Recibo do segurado

Apólice Bilhete Cód. prod. Proc. SUSEP

103702987830 0095563392220 3701 15414.900279/2013-61

Ramo CNPJ da Seguradora Código da Seguradora Corretor (nº. registro - SUSEP)

1601 34.020.354/0001-10 05631 WIZ - 10.0109541

O segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros, no site www .susep.gov.br, por meio do número de seu registro
na SUSEP, nome completo e CNPJ. O registro deste Seguro na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomenda ção à sua
comercialização.

Dados do cliente
Nome CPF Nascimento
LEONILTON FERREIRA RIBEIRO 949.493.283-87 12/05/1981

DDD Telefone DDD Telefone E-mail

98 3221-3253 98 99905-9682 leo.minalt2mult@gmail.com

Início de vigência Fim de vigência

A vigência deste bilhete só terá início após o pagamento do documento de cobrança Vigência de 12 meses após o pagamento.

Número para sorteio Valor do capital Valor do seguro¹

1372064 5.000,00 60,00

¹Este preço refere-se ao prêmio bruto com IOF (0,38%). ²Não receber após 60 dias de vencido.

Sorteios garantidos pela Caixa Capitalização S.A. Proc. SUSEP 15414.004027/2010-67. A aprovação deste Título pela SUSEP não implica, por
parte da Autarquia, incentivo ou recomenda ção à sua aquisição, representando, exclusivamente, sua adequa ção às normas em vigor. O grupo
Caixa Seguradora reúne empresas de Seguros, Previdência, Consórcios, Capitalização e Saúde.

Beneficiários
Nome CPF Grau de parentesco Porcentagem (%)
Herdeiros Legais Outros 100.0

Não havendo indicação expressa de beneficiário (s) pelo Segurado titular, a indenização será paga aos herdeiros legais na ordem
estabelecida pelo Art.1.829 do Código Civil/2002.

Declaração

Declaro que as informações contidas nesta Proposta são verdadeiras e completas e assumo total responsabilidade pela sua
exatidão. TOMEI CONHECIMENTO do teor das CONDIÇÕES GERAIS E ESPECIAIS DO SEGURO, especialmente das
CLÁUSULAS LIMITATIVAS DE MEU DIREITO, as quais estão redigidas claramente e em destaque e fazem parte integrante
desta Proposta, não tendo dúvidas sobre as mesmas. Declaro que as informações contidas nesta Proposta são verdadeiras e
completas e assumo total responsabilidade pela sua exatidão. TOMEI CONHECIMENTO do teor das CONDIÇÕES GERAIS E
ESPECIAIS DO SEGURO, especialmente das CLÁUSULAS LIMITATIVAS DE MEU DIREITO, as quais estão redigidas
claramente e em destaque e fazem parte integrante desta Proposta, não tendo dúvidas sobre as mesmas. Estou ciente de que
qualquer indenização por sinistro somente será liquidada após o pagamento do prêmio devido, a caracterização do evento
coberto e o seu amparo pelo presente seguro e que, de acordo com o artigo 766 da Lei nº 10.406/02 (Código Civil Brasileiro)
se tiver OMITIDO circunstâncias que possam influir na aceitação e/ou taxação do risco pela Seguradora, PERDEREI O DIREITO
A QUALQUER INDENIZAÇÃO, sem restituição do prêmio total pago. AUTORIZO que, em caso de sinistro, sejam realizadas
VD19 - 03/2018

DILIGÊNCIAS MÉDICAS julgadas necessárias

Assinatura do segurado Gabriela Susana Ortiz de Rozas

Venda realizada por chat Diretora-Presidente da Caixa Seguradora
 Prezado cliente
Obrigado por adquirir o Amparo Microsseguro, que garante a tranquilidade da sua família na hora que ela mais precisa.
Listamos abaixo algumas observações do seu produto. Leia com atenção.

