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 Elis Marangoni Coutinho
Marina Pazini Bomediano
Alysson Gabriel Araújo Correia
Fernando Lucas Soares

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Alysson Gabriel Araújo Correia

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Artigo especial

Campanha Sobrevivendo à Sepse: Diretrizes

internacionais para a gestão de sepse e choque
séptico: 2016
Andrew Rhodes, MB BS, MD(Res) (Co-chair)1; Laura E. Evans, MD, MSc, FCCM (Co-chair)2;
Waleed Alhazzani, MD, MSc, FRCPC (methodology chair)3; Mitchell M. Levy, MD, MCCM4;
Massimo Antonelli, MD5; Ricard Ferrer, MD, PhD6; Anand Kumar, MD, FCCM7;
Jonathan E. Sevransky, MD, FCCM8; Charles L. Sprung, MD, JD, MCCM9; Mark E. Nunnally, MD, FCCM2;
Bram Rochwerg, MD, MSc (Epi)3; Gordon D. Rubenfeld, MD (conflict of interest chair)10;
Derek C. Angus, MD, MPH, MCCM11; Djillali Annane, MD12; Richard J. Beale, MD, MB BS13;
Geoffrey J. Bellinghan, MRCP14; Gordon R. Bernard, MD15; Jean-Daniel Chiche, MD16;
Craig Coopersmith, MD, FACS, FCCM8; Daniel P. De Backer, MD, PhD17; Craig J. French, MB BS18;
Seitaro Fujishima, MD19; Herwig Gerlach, MBA, MD, PhD20; Jorge Luis Hidalgo, MD, MACP, MCCM21;
Steven M. Hollenberg, MD, FCCM22; Alan E. Jones, MD23; Dilip R. Karnad, MD, FACP24;
Ruth M. Kleinpell, PhD, RN-CS, FCCM25; Younsuck Koh, MD, PhD, FCCM26; Thiago Costa Lisboa, MD27;
Flavia R. Machado, MD, PhD28; John J. Marini, MD29; John C. Marshall, MD, FRCSC30;
John E. Mazuski, MD, PhD, FCCM31; Lauralyn A. McIntyre, MD, MSc, FRCPC 32;
Anthony S. McLean, MB ChB, MD, FRACP, FJFICM 33; Sangeeta Mehta, MD34; Rui P. Moreno, MD, PhD35;
John Myburgh, MB ChB, MD, PhD, FANZCA, FCICM, FAICD36; Paolo Navalesi, MD37;
Osamu Nishida, MD, PhD38; Tiffany M. Osborn, MD, MPH, FCCM31; Anders Perner, MD39;
Colleen M. Plunkett25; Marco Ranieri, MD40; Christa A. Schorr, MSN, RN, FCCM22;
Maureen A. Seckel, CCRN, CNS, MSN, FCCM41; Christopher W. Seymour, MD42; Lisa Shieh, MD, PhD43;
Khalid A. Shukri, MD44; Steven Q. Simpson, MD45; Mervyn Singer, MD46; B. Taylor Thompson, MD47;
Sean R. Townsend, MD48; Thomas Van der Poll, MD49; Jean-Louis Vincent, MD, PhD, FCCM50;
W. Joost Wiersinga, MD, PhD51, Janice L. Zimmerman, MD, MACP, MCCM52;
R. Phillip Dellinger, MD, MCCM22

