Sunteți pe pagina 1din 8

Tratamentul aritmiilor

Neaparat cele 6 metode mari - se potrivesc sau nu cu aritmia:


1. Compresia sinocarotidiana - induce un tonus vagal
2. Tratament medicamentos
3. Overdriving: se opreste o aritmie rapida, stimuland. Se opresc circuitele de reintrare
astfel!!
4. Dispozitive implantabile: antibradicardice sau defibrilatoare (pentru aritmiile
ventriculare!)
5. Ablatia prin radiofrecventa: se distruge focarul SAU bratul de reintrare (de obicei cel
cu conducere lenta)
6. Chirurgia antiaritmica - daca pacientii au oricum o indicatie chirurgicala

Antiaritmicele sunt o clasa foarte heterogena de medicamente, cu efecte specifice ale sale.
Clasificarea care se foloseste in practica - Vaughan Williams

Clasa I - blocante de Na
- actioneaza prin scaderea vitezei de depolarizare (faza 0 devine mai putin abrupta)
- IA creste si perioada refratara, scazand excitabilitatea: Chinidina, procainamida,
disopiramida - aproape iesite din uzul clinic curent NU SE INVATA DOZELE LA
CLASA IA, RESTUL DA!
- IB scade si durata PA: xilina, mexiletinul (oral), fenitoin
- IC scad marcat faza 0, cresc putin durata PA: flecainida si propafenona
Clasa II - beta blocante
- scade efectul catecolaminergic
- efect direct la propranolol si nadolol - stabilizator de membrana
- scad automatismul
- scad excitabilitatea
- MACAR O DOZA DE BETA BLOCANT
- sunt foarte bine tolerate si foarte putin proaritmice
Clasa III - blocante de K
- cresc durata PA
- Amiodarona si sotalol sunt importante
Clasa IV - blocante Ca: verapamil, diltiazem

Intoxicatia cu clasa I - creste QRS


Intoxicatia cu clasa III - creste QT

Chinidina mai are niste utilitati in niste boli rare; au multe efecte adverse.
Procainamida - in TV refractare
Disopiramida - in CMHO

IB:
- folosite relativ frecvent
- actioneaza doar la nivel ventricular! Mai ales pe substrat ischemic!!
- xilina se administreaza strict IV, in bolus (se metabolizeaza in prim pasaj hepatic),
apoi perfuzie
- RA neurologice mai ales la administrare IV prelungita
- Mexiletin NU se gaseste in RO; este de rezerva.
- Fenitoina - pentru intoxicatia digitalica

IC:
- folosite frecvent, LA PACIENTI CU CORD NORMAL!! Contraindicate la cordul
modificat structural!
- flecainida este mai folosita
- Propafenona pastila 150 mg!!
- aritmiile ventriculare sunt mult mai rare pe cord normal

II - Betablocante
- Propranolol necesita administrarea mai multor doze pe zi
- Esmololul - IV in piv
- Metoprolol: injectabil si oral
- CI: BAV II si III, ICA (sunt inotrope negative), bradicardii severe sau simptomatice
- se incepe cu doza mica si se creste doza progresiv
- Metoprolol se incepe 50 mg pe zi/ tinta: 200 mg pe zi // 300 mg in cazuri selectionate

III:
- amiodarona: liposolubla; tratamentul oral se incepe cu doze mari de incarcare. Are si
forma IV pentru acut - conversia unor aritmii: bolus + perfuzie. Se foloseste si in
protocolul de resuscitare in aritmiile ventriculare maligme. 200 mg pe zi = o pastila pe
zi. Se urmareste QT, mai ales in faza de incarcare!! Are multe RA extracardiace care
se manifesta in tratamentul de lunga durata:
- disfunctie tiroidiana - urmarirea hormonilor tiroidieni
- depozite corneene
- hepatita toxica - urmaresti transaminazele
- fotosensibilitae - rush
- neuropatii
- fibroza pulmonara ireversibila - RX la 6 - 12 luni
Da hipotensiune in piv.
- dronedarona: asemanatoare amiodaronei, dar cu mai putine RA. La pacientii cu FiA
persistenta CRESTE MORTALITATEA! ​uitam de el
- Sotalol: este un beta blocant si un blocant de canal de K. Aceasta combinatie face ca
sotalolul sa dea mai des QT lung si aritmii ventriculare maligne. Nu se da in IC
decompensata; este proaritmic. Se da la pacientii la care au nevoie de efect de clasa
III, fara afectele adverse ale amiodaronei. ​Doza!
- NU SE ASOCIAZA MEDICAMENTELE DE CLASA III pentru ca cresc foarte mult
QT.
- NU SE ASOCIAZA CLASA IC cu CLASA III!
- Torsada de varfuri este generata de extrasistole care pica la sfarsitul undei T - nu va
mai intalni ventriculul in perioada refractara; are legatura si cuh dispersia intervalului
QT!
- Amiodarona genereaza mai greu torsada, deoarece dispersia intervalului QT
nu la fel de intensa ca la sotalol.
- Sulfatul de Mg mai scade un pic QT, eficient DUPA oprirea torsadei prin soc
electric
IV:
- actioneaza in principal la nivelul jonctiunii AV => CI in BAV, ICA, hTA
- NU se da la tahicardie cu complexe largi =>??TV => NU CaB si BB

