CAPITULO 7

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA: BYPASS DE UNA ANASTOMOSIS

(BAGUA).

Autores :
Miguel Angel Carbajo1, Jaime Ruiz-Tovar1,2, Lorea Zubiaga1,3 y Enrique Luque-de-Leon1,4
 1) Center of Excellence for the Study and Treatment of the Obesity and Diabetes - CTO,
Valladolid, Spain. 2)Universidad Autónoma de Madrid. 3) Institut National de la Santé et de la
Recherche Médicale (INSERM-1190). Lille, Francia. 4) The American British Cowdray Medical
Center, I.A.P. / Hospital de Especialidades - Cent i i SS xi
México.

INDICE
1. Introducción
2. Descripción de la técnica
3. Cuidados postoperatorios
4. Mecanismos que intervienen en el BAGUA
5. Diferencias entre BAGUA y MGB
6. Evidencia científica
7. Indicadores de éxito y resolución de comorbilidades
8. Complicaciones tempranas y tardías
9. Recomendaciones con evidencia científica
10. Bibliografía
1.INTRODUCCIÓN
Las siglas OAGB corresponden con la nomenclatura internacional aceptada para un modelo de
técnicas quirúrgicas en cirugía bariátrica, caracterizadas por ser técnicas de bypass Gastro-
intestinal de una sola anastomosis de carácter malabsortivo1. La Federación Internacional de
Cirugía de la Obesidad y los Trastornos Metabólicos (IFSO) se ha posicionado recientemente
con una declaración emitida por el grupo de trabajo MGB-OAGB de la IFSO y aprobada por el
Comité Ejecutivo y Científico de este organismo internacional, que confirma que el OAGB es
una opción válida para el tratamiento quirúrgico de la obesidad y las enfermedades metabólicas2.
Esta declaración se basa en el conocimiento clínico actual, la opinión de expertos y la evidencia
científica publicada hasta el momento sobre estas técnicas que durante más de 20 años se
desarrollaron bajo diferentes nombres (ver palabras claves) y sin un protocolo estándar. Al día de
hoy 2 protocolos han prevalecido para englobar estos dos modelos quirúrgicos bariátricos: el
protocolo Mini-Gatric Bypass (MGB) promovido por el Dr. R. Rutledge desde 1997 y el
protocolo One Anastomosis Gastric Bypass (OAGB) desarrollado por el Dr. M. A. Carbajo
desde 2002. El siguiente capítulo trata sobre el protocolo OAGB (en español Bypass de Una
Anastomosis o BAGUA) actualmente realizado en miles de pacientes alrededor de todo el
mundo.

Palabras Clave: Bypass de una anastomosis (BAGUA) ; One Anastomosis Gastric Bypass
(OAGB) ; Mini-Gastric Bypass (MGB) ; Single Anastomosis Gastric Bypass (SAGB) ; Omega-
loop gastric bypass (OLGB).

2. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
2.a. CONCEPTO
El Bypass Gástrico de una Anastomosis (BAGUA) es una modificación técnica del MGB que se
desarrolló en el año 20023. Ambos procedimientos coinciden en realizar una sola anastomosis y
en evitar un asa alimentaria (Roux). No obstante, el BAGUA incluye algunas propuestas técnicas
y conceptuales diferentes que incluyen4:

 Medición completa de todo el intestino delgado (ID) para determinar la extensión del asa
biliopancreática excluida y las dimensiones del asa común o absortiva; las longitudes de
estos segmentos no son fijas, sino que se asignan de acuerdo con el índice de masa
corporal (IMC), la longitud del ID y otras variables metabólicas (edad, sexo,
 comorbilidades, modelo de obesidad, etc.) lo que lleva al BAGUA a tener un perfil
ajustado a cada paciente.
 Disección amplia del ángulo de Hiss y de la unión gastroesofágica para la realización de
un reservorio gástrico vertical muy largo (18-20 cm) construido sobre un tubo de
calibración (36 Fr). Esta característica establece grandes diferencias entre el BAGUA y
técnicas precedentes como el Billroth II y el Bypass de Masson, técnicas de orientación
horizontal y con asas biliares cortas. (Figura 1)
 Creación de un refuerzo posterior de la anastomosis mediante una sutura continua latero-
lateral de 8-10 cm entre el ID (a nivel del íleon) y el reservorio gástrico para evitar
tensión en la anastomosis. Así mismo, se refuerza con la fijación del ápice del ID al
estómago excluido, buscando minimizar la tensión anastomótica, así como evitar
torsiones y defectos herniarios. Ambas maniobras, a su vez, se consideran el
« mecanismo antirreflujo » de la técnica.
 Anastomosis gastro-ileal latero-lateral (2,5 cm) que no busca restricción como en caso
del Bypass Gástrico en Y de Roux (BGYR) y permite confort digestivo al paciente, así
como evitar los efectos adversos de la anastomosis termino-lateral.

