CICATRIZACIÓN

KELLY NATHALIA FIGUEROA CARDONA

Odontóloga U. Santo Tomas, Estudiante II Semestre Posgrado Periodoncia U. Santo
Tomás, Colombia

RESUMEN
La cicatrización de heridas, como un proceso biológico normal en el cuerpo humano, se
chieved a través de cuatro fases programadas precisa y altamente: hemostasis,
inflamación, proliferación y remodelación. Para una herida se cure con éxito, todas las
cuatro fases deben ocurrir en la secuencia y tiempo de trama adecuado. Muchos factores
pueden interferir con una o más fases de este proceso, causando así la cicatrización de
heridas inadecuada o dañada.

INTRODUCCION
El control de la reparación y remodelación es importante en casi todas las áreas de cirugía
bucal de exodoncia de la curación de las fracturas. Curación de una herida Normal involucra
una compleja y bien orquestada serie de eventos residentes y migratorias de las células y
la matriz extracelular.
El proceso de curación de heridas consiste en cuatro altamente integrado y superposición
fases: hemostasis, inflamación, proliferación y remodelación de tejidos o resolución (Gosain
y DiPietro, 2004). Estas fases y sus funciones biofisiológicos deben ocurrir en la secuencia
apropiada, en un momento específico, y continuar por un período determinado a una
intensidad óptima (Tabla 1; Mathieu et al., 2006). Hay muchos factores que pueden afectar
a la curación que interfiere con una o más fases en este proceso de la herida, causando así
la reparación del tejido inapropiado o deteriorada. Las heridas que presentan alteración de
la cicatrización, incluyendo heridas agudas retardadas y heridas crónicas, por lo general no
han logrado progresar a través de las etapas normales de curación. Tales heridas con
frecuencia entran en un estado de inflamación patológica debido a un proceso de curación
pospuesto, incompleta o falta de coordinación. La mayoría de las heridas crónicas son
úlceras que están asociados con la isquemia, diabetes mellitus, enfermedad estasis
venosa, o presión.
Los procesos fisiológicos de la cicatrización normal

Curación de la herida incluye una variedad de actividades celulares incluyendo quimiotaxis,

