TRASTORNO DE ANSIEDAD

POR SEPARACIÓN

La ansiedad de separación es un fenómeno normal a partir de los 4-5 meses.A partir de

los tres años los niños tienen la capacidad de percibir que separarse no es para siempre
ya que pueden tener una representación mental de la madre durante su ausencia. En
condiciones normales las manifestaciones normales de ansiedad de separación van
disminuyendo entre los 3-5 años. (Ruiz Sancho AM, Lago Pita B. 2005)

(Bragado, 1994. Citado por Arturo BadoS, 2015 ) La ansiedad por separación es un miedo
frecuente en los niños entre los 1 y 6 años. Este término se refiere a las protestas del
niño ante la marcha de los padres o de las personas que asumen este papel, al malestar
ocasionado por su ausencia y a la ansiedad experimentada por la anticipación de su
marcha.
No hay que confundir la ansiedad por separación con el miedo a los extraños. Un niño
puede temer a estos últimos incluso estando cerca de su madre o en sus brazos,
mientras que la ansiedad por separación se da aunque no haya extraños. Naturalmente,
los dos miedos pueden acumularse (Marks, 1987/1991).

TRASTORNO DE ANSIEDAD DE SEPARACIÓN

Consiste en una ansiedad excesiva cuando el niño tiene que separarse de sus padres o
de las figuras vinculares principales. Se diagnostica cuando la ansiedad es muy intensa
o no es apropiada para la etapa del desarrollo. (Ruiz Sancho AM, Lago Pita B. 2005)

En el trastorno de ansiedad por separación (TAS) se da una ansiedad excesiva e

inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto (generalmente, un niño o
adolescente), relacionada con la separación de las personas a las que está afectivamente
ligado. Existe además un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la vida
social, académica (laboral) o de otras áreas importantes del funcionamiento de la
persona. Según el DSM-5, la ansiedad puede ponerse de manifiesto de las siguientes
formas (American Psychiatric Association, 2013):

 Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separación

respecto al hogar o las principales figuras de apego.
 Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de perder a las
principales figuras de apego (p.ej., muerte, divorcio) o de que estas sufran daño
(p.ej., accidente, enfermedad, heridas, desastres).
 Preocupación excesiva y persistente de que un acontecimiento adverso (p.ej.,
perderse, ser secuestrado, tener un accidente, ponerse enfermo) dé lugar a la
separación de una figura importante de apego.
 Resistencia o negativa persistente a salir fuera de casa, ir a la escuela, al trabajo
o a cualquier otro sitio por miedo a la separación.
 Resistencia o miedo excesivos o persistentes a estar solo o sin las principales
figuras de apego en casa en otros sitios. Los niños pueden ser incapaces de ir
solos a una habitación o de permanecer solos en ella y pueden mostrar
conducta “pegajosa”, permaneciendo cerca de sus padres o siendo su sombra.
  Resistencia o negativa persistente a dormir fuera de casa o ir a dormir sin estar
cerca de una importante figura de apego. Durante la noche, los niños pueden
trasladarse a la cama de sus padres o de alguna otra figura de apego (p.ej.,
hermano). Los niños pueden resistirse a dormir en casa de amigos o a ir de
campamentos, mientras que los adultos pueden sentirse muy incómodos al
viajar solos y dormir en hoteles.
 Pesadillas repetidas con temática de separación (p.ej., destrucción de la familia
por incendio, asesinato u otra catástrofe).
 Quejas repetidas de síntomas físicos (como dolores de cabeza, dolores
abdominales, náuseas o vómitos) cuando se anticipa u ocurre la separación
respecto a figuras importantes de apego. En adolescentes y adultos pueden
aparecer palpitaciones, mareos y sensación de desmayo.

