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TECNICA QUIRURGICA DEL TRASPLANTE

HEPATICO

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Emilio Vicente López Yolanda Quijano Collazo

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 TECNICA QUIRURGICA
DEL TRASPLANTE
HEPATICO
La técnica quirúrgica del trasplante hepático
(TH) suele representar en muchas ocasiones, un
auténtico reto para el cirujano. La situación clíni-
ca del paciente, las alteraciones hematológicas se-
cundarias a la enfermedad hepática terminal y las
difíciles condiciones locales encontradas como
manifestación de la hipertensión portal existente
condicionan la dificultad del procedimiento. Pro-
cesos quirúrgicos previamente realizados, especi-
almente en el área hepato-biliar incrementan de
una forma notable esta dificultad.
Tres diferentes etapas se aprecian con clara
nitidez en la historia de la técnica quirúrgica del
trasplante hepático. La primera de ellas, se inicia
en 1963 con la realización del primer TH clínico
(1) en la Universidad de Denver y concluye en
1980. En este periodo de tiempo, el procedimien-
to entraba dentro de los considerados de “inves-
tigación clínica”. A las limitaciones en los recur-
sos tecnológicos existentes y lógica inexperiencia
en la técnica quirúrgica se le asociaba las dificul-
tades anestésicas, manifestadas fundamentalmen-
te en la dificultad del mantenimiento hemodiná-
mico del paciente en la fase anhepática y en el
manejo de las alteraciones hematológicas encon-
tradas antes, durante y después de la realización
del trasplante. Las consecuencias de todo ello eran
evidentes; duración muy prolongada de la técni-
ca, elevado consumo de hemoderivados y una
importante mortalidad operatoria. Desde 1980,
evidentes mejoras en la técnica quirúrgica de la
explantación del órgano afecto y su posterior im-
plante con especial énfasis en las anastomosis vas-
culares, el perfeccionamiento de aparatos de elec-
39
Emilio Vicente
Yolanda Quijano
Javier Nuño
Pedro López-Hervás
Gustavo Zarzosa
Gloria Rodríguez
Gustavo Díaz
Asunción Aguilera
trocoagulación, el uso rutinario del by-pass veno-
venoso para el mantenimiento hemodinámico del
enfermo en la fase anhepática, una monitorizaci-
ón anestésica más agresiva en el trasplante y un
control más estricto de la situación hematológica
del enfermo para detectar las alteraciones existen-
tes en las diferentes fases de la cirugía que permi-
tiesen una adecuada terapia sustitutiva, fueron
factores que contribuyeron, independientemen-
te de otros aspectos inmunológicos y médicos, a
la mejora de los resultados (2, 3, 4, 5). La década
de los 90 constituye la definitiva consolidación del
procedimiento, que ha permitido un notable de-
sarrollo de las denominadas técnicas alternativas;
reducción del injerto, bipartición del injerto y tras-
plante hepático de donante vivo. Durante estos
años, el factor técnico más importante ha sido la
realización de la hepatectomía del receptor con
preservación de la vena cava receptora (6) aban-
donando progresivamente el uso del by-pass
veno-venoso.
La técnica quirúrgica del TH tiene cuatro fa-
ses claramente definidas: 1) Hepatectomía del ór-
gano afecto, 2) Fase anhepática, 3) Implante y 4)
Hemostasia y reconstrucción biliar.
HEPATECTOMIA
Tras la preparación del campo abdominal, una
doble incisión subcostal es realizada, evitando
efectuar rutinariamente una ampliación vertical
en sentido xifoideo. Solamente en pacientes obe-
sos o con un arco costal muy cerrado en los que
exista dificultad para el abordaje de la vena cava
493
suprahepática consideramos necesaria esta pro-
longación. La incisión subcostal derecha, realiza-
da como mínimo a 1 cm. del borde costal, debe de
alcanzar la línea media axilar, prolongando la lon-
gitud de la izquierda en función de las caracterís-
ticas anatómicas del enfermo. Otro tipo de incisi-
ones como las combinadas toraco-abdominales no
parecen en nuestra opinión, estar justificadas en
la actualidad. En aquellos pacientes en los que por
anomalías vasculares existentes se requiera una
reconstrucción vascular que deba alcanzar la au-
rícula derecha, el abordaje por vía abdominal
transdiafragmática e intrapericárdica a dicha ca-
vidad cardiaca es sencillo, evitando de esta forma
la apertura esternal.
