ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF PADA NY.

R
33 TAHUN G4P2A1 DI KAMPUNG JEMBATAN DUA
DESA MARIPARI KECAMATAN SUKAWENING
KABUPATEN GARUT

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah PKK III

Disusun Oleh :
Apong Tarsiah
NIM. P2.06.1.07.129

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA
PROGRAM STUDI KEBIDANAN
TASIKMALAYA
2009
 ASUHAN KEBIDANAN ANC PADA NY. R 33 TAHUN G4P2A1
HAMIL FISIOLOGIS DI KAMPUNG JEMBATAN DUA
DESA MARIPARI KECAMATAN SUKAWENING
GARUT

ANTENATAL CARE
Tanggal pengkajian : 22 Juli 2009
Pengkaji : Apong Tarsiah
Tempat pengkajian : BPS
Jam : 11.00 wib

I. DATA SUBYEKTIF
A. Biodata
Istri Suami
Nama : Ny. R Tn. A
Umur : 33 tahun 34 tahun
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMP SMA
Pekerjaan : IRT Swasta
Golongan darah :B -
Alamat : Kp. Jembatan dua RT/RW 01/01
Desa Maripari, kec. Sukawening

B. Keluhan Utama
Ibu mengatakan terlambat haid sudah 4 bulan, merasa mual-mual dan pusing.

C. Riwayat Obstetri
1. Riwayat menstruasi
Ibu mengalami haid pertama pada usia 13 tahun. Lama haid 5-7 hari
dengan siklus tiap bulan teratur, tidak ada keluhan. Banyak darah yang
keluar normal. Pada saat haid ibu biasa ganti pembalut 2 kali sehari, ibu
mengatakan haid terakhir pada tanggal 10 Maret 2009. TP : 17 Desember
2009.
2. Riwayat kehamilan sekarang

2
 Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang ke tiga, merasa hamil 4
bulan telah diperiksa satu kali dan diberi imunisasi serta tablet tambah
darah sebanyak 30 tablet.

３. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Anak Usia Persalinan Anak
Nifas
ke kehamilan Tahun Jenis Tempat Penolong Jk BB H/M

1 9 bulan 2001 Normal Rumah Bidan P 2800 gr Hidup Normal

2 9 bulan 2005 Normal BPS Bidan L 3000 gr Hidup Normal

3 Ini

D. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan saat ini Ia tidak sedang menderita penyakit yang berat
ataupun penyakit menular.
2. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang menular dan belum
pernah di operasi dari kecil hingga sekarang.
3. Riwayat kesehatan keluarga
 Tidak pernah menderita penyakit menular / berat
 Tidak ada keluarga yang melahirkan kembar

E. Psikososial
Ibu mengatakan kehamilan ini sangat diharapkan olehnya, suami dan keluarga.

F. Adat istiadat yang dilakukan saat hamil

Dilingkungan tempat tinggalnya biasa mengadakan syukuran 4 bulan dan 7
bulanan.

3
G. Gaya hidup yang mempengaruhi kesehatan
Ibu mengatakan tidak pernah merokok, minum minuman beralkohol dan obat-
obatan terlarang, hanya suka minum jamu gendong satu minggu sekali.

H. Rencana persalinan dan penolong

Ibu mengatakan ingin bersalin di bidan.

I. Pola kebiasaan sehari-hari

1. Pola makan minum
Ibu mengatakan biasa makan 3 kali sehari dengan menu seadanya. Biasa
minum air putih 6-7 gelas per hari. Tidak ada pantangan dan tidak ada
keluhan dalam makan dan minum.
2. Pola eliminasi
Ibu biasa BAK 6 mkali sehari dan BAB 1 kali sehari, tidak ada keluhan
dalam BAB dan BAK.
3. Pola istirahat dan tidur
Ibu mengatakan biasa tidur malam 8 jam sehari dan terkadang suka tidur
siang, tidak ada keluhan dalam istirahat dan tidur.
4. Personal hygiene
Ibu mengatakan biasa mandi 1 kali sehari dan keramas 2 kali dalam
seminggu, mengganti pakaian setiap kali kotor.
5. Aktivitas / pekerjaan
Ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga, tetapi setelah hamil besar ibu
mengurangi aktivitas yang berat.
6. Hubungan sexual
Ibu mengatakan setelah tau hamil tidak lagi melakukan hubungan sexual.