Para diagnosticar TAS, el DSM-5 exige que: a) se cumplan al menos tres de los ocho
criterios anteriores, b) que el trastorno dure por lo menos 4 semanas en niños y
adolescentes y al menos 6 meses en adultos, c) que produzca malestar clínicamente
significativo o deterioro social, académico, laboral o de otras áreas importantes de
funcionamiento, y d) que no pueda explicarse mejor por la existencia de otro trastorno
mental tal como la negativa a salir de casa debida a la excesiva resistencia al cambio en
el trastorno por espectro autista, los delirios y alucinaciones sobre separación en los
trastornos psicóticos, el rechazo a salir fuera de casa sin un compañero de confianza en
la agorafobia, las preocupaciones sobre la enfermedad o daño que pueden sufrir
personas significativa en el trastorno de ansiedad generalizada o las preocupaciones por
tener una enfermedad en el trastorno de ansiedad por la enfermedad.

Los DSM (IV y 5) y la CIE-10 (Organización Mundial de la Salud, 1994/2000) describen

síntomas casi idénticos para este trastorno que la CIE-10 denomina trastorno de
separación en la infancia, ya que lo limita a esta etapa. a diferencia del DSM-5. Los
Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 s exigen que le edad de inicio sea
menor de 6 años, y excluyen el diagnóstico de este trastorno si el cuadro clínico forma
parte de un trastorno de las emociones, del comportamiento o de la personalidad, o
de un trastorno por abuso de sustancias psicotrópicas.

Hay tres características clave del trastorno de ansiedad por separación:

• Temor y preocupación excesiva y persistente cuando ocurre o se anticipa
la separación.
• Síntomas conductuales y somáticos antes, durante o después de la
separación, y
• Evitación persistente o intentos de eludir la situación de separación.
El niño se preocupa acerca de que algo pueda ocurrirle a sus padres (p. ej.,
que desaparezcan, se pierdan, o se olviden de él) o de perderse, ser secuestrado o
asesinado, si no está cerca de sus padres. Los síntomas conductuales incluyen llanto,
aferrarse a las figuras de apego, quejas al separarse, y buscar o llamar a sus padres
después de su partida. Los síntomas físicos son parecidos a los del ataque de pánico
o trastorno de somatización, como:
• Dolores de cabeza
• Dolor abdominal
• Desmayos, vértigos, mareos
Pesadillas, dificultades para dormir
• Náuseas, vómitos.
• Calambres, dolores musculares.
• Palpitaciones, dolor torácico.
Debido a estos síntomas físicos, el TASep es una causa frecuente de
absentismo escolar y de visitas múltiples al médico de familia o pediatra para
descartar un problema médico. Los síntomas sólo aparecen los días que hay colegio
y normalmente desaparecen cuando los padres deciden que el niño se quede en
casa.

Edad de inicio y curso

Los síntomas de ansiedad tras la separación de los padres o las figuras

principales de apego son evolutivamente normales en los niños (ver Capítulo
A.2). El malestar sobre la separación de las figuras de apego en bebés es uno de
los comportamientos más fuertemente preservados evolutivamente (Shear et al,
2006). Los síntomas de ansiedad por separación generalmente tienen un pico entre
los 9 y los 13 meses de edad, decrece normalmente después de los dos años de edad,
con un nivel de autonomía creciente para cuando tienen tres años de edad. Los
síntomas pueden volver a aumentar sobre los cuatro o cinco años, generalmente
cuando los niños empiezan la escolaridad (Costello et al, 2005; Mattis & Pincus,
2004; Krain et al, 2007).

Estudios longitudinales muestran que el TASep en la infancia puede ser

un factor de riesgo para otros trastornos de ansiedad; específicamente aumenta el
riesgo del trastorno por ataques de pánico y agorafobia en adultos, principalmente
debido a su presentación clínica similar (Biederman et al, 2005).
Si no reciben tratamiento, aproximadamente 1/3 de los casos de TASep en
niños persisten en el adulto. Un niño con TASep puede limitar significativamente
las interacciones con sus iguales, lo que podría generar una disminución del
funcionamiento social o aislamiento en la edad adulta (p. ej., permanecer soltero
o tener conflictos conyugales) (Shear et al, 2006)
El DSM-5 afirma que el TAS es más frecuente en niñas en la población general
(American Psychiatric Association, 2013).