Un adecuado separador que facilite la apertu-
ra del arco costal es colocado a efectos de obtener
una buena exposición. La confirmación de ano-
malías arteriales es obligada en este momento La
palpación adecuada retroportal o del ligamento
gastrohepático permite confirmar la existencia de
orígenes anómalos de la arteria hepática derecha
o izquierda, respectivamente. Si la indicación del
trasplante es por un proceso tumoral, una cor-
recta y meticulosa exploración de la cavidad ab-
dominal debe de realizarse, efectuando biopsias
ante la presencia de afectación ganglionar o sig-
nos macroscópicos de posible diseminación ex-
trahepática. La confirmación de estos hallazgos
descartaría la realización del trasplante.
La disección del hígado debe de adaptarse a
las condiciones locales encontradas, especialmen-
te en aquellos pacientes que hayan tenido ciru-
gías previas o repetidos episodios de peritonitis
bacteriana, a efectos de minimizar las perdidas
hemáticas durante la cirugía. Independiente-
mente de este aspecto, el abordaje del hilio es el
primer paso quirúrgico que se debe de realizar
con la identificación, liberación y posterior sec-
ción proximal de arteria hepática y vía biliar. Es
aconsejable efectuar esta sección tras confirmar
la validez del hígado donante. Durante esta fase,
el control manual del pedículo hepático asegu-
ra, un rápido y seguro control del mismo para
aquellos casos en los que se produjera alguna le-
sión vascular. Tras la sección proximal de la arte-
ria hepática y vía biliar extrahepática, la vena
porta es fácilmente identificada y liberada del
tejido linfograso circundante, confirmándose por
sus características y palpación la presencia de una
trombosis a dicho nivel.
494
La ligadura o cauterización de los ligamentos
suspensorios del hígado según el grado de colate-
ralidad existente: ligamento falciforme, triangu-
lar derecho e izquierdo y gastro-hepático facilita
el abordaje de la vena cava inferior. Este abordaje
en su porción intrahepática entre el lóbulo cau-
dado y las venas renales, se facilita tras una cor-
recta movilización del hígado. En pacientes con
severa hipertensión portal es obligada una rigu-
rosa disección y hemostasia que evitará importan-
tes pérdidas hemáticas, especialmente tras la re-
vascularización del injerto. La liberación de la vena
cava inferior debe de ser completa en toda su cir-
cunferencia para facilitar la colocación de un
clamp vascular si se efectúa la técnica clásica, es
decir la resección del órgano afecto con la vena
cava. La vena adrenal es identificada y ligada. La
disección debe de proseguir proximalmente, libe-
rando la vena cava del espacio retroperitoneal tras
la rotación del hígado a la derecha e izquierda,
respectivamente hasta alcanzar la porción infra-
diafragmática, donde se rodea para facilitar su
clampaje.