II. DATA OBYEKTIF

A. Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Keadaan emosional : stabil

4
B. Antropometri
BB sekarang : 60 kg
BB sebelum hamil : 58 kg
Kenaikan BB : 2 kg
Tinggi badan : 151 cm
LILA : 23 cm
C. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x / menit
Pernafasan : 20 x / menit
Suhu : 360 C
D. Pemeriksaan fisik
1. Kepala : kulit kepala bersih, rambut tidak rontok, tidak ada
benjolan
2. Muka : tidak oedema, tidak ada chloasma gravidarum.
3. Mata : simetris, kelopak dan palpebrae tidak oedeme, konjunctiva
merah muda, sclera tidak ikterik.
4. Telinga: simetris, bersih, tidak ada pengeluaran cairan, fungsi
pendengaran baik.
5. Hidung : tidak ada polip, tidak ada pengeluaran lendir, penciuman
dan pernafasan baik.
6. Mulut, gigi : tidak stomatitis dan tidak ada caries.
7. Leher : tidak ada pembesaran KGB dan kelenjar thyroid, tidak ada
pelebaran vena jugularis.
8. Dada : payudara bersih, simetris, pembesaran normal, tidak ada
retraksi dan dimpling, puting susu menonjol, tidak ada
nyeri tekandan tidak ada benjolan abnormal.
9. Abdomen : tidak ada luka bekas operasi, ada linea nigra, TFU 3 jari di
bawah pusat.

5
E. Pemeriksaan penunjang
a. Darah : Haemoglobin 11,8 gr%
b. Urine : Protein (-), Glukosa (-)

III. ASSESMENT
Ny.R 33 tahun G4P2A1 gravida 20 minggu fisiologis

IV. PLANNING
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga.
2. Memberikan penjelasan mengenai tanda-tanda bahaya kehamilan.
3. Menganjurkan agar ibu banyak makan sayuran.
4. Memberikan imunisasi TT yang kedua kepada ibu.
5. Memberikan tablet Fe, diberitahu untuk diminum 1 x 1 pada malam hari
sebelum tidur dengan air putih atau air jeruk.
6. Memberitahukan untuk makan makanan yang bergizi.
7. Untuk mengurangi mual, ibu disarankan untuk istirahat yang cukup dan
makan makanan yang ringan seperti biskuit dan minum air the manis
hangat.
8. Merencanakan kunjungan ulang berikutnya yaitu 1 bulan kemudian,
tanggai 22 Agustus 2009.

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal : 22 September 2009

Tempat : BPS

6
I. DATA SUBYEKTIF
 Ibu mengatakan ingin diperiksa untuk mengetahui kesehatan dia dan
bayinya.
 Tidak ada keluhan.

II. DATA OBYEKTIF

A. Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Keadaan emosional : stabil
B. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x / menit
Pernafasan : 20 x / menit
Suhu : 360 C
C. Pemeriksaan fisik
1. Kepala : kulit kepala bersih, rambut tidak rontok, tidak ada
benjolan
2. Muka : tidak oedema, tidak ada chloasma
gravidarum.
3. Mata : simetris, kelopak dan palpebrae tidak
oedeme,
konjunctiva merah muda, sclera tidak ikterik.
4. Telinga : simetris, bersih, tidak ada pengeluaran cairan,
fungsi pendengaran baik.
5. Hidung : tidak ada polip, tidak ada pengeluaran lendir,
penciuman dan pernafasan baik.
6. Mulut dan gigi : tidak stomatitis dan tidak ada caries.
7. Leher : tidak ada pembesaran KGB dan kelenjar
thyroid,
tidak ada pelebaran vena jugularis

7
 8. Dada : payudara bersih, simetris, pembesaran
normal,
tidak ada retraksi dan dimpling, puting susu
menonjol, tidak ada nyeri tekandan tidak ada
benjolan abnormal.
9. Abdomen : tidak ada luka bekas operasi, ada linea nigra,
 TFU : 28 cm
 BJA : 132 x / menit
 TBBA : (28-13)x 132 = 2025 gram
 Leopold I : difundus teraba lunak, bulat kurang melenting
 Lepold II : samping kiri teraba tahanan, samping kanan
teraba bagian kecil janin
 Leopold III : bagian terendah teraba keras membulat, belum
masuk pap
10. Ekstermitas : tidak ada oedema, ada varices, tidak ada
kekakuan sendi, kuku jari tidak pucat, reflek
patella +/+

III ASSESMEN
Ny. R 33 tahun G4P2A1 hamil 28 minggu normal

IV PLANNNING
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu
2. Mengingatkan kembali tanda-tanda bahaya kehamilan dan persalinan.
3. Menyarankan untuk senam ringan dengan cara duduk (sila) sambil :
- Manarik dan mengeluarkan nafas
- Memutar-mutar bahu keluar dan kedalam
- Menggerakan kaki
4. Memberikan tablet Fe 30 tablet dengan dosis satu tablet satu hari
5. Memberikan jadwal kunjungan ulang yaitu pada tanggal 22
oktober 2009.