Alte antiaritmice:
Adenozina:
- actioneaza foarte repede si foarte scurt
- se da in bolus; apoi se da ser pentru circulatie; 6 mg - se poate reface
- blocheaza NAV => Aritmii SV
- Opreste tahicardia prin inducerea BAV
- Ajuta la descoperirea morfologiei undei P - diagnostic de focar (in tahicardiile care nu
cuprind jonctiunea) - prin inducerea disociatiei AV, atrii si ventriculii se contracta in
mod propriu. Este similara unei manevre vagale in acest caz
- Efecte secundare: Bradicardie, asistola, flush
- Necesita monotorizare, atropina, adrenalina, resuscitare
Digoxin:
IB+DC-
- controlul frecventei in FiA persistenta la pacientii cu ICC
- IV si p.o. sub controlul digoxinemiei
- CI: disfunctie sinusala si NAV, hiperxcitabilitate ventriculara
- Se elimina renal!
- Intoxicatia digitalica creste pragul de defibrilare a miocardului

Aritmiile supraventriculare

Frecventa > 100/min.


Deasupra fasciculului His.
- Tahicardie sinusala
- FiA
- Tahicardia atriala prin macroreintrare: Flutter
- Tahicardii atriale focale
- Reintrarea intranodala sau atrioventriculare
- Focare ectopice

Tahicardie sinusala
- adecvata - la stimuli tahicardizanti: efort, emotii, stres
- neadecvata - soc hipovolemic, febra, DZ dezechlibrat, medicamente, hipoxie severa,
intoxicatii, BOLI CARDIACE; stimulare simpatica, ICA, IMA, TEP, miopericardite
- creste panta de depolarizare
- Unda P sinusala!!
- Manevrele vagale: rareste frecventa sinusala
- INADECVAT: frecventa este prea mare fata de stimul! Poate fi prin boli ale SNVS
(neuropatii)
- femei tinere, HTA
- pot fi simptomatice: palpitatii, ameteli, lipotimie
- MOnotorizarea Holter: pacientul este relativ tahicardic si de fond; are
accelerari bruste
- Efort: accelerare a ritmului excesiva
TRATAMENT:
- BB
- CaB
- Ivabradina
- ablatie a unei bucati de NSA; insa recurenta este destul de mare

Extrasistole atriale
- impulsuri precoce cu origine atriala
- exista tesut miocardic si in venele toracice!!!!!EX: MANSETELE DE VARSARE
ALE VP!! Mai rar: sinus venos, vena cava
- frecventa creste cu varsta
- sunt mai multe pe un cord patologic - se trateaza boala de fond
- apar la boli care cresc PRESIUNEA IN ATRIU!!
- boli extracardiace:
- hipertiroidie
- BRC
Cresterea tonusului adrenergic cresc frecventa lor! Exitare cafea, fumat etc.
De obicei sunt asimptomatice. Simptomatic - bigeminismul blocat. (Extrasistola este blocata,
dand o bradicardie functionala; electric nu este bradicardic) - SE TRATEAZA ESA!!
CARACTERELE EXTRASISTOLEI
● ectopie (unda P)
● precocitate
● pauza (compensatorie sau nu)
Intervalul PR al extrasistolei poate fi in orice fel!
QRS poate fi condus aberant cu BRD!
- pot genera alte aritmii - ARITMIILE PRIN REINTRARE!!!
TRATAMENT:
- boala de baza
- BB

Fibrilatia atriala
- ritmul neregulat este complet haotic
PAROXISTIC: se termina spontan sub 48h
PERSISTENTA: sub 7 zile
PERSISTENTA DE LUNGA DURATA (peste 1 an)
PERMANENTA - nu o mai putem converti

RECURENTA/ PRIM EPISOD

Etiologie:
- trigger, pe cord normal; ex. exces alcool
- orice boala cardiaca structurala
- perioperator
- alte aritmii SV care degenereaza (ex. flutter)
- prezenta caii accesorii: ESV se conduc retrograd la atrii si declanseaza FiA
- disfunctie sinusala: bradicardia - oprire sinusala - bataia din alt focar - FiA
- disfunctia autonoma
- toxicitate
- medicamente SM
- boli extracardiace:
- BPOC
- BRC
- SASO
- Obezitate
- DZ
- Sd. Metabolic
MECANISM:
Interactiunea intre un trigger si un substrat. Fi A paroxistica: triggerul este ESA din miocard
atrial cu ectopism crescut care declanseaza activitate focala si apoi FiA. Se creeaza
microreintrari locale care se propaga sub forma de FiA. FiA decklansata de ESA din VP este
tipica cordului normal!!
FiA persistenta - pe cord care nu mai este structural normal!