fagocitosis, mitogenesis, migración, y síntesis de MEC/remodelación. Las heridas de la
mucosa bucal y la piel a través de la misma las etapas del proceso de curación: hemostasia,
inflamación, proliferación y remodelación. Hemostasia comienza con agregación
plaquetaria y formación de coágulos para limitar pérdida de sangre. Plaquetas desgranulan,
liberando unos gránulos que secretan varios factores de crecimiento, como factor de
crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), factor de crecimiento transformante b (TGF-
b), factor de crecimiento similar a la insulina-1, factor de crecimiento epidérmico (EGF) y
factor plaquetario IV. Estas proteínas iniciar la curación de heridas cascade por
atraer/activar los neutrófilos (PMNL), las células endoteliales y macrófagos (Mø).
El coágulo formado por fibrina,, fibronectina, vitronectina, factor von Willibrand y
trombospondina, proporciona la matriz provisional de migración celular. Degranulación
plaquetaria libera también aminas vasoactivas, por ejemplo, la serotonina, lo cual
incrementa permeabilidad microvascular. Esto lleva a exudación de líquido en el espacio
extravascular de edema tisular, aunque esta función es evidente clínicamente en la
producen un fase.
Inflamación comienza con la activación de complementar y el inicio de la cascada molecular
clásica. Esto lleva a PMNL migración estimulada, dentro de las 24 h de la lesión, por un
número de agentes incluyendo plaquetas, TGF- , componentes del complemento como
C5a y las bacterias. PMNL rápidamente se adhieran a las células endoteliales de los vasos
sanguíneos por un proceso denominado marginación y mover de forma activa a través de
la pared del vaso (diapedesis). En entorno de la herida, fagocitar material exógeno
incluyendo bacterias por la generación de pro- teolytic enzimas y especies reactivas de
oxígeno. PMNL por lo tanto, actuar rápidamente para reducir contaminación bacteriana de
la herida y prevenir la infección. A finales de la fase ellas tenían inflamaciones 72 (h),
monocitos (Mo) son atraídos por la herida de una gran variedad de
Quimiotácticos. Estos también incluyen ahora alér, ECM productos de descomposición,
citoquinas, factores de crecimiento y otros mediadores producen un (p. ej., leukotrine B4,
factor plaquetario IV, EL PDGF, TGF- ). Los monocitos circulantes (Mo) en la herida un
cambio fenotípico para convertirse en macrófagos tisulares (M : en 48-72 h). M , además
de la función que cumplen en las células fagocíticas, son uno de los principales productores
de factores de crecimiento responsable de la producción de ECM y la prolif- eración de
músculo liso y células endoteliales de angiogenesis3,4. Además, M liberar enzimas
proteolíticas, como las metaloproteasas de matriz (MMP), que desbridar la herida.
Agotamiento de Mo y M como consecuencia provoca trastornos graves de cicatrización
de las heridas.
Rápidamente se produce la proliferación en respuesta a la lesión. En caso de
incumplimiento en la superficie barrera (piel o mucosa), los queratinocitos de la herida y
proliferan borde de migrar la dermis. Una sola capa de necrosis que distinguir los migrar
desde los bordes de la herida dentro de pocas horas de lesiones y a las 12 h tras herir a ,
hay un marcado incremento en actividad mitótica de las células basales de los bordes de la
herida o en apéndices de la piel.
Estas células migran a través de la matriz provisional, esta migración se ve facilitada por
su MMP expresión. Al avanzar los queratinocitos, más movimiento de parado por inhibición
de contacto" y una nueva base de membrana se genera. Células epiteliales más
crecimiento y diferenciación de epitelio estratificado. Varios factores de crecimiento como
EGF, factor de crecimiento ketati ratinocícita (KGF) y factor de crecimiento fibroblástico
básico (bFGF), modular reepitelización por estimular- mitogenesis queratinocitos y la
proliferación de armas.
Los Fibroblastos en la herida entre 2 y 4 días tras herir a, atraído por la herida por una serie
de factores, entre ellos el PDGF y TGF- 5,6. En tejido sano, los fibroblastos ocupar un
estado de reposo, pero son capaces de participar activamente proliferan en respuesta a
estímulos génicas de mito, como factor de crecimiento tisular señalización injury7
siguientes. Los Fibroblastos son las células omnipresente que desempeñan una serie de
funciones esenciales en diversas etapas del proceso de cicatrización: formar el tejido de
granulación, transnacionalización la matera ECM provisional resultante y la remodelación.
La síntesis y la remodelación de la matriz provisional se produce herida durante períodos
de tiempo prolongados. La deposición de colágeno es muy
desorganizado. Remodelación se produce herida con disminución de zona de la herida
contracción, mediada por la interacción entre los fibroblastos y los alrededores ECM
(estimulado por TGF- , EL PDGF, bFGF). Remodelación de los componentes de la MEC
se produce principalmente mediante las MMPs, que en la fase tardía (6 meses) disminuye
y inhibidor tisular de metaloproteinasas (TIMP) aumenta la actividad, como la densidad de
herida M y fibroblastos disminuye. Como el colageno se acumula en el tejido de
granulación para producir una cicatriz, la densidad de los vasos sanguíneos disminuye. Con
una constante renovación, el resultado de los capilares se detienen, flujo sanguíneo a la
zona es reducida y actividad metabólica en el área disminuye. En última instancia, la
granula tejido- "andamio" evoluciona hacia una cicatriz avascular que está compuesto por
inactivo, en gran medida con forma de huso fibroblastos, colágeno denso, fragmentos de
tejido elástico y otros componentes de la MEC (Fig. 4). Como la cicatriz madure,
fibronectina y ácido hialurónico están degradadas y colágeno aumenta el diámetro, lo que
corresponde a un aumento de la resistencia a la tracción.