El comienzo de la fase anhepática comienza
con el clampaje y posterior sección de la vena
porta y vena cava inferior infra y suprahepática y
la realización de la hepatectomía total. La coloca-
ción del clamp vascular en la vena cava inferior
suprahepática se efectúa englobando el diafrag-
ma y su sección a través del propio parénquima
hepático a efectos de obtener la máxima longitud
de la misma. Con el mismo objetivo, la vena cava
inferior infrahepática es seccionada muy próxi-
ma al lóbulo caudado. Si en la sección de la vena
porta se comprobase la existencia de un trombo
portal o porto-mesentérico, se debe de proceder
a la extracción del mismo con el objeto de inten-
tar restablecer un adecuado flujo portal al injerto
antes del clampaje de la vena cava inferior. La
trombectomía (7), la interposición de un injerto
venoso desde la vena mesentérica del receptor a
la vena porta del donante (8,9) o más excepcio-
nalmente la arterialización de la vena porta (10) o
transposición cavo-portal (11) en casos de impo-
sibilidad de obtener un flujo venoso adecuado son
las opciones técnicas. Una vez retirado el hígado
afecto de la cavidad abdominal, se debe de reali-
zar una cuidadosa preparación de los pedículos
vasculares del receptor para la posterior recons-
trucción. Esta preparación que tiene un gran im-
portancia en todos los pedículos vasculares, la ti-
ene muy especialmente en la vena cava suprahe-
pática, donde es obligado en ocasiones realizar el
cierre de alguna de las venas hepáticas a efectos
de adaptar el tamaño de la vena cava donante y
receptora.
FASE ANHEPATICA
En la técnica denominada como clásica (2) en
donde se reseca el hígado con la vena cava retro-
hepática sin ningún método de soporte mecáni-
co, se produce una anulación completa del flujo
venoso portal y sistémico con la ya conocida con-
gestión del territorio esplácnico y retroperitone-
al. El descenso del gasto cardiaco producido por
la oclusión del flujo venoso puede provocar el
desarrollo de insuficiencia cardiaca, hipotensión
arterial, arritmias e incluso paro cardiaco (3). Por
ello antes de la resección es necesario realizar una
maniobra de clampaje vascular al menos durante
tres minutos, con el objeto de comprobar el gra-
do de tolerancia hemodinámica a esta interrupci-
ón vascular. Equipos anestésicos experimentados
consiguen mantener la estabilidad hemodinámi-
ca del paciente cuando existe una moderada o
severa hipertensión portal durante un periodo no
superior a los 45 minutos que es el tiempo aproxi-
mado para poder realizar con seguridad las tres
anastomosis vasculares; vena porta y vena cava
necesarias para reestablecer el flujo venoso.
Dos diferentes procedimientos han sido des-
critos para solucionar las alteraciones hemodiná-
micas existentes en esta fase: 1) Utilización de una
derivación externa veno-venosa o by pass activo
femoro-porto-axilar (4) y 2) La preservación de la
vena cava receptora con o sin utilización de bypass
porto-axilar (6).
DERIVACIÓN EXTERNA VENO-VENOSA
La derivación externa veno-venosa no tiene
en la actualidad un uso rutinario en el TH (12).
Debe de contemplarse su utilización en pacientes
con escasa o nula circulación colateral y en los
que por razones técnicas o anatómicas no pueda
realizarse la técnica de piggyback, en enfermos
con hipertensión portal severa e importantes di-
ficultades técnicas provocadas por intervenciones
previas realizadas en el hilio hepático y finalmen-
te ante la intolerancia hemodinámica al clampaje
hiliar. Su utilización está contraindicada en paci-
entes trasplantados por síndrome de Budd-Chia-
ri. Los pasos quirúrgicos inicialmente descritos no
se modifican cuando se opta por la utilización del
by-pass veno-venoso (Bomba centrífuga. Bio-me-
dicus). Una vez liberada la vena cava inferior del
tejido retroperitoneal que le rodea, una disección
inguinal y axilar se realiza por dos diferentes equi-
pos quirúrgicos con el objetivo de identificar y
liberar la vena safena izquierda en su confluencia
con la vena femoral y la vena axilar izquierda, res-
pectivamente en un reducido plazo de tiempo.
La canulación de ambas venas con cánulas ade-
cuadas a su calibre, habitualmente 16-20 Fr, pre-
cede a la introducción de otra cánula portal de
un calibre superior; 28-34 Fr. La existencia de una
trombosis portal puede obligar a realizar la canu-
lación a través de la vena mesentérica inferior.
