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Reposición de volumen
Introducción
La causa principal de un shock hipovolémico en el adulto es la causa hemorrágica, pero pese a eso, los pacientes
no se mueren de anemia, sino de hipovolemia. Los no hemorrágicos son más comunes en niños, dado que ellos
tienen un mayor porcentaje de agua corporal total, comprometiéndose fácilmente ante deshidratación por
diarrea o vómitos.
La reposición de volumen, también denominada reanimación de volumen, es muy importante y no se utiliza solo
en condiciones de shock. De hecho, todo paciente que es sometido a anestesia, debe tener vías periféricas para
reponer volemia. Además, se ha comprobado que un paciente deshidratado tiene mayor riesgo de complicaciones
perioperatorias.
Las estrategias de reanimación varían constantemente, por lo que hay que actualizar los conocimientos.
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Aumento predecible y sostenido del volumen intravascular. Que se quede y expanda el LIV.
Clasificación
Cristaloides. Se llaman así, pues a la vista son como agua y sin alteraciones en la coloración. Son el fluido
de reanimación de primera línea para mantener y reponer una vía venosa. Se caracterizan por ser
soluciones de iones inórganicos y pequeñas moléculas orgánicas que pasan libremente las membranas.
Contienen Na y Cl que determinan la tonicidad del fluido.
Dado que la concentración de electrolitos es baja, no permanece por mucho tiempo en el intravascular.
Entre estos se encuentran
- Suero fisiológico. Presenta sodio en condiciones más parecidas al plasma.
- Ringer.
- Ringer lactato. Tiene lactato, calcio, pH más ácido, sodio y potasio. Dura, junto al SF entre 30-45
minutos, permitiendo la expansión de volumen.
- Suero glucosado al 5%, 10%, 30% Están formados por glucosa y agua, por lo que no puede ser usado
para volemizar, dado que se metaboliza extremadamente rápido, quedando agua libre, la cual se va al
intersticio en 5 minutos.
- Suero glucosalino. ocurre lo mismo que en el suero glucosado y es más, la cantidad de glucosa que
tienen no permite la nutrición del paciente.
Los cristaloides pueden ser clasificados según tonicidad respecto del plasma.
Isotónicos Hipotónicos. Hipertónicas
•SF Y RL, de rápida •No se indican en •Requieren menos
distribución y efecto reanimación, sino en volumen, desplazan del
transitorio (en 2hrs, el diabetes insípida o LIC al LEC. Siendo util en
20% está en el LIV) deshidratación severa. edema cerebral.
Y según su balance, en.
Balanceadas No balanceadas
•De composición iónica •Glucosalino, glucosado al
más similar al plasma, por 5% e hipertónicas (3,5 y
lo que duran más tiempo 7,5%)
en LIV. SF y RL.
Dadas estas condiciones, se prefieren las soluciones balanceadas para el uso perioperatorio, pues se han
asociado a disminución de complicaciones
Coloides. Están formado por macromoléculas, por lo que demoran en salir del intravascular, siendo más
eficientes en la reposición de volumen y en la optimización de la precarga, pero lamentablemente puede
provocar reacciones alérgicas
- Naturales.
Albumina. Se usa muy poco en pabellón y puede ser al 5 o 25%. Tiene una vida media de 18 horas y
duración clínica de 6-12 horas. Actúa expandiendo el intravascular por su acción oncótica.
- Sintéticos
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Gelatinas producidas a partir de la degradación del colágeno de origen animal, tienen un efecto
oncótico débil y de menor duración, alcanzando 2-3 horas en el intravascular. Son causantes de
reacciones anafilácticas bajas y encefalitis espongiforme bovina.
Dextranos. Polisacárido monocuaternario de origen bacteriano y duración limitada que alcanza las 3-
4 horas dependiendo de su peso molecular. (70.000, 60.000 0 40.000).
Tiene propiedades antitrombóticas, efecto antiplaquetario, disminuye la viscosidad circulatoria y
mejora el flujo sanguíneo, pero aumenta el riesgo de daño renal y puede liberar histamina,
generando reacciones anafilácticas.
Almidones. Son lo que se usan actualmente. Son polímeros naturales de la glucosa derivados de la
amilopectina, provenientes en su mayoría del maíz, pues presentan menos reacciones alérgicas que
los derivados del trigo y la papa..
Su actividad depende del número de moléculas, por lo que se clasifican según esto. Las de alto peso
molecular, pueden durar más de 24 horas en el LIV y las de peso molecular intermedio hasta 12.
Se eliminan mediante el sistema retículo endotelial y el riñón, según sean moléculas grandes o
intermedias, respectivamente.
En el HHHA se usan las de peso molecular intermedio, puesto que los de peso molecular alto se
correlacionaron con aumento de la mortalidad en pacientes críticos.
Sus complicaciones son
No se pueden usar inmediatamente. Dado que aumenta la mortalidad postopertoria o
postreanimacion.
No se puden usar más de 20ml/kg
Producen alteraciones de la coagulación y reacciones anafilácticas.
En conclusión, los fluidos de primera línea usados para reposición en pabellón son los cristaloides balanceados
(SF, RL), que duran alrededor de 30 minutos. La segunda elección son los coloides. Particularmente, los almidones
de peso molecular intermedio, que duran entre 6-12 horas, pero no se usan desde el principio, sino luego de
haber usado 2L de cristaloides, puesto que su uso precoz ha demostrado aumento de la mortalidad.