8
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal : 10 Desember 2009

Tempat : BPS

I DATA SUBYEKTIF
- Ibu mengatakan ingin memeriksakan kahamilan untuk mengetahui
kesehatan dia dan bayinya, dan mengatakan pula sudah tidak enak perutnya
ingin segera melahirkan.

II DATA OBYEKTIF
A. Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Keadaan emosional : stabil
B. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x / menit
Pernafasan : 20 x / menit
Suhu : 360 C
C. Pemeriksaan fisik
1. Kepala : kulit kepala bersih, rambut tidak rontok, tidak ada
benjolan
2. Muka : tidak oedema, tidak ada chloasma gravidarum.
3. Mata : simetris, kelopak dan palpebrae tidak oedeme,
konjunctiva merah muda, sclera tidak ikterik.
4. Telinga : simetris, bersih, tidak ada pengeluaran cairan,
fungsi pendengaran baik.
5. Hidung : tidak ada polip, tidak ada pengeluaran lendir,
penciuman dan pernafasan baik.
6. Mulut dan gigi : tidak stomatitis dan tidak ada caries.

9
 7. Leher : tidak ada pembesaran KGB dan kelenjar thyroid,
tidak ada pelebaran vena jugularis.
8. Dada : payudara bersih, simetris, pembesaran normal,
tidak ada retraksi dan dimpling, puting susu
menonjol, tidak ada nyeri tekandan tidak ada
benjolan abnormal.
9. Abdomen : tidak ada luka bekas operasi, ada linea nigra,
 TFU : 32 cm
 BJA : 132 x / menit
 TBBA : (32-11) x 132 = 2900 gram
 Leopold I : difundus teraba bagian yang lunak
 Lepold II : samping kiri teraba tahanan, samping kanan
teraba bagian kecil janin
 Leopold III : bagian terendah teraba keras membulat, sudah
masuk pap
 Leopold IV : divergent

10. Ekstermitas : tidak ada oedema, ada avarices, tidak ada

kekakuan sendi, kuku jari tidak pucat, reflek
patella +/+

III ASSESMENT
Ny. R 33 tahun G4P2A1 hamil 39 minggu normal

IV PLANNNING
1. Hasil pemeriksaan ibu diberitahukan
2. Ibu diberi tahu tanda-tanda akan bersalin dan disarankan pula, segera
setelah ada mules yang teratur agar segera datang ke rumah bidan atau
memberitahu pada bidan.

10
3. Ibu ditanya apa sudah ada persiapan biaya baik untuk kebutuhan bayi
maupun untuk biaya persalinan.
4. Ibu diberitahu seandainya ada kelainan yang tidak bisa ditangani oleh
bidan, akan dibawa ke RSU. Ibu mengatakan setuju, asalkan dia dan
bayinya bisa lahir dengan sehat dan selamat.
5. Ibu disarankan untuk kembali 1 minggu yang akam datang.

11
 ASUHAN KEBIDANAN INC PADA NY. R 33 TAHUN G4P2A1
GRAVIDA 39-40 MINGGU INPARTU FASE AKTIF

Tanggal : 15 Desember 2009

Tempat : BPS jam 19.00 wib
S: Ibu mengatakan mules-mules 3 hari yang lalu sampai sekarang keluar lendir
campur darah dan mulesnya makin kuat
O: 1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : composmentis
3. Keadaan emosional : stabil
4. Tanda-tanda vital :
TD : 130/90 mmhg R : 24 x/menit
N : 82 x/ menit S : 360C
5. BJF : 130 x/ menit, regular
6. His : 3x10’x30”
7. Periksa dalam : v/v taa, portio tipis lembek,  4 cm, ketuban (+),
kepala H III UUK depan
A: Ny. R 33 tahun G4P2A1 hamil 39-40 minggu inpartu fase aktif
P: 1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
2. Mengobservasi keadaan umum ibu , TPRS setiap 4 jam, BJF setiap ½ jam
sekali.
3. Memotivasi ibu untuk menarik nafas panjang bila ada his
4. Mempersiapkan perlengkapan ibu dan bayi
5. Menganjurkan pada ibu untuk tidak terus menerus ada dalam posisi
terlentang untuk melancarkan oksigen ke janin, ibu sesekali merubah posisi
tidurnya miring kekiri atau ke kanan
6. Menyiapkan partus set
7. Menyiapkan peralatan ibu, bayi yang dibutuhkan
8. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman

12
Tanggal : 15 Desember 2009
Jam : 23.00 wib
S: Ibu mengeluh mulesnya makin kuat dan ingin mengejan
O: 1. K/U : lemas
2. Kesadaran : composmentis
3. Emosi : stabil
4. BJF : 120 x/menit
5. His : 4 x 10’ x 44”
6.Tanda vital : TD : 120/80 mmHg, N : 92 x / m, S : 37,50C
7. Ketuban pecah spontan, tampak tekanan pada anus, perineum menonjol,
vulva membuka, VT v/v taa, portio tidak teraba,  lengkap, kepala H IV,
UUK depan, sisa cairan ketuban putih keruh
A: Ny. R 33 tahun G4P2A1 hamil 39-40 minggu inpartu kala II
P: 1.Membertahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
2. Mendekatkan partus set
3. Menyiapkan posisi ibu
4. Memakai celemek
5. Meletakan kain diatas perut dan dibawah bokong ibu
6. Memakai sarung tangan
7. Memasukan oxytocin
8. Melakukan pimpinan mengedan bila ada his
9. Menilai DJJ diantara his
10. Melakukan pertolongan persalinan normal
11. Menahan perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain
12. Mengusap mulut dan hidung, memeriksa lilitan tali pusat.
13. Menunggu putar paksi luar dan melakukan biparietal, sanggah susur
14. Mengeringkan bayi diatas perut ibu, kecuali tangan dan kaki.
15. Mengklem tali pusat dan memotongnya kemudian mengikat tali pusat.
16. Mengganti kain yang basah dengan kain yang kering, bersih dan hangat
17. Bayi diberikan kepada ibunya untuk dilakukan IMD

13
Catatan persalinan ;
Jam 23.20 wib
Bayi lahir spontan dengan jenis kelamin laki-laki, hidup, menangis kuat, warna
kulit kemerahan, tonus otot baik.

Jam : 23.40 wib

S: Ibu mengatakan masih merasa mules
O: 1. K/U : baik
2. Kesadaran : composmentis
3. Emosi : stabil
4. TFU sepusat, tidak ada janin kedua, belum ada tanda-tanda pelepasan
plasenta, tampak tali pusat di vulva, kandung kemih kososng
A: Ny. R 33 tahun P3A1 inpartu kala III
P: 1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
2. Memberikan minum ibu dibantu oleh keluarga
3. Memastikan kehamilan tunggal
4. Memberitahu ibu akan disuntik
5. Melakukan manajemen aktif kala III
- Menyuntikan oxytocin 1 ampul yang pertama, ditunggu sampai ½ jam
tidak ada tanda-tanda pelepasan plasenta. Oxytocin disuntikan kembali 1
ampul, ditunggu ¼ jam tidak ada tanda pelepasan plasenta, dilakukan
manual plasenta. Sarung tangan kanan diganti dengan sarung tangan untuk
manual plasenta.
- Mengeluarkan plasenta dengan dorso cranial setelah plasenta bisa
dilepaskan dari tempat implantasinya.
- Memeriksa kelengkapan plasenta : plasenta lengkap, kotiledon utuh,
selaput ketuban utuh, tidak ada robekan
- Melakukan masase uterus segera setelah plasenta lahir untuk kontraksi
uterus. Jam 2 ４.10 wib plasenta lahir