La implementación de todas estas medidas ha convertido al BAGUA en una operación robusta

que minimiza las complicaciones técnicas de otras técnicas malabsortivas y conduce a mejores
resultados a medio y largo plazo en términos de pérdida de peso y beneficios metabólicos, que
las técnicas mixtas o restrictivas.

2.b. TÉCNICA - ¿Cómo lo hago?

2.b.1. Maniobras Inframesocólicas
– La medición de todo el ID representa una de las principales diferencias introducidas por el
BAGUA. Creemos que el conocimiento de la longitud total del intestino delgado constituye una
parte esencial de cualquier técnica bariátrica malabsortiva. El desconocimiento de esta
información puede dar lugar a graves errores y consecuencias en la designación tanto del asa
biliar (AB) como del asa común (AC) que van desde una exclusión intestinal insuficiente con
una inadecuada pérdida de peso o incluso una recuperación del mismo, hasta deficiencias
nutricionales graves, como resultado de exclusiones regladas en intestinos cortos. El recuento de
todo el ID es en realidad la primera parte de la operación y debe realizarse antes que cualquier
otra maniobra, ya que proporcionará datos importantes con respecto a los pasos a seguir. Además
de los datos de longitud total, la medición de todo el ID también proporciona un conocimiento
crítico en relación con las características mesentéricas como el grosor, la longitud, la
consistencia y el patrón del flujo vascular, que pueden resultar muy valiosos en la selección de la
porción de íleon a anastomosar y que debe moverse fácilmente hacia arriba por encima del área
supramesocólica sin ninguna tensión.

Figura 1. Bypass de una anastomosis (BAGUA)

Soporte Antirreflujo
Tubo Gástrico (18-20 cm) Refuerzo posterior 8-10 cm
Anastomosis 2.5 cm
Asa Común  40% del total Asa BP  60% del total

La medición exitosa de todo el paquete intestinal requiere el uso de pinzas intestinales

atraumáticas con el fin de disminuir el riesgo de lesiones entéricas que pueden ser fáciles de
producir sin el material adecuado. Así mismo para esta maniobra es indispensable un trocar de 5
mm colocado por encima de la fosa ilíaca derecha, paralelo al trocar subcostal derecho de 5 mm.
De esta manera, todas las maniobras inframesocólicas se realizan con el cirujano y el operador
de cámara en el lado derecho del paciente con una ligera inclinación anti-Trendelemburg del
paciente para la manipulación proximal (yeyunal), y una ligera inclinación de Trendelenburg
para el recuento distal (ileal). (Ver posición de los trócares en Figura 2)
Figura 2. Disposición de los trócares para realizar un BAGUA. Los puntos rojos indican los
3 trócares que se usan para el recuento de asas desde la derecha del paciente.

12 12
5
10 5

El proceso de conteo comienza en el ligamento de Treitz, termina en la válvula ileocecal y se

completa en menos de 10 minutos. En el primer conteo se demarca la previsible longitud que
tendrá el AB y se deja una pinza como referencia. Luego se termina de contar todo el íleon distal
y conociendo ambas medidas se puede establecer una media entre el 60% del AB y el 40% del
AC. Junto con el índice de masa corporal (IMC) y el resto de parámetros metabólicos, la
longitud total del ID es el dato principal para poder ajustar la longitud de los dos segmentos
intestinales y, en última instancia, el grado de malabsorción. Otras características importantes del
paciente a añadir a la ecuación incluyen: edad, sexo, tipo de obesidad, comorbilidades y hábitos
alimenticios. En este sentido, la fórmula que se está desarrollando recomendará un porcentaje de
exclusión intestinal más que medidas fijas estandarizadas. Por lo tanto, desde el punto de vista
metabólico hay diferencias importantes entre un paciente joven y uno mayor, un obeso y otro
superobeso, un hombre con obesidad viscero-troncal o central de una mujer con obesidad
ginecoide, un paciente con síndrome metabólico severo de otro con pocas comorbilidades, etc.
La medición de todo el ID también nos permite identificar y tratar patologías entéricas como los
divertículos de Meckel, herniaciones inguinales o patología pélvica, condiciones frecuentes entre
los pacientes obesos.
- Intervenciones adicionales: muchos pacientes que se someten a operaciones bariátricas han
tenido operaciones abdominopélvicas previas por diversas patologías (especialmente cuadros
apendiculares, ginecológicos, de vesícula o defectos de pared abdominal) lo que conduce a
posibles adherencias; la adhesiolisis es obligatoria y mucho más segura y fácil cuando se realiza
desde la derecha de la paciente. Una vez que se decide el asa final que se va a ascender, se rodea
la misma con un soporte de goma blanda que se inserta a través del mesenterio
-
epiplón mayor
en la línea media del colon transverso para facilitar el ascenso sobre todo en pacientes con súper-
obesidad. Con esto finaliza la etapa infra-mesocólica de la operación (con el paciente en posición
neutra o ligero anti-Trendelemburg); el resto del procedimiento se realizará completamente en el
área supra-mesocólica sin necesidad de volver al espacio (infra-mesocólico) anterior.