FIZIOPATOLOGIE:
- ritmul rapid da staza retrograda
- palpitatii, angina, dispnee, fatigabilitate
- simptome de ritm cardiac scazut
- oprirea fibrilatiei poate genera o pauza semnificativa la cei cu probleme la NSA sau
NAV (inclusiv inhibare farmacologica) - FACE SINCOPA.
- pierderea contractilitatii in cazurile cu FEVS scazut; ex: CMD
- FiA persistenta sau cronica cu frecventa mare, pentru un timp indelungat - da un grad
de disfunctie miocardica, obosind miocardul - cardiomiopatie aritmica (scaderea
contractilitatii si remodelare prin dilatare care scade FEVS); este reversibila la
indepartarea cauzei!!
- Predispune la tromboze sau embolii

FiA cu frecventa mare:


- ?WPW; unda delta
- ?hipertiroidie - stimuleaza jonctiunea
- ?embolie pulmonara
- ?miocardita
- ?feocromocitom - descarca catecolamine
La copii - normal frecventa mare

FiA cu frecventa lenta:


- ?intoxicatii
- ?probleme ale NAV
FiA paroxistica este nasoala pentru pacient, deoarece este frecventa rapida.
LIpotimia si sincopa apar mai des la conversie in RS.
Scara EHRA - echivalent NYHA

Semnele:
- Z inechidistante, inechipotente, inechivalente (deficit de puls)

EKG: undele f; DDx cu flutter - undele de flutter sunt strict la fel


DACA FIA ARE RITM REGULAT:
- BAV III (si lent)
- Ritmul jonctional accelerat - TAHICARDIILE JONCTIONALE SUNT
CARACTERISTICE INTOXICATIEI DIGITALICE
- TV
- organizare in FlA

Prognostic: creste spitalizarile, scade calitatea vietii, decompenseaza IC, apare disfunctia
cogntiva (microembolii)

TRATAMENT:
1. Controlul frecventei cardiace
2. Convertirea in RS
3. Controlul complicatiilor tromboembolici

Controlul frecventei cardiace - mai ales cand nu mai vrem sa convertim, la varstnici, la
asimptomatici.
FiA cu trombi sau cu debut mai devreme de 48h - NU se converteste.

Controlul frecventei:
- controleaza hemodinamica
- previn aparitia cardiomiopatiei aritmice
- se monotorizeaza EKG si Holter (AV medie sub 100 bpm) si prin lipsa simptomelor,
mai ales la efort
- CaB // BB!!! in Acut; sau digoxin IV
- BB // CaB in cronic sau digovin oral - dar digitala nu actioneaza pe frecventa cardiaca
crescuta la efort!!
- DE REZERVA: control cronic cu amiodarona; se poate da si in acut, intravenos - face
mai putina hipotensiune si este mai putin inotrop negativ fata de BB

CONVERSIA - indicatii:
- FiA sub 48h
- degradare hemodinamica intensa
- angina, hTA
ACO se da 4 saptamani si se exclude presenta trombului prin ecografia transesofagiana.

RISC embolic:
- durata crescuta / necunoscuta
- StMi
- Tromboza auriculara la ETE

Beneficii marunte, se prefera sa nu se faca cardioversia:


- dilatare AS
- durata prelungita
- Sd Tahi - bradi
- BAV complet
- hipertiroidie

ACO:
1. Episod incert: 3 - 4 saptamani + 4 saptamani dupa (stunning post cardioversie)
2. Episod scurt: HNF la prezentare (ACO INJECTABIL) + ACO ulterioara
CONVERSIA MEDICAMENTOASA:
- Flecainida
- Propafenona
- Vernakalant
- Amiodarona = > degeaba.
Flecainida si propafenona convertesc in 1 - 2 ore.
Flecainida, propafenona, vernakalant - NUMAI CORD NORMAL
Vernakalant - si pe cord structural afectat.

CONVERSIA ELECTRICA:
- premedicatie cu diazepam si midazolam
- SEE sincron cu QRS
- Padele la apex si parasternal
- 100 J pana la max. 360J

Tratamentul profilactic dupa cardioversie:


A. Fara boala cardiaca: IECA/ BRA pentru preventia remodelarii; antiaritmice
B. Boala cardiaca: amiodarona sau sotalol

Ablatia:
- scade recidivele - NU este curativ!!
- se adreseaza locurilor care genereaza ESA
- este de prima intenta izolarea electrica a VP
- linii de ablatie in AS - FiA nu se mai poate propaga
Ultima intentie: Stimulator si ablatia NAV!
Operatia MAZE - ablatie chirurgicala!!
SCOR de risc: CHAD - VASC pentru administrarea anticoagularii orale.