ETIOLOGÍA
La etiología del TASep es compleja y parcialmente desconocida. Los estudios
demuestran que ambos factores, biológicos y ambientales, juegan un papel, y que
factores ambientales podrían tener una mayor influencia en el TASep que en
otros trastornos de ansiedad de la infancia.

Factores biológicos
Genéticos
Según diferentes estudios, la heredabilidad del TASep varía desde muy baja
a moderada.
Los niños con padres ansiosos son cinco veces más propensos
a presentar un trastorno de ansiedad. Algunos investigadores han descrito una
asociación entre el trastorno por ataques de pánico en los padres y TASep en hijos
(Biederman et al, 2004) aunque esto no ha sido confirmado
Relacionados con la familia del niño
• Baja calidez de los padres.
• Conductas parentales que no fomentan la autonomía del niño.
Padres sobreprotectores y sobreinvolucrados parece ser un factor de riesgo específico
para el TASep.
No haber sido expuesto a una separación paulatina de los padres, quizás por un exceso
de sobreprotección de estos y por vivir encerrado en el círculo familiar.
. La sobreprotección puede darse por diversos motivos: temor de los padres a perder a
un hijo que ha sufrido una enfermedad grave, ser hijo único y muy deseado de unos
padres mayores, embarazo difícil, pérdida previa de un hijo, problemas previos de
esterilidad, insatisfacción marital, ansiedad por separación en algún progenitor, padre
y/o madre muy ansiosos.
• Apego inseguro, sobre todo con la madre. Un apego ansioso-resistente
está asociado con trastornos de ansiedad (Warren et al, 1997). Los hijos
de madres ansiosas a menudo exhiben ansiedad por separación (Beidel et al, 1997;
Biederman et al, 2001), no sólo a causa de los temores de
los niños por su propia seguridad, sino también por la seguridad de sus
madres durante la separación
• Discordancia parental grave
• Separación o divorcio
• Enfermedad física en uno de los padres
• Trastorno mental en uno de los padres, como trastorno por ataques de
pánico o depresión mayor
• Padre que es egocéntrico, inmaduro, inestable o con conductas
antisociales

Los distintos factores pueden confluir. Un niño con vulnerabilidad biológica y

sobreprotegido por sus padres puede desarrollar fuertes conductas de dependencia
que son reforzadas por
los padres; además, dicho niño tendrá pocas experiencias de separación y si esta
ocurre forzadamente, será probablemente traumática. Todo esto aumenta la
probabilidad de presentar un TAS

Evaluación diagnóstica
El rechazo escolar y las quejas somáticas excesivas en el contexto de separaciones
presentes o anticipadas son los motivos más frecuentes que hacen que los padres
busquen tratamiento para el TASep (Krain et al, 2007).
La evaluación diagnóstica del TASep requiere un abordaje con múltiples
informantes y múltiples métodos, involucrando al niño, a los padres y, si es
conveniente, profesores u otros cuidadores significativos .El
diagnóstico final deberá basarse en información de todas estas fuentes. Mientras
que el criterio de referencia es una entrevista clínica estructurada o semiestructurada
donde los niños y sus padres son entrevistados por separado, las entrevistas
estructuradas son a menudo poco prácticas en el trabajo clínico diario
ENTREVISTA
La entrevista debe explorar los aspectos acostumbrados: características del problema;
variables controladoras del mismo (incluido el posible estado psicopatológico de los
padres); historia
del problema; tratamientos previos y actuales; motivación, expectativas y objetivos del
sujeto;
recursos y limitaciones del sujeto; otros problemas que pueda presentar el sujeto.