Jam : 24.50 wib

14
S: Ibu mengatakan merasa lemas dan lelah
O: 1. K/U : baik
2. Kesadaran : composmentis
3. Emosi : stabil
4. TD : 140/90 mmhg, N : 87 x/menit, R : 20
x/menit, S : 37,50C
5. TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, perdarahan per vagina 
250 cc, kandung kemih kosong.
A: Ny. R 33 tahun P3A1 inpartu kala IV
P: 1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
2. Mengajarkan ibu dan keluarga bagaimana memeriksa kontraksi uterus
dan melakukan masase uterus dengan mengusap-usap bagian uterus sampai
teraba keras
3. Memberitahu ibu bahwa persalinan sudah selesai dan mengucapkan
selamat
4. Membersihkan ibu dengan air DTT
5. Mengganti pakaian ibu yang basah dengan yang kering dan bersih
6. Merendam semua peralatan habis pakai dengan larutan klorian 0,5 %
7. Melakukan dekontaminasi tempat tidur dengan klorin 0,5 % dan
membilasnya dengan air bersih
8. Mengobservasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan
perdarahan setiap 15 menit pada jam pertama, dan 30 menit pada jam kedua

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR NY. R

15
SUBYEKTIF
1. Identitas
Nama : bayi Ny. R
Tanggal lahir : 15-12-2009
Jenis kelamin : laki-laki
Anak ke : 3 (tiga)
2. Riwayat kelahiran
Jenis kelahiran : spontan
Penolong/ tempat : bidan/ BPS

OBYEKTIF
1. Keadaan umum baik
2. Menangis spontan, kulit kemerahan, tonus otot baik
3. Anus (+)
4. Tidak ada kelainan

ASSESMENT
Bayi baru lahir normal

PLANNING
1. Menilai bayi dengan cepat
2. Membersihkan, mengeringkan badan bayi kecuali tangan bayi, dan
menghangatkan badan bayi dengan cara membungkus bayi sampai
menutupi kepala dengan kain kering
3. Menjepit tali pusat menggunakan klem dan memotong tali pusat diantara
dua klem
4. Mengganti kain yang basah dan kotor dengan kain yang kering dan bersih,
dan membungkus bayi kembali
5. Memberikan bayi pada ibuny serta menganjurkan ibu untuk memeluk
bayinya dan memberikan ASI (IMD)

16
6. Bayi di suntik Vit K 0,5 ml secara intra muskuler dan imunisasi Hepatitis
uniject dengan dosis 0,5 ml secara intra muskuler.

ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL CARE PADA NY.R P3A1

17
Post partum 2-6 jam
Tanggal : 16-12-2009
Jam : 02.00 wib

PEMERIKSAAN IBU
S: - Ibu mengatakan masih lelah dan ingin istirahat
- Ibu mengatakan belum mengetahui cara perawatan tali pusat.
O: Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, K/E : stabil, TD : 100/70
mmHg, P : 80 x/m, R : 24 x/m, S : 36 0C, konjuntiva merah muda, ASI (+)
puting susu menonjol, TFU : 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik,
perdarahan vagina sedikit, kandung kemih kosong.
A: A : Ny. R 33 tahun P3A1 3 jam postpartum
P: - Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
- Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya dengan segera dan dengan
eksklusif yaitu selama 6 bulan tanpa diberikan makanan tambahan.
- Penkes tentang cara menyusui yang baik dan benar
- Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK.
- Menganjurkan ibu untuk makan dan minum
- Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini
- Mengajarkan pada ibu cara mengecek kontraksi uterus dan cara masase
uterus, bila rahim teraba lembek.

CATATAN PERKEMBANGAN

BAYI 2-6 JAM

18
Tanggal : 16-12-2009
Jam : 02.00 wib
S: - Ibu mengatakanbayinya sudah bisa menetek
- Ibu mengatakan bayinya sudah BAB 1 kali dengan warna kehitaman, dan
BAK 1 kali dengan warna kekuning-kuningan
O: 1. Keadaan umum baik
2. Menangis (+), kulit kemerahan, tonus otot baik
3. BB : 3000 gram, PB : 48 cm
4. Pemeriksaan fisik :
a. Kepala simetris, ubun-ubun normal, sutura belum menutup, LK : 33 cm
b. Muka simetris , tidak ada kelainan
c. Mata simetris, tidak ada kelainan, sclera tidak ikterik
d. Hidung bersih, tidak ada kelainan
e. Telinga simetris, tidak ada kelainan
f. Mulut simetris, tidak ada kelainan, rooting reflek (+), sucking reflek (+),
swallowing reflek (+)
g. Leher simetris, tonicneck reflek (+)
h. Dada simetris, bunyi jantung baik (130 x/m), suara paru bersih (44 x/m),
LD : 34 cm
i. Abdomen tidak ada benjolan abnormal
j. Ekstremitas atas simetris, jari tangan lengkap, graping reflek (+), moro
reflek (+)
k. Ekstremitas bawah simetris, jari kaki lengkap, babinski reflek (+), moro
reflek (+)
l. Anoogenital tidak ada kelainan, anus (+)

