, şi depinde de diametrul, numşrul şi geometria porşiunii
intraosoase a implantelor, precum şi de timpul scurs de la ultima aplicare a for ei
func ionale. Odat ce are loc mobilizarea primar a dintelui, mobilizarea secundar
coincide cu mişcarea ansamblului os-implant.
- O observa ie personal dup 20 ani de ancorare mixt a suprastructurilor
protetice în terapia edenta iei terminale mandibulare (mezial pe din ii naturali şi
distal pe implante), relev c longevitatea pun ilor a fost mai mare la suprastructurile
sprijinite mezial pe doi stâlpi, mai ales dac aceştia au fost devitalizaşi in prealabil.
Dac implantul se va fixa rigid de dintele natural, lungimea şi în l imea
suprastructurii trebuie reduse la minimum pentru a scşdea astfel braşul pârghiei şi
prin acesta for ele care se exercit pe implant. Aceasta nu se va face niciodat în
detrimentul realizşrii sau pşstrşrii stopurilor ocluzale.
- Datorit micilor discrepanşe în ceea ce priveşte mobilitatea vertical a
ansamblului dinte-implant, în cazul infrastructurilor mixte se recomand utilizarea
unor mijloace suplimentare de menşinere, stabilizare şi sprijin de tipul ruptorilor de
for e (matrice-patrice) (fig.11.10).
155
Fig.11.10. a) reprezentarea schematic a transmiterii stressului la percu ia (P) într-un punct al

suprastructurii protetice conjuncte tradi ionale pe trei din i naturali; stressul se amortizeaz la nivelul
complexului dinte-ligament periodontal; b) transmiterea undelor de stress la nivelul unei piese
protetice cu infrastructur mixt (alc tuit din dou implante şi un dinte natural); dintele natural
recep ioneaz primul stressul, ceea ce va determina intrudarea lui; c) noul echilibru stabilit în urma
intruziei dintelui (cu posibil descimentare a pun ii).
Matricea se monteaz la nivelul dintelui distal iar patricea la nivelul

corpului de punte. În acest mod acşiunea de fulcrum a implantului diminu şi dintele
se poate intruza f r s afecteze implantul osteointegrat. Cercet rile pe termen lung
au demonstrat c dintele natural se va intruda cu timpul şi va determina aparişia unui
"hiatus" între matrice şi patrice (în cazul inexistenşei ruptorilor de for e, hiatusul se
va crea între dintele natural component al infrastructurii mixte şi suprastructura
protetic ) (fig.11.11).
- Un implant stâlp, intermediar între doi din i naturali poate determina
descimentarea (datorit posibilelor inadvertenşe mecanice) în special dac unul din
din ii naturali prezint mobilitate decelabil clinic. Din exemplul ilustrat în figura
11.11 reiese c dintele posterior este mobil (+) iar extensia plasat distal de implant
nu transmite mişc rile molarului c tre acesta.
156
Fig.11.11. Ilustrarea ac iunii de fulcrum a implantelor în cazul unei infrastructuri mixte

(din i naturali şi implante).
- Pe baza unor studii aprofundate, Van Steenberghe afirm c "cel pu in

pe termen scurt, conexiunile între implante şi din ii naturali nu pun nici o problem
de ordin parodontal sau mecanic".
- Åstrand şi colab. (1991) au rezolvat diferen ial un grup de bolnavi
edenta i termino-terminal (69 implante şi 46 proteze). Pe o hemiarcad au efectuat
pun i implanto-purtate, iar pe cealalt pun i cu agregare mixt (conexiuni dento-
implantare). Dup doi ani autorii nu au observat nici o diferen între cele dou tipuri
de restaur ri.
- Teerlinck (1991) utilizând un periotest Siemens a demonstrat c
implantele care prezint un status clinic corect prezint o oarecare rezilien (de la -8
la +50).
- Determin ri efectuate pe 240 implante au relevat c acestea prezint o
mobilitate între -4 şi +2 iar din ii clinic s n toşi la mandibul prezint urm toarele
mobilit i:
- premolarul prim -2 ~ +5
- caninul inferior -1 ~ +3
Aşadar conexiunile dento-implantare trebuiesc privite cu mai mult
optimism decât în urm cu 10 ani. Conteaz foarte mult şi design-ul suprastructurii
care se confec ioneaz ca şi echilibrarea gnatologic a acesteia.
157
12. Principii gnatologice în restaur rile protetice pe implante
12. Principii gnatologice în restaur rile

protetice pe implante
Succesul unei restaur ri protetice pe implante nu depinde doar de reuşita

interven iei chirurgicale şi de confec ionarea unei suprastructuri cu un design
corespunz tor ci şi de integrarea gnatologic a restaur rii protetice în contextul
func ionalit ii ADM. Condi iile ocluzale dup care se fac restaur rile protetice pe
implante osteointegrate difer de cele dup care se execut restaur rile protetice pe
din ii naturali. Implantele nu posed structuri proprioceptive parodontale, aşadar este
foarte important cum şi în ce moment se poate anun a şi percepe o dezorganizare a
schemei ocluzale stabilite, punând astfel în pericol reabilitarea protetic pe implante.
Aşadar care sunt structurile ADM care pot înlocui func iile
baroreceptorilor periodontali ? Majoritatea autorilor sus in c în lipsa
proprioceptorilor parodontali determinantul muscular preia rolul acestora. Mahns
(1989) a ar tat c r spunsul muscular cel mai favorabil unei DVO corecte va fi
generat de o reparti ie omogen a înc rc rii arcadelor, prevalent pe cele dou
sectoare de sprijin, de la primul premolar la molarul doi permanent. Dac mandibula
a r mas mult timp edentat în sectoarele distale, masele musculare au pierdut din
for şi volum. Refacerea poten ialului muşchilor masticatori se face în trei etape:
• pe perioada osteointegr rii implantelor, zonele de sprijin se refac
morfofunc ional cu gutiere sau aparate protetice mobile;
• protezare provizorie fix pe implante efectuat pe articulator;
• încşrcarea progresiv a implantelor cu verificarea ghidajelor.
Dup consumarea acestor trei etape se reevalueaz for a (puterea)
muscular pe care pacientul o va descrie ca "din ce în ce mai eficace".
De-a lungul anilor, mul i autori au încercat s -şi impun punctul de vedere,
implementând reguli şi principii gnatologice în protetica implantologic (Zarb,
Chapman, Koeck, Slavicek, Sandhaus, Geering, Hobo etc.).
În 1985, Zarb, şi patru ani mai târziu Chapman, au emis principalele reguli
ale conceptului ocluzal în implantologia oral . Acestea sunt urm toarele:
PRIMA REGUL const în stabilirea unei rela ii intermaxilare cu
contacte bilaterale multiple, stabile şi uniforme în PIM.
A DOUA REGUL const în realizarea unui relief ocluzal cu contacte de
tip cuspid-fos conform principiului "freedom in centric".
A TREIA REGUL atest inexisten a contactelor premature în PIM şi în
158
ORC, şi lipsa interferen elor în cursul mişc rilor mandibulare.

A PATRA REGUL sus ine c nu trebuie s existe contacte ocluzale pe
p r ile nelucr toare în mişc rile de lateropulsie.
Zarb şi Chapman accept în cadrul restaur rilor protetice pe implante
posibilitatea existen ei atât a ghidajului canin cât şi a ghidajului de grup.
Conceptul de "freedom în centric" este acceptat de majoritatea
implantologilor drept cea mai bun variant pentru refacerile protetice pe implante.
Importanşa cunoaşterii principiilor gnatologice în restaur rile protetice pe
implante rezid şi din exemplele pe care le inser m mai jos. Se ştie c un dinte
natural supus solicit rilor func ionale sufer o intruzie în alveola sa cu aproximativ
30 µm. O punte construit exclusiv pe implante osteointegrate, teoretic, nu se
intruzeaz în patul osos. Din acest considerent rezult c , contactele în ORC ale unei
pun i care se sprijin exclusiv pe implante trebuie s fie mai slabe decât pe din ii
naturali. Aşadar într-un prim moment puntea pe implante osteointegrate nu trebuie
s fac contacte cu antagoniştii.
Contactele vor apare doar în PIM când din ii naturali s-au intrudat cu
aproximativ 30 µm. Dac acest deziderat nu se respect suprastructura protetic va
suprasolicita implantele apşrând eşecuri consecutive.
În protezarea edenta iilor de clasa I Kennedy, dac ambele hemiarcade ale
unui maxilar sunt restaurate prin pun i sprijinite exclusiv pe implante sau cu sprijin
mixt (implant distal-din i naturali mezial), aceste pun i vor menşine dimensiunea
vertical a bolnavului. În timp ce într-o ocluzie ideal mşsurştorile efectuate pe loturi
de bolnavi au demonstrat c valoarea medie a dezocluziei în mişcarea de propulsie
este de 1,1±0,6 mm, la restaur rile protetice pe implante în clasa I Kennedy aceste
date se schimb dup cum urmeazş: în mişcarea de propulsie dezocluzia trebuie s
aib loc la 1,1 mm, iar în mişcarea de lateropulsie pe partea lucrştoare la 0,5 mm iar
pe partea nelucr toare la 1 mm.
În protezarea edenta iilor de clasa II Kennedy datele problemei se schimb .
Aceast edenta ie se preteaz cel mai bine la aplicarea unei pun i pe implante
deoarece dimensiunea vertical este menşinut de din ii de pe hemiarcadele opuse,
implantele fiind mai puşin solicitate. În RC, puntea care protezeaz o edenta ie de
clasa II Kennedy trebuie s prezinte un spa iu de inocluzie de aproximativ 30 µm.
Stopurile apar doar în PIM, dezocluziile fiind identice cu cele din clasa I Kennedy.
O situa ie aparte apare la pun ile cu sprijin mixt în care implantul va
suporta un stress important. De aceea în literatura de specialitate se recomand
aplicarea în aceste situaşii a unor sisteme speciale de culise pe din ii naturali sau
sisteme de implante speciale. De obicei culisele sunt extracoronare şi se monteaz pe
ultimul dinte natural, iar patricea pe extremitatea mezial a pun ii. Astfel, stâlpul
mezial natural se poate înfunda f r s afecteze implantul. Devitalizarea stâlpilor
naturali reduce par ial posibilitatea de înfundare a acestora menajând astfel
implantul. Este ceea ce am f cut şi noi cu rezultate bune de-a lungul a dou decenii.
Pân la ora actual nu exist un concept ocluzal unanim acceptat, clar,
specific şi complet în protetica implantologic . Deşi s-au descris o serie de aspecte
ocluzale de care practicianul este obligat s in seama şi care depind de for ele
159
transosoase, biomecanica osului, diferen ele de mobilitate existente între din ii

naturali şi implante, acşiunea muşchilor masticatori, designul protetic şi nu în ultimul
rând cantitatea şi calitatea ofertei osoase, aproape toate conceptele existente pân în
prezent se bazeaz pe corelaşia strict între topografia implantelor şi cea a din ilor
naturali preexisten i sau existen i la data examin rii pacientului.
Faptul c implantele sunt lipsite de un sistem proprioceptiv (propriu doar
din ilor naturali) ca şi de mecanismele specifice de apşrare faş de acşiunea unor
for e ocluzale intempestive, oblig medicul s gşseasc soluşii adecvate pentru
ajustarea particular a contactelor ocluzale, soluşii care reclam o cunoaştere şi
înşelegere temeinic a staticii şi cinematicii mandibulare precum şi o concordanş
cu particularitşşile sistemului stomatognat.
Vom cşuta, în cele ce urmeaz s punctşm, în paralel, câteva aspecte
gnatologice ale ocluziei func ionale din protetica tradi ional , vis-à-vis de câteva
consideraşii ocluzale din protetica implantologic .
12.1. Conceptele ocluziei func ionale în protetica

tradi ionalş
Acest principiu (enunşat de Pankey, Mann şi Schuyler) reclam
îndeplinirea urmştoarelor condi ii:
• stopuri ocluzale stabile multiple şi simultane pe cât mai mulşi din i,
condilii fiind în pozi ia de relaşie centric (PRC);
• ghidaj anterior în acord cu mişc rile func ionale şi posibilitşşile
articulaşiei temporo-mandibulare;
• dezocluzia total şi imediat a tuturor din ilor cuspidaşi în mişcarea de
propulsie;
• dezocluzia tuturor din ilor cuspidaşi de partea nelucrştoare în mişcarea de
lateropulsie;
• absenşa interferenşelor la nivelul din ilor cuspidaşi pe partea lucrştoare în
mişcarea de lateropulsie;
Dup Pankey, Mann şi Schuyler, pozi ia de relaşie centric nu corespunde
cu pozi ia de intercuspidare maxim ; ei admişând existenşa unui "freedom in
centric" (long centric + wide centric) când exist contacte uniforme pe întreaga
arcad atât în PIM cât şi în RC.
12.2. Conceptele ocluziei func ionale în protetica

pe implante
Acest principiu respect doar parşial principiile fundamentale ale
gnatologiei.
Zarb şi Chapmann au fost printre primii care au pus principial bazele
conceptului ocluzal în protetica pe implante. Un rol major în completerea şi
dezvoltarea acestora l-a avut îns şi japonezul Sumiya Hobo. În afara principiilor
majore, exist şi o serie de aspecte secundare de respectarea cşrora îns depinde în
160
mare m sur succesul realizşrii unei ocluzii func ionale.

Conceptul ocluzal în protetica implantologic are dou obiective majore:
• asigurarea integrşrii restaur rii protetice în func ionalitatea ADM-ului.
• controlul for elor generate la interfa a os-implant.
Pentru îndeplinirea acestor obiective, se impune realizarea corect a:
A. Designului protetic şi a schemei ocluzale;
Designul protetic al suprastructurii trebuie s fie foarte apropiat de cel al
din ilor naturali, ceea ce impune realizarea unei anatomii func ionale în concordanş
cu ghidajul cuspidian al din ilor naturali şi cu structurile articulare. Astfel se asigur
o masticaşie şi deglutişie optime în concordanş cu sistemul neuromuscular şi se
evit aparişia disfunc iilor temporo-mandibulare.
În ceea ce priveşte schema ocluzal , se recomand verificarea atent a
distribuşiei for elor ocluzale func ionale şi a intensit ii contactelor dento-dentare în
PIM. Aceasta se realizeaz în dou etape:
etapa I - presupune echilibrarea ocluzal a protezelor pe implante cu
ajutorul hârtiei de articula ie foarte fine sub presiune ocluzal minim . Contactele
ocluzale trebuie s existe, îns ele trebuie s fie mai pu in accentuate comparativ cu
cele de la nivelul din ilor naturali, asigurându-se astfel o echilibrare a distribu iei
for elor ocluzale între din ii naturali şi implante.
etapa II - presupune verificarea ghidajelor existente tot cu ajutorul unei
hârtii de articula ie şi ajustarea lor în vederea asigur rii unei rela ii de echilibru între
restaurarea protetic pe implante şi restul din ilor naturali.
Este bine s se verifice în prealabil eventualitatea existen ei contactelor
premature cu hârtie albastr şi doar ulterior a interferen elor cu hârtie roşie.
B. Realizarea suprastructurii în laboratorul de tehnic dentar presupune:
- utilizarea obligatorie a articulatorului, dispozitiv care permite evaluarea
corect şi complet a tuturor mişc rilor func ionale mandibulare;
- ob inerea unor rela ii pasive între suprastructur şi infrastructur ;
- dac din ii naturali prezint un grad semnificativ de mobilitate clinic , se
impune solidarizarea lor de restaurarea protetic pe implante prin intermediul unor
atele care realizeaz conten ia, scade mobilitatea şi evit suprasolicitarea
implantelor. Uneori este necesar devitalizarea stâlpilor naturali, în vederea
diminu rii gradului de mobilitate.
În continuare, vom enun a cele patru principii f r de care protetica
implantologic nu se poate practica.
- Primul principiu se refer la necesitatea unor rela ii intermaxilare cu
contacte ocluzale bilaterale, multiple, stabile uniforme şi simultane şi a unei inocluzii
frontale de aproximativ 30µm, în PIM.
Deoarece se consider c o punte pe implante (osteointegrate) are un grad
de mobilitate vertical mult mai redus comparativ cu din ii naturali, este obligatoriu
ca la nivelul contactelor ocluzale din ORC s se dezvolte for e ocluzale statice mult
mai reduse la nivelul implantelor comparativ cu cele existente în cazul din ilor
naturali.
- Principiul al doilea vizeaz realizarea unui relief ocluzal care s permit
161
ob inerea unui num r maxim de contacte punctiforme, tripodale (de tip cuspid-fos ).
În cadrul acestui principiu, diferi i autori au subliniat necesitatea realiz rii unui
"freedom in centric". Conceptul de "freedom in centric", lansat de Beyron în 1969 se
defineşte ca "o rela ie intermaxilar în care cuspizii alunec f r interferen e din
PRC în PIM".
Scopul final al acestui principiu const în:
a. ob inerea libert ii de mişcare a mandibulei în propulsie şi lateropulsie;
b. reducerea la minimum a for elor orizontale şi laterale exercitate asupra
implantelor;
De aceea, se recomand , ca ori de câte ori este posibil, implantele s se
pozi ioneze în direc ia de acşiune a componentelor verticale ale for elor ocluzale,
deoarece intensitatea crescut a for elor orizontale sau laterale creşte stressul
compresiv şi tensional la interfa a os-implant, cu efecte secundare nefavorabile în
ceea ce priveşte prognosticul acestor tipuri de restaur ri protetice (fig.12.1).
Fig.12.1. Stressul compresiv şi tensional la interfa a implant-os: a) for axial care genereaz
stress compresiv şi tensional moderat, transmis transosos şi amortizat dup un traiect de 5 mm în
interiorul osului; b) for aplicat sub un unghi de 45° care genereaz stress compresiv mult mai
mare de partea opus şi un stress tensional semnificativ de aceeaşi parte cu for a.
Principiul al treilea se refer la obligativitatea înl tur rii contactelor

