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Control de infecciones asociados a la atención en salud

Epidemiología de las infecciones asociadas a la atención en salud

Epidemiología de las infecciones asociadas a la atención en


salud

En el siguiente artículo ahondaremos en las características de las infecciones asociadas a la atención en salud
(IAAS) y su impacto en la Salud Pública.

Generalidades

Las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS) son frecuentes, aumentan la morbilidad, mortalidad y
los costos de atención en salud, convirtiéndose en un problema de Salud Pública. Al año se reportan en Chile
sobre 5.000 infecciones (Ministerio de Salud de Chile, 2014) en el 53% de los egresos del país, prolongando la
estadía hospitalaria superando los 10 días y produciendo mortalidad de hasta 20% en algunos síndromes clínicos
(Salvatierra-González, 2003; Vergara y Fica, 2015). Estas infecciones pueden ser prevenidas en una importante
proporción.

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Epidemiología de las infecciones asociadas a la atención en salud

Estudios realizados en EE.UU. en la década del '70 demostraron que se


puede prevenir hasta 30% (Haley y Hooton, 1985), en Chile el Programa
Nacional de Control de Infecciones ha documentado disminución de las tasas
en más de 60% (Minsal, 2015). En algunos síndromes clínicos, tales como las
bacteremias asociadas a catéteres venosos centrales, distintos grupos han
propuesto reducir las infecciones a cero
(OMS, 2013).

Evaluación del impacto en la década 2000 – 2009 en infecciones seleccionadas al Programa nacional de Control
de IAAS Chile (Ministerio de Salud):

Tasa Tasa
Infección Indicador Reducción
2000 2009

Infección herida operatoria en colecistectomía Infecciones / 100 operados 0,50 0,15 70,0%
por laparoscopía

Infecciones intestinales en lactantes Infecciones / 100 egresos 3,00 1,05 65,0%

Endometritis puerperal en parto vaginal Infecciones / 100 partos 1,25 0,52 58,4%

Septicemia por Catéteres Venosos Centrales Infecciones / 1000 días de 4,90 3,31 32,4%
pediátricos uso de catéter

Infección urinaria en catéter permanente en Infecciones / 1000 días de 6,90 4,88 29,3%
Medicina CUP

Neumonía asociada a ventilación mecánica Infecciones / 1000 días de 20,30 16,65 18,0%
adultos VM

Estas infecciones han tenido distintos nombres: infecciones nosocomiales, infecciones adquiridas en el hospital,
infecciones intrahospitalarias, infecciones hospitalarias, infecciones cruzadas (cross infection) como término del
Medical Subject Heading - MeSH, entre otros.

 En la actualidad se prefiere denominarlas “infecciones asociadas a la atención en salud”,


reconociendo su epidemiología, especialmente al hecho que aspectos relacionados con la
atención guardan relación con el mecanismo de producción y que se observan en distintos tipos
de atención: hospitalizados, ambulatorios, larga estadía, etc.

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Infección asociada a la atención en salud (IAAS)


Se considera infección la reacción adversa localizada o generalizada producida por microorganismos o sus
toxinas.

 Una Infección Asociada a la Atención en Salud (IAAS) es aquella que ocurre en un paciente o el
personal de salud durante o como consecuencia del proceso de atención en salud en un hospital
(infecciones intrahospitalarias) o en otra institución sanitaria, y que no estaba presente o
incubándose antes de este proceso. Representan un problema de Salud Pública, pues se asocian
a morbilidad,mortalidad, discapacidad, prolongación de hospitalización y aumento de los gastos
sanitarios (Organización Mundial de la Salud, 2009). Las IAAS son prevenibles con medidas al
alcance de los establecimientos de salud.

Algunas infecciones producidas como consecuencia de la hospitalización se pueden manifestar después del
egreso del paciente, como son las infecciones tardías asociadas a implantes. También se consideran IAAS las
infecciones del recién nacido adquiridas como consecuencia del pasaje por el canal del parto (Organizacion
Mundial de la Salud, 2009).
No se consideran IAAS:
 Las asociadas a complicaciones de otra infección presente o en incubación al ingreso, a no ser que exista
evidencia clínica o de laboratorio que se trata de un nuevo foco.
 Las adquiridas transplacentariamente o la infección ovular presente al ingreso de la madre en que la
infección del recién nacido se manifiesta dentro de las primeras 48 horas después del parto.
 Las colonizaciones que se definen como la presencia de microorganismos de la piel, mucosas, secreciones
sin evidencia de reacciones adversas en el hospedero.
 Las inflamaciones generadas por el trauma producido por la atención en salud.

Cadena de transmisión

En la producción de infecciones participan varios factores que deben estar presentes e interactuar
ordenadamente y se denominan “cadena de transmisión”. La cadena de transmisión es distinta en cada uno de
los tipos de infección y su conocimiento adquiere especial importancia para los programas, pues las medidas de
prevención y control deben realizarse en uno o más eslabones simultáneamente a fin de interrumpir la cadena.

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Componentes de la cadena de transmisión

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Fuente: Programa de control de Infecciones asociadas a la atención de salud. Ministerio de Salud. Chile. 1989

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Fisiopatología de la infección

La posibilidad de producir infección no solo depende de la agresividad del microorganismo, sino que también de
la susceptibilidad del hospedero y la dosis infectante, pues no todos los sujetos son susceptibles al mismo
agente invasor.
Todos los organismos tienen mecanismos de defensa naturales como la piel, mucosas, entre otros, para
defenderse de los agentes infecciosos. Además existen otros mecanismos denominados químicos, presentes en
los fluidos orgánicos, capaces de interferir en su crecimiento, facilitando su eliminación. Por último existe un grupo
de células que son capaces de fagocitarlos, estos mecanismos reciben el nombre de inmunidad inespecífica.
Existen otros mecanismos capaces de destruir sustancias en forma específica y reciben el nombre de inmunidad
específica o adaptativa.