CUESTIONARIOS
Cuestionario de Ansiedad por Separación de Inicio Temprano (CASIT, González,
Méndez e Hidalgo). Está dirigido a los padres y pretende evaluar la ansiedad por
separación de niños
de 3 a 5 años. Consta de 24 preguntas valoradas en una escala de frecuencia de 1 a 5 y
presenta
tres subescalas: ansiedad por separación ante la pérdida o daño de un ser querido,
ansiedad por
separación relacionada con el dormir y ansiedad por separación ante acontecimientos
cotidianos.
Es aconsejable que los padres contesten el cuestionario de forma independiente, lo
cual permite
comprobar su grado de acuerdo respecto al problema. El instrumento y sus datos
normativos pueden consultarse en Méndez, Orgilés y Espada (2008a).
Cuestionario de Ansiedad por Separación en la Infancia (CASI, Espada, Méndez, Orgilés
e Hidalgo). Evalúa la ansiedad de separación en niños mediante 26 preguntas
valoradas en una
escala de frecuencia de 1 a 5. Dispone de una versión para niños de 6-11 años (CASI-N)
y otra
para padres (CASI-P). El instrumento presenta tres subescalas: malestar por la
separación, preocupación por la separación y tranquilidad ante la separación, aunque
la consistencia interna de
este último es algo baja (Méndez et al., 2008). El CASI-N y sus datos normativos
pueden consultarse en Méndez, Orgilés y Espada (2008a). El CASI-P puede consultarse
en Méndez, Orgilés y
Espada (2008b).
Escala para el Trastorno de Ansiedad por Separación para Niños y Adolescentes
(presentada en Caballo, 2005). Evalúa los pensamientos, sentimientos y conductas
característicos del
trastorno que presenta el niño cuando se separa de sus padres. La escala consta de 16
ítems valorados en una escala de intensidad de 1 a 3. Presenta tres subescalas:
separación de los padres (8
ítems), soledad (5 ítems) y reacciones en la escuela (3 ítems).
Escala para Evaluar la Ansiedad por Separación (Separation Anxiety Assessment Scale,
SAAS; Eisen et al., publicada en Eisen y Schaefer, 2005). Consta de 34 ítems valorados
en una
escala de frecuencia de 0 a 3. Existe una versión para niños y adolescentes (SAAS-C) y
otra para
padres (SAAS-P). El instrumento presenta seis subescalas: miedo a estar solo, miedo al
abandono, quejas somáticas/miedo a la enfermedad física, preocupación por
acontecimientos desastrosos, frecuencia de acontecimientos desastrosos e índice de
señales de seguridad.
Inventario de Síntomas de la Ansiedad por Separación (Separation Anxiety Symptom
Inventory, SASI; Silove et al., 1993, citado en Sandín, 1997) consta de 15 ítems
puntuados de 0 a 3
con el que se pretende evaluar en personas adultas el grado de ansiedad por
separación antes de
los 18 años; sin embargo, no esta clara la fiabilidad de este recuerdo tan lejano. Una
adaptación
en castellano puede consultarse en Sandín (1997). Si se reformulan los ítems, puede
emplearse
como una medida de ansiedad por separación según el niño (si este no es muy
pequeño) y según
sus padres, aunque se carece de datos de fiabilidad y validez de estas reformulaciones.
TAS/RE - 10
Inventario de Evitación relacionada con la Ansiedad por Separación, versión para niños
y padres (Separation Anxiety Avoidance Inventory, child and parent version, SAAI-C y
SAAI-P;
In-Albon, Meyer y Schneider, 2013). Dirigido a evaluar la conducta de evitación
asociada con la
ansiedad por separación, contiene 7 situaciones cuya evitación valora la persona en
una escala de
frecuencia de 0 a 4.