Todas ellas son introducidas de una forma suave
para evitar lesiones en la pared venosa y asegura-
das firmemente para evitar su movilización. La
colocación percutánea de la cánula en la vena fe-
moral y vena yugular, respectivamente, represen-
tan una excelente alternativa a la disección abier-
ta de ambas venas. En este momento la circulación
del by-pass puede ser iniciada y completada la
hepatectomía total con sección de la vena cava
inferior en los niveles anteriormente descritos. La
obtención de un flujo adecuado representa un
aspecto de singular importancia. Flujos inferiores
a 1000 ml/min suelen ir asociados a la formación
de trombos en el circuito y en consecuencia a la
ineficacia del sistema de drenaje. La descompre-
sión del territorio esplácnico por la utilización del
by-pass veno-venoso activo facilita la posibilidad
de realizar una cuidadosa hemostasia de dicha
área con la peritonización del área retroperitone-
al, así como la reconstrucción venosa del injerto
sin ningún tipo de precipitación. Complicaciones
como fenómenos tromboembólicos asociados o
complicaciones locales de la canulación venosa
han sido descritas con la utilización del by-pass
veno-venoso en el TH (3).
PRESERVACIÓN DE LA VENA CAVA RECEPTORA
(TÉCNICA DE PIGGYBACK)
La primera descripción de esta técnica corres-
ponde a Calne (13) en 1968, aunque su populari-
zación corresponde a Tzakis (6). En la actualidad
se le considera como el procedimiento de elecci-
ón en el TH (14). Su utilización se ha asociado a
un menor consumo de hemoderivados así como
495
a una reducción en el tiempo operatorio y una
menor incidencia de complicaciones post-opera-
torias (14).
Sin embargo las condiciones anatómicas pue-
den hacer modificar este criterio. Hígados cirróti-
cos atróficos firmemente adheridos a la vena cava
presentan una mayor dificultad para su moviliza-
ción y en consecuencia un mayor riesgo de he-
morragia en la fase de disección de la vena cava.
Por el contrario y aunque pudiera parecer lo con-
trario, hígados de gran tamaño no suelen plante-
ar grandes dificultades técnicas para la realizaci-
ón de la técnica de piggyback. Aunque su
utilización puede ir asociada al de un by pass par-
cial porto-axilar, no es necesaria la asociación de
ambos procedimientos debido a que la preserva-
ción de la vena cava receptora permite realizar el
TH con una adecuada estabilidad hemodinámi-
ca, sin la necesidad de efectuar una derivación
externa veno-venosa. Algunos autores (15,16) han
defendido la realización de un shunt porto-cava
temporal asociado, con el objetivo de descompri-
mir el territorio esplácnico durante la fase anhe-
pática. Si bien de forma rutinaria no parece estar
justificado, en aquellos pacientes que presentan
una circulación portosistémica mínimamente de-
sarrollada como en los trasplantes realizados por
hepatitis fulminante, esta derivación temporal
puede tener una especial indicación.
Técnicamente, el TH con preservación de vena
cava receptora obliga a la identificación, aislami-
ento y ligadura de las pequeñas venas hepáticas
tributarias de la vena cava sin necesidad de aislar
la vena cava inferior. La disección que permite ir
separando progresivamente la vena cava del hí-
gado, hasta alcanzar la bifurcación de las tres ve-
nas hepáticas, que se disecan de forma individua-
lizada. En órganos de difícil movilización, la
sección de la vena porta facilita la última parte de
la liberación del hígado de la vena cava. La colo-
cación de un clamp vascular en forma transversal
a nivel de las tres venas hepáticas, comprometi-
endo de una forma ligera el flujo en la vena cava
aunque sin manifestación hemodinámica, permi-
te tras la sección de las mismas dentro del propio
parénquima, la realización de la hepatectomía to-
tal. Esta forma de colocación del clamp vascular
permite obtener tras la apertura del ostium de
separación de las tres venas hepáticas una amplia
cavidad venosa de aproximadamente 3 cm. de
diámetro que facilita un adecuado drenaje del in-
496
jerto. De cualquier forma, la colocación del clamp
vascular dependerá del tipo de reconstrucción
venosa a efectuar.