8
Emory University Hospital Atlanta, GA.
1
St. George’s Hospital London, England, United Kingdom. 9
Hadassah Hebrew University Medical Center Jerusalem,
2
New York University School of Medicine New York, NY. Israel.
3 10
McMaster University Hamilton, Ontario, Canada. Sunnybrook Health Sciences Centre Toronto, Ontario,
4
Brown University School of Medicine Providence, RI. Canada.
5 11
Instituto di Anestesiologia e Rianimazione, Università University of Pittsburgh Critical Care Medicine CRISMA
Cattolica del Sacro Cuore, Rome, Italy. Laboratory Pittsburgh, PA.
6
Vall d’Hebron University Hospital Barcelona, Spain. 12
Hospital Raymond Poincare Garches, France.
7 13
University of Manitoba Winnipeg, Manitoba, Canada. Saint Thomas Hospital London, England, United Kingdom.
14
University College London Hospitals London, England,
United Kingdom.
Copyright © 2017 by the Society of Critical Care Medicine and 15
Vanderbilt University Medical Center Nashville, TN.
the European Society of Intensive Care Medicine 16
Service de Reanimation Medicale Paris, France.
DOI: 10.1097/CCM.0000000000002255 17
CHIREC Hospitals Braine L’Alleud, Belgium

486 www.ccmjournal.org Março 2017 • Volume 45 • Número 3

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 Artigo especial

APÊNDICE 1. Recomendações e declarações de melhores práticas

A. RESSUSCITAÇÃO INICIAL
1. Sepse e choque séptico são emergências médicas, e recomendamos que o tratamento e a ressuscitação comecem
imediatamente (BPS).
2. Recomendamos que, na ressuscitação da hipoperfusão induzida por sepse, pelo menos 30 ml/kg de líquido cristaloide
intravenoso seja administrado nas primeiras 3 horas (recomendação forte, baixa qualidade de evidência).
3. Recomendamos que, após a ressuscitação inicial do fluido, os fluidos adicionais sejam guiados por uma reavaliação frequente
do estado hemodinâmico (BPS).
Observações: A reavaliação deve incluir um exame clínico completo e uma avaliação das variáveis fisiológicas disponíveis
(frequência cardíaca, pressão arterial, saturação arterial de oxigênio, taxa respiratória, temperatura, saída de urina e outros,
conforme disponível), bem como outros monitoramentos não invasivos ou invasivos, conforme disponíveis.
4. Recomendamos uma avaliação hemodinâmica adicional (como avaliar a função cardíaca) para determinar o tipo de choque se o
exame clínico não levar a um diagnóstico claro (BPS).
5. Sugerimos que as variáveis dinâmicas sobre estáticas sejam usadas para prever a capacidade de resposta do fluido, quando
disponível (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
6. Recomendamos uma pressão arterial média inicial de 65 mm Hg em pacientes com choque séptico que necessitem de
vasopressores (recomendação forte, qualidade moderada de evidência).
7. Sugerimos reanimação orientadora para normalizar o lactato em pacientes com níveis elevados de lactato como marcador de
hipoperfusão tecidual (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
B. TRIAGEM PARA SEPSE E MELHORIA DE DESEMPENHO
1. Recomendamos que os hospitais e os sistemas hospitalares tenham um programa de melhoria do desempenho para a sepse,
incluindo a triagem de sepse para pacientes com doença aguda grave e alto risco (BPS)
C. DIAGNÓSTICO