premature ocluzale atât în PIM, cât şi în ORC. Deoarece stressul se defineşte prin
raportul dintre for şi suprafa (F/S), intensitatea lui este crescut la nivelul unor
arii minime cum sunt cele reprezentate de contactele premature ocluzale.
Principiul patru, sus ine necesitatea unei dezocluzii la nivelul p r ii inactive
în mişcarea de lateropulsie pentru a minimaliza astfel intensitatea for elor orizontale
asupra infrastructurii (fig.12.2.).
162
Fig.12.2. Dezangrenare cuspidian în mişc rile de propulsie mandibular .
Nu s-a ajuns înc la un consens general în ceea ce priveşte în l imea

acestui spa iu de dezocluzie. S-au f cut îns studii care analizeaz dezocluzia la
nivelul unei articula ii ideale la o mişcare condilian de 3 mm din PRC şi s-au
eviden iat urm toarele valori:
a. valoarea medie a dezocluziei în zona molar în mişcarea de propulsie
este de 1,1±0,6mm;
b. valoarea dezocluziei în mişcarea de lateropulsie pe partea nelucr toare
este de aproximativ 1 ± 0,6 mm;
c. valoarea dezocluziei în mişcarea de lateropulsie pe partea lucr toare este
de aproximativ 0,5 ± 0,3 mm;
Astfel func ioneaz şi în acest domeniu conceptul de "ocluzie cu protec ie
mutual ", considerat de mul i autori conceptul cel mai compatibil la ora actual cu o
restaurare protetic numai pe implante şi care poate fi redat sub form concentrat
astfel:
• necesitatea existen ei contactelor ocluzale tripodale (de tip cuspid-fos )
multiple, simultane, uniforme şi stabile în zonele laterale în PIM;
• este bine s existe o inocluzie frontal de 30 µm (în cazul unei restaur ri
protetice în zona anterioar sau a unei pun i totale pe implante).
• existen a dezocluziei la nivel posterior în mişc rile de propulsie şi la
nivelul p r ii nelucr toare în mişc rile de lateropulsie mandibular ;
• este de dorit ghidajul de grup în mişc rile de propulsie şi lateropulsie ale
mandibulei;
12.3. Avantajele şi dezavantajele respect rii

principilor ocluziei cu protec ie mutual în
protetica implantologic
Avantajele respect rii principiilor ocluziei cu protec ie mutual în protetica
implantologic sunt:
a. creşterea eficien ei masticatorii;
b. asigurarea unei stabilit i în sens vestibulo-oral;
c. realizarea unei fizionomii corespunz toare;
Dezavantajele ocluziei cu protec ie mutual în protetica implantologic pot
163
fi rezumate astfel:
a. exist posibilitatea apari iei unor for e nocive la interfa a implant-os prin
neanularea contactelor ocluzale la nivelul pantelor cuspidiene;
b. apare o dificultate în evaluarea exact a contactelor ocluzale bilaterale
simultane;
c. necesit utilizarea obligatorie a simulatoarelor ADM, ceea ce nu
reprezint propriu-zis un dezavantaj;
Prin urmare, putem conchide c o schem ocluzal 1 care întruneşte toate
avantajele unei ocluzii cu protec ie mutual , implic :
- recep ionarea for elor exercitate vertical în ocluzia centric ;
- ghidajul anterior s fie suportat de un num r cât mai mare de din i;
- absen a contactelor posterioare în timpul mişc rilor de propulsie şi
lateropulsie mandibular ;
- sisteme accesibile de verificare a distribu iei for elor;
- DVO s fie în armonie cu echilibrul muscular şi spa iul minim de vorbire;
- realizarea unor efecte estetice satisf c toare pentru pacient;
În cazul unei restaur ri protetice conjuncte tradi ionale, se pot ob ine rela ii
ocluzale corespunz toare atât în situa ia existen ei ghidajului canin (cuspid protected
occlusion) cât şi în aceea a ghidajului de grup.
La o restaurare protetic exclusiv pe implante nu se recomand realizarea
ghidajului canin datorit for elor ocluzale excesive care se dezvolt la nivelul unui
singur implant (efectul acestor for e ocluzale materializându-se în timp prin
compromiterea implantului şi prin aceasta a întregii restaur ri protetice). Este demn
de semnalat c nici un implant nu poate reproduce stabilitatea şi valoarea indicelui
de implantare parodontal a unei r d cini de canin superior.
12.4. Particularit i ocluzale ale pun ilor pe

implante
Edenta ia total reclam ca mijloc de tratament protetic tradi ional,
protezele totale, mobile. Conceptul ocluzal aplicabil în aceast situa ie este cel al
"ocluziei cu balans generalizat" enun at înc de c tre Alfred Gysi, în care apar
obligatorii atât contactele dento-dentare posterioare în mişcarea de propulsie
mandibular , cât şi contactele dento-dentare laterale la nivelul hemiarcadei
nelucr toare în timpul mişc rilor de lateropulsie mandibular , toate acestea
contribuind în final la stabilizarea protezei totale.
În cazul unei pun i totale pe implante la maxilar, se recomand "ocluzia cu
protec ie mutual ", cu obligativitatea realiz rii unei traiectorii de ghidaj anterior mai
aplatizat decât aceea existent la din ii naturali, asigurându-se astfel o protec ie a
infrastructurii.
În cazul efectu rii unor pun i totale pe implante la ambele maxilare, se
Schem ocluzal - designul unei restaur ri protetice care şine seama de toşi factorii care
1
contribuie la realizarea unei ocluzii func ionale; schema este aleas în final pe baza
cunoştiin elor teoretice şi clinice ale stomatologului şi tehnicianului dentar.
164
recomand realizarea unei ocluzii cu protec ie mutual , ajust rile ocluzale ulterioare
fiind destul de delicate având in vedere c nici una dintre restaur ri nu poate suporta
for e ocluzale excesive.
În cazul unor edenta ii totale maxilare sau mandibulare care nu se preteaz
la rezolvşri prin pun i pe implante, se indic inserarea a câte dou - patru implante pe
fiecare maxilar (la mandinul dou , la maxilar patru), peste care se confec ioneaz o
supraprotez (overdenture, overlay). Ocluzia care se recomand în acest caz este
"ocluzia lingualizat ". Ocluzia lingualizat a fost descris ini ial de Gysi în 1927 la
protezele totale iar mai recent este sus inut de Pound la pun ile pe implante, datorit
avantajului direc ion rii precise a for elor masticatorii perpendicular pe creasta
alveolar . În cadrul acestei ocluzii, un cuspid palatinal ascu it oclude la nivelul unei
fose mandibulare aplatizate, neexistând contacte la nivelul pantelor cuspidiene
ocluzale a cuspizilor vestibulari (fig.12.3).
Fig.12.3. Ocluzie lingualizat în care cuspidul palatinal oclude cu fosa mandibular antagonist
aplatizat ; se remarc absen a contactelor ocluzale la nivelul versantelor ocluzale ale cuspizilor
maxilari vestibulari.
Avantajele ocluziei lingualizate sunt:

a. eficien masticatorie crescut ;
b. repartizarea judicioas a for elor masticatorii;
c. reproducere facil în simulatoarele ADM.
Dezavantajele ocluziei lingualizate sunt:
a. acest tip de ocluzie comport modific ri morfologice fa de ocluzia
caracteristic denta iei naturale;
b. exist posibilitatea diminu rii în timp a eficien ei masticatorii;
În cele ce urmeaz enumerşm câteva particularitşşi gnatologice legate de
anumite situa ii clinice.
- În cazul unei edenta ii de clasa I Kennedy, ambele zone laterale ale
maxilarului se restaureaz cu ajutorul unor pun i pe implante care men in
dimensiunea vertical de ocluzie (DVO), şi este obligatoriu s inem seama de
absen a mobilit ii verticale a implantelor şi s asigur m un spa iu de inocluzie
frontal mai redus comparativ cu cel existent în cazul unor arcade dentate.
Dezocluzia în zona frontal este identic cu cea existent în cazul unor arcade
naturale deoarece ghidajul anterior este realizat de din ii naturali.
165
- Edenta iile de clasa a-II-a Kennedy reprezint situa ia ideal pentru

realizarea unei pun i pe implante, deoarece DVO este men inut de din ii
hemiarcadei antagoniste, astfel implantele fiind mai pu in solicitate.
În pozi ia de rela ie centric (PRC), puntea pe implante trebuie s asigure
un spa iu de inocluzie de aproximativ 30 µm. Contactele ocluzale apar numai în
pozi ia de (PIM), dezocluzia fiind identic clasei I Kennedy.
- În cazul restaur rilor protetice conjuncte pe implante la edenta iile de
clasa III-a Kennedy implantele sunt de asemenea mai pu in solicitate, deoarece DVO
este menşinut de c tre din ii hemiarcadei antagoniste.
Contactul ocluzal apare numai în pozi ia de intercuspidare maxim iar
dezocluzia este similar claselor I şi II Kennedy.
- Edenta iile din clasa IV-a Kennedy se restaureaz de obicei prin patru
implante în zona frontal , care suport opt unit i masticatorii.
Ocluzia respect în general conceptul "ocluziei cu protec ie mutual ", cu
men iunea c aceast situa ie reclam un spa iu de inocluzie frontal mai mare de 30
µm, în vederea asigur rii unei protec ii adecvate a infrastructurii. Deoarece
dezocluzia va fi suportat în acest caz numai de c tre implante, se impune o
traiectorie mai pu in înclinat care s conduc mai lin propulsia mandibulei (ghidajul
anterior).
- În ultimii ani au fost lansate ipoteze controversate privind longevitatea
restaur rilor protetice conjuncte cu infrastructur mixt (din i naturali şi implante) la
ora actual neexistând înc o concep ie unic în acest sens.
A devenit o certitudine faptul c la utilizarea unor pun i cu infrastructur
mixt în regiunea frontal maxilar sau mandibular , for ele ocluzale dezvoltate în
timpul excursiilor mandibulare se distribuie preferen ial pe din ii naturali, ducând la
intrudarea acestora.
Datorit diferen ei existente între gradul de mobilitate vertical al unui
implant şi cel al unui dinte natural, în cazul infrastructurilor mixte uneori se
recomand utilizarea ruptorilor de for e gen culise. Prin acest procedeu nu se opreşte
definitiv ac iunea de fulcrum a implantului dar se reduc for ele exercitate pe acesta.
O alt complica ie care survine relativ frecvent în cazul unor restaur ri
conjuncte cu infrastructur mixt este caria dentar , secundar desciment rilor
induse de ac iunea de fulcrum a implantelor.
O situa ie special o reprezint restaur rile protetice conjuncte pe implante
în zona lateral maxilar şi mandibular când pe arcada maxilar coexist caninul
natural.
În acest caz, dac pacientul a prezentat anterior restaur rii ghidaj canin, se
recomand p strarea lui, protejându-se astfel restaurarea pe implante.
166
13. Aspecte parodontale în implantologia

oral
Una din întreb rile care nu şi-au g sit înc r spunsul complet, nici pîn
azi, este aceea care vizeaz comportamentul esuturilor de sus inere şi acoperire
ale unui dinte natural fa de cele ale unui implant în cursul agresiunii aceloraşi
factori patogeni din mediul bucal. Desigur problema este mult mai complex
deoarece pe lîng factorii cu poten ial agresiv din mediul bucal trebuiesc luate în
considerare şi for ele la care sunt supuse cele dou categorii de stîlpi: cei naturali
- din ii fa de cei artificiali - implantele.
În timp ce din ii, de-a lungul filogenezei şi-au adaptat un anumit aparat
de sus inere şi un sistem imunitar cu componente generale şi locale bine
delimitate şi cunoscute aproape integral, implantele, corpuri str ine
confec ionate din materiale din afara organismului îşi creeaz ,în timp, atît un
sistem propriu de sus inere cît şi unul imunitar care împrumut anumite elemente
de la din i, dar se pare c apar şi elemente supraad ugate.
Din punct de vedere morfo-clinic studiile de pîn acum eviden iaz o
anumit asem nare între manifest rile clinice ale parodontitelor şi
periimplantitelor. Exist asem n ri multiple chiar din punct de vedere histologic
şi bacteriologic între esuturile peridentare şi periimplantare afectate.
Extinderea f r precedent a restaur rilor protetice implanto-purtate, pe
de o parte, ca şi longevitatea existen ei lor (se cunosc cazuri ce dep şesc 15-20
ani) au dus la apari ia inevitabil a unei patologii a esuturilor periimplantare,
cunoscut sub numele de „afec iuni periimplantare”.
Aşa dup cum în paralel cu no iunea de odonton, ne-am obişnuit cu cea
de implanton, tot aşa exist o similitudine între periodontite (afec iuni proprii
din ilor naturali) şi periimplantite (afec iuni ce caracterizeaz r d cinile
artificiale adic implantele).
elul final a terapiei parodontale, ca de altfel şi a celei implantare este
men inerea st rii de s n tate a esuturilor de înveli şi sus inere în situa ia
afect rii lor, în ambele ipostaze (din i naturali şi restaur ri protetice agregate pe
stîlpi naturali cât şi restaur ri protetice implanto-purtate). Astfel a ap rut
„simbioza” între parodontologie şi implantologie, mai mult dup finalizarea
terapiei implantare, parodontologia asimilînd implantologia, cel pu in din
punct de vedere al terapiei de între inere şi men inere a s n t ii esuturilor
periimplantare.
167
13. Aspecte parodontale în implantologia oral
În cele ce urmeaz vom aborda unele aspecte pe care parodontologii, şi

nu numai ei, trebuie s le cunoasc cu privire la complica iile periimplantare,
în vederea prelu rii şi rezolv rii unor cazuri, care de altfel le apar in de la un
anumit moment dat.
De la început trebuie s preciz m doi termeni:
a) mucozita periimplantar (inflama ia, care se datoreaz de cele
mai multe ori infec iei esuturilor moi din jurul implantului, asem n toare
gingivitei)
b) periimplantita - care se caracterizeaz printr-o pierdere progresiv
de substan osoas asociat cu modificarea patologic a esuturilor moi
supradiacente (Termenul de periimplantit a fost acceptat de European
Federation of Periodontology).
Cauzele afec iunilor periimplantare pot fi: tehnici chirurgicale
incorecte, suprasolicit ri func ionale, infec ii microbiene, tulbur ri ale sistemelor
imunitare. Este foarte dificil de a incrimina un singur factor cauzal în majoritatea
leziunilor periimplantare,deoarece frecvent aceştia se intercondi ioneaz
reciproc, provocînd distruc ii în esuturile periimplantare. De obicei, în aceste
cazuri şi semnele clinice se asociaz .
Criteriile clinice şi radiologice propuse de Albrektsson în 1986 şi
ulterior de c tre al i autori pentru evaluarea succesului inser rii de implante
osteointegrate sunt:
- absen a mobilit ii implantului (testat individual);
- absen a radiotransparen ei periimplantare;
- pierdere de os alveolar periimplantar sub 0,2 mm pe an (dup
primul an de la implantare);
- absen a durerilor persistente, a infec iilor, neuropatiilor,
paresteziilor sau lez rii canalului mandibular.
Meffert R.M. în 1992 descrie trei feluri de complica ii periimplantare
ap rute datorit solicit rilor func ionale:
- implant cu succes condi ionat - prezint o uşoar pierdere osoas
aso-ciat cu o inflama ie par ial a mucoasei. Controalele
radiologice con-firm o pierdere osoas nu progresiv ;
- implantul cu tendin de eşec - prezint la controlul periodic ,pe
lîng o pierdere progresiv de substan osoas şi o inflama ie
periimplantar persistent ;
- implantul eşuat – prezint o pierdere a osteointegr rii, este mobil
şi nefunc ional.
Un implant mobil trebuie îndep rtat, pe când un implant cu succes
condi ionat sau cu tendin de eşec poate fi tratat şi men inut.
Periimplantita este precedat de obicei de mucozita periimplantar .
Tabloul clinic şi radiologic în periimplantite const din :
- pierdere osoas periimplantar ;
- creşterea accentuat a adîncimii pungilor în raport cu evalu rile
clinice precedente;
168
- sîngerare gingival la sondare;