IMPLANTE
Tras la colocación del injerto sobre el campo
operatorio protegido por compresas humedeci-
das con suero a 4º C la fase del implante se inicia
con la realización de la anastómosis de la vena cava
inferior en su porción suprahepática. Mientras
tanto y a través de la cánula mantenida en la vena
porta se perfunde el hígado con una solución de
Ringer lactato a 4º C a efectos de “lavar el híga-
do” y eliminar la solución de preservación que se
mantiene en el árbol vascular intrahepático. Aun-
que la cantidad a perfundir dependerá del tamaño
del hígado y del valor de potasio sérico existente
en ese momento en el receptor, se considera que 1
litro es la cantidad adecuada en los adultos. Una
cuidadosa sutura continua con material monofi-
lamento (3/0) deberá facilitar una óptima adapta-
ción de la vena cava donante y receptora. La lon-
gitud de ambas deberá de ser la adecuada a efectos
de evitar la angulación de la anastómosis, angula-
ción que podría incrementarse con el cierre de la
cavidad abdominal. Su consecuencia sería la alte-
ración del flujo venoso y el consiguiente riesgo
de trombosis. La anastómosis de la vena cava in-
ferior infrahepática se realiza de la misma forma.
Pacientes en los que se realiza una preservación
de vena cava receptora, se pueden realizar dife-
rentes formas de reconstrucción en la vena cava
inferior suprahepática. Cuando existe una adecu-
ada proporción en el tamaño de ambas estructu-
ras venosas, la forma más frecuentemente reali-
zada es la anastómosis de la vena cava donante a
la cavidad creada por la sección y apertura del
ostium de las tres venas hepáticas (6). El tamaño
obtenido en la anastómosis y la colocación “natu-
ral” del injerto en la cavidad abdominal garantiza
el drenaje. Si dicha desproporción existiese, el ci-
erre de una vena hepática, preferentemente la
derecha, para obtener una adecuada posición del
injerto en la cavidad abdominal o la realización
de una anastómosis cavo-caval latero-lateral faci-
lita igualmente el drenaje venoso (17). En la técni-
ca de piggyback se efectuará el cierre de forma
manual o mecánica de la vena cava donante tras
la ligadura de pequeñas venas hepáticas, a efec-
tos de abandonar una porción de vena cava de
pequeña longitud.
 La reconstrucción portal se inicia una vez
adaptada la longitud y el tamaño de la vena porta
donante y receptora. Esto evitará la redundancia
venosa y/o acodamiento que pueda dificultar el
flujo venoso post-operatorio y la trombosis vas-
cular. La sección de vena porta sobrante se debe
de realizar siempre en la parte donante, a efectos
de facilitar la técnica y de preservar la vena porta
receptora ante un posible retrasplante. Con el
objetivo de evitar la estenosis anastomótica, es
necesario anudar la doble sutura continua de
material monofilamento irreabsorvible (5/0), a una
distancia de la pared del vaso similar al diámetro
del mismo (factor de crecimiento). Debido al gran
flujo de la vena porta, esta distancia es recupera-
da, evitando de esta forma la hemorragia a través
de la línea de sutura.