Formación de una cicatriz

Una cicatriz representa "un alteraciones macrosomicas de la estructura normal y la función
de la arquitectura de los tejidos, lo que se traduce en el producto final de la herida sana".
Las cicatrices pueden ser identificadas histológicamente por su falta de organización
específica de elementos de la matriz celular y cuando se la compara con la misma piel,
característicamente presenta una pérdida de la normal reticular ( "tejido de cesta") aparición
de colágeno en la dermis. Aunque las cicatrices son principalmente considera que pretendo
ser un problema (es decir, un fracaso de la regeneración de la piel normal), diferentes bio
existen alteraciones químicas en las cicatrices, con descensos en el ácido hialurónico y las
alteraciones en la distribución de proteoglicanos. Los trabajadores que han sugerido la
importancia de la epidermis mesenquimal de interacción en la mediación este proceso.
Una cicatriz normal presenta cantidades reducidas de colágeno tipo III (el 20% de lo normal
dermis) y carece de la fuerza y resistencia de los alrededores tejido sano. En la curación de
las heridas los tejidos alcanzar fuerza tensil comienza lentamente, de tejido normal a los 7
días y una resistencia a la ruptura definitiva en 12 meses por lo general ~ 80% de los tejido
intacto
Curación de la mucosa oral
En contraste con la "cicatriz-formando" las heridas de la piel, heridas en mucosa oral sana,
al igual que los primeras piel gestacional fetal, se caracteriza por una rápida reepitelización
y re-modelado.
Esto ha reducido la cicatrización fenotipo fetal, como cicatrización de la herida, en un
principio, simplemente, que un medio ambiente húmedo y herida la presencia de citoquinas
y factores de crecimiento a través de la saliva; un número importante de moléculas de
candidatos están presentes en la saliva, incluyendo EGF y secretora de los inhibidores de
proteasa leucocitaria (SLPI; un inhibidor de proteasa serina catiónico con antimicrobianos
y anti-producen un propiedades). El transplante de tejido fetal en estudios animales (vide
supra), la posibilidad de cicatriz en extraoral tejido transplantado en la mucosa bucal y en
la formación de queloides intraoral impugnó esta notion. Es interesante señalar que los
cambios fisiológicos que se producen con el envejecimiento de la piel y han sido bien
caracterizadas son menos evidentes en la mucosa oral. Los estudios sugieren que los
efectos secundarios son mínimos en la mucosa o los cambios son mínimos, lo cual podría
explicar, en parte, la razón de la ausencia de curación de las heridas en la mucosa oral de
los ancianos.

Los Fibroblastos en cicatrización de la herida scarless

El feto-adulto experimentos de trasplante Lorenz et al. sugiere que las células residentes
dentro de la dermis no mediada por el fenotipo de la cicatrización y la atención se centró en
la función de los fibroblastos en la mediación estos procesos. Los Fibroblastos son las
principales células de la dermis y juega un papel importante en salud de la herida. Después
de lesiones, los fibroblastos migran a la herida, proliferate, sintetizar los componentes de la
MEC (p. ej., fibronectina, colágeno, elastina y ácido hialurónico), y facilitar la formación de
tejido de granulación en cicatrización de heridas. Fibroblastos, de manera paracrina, inducir
migración queratinocitos, herida liberación de repoblación. Los Fibroblastos también
desempeñan un papel importante en la modulación de la ECM, por la secreción de las
MMPs y TIMPs. Por lo tanto, muchas enfermedades que se caracterizan por un deterioro
remodelación están asociados con alteraciones en los metabolismo fibroblastos (p.
ej. fibrosis pulmonar, fibrosis peritoneal).

Los Fibroblastos, en general, son un grupo heterogéneo de células y mostrar diferencias

intrínsecas con respecto al tamaño, morfología, proliferación colágeno. Esta
heterogeneidad puede ser relacionado con la localización anatómica de la que los
fibroblastos son aislados, por ejemplo, la cavidad oral tracto o vías respiratorias. El
fibroblasto linaje no es homogénea, sino que más bien demuestra un enorme grado de
plasticidad fenotípica. Chang et al. demostraron que aunque fenotípicamente similares
existían diferencias claras en la transcripción de los genes los perfiles de los fibroblastos
adultos de diferentes ubicaciones anatómicas, por ejemplo, el abdomen, la espalda, estas
diferencias pueden ser evidentes en los fibroblastos de la misma localización anatómica.
Por ejemplo, cultivo de fibroblastos de la componente papilar y reticular de la dermis
muestra marcadas diferencias en su proliferación y ECM reorganización capacidad.