2.b.2. Maniobras supramesocólicas:

- Disección del ángulo de Hiss: el cirujano vuelve a lo que será su posición definitiva durante
toda la operación, es decir, entre las piernas del paciente. El paciente se coloca ahora en una
posición anti-Trendelemburg forzada. El abordaje de la unión esofago-gástrica es obligatorio, no
sólo para el diagnóstico y reparación de posibles hernias de hiato. También se secciona la
membrana freno-esofágica hasta la cara posterior del bazo. Estas maniobras permiten definir la
apertura completa del ángulo de Hiss (dejando menos tejido fibroso y graso), y favorecer el
posicionamiento óptimo de la endograpadora en el último y crítico disparo a la hora de realizar el
reservorio. A continuación se disecciona el ligamento gastrohepático, liberando todas las
adherencias del pilar diafragmático derecho, así como lo que queda de la membrana freno-
esofágica. Esto facilita la máxima reducción del esófago distal a la cavidad abdominal y evita la
retracción del tubo gástrico en dirección cefálica. Todas estas acciones finalmente alargarán la
bolsa gástrica y disminuirán la tensión anastomótica.

- Sección gástrica: para este paso del procedimiento, la posición anti-Trendelemburg forzada se
neutraliza a una inclinación de 30 grados que se mantendrá hasta que se termine la anastomosis
gastro-entérica. E “ o” cerca de la incisura angularis se identifica
siguiendo el nervio de Latarjet y se mide la distancia media entre la última rama arterial de esta
referencia anatómica y el píloro, lo que significa unos 2-2.5 cm del píloro. Se abre una ventana
gastro-hepática y una ventana retrogástrica para tener mejor acceso a la pared posterior del
estómago y evitar el grapado del exceso de grasa de esta zona y sobre todo de posibles
adherencias que torsionen el tubo. El primer disparo se realiza con carga morada de 45-mm (Tri-
Staple®-Medtronic, EE.UU.) El resto de los disparos se llevan a cabo con cartuchos de 60-mm
bajo la guía de una sonda orogástrica de doble luz de 36-Fr (Ref 340.36®, Vygon, Francia) sobre
la curvatura menor gástrica para calibrar el reservorio. Esta maniobra significa más o menos 3
cartuchos de 60-mm (18 cm) aunque es frecuente necesitar un cuarto cartucho adicional de 45 o
30-mm para completar la confección del tubo gástrico largo.

- Anastomosis gastro-entérica: el asa intestinal debe posicionarse adyacente y paralela al

reservorio gástrico sin tensión durante al menos 8-10 cm para realizar una sutura continua
reabsorbible en posición latero-lateral entre el borde mesentérico del intestino y la línea de
grapas del reservorio. Esta configuración trae consigo varias ventajas: a) la fijación sólida entre
“ ” á q ; b) la
prevención de la torsión del tubo gástrico; c) la prevención de formación de espacios y aperturas
potenciales y por lo tanto las hernias internas ; d) la alineación perfecta entre las dos estructuras
para realizar una anastomosis calibrada5. Para la anastomosis se llevan a cabo las aperturas
paralelas tanto en el lado anterior-distal del reservorio como en el borde antimesentérico del asa
para introducir la endograpadora con un cartucho azul o beige de 30 mm/3,5 mm que se inserta
sin hacer presión. Tras el grapado, se cierra la abertura con sutura manual reabsorbible. Se
comprueba la estanqueidad de la sutura a través de una prueba neumática sumergiendo la
anastomosis en suero fisiológico y colocando al paciente en Trendelemburg forzado. Se aspira
cuidadosamente el líquido intraabdominal y se comprueba la hemostasia. Finalmente se deja un
drenaje desde el espacio sub diafragmático izquierdo, que pasa por debajo de los lóbulos
hepáticos izquierdo y derecho y se saca a través de la incisión subcostal derecha. Adicionalmente
se añade una cola de fibrina (Tissucol®, Baxter – Austria) a la anastomosis y a las superficies
cruentas del estómago y seguidamente se realiza epiploplastia. Al inicio y al final de la cirugía
se realizan infiltraciones con anestesia local en los puertos para el control rápido del dolor.

3. CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Los analgésicos y antieméticos intravenosos se administran a través de una bomba durante las
primeras horas postoperatorias, y se regulan de acuerdo con el progreso y la sensibilidad al dolor
del paciente. A las 6 horas de la operación, el paciente se moviliza más activamente, comienza a
caminar y se realiza rutinariamente una deglución de contraste hidrosoluble gastrointestinal
superior (Gastrografin®- Bracco Diagnostics, Canadá) para proporcionar un mapa postoperatorio
de referencia (Figura 2). Luego se inicia una dieta líquida clara con tragos cortos. Por lo general,
a los pacientes que toleran bien este régimen, se les da de alta a las 24 horas según criterios del
Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM) con indicaciones específicas sobre la
dieta, las actividades y la medicación6. Las pautas dietéticas inmediatas son similares a otras
intervenciones bariátricas.