1. Recomendamos que sejam obtidas culturas microbiológicas adequadas de rotina (incluindo sangue) antes de iniciar a terapia
antimicrobiana em pacientes com suspeita de sepse ou choque séptico, se isso não resultar em atraso substancial no início dos
antimicrobianos (BPS).
Observações: As culturas microbiológicas de rotina adequadas incluem sempre pelo menos dois conjuntos de
hemoculturas (aeróbica e anaeróbica).
D. TERAPIA ANTIMICROBIANA
1. Recomendamos que a administração de antimicrobianos intravenosa deve ser iniciada o mais rápido possível após o
reconhecimento e dentro de uma hora para sepse e choque séptico (recomendação forte, qualidade moderada de evidência).
2. Recomendamos uma terapia empírica de amplo espectro com mais um antimicrobiano para pacientes com sepse ou choque
séptico para cobrir todos os possíveis agentes patogênicos (incluindo cobertura bacteriana e potencialmente fúngica ou viral)
(recomendação forte, qualidade moderada de evidência).
3. Recomendamos que a terapia antimicrobiana empírica seja estreitada quando a identificação e sensibilidades dos agentes
patogênicos forem estabelecidas e/ou seja observada uma melhora clínica adequada (BPS).
4. Não recomendamos a profilaxia antimicrobiana sistêmica sustentada em pacientes com estados inflamatórios graves de origem
não infecciosa (por exemplo, pancreatite grave, queimadura) (BPS).
5. Recomendamos que as estratégias de dosagem de antimicrobianos sejam otimizadas com base em princípios
farmacocinéticos/farmacodinâmicos aceitos e propriedades farmacológicas específicas em pacientes com sepse ou choque
séptico (BPS).
6. Sugerimos a terapia combinada empírica (com pelo menos dois antibióticos de diferentes classes de antimicrobianos) visando
o(s) patógeno(s) bacteriano(s) mais provável(is) para o tratamento inicial de choque séptico (recomendação fraca, baixa
qualidade de evidência).
Observações: Os leitores devem revisar a Tabela 6 para obter as definições de terapia empírica, direcionada/definitiva, de amplo
espectro, combinada e multimedicamentos antes de ler esta seção.
7. Sugerimos que a terapia combinada não seja usada rotineiramente para o tratamento contínuo da maioria das outras infecções
graves, incluindo bacteremia e sepse sem choque (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
Observações: Isso não exclui o uso de terapia com vários medicamentos para ampliar a atividade antimicrobiana.
8. Não recomendamos a terapia combinada para o tratamento rotineiro neutropênico/bacteremia (recomendação forte, qualidade
moderada de evidência).
Observações: Isso não exclui o uso de terapia com vários medicamentos para ampliar a atividade antimicrobiana.
9. Se a terapia combinada for usada para choque séptico, recomendamos a redução com a descontinuação da terapia combinada
nos primeiros dias em resposta à melhora clínica e/ou evidência de resolução da infecção. Isso se aplica tanto às terapias
direcionadas (para infecções positivas à cultura) quanto à terapia combinada empírica (para infecções negativas à cultura)
(BPS).
10. Sugerimos que uma duração do tratamento antimicrobiano de 7 a 10 dias seja adequada para infecções mais graves
associadas à sepse e choque séptico (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).