Importante
1. Prezado Cliente: este produto poderá ser cancelado no prazo de 7(sete) dias, a contar da adesão ao contrato, com direito à
devolução dos valores pagos, monetariamente atualizados.
2. A vigência deste seguro só terá início após o pagamento do documento de cobrança.
3. A idade máxima para contratação é limitada em 70 (setenta) anos.
4. O valor do pagamento do seguro (prêmio) será único (anual).
5. O presente seguro é contratado pelo prazo determinado de 1 (um) ano, sem renovação automática.
6. Para novas contratações, após o período de um ano, não haverá carência, desde que seja feita 30 dias antes do vencimento
ou até 30 dias após vencer.
7. Sorteios garantidos pela CAIXA CAPITALIZAÇÃO S.A. CNPJ: 01.599.269/0001-71. Proc. SUSEP 15414.004027/2010-67. A
VD19 - 03/2018

aprovação destes títulos pela SUSEP não implicam, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação à sua aquisição,
representando, exclusivamente, sua adequação às normas em vigor. Com o número de sorteio você concorre a prêmios em
dinheiro, caso seja contemplado, a Caixa Seguradora entrará em contato com você. Boa sorte!
8. As Condições para o Sorteio encontram-se no Anexo II das Condições Gerais.
9. O SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA FUNERAL-SAF POSSUI CARÊNCIA DE 60 (SESSENTA) DIAS PARA SUA UTILIZAÇÃO E NÃO
CONTEMPLA REEMBOLSO.
10. Para utilizar o Serviço de Assistência Funeral - SAF é necessário entrar em contato com a Central de Assistência Dia &
Noite e sinistros 0800 722 2492.
11. Em atendimento à Lei 12.741/12 informamos que incidem as alíquotas de 0,65% de PIS/PASEP e de 4% COFINS sobre os
prêmios de seguros, deduzidos do estabelecido em legislação específica.
12. SUSEP: Superintendência de Seguros Privados - Autarquia Federal responsável pela fiscalização, normatização e controle
dos mercados de seguro, previdência complementar aberta, capitalização, resseguro e corretagem de seguros. Serviço ao
Cidadão SUSEP disponível no site www.susep.gov.br ou pelo 0800 021 8484.

Ouvidoria Caixa Seguradora: 0800 702 4240 - Reclamações não atendidas satisfatoriamente por outros canais, ou sugestões
e elogios. Para facilitar/agilizar o atendimento da Ouvidoria, informe o número de protocolo anterior fornecido pelo SAC ou
demais canais de atendimento. Horário de atendimento das 8 às 18 horas, de segunda a sexta, exceto feriados nacionais.

DOCUMENTO DE COBRANÇA AMPARO MICROSSEGURO

Apólice Bilhete Cód. prod. Proc. SUSEP

103702987830 0095563392220 3701 15414.900279/2013-61

Ramo CNPJ da Seguradora Código da Seguradora Corretor (nº. registro - SUSEP)

1601 34.020.354/0001-10 05631 WIZ - 10.0109541

Dados do cliente
Nome CPF Nascimento
LEONILTON FERREIRA RIBEIRO 949.493.283-87 12/05/1981

DDD Telefone DDD Telefone E-mail

98 3221-3253 98 99905-9682 leo.minalt2mult@gmail.com

Início de vigência Fim de vigência

A vigência deste bilhete só terá início após o pagamento do documento de cobrança Vigência de 12 meses após o pagamento.

Número para sorteio Valor do capital Valor do seguro¹

1372064 5.000,00 60,00

¹Este preço refere-se ao prêmio bruto com IOF (0,38%). ²Não receber após 60 dias de vencido.

Local de pagamento: Pagável em todas as redes de atendimento CAIXA incluindo o Internet Banking CAIXA, op ção pagamento com código de
barras/outros boletos.

Autenticação Mecânica

89650000000-6 60000104124-0 19370129021-8 56780000000-0