Toda substancia (tejido, proteínas, toxinas o enzimas etcétera) que es capaz


de generar una respuesta inmunológica y que el sistema inmune reconoce
como extraña recibe el nombre de antígeno. La respuesta a éstos genera
frecuentemente inmunidad específica para el antígeno que le dio origen
diferenciándolo de la inmunidad innata o inespecífica.

Las defensas del hospedero contra la infección, son de tres órdenes:


1 Las barreras mecánicas
2 Las defensas celulares
3 Las defensas humorales

En términos generales, las barreras mecánicas son las más relevantes, en especial la indemnidad de la piel, la
mantención de los flujos naturales de salida sin obstrucciones y la mantención de espacios y órganos estériles sin
conexión a ambientes contaminados.

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Microbiología de las infecciones

Las IAAS pueden ser causadas por microorganismos provenientes de fuentes endógenas (sitios del organismo
que normalmente albergan microorganismos como es el tracto digestivo) o exógenas (externas al paciente:
personal de salud, equipos, ambiente).

En la producción de las IAAS se deben distinguir dos tipos de agentes: Los agentes patógenos que pueden
producir infecciones específicas en la comunidad (ejemplos: virus varicela zoster, Mycobacterium tuberculosis) y
los agentes que normalmente no producen infecciones y que por condiciones propias de la atención en salud
lo hacen (ejemplos: Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii). Muchos de estos agentes se encuentran
en el tracto digestivo o la piel y requieren ser transportados en dosis infectante a sitios en que normalmente no se
encuentran (por ejemplo: aparato urinario, torrente sanguíneo) para causar infección. Algunos incluso requieren
que el hospedero tenga condiciones inmunitarias deficientes para generar infección.

La inmensa mayoría de las IAAS son producidas por agentes microbianos


endógenos presentes en la flora normal de las personas, no patógenos en sus
medios habituales.

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Con frecuencia las bacterias aisladas de infecciones nosocomiales tienen mayor resistencia a los antibióticos que
las mismas bacterias aisladas de infecciones comunitarias.

El medio hospitalario es muy propicio a la difusión de agentes resistentes


a los antimicrobianos, puesto que con frecuencia los pacientes más graves,
que requieren mayor uso de procedimientos, y manipulación por el personal
son los que tienen mayor riesgo de infecciones y los que se han expuesto
a mayor presión selectiva de antibióticos.

La mayor resistencia de las bacterias a los antimicrobianos no se asocia consistentemente a mayor gravedad de
las infecciones y no produce modificaciones en los mecanismos de transmisión habitual del agente.
Otra fuente importante de infecciones proviene de los llamados agentes “oportunistas” que requieren condiciones
de inmunidad muy deficientes en los pacientes o condiciones especiales para su inoculación en dosis infectante.
Estos agentes pueden ser inocuos para personas inmunocompetentes, se encuentran normalmente en el
ambiente físico y generan infecciones en grupos de pacientes muy especiales, por ejemplo: especies de
Aspergillus.

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La microbiología de las IAAS ha tenido cambios en el tiempo. Desde mediados del siglo XIX, como
consecuencia de los estudios de Ignaz Semmelweis, se conoce que las infecciones pueden ser transmitidas
entre pacientes y entre el equipo de salud y los pacientes. El paradigma de estas infecciones es la “fiebre
puerperal” que hoy se conoce como endometritis por Streptococcus beta hemolítico del grupo A.

La década de 1950 se conoce como “la era de los estafilococos”, ya que el Staphyococcus aureus fue
conocido como el principal agente de infecciones en hospitales. Su surgimiento coincidió con el uso cada vez
más generalizado de antibióticos y la paulatina aparición de resistencia a penicilina. Las infecciones por S.
aureus se caracterizaron por ser identificadas durante brotes, especialmente en recién nacidos y pacientes
quirúrgicos. Esta situación fue un importante incentivo a la creación de los primeros programas de control de
infecciones en Inglaterra y otros países.

A comienzos de la década de 1970 se observó un incremento de infecciones por bacilos Gram negativos
tales como enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa. Las infecciones por este tipo de agentes se
asociaron fuertemente al uso masivo de dispositivos invasivos en hospitales, y coincide con la emergencia de
cepas resistentes a varios antimicrobianos.

En la década de 1980 surgieron varios patógenos nuevos como el Staphylococcus aureus resistente a
meticillina, enterococos resistentes a vancomicina y especies de Pseudomonas multirresistentes, así como la
emergencia de agentes distintos que afectan pacientes con procedimientos invasivos o inmunodeprimidos,
como Staphyloccocus epidermidis, Candida albicans y citomegalovirus. Se observa con mayor frecuencia a
Staphylococcus epidermidis como causa de infección relacionada con catéteres, prótesis vasculares, heridas
quirúrgicas y bacteriemias. Los enterococos aumentaron su presencia en los hospitales a mediados de los
80; con frecuencia resistentes a las cefalosporinas.

En las últimas décadas y en relación con el aumento del número de pacientes inmunodeprimidos han
aumentado otros patógenos, con frecuencia ocasionando brotes epidémicos, algunos asociados a aspectos
ambientales como es la presencia de polvo (Aspergillus fumigatus por ejemplo), y agentes que anteriormente
eran de menor incidencia, como Clostridium difficile, han cobrado mayor relevancia como agentes asociado a
brotes de IAAS, posiblemente como consecuencia a cambios en la patogenicidad del agente (Ministerio de
Salud de Chile, 2013a), así como Candida parapsilosis en pacientes en hemodiálisis.

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