Critical Care Medicine 543

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APÊNDICE 1. Recomendações e declarações de melhores práticas

11. Sugerimos que os cursos mais longos sejam adequados em pacientes com uma resposta clínica lenta, focos de infecção
incessante, bacteremia com Staphylococcus aureus, algumas infecções fúngicas e virais ou deficiências imunológicas, incluindo
neutropenia (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
12. Sugerimos que os cursos mais curtos sejam apropriados em alguns pacientes, particularmente aqueles com resolução clínica
rápida após o controle efetivo da sepse intra-abdominal ou urinária, e aqueles com pielonefrite anatômica sem complicações
(recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
13. Recomendamos a avaliação diária para a redução da terapia antimicrobiana em pacientes com sepse e choque séptico (BPS).
14. Sugerimos que a medição dos níveis de procalcitonina possa ser usada para apoiar a redução da duração da terapia
antimicrobiana em pacientes com sepse (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
15. Sugerimos que os níveis de procalcitonina possam ser usados para apoiar a descontinuação de antibióticos empíricos em
pacientes que inicialmente pareciam ter sepse, mas que posteriormente apresentaram evidência clínica limitada de infecção
(recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
E. CONTROLE DE ORIGEM
1. Recomendamos que um diagnóstico anatômico específico de infecção que exija controle de origem emergente seja identificado
ou excluído o mais rápido possível em pacientes com sepse ou choque séptico, e que qualquer intervenção de controle de
origem requerida seja implementada assim que for medicamente e logisticamente prático após o diagnóstico (BPS).
2. Recomendamos a remoção rápida dos dispositivos de acesso intravascular que são possíveis origens de sepse ou choque
séptico após o estabelecimento de outro acesso vascular (BPS).
F. TERAPIA DE FLUIDOS
1. Recomendamos que se aplique uma técnica de desafio fluido onde a administração de fluidos continue, desde que os fatores
hemodinâmicos continuem a melhorar (BPS).
2. Recomendamos cristaloides como fluido de escolha para a ressuscitação inicial e subsequente substituição do volume
intravascular em pacientes com sepse e choque séptico (recomendação forte, qualidade moderada de evidência).
3. Sugerimos o uso de cristaloides equilibrados ou soro fisiológico para ressuscitação líquida de pacientes com sepse ou choque
séptico (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
4. Sugerimos o uso de albumina, além de cristaloides para ressuscitação inicial e subsequente substituição do volume
intravascular em pacientes com sepse e choque séptico quando os pacientes precisam de quantidades consideráveis de
cristaloides (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
5. Não recomendamos o uso de amidos de hidroxietila para a substituição do volume intravascular em pacientes com sepse ou
choque séptico (recomendação forte, alta qualidade de evidência).
6. Sugerimos o uso de cristaloides sobre gelatinas ao ressuscitar pacientes com sepse ou choque séptico (recomendação fraca,
baixa qualidade de evidência).
G. MEDICAMENTOS VASOATIVOS
1. Recomendamos a norepinefrina como vasopressor de primeira escolha (recomendação forte, qualidade moderada de
evidência).
2. Sugerimos adicionar vasopressina (até 0,03 U/min) (recomendação fraca, qualidade moderada de evidência) ou epinefrina
(recomendação fraca, baixa qualidade de evidência) à norepinefrina com a intenção de aumentar a pressão arterial média para
atingir ou adicionar vasopressina (até 0,03 U/min) (recomendação fraca, qualidade moderada de evidência) para diminuir a
dosagem de norepinefrina.
3. Sugerimos usar a dopamina como agente vasopressor alternativo para a norepinefrina apenas em pacientes altamente
selecionados (por exemplo, pacientes com baixo risco de taquiarritmias e bradicardia absoluta ou relativa) (recomendação fraca,
baixa qualidade de evidência).
4. Não recomendamos o uso de dopamina em baixa dose para proteção renal (recomendação forte, alta qualidade de evidência).
5. Sugerimos o uso de dobutamina em pacientes que apresentam evidência de hipoperfusão persistente, apesar do uso adequado
de fluido e do uso de agentes vasopressores (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
Observações: Se iniciado, a dose deve ser titulada para um desfecho que reflita a perfusão e o agente reduzido ou
descontinuado em face da piora da hipotensão ou arritmias.
6. Sugerimos que todos os pacientes que necessitem de vasopressores tenham um cateter arterial colocado o mais cedo possível
se houver recursos disponíveis (recomendação fraca, qualidade de evidência muito baixa).
H. CORTICOSTEROIDES
1. Não sugerimos o uso de hidrocortisona intravenosa para tratar pacientes de choque séptico se a ressuscitação e a terapia
vasopressora adequadas forem capazes de restaurar a estabilidade hemodinâmica. Se isso não for possível, sugerimos
hidrocortisona intravenosa a uma dose de 200 mg por dia (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
I. PRODUTOS SANGUÍNEOS
1. Recomendamos que a transfusão de RBC ocorra apenas quando a concentração de hemoglobina diminui para 7,0 g/dl em
adultos na ausência de circunstâncias atenuantes, como isquemia miocárdica, hipoxemia grave ou hemorragia aguda
(recomendação forte, alta qualidade de evidência).