- prezen a unui exudat inflamator;
- prezen a edemului şi eritemului;
- prezen a durerii;
- mobilitatea implantului (în unele cazuri).
Datorit analogiei dintre structura şi reactivitatea esuturilor gingivale
ale dintelui natural şi respectiv ale unui implant, riscul apari iei fenomenelor
patologice este similar. Apari ia şi evolu ia infec iilor periimplantare pare a fi
asem n toare cu cea a parodontitelor marginale, acestea fiind induse îndeosebi
de placa bacterian .
Colonizarea suprafe elor din titan de c tre bacteriile orale necesit mai
mult timp decît în cazul suprafe elor din ilor naturali. Odat colonizarea produs ,
evolu ia pl cii bacteriene este identic la implantele din titan cît şi la din ii
naturali. (5,6,8,10,12,15,16,20)
13.1. Etiopatogenia afec iunilor periimplantare

În general se admite c agresiunea pl cii bacteriene pe suprafa a unui
implant este de aproximativ 25-40 µm. Depozitele de plac de pe implantele
ceramice se pare c se îndep rteaz mai uşor decît cele de pe implantele din
titan.
Mobelli şi colaboratorii au analizat flora bacterian pe implantele cu
tendin de eşec şi pe cele asimptomatice sau f r aspecte patologice clinice. La
cele cu tendin spre eşec au constatat existen a unei flore predominant gram-
negative, cu prezen a spirochetelor, asem n toare cu flora din leziunile
parodontale.
Comparând microflora pacien ilor edenta i par ial cu cei care au
implante şi microflora pacien ilor edenta i total cu purt torii de implante, s-a
demonstrat c la cei din urm , flora bacterian are o compozi ie asem n toare cu
cea a pacien ilor cu parodon iul s n tos (19).
Placa bacterian care colonizeaz regiunea supragingival a implantelor
este constituit ini ial din microorganisme aerobe sau facultativ anaerobe ca şi în
cazul din ilor naturali. Pe m sura form rii pungilor , flora microbian se
modific .
Începînd cu o adîncime a pungilor de 3-4 mm, flora microbian este
dominat de bacterii gram negative. Se eviden iaz prezen a speciilor de
Bacteroides , Fusobacterii şi Selenomonas. Prezen a acestora chiar şi la nivelul
pungilor de mic adîncime provoac rapid osteoliz . Cauza acestei coloniz ri atît
de rapide cu anaerobi, în cazul implantelor, nu este înc pe deplin elucidat . Se
presupune c ar putea fi incriminate anumite influen e electrochimice.
Modific ri ale pH-ului la nivelul şan ului gingival periimplantar cum au
fost constatate in vitro de c tre Zitter şi Plenk (1987) şi in vivo de c tre Hild
(1985) favorizeaz probabil colonizarea cu anaerobi. Comparativ cu un pH de
6,4 ( în medie ) la nivelul fluidului sulcular la din ii naturali, s-au constatat valori
169
ale pH-ului de pîn la 8,0 ale acestui fluid la implante cu suprastructuri

necimentate.
Lindhe şi colab. (13) compar inflama ia periimplantar ,din punct de
vedere al poten ialului distructiv şi al evolu iei, cu osteomielita osului maxilar.
Se presupune c prin solicit rile biomecanice se produc microfacturi la interfa a
implant - os. Prin pierderea osteointegr rii, la acest nivel are loc o p trundere de
esut epitelio-conjunctiv în spa iul oferit astfel. M rimea şi evolu ia progresiv a
defectului osos depind de frecven a şi m rimea suprasolicit rilor ocluzale
asociate de multe ori cu o suprainfec ie bacterian . (5,12,13)
Prin supraînc lzirea osului alveolar pe parcursul efectu rii manoperelor
chirurgicale în vederea inser rii implantului se pot produce necroze osoase cu
osteoliz consecutiv şi în final mobilizarea implantului. De obicei aceasta are
loc când sistemul de r cire din cursul forajului este insuficient sau lipseşte.
Fenomene inflamatorii cronice la nivelul gingiei marginale periimplantare sunt
urmate, ca de altfel şi în parodontitele cronice de formarea pungilor, liza osului
alveolar urmate de mobilizarea implantului.
Exist o corela ie evident între o igien bucal deficitar şi
apari ia inflama iilor cronice periimplantare întocmai ca şi în parodontite.
Cercet rile asupra implantelor dentare osteointegrate au avut un efect
major asupra educa iei sanitare parodontale şi a practicii parodontale în
general.
Din momentul integr rii tisulare a implantelor dentare este necesar o
evaluare clinic continu a st rii de s n tate a acestora , ceea ce presupune
numeroase consulta ii în cadrul unei dispensariz ri obligatorii, pe care o face
parodontologul ce verific clinic esuturile moi periimplantare şi radiologic
interfa a implant/ esut osos.
Urm toarele semne caracterizeaz o stare de s n tate a esuturilor
periimplantare:
- un parodon iu de acoperire neinflamat;
- adîncime de sondare periimplantar minim sau nul ;
- absen a sînger rii spontane;
- men inerea unui nivel constant al în l imii osului alveolar
periimplantar.
Determinarea st rii esuturilor moi periimplantare presupune evaluarea
prezen ei şi severit ii inflama iei la nivelul suprafe ei tisulare. Colora ia,conturul
şi consisten a esutului gingival periimplantar poate fi apreciat atît în termeni
descriptivi cît şi obiectiv prin determinarea unor indici gingivali.
Persisten a inflama iei sugereaz o irita ie continu a esuturilor
periimplantare datorat acumul rii de plac .
Determinarea adîncimii de sondare este o alt posibilitate de evaluare
a st rii esuturilor periimplantare şi respectiv a implantului. Similar cu
determin rile în cazul din ilor naturali, o adîncime de sondare minim , sub 4
mm, este acceptabil . Este recomandat ca m sur torile în vederea determin rii
adîncimii de sondare a esuturilor periimplantare s se efectueze cu ajutorul unor
170
sonde parodontale speciale, cu componenta activ din material plastic,

pentru a nu deteriora suprafa a din titan a implantului. O creştere a adîncimii de
sondare, constatat pe parcursul perioadei de control postimplantare, este
îngrijor toare şi sugereaz progresia unei afec iuni periimplantare ce poate duce
la pierderea implantului.
Prezen a sau absen a sînger rii la sondarea pungii periimplantare
repre-zint un indicator important al st rii esuturilor periimplantare. O sîngerare
la sondaj blînd sugereaz irita ie şi prezen a de ulcera ii la nivelul esuturilor moi
periimplantare. Sîngerarea izolat , instantanee la sondare poate fi f r
consecin e, în schimb o sîngerarea puternic , continu la sondare, în timpul
unor examin ri periodice, sugereaz un risc crescut de a se pierde ataşamentul
periimplantar şi de pierdere de os alveolar periimplantar.
Pierderea de os alveolar periimplantar poate fi cauzat de o multitudine
de factori. Cercet ri recente sugereaz c acumularea de plac bacterian şi
for ele ocluzale excesive reprezint principalele cauze ale eşecului implant rii,
chiar dac integrarea implantului a avut loc iar suprastructura a fost func ional .
Exist îns şi al i factori ce pot duce la pierderea suportului osos al implantelor
dentare (ex.: supraînc lzirea osului în timpul chirurgical, supra-structuri realizate
de amatori etc).
Cea mai bun evaluare a nivelului osului crestal şi a osului
periimplantar se realizeaz cu ajutorul radiografiilor. Pierderea continu a
suportului osos sugereaz un eşec al implantului respectiv.
Respectarea regulilor fundamentale de inserare a oric rui tip de implant
a devenit foarte important ,atît în medicin în general cît şi în stomatologie.
În practica chirurgical general aceste reguli fundamentale se
refer în special la sterilitate, astfel încât implante sterile sunt introduse în
segmente ale organismului de asemenea sterile, folosind tehnici chirurgicale
aseptice.
Cu toate acestea ocazional, diseminarea bacterian pe cale hematogen
sau prin contaminare formeaz un biofilm pe suprafa a implantului, ducînd la
respingerea lui sau chiar la instalarea unei boli generale. Bacteriile din aceast
pelicul sunt de obicei rezistente la antibiotice fiind necesar o nou interven ie
chirurgical cu îndep rtarea implantului respectiv (de aceea este obligatorie
antibioterapia de protec ie pre şi postinterven ie).
În cazul implantelor dentare situa ia se prezint diferit fa de din ii
naturali. Astfel implantele osteointegrate, fixate par ial într-un pat osos steril
(prin intermediul corpului implantului), str pung mucoasa bucal ,avînd o
por iune ce proemin în cavitatea bucal (stîlpul implantului). Implantele dentare
sunt astfel expuse la agresiunea unei microflore bogate în microorganisme din
mediul bucal.
Atît implantul dentar cît şi dintele natural trebuie s aib un mecanism
mucozal care s protejeze aria radicular de bacterii orale, men inînd sterilitatea
regiunii radiculare.Dac acest mecanism de ap rare nu exist sau este defectuos,
atunci apare o invazie microbian cu agen i parodontopatogeni şi drept urmare,
171
atât un dinte natural cît şi un implant dentar pot fi pierdu i.

Numeroase studii asupra microflorei orale la pacien i cu implante au
condus la patru concluzii majore, şi anume:
1. Flora microbian g sit în jurul implantelor dentare s n toase a fost similar

aceleia g sit în sulcusul din ilor naturali s n toşi.
2. Flora microbian depistat în jurul implantelor dentare supuse eşecului este

similar cu cea g sit la nivelul parodon iului marginal a din ilor naturali cu
afec iuni ale parodon iului marginal.
3. La pacien ii edenta i par ial unde exist şi implante dentare, microflora g sit
în jurul implantelor dentare este similar cu cea din jurul din ilor naturali.
4. La pacien ii edenta i total trata i cu ajutorul implantelor dentare, microflora

din jurul implantelor dentare difer fa de cea din jurul implantelor dentare de la
pacien ii edenta i par ial cu implante dentare. (5,13)
Dup vindecare şi osteointegrare implantele endoosoase sunt

expuse şi proemin în cavitatea bucal prin stîlpul implantului. La acest
nivel poate avea loc o colonizare de c tre flora oral normal cît şi de c tre
flora patogen specific implantelor (ex: Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa). Diverse studii arat c din ii naturali şi implantele
dentare sunt colonizate de grupe similare de bacterii orale, c principiile şi
mecanismele de colonizare sunt aceleaşi şi c grupe (specii) similare de bacterii
parodontal - patogene sunt implicate atît în parodontopatiile marginale cît şi în
periimplantite. Adeziunea bacterian la suprafe e se datoreaz ini ial unei
interac iuni hidrofobe. La nivelul cavit ii bucale umane, adeziunea bacterian
este îns influen at şi de al i factori. Astfel toate suprafe ele orale sunt sc ldate
de saliv iar din ii naturali, implantele dentare şi restaur rile protetice sunt
acoperite de o pelicul salivar . Receptorii din acest pelicul (derivat din
saliv ), pot servi ca loc de leg tur specific pentru adezin . Adezina este o
protein bacterian mediatoare a adeziunii bacteriene. Acest tip de interac iune
a fost considerat ca fiind un mecanism prin care se poate explica distribu ia
specific a unor grupe de bacterii la nivelul diferitelor tipuri de esuturi orale
(streptococul sanguis reprezint prima specie microbian ce colonizeaz
suprafe ele dentare, sus in o serie de autori). Colonizarea este mediat de
adezin şi poate fi blocat sau inhibat prin tratarea suprafe ei celulare
bacteriene cu proteaze sau prin incubarea celulelor bacteriene cu anticorpi
împotriva adezinei. Factorii nespecifici care influen eaz adeziunea bacterian la
suprafe ele dure din cavitatea bucal sunt hidrofobicitatea, rugozitatea suprafe ei
respective şi energia liber de suprafa . Materialele utilizate preferen ial pentru
confec ionarea implantelor dentare sunt titanul, titanul tratat (acoperit) cu HA
şi ceramica.
172
Componentele implantelor dentare expuse mediului bucal se

confec ioneaz astfel încît s aib o suprafa de obicei din titan cât mai neted .
Pe aceast suprafa se constat o acumulare de plac bacterian cu ceva mai
redus decît pe din ii naturali. De asemenea, trebuie evitat, ca prin efectuarea
diverselor manopere în vederea între inerii implantului, s se produc rugozit i
sau zgârieturi ale suprafe ei netede ale acestuia, deoarece efectul ar fi
intensificarea acumul rii de plac bacterian şi periclitarea existen ei
implantului.
Diverse studii au analizat interac iunea dintre bacteriile orale şi
materialele din care sunt confec ionate implantele dentare. Folosind un
model de adeziune „in vitro” s-a constatat c streptococul sanguis ader în
cantit i aproape egale la smal ul dentar şi titanul acoperit cu saliv .
Actinomyces viscosus ader în cantitate semnificativ mai mic la suprafa a de
titan decît la smal , ambele acoperite de saliv (Wolinsky, de Carmago, Erard,
Newman). Streptococul sanguis ader în cantit i de trei ori mai mari la
suprafa ele de titan tratate cu saliv decît Actinomyces Viscosus. La smal ul
dentar (tratat cu saliv ) cele dou microorganisme ader în propor ii egale.
Într-un studiu in vivo, formarea pl cii a fost studiat folosind nişte
discuri din diferite materiale de implant, plasate intraoral între 4 pîn la 48 de ore
cu ajutorul unor supor i speciali (Nakazato ,Tsuchiya, Sato, Yamauchi).
Materialele din care au fost confec ionate implantele sunt alumin mono
şi policristalin , zirconiu policristalin, hidroxilapatit (HA) şi titan.
Alumina policristalin şi hidroxilapatita prezint cea mai mare
rugozitate a suprafe ei, cu valori medii de rugozitate de nou respectiv cinci ori
mai mari decît rugozitatea smal ului dentar.
Dup primele patru ore, pelicula aderent şi placa bacterian au fost
observate pe toate materialele testate; pe alumina policristalin şi hidroxilapatit
acumularea a fost de dou ori mai mare decît pe celelalte materiale.
Dup 48 de ore cantitatea cea mai mare de bacterii a fost g sit pe
alumina policristalin şi pe hidroxilapatit , deşi diferen a cantitativ fa de
celelalte materiale a fost cu ceva mai mic fa de valorile g site dup primele
patru ore.
Pe suprafe ele tuturor materialelor testate, speciile de streptococ au fost
primele care le-au colonizat iar anaerobii au fost prezen i într-un num r
semnificativ, doar dup 48 de ore.
Ca rezultat al acestui studiu se poate concluziona c materialul de
implant acoperit de o pelicul salivar va fi colonizat de c tre bacterii,
similar din ilor naturali. Ruguoazitatea materialului de implant este o
component important în acumularea pl cii bacteriene.
Acumularea de plac pe stîlpii implantului sau pe elementele de
agregare este considerat factor de risc major în cadrul patologiei periimplantare
(care poate sfîrşi chiar cu pierderea implantului).
Un studiu pe pacien i edenta i dar cu restaur ri pe implante la
mandibul a ar tat c absen a unei igiene bucale corespunz toare a fost factorul
173
cel mai semnificativ asociat pierderii de os alveolar periimplantar (16, 19).