Una vez finalizada esta reconstrucción veno-
sa, el injerto puede ser revascularizado. La revas-
cularización del injerto se realiza una vez elimi-
nado el aire y la solución de preservación utilizada
que se mantiene en el árbol vascular intrahepáti-
co. A la forma tradicional de “lavado hepático”
con una solución de Ringer lactato a 4º C, descri-
ta previamente y que representa nuestra forma
habitual de actuar, se le pueden añadir como pro-
cedimiento alternativo, el lavado del hígado con
la propia sangre del receptor. Para ello, se desclam-
pa primeramente la vena porta permitiendo el
drenaje a través de la vena cava inferior. Por el
momento, no ha sido demostrada la superioridad
de ninguna de estas opciones. La forma más usu-
al es realizar esta revascularización solamente con
el drenaje venoso. Así, tras el desclampaje de la
vena cava inferior, primeramente en su porción
suprahepática y posteriormente en la infrahepá-
tica se retira el clamp vascular colocado en la vena
porta, visualizándose el cambio de la tonalidad del
órgano. La otra posibilidad es obtener la revascu-
larización arterial y venosa del órgano de una for-
ma simultánea (18). Teniendo en cuenta que la
reconstrucción arterial es la más compleja de to-
das las que se realizan y en consecuencia la que
requiere más tiempo quirúrgico, esta revasculari-
zación simultánea se debe de realizar únicamente
en aquellos pacientes en los que esté mantenido
el flujo de la vena cava y de la vena porta durante
la fase anhepática. Los discutibles beneficios de la
misma no justifican la prolongación de una fase
anhepática prolongada con interrupción del flu-
jo venoso.
El tipo de reconstrucción arterial a efectuar
dependerá básicamente de las anomalías anató-
micas halladas en el donante y receptor y de las
características de los vasos a anastomosar. Suele
representar la técnica de reconstrucción vascular
que exige una mayor destreza y entrenamiento
técnico. Por otra parte las consecuencias que se
derivan de una técnica inadecuada suelen ser de-
sastrosas, con pérdida muy frecuente del injerto
y necesidad de un retrasplante. Independiente-
mente de una correcta y meticulosa técnica qui-
rúrgica, dos son los principios quirúrgicos que
deben mantenerse en esta reconstrucción: reali-
zarla cuando es posible en zonas que permitan
obtener una correcta dimensión anatómica y evi-
tar que quede una arteria redundante que pueda
ser responsable junto a otros factores médicos o
quirúrgicos de su oclusión post-operatoria. Para
este último aspecto, las zonas de bifurcación de la
arteria hepática en el receptor; bifurcación lobar
derecha e izquierda o la zona de salida de la arte-
ria gastroduodenal o arteria esplénica son adecu-
adas para obtener un parche de Carrel que facili-
te la reconstrucción arterial con el tronco celiaco
del donante. Sutura continua anudada una vez
que se ha desclampado la arteria y recuperado el
flujo arterial a efectos de evitar una estenosis anas-
tomótica o sutura entrecortada con material mo-
nofilamento (7/0) en arterias de pequeño calibre
siempre ayudados por lupas de magnificación es
la técnica de elección.
Algunas anomalías arteriales encontradas en
el donante pueden exigir reconstrucciones vas-
culares diferentes (19, 20). Todas ellas tienen un
objetivo común; convertir las alteraciones anató-
micas encontradas en un único vaso arterial, pre-
feriblemente el de mayor calibre, para realizar una
cómoda anastomosis con la arteria del injerto. De
todas las anomalías anatómicas encontradas la que
requiere un mayor esfuerzo quirúrgico es la pre-
sencia de una arteria hepática derecha proceden-
te de la arteria mesentérica superior del donante.
En estos casos es obligado efectuar una anasto-
mosis entre el origen en la aorta de la propia arte-
ria mesentérica y el tronco celiaco, de tal forma
que la arterialización del injerto se realiza entre la
arteria mesentérica superior del donante y la ar-
teria hepática o tronco celiaco del receptor. En
aquellos casos en los que el receptor tenga una
doble vascularización arterial; arteria hepática
derecha accesoria y arteria hepática propia, debe
de utilizarse la rama arterial dominante.