544 www.ccmjournal.org Março 2017 • Volume 45 • Número 3

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 Artigo especial

APÊNDICE 1. Recomendações e declarações de melhores práticas

2. Não recomendamos o uso de eritropoietina para tratamento de anemia associada à sepse (recomendação forte, qualidade
moderada de evidência).
3. Não sugerimos o uso de plasma congelado fresco para corrigir anormalidades de coagulação na ausência de sangramento ou
procedimentos invasivos planejados (recomendação fraca, qualidade de evidência muito baixa).
4. Sugerimos a transfusão de plaquetas profiláticas quando as contagens forem  10.000/mm³ (10 × 109/l) na ausência de
hemorragia aparente e quando as contagens forem  20.000/mm³ (20 × 109/l) se o paciente tiver um risco significativo de
sangramento. Maiores contagens de plaquetas (≥ 50.000/mm³ [50 × 10 9/l]) são recomendadas para sangramento, cirurgia ou
procedimentos invasivos ativos (recomendação fraca, qualidade de evidência muito baixa).
J. IMUNOGLOBULINAS
1. Não recomendamos o uso de imunoglobulinas intravenosas em pacientes com sepse ou choque séptico (recomendação fraca,
baixa qualidade de evidência).
K. PURIFICAÇÃO SANGUÍNEA
1. Não fazemos nenhuma recomendação sobre o uso de técnicas de purificação do sangue.
L. ANTICOAGULANTES
1. Não recomendamos o uso de antitrombina para o tratamento de sepse e choque séptico (recomendação forte, qualidade
moderada de evidência).
2. Não recomendamos o uso de trombomodulina ou heparina para o tratamento de sepse ou choque séptico.
M. VENTILAÇÃO MECÂNICA
1. Recomendamos o uso de um volume-alvo corrente de 6 ml/kg de peso corporal previsto em comparação com 12 ml/kg em
pacientes adultos com síndrome de dificuldade respiratória aguda (ARDS) induzida por sepse (recomendação forte, alta
qualidade de evidência).
2. Recomendamos o uso de um objetivo de limite superior para pressões de platô de 30 cm H 2O sobre pressões de platô mais
altas em pacientes adultos com ARDS grave induzida por sepse (recomendação forte, qualidade moderada de evidência).
3. Sugerimos o uso de maior pressão positiva expiratória final (PEEP) em PEEP inferior em pacientes adultos com ARDS
moderada a grave induzida por sepse (recomendação forte, qualidade moderada de evidência).
4. Sugerimos o uso de manobras de recrutamento em pacientes adultos com ARDS grave induzida por sepse (recomendação
fraca, qualidade de evidência moderada).
5. Recomendamos o uso da posição deitado de barriga para baixo ao invés da posição supina em pacientes adultos com ARDS
induzida por sepse e uma razão PaO2/FIO2  150 (recomendação forte, qualidade de evidência moderada).
6. Não recomendamos o uso de ventilação oscilatória de alta frequência em pacientes adultos com ARDS induzida por sepse
(recomendação forte, qualidade moderada de evidência).
7. Não fazemos nenhuma recomendação sobre o uso de ventilação não invasiva para pacientes com ARDS induzida por sepse.
8. Sugerimos o uso de agentes bloqueadores neuromusculares por ≤ 48 horas em pacientes adultos com ARDS induzida por
sepse e uma razão PaO2/FIO2  150 mm Hg (recomendação fraca, qualidade moderada da evidência).
9. Recomendamos uma estratégia conservadora de fluidos para pacientes com ARDS induzida por sepse estabelecida que não
apresentam evidência de hipoperfusão tecidual (recomendação forte, qualidade moderada de evidência).
10. Não recomendamos o uso de agonistas β-2 para o tratamento de pacientes com ARDS induzida por sepse sem broncoespasmo
(recomendação forte, qualidade moderada de evidência).
11. Não recomendamos o uso rotineiro do cateter da artéria pulmonar para pacientes com ARDS induzida por sepse
(recomendação forte, alta qualidade de evidência).
12. Sugerimos o uso de volumes correntes mais baixos em vez de mais altos em pacientes adultos com insuficiência respiratória
induzida por sepse sem ARDS (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
13. Recomendamos que os pacientes com sepse mecanicamente ventilados sejam mantidos com a cabeça da cama elevada entre
30 e 45 graus para limitar o risco de aspiração e prevenir o desenvolvimento de pneumonia associada ao ventilador
(recomendação forte, baixa qualidade de evidência).
14. Recomendamos o uso de ensaios respiratórios espontâneos em pacientes com ventilação mecânica com sepse que estejam
prontos para a redução de dependência (recomendação forte, alta qualidade de evidência).
15. Recomendamos o uso de um protocolo de redução de dependência em pacientes com ventilação mecânica com insuficiência
respiratória induzida por sepse que podem tolerar a redução de dependência (recomendação forte, qualidade moderada de
evidência).
N. SEDAÇÃO E ANALGESIA
1. Recomendamos que a sedação contínua ou intermitente seja minimizada em pacientes com sepse mecanicamente ventilados,
visando desfechos específicos de titulação (BPS).
O. CONTROLE DE GLICOSE
1. Recomendamos uma abordagem protocolizada para a gestão de glicose no sangue em pacientes na UTI com sepse,
começando a administração de insulina quando dois níveis de glicose no sangue consecutivos forem > 180 mg/dl. Esta