Aunque se pensó que su principal función es una estructura, los fibroblastos desempeñan
un importante papel en el cuidado de la salud en la contratación de las células producen.
Curiosamente, específicos de cada sitio variación fenotípica en la expresión y la producción
de factores reguladores inmunológicos (citocinas, quimiocinas y moléculas coestimuladora,
por ejemplo, CD40) por fibroblastos está bien descrito. Las variaciones en los fibroblastos
estromales fenotipo también ocurren en enfermedades humanas, desempeñando un
importante papel en inmunológico reclutamiento y supervivencia de las células T en las
enfermedades crónicas, como ellas tenían inflamaciones artritis reumatoide

Tras su migración hacia la herida, los fibroblastos pueden diferenciar a miofibroflastos bajo
la influencia de factores de crecimiento (TGF- 1) y mecánica stress. Miofibroblastos se
caracterizan por la presencia de fibras de estrés que contienen actina músculo liso y
sangría nuclei. Miofibroblastos están presentes en la herida por un período determinado;
presente a las 72h, y su función principal es la de contrato el tejido de granulación y ECM
nuevo depósito. A pesar de que la herida cierre, son también responsables de sintetizar
herida posterior ECM macromoléculas y en última instancia al
desarro- miofibroblasto población en las heridas de la piel. Estos son potencialmente, hasta
cree que ellas tenían inflamaciones de regular los niveles de citoquinas, potentes inmuno-
estimulante propiedades y se encontró un aumento en la cantidad de cicatrices
hipertróficas, queloides y lesión fibrótica.

Características fenotípicas de la mucosa oral los fibroblastos

La posibilidad de que los fibroblastos dentro de la mucosa puede mediar, al menos en parte,
la curación preferencial ha llevado a muchos grupos para investigar el fenotipo de la mucosa
oral los fibroblastos, la mayoría normalmente en los experimentos en los cuales se compara
con su paciente- dérmica con contrapartes. Las diferencias entre los fibroblastos en estos
experimentos se pueden explicarse, en parte, por sus distintos linajes; los fibroblastos de
piel son de origen mesodérmico y los de la mucosa oral se derivan de la cresta neural.
Estos experimentos han demostrado claramente el carácter distintivo de la mucosa bucal
los fibroblastos y destacaba los posibles mecanismos por los cuales pueden contribuir a la
curación preferencial. En la respuesta a la lesión inicial y la emigración a la herida, los
trabajadores han demostrado que los fibroblastos orales como los fibroblastos fetales
poseen una mayor capacidad para migrar a experimental y repoblar las heridas y a migrar
hacia ECM, de manera similar a lo observado por los fibroblastos fetales. Esta mayor
capacidad migratoria está asociado con un aumento de la capacidad para reorganizar y
contrato colágeno celosías y una mayor MMP-2 y MMP-3 con expresión disminuyó de
actividad TIMP-1 y TIMP-2. El aumento de la actividad de la MMP-2 lo más interesante es
que los espejos que se observa en las células senescentes de la edad de dermis. Estos
hallazgos son similares a los observados en los fibroblastos fetales y puede ser importante
en la mediación una mayor remodelación in vivo. Curiosamente, los trabajadores han
observado recientemente que la mucosa bucal los fibroblastos presentan resistencia al
TGF- de diferenciación a miofibroblastos, manteniendo su "no-cicatrización de fenotipo.
UN diagnóstico relacionado con su producción y montaje de hyaluronan. Además, el
fenotipo específico de fibroblastos orales replicativa incluye una prolongada vida útil y un
menor adquisición del fenotipo senescente en la cultura.
La mucosa oral los fibroblastos también muestran un aumento de la producción de las
citocinas y factores de crecimiento que desempeñan un importante papel en la orientación
de la reparación, por ejemplo, la migración factor estimulante y factor de crecimiento
hepatocitario (HGF). HGF, una citosina multifuncional producida por células mesenquimales
en respuesta a lesiones en los tejidos, exposiciones contractura y cicatrización; por lo tanto,
un delicado equilibrio de los fibroblastos y miofibroblastos en herida es esencial para una
óptima herida saludable.
Otro tipo de células dérmicas en heridas es fibro- cytes, una población de distribuir celulas,
que muestra una singular características fenotípicas (positiva de colágenos I y III, vimentina,
CD34, CD86 y MHCII). Mostrar propiedades semejantes a los fibroblastos, mitogenica rica
celularidad, principalmente fibrocitos, motogenic y morfogï propiedades. HGF desempeña
funciones en la directa cicatrización de la herida de las funciones relacionadas con la
angiogénesis, como la promoción, la formación de tejido de granulación y re-epitelializacion,
y actúa como una molécula señal epitelial en la regulación de las interacciones
mesenquimales. LOS FIBROBLASTOS también ha sido demostrado que
posee antifibrótica y propiedades antioxidantes, posiblemente de un vínculo entre el estrés
oxidativo y antioxidantes y reduce scar formacion. Posteriormente, como elevada HGF y
MSF se asocian con el fenotipo fetal, pueden contribuir a la mejora observada curación.

