Certificado de Afiliación

Santiago, 21 de Marzo de 2017

ISAPRE Vida Tres S.A., certifica que el (la) señor(a)  Alejandro Antonio Sepulveda Urtubia, R.U.T. 9.159.776-4 s e
encuentra afiliado(a) en nuestra institución desde  01/11/2015, con el contrato Nro 3022221, en un plan de salud
TMO15BZZ cuyo valor es de 2,31 UF + GES 0,78 UF.

Otorgamos el presente documento a solicitud del interesado, para ser presentado en Duoc.

Beneficiarios Vigentes

Rut Nombre Fecha Nacimiento Sexo

22274436-9 Ignacio Sepulveda Urzua 05/12/2006 Masculino

pp. Isapre Vida Tres

Notas: 1. Este documento no sustituye los procedimientos establecidos en la circular Nro.116 de la Superintendencia de
Salud Previsional.

2. Para todos los efectos legales no es válido como orden de descuento o Formulario Único de Notificación.