Unele studii au investigat efectele unui control foarte minu ios al pl cii
supragingivale de la nivelul stîlpului implantului precum şi a compozi iei pl cii
bacteriene subgingivale.
Rezultatele acestor studii arat c un control minu ios şi îndep rtarea
frecvent a pl cii supragingivale, duce la o sc dere a num rului
microorganismelor viabile din pung şi concomitent, la o creştere a num rului de
microorganisme Gram - pozitive şi la sc derea num rului de microorganisme
patogene (spirochete, porphiromonas gingivalis) la nivel subgingival.
Saliva şi placa supragingival reprezint surs de microorganisme
patogene periodontale în mecanismul coloniz rii regiunilor subgingivale.
13.2. Microbiologia subgingival şi implantele

dentare
Atît în în stare de s n tate cît şi în stare patologic microflora
subgingival (şan gingival şi pungi) e similar atît la din ii naturali cît şi la
implantele dentare. Numeroşi cercet tori au formulat urm toarele concepte
majore referitor la microbiologia subgingival la implantele dentare:
- În cazul unei st ri bune de s n tate la nivelul cavit ii bucale, din ii
naturali şi implantele dentare prezint microflor similar (în special strepto-
coci) - Apse şi colab. - 1989, Lekholm şi colab. – 1986, Mombelli şi colab.-
1987,Mombelli şi Mericske-Stern-1990,Newman şi Fleming-1988, Palmisano şi
colab.-1991, Quirynen şi Listgarten-1990.(5,19,20)
- Aceleaşi grupuri de microorganisme parodontal-patogene sunt
implicate în bolile parodontale, periimplantite şi eşecul terapiei cu implante
dentare – Apse şi colab.- 1989, Beckert şi colab. –1990, Mombelli şi colab. -
1987, 1988, Nakou şi colab.-1987, Newman şi Fleming-1988, Palmisano şi
colab.-1991, Rosenberg şi colab.-1991 etc.
- În edenta ia par ial , şan ul gingival la din ii naturali poate servi drept
surs de bacterii care apoi vor coloniza şan ul periimplantar – Apse şi colab.-
1989, Quirynen şi Listgarten - 1990 Block 1997 etc.
- Suplimentar microorganismelor parodontopatogene consacrate,
speciile de stafilococ pot contribui major la eşecul implantelor dentare – Rams şi
colab.-1990,1991, Rosenberg şi colab.-1991.
Într-o cavitate bucal s n toas , microflora din jurul din ilor este relativ
slab reprezentat fiind format din microorganisme Gram-pozitive şi facultativ
patogene din streptococi şi actinomicete.
Odat cu apari ia gingivitei , placa bacterian este mai abundent fiind
compus în special din microorganisme Gram-negative şi anaerobe precum şi
din microorganisme parodontal-patogene (ex.: Porphyromonas gingivalis,
Prevotella intermedia şi spirochete).
Colonizarea bacterian şi formarea pl cii bacteriene par s se
desf şoare similar la din ii naturali şi implantele denare.
174
Colonizarea bacterian şi formarea pl cii la nivelul implantelor dentare

au fost cercetate la pacien i cu implante din titan (transmucozale) sau cu
implante acoperite cu HA (permucozale) şi la animale de experien cu implante
endoosoase din titan. Scopul acestor studii a fost de a ob ine timp de mai multe
s pt mîni sau luni o microflor subgingival pentru culturi, în vederea realiz rii
unor studii microscopice şi totodat de a efectua şi evalua m sur tori clinice,
inclusiv determinarea unor indici gingivali de plac , testarea adâncimii de sondaj
şi efectuarea de radiografii instantanee.
Morfotipurile subgingivale predominente au fost cocii. Principalele
bacterii subgingivale cultivabile au fost streptococii şi actino-micetele,
Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia şi spirochetele fiind absente,
sau prezente în cantit i foarte mici în microflora din regiunile s n toase.
Cercet rile efectuate sublineaz faptul c placa supragingival de pe
din i, poate servi ca surs de microorganisme parodontal - patogene ce vor
coloniza regiunea subgingival .
Rezultatele sugereaz posibilitatea ca microflora de la nivelul din ilor
restan i (la edentatul par ial cu implante dentare) poate servi drept surs de
inoculare şi colonizare bacterian a esuturilor periimplantare. Noi am observat
acest lucru cu prec dere la pacien ii cu edenta ii terminale care au fost proteza i
cu restaur ri protetice cu agregare mixt dento-implantar .
S-au constatat îns diferen e între implantele din edenta ia par ial şi
cele din edenta iile totale. Anumite studii au eviden iat valori crescute de
Bacteroides şi specii de Capnocytophaga în jurul implantelor în edenta iile
par iale.
Quirynen şi Listgarten au constatat c pe componentele implantelor în
edenta iile par iale se g sesc mai pu ini coci şi mai multe spirochete, decît pe
implantele din edenta iile totale. (20,23,24,26)
Faptul c microflora subgingival a din ilor poate influen a microflora
din jurul implantelor dentare (în edenta iile par iale), sublineaz necesitatea
men inerii unei igiene bucale foarte bune, în special la pacien ii cu implante şi
din i naturali.
Microflora subgingival predominant la implantele „s n toase” se
prezint astfel:
- la examinare microscopic : coci şi spirochete;
- pe culturi: streptococi şi actinomycete.
În cazul implantelor cu eşec f r component clinic infec ioas
predomin cocii (la examinare microscopic ) şi streptococii (pe cultur ).
La implantele cu eşec şi cu component infec ioas predomin cocii,
spirochetele (ex. microscopic) iar pe cultur se g sesc anaerobi
parodontopatogeni Gram - pozitivi şi Gram - negativi, stafilococi.
13.3. Periimplantita şi eşecul de implantare

Datorit categoriei de vîrst a majorit ii pacien ilor la care se
aplic tratamentul cu implante dentare, cea mai apropiat form de boal
175
parodontal , de periimplantit , este parodontita adultului.

Speciile de microorganisme asociate parodontitei adultului sunt
Actyno-bacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus, Porphyromonas
gingivalis, Prevotella intermedia şi Veilonella recte.
Spirochetele orale sunt asociate creşterii severit ii bolii parodontale şi
pot constituii 50% din totalul microbiologic activ în leziunea parodontal .
Acestea sunt asociate preponderent progresiei bolii şi mai pu in ini ierii
acesteia.(4,8,11,21,25)
Toate eşecurile de implantare sunt caracterizate prin mobilitatea
implantului respectiv şi radiotransparen periimplantar .
Eşecurile de implantare datorate infec iei sunt caracterizate în plus prin
durere, sîngerare la sondare, supura ie, creşterea adîncimii de sondare, valori
crescute ale indicilor de plac şi gingivali, pierderea ataşamentului epitelial şi
formarea de esut de granula ie. Eşecurile implantelor de cauz traumatic sau
datorate unor suprasolicit ri func ionale, pot fi înso ite de durere ,dar sunt
caracterizate prin absen a celorlalte simptome ce înso esc eşecurile de cauz
infec ioas .
Implantele care prezint semnele şi simptomele unui eşec infec ios, f r
a fi îns mobile, pot fi considerate recuperabile. Implantele cu eşec de cauz
traumatic prezint o microflor subgingival asem n toare cu cea a
parodon iului s n tos, con inînd coci, streptococi şi predominant specii de
actinomicete. Spre deosebire de eşecurile de cauz infec ioas , la analiza
microscopic s-a eviden iat un num r egal de coci şi spirochete. Flora
subgingival predominant în eşecurile de cauz infec ioas con ine
Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Veilonella recte,
Peptostreptococcus micros, specii de Fusobacterium, specii de Candida,
Pseudomonas aeruginosa şi bacterii Gram - negative enterice. De asemenea s-a
eviden iat un num r mai mic de Actynobacillus actinomycetemcomitans,
Streptococcus aureus şi Streptococcus epidermidis.
Un alt studiu comparativ al osteointegr rii bune a implantelor de titan şi
a eşecului osteointegr rii a condus la rezultate similare. La implantele cu succes
terapeutic s-a eviden iat o microflor subgingival alc tuit din coci (ca morfotip
predominant) ,pu ine bacterii fusiforme şi absen a spirochetelor.
Implantul eşuat se caracterizeaz microscopic prin prezen a de
numeroase spirochete, bacterii fusiforme precum şi bacterii Gram-negative
anaerobe inclusiv specii de Fusobacterium şi Bacteroides. (5,13,17,18,19,26)
În urma acestor studii au rezultat concluzii similare cu cele ale altor
cercet tori (Carmichael, Aspe, Zorb, Mc Culloch; Ellen, Aspe; Klinge; Meffert,
Langer, Fritz; Newmann, Flemming; Tanner) şi anume c bacteriile
subgingivale asociate implantului eşuat infec ios sunt aceleaşi cu cele g site
în parodontita adultului.
Caracteristicile principale ale eşecului de implantare sunt distruc ia
ataşamentului perimucozal şi pierderea de os periimplantar, similar cu distruc ia
esutului moale şi a osului întîlnite în parodontit .
176
esutul de granula ie se formeaz , în cazul majorit ii tipurilor de

implante dentare, la nivelul stratului de esut conjunctiv vascularizat al
epiteliului. Deci, consecutiv contamin rii bacteriene a suprafe ei implantului,
apare o inflama ie iritativ a esuturilor periimplantare. Epiteliul prolifereaz
c tre apical, acoperind esutul de granula ie. În unele cazuri are loc o proliferare
epitelial , spre apical, sub form de esut de granula ie iar în altele apare esut de
granula ie f r esut epitelial ,situat spre apical fa de esutul epitelial proliferat.
Numai într-un num r redus de cazuri apare forma de osteomielit peri-
implantar , descris de Berglundh şi colab. (1991,1992), Ericsson (1992) şi
Lindhe şi colab. (5,12,13)
Pierderea unui implant dentar dup o vindecare primar bun se
datoreaz de obicei unei inflama ii de cauz bacterian . Pe suprafa a implantelor
îndep rtate chirurgical, s-a constatat prezen a bacteriilor şi concrementelor, iar
pe restul suprafe ei s-a observat prezen a esutului epitelial proliferat, a
macrofagelor, granulocitelor, esutului de granula ie şi a unor fragmente de os
alveolar colonizat de bacterii. În locul osului alveolar rezorbit apare esut de
granula ie. Suprafa a acestuia situat spre implant este acoperit de esut
epitelial proliferat. esutul de granula ie urmeaz progresia coloniz rii
bacteriene în sens gingivo - apical astfel încît pierderea implantului poate ap rea
în numai cîteva s pt mîni.
Datorit faptului c microflora subgingival asociat eşecului
implantar este similar cu cea întîlnit în parodontit , se presupune c
mecanismele patogene ar fi şi ele similare.
Cercet ri recente au demonstrat c distruc ia esutului periodontal
este o consecin a interac iunii dintre endotoxine, citokine şi celule ale
regiunii periodontale. Endotoxina, component a pere ilor celulari a
bacteriilor Gram negative, reprezint factorul responsabil principal pentru
distruc ia esutului parodontal.
La nivelul esuturilor parodontale, prima int a endotoxinelor sunt
macrofagele. Macrofagele activate de endotoxine produc proteaze care pot
degrada colagenul şi proteoglicanii, ducînd în final şi la degradarea matricii
extracelulare.
Macrofagele activate produc interleukina 1 (IL-1) şi prostaglandina
E2 (PGE2). IL-1 are dou „ inte”: macrofagele şi fibroblastul. Printr-un lan de
feedback autocatalitic, IL-1 stimuleaz macrofagele în sensul producerii unei
cantit i crescute de IL-1. Fibroblastul va fi activat pe dou c i de c tre IL-1. În
primul rînd, fibroblastul este activat s produc adi ional proteaz , care
degradeaz colagenul şi proteoglicanii.În al doilea rînd, fibroblastul este activat
pentru a produce PGE2. PGE2 produs de macrofagele activate de c tre
endotoxin precum şi fibroblaştii activa i de c tre IL-2, au drept „ int ”
osteoclastul. PGE2 activeaz osteoclastul, ducînd la resorb ia osului alveolar şi
la pierderea suportului osos.
Mecanisme similare ac ioneaz şi în cazul eşecurilor implantelor.
Dac implantul în perioada de vindecare este tratat similar din ilor cu
177
afec iuni parodontale marginale, atunci este important ca suprafa a implantului în

curs de integrare s fie detoxificat .
Materialele din care sunt confec ionate implantele dentare nu sunt inerte
din punct de vedere fiziologic, cea ce poate duce la pierderea suportului de os
alveolar.
Perala, Chapman, Gelfand au studiat activarea sistemului complement
dup ce serul uman a fost expus la zece eşantioane diferite de sisteme de
implant: din titan, titan acoperit cu plasm , titan acoperit cu HA.
S-a constatat creşterea de şase ori a nivelului de C3a şi de dou ori a
nivelului de C5a. Ambele sunt peptide inflamatorii, iar stimularea macrofagelor
de c tre C5a duce la creşterea produc iei de IL-1.
Într-un al doilea studiu, Perala, Chapman, Gelgand, Callahan, Adams şi
Lie au colectat monocite din sîngele periferic uman, de la donatori cu stare de
s n tate general şi parodontal bun . Aceste celule au fost introduse în medii de
cultur şi inoculate la cinci loturi de animale cu diverse tipuri de implante de
titan şi respectiv titan acoperit cu HA.
Nivelele de IL-1 şi de TNF- (factorul de necroz tumoral , tot o
citokin ) au fost m surate , patru din cele cinci eşantioane de implante
prezentînd titruri crescute ale ambelor citokine. (1,5,9,13,17,22)
S-a concluzionat c în anumite circumstan e ,chiar implantul îns şi
poate provoca un r spuns al citokinelor, ducînd la pierderea osului de
sus inere şi la pierderea implantului.
13.4. Terapia afec iunilor periimplantare

