Nr. înreg. ……………./…………….

CERERE DE RAMBURSARE
NR. .......

Numele Beneficiarului ajutorului de minimis: FOCUS MEDIA CONCEPT SRL

Adresa Beneficiarului: BUZAU, STR DOROBANTI, BL L2, AP10
CUI/CIF: 41014623
Nr. Telefon/fax:0726274530
Adresă e-mail: marian.mihai.buzau@gmail.com

Subsemnatul, MIHAI MARIAN, prin prezenta cerere de rambursare justific suma

totală de 2628.95 lei, reprezentând cheltuielile efectuate în perioada 03.06.2019-
16.07.2019.

Subsemnatul, MIHAI MARIAN, în calitate de reprezentant legal al Beneficiarului

declar următoarele:
A) Cererea de rambursare se bazează doar pe cheltuieli efective;
B) Cheltuielile justificate sunt eligibile şi au survenit în perioada de eligibilitate a
funcționării întreprinderii inființate în cadrul proiectului ”START UP pentru
Regiunea Sud Est” cod MySMIS 105554;
C) Contribuția beneficiarului este în conformitate cu prevederile Contractului de
subvenție, acolo unde este cazul;
D) Proiectul nu este finanțat prin alte instrumente ale Comisiei
Europene/naționale de cofinanțare decât cele precizate în Contractul de
subvenție;
E) Suma justificată corespunde cu datele din documentele contabile;
F) Regulile privind Ajutorul de Stat si achizițiile publice (unde este cazul) au fost
respectate;
G) Suma justificată este în conformitate cu prevederile Contractului de subvenție
şi a contractelor de achiziție (unde este cazul);
H) Declar că prezenta Cerere de rambursare a fost completata cunoscând
prevederile articolului 326 din Codul penal, cu privire la falsul în declarații;
I) Declar că toate documentele originale sunt păstrate de Beneficiar, după caz
conform prevederilor Contractului de subvenție.

În calitate de Beneficiar, certific faptul că totalul cheltuielilor justificate prin

intermediul acestei cereri de rambursare sunt eligibile şi sunt realizate
conform bugetului aprobat şi în concordanţă cu legislaţia în vigoare. Totodată,
declar faptul că documentele anexate sunt conforme cu originalele.

Operator de date cu caracter personal Nr. 18904

Lista anexe
Număr Titlul Anexei
1 Evidența cheltuielilor
2 Documente justificative (ştate de plata, rapoarte de activitate,
facturi, procese verbale de recepție, ordine de plată, etc.)

Plata va fi efectuată în următorul cont :

RO36BRTL01001201H99347XX

Cu respect,
MIHAI MARIAN

Operator de date cu caracter personal Nr. 18904