HISTORIA CLÍNICA 1

Caso – Película efecto mariposa

Sol Arcos

Psicología Clínica – Noveno “A”.

Pontificia Universidad Católica del Ecuador Sede Ambato.

Latacunga

Calle C y Gabriela Mistral

0960120036

sol.arcos.17@gmail.com

1
 HISTORIA CLÍNICA 2

HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

I. DATOS DE IDENTIFICACION:

Nombres: Evan Treborn

Fecha de Nacimiento: ¿en qué fecha nació? Edad: 22
Sexo F M X Estado Civil S X C V D UL
No. Hijos: Ninguno
Procedencia: ¿Cuál es el lugar de nacimiento? Provincia:
Dirección: ...........................................................................................................................
Instrucción: P Se Su X
Completa Si X No Años:
Profesión: Psicólogo
Ocupación:
No. Personas: 2 Religión: ¿pertenece a alguna organización religiosa?
Vivienda P A x No. Dormitorios:
Servicios Sanitarios.: T A ................................................................
No. Historia Clínica: 1 Servicio: Psicología clínica
Datos Proporcionados Por: Paciente y madre
Fecha: 27 de marzo del 2019
Antecedentes Patológicos Quirúrgicos (APQ)
Antecedentes Patológicos Compulsivos (APC)…………………………………………..
Antecedentes Patológicos Alérgicos (APA)………………………………………………
Lateralidad………………………………………………………………………………..

Referencias:
¿Cuáles son las personas que podríamos contactar en caso de emergencia?
 Nombre: .................................................................................. Edad: ...........................
Dirección: ......................................................................... Teléfono: ...........................
Relación con el Paciente: ..............................................................................................
 Nombre: .................................................................................. Edad: ...........................
Dirección: ......................................................................... Teléfono: ...........................
Relación con el Paciente: ..............................................................................................

II. CONDICIONES DE ATENCIÓN:

Estado en el que se encuentra: grave

Esta sola: Si No x Quien lo Acompaña: madre
Acude por Voluntad Propia: Si No
Esta conciente: Si x No
No. Hospitalizaciones. Cuantas hospitalizaciones ha tenido
Recibió Atención Anteriormente: si

III. MOTIVO DE CONSULTA:

Enfermedad Actual:

El paciente asiste a atención psicológica debido a repentinas pérdidas de memoria,

debido a distintos acontecimientos traumáticos, lo que ocasiona lagunas mentales, estas
después de repentinos desmayos

2
HISTORIA CLÍNICA 3
Evolución de la Enfermedad:

El paciente demuestra una actitud de inquietud e inestabilidad, está dispuesto a

colaborar con las indicaciones, existe una buena comunicación al principio de la sesión,
por la inquietud de saber lo que sucede con su memoria y las lagunas que presenta.
Desde pequeño ha mantenido intervenciones psicológicas y medicas debido a estos
acontecimientos, es llevado por la madre a exámenes físicos y psicológicos, para el
tratamiento de los acontecimientos.

IV. ANAMNESIS NORMAL Y PATOLOGICA

PERIODOS: Preconcepcional, Concepcional Prenatal

¿El embarazo de Evan fue planificado?
¿Cómo vivió el embarazo?
¿Tuvo alguna dificultad seria en el embarazo?
PERIODO: Natal
¿Cómo fue el comportamiento de Evan los primeros meses de vida?
PRIMERA Infancia (1-3)
¿A los cuantos meses caminó Evan?
¿A qué edad dijo su primera palabra?
¿Cuánto tardó en dejar el pañal?
SEGUNDA Infancia (3-7)
Tiene un acontecimiento traumático con el padre de sus amigos, él les desviste y hace
una película mientras los niños se desvisten, aquí sucede una de sus primeras lagunas
metales
TERCERA Infancia (7-10)
Hace un dibujo que a su maestra le parece muy preocupante y llaman a su madre, la
madre teme que le de la enfermedad del padre de Evan y le lleva donde un psiquiatra
para hacerle pruebas neurológicas.

PUBERTAD (10-14)
Tiene otra de sus importantes lagunas mentales cuando él y sus amigos ponen un
explosivo cerca de la casa de sus vecinas y ellas mueren, el sufre un desmayo.
ADOLECENCIA (14-18)
Se cambia de domicilio por otro desmayo que tuvo, ya que uno de sus amigos mata a su
perro como venganza, esto le causa mucha ansiedad además que tuvo otro episodio de
perdida de memoria y desmayo.
JUVENTUD (18-35)
No había tenido un episodió en 7 años, hasta que salió con una joven que hizo que
leyera uno de sus diarios y tuvo su primera alucinación con regresar al pasado y cambiar
las cosas que habían pasado. Estudiaba psicología y vivía con un compañero de cuarto.
V. ANAMNESIS FAMILIAR

GRUPO DE ORIGEN:
Padre: Edad: .................... Vivo: SI NO X Motivo: ...............................................
Relación con el paciente: ninguna ..
Ocupación: Se encuentra en un psiquiátrico
Patología Importante: Perdida de memoria grave, ataques psicóticos
Madre: Edad...................... Viva: SI X NO Motivo: ...............................................
Relación con el paciente: buena
Ocupación: trabaja en un restaurant
Patología Importante: Ninguna
3
 HISTORIA CLÍNICA 4
Hermanos: Ninguno
 Edad: ................... Vivo: SI NO Motivo: ..................................................
Relación con el paciente: ..............................................................................................
Ocupación: ....................................................................................................................
Patología Importante: ...................................................................................................
 Edad: ................... Vivo: SI NO Motivo: ..................................................
Relación con el paciente: ..............................................................................................
Ocupación: ....................................................................................................................
Patología Importante: ...................................................................................................
 Edad: ................... Vivo: SI NO Motivo: ..................................................
Relación con el paciente: ..............................................................................................
Ocupación: ....................................................................................................................
Patología Importante: ...................................................................................................