Las visitas postoperatorias para la evaluación clínica y bioquímica completa, incluyendo macro y
micronutrientes se realizan al mes y luego 3, 6, 9, 12, 18 y 24 meses después de la cirugía.
Posteriormente se siguen anualmente. Además, se rellenan diferentes cuestionarios en relación a
toda la información sobre tolerancia de alimentos, incluyendo hábitos gastrointestinales (número
de deposiciones), hábitos alimenticios y de ejercicio, el uso de medicamentos y suplementos, y
otros informes médicos. Así mismo, se indica a los pacientes que ante cuadros de estrés agudo
(Ej. síndromes infecciosos, cirugías urgentes o programadas, situación emocional, etc.) informen
de los mismos para indicar suplementos proteicos en caso de ser necesario. Se les administran
inhibidores de la bomba de protones (IBP) durante seis meses y sucralfato diariamente el primer
mes. Así mismo se indican suplementos de alto contenido proteínico y calcio (primeros 3
meses), y un suplemento diario de minerales y vitaminas, con dosis de mantenimiento
recomendadas de por vida. Se prescriben suplementos minerales y/o nutricionales específicos si
fuera necesario para las deficiencias documentadas (algunas incluso a partir del período
preoperatorio como en caso de la Vitamina D). Así mismo, se recomiendan controles
endoscópicos según corresponda y densitometría ósea bianualmente4.

4. MECANISMOS QUE INTERVIENEN EN EL BAGUA

4.1. La malabsorción es el fundamento.

La malabsorción en el BAGUA es selectiva y ajustada a las características de cada paciente por
lo que no existe una longitud de asas fijas. De forma general y tras el análisis de una larga serie
de pacientes intervenidos con esta técnica, se ha determinado una fórmula que establece que para
tener resultados sólidos a largo plazo es conveniente excluir al menos el 60% del ID. Este
cortocircuito intestinal no sólo establece una menor superficie de contacto entre los alimentos y
la mucosa intestinal absorbente, también se generan una serie de señales nerviosas y hormonales
que producen alteraciones a nivel de todas las vías metabólicas de lípidos, carbohidratos y
proteínas5.
4.2. La restricción no es limitante.
Reducir el volumen gástrico también tiene un efecto en los mecanismos de control de apetito y
saciedad en la que están involucradas señales del sistema nervioso autónomo y el efecto de más
7

q á
de modificar diferentes vías metabólicas. Además, la sección del estómago tiene también función
protectora de la anastomosis, al excluir el contacto del antro gástrico con los fluidos biliares. No
obstante, en el BAGUA la disminución del volumen gástrico no busca la reducción de la
capacidad gástrica con el fin de disminuir la ingesta, dado que como técnica malabsortiva es el
ID el que lidera los cambios metabólicos, de ahí que no tenga fundamento, por ejemplo, anillar el
tubo gástrico.
4.3. La prevención del reflujo en función de la gravedad.
La anastomosis latero-lateral del BAGUA utiliza las leyes físicas de LaPlace y Poisseulle
(estudiadas y aplicadas en su momento por Capella8), para lograr que, por propio efecto de la
gravedad, la distribución de las cargas y presiones a nivel de la sutura sean menores. Así mismo,
la disposición en omega favorece el peristaltismo intestinal y el abanico amplio evita el
fenómeno de «kinking» o acodamiento del asa; todo ello favorece que se produzca un
movimiento más armónico del bolo alimentario en un patrón isoperistáltico. Este efecto
mecánico se ve reforzado por la larga sutura continua posterior a través de la cual se distribuye el
peso del reservorio y del mesenterio a lo largo de una gran superficie (Figura 1), lo que, junto a
los puntos de descarga al estómago excluido, elimina toda la tensión posible en los tejidos.
Igualmente cabe destacar que asas biliares largas reducen la capacidad lesiva de la bilis, por lo
que al final todos estos elementos caracterizan el «mecanismo antirreflujo» del BAGUA.

5. DIFERENCIAS ENTRE EL BAGUA Y EL MGB

La construcción de la anastomosis gastrointestinal es controvertida y clave para obtener buenos
resultados en los pacientes con BAGUA y esta es una diferencia clave con el MGB. La
anastomosis del MGB clásica se realiza de forma término-lateral con una abertura ancha (~5-6
cm). A nuestro juicio, esta configuración promueve el paso abrupto de los alimentos y aumenta
la presión sobre la pared intestinal subyacente, lo que eventualmente lleva a su dilatación y lo
que podría justificar los casos de reflujo en esta técnica9,10. Además, esta disposición también
facilita la entrada de alimentos hacia el asa biliar puesto que por efecto gravitatorio la posibilidad
puede ser del 50%. (Ver Figura 3).
Figura 3. Diferencias entre el MGB y el BAGUA.

