ANEXO N° 02 NOTA:

ESTUDIO DE CASO DE CLÍNICO

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

El paciente: Sonco Jara Alexis de 21 años de edad, sexo masculino, mestizo, soltero,
con historia clínica n°7225 acude al puesto de salud por referencia y conocimiento de
enfermedad (TB milliar) el día 25 de Noviembre del 2018, para comenzar con
tratamiento. Ya que su domicilio se encuentra en dicha zona

2. ANTECEDENTES PATOLÓGICO
FAMILIARES PERSONALES
No refiere antecedentes familiares Paciente hospitalizados por diagnóstico
de tbc extra pulmonar

3. DIAGNÓSTICO MÉDICO
 TB extra pulmonar
4. ETIOLOGÍA
SEGÚN EL TEXTO SEGÚN EL PACIENTE
Mala alimentación Paciente refiere que su enfermedad se
debió a mala alimentación que brindaba
su centro de estudios y el mal trato a la
salud.

5. SINTOMATOLOGÍA
SEGÚN EL TEXTO SEGÚN EL PACIENTE
Se le realiza exámenes de laboratorio informa que enfermedad inicio hace 7
donde los resultados indican cultivo cepa meses de forma insidioso, y curso
MODS positivo progresivamente, empezó a toser, tubo
dificultad respiratoria, alzas térmicas
durante las noches.

6. SISTEMA DE DIAGNÓSTICO
SEGÚN EL TEXTO SEGÚN EL PACIENTE
frotis y cultivos de esputo Se le realizo exámenes de laboratorio

7. SISTEMAS DE TRATAMIENTO
SEGÚN EL TEXTO SEGÚN EL PACIENTE
Izoniasida : 2 tab Izoniasida : 2 tab
Rifanpicina : 3 Tab Rifanpicina : 3 Tab
Etambutol:
 Pirazinamida:

8. PRONÓSTICO
El paciente presentara mejora

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I. VALORACION

1.1. DATOS DE IDENTIFICACION

 NOMBRES Y APELLIDOS : Alexis Sonco Jara
 EDAD : 21á
 SEXO : Masculino
 GRADO DE INSTRUCCIÓN : superior - inconcluso
 PROCEDENCIA : Moquegua
 IDIOMA : Castellano
 ESTADO CIVIL : Soltero
 SITUACION SOCIOECONOMICO :
 OCUPACION : Estudiante
 MOTIVO DE INGRESO/CONSULTA: Paciente referido
 FECHA DE INGRESO/CONSULTA : 15-11-2018
 FECHA DE APLICACIÓN DEL PAE : 12-06-2019

1.2. ANTECEDENTES FAMILIARES:

No Refiere antecedentes familiares
1.3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
No presenta antecedentes
1.4. ANTECEDENTES LABORALES:
TB adquirida en Centro de Estudios
1.5. ENFERMEDAD ACTUAL:
TB pleural
1.6. EXAMEN FISICO:
 Funciones Vitales:
FC: 80 por minuto
FR: 25 por minuto
Tº: 37 ºC
P/A: 120/50

 Medidas Antropométricas:
 Talla: 1:78cm
 Peso Actual: 72 kg aproximadamente
 Cabeza y Cara: Normo cefálica, poco cabello
 Ojos: Color café oscuro, buena implantación de cejas y pestañas, esclerótica
blanca, conjuntiva color rosa pálido, pupila normo reactiva a la luz.
  Orejas: Pabellón auricular del mismo color de la piel, alineación normal del
pabellón con el canto externo del ojo, conducto auditivo sin presencia de
lesiones.
 Boca: no se observa adenopatías.
 Cuello: Simétrico, cabeza centrada, movimientos suaves y coordinados sin
dolor, igual fuerza de los dos lados de la cabeza, palpación de la glándula
tiroides, ganglios linfáticos no palpables, sin masas.
 Tórax: columna alineada, no hay presencia de lesiones.
 Pulmones: Buena extensibilidad pulmonar, sin uso de músculos accesorios,
columna con alineación normal, percusión normal timpánica, murmullo
vesicular normal sin roncus ni sibilancias, sin masas ni cicatrices sin
adenopatías.
 Corazón: sin presencia de ruidos patológicos como soplos, sin presencia de
frote pericárdico.
 Miembros Superiores: Simétricos, sin presencia de lesiones.
 Abdomen: No se observan lesiones, ni distensión, a la auscultación ruidos
intestinales normales, blando, depresible, sin dolor a la palpación, sin
visceromegalias.
 Miembros Inferiores: Asimétricos,