Tipos de cicatrización, según la unión de los bordes

Los cirujanos usan los términos cicatrización por primera intención y cicatrización por
segunda intención para describir dos procesos básicos en la cicatrización de las heridas.

Cicatrización por primera intención

Los márgenes de la herida están en contacto(2,9), es decir, tiene los planos cerrados,
estando suturada o no, por lo tanto los bordes de la herida en la cual no ha ocurrido pérdida
de tejido son colocados en la posición anatómica exacta en que se encontraban antes de
la lesión. La herida se repara con una mínima formación de cicatriz. Estrictamente hablando
la cicatrización por primera intención es únicamente una teoría ideal(1), imposible de
alcanzar clínicamente; no obstante, el término es generalmente usado para señalar que los
bordes de una herida son reaproximados. Este proceso de cicatrización requiere de una
menor epitelización, depósito de colágeno, contracción y remodelación. Por lo tanto, la
cicatrización ocurre mucho más rápido, con un bajo riesgo de infección y con una menor
formación de cicatriz que en las heridas que lo hacen por segunda intención. Ejemplos de
este tipo de reparación son: reducción adecuada de fracturas de hueso, reposición de
laceraciones, colgajos y reanastómosis anatómica de los nervios.

Cicatrización por segunda intención

Según López(2), la cicatrización por segunda intención ocurre cuando los bordes de la
herida no han sido afrontados, o bien cuando se ha producido después de la sutura una
dehiscencia de la misma dejando que se produzca un cierre espontáneo. Aparece en este
caso un tejido de granulación(4) que no es más que la proliferación conjuntiva y vascular.
En este proceso la epitelización se efectúa de una manera más lenta a través de dos vías:
centrípeto es decir, de los bordes de la herida hacia el centro partiendo de los islotes
epiteliales, y centrífugo de los islotes hacia la periferia.

En contraste, la cicatrización por segunda intención significa que existe pérdida de tejido
por lo que hay una brecha entre los bordes de la herida, esta cicatrización se da
regularmente en tejidos poco flexibles, cuyos bordes no se pueden aproximar, en este caso
se requiere de la migración de gran cantidad de epitelio, deposición de colágeno,
contracción y remodelación. Su evolución es muy lenta y genera una cicatriz de mayor
tamaño que en el caso de la cicatrización por primera intención existiendo un mayor riesgo
de infección en la herida. Ejemplos de este tipo de cicatrización son la del alvéolo dentario
posterior a una exodoncia, fracturas pobremente reducidas y lesiones muy aparatosas con
pérdida de tejido.