Critical Care Medicine 545

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APÊNDICE 1. Recomendações e declarações de melhores práticas

abordagem deve visar um nível superior de glicose no sangue ≤ 180 mg/dl em vez de um nível superior de glicose no sangue ≤
110 mg/dl (recomendação forte, alta qualidade de evidência).
2. Recomendamos que os valores de glicose no sangue sejam monitorados a cada 1 a 2 horas, até que os valores de glicose e a
taxa de infusão de insulina sejam estáveis, então a cada 4 horas em pacientes que recebem infusões de insulina (BPS).
3. Recomendamos que os níveis de glicose obtidos com o teste de ponto de tratamento do sangue capilar sejam interpretados com
cautela, pois tais medições podem não estimar com precisão os valores de sangue arterial ou glicemia plasmática (BPS).
4. Sugerimos o uso de sangue arterial em vez de sangue capilar para testes de ponto de tratamento usando medidores de glicose
se os pacientes tiverem cateteres arteriais (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
P. TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL
1. Sugerimos que a terapia de reposição renal contínua ou intermitente (RRT) seja utilizada em pacientes com sepse e lesão renal
aguda (recomendação fraca, qualidade de evidência moderada).
2. Sugerimos o uso de terapias contínuas para facilitar o gerenciamento do equilíbrio de fluidos em pacientes sépticos
hemodinamicamente instáveis (recomendação fraca, qualidade de evidência muito baixa).
3. Não sugerimos o uso de RRT em pacientes com sepse e lesão renal aguda para aumentar a creatinina ou oligúria sem outras
indicações definitivas de diálise (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
Q. TERAPIA DE BICARBONATO
1. Não sugerimos o uso de terapia com bicarbonato de sódio para melhorar a hemodinâmica ou para reduzir os requisitos de
vasopressores em pacientes com academia láctica induzida por hipoperfusão com pH ≥ 7,15 (recomendação fraca, qualidade
moderada de evidência).
R. PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO
1. Recomendamos a profilaxia farmacológica (heparina não fracionada [UFH] ou heparina de baixo peso molecular [LMWH]) contra
o tromboembolismo venoso (VTE) na ausência de contraindicações para o uso desses agentes (recomendação forte, qualidade
moderada da evidência).
2. Recomendamos LMWH em vez de UFH para profilaxia de VTE na ausência de contraindicações para o uso de LMSH
(qualidade moderada forte de evidência).
3. Sugerimos profilaxia de VTE farmacológica e profilaxia mecânica combinada sempre que possível (recomendação fraca, baixa
qualidade de evidência).
4. Sugerimos profilaxia mecânica de VTE quando o VTE farmacológico for contraindicado (recomendação fraca, baixa qualidade
de evidência).
S. PROFILAXIA DA ÚLCERA DO ESTRESSE
1. Recomendamos que a profilaxia da úlcera do estresse seja administrada a pacientes com sepse ou choque séptico que tenham
fatores de risco para sangramento gastrointestinal (GI) (recomendação forte, baixa qualidade de evidência).
2. Sugerimos usar inibidores da bomba de prótons ou antagonistas dos receptores de histamina-2 quando a profilaxia da úlcera do
estresse for indicada (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
3. Não recomendamos a profilaxia da úlcera do estresse em pacientes sem fatores de risco para sangramento GI (BPS).
T. NUTRIÇÃO
1. Não recomendamos a administração de nutrição parenteral precoce sozinha ou nutrição parenteral em combinação com dieta
enteral (mas sim iniciar a nutrição enteral precoce) em pacientes criticamente enfermos com sepse ou choque séptico que
podem ser alimentados com ingestão (recomendação forte, qualidade moderada de evidência).
2. Não recomendamos a administração de nutrição parenteral sozinha ou em combinação com dietas entéricas (mas sim iniciar a
glicose intravenosa e avançar com alimentos entéricos, conforme tolerado) nos primeiros 7 dias em pacientes criticamente
enfermos com sepse ou choque séptico para os quais a dieta enteral precoce não é viável (recomendação forte, qualidade baixa
da evidência).
3. Sugerimos o início precoce da dieta enteral ao invés de jejum completo ou apenas glicose intravenosa em pacientes
criticamente enfermos com sepse ou choque séptico que podem ser alimentados enteralmente (recomendação fraca, baixa
qualidade de evidência).
4. Sugerimos dieta primária pré-trófica/hipocalórica ou enteral completa em pacientes criticamente enfermos com sepse ou choque
séptico; se a dieta trófica/hipocalórica for a estratégia inicial, então os alimentos devem ser avançados de acordo com a
tolerância do paciente (recomendação fraca, qualidade de evidência moderada).
5. Não recomendamos o uso de ácidos graxos ômega-3 como suplemento imune em pacientes criticamente enfermos com sepse
ou choque séptico (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
6. Não sugerimos o monitoramento rotineiro de volumes residuais gástricos em pacientes criticamente enfermos com sepse ou
choque séptico (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência). No entanto, sugerimos a medição de resíduos gástricos em
pacientes com intolerância à dieta ou que são considerados em alto risco de aspiração (recomendação fraca, qualidade de
evidência muito baixa).
Observações: Esta recomendação refere-se a pacientes não cirúrgicos criticamente enfermos com sepse ou choque séptico.