1.7. TRATAMIENTO
FASE DURACIO FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS TOTAL POR
N ENFERMO
1ra 02 meses Diario, excepto Rifanpicina x 300 mg 2 cap
(50 dosis) domingos y feriados. Isoniazida x 100 mg 3 cap R x 300mg 230
Pirazinamida x 500mg 3 tab cap.
Etambutol x 400mg 3 tab
Estreptomicina x 1 gr. H: x 100mg 545
tab
01 mes Diario, excepto Rifanpicina x 300 mg 2 cap
(25 dosis) domingos y feriados. Isoniacida x 100 mg 3 tab Z: x 500mg
Pirazinamida x 500mg 3 tab 225ab.
Etambutol x 400mg 3 tab
E: x400 mg 465
2da 05 mes Dos veces por Rifanpicina x 300mg 2 cap tab
(40 dosis) semana. Isoniazida x 100mg 8 tab
Etambutol x 400mg 6 tab S: x 1gr 50amp
1.8. RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES:

HEMATOLOGÍA

EXAMENES RESULTADOS

Hemoglobina 11.8 G/dl

Leucocitos 13. 100/ mm3
Eosinófilos 04 %
Monocitos 02 %
Linfocitos 22%
Hematocrito Hematocrito: 35 %
BIOQUÍIMICA (SANGRE)

Glucosa 72mg/dl

1.9. DIAGNOSTICO MEDICO:

 De ingreso : TBC Mlliar
 Actual : TBC pleural

1.10. VALORACION POR DOMINIOS:

DATOS (OJETIVOS Y SUBJETIVOS, ANTECEDENTES Y

DOMINIOS PRIORIZADOS
ACTUALES)

CLASE:4 función respiratoria

DEFINICIÓN: Exceso o déficit en la oxigenación y/o
eliminación de dióxido de carbono en la membrana
DOMINIO 3 alveolocapilar.
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: agitación, somnolienta,
Eliminación diaforética.
FACTOR RELACIONADO:disminución de la ventilación –
perfusión secundario a dificultad respiratoria.
ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Deterioro del intercambio de
gases Relacionado a. agitación, somnolienta, diaforética.
 CLASE: 4 Respuesta cardiovascular/pulmonar
DEFINICIÓN: Insuficiente energía fisiológica o psicológica
DOMINIO 4 para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o
Actividad y Ejercicio deseadas.
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: fatiga y debilidad
FACTOR RELACIONADO: debilidad generalizada y
desequilibrio entre aportes y demandas de oxigeno
ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Intolerancia a la actividad
Relacionado con: debilidad generalizada y desequilibrio entre
aportes y demandas de oxigeno Evidenciado por fatiga y
debilidad.

Limpieza Ineficaz de Vías Aéreas

DOMINIO 11
Seguridad y protección.
Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del
tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.
DEFINICIÓN: Incapacidad para eliminar las secreciones u
obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías
aéreas permeables.
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: Tos productiva

II. DIAGNOSTICO Y PLAN DE CUIDADOS:

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA

Paciente mostrara Valorar patrón patrón La adecuada valoración nos permite

aumento progresivo nutricional metabólico, identificar complicaciones
de peso ideal dentro peso, integridad de la inmediatas como una bronco
de los valores mucosa bucal. aspiración y actuar de manera
normales. eficiente.
Desequilibrio RESULTADOS
nutricional: ESPERADOS: Asegurar el patrón 2.- Ayuda a identificar necesidades
ingesta inferior a dietético habitual del específicas/ puntos fuertes tener en
las necesidades Paciente presentara paciente como: gustos, cuenta las preferencias individuales
r/c factores iniciara modificación aversiones. puede mejorar la integridad
bilógicos m/p bajo de conducta/ estilo dietética.
tono muscular, de vida para
recuperar o
pérdida de peso, mantener el peso Fomentar Optimiza la ingesta de nutrientes sin
Falta de apetito adecuado. frecuentemente comidas un cansancio/ gasto de energía
poco abundantes de inncesario que causa una comida
Paciente evidenciara alimentos ricos en abundante y reduce la irritación
apetito. proteínas y gástrica.
carbohidratos.
Paciente mantendrá
una dieta equilibrada
acorde a su estilo de
vida.