Terapia afec iunilor periimplantare trebuie cunoscut atât de c tre
parodontolog cât şi de c tre stomatolog, deoarece pacientul poate domicilia într-
o localitate f r un specialist în parodontologie.
Dou criterii de apreciere trebuie s stea în fa a practicianului care
examineaz un pacient cu afec iune periimplantar :
a) gradul de afectare al mucoasei periimplantare
b) distruc ia osoas existent
Clasificarea afec iunilor periimplantare f cut de Rosenberg şi colab. ne
ajut foarte mult în practic :
Clasa I – inflama ia esutului moale periimplantar
(mucozit periimplantar ).
Clasa aII-a – mucozit asociat cu o uşoar pierdere
vertical şi orizontal de substan osoas (pîn la 1/5 din lungimea
p r ii intraosoase a implantului).
Clasa aIII-a – mucozit asociat cu o pierdere medie (vertical
şi orizontal ) de substan osoas (pîn la 1/3 din lungimea
intraosoas a implantului).
Clasa aIV-a – mucozit cu pierdere masiv (vertical şi
orizontal ) de substan osoas (peste o treime din lungimea p r ii
178
endoosoase a implantului).
Modific rile florei microbiene de la nivelul din ilor naturali respectiv a
implantelor, în situa ia inflama iei esuturilor de sus inere ale acestora, sunt
asem n toare. (5,6,13,18,23)
Etapa ini ial a tratamentului tuturor complica iilor periimplantare
const în stabilizarea distruc iei osoase progresive prin controlarea pl cii
bacteriene şi prin m suri de igien asociate cu:
- sondarea pungilor numai cu sonde parodontale din material
plastic;
- chiuretaje cu scalere din material plastic (Hawe Neos, Hu
Friedy);
- netezirea cu instrumente rotative speciale (parte activ din
gum ) şi periu e interdentare în asociere cu paste uşor abrazive;
- sp larea manşetei de mucoas periimplantar cu ap oxigenat
şi cu solu ie de clorhexidin 0,2%;
- cl tirea cavit ii bucale cu solu ie de clorhexidin 0,2% timp de
dou s pt mîni, cu prec dere seara;
- în cazul periimplantitei de clasa II, III, IV (cînd implantul nu se
îndep rteaz ) este indicat şi administrarea de antibiotice timp de
dou s pt mîni;
- eventual, aplicarea local de antibiotice (fire îmbibate în
tetraciclin ).
Etapa a doua const în tratamentul chirurgical al esuturilor
periimplantare afectate (pt. Clasele II şi III). M surile chirurgicale ce se practic
sunt identice sau uşor modificate fa de interven ile de chirurgie parodontal la
din ii naturali. În func ie de gravitatea distruc iei esuturilor periimplantare se
practic fie interven ii de chirurgie mucogingival (pentru clasele II şi III) fie şi
m suri de regenerare tisular (pentru clasele III şi IV).
A treia faz const în terapia de men inere şi reprezint tratamentul
de lung durat , individualizat fiec rui caz în parte, în func ie de necesit i.
Scopul acestui tratament este de a preveni recidiva afec iuniilor
periimplantare. Acest tratament include controlul clinic, palparea, sondarea,
examenul radiologic completat de m suri de igienizare profesional (periaj,
detartraj, etc.). Se va insista, de asemenea asupra educ rii pacientului în sensul
realiz rii unei igiene bucale eficiente. (6,17,22)
M suri de regenerare tisular (pt.clasele III şi IV) constau în
detoxifierea implantului cu un jet de ap distilat şi pulberi, dup care se spal
cu ser fiziologic abundent.
Întocmai ca de multe ori în parodontologie (vezi gravajul acid al
cementului radicular în cursul procedeului Emdogain) şi în implantologie
detoxifierea se poate face cu acid citric timp de 30-60 secunde, pe suprafe ele
implantelor acoperite cu HA. La implantele din titan detoxifierea prin
pulverizarea unui jet de ap cu pulberi este mult mai eficient .
Defectul osos se completeaz cu materiale de substitu ie (noi utiliz m
179
os de la pacient sau os bovin în amestec cu biovitroceramic ) care se acoper

ulterior cu o membran resorbabil sau neresorbabil de la caz la caz. Aceasta se
acopera ulterior cu lambourile mucoperiostale.Firele se elimin la şase zile iar
membrana (dac este neresorbabil ) dup 6-8 luni.
13.5. Concluzii
1. Cele expuse, credem c pot orienta practicianul s adopte o atitudine
terapeutic corect pentru fiecare etap a unei complica ii periimplantare.
2. Medicii stomatologi din ara noastr trebuie s se obişnuiasc cu
patologia periimplantar , având în vedere creşterea num rului de restaur ri
protetice pe implante şi la noi.
3. Pacien ilor cu periimplantite li se pot aplica toate m surile terapeutice
din etapa ini ial , de c tre medicul stomatolog, f r ca aceştia s fie îndruma i
c tre clinicile de specialitate.
180
14. Implantele endoosoase în ortodon ie
Mişc rile ortodontice sunt realizate cu participarea din ilor care servesc
ca puncte de ancorare. Pierderea din ilor în special în zonele laterale, reprezint
un obstacol în tratamentul ortodontic. Mobilitatea dentar ce apare ca o
consecin a unor afec iuni parodontale împiedic ob inerea unui suport odontic
satisfac tor. Implantele endoosoase reprezint o solu ie în realizarea unui sprijin
stabil şi permit restabilirea DV posterioare, indispensabil pentrui libertatea de
mişcare în tratamentele ortodontice.
Fig.14.1. Exemplu de utilizare a implantelor în ortodon ie
Este imposibil de a reduce distemele în zona incisivo-canin superioar

şi la nivelul ncisivilor inferior f r contact cu mucoasa palatin . În sens invers,
în cazul unui tratament pluridisciplinar, în cadrul diferitelor tipuri de edenta ii,
ortodon ia ajut la ob inerea unui spa iu suficient pentru inserarea implantelor
(spa iul protetic şi interradicular)
181
14. Implante endoosoase în ortodon ie
14.1. Aportul implantologiei orale în tratamentul

ortodontic
Numeroase studii au demonstrat fiabilitatea implantelor osteointegrate
utilizate ca sprijin în ortodon ie. Ele se comport ca nişte din i anchiloza i.
14.1.1. Indica ii
Principalele indica ii ale implantelor dentare folosite în scop ortodontic
se refer la urm toarele situa ii: migr ri dentare la nivelul aceleaşi arcade,
migr ri interarcadice şi deplas ri osoase.
14.1.1.1. Migr ri dentare la nivelul aceleaşi arcade

La nivelul zonelor laterale implantele endoosoase permit:
- corectarea dizarmoniilor dento-maxilare (proalveolia în absen a
din ilor posteriori sau în cazul unor din i cu suport parodontal redus);
- redresarea axelor dentare;
- închiderea spa iilor postextrac ionale (mişc ri în toate cele 3 direc ii
ale spa iului);
- readucerea pe arcad a din ilor incluşi;
- o abordare pluridiciplinar în tratamentul leziunilor parodontale
(erup ie for at );
Implantele evit recurgerea la for e extrabucale şi interarcadice
contraindicate la adult şi greu suportate de pacien i.
14.1.1.2. Migr ri interarcadice

Implantele endoosoase pot fi utilizate în ghidarea mişc rilor ortodontice
pe arcada antagonist putând suporta şi restaur ri protetice. În acest caz ele işi
pierd interesul lor major: de a nu avea nevoie de cooperarea pacientului în
timpul ac iunii for elor.
14.1.1.3. Deplas ri osoase

Implantele sunt utilizate pentru a deplasa bazele osoase. Locul de
inserare a implantelor depinde de tipul de deplasare care se doreste a fi realizata.
Pot fi inserate la nivelul arcadei zigomatice, a vomerului, a palatului dur si la
nivelul arcadelor dentare. Inserarea la nivelul palatului este cea mai frecventa. In
acest caz, implantele nu mai pot fi utilizate pentru o restaurare protetica dup
încheierea tratamentelor ortodontice.
14.1.2. Tipuri de implante utilizate în ortodon ie

Se utilizeaz implante de dimensiuni mari (lungime si diametru), în
general implante tip r d cin (fig.14.2.). Implantele lam şi şurub de stadiul I
utilizate in tratamentul ortodontic şi-au pierdut progresiv osteointegrarea. For ele
ortodontice de aproximativ 100 grf, sunt neglijabile in raport cu for ele de
182
mastica ie (for ele laterale de aproximativ 50 Kgf).
Fig.14.2. Implantul Orthotyp.
14.1.3. Tipuri de deplas ri

- egresie si ingresie,
- mişc ri mezio-distale;
- protrac ia maxilarului.
14.2. Influen a ortodon iei în tratamentul cu

implante
14.2.1. Indica ii
Influen a ortodon iei în tratamentul cu implante endoosoase se refer la
urm toarele aspecte: amenajarea spa iului protetic, corelarea axelor dentare
(spa iul intearcadic), precum şi amenajarea tisular preimplantar .
14.2.1.1. Amenajarea spa iului protetic

Corectarea spa iului protetic mezio distal este indicat în cazul
ageneziilor, migrarilor şi a rota iilor dentare. Ageneziile reprezint cea mai
frecvent indica ie de tratament ortodontic perimplantar, inserarea implantelor în
acest caz prevenind resorbtia vestibulo-oral .
14.2.1.2. Corectarea axelor dentare (spa iul interradicular)
183
14. Implante endoosoase în ortodon ie
14.2.1.3. Amenajarea tisulara preimplantar

O erup ie for at a unor din i laterali înainte de a practica extractia lor,
permite obtinerea unui pat osos de o bun calitate pentru inserarea implantelor.
Deasemenea acest tip de manoper este indicat şi in sectorul grupului frontal
unde efectele estetice sunt cele mai importante. Prin erup ia for at se ob ine o
îmbun t ire a cantit ii osului în toate direc iile. Durata este de 6-10 s pt mâni
cu o durat de stabilizare de 6 s pt mâni. Dup aceea dintele poate fi extras,
putându-se opta si pentru o implantare imediat .
184
15. Igiena endobucal în implantologie
esuturile perimplantare (os + mucoas ) sunt susceptibile de a dezvolta

o patologie specific în rela ie cu o flor bacterian patogen . O igien buco-
dentar insuficient poate sta la originea unei perimplantite. Între inerea
implantelor într-o stare de igien satisfacatoare va fi f cut atat de medic cât şi
de pacient. De ea depinde succesul pe termen lung al implantelor.
Îndep rtaraea zilnica a placii bacteriene trebuie insusita foarte bine de
pacient. Medicul trebuie sa se asigure ca acesta si-a insusit o tehnica corecta de
periaj si ca o aplica cu instrumente adecvate.
In regiunea suprastructurii se pot utiliza perii dentare normale, firul de
matase si perii interdentare.
In zona jonctiunii implantomucozala se pot utiliza diverse instrumente pentru
eliminarea placii bacteriene subgingivale (perii foarte fine, perii electrice, fir de
matase). Se mai pot utiliza paste usor abrazive dar care sa nu contina fluoruri
acide. In zonele cu acces dificil se recomanda utilizarea unor antiseptice tip
clorhexidina.
Igienizarea profesionanla incepe imediat dupa inserarea implantelor, in
prima spatamana postoperator pacinetul va utiliza solutii pe baza de
clorhexidina. Dupa 8-10 zile se indeparteaza firele si pacientul trebuie sa inceapa
sa curete stalpii implantelor in cazul in care acestia sunt transgingivali. Un nou
control se realizeaza la 15 zile de la inserare. In primul an este recomandata o
vizita trimestriala de control. In anii urmatori pentru pacientii care au o igiena
buna se recomanda un control la 6 luni in timp ce pentru cei cu afectiuni
parodontale sau cu leziuni si cu o igiena deficitara este recomandat un control la
3 luni.
Intervalul de control poate sa depinda de:
- sanatatea pardontala a pacientului;
- starea tesuturilor parimplantare;
- eficacitatea indepartarii placii bacteriene de catre pacient;
- cantitatea de depozite de tartru prezente;
- tipul de suprastructura protetica realizate pe implante.
Medicul trebuie sa verifice aspectul tesuturilor mucoase periimplantare
(imflama ie, consisten , volum, contur). Se mai poate verifica indicele de plac
şi adâncimea pungilor perimplantare cu sonde din material plastic. Verificarea
sangerarii la sondaj, controlul adapt rii şi eventualele mobilit i ale
185
15. Igiena endobucal în implantologie
suprastructurii protetice, precum si controlul ocluziei sunt de asemenea

manopere efectuate de catre practician.
O alt modalitate de control a igienei şi a st rii esuturilor perimplantare
sunt radiografiile de control. O pierdere osoas de la 1-1,5 mm in primul an şi
apoi de 0,1-0,2 mm in în l ime pe an este considerat normal .
Alta metod este recoltarea de plac bacterian şi analizarea ei în
vederea aplic rii unui tratament antibacterian eficient. In cazul unor depuneri de
plac bacterian se recomanda chiuretajul cu chiurete din material plastic.
Fibrele esuturilor supraalveolare de legatura sunt orientate paralel cu
suprafa a implantelor. La dintele natural ele au o direc ie radiar pornind dinspre
cement. La sondarea esutuilor dentare inconjuratoare sonda parodontala nu trece
de aceste fibre spre apical. Deoarece la implante aceste fibre perpendiculare pe
axa longitudinala lipsesc, varful sondei penetrante se opreste foarte aproape de
osul alveolar. Prin distrugeri vasculare se poate sa existe sangerare chiar si in
tesuturi perimplantare sanatoase.
Sondarea periimplantara are ca aspect negativ pe langa distrugerea
partiala epiteliului si posibiliatatea de a introduce bacterii din cavitatea bucala in
proximitatea osului.
Pentru un cat mai bun diagnostic al afectiunilor parodontale se
recomanda masurarea urmatorilor indici clinici.
- indicele de placa;
- indicele gingival;
- indicele de sangerare al santului perimplantar.
Cu ajutorul acestor sisteme de indici, se poate aprecia exact statusul
parodontal al pacientului. Tetsch (1991) a legat starile inflamatorii
periimplantare de stabilirea ratei de scurgere a lichidelor din santul
periimplantar.
Depunerile nemineralizate de pe dinti si implante sunt compuse din:
- pelicula (un film de glicoproteine);
- materia alba (bacterii, leucocite, celule epiteliale f r structur
intern );
- placa supragingival şi subgingival (70% microorganisme vii, 30%
matrice polizaharidoproteic interbacteriana).
186
16. Osteointegrarea şi osteodezintegrarea
Foarte mul i ani implantologia oral a beneficiat doar de implante de

stadiul I, care erau înc rcate la scurt timp de la inserare. Între infrastructura acestor
implante şi esutul osos se interpunea un esut conjunctiv fibros. Integrarea acestor
implante este cunoscuta în literatura de specialitate ca fibrointegrare, concep ie
socotit la ora actual clasic , care a dominat anii 1970-1980. Dup 15 ani rata
medie de succese a acestor implante a fost apreciat la 70% la mandibul şi 40% la
maxilar (Bert, 1991).
Cea mai mare parte a curbelor statistice demonstreaz o pierdere
progresiv a implantelor în timp, mai rapid la maxilar şi mult mai lent la
mandibul . esutul fibros interpus între implant şi os are fibrele orientate paralel atât
la suprafa a osului cât şi la implant, exact invers ca cele ale desmodonşiului,
perpendiculare la suprafe ele osteodentare. Acest esut fibros realizeaz propriu-zis
un fel de membran de interpozi ie patologic cu efecte imprevizibile. În contact cu
un esut osos dens şi bine organizat, sub influen a unor factori mai pu in cunoscu i,
aceast structur provoac l rgirea spa iului dintre os şi implant.
Aceast augmentare de spa iu la interfa a os/implant se face pe seama
esutului osos, instalându-se treptat o osteoliz periimplantar , mai mult sau mai
puşin evident pe radiografii retroalveolare. Osteoliza antreneaz apari ia
fenomenelor inflamatorii care de obicei necesit explor ri chirurgicale (gen
chiuretaje), cu eviden ierea consecutiv de distruc ii osoase importante eviden iabile
radiologic şi care sfârşesc cu necesitatea elimin rii implantului. Este interzis cu
des vârşire aplicarea exclusiv a unei antibioterapii în cursul episoadelor
inflamatorii periimplantare întocmai ca şi în paradontologie.
16.1. Osteointegrarea
Dup 20 de ani de cercet ri fundamentale şi clinice, Per Ingvar Bränemark,
profesor suedez de protetic , a finalizat un principiu nou, diferit de tot ceea ce s-a
f cut pân în momentul respectiv. Principiul reclam un contact direct între implant
şi os f r interpunere de alte esuturi. Osteointegrarea demonstrat de Bränemark
devine posibil doar prin punerea în repaus a implantelor în grosimea oaselor
maxilare, încşrcarea lor fşcându-se dup câteva luni, timp necesar osteointegrşrii lor.
F r s ştirbim prestigiul lui Bränemark trebuie s subliniem faptul c
italianul Pasqualini a fost primul care a demonstrat apozi ia osoas în jurul unui
187
implant endoosos, proces pe care l-a denumit "osteogenez func ional ". Ulterior
Schröder a semnalat şi el acelaşi lucru ca şi Pasqualini, denumind fenomenul
"anchiloz func ional ". Gloria a cules-o îns aproape în exclusivitate Per Ingvar
Bränemark. Albrektson, Zarb, Worthington şi Erikson în 1986 au enun at criteriile
de succes al unui implant:
1. un implant izolat trebuie s fie imobil la test ri clinice;
2. în jurul lui nu trebuie s apar pe radiografii retroalveolare zone de
radiotransparen ;
3. pierderile osoase pe an, dup primul an de punere în func iune trebuie s
fie sub 0,2mm
4. un implant nu trebuie s prezinte simptome persistente sau ireversibile
infecşioase, dureroase, de parestezie, necroz sau efrac ie a canalului mandibular;
Conform acestor criterii implantele osteointegrate având în vedere
principiul lui Bränemark, prezint anumite rate de succes (Tabelul 16.1).
Tabel 16.1. Rate de succes dup Branemark.
maxilar dup 1 an dup 15 ani eşecuri

maxilar superior 84 % 81 % 3 % dup 14 ani
mandibul 91 % 91 % nesemnificativ
Astfel, în timp ce implantele "fibro-integrate" au o durat de viaş limitat ,

soarta implantelor osteo-integrate se decide în primul an, apoi rezultatele bune sunt
stabile şi remarcabile.
Principiul osteointegrşrii este singurul valabil şi recunoscut azi în
implantologia oral . Ultimele date statistice publicate de Van Steenberghe (1989) şi
Zarb (1990) demonstreaz o rat de succes de 90-92% la maxilar şi 98% la
mandibul , situând implantologia la nivelul celor mai fiabile tehnici din
stomatologie şi explicând dezvoltarea ei actual .
Osteointegrarea depinde de: biocompatibilitatea materialului, design-ul
implantului, textura suprafe ei, tehnica chirurgical precum şi de condi iile de
încşrcare.
16.2. Biocompatibilitatea materialului