A: Bayi Ny. R sehat / normal

P: - Memberi hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
- Menetekan kembali bayi kepada ibunya
- Memantau keadaan umum dan tanda-tanda vital bayi
- Melakukan perawatan pada bayi baru lahir
- Mempertahankan suhu tubuh bayi dengan membungkus tubuh bayi sampai

19
 kepala bayi

Tanggal : 16-12-2009
Jam : 07.30 wib
S: Ibu mangatakan bayinya belum dimandikan
O: - Keadaan umum baik
- Bunyi jantung 121 x/m
- Nafas 36 x/m
- Suhu 370 C
- Tali pusat bayi normal (tidak ada darah keluar dari pusat bayi)
- BAB dan BAK sudah
A: Bayi Ny. R sehat perlu dimandikan
P: - Memandikan bayi
- Mengajarkan pada ibu dan keluarga cara memandikan
- Ibu disarankan untuk mandi sendiri
- Menjelaskan cara perawatan tali pusat bayi

CATATAN PERKEMBANGAN

Post Partum 2-6 hari

Tanggal : 18 Desember 2009, Jam : 09.30 wib

A. Catatan Perkembangan ibu

20
I. SUBYEKTIF
- Ibu mengatakan sudah merasa baik

II. OBYEKTIF
a. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, keadaan emosi stabil.
b. TD : 140/90 mmHg, N : 88 x/m, R : 22 x/m, S : 360 C
c. Pemeriksaan fisik :
1. Kepala : kulit kepala bersih, rambut tidak rontok,
tidak ada
benjolan
2. Muka : tidak oedema.
3. Mata : simetris, kelopak dan palpebrae tidak
oedeme,
konjunctiva merah muda, sclera tidak ikterik.
4. Telinga : simetris, bersih, tidak ada pengeluaran
cairan,
fungsi pendengaran baik.
5. Hidung : tidak ada polip, tidak ada pengeluaran
lendir,
penciuman dan pernafasan baik.
6. Mulut dan gigi : tidak stomatitis dan tidak ada
caries.
7. Leher : tidak ada pembesaran KGB dan
kelenjar thyroid,
tidak ada pelebaran vena jugularis.
8. Dada : payudara bersih, simetris, pembesaran
normal,
tidak ada retraksi dan dimpling, puting susu
menonjol,ASI (+) banyak, tidak ada nyeri tekan
dan tidak ada benjolan abnormal.

21
 9. Abdomen : tidak ada luka bekas operasi, TFU 3 jari di
atas
sympisis
10. Ekstermitas : tidak ada oedema dan varices, tidak ada
tanda
Hoffman.
11. Anogenital : lochea (+) sedikit warna kecoklatan, anus
tidak ada
haemoroid.

III. ASSESMENT
Ny. R 33 tahun P3A1 3 hari post partum

IV. PLANNING
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
2. Penkes tentang perawatan bayi baru lahir.
3. Penkes tentang tanda bahaya nifas dan bayi
4. Mendemonstrasikan cara menyusui yang benar.
5. Memberikan kapsul vitamin A 2 kapsul 1 x 1
6. Memberi konseling tentang nutrisi bagi ibu nifas
7. Ibu disarankan untuk berobat ke Puskesmas
8. Merencanakan kunjungan berikutnya.

B. Catatan Perkembangan Bayi Ny. R

S: - Ibu mengatakan bayinya menetek dengan kuat dan gtali pusat belum
kering
O: Keadaan umum baik, P : 121 x/m, R : 37 x/m, S : 36,5 0 C, BB : 3000 gram,
PB : 48 cm, LK : 33 cm, LILA : 10 cm
A: Bayi Ny. R 3 hari fisiologis
P : - Membertahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
- Memotivasi ibu untuk terus menyusui bayinya
- Mendiskusikan dengan ibu jadwal imunisasi selanjutnya

22
 - Memotivasi ibu untuk selalu menjaga kebersihan bayinya
- Memotivasi ibu agar datang ke posyandu atau bidan untuk menimbang dan
mengimunisasi bayinya secara teratur