546 www.ccmjournal.org Março 2017 • Volume 45 • Número 3

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 Artigo especial

APÊNDICE 1. Recomendações e declarações de melhores práticas

7. Sugerimos a colocação de agentes procinéticos em pacientes críticos com sepse ou choque séptico com intolerância alimentar
(recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
8. Sugerimos a colocação de tubos de dieta pós-pilóricos em pacientes críticos com sepse ou choque séptico com intolerância à
dieta ou que são considerados de alto risco de aspiração (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
9. Não recomendamos o uso de selênio intravenoso para tratar sepse e choque séptico (recomendação forte, qualidade moderada
de evidência).
10. Não sugerimos o uso de arginina para tratar sepse e choque séptico (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
11. Não recomendamos o uso de glutamina para tratar sepse e choque séptico (recomendação forte, qualidade moderada de
evidência).
12. Não fazemos nenhuma recomendação sobre o uso de carnitina para sepse e choque séptico.
U. DEFININDO OBJETIVOS DE TRATAMENTO
1. Recomendamos que os objetivos de tratamento e prognóstico sejam discutidos com pacientes e famílias (BPS).
2. Recomendamos que os objetivos de tratamento sejam incorporados ao tratamento e planejamento do tratamento ao fim da vida,
usando os princípios de cuidados paliativos quando apropriado (recomendação forte, qualidade moderada da evidência).
3. Sugerimos que os objetivos de atendimento sejam abordados o mais cedo possível, mas o mais tardar dentro de 72 horas da
internação na UTI (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).

Critical Care Medicine 547

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