La ora actual în arsenalul materialelor din care se confec ioneaz implante
au rşmas doar câteva, dintre care cele mai importante sunt titanul şi aluminiul.
Bränemark a utilizat titan pur (cu impuritşşi sub 0,25 %) în timp ce lamele
Linkow de exemplu, erau confec ionate dintr-un aliaj de titan cu 6 % aluminiu şi 4
% vanadiu (TiAl6V4). Toleranşa biologic a titanului a fost demonstrat înc în 1951
de c tre Leventhal, apoi de Beder şi colaboratorii (1956, 1957, 1959) pe câini şi apoi
pe om. De atunci în literatura de specialitate nu a fost citat nici o reac ie toxic la
concentraşii mari de titan (Toth şi colaboratorii, 1985), în timp ce la concentra ii
mari de aluminiu s-au semnalat fracturi osoase patologice şi encefalite. La titan nu s-
au semnalat reac ii alergice şi nici fenomene carcinogenetice. Culturile celulare
188
efectuate de Gould (1981), Kasemo (1985) şi Mac Queen (1987) au demonstrat

viabilitatea perfect a celulelor în contact intim cu titanul. Experimentele animale
efectuate de Gould (1981) demonstreaz c doar în cazuri extrem de rare apar
macrofage la contact cu titanul. Titanul este un material cu un poten ial ridicat de
reac ie, instabil în raport cu oxizii s i. Acoperirea lui cu un strat fin de oxizi
protectori îl pasiveaz , ceea ce confer o rezisten deosebit la coroziune, rezisten
decisiv în fiziologia interfeşelor sale. Prezen a celor 3 oxizi mai importan i în
suprafa a metalului, TiO, TiO2, Ti2O3, nu au elucidat înc mecanismele adeziunii
tisulare, (vizibile clinic) la scar atomic . Un experiment efectuat de c tre Mac
Queen (1987) a sugerat c materialele organice pot fi încorporate "in vivo" în
straturile de oxizi ai titanului.
Parr şi colaboratorii (1985) au formulat câteva concluzii pertinente cu
privire la acest material:
- Ti şi aliajele sale posed propriet i mecanice optime pentru un material
de implant;
- Ti şi aliajele sale se oxideaz instantaneu, în aer oxizii sşi fiind extrem de
stabili în diferite ipostaze fiziologice ale organismului;
- stabilitatea şi iner ia stratului de oxizi protejeaz titanul de coroziune în
mediile organismului;
- nu este permis contaminarea suprafe elor implantelor care trebuiesc
manipulate pe cât se poate doar cu instrumente din titan;
- titanul poate avea suprafe e de contact cu metale ce posed o pasivitate
echivalent (aliaje de Co-Cr de exemplu), f r s apar fenomene de coroziune
galvanic ;
Aluminiul - oxid de aluminiu sau alumin (Al2O3) este un material a c rui
compatibilitate cu esuturile vii a fost stabilit şi verificat de nenum rate ori.
Cercet rile inişiale ale lui Hulbert (1960) şi Sandhaus (1963) au fost continuate de
Hammer (1973), Dirskell (1977), Chess(1980), Luedemann(1984) etc. toate
confirmând compatibilitatea bun a acestui material. Din p cate acest material are
proprietaşi mecanice insuficiente, motiv pentru care este folosit mai mult pentru
acoperirea unor suprafe e metalice (de exemplu titan) ale unor implante. Utilizarea
oxidului de aluminiu ca material de implant se face mai rar doar ca implante
imediate în zona frontal maxilar .
16.3. Designul implantelor

Au fost propuse nenumşrate forme de implante: ace, lame, şuruburi,
cilindri etc. (fig.16.1.)
189
Fig.16.1. Diferite forme de implante dentare:

a) şuruburi bicorticale; b) lame; c) şuruburi autofiletante cu spa iu interior de amortizare
Implantele ac nu mai corespund cerinşelor actuale ale implantologiei orale,

pe de-o parte fiindc nu pot fi îngropate, pe de alta fiindc chirurgia lor este "oarb ",
de obicei fiind transgingival f r vizualizarea punctului de intrare şi a
contraextremit ilor.
În 1985 Albrecktsson a atras aten ia c dup perioada de cicatrizare rapid
a osului în contact cu implantul, când celulele mezenchimale se transform în
osteoblaste este nevoie de un contact cât mai mare în suprafa între implant şi os. La
acest deziderat nu rşspund lamele, deoarece prepara iile osoase sub form de şan
calibrat nu ofer un contact mare în suprafa .
Exist zone de contact intim între implante şi esutul osos, dar exist şi
zone unde acest contact este mai lejer. În aceste ultime zone presiuni ce dep şesc
pragul fiziologic pot induce formarea dominant a fibroblastelor în detrimentul
osteoblastelor. Contacte osteoimplantare intime se pot ob ine mult mai uşor cu
instrumente rotative exact calibrate la viteze controlate cu irigare extern sau intern
care prepar patul osos pentru implante sub form de r d cin . Rezultatele clinice
publicate (Bert, 1991) demonstreaz c şuruburile ofer rezultate mai bune la
mandibul , iar implantele cilindrice la maxilar. Aceast situa ie se poate argumenta
prin func iile diferite ale celor 2 maxilare:
a) Mandibula, pe lângâ func ia de sus inere a din iilor, este locul de inser ie
a muşchilor masticatori. Ea este constituit dintr-un manşon cortical dens şi gros pe
care-l reg sim la toate nivelele osului. Între cele 2 corticale exist un sitem de travee
spongioase trabeculare. Edenta iile suprim func ia de sus inere a din iilor, dar nu
influen eaz inser iile musculaturii masticatorii, multiple şi puternice. Aceste inser ii
care au transmis osului de-a lungul anilor presiuni importante au permis organizarea
unui esut osos spongios trabecular cu un remarcabil poten ial adaptativ. Cicatrizarea
190
foarte lent a corticalei (Baron, 1986) ne oblig s utiliz m la mandibul implante

care s poat realiza o stabilitate primar eficient aşa cum o realizeaz şuruburile.
Acestea determin geneza unor for e (presiuni) inişiale de mare amplitudine care
sunt îns recep ionate de un os spongios adaptat de-a lungul anilor s le primeasc
(şurub Denar, implant Bränemark, Screw-Vent etc.).
b) Maxilarul are drept func ie singular sus inerea din ilor. Musculatura
masticatorie nu are nici o inser ie pe acest os pe care se inser în exclusivitate
musculatura mimicii (care degaj for e de mic amplitudine). Maxilarul are corticale
foarte fine care acoper un os spongios trabecular cu o densitate mult mai mic ca a
mandibulei. Edenta iile fac ca acest os s piard singura lui func ie, cea de sus inere
a din ilor. Spongioasa trabecular a maxilarului, pu in solicitat , pierde cu timpul
orice posibilitate adaptativ . De aceea este bine ca implantele inserate la maxilar s
primeasc inişial presiuni moderate care s permit o cicatrizare rapid la interfa a
os/implant (IMZ, Denar cilindric, Biovent, TBR etc.).
16.4. Textura suprafe ei

Stratul de oxizi de titan care se formeaz instantaneu la suprafa a
implantului permite integrarea biologic a acestuia prin incorporarea de ioni de Ca+2
şi PO4-3 din calusul inişial. Aceast biointegrare nu este posibil decât în 2 condi ii:
a) atunci când sângele pacientului ia primul contact cu stratul de oxizi care
trebuie s fie extrem de hidrofil, permi ând apari ia rapid a celulelor şi creşterea lor
(Baier, 1986);
b) dac se evit contaminarea stratului de oxid, prin manipularea
implantului cu pense din oşel inoxidabil, cu m nuşi sau prin pulverizarea cu ser
fiziologic. Drept urmare, ionii de metal din pense, talcul de pe mşnuşi, sodiul sau
clorul din serul fiziologic reac ioneaz cu stratul de oxizi, substituindu-se ionilor de
Ca+2 şi PO4-3. Astfel, aceast poluare scade considerabil energia de suprafa a
implantului.
Energia de suprafa a unui material determin umectabilitatea sa ceea ce
înseamn capacitatea sa de a se acoperi rapid de cştre celulele sangvine ca şi de cele
din calusul ini ial.
Energia de suprafa determin pe de alt parte, dac celulele vii vor avea o
ataşare slab sau dac îşi vor creşte suprafa a de contact cu materialul realizând o
adeziune puternic . Baier (1985) precizeaz c în urma ataş rii şi a adeziunii
celulelor impulsurile metabolice se vor transmite de-a lungul membranei celulare
pentru a stimula mitoza, deci înmul irea celulelor s n toase.
Practicianul nu poate influenşa energia de suprafa inişial a implantului,
care este determinat exclusiv de fabricant (prelucrare - cur ire adecvat , sterilizare
controlat , ambalaj corect), dar poate s o deterioreze printr-o manipulare incorect
(contactul implantului sau manipularea lui cu un instrumentar comun, atingerea lui
cu mâna sau cu compresa). Energia de suprafa este influen at de caracteristicile
suprafe ei implantului. Olmstead (1983) şi d'Hoedt (1985) au demomstrat c o
suprafa neregulat realizeaz o umectare mai bun decât una neted . O pic tur de
ap depus pe o plac de sticl având dou suprafe e diferite ca textur , se întinde
191
rapid pe suprafa a rugoas şi rşmâne ca pic tur pe suprafa a neted , confirmând

cercet rile lui Olmstead (1983). Aceasta demonstreaz c o suprafa poroas va
determina o integrare mai bun decât una neted şi c porozitatea minim pentru
aceast integrare trebuie s fie de aproximativ 30 µm. D'Hoedt (1985) arat c
independent de natura suprafe ei, eşantioanele din titan şi aluminiu sunt mult mai
rapid acoperite de trombocite şi fibrin decât cele de Co-Cr. În plus, un tratament de
suprafa prin sablare prelungit sau cu o frez diamantat augumenteaz calitatea
acoperirii. Suprafe ele sablate 10 secunde se acoper cu celule mult mai repede decât
cele sablate timp de 5 secunde.
Procedeele de sterilizare influen eaz şi ele energia de suprafa a unui
implant. Baier a analizat un lot de implante confec ionate din metale cu energie de
suprafa mare sterilizate prin mai multe procedee utilizate în clinic . Doar
sterilizarea cu raze gamma poate men ine aceast energie, restul procedeelor
(autoclavarea cu ap sau chimic , sterilizarea cu glutaraldehid şi/sau alcool sau
fierberea) scad considerabil energia de suprafa . Majoritatea implantelor sunt
acoperite cu hidroxiapatit (HA). Lucrşrile inişiale ale lui Denissen şi colaboratorii
(1977) cu r d cini din HA au relevat o integrare osoas excelent atât la MET1 cât şi
la MEB2. Calitatea legşturii HA cu titanul a fost discutat mult vreme. Un studiu
comparativ efectuat de Block (1987) a demonstrat dup 4 luni o apozi ie osoas mult
mai rapid pe implante acoperite cu HA decât pe cele din titan. Dup punerea în
func ie a implantelor un studiu efectuat de acelaşi Block în 1989 a demonstrat c
implantele acoperite cu HA au pe ele mai mult os depus prin apozi ie decât cele din
titan, dar din punct de vedere al pierderilor osoase ulterioare, în timp, ca şi pungile
gingivale, nu se observ deosebiri semnificative.
Consecinşe clinice: Manipularea implantelor trebuie s fie cât mai simpl .
Se evit contactele cu mşnuşile, pielea, saliva, cu alte metale (aspiratorul), cu
lambourile poluate de saliv , precum şi sp larea lor cu ser fiziologic.
Important. Dac un implant este scos din ambalajul s u şi nu este utilizat
el nu poate fi resterilizat prin mijloacele clasice din cabinetul dentar sau dintr-o
clinic ; el va trebui returnat produc torului unde va suferi o nou sterilizare
industrial , singura care poate s -i men in o energie optim de suprafa care s -i
permit ulterior o integrare corect biologic . Dac patul osos are densitate sc zut
este de preferat s folosim un implant acoperit cu HA, material ce îi permite o
osteointegrare mai rapid (printr-un proces accelerat de apozi ie).
16.5. Tehnica chirurgical

Condi iile în care se prepar patul osos receptor influen eaz cicatrizarea.
Oricâte precau ii de ordin chirurgical se iau, apare inevitabil o zon necrotic în
urma traumei chirurgicale. Procesul reparator depinde de întinderea acestei zone şi
de posibilitatea transform rii celulelor mezenchimale nediferenşiate în osteoblaşti
care edific interfa a os/implant dorit sau în fibroblaşti care genereaz un esut
1
MET - microscopie electronic cu transmisie
2
MEB - microscopie electrinic cu baleiaj
192
fibros de interpozi ie.

Albrektson a demonstrat c osul necrozat poate rşmâne sub forma unui
sechestru care nu se va vindeca niciodat cât vreme vasculariza ia zonei este
deficitar . Se pare c principalul factor care perturb cicatrizarea osului este c ldura
degajat de instrumentul rotativ în cursul prepar rii patului osos. Important este nu
determinarea temperaturii la care apare necroza, ci temperatura maxim pe care osul
o suport f r s declanşeze o reac ie fibroas . Este de dorit s nu se dep şeasc
temperatura de 47OC de-a lungul unui minut pentru realizarea unei viitoare interfe e
optime. O temperatur mai mare decât 47OC antreneaz oprirea definitiv a
circula iei sangvine şi consecutiv apari ia unei zone de necroz care va manifesta
tendin e de reparare în aproximativ 100 de zile.
Studii de teletermometrie efectuate de cştre Franquin (1989) au permis
câteva concluzii importante :
- trebuie folosite instrumente cu ac iune aşchietoare maxim ; frezele cu
r cire intern degaj o cantitate mai redus de c ldur ;
- se va evita ancrasarea instrumentelor prin cur irea frecvent a frezelor de
detritusuri;
- se recomand pentru forajele ini iale - 1500 ture/min, pentru frezajul
terminal (şurub) -maximum 200 ture/min cu tehnic de foraj secven ial , filetajul
(înşurubarea) se face manual sau mecanic cu o vitez care s nu dep şeasc 15
ture/min;
- este necesar o r cire continu sub jet de ser fiziologic;
- diametrul frezei este direct propor ional cu viteza tangen ial şi deci cu
degajarea de c ldur la o tura ie constant ; tura iile recomandate în func ie de
diametrul frezelor sunt urm toarele :
•1000 - 1500 ture/min pentru freze de 2 mm;
• 500 - 700 ture/min pentru freze de 3 mm;
• 200 - 300 ture/min pentru freze de 4 mm.
- de preferat utilizarea unor piese contraunghi speciale (IMK-Micro-Mega)
care permit o reducere a vitezelor de 20, 100 sau 1000 de ori şi o irigare intern ,
completat de una extern , permi ând un control eficient al degaj rii de c ldur ;
16.6. Condi ii de înc rcare

Condi iile de punere în func ie şi încşrcare difer la implantele de stadiul I
faş de cele de stadiul II. Aceste condi ii influenşeaz calitatea interfe ei os/implant.
Înc rcarea imediat duce la formarea unui esut fibros de interpozi ie la câine spre
deosebire de implantele care se încarc tardiv (stadiul II) unde de cele mai multe ori
contactul este de tipul implant/os (85-90% din cazuri). Intervalul de osteointegrare a
unui implant este de 5-6 luni, putând fi scurtat la 4 luni pentru mandibul , când
volumul osos este mare.
Osteointegrarea nu poate fi luat în considerare la implantele care au
stâlpul solidarizat cu por iunea endoosoas (lamele clasice, şurubul Biolax,
implantul CBS, şurubul Heinnich sau Cherchève). Excep ii de la aceast regul apar
în zona frontal mandibular unde poate fi decelat o osteointegrare chiar la
193
implante de stadiul I (ITI-Straumann). Totuşi pentrua realiza succese constante (95-

97%) se impune utilizarea implantelor de stadiul II .
16.7. Verificarea osteointegr rii