CATATAN PERKEMBANGAN

Post partum 2-3 minggu

Tanggal : 30 Desember 2009
Jam : 07.30 wib

A. Catatan Perkembangan Ibu

S: - Ibu mengatakan tidak ada keluhan
- Ibu telah berobat ke Puskesmas
O: Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, K/E : stabil, TD : 130/90
mmHg, P : 80 x/m, R : 24 x/m, S : 36 0C, konjuntiva merah muda, ASI (+)
puting susu menonjol, TFU : tidak teraba, lochea alba.
A: A : Ny. R 33 tahun P3A1 3 minggu postpartum
P: - Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
- Menginformasikan tentang kebutuhan istirahat
- Penkes tentang imunisasi bayi

B. Perkembangan Bayi
S: Ibu mengatakan bayinya sehat dan tali pusat sudah copot dan kering
O: Keadaan umum baik, N : 120 x/m, P : 38 x/m, S ; 36,7 0 C, BAB dan BAK
lancer
A: Bayi Ny. R normal dan sehat
P: Bayi disusukan pada ibunya

23
 CATATAN PERKEMBANGAN

Post partum 30-42 hari

Tanggal : 15-1-2010
Jam :10.30 wib
Tempat : rumah klien

A. Perkembangan Ibu
I. SUBYEKTIF
- Ibu mengatakan sehat
- Ibu mengatakan ingin ber-KB
- Tali pusat bayi sudah copot dan kering

II. OBYEKTIF
 Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, keadaan emosi stabil.
 TD : 120/80 mmHg, N : 88 x/m, R : 22 x/m, S : 360 C
 Pemeriksaan fisik
1. Kepala : kulit kepala bersih, rambut tidak rontok, tidak ada
benjolan
2. Muka : tidak oedema.
3. Mata : simetris, kelopak dan palpebrae tidak
oedeme,
konjunctiva merah muda, sclera tidak ikterik.
4. Telinga : simetris, bersih, tidak ada pengeluaran cairan,
fungsi pendengaran baik.
5. Hidung : tidak ada polip, tidak ada pengeluaran lendir,
penciuman dan pernafasan baik.
6. Mulut dan gigi: tidak stomatitis dan tidak ada caries.
7. Leher : tidak ada pembesaran KGB dan kelenjar
thyroid,

24
 tidak ada pelebaran vena jugularis.

8. Dada : payudara bersih, simetris, pembesaran

normal,
tidak ada retraksi dan dimpling, puting susu
menonjol, ASI (+) banyak, tidak ada nyeri tekan
dan tidak ada benjolan abnormal.
9. 9. Abdomen : tidak ada luka bekas operasi, TFU tidak teraba,
tidak ada nyeri tekan
10. Ekstermitas : tidak ada oedema dan varices, tidak ada tanda
Hoffman.

III. ASSESMENT
Ny. R 33 tahun P3A1 5 minggu post partum
Ingin ber-KB

IV. PLANNING
1. Memberitahukan hasil pemriksaan
2. Memberitahukan tentang makanan yang bergizi
3. Merawat bayi
4. Menyarankan untuk ASI eksklusif
5. Pekerjaan yang boleh dikerjakan oleh ibu nifas
6. Memberikan pendidikan tentang KB

B. Perkembangan bayi
S: - Ibu mengatakan bayinya sehat dan sering netek
O: 1. Keadaan umum baik
2. Menangis (+), kulit kemerahan, tonus otot baik
3. BB : 3200 gram

25
 4. Pemeriksaan fisik :
a. Kepala simetris, ubun-ubun tidak cekung, sutura belum menutup,
b. Muka simetris , tidak ada kelainan
c. Mata simetris, tidak ada kelainan, sclera tidak ikterik
d. Hidung bersih, tidak ada kelainan
e. Telinga simetris, tidak ada kelainan
f. Mulut simetris, tidak ada kelainan, rooting reflek (+), sucking reflek (+),
swallowing reflek (+)
g. Leher simetris, tonicneck reflek (+)
h. Dada simetris, bunyi jantung baik (130 x/m), suara paru bersih (42 x/m)
i. Abdomen tidak ada benjolan abnormal
j. Ekstremitas atas simetris, graping reflek (+), moro reflek (+)
k. Ekstremitas bawah simetris, babinski reflek (+), moro reflek (+)
l. Anogenital tidak ada kelainan
A: Bayi Ny. R sehat / normal
P: - Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
- Menetekan kembali bayi kepada ibunya

26
27