Los líquidos de reposición en un paciente que está perdiendo volumen se usan cuando se sabe que la pérdida es
transitoria o limitada, por lo que el paciente no estará en riesgo vital. De lo contrario, se debe iniciar con
cristaloides hasta 2L, pero en algún punto se debe iniciar reposición con hemoderivados.
Reposición de hemoderivados
Definiciones
Producto sanguíneo. Cualquier sustancia terapéutica preparada a partir de sangre humana.
Sangre total. Sangre obtenida de un donante único, no separada. Recolectada en una bolsa de sangre
aprobada que contiene soluciones anticoagulantes y preservantes.
Componentes sanguíneos (hemocomponentes). Constituyente de la sangre separado del resto por
centrifugación clásica.
Derivados del plasma (hemoderivados). Proteínas de plasma humano preparados bajo condiciones
de producción farmacéutica.
Hemoterapia.
Los glóbulos rojos se administran para aumentar la capacidad de transporte de oxígeno y el volumen
intravascular, ya que el principal problema del shock es la disminución del transporte de oxígeno y alteración en
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la cadena para producir ATP. Y si esto no se corrige se genera necrosis, disfunción orgánica múltiple y muerte. Por
tanto, para poder aumentar el oxígeno, se requieren glóbulos rojos, no volumen.
Para transfundir, siempre se piden pruebas de compatibilidad, basadas en la tipificación ABO-Rh, pero también
existe el código rojo que se activa en situaciones de emergencia y en el cual se hace uso de unidades de glóbulos
rojos O Rh
Las diferentes alternativas usadas, son:
Concentrado de glóbulos rojos. Se obtiene por centrifugación de la sangre total y retiro de alrededor
de 200 ml de plasma. Contiene 300 ml y un 55-75% de hematocrito
- Función. Aumentar la capacidad transportadora de oxígeno en la sangre. Una unidad de glóbulos rojos
sube 3-% el hematocrito y 1g de hemoglobina, pudiendo evaluar el hematocrito en 24 horas.
- Indicaciones
Anemia crónica sintomática (déficit de producción), sin comorbilidad cardio-respiratoria umbral
de Hb 6g/dl.
Anemia aguda sintomática o con evidencia de hipoxia tisular. Umbral de Hb 7g/dl
Pacientes críticos generales Hb 7g/dl.
Pacientes con comorbilidad cardio-respiratoria severa o isquemia miocárdica activa, umbral más
elevado (Hb 8-10g/dl)
Anemia preoperatoria indicada antes de la cirugía de urgencia en anemia sintomática; cirugía
electiva se recomienda diferir la intervención hasta corregir la anemia.
Transfusión intra y post operatoria evaluado por cirujano y anestesista. Umbral 6-7g/dl.
Para evaluar el hematocrito, existe una máquina en pabellón. La cual evalúa múltiples parámetros, incluso
función renal. Y para determinar la efectividad de la transfusión se debe realizar Hcto 24 horas después.
No se aplica sangre total, debido a sus problemas de almacenamiento, ya que debe ser usada
antes de 24 horas (por la presencia de factores de coagulación lábiles) y porque el hematocrito
sube solo 1%. Pero lo beneficioso es que, al contar con los factores de la coagulación y plaquetas,
permite detener la hemorragia. En el HHHA se usa todo por separado.
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Manejo de hemorragia secundaria a terapia con anticoagulante oral. En este caso se requiere 5-8
ml/kg
Manejo de deficiencias únicas de factores de coagulación. Ej. Factor V
Manejo de déficit de múltiples factores asociado a hemorragia severa o CID
Uso en hemofilia B, cuando no hay disponibilidad de concentrado liofilizado
Tratamiento de la púrpura trombótica trombocitoénica.
storno de coagulación con protrombina baja, 40%.
Paciente séptico con INR, PTT prolongado y PT bajo.
En trauma o hemorragia aguda, porque se están perdiendo factores de coagulación.
A diferencia del concentrado de GR, se llama así pues es congelado, por lo que debe ser descongelado
para ser enviado a pabellón. Para este fin, se pide por ml/kg, con una dosis de 10-15 ml/kg.
Crioprecipitado. Se obtiene de una unidad de PFC medicante congelación rápida y descongelación
controlada. Contiene factor VIII, Factor von Willebrand, XIII y fibrinógeno. También se pide por dosis, 10-
15 unidades/kg y cada unidad incrementa niveles en un 2%.
- Indicaciones
Pacientes con Hemofilia A, en ausencia de concentrados liofilizados de factor VIII. Cuadros
hemorrágicos y en profilaxis odontológica, quirúrgica o de procedimientos médicos invasivos.
Pacientes con disfibrinogenemias.
Pacientes con enfermedad de von Willebrand, que no responde a DDAVP o no se dispone del
medicamento o liofilizado de factor VIII rico en Von Willebrand.
Profilaxis quirúrgicas y manejo de hemorragia en paciente urémico.
Corrección de hemorragia de la microcirculación en paciente con transfusión masiva y
fibrinógeno <100 mg/dl.
Terapia de reemplazo en pacientes con déficit de factor XIII.
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