497
 Una excelente alternativa a estos procedimi-
entos es reconstrucción arterial mediante la inter-
posición de los dos injertos iliacos extraídos del
donante (21). Esta interposición utilizando un
conducto prepancreático, transmesocólico y re-
trogástrico entre la aorta abdominal receptora a
nivel infrarenal justo por encima de la salida de la
arteria mesentérica inferior o supraceliaca especi-
almente en los pacientes pediátricos, permite so-
lucionar situaciones complejas derivadas funda-
mentalmente de una arteria hepática receptora no
adecuada.
HEMOSTASIA Y RECONSTRUCCIÓN BILIAR
Una vez revascularizado el injerto, comienza
una fase tediosa pero muy importante en la pos-
terior evolución del trasplante y del enfermo,
como es la obtención de una correcta hemostasia.
Para ello se visualizarán con detenimiento el esta-
do de las suturas vasculares y del lecho quirúrgi-
co, especialmente el área retroperitoneal, a efec-
tos de detectar puntos sangrantes que se
controlarán con puntos hemostáticos. Cuando se
ha realizado la técnica clásica, una reperitonizaci-
ón del espacio retroperitoneal facilitará en mu-
chas ocasiones el control rápido de la superficie
sangrante. De cualquier forma, el grado de difi-
cultad en obtener la hemostasia dependerá fun-
damentalmente de la meticulosidad quirúrgica
empleada durante la resección del órgano afecto
y en las anastómosis vasculares. El control qui-
rúrgico de la hemostasia requerirá en esos mo-
mentos de la estrecha colaboración del equipo
anestésico a efectos de ir corrigiendo las alteraci-
ones en la coagulación que hayan podido apare-
cer tras la revascularización del injerto.
La valoración hemodinámica del injerto debe
realizarse una vez confirmada la ausencia de pun-
tos sangrantes en el campo quirúrgico (22). La
medición del flujo arterial y portal, lógicamente
relacionadas con la hemodinamia sistémica del
paciente, permitirá conocer la situación hemodi-
námica hepática y en consecuencia el estado de
las reconstrucciones vasculares realizadas así como
la existencia de “robo vascular” a través de cone-
xiones vasculares espontáneas que deberán ser li-
gadas a efectos de disminuir la incidencia de com-
plicaciones vasculares.
Diferentes técnicas han sido descritas en la
reconstrucción biliar del trasplante hepático
498
(23,24). Inicialmente, el uso de la vesícula biliar
como conducto interpuesto entre la vía biliar do-
nante y receptora (25) estuvo asociada a un eleva-
do número de complicaciones biliares que han
desestimado su utilización como técnica de elec-
ción. La técnica más fisiológica y más comúnmente
utilizada en la reconstrucción biliar es la anastó-
mosis colédoco-coledocal termino-terminal con
material monofilamento reabsorbible de larga
duración de 5/0 tutorizada con un tubo en T de
látex del nº 8 que se exterioriza a través de una
incisión independiente en la vía biliar receptora.
La adecuación de la longitud de la vía biliar do-
nante y receptora eliminando una tensión excesi-
va en la zona anastomótica o una redundancia de
la vía biliar, evitará complicaciones posteriores,
manifestadas en forma de fistulas o estenosis por
angulación de la zona anastomótica. La importante
desproporción en el calibre de la vía biliar donan-
te y receptora que en ocasiones se observa, espe-
cialmente en donantes y receptores colecistecto-
mizados previamente, obliga a la apertura
longitudinal de la vía biliar de menor tamaño con
el objetivo de adecuar las dimensiones de ambas
estructuras. De esta forma la anastómosis es más
sencilla técnicamente y reduce la incidencia de
complicaciones post-operatorias. El uso rutinario
del tubo de Kehr ha sido motivo de controversia.