Otros:
 Edad: ................... Vivo: SI NO Motivo: ..................................................
Relación con el paciente: ..............................................................................................
Ocupación: ....................................................................................................................
Patología Importante: ...................................................................................................
Grado de Parentesco......................................................................................................

VI. ANAMNESIS LABORAL:

¿Cómo ha sido su experiencia en el trabajo?
VII. ANAMNESIS SOCIAL:
No tiene muchos amigos, los que tenía en la infancia se perdieron por su mudanza

VIII. EXAMEN DE FUNCIONES PSÍQUICAS

SENSOPERCEPCIONES:
Alucinaciones
Hipo percepción

INTELIGENCIA:
Sin alteración

MEMORIA:
Amnesia parcial
Amnesia de evocación

PENSAMIENTO:
Está afectado por la confusión que tiene después de sus alucinaciones

AFECTIVIDAD:
Ambivalencia Afectiva

VOLUNTAD:
4
HISTORIA CLÍNICA 5

IX. RESULTADO PRUEBAS APLICADAS:

X. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

Inteligencia.
 Escala de inteligencia Weschler IV
 Escala de inteligencia Weschler
RM Proyectivas.
 Prueba de persona bajo la lluvia.
 Prueba de dibujo de la familia.
 Prueba de Apercepcion Tematica para niños CAT – H
 Prueba House-Tree-Pearson HTP

XII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Amnesia Disociativa
Amnesia Continua

XIII. PRONOSTICO:
A veces los recuerdos regresan rápidamente, como puede ocurrir cuando los pacientes
se alejan de la situación traumática o estresante (p. ej., combate). En otros casos, la
amnesia persiste durante un largo tiempo, particularmente en los pacientes con fuga
disociativa. La capacidad para la disociación puede disminuir con la edad.
La mayoría de los pacientes recuperan la pérdida de memoria y resuelven su amnesia ,
aunque algunos nunca serán capaces de reconstruir ese pasado perdido.
El pronóstico es determinado sobre todo por los siguientes elementos:
Las circunstancias vitales del paciente, sobre todo el estrés y los conflictos asociados a
la amnesia
Adaptación mental general del paciente

XIV. TRATAMIENTO:
En aquellos casos en que los acontecimientos olvidados no logran recordarse o en los que existe
una necesidad urgente de recuperar dichos recuerdos, las técnicas de recuperación de la memoria
suelen tener éxito. Entre estos factores se incluyen los siguientes

 Hipnosis

 Entrevistas facilitadas con fármacos (entrevistas que se llevan a cabo tras la

administración de un sedante, como un barbitúrico o una benzodiazepina, por vía
intravenosa)

La hipnosis y las entrevistas facilitadas con fármacos se emplean para reducir la ansiedad asociada
al periodo afectado por la amnesia y para penetrar o eludir las defensas que las personas amnésicas
crean como protección ante el recuerdo de experiencias dolorosas o conflictos.

Sin embargo, los médicos van con cuidado de evitar sugerir lo que debe ser recordado (creando así
un recuerdo falso) y de evitar causar una ansiedad muy intensa. Recordar las circunstancias
traumáticas que estimularon la pérdida de la memoria suele ser muy angustiante.

5
HISTORIA CLÍNICA 6

Además, los recuerdos que se recuperan mediante estas técnicas pueden ser imprecisos y se suele
requerir la confirmación de otras personas o de otras fuentes de información. Por ello, antes de
proceder a la realización de la hipnosis o de la entrevista facilitada con fármacos, los médicos
advierten de la probabilidad de que los recuerdos recuperados mediante estas técnicas no sean
exactos y les piden su consentimiento para efectuarlas.

Además, los médicos tratan de tranquilizar a las personas con amnesia disociativa, mostrándoles
que quieren ayudar. Las personas que sufrieron abusos, especialmente durante la infancia, a veces
no confían en los terapeutas, y pueden creer que el terapeuta se aprovechará o abusará de ellos y
les impondrá recuerdos desagradables en lugar de ayudarles a recuperar los recuerdos reales.

La recuperación de la mayor extensión posible de acontecimientos olvidados contribuye a

restablecer la continuidad de la identidad y de la conciencia personal.

XV. OBSERVACIONES:

Si los pacientes han experimentado una fuga disociativa, se puede utilizar

psicoterapia, a veces combinada con hipnosis o entrevistas facilitadas por drogas,
para tratar de restablecer la memoria; estos esfuerzos son a menudo infructuosos. El
psiquiatra puede ayudar a los pacientes a explorar cómo manejó algunos tipos de
situaciones, conflictos y emociones que precipitaron la fuga y desarrollar así mejores
respuestas a esos eventos y ayudar a prevenir fugas secundarias a recaídas.

Sol Arcos

--------------------------------
FIRMA RESPONSABLE