FICHA CLÍNICA CFT PUCV

I PARTE: DATOS DEL/LA PACIENTE

3. Documento de Identificación:

a. C. Identidad b. Pasaporte c. No porta d. No tiene

4. Apellido(s) y Nombre(s): ________________

5. Edad en años: ____

6. Sexo: a. Masculino b. Femenino

7. Fecha de nacimiento: / /

8. Lugar de Nacimiento: a. País b. Ciudad:

9. Nacionalidad

10. Lugar de Residencia Habitual del/la paciente:

Dirección Nº Casa
Teléfono

14. Servicio de salud:

a. FONASA b. ISAPRE c. Otro (especificar) d. No sabe

15. En qué centro de atención suele atenderse el/la paciente ___________________

II PARTE: ANTECEDENTES DEL/LA PACIENTE

(Completar con ayuda del padre, madre o responsable)

17. ¿Está el/la paciente bajo algún tratamiento o tomando algún medicamento?
a. No b. Sí (especificar): c. No se sabe

18. ¿Presenta alguna de las siguientes enfermedades?

a. Diabetes b. Enf. Cardiovasculares c. Diabetes d. Hipertensión e. Otro (especificar):

19. ¿Es alérgico o ha reaccionado de forma adversa a alguno de los siguientes medicamentos?
a. Anestésico local b. Penicilina o derivados c. Otro (especificar):
 III PARTE: EXAMEN DENTAL Y PROCEDIMIENTOS

20. Odontograma de la primera consulta

CONVENCIONES: Superficie cariada: color rojo; Superficie obturada: color azul; Dientes Ausentes: X (cruz azul); A extraer= / (barra inclinada en rojo)

21. Sugerencias:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

IV PARTE: EXAMEN INTRAORAL

1. Labios:
Superior:_______________
Inferior:________________

2. Lengua:
Dorso:__________________
Ventral:_________________

3. Piso de boca: _________________

4. Mejillas (cara interna):__________________

5. Encías:
Color:__________________
Tamaño:__________________
Sangrado:_________________

6. Paladar:__________________
7. Ganglios:
Palpables/No palpables

8. Frenillos:
Superior:_________________
Inferior:__________________
Lingual:__________________

9. Velo del paladar:________________