Fecha (dd/mm/aa):

Hora( 0-24hrs): EPP

Casco de seguridad
Empresa:
Lentes de seguridad
Zapatos de seguridad
Lugar de Trabajo:
Guantes de Seguridad
Respirador Media cara
Cartucho de Gases/ Vapores
Trabajo a Realizar:
Protección auditiva
Careta de soldar
 PELIGRO
SECUENCIA DE LA TAREA
(Fuente o situación de posible
(Antes, durante y después)
daño)
Si el trabajo a realizar requiere algu
Trabajo en altura ( ) Izaje ( )
 ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO - ATS

EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERS

PP SI/NO EPP
seguridad Capucha de Cuero
e seguridad Mandil de Cuero
e seguridad Mangas de Cuero
e Seguridad Escarpines de Cuero
r Media cara Uniforme Cinta reflectiva
Gases/ Vapores Chaleco Cinta Reflectiva
ón auditiva Ropa de trabajo descartable
de soldar Equipo contra caida
 RIESGO
(¿Qué puede pasar?) (¿Qué debe
ar requiere alguna de las siguientes actividades, marque, elabore y adjunte el permiso de
Izaje ( ) Excavaciones y Zanja ( ) Trabajo en caliente ( ) Espacios confinados ( )
OTECCIÓN PERSONAL
SI/NO EPP
radio portatil
bloqueador solar
Delimitación y señalización
Extintor Contra incendio
Linea de vida
Carteles de señalizacion
otros
 MEDIDAS DE CONTROL
(¿Qué debemos hacer para minimizar el Riesgo?)
djunte el permiso de trabajo (PT) aplicable.
pacios confinados ( ) Trabajo electricos ( )
Codigo: F-SIG-12
Version: 03
Fecha:02/02/2018

SI/NO
 ANÁLISIS DE TRAB

LISTA DE
N° NOMBRE Y APELLIDOS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
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18
19
20
21
V°B° Supervisor responsable del servicio
(nombre y firma)
DE TRABAJO SEGURO - ATS

LISTA DE PERSONAL
DNI PUESTO
V°B° Supervisor Seguridad y Medio Ambiente
(nombre y firma)
Codigo: F-SIG-2018
Version: 03
Fecha: 02/02/2018

FIRMA
Medio Ambiente
)