MGB MGB: flujo/presiones BAGUA

También en contraste con el MGB, el ancho de la anastomosis es menor (<2.5 cm), y todos estos
factores minimizan la posibilidad de reflujo biliar, como se ha descrito en la literatura que
compara grandes series con o sin el uso del "mecanismo antirreflujo" asociado a diferentes
modelos anastomóticos4. Todos estos aspectos físicos y mecánicos, además de una correcta
técnica de sutura, hacen de la anastomosis latero-lateral del BAGUA una alternativa sólida, bien
vascularizada, libre de tensiones y con muy bajo riesgo de fugas, estenosis u otras
complicaciones. Otra diferencia es la longitud del tubo gástrico que es menor en el MGB ya que
no realizan disección de la unión esofagogástrica ni seccionan en la parte baja del estómago
resultando un reservorio de menor longitud (<14 cm). De igual forma el asa biliar tiene
dimensiones fijas, contando 150-200 cm desde el ligamento de Treitz, elemento que como se
explicó previamente no establece una malabsorción personalizada y que habitualmente es
insuficiente. Estas diferencias consideramos que son importantes a la hora de valorar resultados
comparativos11.
Del mismo modo, se destacan las diferencias del BAGUA en relación con el SADI (“Single
Anastomosis Duodeno-i e Byp ss”, otra técnica de una sola anastomosis). La principal
diferencia viene dada por el lugar dónde se realiza la anastomosis, ya que en el BAGUA ocurre
entre los 2 cm previos al píloro y en el SADI en los 2 cm posteriores a esta región anatómica. A
nuestro juicio la conservación de píloro no previene el paso de la bilis al tubo gástrico y las
anastomosis a nivel del duodeno suelen tener más complicaciones que las anastomosis
gastroentéricas. Otra gran diferencia con esta técnica es la realización de la gastrectomía vertical,
ya que esta resección gástrica actúa como otro procedimiento quirúrgico que añade efectos al
resultado final, así como las mismas comorbilidades que la gastrectomía vertical simple (Ej.
reflujo gastroesofágico). La restricción gástrica del SADI produce un efecto sumatorio en la
pérdida de peso y en la gestión de nutrientes que probablemente pueda explicar los casos de
desajustes nutricionales que han obligado en ciertos casos a reconvertir a otras técnicas12. Estos
fenómenos tal vez justifiquen el por qué la técnica original ha ido incrementada las longitudes de
su AC con el objetivo de prevenir los déficits nutricionales. En el caso de BAGUA, las
longitudes de asa se adaptan al paciente y el remanente gástrico excluido no se extirpa, por lo
que sus secreciones siguen funcionantes. Del igual forma, esta zona queda accesible si fuera
preciso una reconversión a la anatomía normal.

6.
La experiencia progresiva adquirida por los diferentes grupos que realizan las técnicas de OAGB
ha dado a lugar a varios estudios con resultados a largo plazo que han validado estas técnicas con
un posicionamiento sólido dentro de la IFSO2 y con una serie de postulados. Para este
posicionamiento se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva con el objetivo de identificar
todos aquellos estudios que describiesen resultados con el OAGB. La búsqueda se realizó de
acuerdo con la declaración “P efe e Rep ti g tems f System ti Reviews et -
Analyses R SMA ” z á
MEDLINE, EMBASE y Pubmed publicadas hasta noviembre de 2017. Los términos de
búsqueda fueron amplios, pues hasta hace tres años existía una enorme confusión de
terminología13 y por ello se decidió abarcar todos los procedimientos de una sola anastomosis
gastroentérica. Los términos utilizados están en las palabras claves de este manuscrito. Se
aceptaron todos los diseños de los estudios, pero se seleccionaron aquellos con más de 15
participantes y con un seguimiento de más de un año. La información extraída de los estudios
elegibles incluyó datos básicos (año, país, diseño, tamaño del estudio), datos demográficos,
técnica quirúrgica, seguimiento, pérdida de peso, evolución de las comorbilidades y
complicaciones. Se identificaron 3936 estudios. En una primera criba se eliminaron 877 por
duplicidad. De los estudios restantes se examinaron los artículos de texto completo y quedaron
255 estudios elegibles; tras análisis se identificaron 87 publicaciones. Finalmente, sólo 52
tuvieron un seguimiento razonable y cumplieron los criterios de selección2.

S “ ”
grande, por lo que a la hora de presentar resultados basados en la evidencia hemos preferido
tomar la serie de los pacientes de nuestra institución, dado que es una serie de larga evolución
(en algunos casos más de 15 años) en los que se ha realizado el protocolo descrito anteriormente,
paso a paso y con una muestra amplia de pacientes.