Las complicaciones derivadas de su uso, especial-
mente en el momento de la extracción del mismo,
ha sido la argumentación esgrimida por diferen-
tes grupos para evitar su colocación de forma sis-
temática (26,27). Sin embargo, la utilización de
tubos de latex en las dos ramas del tubo o sola-
mente en su porción vertical con la rama hori-
zontal de silicona, asociada a su extracción en la
región subxifoidea ha reducido de forma consi-
derable la incidencia de complicaciones. En nu-
estra opinión, las ventajas de la utilización del tubo
en T en términos de monitorización del injerto en
el post-operatorio inmediato y del estado de la
reconstrucción biliar realizada superan en la ac-
tualidad las complicaciones derivadas de su utili-
zación. En pacientes con una vía biliar de reduci-
do tamaño o con patología previa en la misma
como: atresia de vía biliar, colangitis esclerosante
o carcinoma de vía biliar es aconsejable realizar
una anastomosis bilio-enteral con un asa desfun-
cionalizada en Y de Roux con igual material de
sutura y tutorizada con un drenaje multiperfora-
do exteriorizado y tunelizado a través del asa en-
térica, a efectos de obtener una óptima protecci-
ón en el momento de su retirada. En aquellos ca-
sos en los que la sección de la vía biliar del donan-
te permita ver la presencia de dos orificios, cor-
respondientes a la vía biliar principal y al conducto
cístico, es necesario efectuar una incisión que sec-
cione la pared externa del conducto cístico o cons-
truir una sola boca anastomótica seccionando el
tabique intermedio que separa ambas estructuras.
El objetivo es evitar la obstrucción y dilatación del
muñón cístico que provocasen post-operatoria-
mente la compresión y obstrucción de la vía biliar
extrahepática (28).
Si el paciente presentase una patología asocia-
da que requiriese su solución quirúrgica como
patología de pared abdominal; hernia umbilical,
Fig. 39.2 — Sección de vía biliar extrahepática tras ligadura de conducto
hernia inguinal, eventración, o patología gastro- cístico.
intestinal, es en estos momentos cuando debe de
plantearse su solución, una vez mejorada la hi-
pertensión portal y las alteraciones en la coagula-
ción.
Tras una nueva confirmación de la correcta
hemostasia del campo abdominal, la colecistecto-
mía y la confirmación de la estanqueidad de la
anastómosis biliar mediante la realización de una
colangiografía intraoperatoria, el lavado de la ca-
vidad abdominal y la colocación de tres drenajes
aspirativos cerrados en los espacios subfrénico
derecho e izquierdo y subhepático, respectiva-
mente, completan los últimos pasos técnicos de
la cirugía del receptor del trasplante hepático. El
cierre de la cavidad abdominal se realiza con ma-
terial monofilamento irreabsorbible. Fig. 39.3 — Visión de vena porta tras la sección del tejido linfo-graso
del hilio hepático.

Fig. 39.1 — Disección de arteria hepática derecha tras sección de

arteria hepática izquierda. Fig. 39.9 — Desclampaje vena cava suprahepática.

499
 Fig. 39.6 — Fase anhepática en la técnica de preservación de vena cava
receptora

Fig. 39.4 (a y b) — Control de vena cava inferior.

Fig. 39.7 — Anastómosis de vena cava infrahepática.

Fig. 39.5 — Sección de vena cava suprahepática. Fig. 39.8 — Anastómosis entre vena porta donante y receptora.

500
 El trasplante ortotópico de hígado representa
uno de los procedimientos más complejos de la
cirugía moderna. Por ello, resulta difícil de con-
cretar en un capítulo los múltiples “matices y se-
cretos” que tiene la técnica La realización del mis-
mo por un equipo quirúrgico que posea un
excelente conocimiento de la anatomía del híga-
do y una acreditada experiencia en la cirugía he-
pato-biliar, digestiva y vascular así como una im-
portante tenacidad y resistencia para poder
soportar la duración del mismo facilitará junto con
el fundamental apoyo anestésico el éxito del mis-
mo.

Fig. 39.11 — Anastómosis entre arteria hepática donante y receptora.

Fig. 39.12 — Visión de la reconstrucción vascular tras trasplante hepá-

tico; vena porta y arteria hepática.

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