TRATAMIENTO
Existen múltiples opciones de tratamiento para los niños y adolescentes
que padecen TAS. Se debe elegir la opción terapéutica más adecuada para
cada paciente específico después de tener en cuenta factores relacionados con el
trastorno (gravedad, duración, disfunción debida a los síntomas), con el paciente
y su familia (edad cronológica y de desarrollo, conciencia de enfermedad,
preferencias de tratamiento, motivación y disponibilidad de la familia, recursos
económicos), y con el clínico (disponibilidad, habilidad y experiencia). Estas deben ser
las opciones
Psicoeducación
En todos los casos, es esencial construir una buena alianza terapéutica entre
el paciente (y la familia) y el clínico. Ésta se encuentra mejor desarrollada en el
contexto de la psicoeducación, la cual es también fundamental en todos los procesos
de tratamiento. Educar a la familia y al niño (de acuerdo a su edad de desarrollo),
incrementa el insight y la motivación. Entender la naturaleza de la ansiedad y cómo
ésta es experimentada por el niño ayudará a los padres y profesores a comprender
las dificultades del niño.
La psicoeducación debe siempre abarcar:
• La ansiedad como una emoción normal, en todas las etapas del
desarrollo
• Factores que pueden causar, desencadenar o mantener los síntomas de
ansiedad
• Curso natural del TASep
• Alternativas de tratamiento, incluyendo ventajas e inconvenientes
• El pronóstico
Hay libros y mucha (buena y mala) información en Internet sobre los
trastornos de ansiedad.
Modificación de conducta
El clínico puede recomendar a los padres:
• Escuchar empáticamente los sentimientos del niño
• Mantener la calma cuando el niño se muestre ansioso (para modelar el
comportamiento del niño)
• Recordar al niño que ha superado situaciones ansiosas similares
anteriormente
• Enseñar técnicas simples de relajación como la respiración profunda,
contar hasta 10, o visualizar una escena relajante. Aprender a relajarse
le da al niño una sensación de control sobre su cuerpo
• Planear transiciones, como ir al colegio por la mañana o prepararse para
ir a dormir por la noche
• Ayudar al niño a preparar una lista de posibles estrategias en caso de
que aparezca ansiedad en situaciones “difíciles”
• Apoyar el regreso del niño al colegio pronto (largas ausencias hacen la
vuelta al colegio más difícil)

Intervenciones en el hogar

• Fomentar la participación del niño en actividades fuera de casa, sin las

figuras de apego (promover la exposición). No dejarle estar en casa para
evitar el malestar (no permitir la evitación)
• Elogiar los esfuerzos del niño (no sólo sus resultados) para abordar los
síntomas (reforzar reiteradamente durante su camino al éxito)
• Garantizar al niño/adolescente que los síntomas somáticos son
indicadores de que hay un problema que requiere atención, no sólo un
problema físico
Intervenciones en la escuela
El clínico recomienda a los profesores:
• Iniciar un plan para promover el regreso del niño al colegio tan pronto
como sea posible
• Mantener reuniones frecuentes con los padres para facilitar la
colaboración en las estrategias para ayudar al niño a normalizar la
escolarización
• Evaluar la causa del rechazo del niño al colegio y abordarla (p.ej.,
problemas con otros estudiantes, temor a un profesor)
• Supervisar la llegada del niño al colegio, preferiblemente por la misma
persona siempre
• Permitir a una figura de apego que acompañe inicialmente al niño
Permitir una jornada escolar más corta e ir alargándola gradualmente
• Identificar un lugar seguro donde el niño pueda ir para disminuir la
ansiedad durante momentos estresantes
• Identificar a un adulto que proporcione seguridad al niño al que le
pueda pedir ayuda en todo momento, sobretodo en periodos estresantes
• Promover la práctica de técnicas de relajación desarrolladas en casa
• Aportar actividades alternativas para distraer al niño de los síntomas
físicos
• Fomentar pequeños grupos de interacción. Puede comenzar con un
solo compañero de clase. Con el tiempo, el niño irá incrementando
su competencia y el grupo puede ir aumentando progresivamente.
Ayudarle en estas interacciones con los iguales.
• Recompensar los esfuerzos del niño
• Permitirle tiempo extra en las transiciones a diferentes actividades.
REFERENCIAS
Ruiz Sancho AM, Lago Pita B.Trastornos de ansiedad en la infancia y en la
adolescencia. En: AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2005. Madrid: Exlibris
Ediciones; 2005. p. 265-280. https://www.aepap.org/sites/default/files/ansiedad_0.pdf

Arturo Bados, 2015 “Trastorno de ansiedad por separación,rechazo escolar y fobia

escolar” https://iacapap.org/wp-content/uploads/F.2-SEPARATION-ANXIETY-
SPANISH-2016.pdf

Figueroa A, Soutullo C, Ono Y, Saito K. Ansiedad por separación. In Rey JM (ed),

IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health. Geneva: International
Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions 2016.
https://iacapap.org/wp-content/uploads/F.2-SEPARATION-ANXIETY-SPANISH-
2016.pdf