Paciente disminuirá 1.Valorar patrón La adecuada valoración nos permite

intolerancia a la actividad ejercicio: identificar complicaciones
actividad inmediatas.
progresivamente. 2.Controlar funciones
vitales: frecuencia Los factores que puedan alterar los
RESULTADOS cardiaca, frecuencia patrones de ejercicios, son muchos
ESPERADOS: respiratoria, por lo que la enfermera debe valorar
Patrón
escrupulosamente a fin de identificar
Respiratorio Paciente evidenciara 3. Fomentar una actitud la respuesta del paciente y proveer
ineficaz r/c signos vitales de confianza en la los cuidados específicos para reducir
intolerancia a la estables. capacidad del usuario,
ciertos factores.
actividad y fatiga reconocer sus progresos.
Paciente aumentara
de los músculos La movilización activa o aumenta la
actividades Permitir que la paciente
respiratorios m/p masa del tono y la pureza de los
cotidianas en forma establezca su propio
disnea de músculos y mejora las funciones
progresiva. programa de sus
esfuerzo, tos cardiacas y respiratorias. La
actividades y el objetivo
productiva, dolor Paciente evidenciara movilización pasiva mejora la
de su actividad funcional.
torácico, fatiga conocimiento del movilidad articular y la circulación
fraccionamiento de Tomar periodos de reposo de la sangre.
las actividades durantes las actividades a
diarias intervalos y a una hora
después de las comidas. El evitar de la fuerza que se realiza
durante el día es necesario para
llegar a concluir los movimientos
adecuados durante el día. Los
ejercicios reducirá el estrés y
favorecerá el ala buena circulación
de la sangre
 Paciente mantendrá Valorar PS: factores que Los factores que puedan alterar los
sueño adecuado alteran el sueño. patrones de sueño son muchos por lo
durante la noche. que la enfermera debe valorar
Indicar a la paciente que
escrupulosamente a fin de identificar
RESULTADOS debe evitar la siesta por
la respuesta del paciente y proveer
ESPERADOS: más de 90 minutos al día y
los cuidados específicos para reducir
tratar de hacer ejercicios
1. Paciente ciertos factores. Así mismo es
como: respiración
evidenciará un necesario conocer su ritmo habitual
profunda, cambios de
equilibrio óptimo para acostarse y cumplir esta en lo
posición en la cama y
Insomnio r/c entre el sueño y posible.
deambulación precoz
malestar físico actividad.
según tolerancia. El ciclo de sueño comprende la fase
m/p falta de del sueño REM, la fase NREM y el
2. Paciente referirá
aliento, tos despertar, una persona atraviesa
las causas que le
impiden dormir Educar a la paciente sobre normalmente cuatro o cinco ciclos
sueños cumplidos cada noche.
adecuadamente. la causa que puedan
Despertarse, durante un ciclo, puede
altera la calidad del
hacer sentir a la mañana siguiente
sueño: las cenas que se a descansado mal.
abundantes, consumo de
cafeína, tabaco y Las necesidades individuales de
alcoholismo. sueño varían notablemente aunque
no hay fundamento científico para
que la persona duerma ocho horas, si
puede afirmar que una persona para
sentirse descansado tiene que
completar todo un ciclo de sueño(un
ciclo general de 70 ó 90 minutos),
cuatro o cinco veces por noche.

El evitar el sueño durante el día es

necesario para que llegar a concluir el
sueño adecuado durante la noche.
Así mismo los ejercicios durante el día
reducirán el estrés y favorecerán el
sueño.

5. Las cenas abundantes impiden la

calidad de sueño por que la sangre se
concentra en la digestión de los
órganos blandos impidiendo la
relajación de los sistemas corporales.
La cafeína y el tabaco son
estimulantes del sistema nervioso
central que alargan la latencia del
sueño y aumentan los despertares
por la noche. El alcohol provoca
 somnolencia pero suprime el sueño
REM, y aumenta el número de
despertares. Sin embargo se
recomienda tomar un vaso de leche
caliente antes de dormir por que la
leche contiene L_triptofano que es un
indicador del sueño. La calidad de
sueño dependerá del porcentaje de
tiempo que la paciente pase en cama
durante la noche. La privación del
sueño altera en la paciente el grado
de concentración y control
emocional. Así mismo la irritabilidad
o falta de paciencia necesaria para
afrontar su nuevo ritmo de vida, así
como la capacidad para soportar el
umbral del dolor.

III. EJECUCION Y EVALUACION:

FECHA HORA ACCIONES / INTERVENCIONES EFECTOS / RESULTADOS ALCANZADOS

-La familia está pendiente de la

1. Reunir a la familia y paciente para evolución del paciente.
20-06-
15:00 brindar educación sanitaria sobre su
2019 - Se identifica riesgos y signos de
enfermedad.
alarma con la familia.

- para obtener su colaboración y

para que el paciente y familia
2. Educar al paciente y familia pueda familiarizarse con su
17-06-
10:00 Sobre la importancia de realizar enfermedad, realizara ejercicios
2019
los ejercicios pulmonares. para evitar la dificultad
respiratoria y progresar en su
rehabilitacion

3. Educar al paciente sobre
15-06- conducta y estilo de vida
12:00
2019 saludable para recuperar o
mantener el peso adecuado.
- Apoyo de la familia en asistencia
de la planificación de una dieta
con los suficientes nutrientes para
cubrir las necesidades
metabólicas del paciente sus
preferencias alimentarias según
sus recursos económicos para
alcanzar el estado nutricional
optimo.