7. INDICADORES DE ÉXITO Y RESOLUCIÓN DE COMORBILIDADES

Se analizaron los primeros 1200 pacientes sometidos a BAGUA en nuestro instituto entre 2002 y
2008 con seguimiento entre 6-12 años4.
7.a. Medidas demográficas y antropométricas: Se estudiaron 744 mujeres (62 %) y 456 hombres
(38 %) con una edad media de 43 años (rango, 12-74). El IMC preoperatorio medio fue de 46
kg/m2 (rango, 33-86) y el IMC preoperatorio medio fue de 65 kg (rango, 34-220). No se
registraron los procedimientos endoscópicos (tipo balón intragástrico o POSE). El porcentaje
medio más alto de exceso de pérdida de peso (EPP) fue del 88% (a los 2 años), luego del 77% y
70%, 6 y 12 años después de la cirugía. El IMC medio (kg/m2) disminuyó de 46 a 26,6 y fue de
28,5 y 29,9 en esos períodos de tiempo. Los porcentajes de mejoría se observan en la tabla 1.

Tabla 1. Evolución de la pérdida de peso.

Años BAGUA Seguimiento* Peso (Kg) IMC(Kg/m2) EPP (%) EIMCP (%)
Preoperatorio 124(82-308) 46 (33-86)
6 años – 2008 233 (87%) 68 28.54 77 83.09
7 años – 2009 447 (84%) 69 28,74 76 82.89
8 años – 2010 607 (74%) 71 29.32 73 79.38
9 años – 2011 704 (73%) 72 29.64 72 77.85
10 años-2012 759 (72%) 73 29,89 70 76.6
11 años-2013 810 (71%) 73 29.89 70 76.6
12 años-2014 839 (70%) 73 29.95 70 76.3
Seguimiento completo*: nº de pacientes (porcentaje). EPP: Exceso de Pérdida de Peso. EIMCP:
exceso de IMC Perdido.

7.b. Mejoría de comorbilidades:

En la mayoría de los pacientes se logró la remisión o mejora de las comorbilidades tal y como se
muestra en la tabla 2. Las cifras en las columnas remisión y/o mejoría representan lo que se
registró en la última evaluación del paciente. Comorbilidades metabólicas severas como la
diabetes de tipo (DM2), la hipertensión y el Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS)
presentan una mejoría importante de forma precoz aún sin que se haya producido pérdida de
peso alguna. La remisión también se demostró en la mayoría de los pacientes por otras
condiciones metabólicas como hiperlipidemia y esteatosis hepática. También se obtuvieron
beneficios para los pacientes con complicaciones de tipo osteomuscular y/o mecánicas
(osteoartritis, incontinencia urinaria e insuficiencia respiratoria). Cabe destacar el hecho de que
el 53% de nuestros pacientes tenían la enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE) de algún
grado y todos se aliviaron después de la operación.

Tabla 2. Mejoría de las comorbilidades.

Comorbilidad Nº de casos (%) Remisión (%) Mejoría (%)
Diabetes tipo 2 180 (15) 94 6
Hipertensión 387 (32) 94 6
Dislipemia 673 (56) 96 4
SAOS 1113 (93) 90 10
Reflujo 636 (53) 92 8
Gastroesofágico
Sx. Ovario 180 (15) - 100
Poliquístico
Osteoartritis 1016 (85) 18 82

7.c. En cuanto a la técnica:

Nuestra cohorte estaba compuesta por diferentes subgrupos que incluían 697 pacientes (58%) sin
operaciones abdominales previas o simultáneas (subgrupo 1) y que presentaron un tiempo
operatorio entre 45 y 180 minutos. Un segundo subgrupo de 273 casos (23 %) donde los
pacientes habían tenido operaciones abdominales abiertas previas y, por lo tanto, necesitaban
adhesiolisis de complejidad variable, con un tiempo operatorio entre 95 y 230 minutos. Y por
último un tercer subgrupo en el que los pacientes que se sometieron a operaciones abdominales
simultáneas con el BAGUA, en particular la extirpación de la vesícula biliar y/o la reparación de
hernias hiatales o ventrales, mostraron un tiempo operatorio mayor: entre 130 y 240 minutos. Así
mismo, el BAGUA se realizó como una revisión de otros procedimientos bariátricos fallidos,
incluyendo bandas gástricas laparoscópicas previas (n = 13), así como gastroplastias abiertas con
bandas verticales (n = 14). No están reflejados en el estudio los procedimientos endoscópicos
(tipo balón intragástrico o POSE) previos, cuyo número es relativamente alto. El BAGUA es una
técnica que reduce el tiempo de operación si se compara con el BPYR o la derivación
biliopancreática. Así mismo, los pacientes presentan una rápida recuperación que permite reducir
considerablemente la estancia hospitalaria en los pacientes sin complicaciones (97.4 % alta a las
24h). En pacientes con complicaciones (2,6%) la estancia varió entre 5 y 32 días (media de 9).

7.d. Confort del paciente:

En las encuestas de bienestar, los pacientes se muestran muy conformes con los resultados de la
cirugía, recuperando en la mayoría de los casos estilo de vida normal y hábitos alimenticios
saludables. Se encontró una mejoría significativa en la calidad de vida y en todos menos uno de
los parámetros de la encuesta “ mp t f Weight Qu ity f Life WQ ”3
de la cirugía. Esta mejora de la calidad de vida se mantuvo a lo largo del tiempo.