Algunos cirujanos utilizan el término de cicatrización por tercera intención o cierre primario
diferido, para referirse a la cicatrización que ocurre cuando se cierra una herida después de
un período de cicatrización por segunda intención. El cierre se hace cuando se esta seguro
de que se ha superado el riesgo de infección.

En síntesis, independientemente de la aproximación o no de los bordes, el proceso de

reparación es igual, se puede resumir como la formación y maduración del tejido de
granulación con migración de los bordes epiteliales, la diferencia radica en que por primera
intención se acelera el proceso en cuanto al tiempo de curación, al ser menor el espacio
entre los márgenes de la herida.

EL PROCESO DE CURACIÓN DE HERIDAS

Proceso de curación de heridas normal

Eventos Fase Celular y Bio-fisiológicos

Hemostasia constricción 1. Vascular
2. agregación plaquetaria, desgranulación, y la fibrina
formación (trombo)
Inflamación 1. Infiltración de neutrófilos
2. infiltración de monocitos y la diferenciación a macrófagos
3. La infiltración de linfocitos
Proliferación 1. reepitelización
2. angiogénesis
3. síntesis de colágeno
4. formación de ECM
Remodelación 1. Remodelación del colágeno
2. maduración vascular y la regresión

La primera fase la hemostasia

Se inicia inmediatamente después de la herida, con constricción vascular y la formación
del coágulo de fibrina. El coágulo y los alrededores de liberación tejido de la herida
citoquinas pro-inflamatorias y factores de crecimiento tales como factor de crecimiento
transformante (TGF) -β, factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), factor de
crecimiento de fibroblastos (FGF), y factor de crecimiento epidérmico (EGF). Una vez que
el sangrado se controla, las células inflamatorias migran a la herida
La fase inflamatoria
 que se caracteriza por la infiltración secuencial de los neutrófilos, macrófagos, y linfocitos,
una función critica de los neutrófilos es el aclaramiento de los microbios invasores y restos
celulares en el área de la herida, aunque estas células también produce sustancias tales
como proteasas y especies de oxígeno reactivas (ROS), que causan algunos daños
espectador adicional.
Los macrófagos juegan múltiples roles en la cicatrización de heridas. A principios de la
herida, los macrófagos liberan citoquinas que promueven la respuesta inflamatoria
mediante el reclutamiento y activación de leucocitos adicionales. Los macrófagos también
son responsables de la inducción y la limpieza de las células apoptóticas (incluidos los
neutrófilos), allanando así el camino para la resolución de la inflamación. Como macrófagos
claras estas células apoptóticas, se someten a una transición a un estado fenotípico
reparadora que estimula los queratinocitos, fibroblastos, y la angiogénesis para promover
la regeneración de tejido (Meszaros et al., 2000; Mosser y Edwards, 2008). De esta manera,
los macrófagos promover la transición a la fase proliferativa de la curación. Linfocitos T
migran en las heridas tras las celulas inflamatoria y los macrófagos y pico durante el
/ fase temprana remodelación tarde-proliferativa.
Los estudios recientes en ratones deficientes en tanto las células T y B han demostrado
que la formación de la cicatriz se ve disminuida en ausencia de linfocitos (Gawronska-Kozak
et al., 2006). Además, la piel gamma-delta células T regulan muchos aspectos de la
cicatrización de heridas, ncluding mantener la integridad del tejido, la defensa contra
agentes patógenos, y la regulación de la inflamación. Estas células también se llaman
células T epidérmicas dendríticas (LTED), debido a su morfología dendrítica único. DETC
se activan por estrés, dañado, o se transforma queratinocitos y producir el factor de
crecimiento de fibroblastos 7 (FGF-7), factores de crecimiento de queratinocitos, y la
insulina como factor de crecimiento-1, para apoyar la proliferación de queratinocitos y la
supervivencia celular. DETC también generar citocinas y quimiocinas que contribuyen a la
iniciación y regulación de la respuesta inflamatoria durante la cicatrización de heridas.
Mientras que la diafonía entre la piel gamma-delta células T y queratinocitos contribuye al
mantenimiento de la piel normal y la curación de heridas, los ratones que carecen o
defectuosos en la piel gamma-delta células T muestran un retraso en el cierre de la herida
y una disminución en la proliferación de queratinocitos en el sitio (Jameson y Havran, 2007;.
Mills et al, 2008).