Singura apreciere corect a unei osteointegr ri este examenul histologic
care trebuie s demonstreze absenşa esutului conjunctiv fibros pe aproximativ 90%
din suprafa a implantului. Metoda este evident imposibil de realizat. De aceea
verificarea osteointegr rii se face radiografic şi clinic.
Prima radiografie se efectueaz la 10-15 zile dup interven ie, cu ocazia
verific rii cicatriz rii esuturilor moi şi a adapt rii protezei provizorii.
Urm toarea radiografie se face la aproximativ 3 luni. Cu ajutorul ei se
poate compara statusul radiologic cu cel efectuat postoperator.
Din punct de vedere clinic implantul trebuie s fie complet imobil. Percu ia
lui cu un instrument metalic trebuie s releve un sunet clar metalic, aşa-zisul "sunet
de stânc ". Dac implantul nu s-a osteointegrat sunetul este mat şi moale. Implantul
se va îndep rta imediat. Înşurubarea energic a unui dispozitiv metalic transgingival
(extensie permucozal ) poate meni imobilizarea unui implant - semn c
osteointegrarea este deficitar . Un alt semn bun este considerat "liniştea clinic " a
implantului de-a lungul tuturor etapelor de tratament.
Dac suprastructura se agreg prin înşurubare, fiecare implant poate fi
controlat prin percu ie, iar dac suprastructura a fost cimentat , controlul
osteointegrşrii se poate face exclusiv radiologic.
Eşecurile apar de obicei ori în primele 2 s pt mâni de la inserare, ori în
primele 2 s pt mâni de la înc rcare. Ultimele se traduc prin dureri la presiune. În
acest scop protezele provizorii joac şi rolul de detec ie a osteointegr rii. Statisticile
mondiale dau un procent de 5-10% eşecuri la implantele de stadiul II.
Implantologia oral a parcurs etape succesive (empirice, de fundamentare
ştiin ific şi modern ), pân la conturarea conceptului de osteointegrare. Ulterior a
devenit clar pentru to i c aceasta osteointegrare poate s se transforme în
osteodezintegrare dac înc rcarea implantelor se face arbitrar sau cu erori
gnatologice.
194
17. Complica ii perimplantare. Etiologie şi

tratament
Odat cu creşterea num rului de implante inserate şi care devin ulterior

func ionale este de aşteptat ca fiecare clinician s fie confruntat şi cu anumite
complica ii periimplantare. Acestea pot fi limitate la nivelul mucoasei sau pot fi
asociate şi cu distruc ii osoase subiacente.
17.1. Generalit i
Modific rile patologice ale esuturilor periimplantare sunt denumite în
general "afec iuni periimplantare". Localizarea infecşiei (inflama iei) la nivelul
esuturilor moi se defineşte drept "mucozit periimplantar ". O pierdere progresiv
de substanş osoas asociat cu modificarea patologic a esuturilor moi
supraiacente este denumit "periimplantit "1.
elul final al terapiei parodontale este regenerarea complet a esuturilor de
înveli şi de sus inere afectate (desmodon iu, cement, os alveolar). Din p cate, nici
una din metodele cunoscute pân în prezent nu pot îndeplini acest şel de regenerare
complet şi total . În leziunile periimplantare (la implantele osteointegrate) pot
ap rea doar pierderi de substan osoas , ceea ce reprezint un avantaj fa de
tratamentul leziunilor parodontale, fiind necesar doar o regenerare a esutului osos
din zona periimplantar .
Implantele care prezint complica ii periimplantare apşrute datorit
solicit rilor func ionale pot fi împ r ite în trei categorii (Merfert 1992):
• Implantul cu succes condi ionat prezint o uşoar pierdere de substan
osoas care poate fi asociat şi cu o inflama ie par ial a mucoasei. Controlul
periodic clinic şi radiologic confirm îns c pierderea de substan osoas nu este
progresiv .
• Implantul cu tendinş de eşec prezint la controlul periodic, pe lâng o
pierdere progresiv de substanş osoas şi o inflama ie periimplantar persistent .
• Implantul însoşit de eşec (eşuat) prezint o pierdere a osteointegr rii, este
mobil şi nefunc ional.
Un implant mobil trebuie îndep rtat, pe când un implant cu succes
condi ionat sau cu tendin de eşec poate fi tratat.
1
perimplantit - termen acceptat de European Federation of Periodontology
195
17. Complica ii peiimplantare. Etiologie şi tratament
17.2. Etiologia distruc iilor periimplantare

Astşzi se admit drept cauze a complica iilor periimplantare urm toarele:
tehnici chirurgicale deficitare, suprasolicit ri func ionale, infec ii microbiene şi
tulbur ri ale sistemelor imunitare.
Se presupune c prin solicit ri biomecanice se produc microfracturi în
regiunea coronar la interfa a implant-os. Prin pierderea osteointegr rii, la acest
nivel are loc o p trundere de esut epitelio-conjunctiv în spa iul oferit. M rimea şi
evolu ia progresiv a defectului osos depind de frecven a şi m rimea
suprasolicit rilor ocluzale asociate de cele mai multe ori cu o suprainfec ie
bacterian (Spiekermann 1980, Strub 1986).
Rolul infec iilor bacteriene a fost demonstrat experimental pe animale
(Strub 1986, Ericsson & colab. 1992, Grunder & colab. 1993, Lang 1993). Prin
metode care induc formarea de plac , cu ajutorul unor ligaturi de mştase a putut fi
provocat o pierdere de substanş osoas atât la implantele endoosoase, cât şi la
din ii naturali. Controlul histologic al mucoasei periimplantare şi peridentare a pus în
eviden un infiltrat celular inflamator asem n tor, cu deosebirea c în zonele
periimplantare întinderea procesului inflamator este mai mare (Meffert 1992,
Ericsson & colab. 1992). Lang şi colaboratorii (1993) au evaluat experimental pe
maimu e efectul acumul rii de plac , cu şi f r ligaturi de m tase pe esuturile
periimplantare şi parodontale. Ei au ajuns la concluzia c procesul infec ios în zonele
periimplantare evolueaz cu aceeaşi vitez ca şi cel din cadrul leziunilor
parodontale. Aplicarea de ligaturi pentru retenşionarea pl cii a accelerat procesul de
distruc ie (respectiv inflamator).
Într-un experiment pe câini nu a fost posibil provocarea unei pierderi
osoase suplimentare, prin aplicarea unei traume ocluzale asociat cu acumularea
m rit de plac (Strub 19860). Cu toate acestea, exist destule semnale care arat c
o suprasolicitare ocluzal poate fi cauza eşecului implantului. Nu este clar dac
eşecul se datoreaz numai suprasolicit rii func ionale sau contribuie şi trauma
chirurgical şi/sau solicitarea precoce a implantului, prin nerespectarea timpului de
vindecare (Rosenberg & colab. 1991).
17.3. Aspecte microbiologice

Evoluşia infec iilor periimplantare (mucozit , periimplantit ) pare a fi
asem n toare cu cea a parodontopatiilor marginale, acestea fiind induse îndeosebi de
c tre placa bacterian . Mobelli şi colaboratorii (1987) au analizat flora bacterian la
implantele cu tendin de eşec şi la cele f r simtome sau aspecte patologice clinice.
La cele cu tendin spre eşec au constatat existen a unei flore bacteriene predominant
gram-negative, cu prezen a spirochetelor, asem n toare cu cea din cadrul leziunilor
parodontale.
Quirynen şi Listgarten (1990) au comparat microflora la un num r de 24
pacien i care aveau la acelaşi maxilar implante endoosoase şi din i naturali.
Procentul de coci, spirochete şi alte bacterii nu prezenta mari diferen e fa de din ii
naturali (din i naturali: coci 55,6%, spirochete 3,6 %, în rest alte bacterii, iar la
196
implante: coci 65,8%, spirochete 2,1%, în rest alte bacterii). Autorii au constatat c
augmentarea pungilor periimplantare (peste 6 mm) are drept consecin şi o creştere
a procentului de bacterii anaerobe.
Comparând microflora pacien ilor edenta i par ial cu cei care au implante şi
microflora pacien ilor edenta i total cu cei care au implante s-a demonstrat c la cei
din urm flora bacterian are o compozi ie asem n toare cu aceea a pacien ilor cu
parodon iu s n tos (Mobelli & colab. 1988). Cele scrise mai sus confirm ipoteza c
din ii naturali servesc drept rezevor pentru coloniile bacteriene fixate pe implantele
din titan din vecin tate.
17.4. Prevenirea complica iilor periimplantare

Acumularea de plac în jurul unui implant are drept consecin prezen a
unui infiltrat inflamator al esutului mucosal periimplantar (la fel ca la dintele
natural) f r participarea esutului osos. În acest caz este vorba de mocozit
periimplantar . Netratarea la timp a acesteia poate avea drept consecin o distruc ie
osoas periimplantar , fiind vorba de o periimplantit . Prevenirea acestor afec iuni
se face prin asigurarea unei igiene periimplantare corecte. În acest sens, este
important ca pacientul s respecte şedin ele de dispensarizare, la care, pe lâng
igiena profesional executat de c tre personalul calificat sau de medic, el este
reinstruit şi remotivat în leg tur cu m surile de igien pe care trebuie s le execute.
17.5. Tratamentul suprafe ei implantare

Suprafa a unui implant cu succes condi ionat sau cu tendin la eşec este
contaminat cu plac sau cu toxine bacteriene. Atât timp cât acestea persist , nu ne
putem aştepta la o regenerare osoas în defectele periimplantare (Meffert 1992).
Dup abordarea chirurgical a regiunii periimplantare se îndep rteaz cu chiurete
esutul de granulaşie din punga osoas care cuprinde una sau mai multe fe e ale
implantului. Pentru îndep rtarea pl cii şi în special a toxinelor bacteriene de pe
suprafa a implantelor se folosesc mijloace mecanice, dar şi chimice, acestea fiind
evaluate de Zablotsky şi colaboratorii (1992).
Cercet ri recente au arştat c folosirea unui aparat de tipul Cavu-Jet sau
Prophi-Jet (DeTrey Dentsply), cu pulbere şi jet de ap , garanteaz o îndep rtare
efectiv a pl cii bacteriene atât de pe suprafa a implantelor din titan cât şi a celor
acoperite cu HA.
Pentru detoxifierea suprafe elor implantelor a fost încercat şi acidul citric
(40% la pH 1). S-a constatat c aplicarea acidului citric pentru 30-60 secunde pe
suprafe ele implantelor acoperite cu HA are rezultate asem n toare utiliz rii
aparatului Prophi-Jet. În schimb, la implantele din titan pur, metoda cu aparat de
pulverizare şi jet de ap este mai eficient . Este important ca aplicarea acidului citric
s nu dep şeasc timpul men ionat mai sus, pentru c altfel poate produce
distrugerea placajului cu HA.
Cele mai bune rezultate s-au ob inut prin combinarea metodei mecanice cu
cea chimic , urmat de o sp lare cu ser fiziologic steril (Lozada & colab. 1990).
197
17. Complica ii peiimplantare. Etiologie şi tratament
17.6. Posibilit i de tratament ale afec iunilor

periimplantare
Tratamentul afec iunilor periimplantare trebuie orientat atât dup gradul de
afectare a mucoasei periimplantare, cât şi dup distruc ia osoas existent . Gravitatea
acestor afecşiuni poate fi împ r it în urm toarele clase (dup Rosenberg şi colab.);
• clasa 1 - inflama ia esutului moale periimplantar (mucozit
periimplantar );
• clasa a 2-a - mucozit asociat cu o uşoar pierdere vertical şi orizontal
de substan osoas (pân la 1/5 din lungimea p r ii intraosoase a implantului);
• clasa a 3-a - mucozit asociat cu o pierdere medie (vertical şi
orizontal ) de substan osoas (pân la 1/3 din lungimea p r ii intraosoase a
implantului);
• clasa a 4-a - mucozit cu pierdere masiv (vertical şi orizontal ) de
substan osoas (peste o treime din lungimea p r ii endoosoase a implantului).
Semnele clinice principale ale unei mucozite sunt infecşia, inflama ia
periimplantar şi sângerarea la palparea cu sonda. o distruc ie osoas peste limita
fiziologic nu poate fi diagnosticat . Deoarece aceast îmboln vire localizat în
statusurile superficiale ale mucoasei este indus de plac , trebuie ca şi tratamentul s
fie concentrat asupra igieniz rii zonelor periimplantare, a verific rii suprastructurii
care eventual poate favoriza reten iile de alimente şi plac bacterian şi aplicarea
local de clorhexidin .
Dac m surile de terapie local nu aduc rezultatele dorite, trebuie s se ia
m suri chirurgicale de reducere a pungilor periimplantare.
Faza ini ial a tratamentului în toate complica iile periimplantare const în
stabilizarea distruc iei osoase progresive prin controlarea pl cii bacteriene şi prin
m suri de igien asociate cu:
1. chiuretaje cu instrumente speciale (scaler din material plastic) şi
netezirea ulterioar cu paste uşor abrazive;
2. sp larea manşetei de mucoas periimplantar cu solu ie de clorhexidin
(0,2%);
3. cl tirea cavit ii bucale cu solu ie de clorhexidin 0,2% timp de dou
s pt mâni;
4. în cazul periimplantitei de gradul 2, 3 sau 4 (când implantul nu se
îndep rteaz ) este indicat şi administrarea de antibiotice timp de dou s pt mâni
(de exemplu, 2x500 mg/zi Tiberal - Hoffmann-LaRoche, D-Grenzacc - Wylen etc.).
De asemenea, sunt descrise şi procedee de aplicare local de antibiotice (de
exemplu, fire îmbibate cu tetraciclin ).
M surile de tratament din prima faz au scopul de a ob ine o gingie
periimplantar lipsit de inflama ii. În etapa a doua se practic m surile chirurgicale
care sunt identice sau uşor modificate fa de interven iile de chirurgie parodontal
la nivelul din ilor naturali.
198
17.6.1. M suri chirurgicale (pentru clasele 2 şi 3)

La o pierdere de substan osoas în sens orizontal şi mai pu in vertical se
poate face o interven ie de deplasare în sens apical a unui lambou cu scopul de a
ob ine dup epitelizare o por iune de gingie cheratinizat . Suprafa a implantului
descoperit se netezeşte cu instrumente diamantate şi se lustruieşte ("Implantoplastik"
Zablotzky 1992).
17.6.2. M suri de regenerare tisular (pentru clasele 3 şi 4)

În situa ii speciale sunt utilizate m surile regenerative. Suprafa a
implantului este detoxificat cu ajutorul unui aparat cu jet de ap şi pulbere, dup
care este bine sp lat cu ser fiziologic steril. Defectul osos va fi completat cu
materiale de substitu ie autologe sau aloplastice (eventual în amestec) şi acoperit cu
o membran neresorbabil (tip Gore-Tex). Membrana va fi complet acoperit de
lambourile muco-periostale (vestibular şi oral). Ea se îndep rteaz dup 6-8 luni.
199
16. Documenta ie şi statistic
Stomatologul care efectueaz reconstituiri protetice pe implante trebuie s

deşin o documenta ie şi o eviden riguroas a cazurilor rezolvate.
Practica implantologic a generat în timp o serie de parametri care pot fi
uşor de determinat, înmagazinat, analizat, comparat şi reprodus. Aceşti parametri
trebuie s caracterizeze cât mai explicit cazul în discu ie. Este de dorit ca num rul lor
s fie cât mai mic, f r a omite îns unele informa ii importante.
Din documenta ia cazului trebuie s rezulte urm toarele informa ii:
• date personale ale pacientului;
• data la care s-a f cut interven ia de inserare şi echipa medical ;
• date clinice pre-, intra- şi postoperatorii.
Datele preoperatorii se refer la creasta alveolar şi la mucoasa care o
acoper (mobil , fix , cheratinizat sau nu) şi la statusul radiologic al ofertei osoase.
Datele intraoperatorii se refer la toate manevrele efectuate în timpul
interven iei şi imediat dup : premedica ie, anestezie, incizie, structura osoas ,
eventuale prepara ii ale ofertei osoase, sutura şi îndepşrtarea firelor de sutur ,
medicaşia postoperatorie. De asemenea, se noteaz forma şi tipul de implant utilizat,
materialul din care este confec ionat, structura de la suprafa a implantului,
eventualele implante de adi ie.
Documenta ia postoperatorie cuprinde date cu privire la suprastructura
protetic , momentul în care a fost inserat în cavitatea bucal , tipul suprastructurii
protetice şi materialele din care a fost confec ionat , modul de fixare (lucrare fix
sau condi ionat mobilizabil ), modul de reten ie (bar , coroan , telescop, caps ),
felul placajului (polimer, ceramic ) etc.
Pentru ca documenta ia s fie complet trebuie consemnate şi datele
inregistrate în şedin ele de control, ulterioare, când se urm reşte:
• func ionalitatea clinic a complexului infra/suprastructur ;
• statusul esuturilor periimplantare;
• adâncimea pungilor;
• prezen a pl cii bacteriene şi/sau a tartrului;
• statusul radiologic;
• starea suprastructurii protetice.
Societatea German pentru Implantologie propune utilizarea unor
formulare (protocoale) tip pentru şedin a în care are loc inserarea implantului, cât şi
pentru şedin ele ulterioare de control, formulare pe care le prezent m şi noi al turat:
200
PROTOCOL OPERATOR Nr._____
Clinica/Cabinet Operator Pacient