Al igual que en otros procedimientos malabsortivos, las heces blandas, el aumento del gas
intestinal y un mal olor fecal estaban presentes en la mayoría de los pacientes, especialmente
aquellos que consumen alimentos grasos y carbohidratos puros en trasgresiones dietéticas.
Controles dietéticos son obligados en estos casos. Las sales de bismuto, el carbón activado y la
simeticona por lo general alivian los síntomas. No obstante, todos estos síntomas mejoran con
los años con la progresiva adaptación intestinal.

8. COMPLICACIONES TEMPRANAS Y TARDÍAS

A- Las complicaciones intraoperatorias. Las complicaciones en el quirófano ocurrieron durante
la curva de aprendizaje que condujeron a 4 reconversiones en el mismo acto (0,3 %). Las
conversiones a cirugía abierta se realizaron a través de una minilaparotomía subcostal izquierda.
En 2 casos se debió a hemorragia intraabdominal que no fue controlada adecuadamente por
medios laparoscópicos. Los dos casos restantes incluyeron una perforación por el tubo de
calibración en la unión esófago-gástrica y una transección gástrica incorrecta en un paciente con
inflamación cardio-esofágica severa. Ambos se relacionaron con dificultades técnicas y
requirieron la conversión a BGYR.

B- Complicaciones postoperatorias. Las mayores complicaciones postoperatorias inmediatas

ocurrieron en 16 casos (1,3 %) y se resolvieron de forma conservadora en 12 casos (1 %).
B1. Complicaciones tempranas: que requirieron re-operaciones incluyeron hemorragia
intraabdominal (9), fugas (3) y síndrome obstructivo intestinal. Las complicaciones raras
incluyeron necrosis de la pared gástrica anterior excluida en un paciente y dilatación aguda del
estómago excluido en otro. En este último paciente el estómago excluido y el asa biliar estaban
completamente dilatados. La re-laparoscopia descartó un síndrome obstructivo y verificó la
integridad y paso de la anastomosis. La descompresión se obtuvo a través de una sonda
nasogástrica colocada en el asa aferente (que se retiró al dar de alta al paciente) y una sonda de
gastrostomía en el estómago (que se retiró de forma ambulatoria). Se logró un tratamiento
conservador exitoso de las complicaciones mayores tempranas: filtraciones (10), pancreatitis
aguda (1) y hematoma infectado (1).
B2. Complicaciones tardías: en el seguimiento a largo plazo ocurrieron 12 casos de
complicaciones (1 %). Las complicaciones tardías incluyeron 6 estenosis anastomóticas (0,5%),
4 tratadas con éxito mediante dilatación endoscópica (sesión única) alrededor de 3 meses
después de la operación. Otro paciente perdido en el seguimiento fue sometido en otro hospital a
repetidas dilataciones y sufrió una perforación que requirió tratamiento quirúrgico urgente. Un
total de 6 pacientes (0,5%) desarrollaron úlceras anastomóticas o marginales. En la mayoría de
los casos los pacientes no habían dejado hábitos alcohólicos ni tabáquicos y en dos casos habían
tomado medicación gastro-lesiva sin debida protección. No se han registrado ingresos por
hernias internas ni fistulas tardías.

C. Valoración nutricional. Se encontraron déficits nutricionales preoperatorios en algunos

valores, incluyendo hierro, vitamina D y calcio. Después del BAGUA, algunos pacientes
desarrollaron pérdida excesiva de peso y de nutrientes (generalmente dentro de los primeros 2-3
años postoperatorios) que obligó a un control más estrecho del habitual. La Tabla 3 muestra el
porcentaje de pacientes con deficiencias específicas (valores por debajo del rango normal) en
diferentes momentos de nuestro seguimiento. La mayoría se controlaron y trataron de forma
ambulatoria y se recuperaron con recomendaciones dietéticas y una vez que se completó la
adaptación intestinal. Sin embargo, un total de 14 pacientes (1,2 %) requirieron tratamiento
adicional para la hipoalbuminemia; todos recibieron suplementos enterales ricos en proteínas y
enzimas pancreáticas (Kreon®-Abbott, Alemania) 10.000-25.000 UI con cada comida durante al
menos 3 a 6 meses; 2 fueron reingresados y tratados con albúmina endovenosa. La deficiencia de
hierro fue bastante común, especialmente en mujeres fértiles con sangrado menstrual abundante.
Hasta un tercio requirió suplementos orales más allá del tiempo esperado para la adaptación
intestinal, y 15 pacientes (1,3%) requirieron hierro parenteral. Entre las vitaminas liposolubles, la
insuficiencia de vitamina D estaba presente en más de la mitad de nuestros pacientes a los 3 años
y en un tercio a largo plazo; esto requería una suplementación continua. También se necesitaba
una suplementación más prolongada para las vitaminas A y K con respecto a otras técnicas. Los
déficits en vitaminas hidrosolubles se encontraron básicamente en B9 (ácido fólico) y B12. El
déficit de calcio se encontró en aproximadamente un 8% durante los primeros 2 años y
disminuyó después, pero persistió en 2% aproximadamente a largo plazo; los suplementos fueron
especialmente recomendados a las mujeres posmenopáusicas. El zinc y el cobre fueron
necesarios entre un 3 y 5 % de los casos a largo plazo, y sólo en las mujeres. No se han
necesitado suplementos específicos a largo plazo de fósforo, magnesio y manganeso.

Tabla 3. Evolución de las deficiencias.

Postoperatorio 3 6 12 18 24 36 60 120
meses
Nutrientes
Vitamina A 0 0 0.9 1.8 1.6 2.1 0.8 0
Vitamina D 18 21.4 32.3 19 38.3 54.9 45.7 32
Vitamina E 0 0.2 0.1 0.1 0.2 0.1 0 0
Vitamina K 0 0.1 0 0 0.3 0.5 0.1 0
Vitamina B1 0 0.1 0.2 0 0 0 0 0
Vitamina B6 0 0 0.2 0.2 0 0 0 0
Ácido Fólico 32.5 17.6 18.6 21.1 22.2 18.2 9.8 2.3
(B9)
Vitamina B12 4.7 4 10.3 7.9 21.9 17.1 16.3 2.5
Hierro 11.5 15.5 13.5 18.6 20.9 24.9 34.2 12.7
Calcio 4.3 8.1 6.7 5.6 2.9 1.3 2.1 1.9
Albúmina 0.3 0.8 1.2 1 0.7 0.5 0.3 0

D. Reingresos y reintervenciones. La tasa de reingresos a los 30 días fue del 0,8 % (10
pacientes). Dos tenían obstrucción intestinal y fueron reoperados. Todos los demás fueron
tratados con éxito de forma conservadora durante 24-48 h. En relación con los episodios
eméticos, 6 pacientes tuvieron náuseas y vómitos persistentes, 1 tuvo un solo episodio de
hematemesis y una úlcera por estrés diagnosticada por endoscopia, y 1 tuvo un síndrome de
abstinencia de medicación psiquiátrica con ansiedad extrema. Se requirieron reingresos tardíos
en 13 pacientes (1 %) por estenosis anastomótica (6), hemorragia digestiva debida a úlcera
marginal (5). En el último año de evaluación y fuera de esta serie presentada se describen en
casos clínicos 2 casos de alargamiento del AC debido a problemas nutricionales. Estos últimos
pacientes fueron reintervenidos por excesiva pérdida de peso e hipoproteinemia: una mujer que
además de la hipoalbuminemia su endocrino informó de la necesidad cada vez mayor de
aumentar la dosis de hormona tiroidea para tratar su hipotiroidismo. En la revisión
intraoperatoria se observó que se había dejado un asa común más corta de la habitual y se elongó
a 250 cm. En el segundo paciente se evidenció un raro caso de Enfermedad de Whipple a los 2
años de su cirugía. Esta enfermedad es un proceso infeccioso que cursa con diarreas pierde-
proteínas y malnutrición que no responde a tratamiento conservador. Después de tratar la
infección se elongó el asa común también para una recuperación más rápida. No se han
producido reintervenciones por reganancia de peso, aunque si ha habido 4 casos con reganancia
que han respondido bien a manejo dietético.

E. Mortalidad y Seguridad de la técnica.

Hubo 2 éxitus (0.16%) al inicio de la serie, una debido a neumonía nosocomial y otra por
episodio de tromboembolismo pulmonar al 8º día de la cirugía. Ambos casos ocurrieron en el
inicio de la serie, cuando aún todos los protocolos actuales no se habían depurado.

9. RECOMENDACIONES CON EVIDENCIA CIENTÍFICA

En la actualidad, todavía no disponemos de la «técnica bariátrica ideal». No obstante, múltiples

meta-análisis y revisiones sistemáticas han demostrado que las técnicas malabsortivas tienen
mejores resultados en cuanto a pérdida de peso y resolución de las comorbilidades que las
técnicas mixtas y/o restrictivas14. Sin embargo, los déficits nutritivos colaterales son igualmente
mayores y por lo tanto el seguimiento a largo plazo por un grupo multidisciplinar es obligatorio.
En los pacientes presentados en la serie exclusivamente de BAGUA, llevado a cabo en el CTO
de Valladolid se tienen los siguientes resultados:
– La mortalidad operatoria de la serie presentada en este manuscrito fue del 0,16%.
– En los pacientes E
casos en que no hubo clara mejoría sí se observó una drástica reducción del número de
medicación y dosis de insulina.
– Después de la cirugía BAGUA el 94% de los pacientes mejoraron su hipertensión y 90% dejó
de necesitar CPAP al mejorar su SAOS.
- Dado los anteriores resultados y el grado de satisfacción de los pacientes, el BAGUA ofrece
una alternativa robusta comparada con técnicas más agresivas y complejas.

10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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