__________________ ___________________ _____________________
__________________ ___________________ _____________________
Tipul implantului Implant de stadiul Zona de implantare

__________________ 1. _____ Clasificare FDI
__________________ 2. _____ _____________________
Data interven iei Tipul anesteziei Antibioterapie

__________________ ___________________ Da / Nu
Mucoas Muco-gingivoplastie Prognostic

mobil ____ Da/Nu foarte bun _____
fix ____ Tipul ______________ satisf c tor ___
____________________ rezervat ______
Suprastructura protetic Antagonişti

coroan unitar __ din i naturali __
punte __ protez fix __
cimentatş __ protez mobilizabil __
mobilizabil __ protez total __
demontabil __
de la ____ pân la _____
lucrare compozit __
Igien Îndep rtarea implantului

bun ___ data ________________________
medie ___ motive ______________________
proast ___
Observa ii
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Status radiologic:
Rx endoorale nr. ________ Rx panoramice nr. ________
Semn tura şi parafa medicului
_____________________________
201
PROTOCOL OPERATOR Nr._____
Clinica/Cabinet Operator Cu referire la

__________________ ___________________ protocolul operator
__________________ ___________________ nr. ________________
Data inser rii implantelor Data aplic rii suprastructurii

__________________________ ______________________________
Tipul de suprastructur protetic Func ionalitate

coroan unitar __ bun __
punte __ medie __
cimentatş __ precar __
mobilizabil __
demontabil __
de la ____ pân la _____
lucrare compozit __
Data controlului postoperator ___________________________
Starea mucoasei gingivale

ferm ___ neinflamat ___ adâncimea pungilor: 2-3 mm ___
mobil ___ inflamat ___ 4-6 mm ___
sângerând ___ mai mare ___
Mobilitatea implantului Osul prezint Starea igienei
sc zut ____ apozi ie ___ bun ___
absent ____ resorb ie ___ medie ___
crescut ____ fractur ___ proast ___
Antibioterapie Chirurgie muco-gingival Chiuretaj osos

da/nu da/nu da/nu
Data îndep rt rii implantului Motive

_____________________________ _____________________________
Status radiologic:
Rx endoorale nr. ________ Rx panoramice nr. ________
Semn tura şi parafa medicului
_____________________________
Pe baza acestor documente înmagazinate într-o baz de date se poate

realiza o statistic a succeselor şi eşecurilor ce înso esc inevitabil refacerile protetice
cu pun i pe implante.
202
19. Legisla ie şi responsabilitate în

implantologia oral
Implantologia oral reprezint azi un segment bine definit în domeniul

restaur rilor protetice. Din p cate, numeroşi confra i se aventureaz în protetica
implantologic f r a-şi însuşi principiile de baz teoretice şi practice ale acestui
procedeu terapeutic deosebit de complex care tinde s se contureze ca o disciplin
stomatolgic nou . La ora actual implantologia oral începe s se integreze în
programele analitice universitare nemaifiind o iluzie ci o certitudine. În
implantologie, mai mult ca în celelalte ramuri ale stomatologiei, pot apare probleme
de tip juridic, care pun sub semnul întreb rii competen a practicianului şi dreptul
acestuia de a insera un implant.
În acest sens, pentru a putea aprecia dac au fost respectate condi iile
impuse de standardele implantologice, Günter în 1984 a propus urm rirea
urm torilor parametri:
• preg tirea medicului respectiv;
• momentul când a preluat cazul;
• indica ia de tratament;
• modul de efectuare a tratamentului;
• continuitatea în tratamentul pacientului (finalizarea lucr rilor protetice,
şedin e de control)
O importan deosebit are momentul de informare a pacientului asupra
tuturor aspectelor din cadrul refacerilor protetice pe implante.
Deşi în zilele noastre nu exist o legisla ie specific care s reglementeze
practica implantologic , vom men iona în continuare anumite aspecte de care orice
medic care practic refaceri protetice pe implante trebuie s fie informat.
a. Responsabilitatea practicianului
Implantologia oral , mai ales în rile industrializate tinde s devin una
din principalele surse de conflict între medici şi pacienşi datorit eşecului posibil al
actului implantologic care poate duce uneori la modific ri în atitudinea şi
comportamentul pacien ilor. Nu va trece mult timp şi vom asista la astfel de conflicte
şi în ara noastr .
Deşi nu este înc recunoscut pe plan mondial ca o disciplin de sine
st t toare practicarea ei se bazeaz în mare parte pe experien a acumulat de
specialist şi pe mijloacele tehnice moderne atât în ceea ce priveşte varietatea tipurilor
203
17. Legisla ie şi responsabilitate în implantologia oral
de implante cât şi a materialelor din care acestea se confec ioneaz .

Majoritatea pacien ilor aşteapt de la practicienii implantologi miracole;
deziluziile lor pot duce îns la ac iuni revendicative legate de eşecul osteointegr rii,
de o reabilitare deficitar a func iilor masticatorii sau de o fizionomie
nesatisf c toare. Dovada vinov iei medicului va fi mult diminuat dac acesta
poate aduce argumente viabile în ceea ce priveşte competen a şi seriozitatea sa.
Culpa tehnicianului dentar (indiferent de defectele lucr rile protetice) este preluat şi
suportat integral de c tre medic care are obliga ia s resping o suprastructur
necorespunz toare.
b. Misiunea expertului propus de tribunal
În urma întreb rilor puse de procuror sau de judec tor, expertul va trebui s
cerceteze şi s evalueze con inutul şi valoarea documentelor pe care medicul le-a
întocmit pacientului.
În primul rând va trebui s determine competen a şi seriozitatea
practicianului, asigurâdu-se de existen a urm toarelor elemente:
• o diplom în domeniul implantologiei orale (care s ateste frecventarea
unor cursuri de ini iere şi perfec ionare conduse de personalit i competente în
domeniu;
• apartenen a la o societate sau asocia ie ştiin ific de implantologie (de
exemplu ICOI, DGZI, BSOIB, ÖGOI etc.);
• atestate ale particip rii la congrese sau conferin e de implantologie a c ror
valoare şi seriozitate sunt cunoscute;
• abonamente la reviste de specialitate de implantologie şi/sau protetic pe
implante;
Analiza fundamental a expertizei se va axa pe dou elemente de baz :
1. existen a unui dosar clinic complet şi completat la zi a pacientului;
2. existen a unui dosar administrativ;
Dosarul pacientului va cuprinde obligatoriu:
- anamneza;
- un examen detaliat exo- şi endobucal;
- modelele de studiu ale arcadelor dentare;
- un dosar radiografic care va con ine obligatoriu o radiografie panoramic ,
clişee de tomografie computerizat (dac situa ia clinic o impune);
- o declara ie prin care pacientul a aflat de posibilit ile de rejet şi/sau
nereuşit a tratamentului;
De asemenea acest dosar poate cuprinde facultativ:
- fotografii preoperatorii, intraoperatorii şi postoperatorii;
- un bilan sangvin;
- un plan de tratament detaliat în realizarea c ruia trebuie s se in cont c
etapa chirurgical de implantare nu reprezint decât o etap oarecare a tratamentului
protetic restaurator;
- mijloacele financiare ale pacientului;
- un dosar clinic postoperator cu un protocol operator precis şi radiografii
de control la intervalele corespunz toare etapelor de tratament;
204
Dosarul administrativ va cuprinde:

- o copie a devizului semnat de pacient în care este indicat num rul de
implante (nu îns şi tipul acestora); trebuie precizat c proteza nu figureaz în acest
deviz, ci constituie obiectul unui deviz separat ataşat primului în care se specific
autorii acestei proteze (medicul stomatolog şi tehnicianul dentar);
- re etele: toate prescrip iile de medicamente trebuie s figureze în acest
dosar în dublu exemplar;
- consult medical cu al i colegi şi bineîn eles coresponden scris cu
aceştia;
- consim mântul scris al pacientului, cu toate c acesta nu absolv medicul
de r spundere;
Sfatul avizat şi competent prin care pacientul este informat asupra situa iei
clinice existente şi a etapelor de tratament constituie obiectul câtorva rânduri scrise şi
destinate pacientului, cu respectarea normelor de Jurispruden din ara noastr .
Acest document nu trebuie s umbreasc raporturile medic-pacient şi trebuie s
permit stabilirea unor baze concrete de apreciere în caz de litigiu.
A pune un pacient s semneze un consim mânt (indiferent de forma sub
care acesta se prezint ) înaintea unei interven ii de inserare a unui implant nu poate
avea alt valoare pentru practician decât aceea de manifestare a bunei sale credin e şi
a griji lui pentru informarea corect a pacientului.
Aceast semn tur "eliberatoare de r spundere" nu are îns nici o valoare
în fa a unui tribunal, magistra ii considerând c pacientul n-a putut lua decizia
corect de acceptare a interven iei şi a riscurilor inerente acesteia deoarece nu
dispune de cunoştiin ele necesare în acest domeniu. În ciuda unui dosar clinic şi
administrativ complet, expertul r uvoitor va putea g si întotdeauna o eroare comis
de practician. Vom expune în continuare tipurile de erori care pot face obiectul
codului penal:
1. eroarea de indica ie, practicianul nu trebuie s exercite presiuni asupra
pacientului şi nu trebuie niciodat s extind indica iile operatorii pe motive
financiare;
2. eroarea de protocol const în practicarea unei tehnici operatorii lipsit
de rigurozitate sau în absen a dispensariz rii postoperatorii;
3. eroarea terapeutic se refer atât la tehnica chirurgical de inserare a
implantelor (implante prea scurte, prea lungi, nerespectarea particularit ilor
anatomice ale câmpului protetic, lipsa de paralelism a viitorilor stâlpi) cât şi la
tehnica de execu ie a suprastructurii (de exemplu o suprastructur neintegrat în
func ionalitatea ADM sau cu o estetic îndoielnic );
În cazul unei restaur ri protetice necorespunz toare efectuat de un alt
medic, care a compromis implantele, implantologul va trebui s men ioneze în
dosarul clinic natura şi tipul implantului înlocuit precum şi num rul şi natura
interven iilor realizate pentru func ionalizarea piesei protetice. Este de dorit ca
restaurarea protetic s fie realizat de acelaşi medic care a inserat implantele sau cel
pu in de un medic competent în protetica implantologic pentru a nu anula efortul
depus în cursul timpului chirurgical.
205
17. Legisla ie şi responsabilitate în implantologia oral
4. eroarea psihologic ; stomatologul-implantolog nu trebuie niciodat s

neglijeze vreo reclama ie; mai mult trebuie s încerce cu tact şi r bdare s
"dezamorseze" orice nemul umire a pacientului. În ceea ce priveşte acest tip de
eroare, trebuie s inem cont de faptul c multe dintre conflictele medic-pacient pot
fi evitate dac medicul d dovad de mai mult diploma ie în rela iile cu bolnavii.
Pentru a nu fi implicat în ac iuni juridice (întotdeauna cu efecte nefaste
asupra reputa iei şi psihicului s u) implantologul trebuie s se str duiasc s
reg seasc garan iile unui eventual succes bazat pe:
• o formare post sau parauniversitar solid , atât teoretic cât şi practic ;
• un studiu aprofundat şi o selec ie riguroas a cazurilor;
• o tehnic operatorie riguroas cu respectarea strict a normelor de asepsie
şi antisepsie;
• informarea corect şi complet a pacien ilor asupra situa iei clinice
existente, asupra posibilit ilor de tratament şi a rezultatului final preconizat,
avertizându-i totodat asupra riscurilor inerente oric rei tehnici operatorii.
• o ambian psihologic favorabil între medic şi pacient dar şi în perioada
preoperatorie, operatorie şi postoperatorie;
• responsabilitatea civic şi profesional adaptat practicii implantologice.
206

Cuprins: No Iuni de Implantologie Oral

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cuprins: No Iuni de Implantologie Oral

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

No iuni de implantologie oral

2. Locul implantelor în stomatologie............................................................... 12

4.3. Modific rile anatomice ale oaselor maxilare. Implica ii în implantologia

8.2.3.2. Implantele şurub ........................................................................ 89

10.3. Tehnici de amprentare ......................................................................... 129

14.2.1. Indica ii......................................................................................... 183

16. Osteointegrarea şi osteodezintegrarea.................................................... 187

19. Legisla ie şi responsabilitate în implantologia oral ............................. 203

ADA - American Dental Association (lb. englez ) - Asocia ia

NIDR - National Institute of Dental Research (lb. englez ) -

În acest sfârşit de secol lansarea unor metode şi procedee noi terapeutice a

restaur rilor protetice.

2. Locul implantelor în stomatologie

Stomatologia a suportat de la începuturile ei şi pân azi o serie de

2.1. Perioada pretehnic

2.2. Revolu ia realizat de anestezie

2.3. Revolu ia realizat de implantologie

2.3.1. Protez rile conjuncte

2.3.2. Protez rile adjuncte

Transfixarea din ilor mobili cu însuficien parodontal vine adeseori în

2.3.6. Chirurgia oro-maxilo-facial

3. Istoricul implantologiei orale

Studiile de patologie dentar relev prezen a unei forme deosebite de carie

3.1. Perioada antic

3.2. Perioada medieval

În Europa, Ambroise Paré descrie avantajele transplantelor. Pierre

3.3. Perioada fundament rii

3.4. Perioada premodern

Fig.3.1. Implantul preconizat de R.E. Payne în 1989.

Greenfield a fost primul care a prezentat o documenta ie de fotografii şi

3.5. Era modern

Fig.3.2. Implantul imaginat de Strock si Alvin în 1939.

Tot Strock ini iaz studii experimentale pe animale , pentru a verifica

Fig.3.3. Implantul tripodal preconizat de Scialom.

Perioada anilor 50-60 a fost o perioad de experimente în dezvoltarea unor

Fig.3.4. Implantul lama a lui Linkow.

Acest implant lam , cunoscut sub numele de blade-Linkow sau Linkow-

Fig.3.5. Implantul disc a lui Juillet.

3.6. Perioada contemporan

numele de Biotes şi apoi ca Nobelpharma implant. S-au adus primele rezultate de

ADA, recomandat în 1974: "implantele dentare endoosoase pot fi considerate ca

4. Anatomia maxilarului şi a mandibulei

Din punct de vedere implantologic oasele craniene interesate sunt

Fig.4.1. Maxilarul şi mandibula in raport cu celelate oase craniene (vedere frontal )

4.1.1. Descriere anatomic

- patru procese: alveolar, frontal, palatin şi zigomatic.

Fig.4.2. Osul maxilar (norm lateral ).

In procesul alveolar al maxilei sunt implanta i din ii arcadei superioare.

4.1.2. Vasculariza ia maxilarului

Fig.4.3. Vasculariza ia maxilarului şi a mandibulei.

Aportul sanguin extern este asigurat de artera suborbital , jugal ,

4.1.3. Inerva ia maxilarului

nervul infraorbital şi nervul lacrimal (fig.4.3).

Fig.4.4. Inerva ia maxilarului.

4.2.1. Descriere anatomic

Fig.4.5. Mandibula (norm lateral ).

Ramurile ascendente se desprind din fiecare extremitate a corpului

mandibulei. Ele prezint , pe fa a intern , orificiul de intrare a canalului dentar

Fig.4.6. Mandibula (norm lateral ).

4.2.2. Vasculariza ia mandibulei

Aportul vascular extern este asigurat de artera submental , maseterin ,

Fig.4.7. Vasculariza ia mandibulei.

4.2.3. Inerva ia mandibulei

Nume:____ Prenume: Data naşterii: _