La fase proliferativa

generalmente sigue y se solapa con la fase inflamatoria, y se caracteriza por la proliferación

epitelial y la migración a través de la matriz provisional dentro de la herida (reepitelización).
En la dermis reparadoras, los fibroblastos y las células endoteliales son los tipos de células
más prominentes presente y apoyar el crecimiento capilar, la formación de colágeno, y la
formación de tejido de granulación en el sitio de la lesión. Dentro del lecho de la herida, los
fibroblastos producir colágeno y glicosaminoglicanos y proteoglicanos, que son los
principales componentes de la matriz extracelular (ECM). A raíz de la proliferación sólida y
síntesis de ECM, la cicatrización de heridas entra en la fase de remodelación final, que
puede durar años
fase de remodelación

En esta fase, la regresión de muchos de los capilares recién formados se produce, por lo
que la densidad vascular de la herida vuelve a la normalidad. Una característica crítica de
la fase de remodelación es la remodelación de ECM a una arquitectura que se aproxima a
la del tejido normal. La herida también sufre contracción física a lo largo de todo el proceso
cicatrización de la heridas, que se cree que está mediada por contráctil fibroblastos
(miofibroblastos) que aparecen en la herida (Gosain y DiPietro, 2004; Campos et al., 2008).
El papel de las células madre (SC) en la cicatrización de heridas cutáneas y la regeneración
de tejidos es un tema de creciente atención de la investigación, con un enfoque en el papel
de las células madre adultas, como las células madre epidérmicas y de médula ósea (BM)
células -derivado (BMDCs ). Las células madre epidérmicas residen en el área de bulto de
los folículos pilosos y en la capa basal de la epidermis y dan lugar a los queratinocitos que
migran y re-epitelizar heridas.
FACTORES QUE AFECTAN LA CICATRIZACION DE HERIDAS
Hay múltiples factores que pueden conducir a problemas de cicatrización de la herida. En
términos generales, los factores que influyen en la reparación se pueden clasificar en local
y sistémica
Factores locales que influyen en la cicatrizacion
Oxigenación
El oxígeno es importante para el metabolismo celular, en especial la producción de energía
por medio de la ATP, y es fundamental para casi todos los procesos de cicatrización de la
herida. Evita que las heridas de la infección, induce la angiogénesis, aumenta la
diferenciación de queratinocitos, la migración y la re-epitelización, aumenta la proliferación
de fibroblastos y la síntesis de colágeno, y promueve la contracción de la herida (Bishop,
2008; Rodríguez et al., 2008). Además, el nivel de la producción de superóxido (factor clave
para matar patógenos oxidativos) por leucocitos polimorfonucleares es críticamente
dependiente de los niveles de oxígeno. Debido a la interrupción vascular y alto consumo de
oxígeno por las células metabólicamente activas, el microambiente de la herida temprana
está agotado de oxígeno y es bastante hipóxica. Varias condiciones sistémicas, incluyendo
la edad avanzada y la diabetes, pueden crear el flujo vascular alterada, estableciendo así
las bases para el pobre oxigenación de los tejidos. En el contexto de la curación, esta
superposición de mala perfusión crea una herida hipóxica. Las heridas crónicas son
notablemente hipóxico; tensiones de oxígeno tejido se han medido transcutánea en las
heridas crónicas de 5 a 20 mm Hg, en contraste con los valores de control de tejido de 30
a 50 mm Hg (Tandara y Mustoe, 2004).
Infecciones
Una vez que la piel se lesiona, los microorganismos que normalmente son secuestrados en
la superficie de la piel a obtener acceso a los tejidos subyacentes. El estado de la infección
y la replicación del estado de los microorganismos determinar si la herida se clasifica como
contaminación, colonización, infección local / colonización crítica, y / o propagación de la
infección invasiva. La contaminación es la presencia de organismos no replicante en una
herida, mientras que la colonización se define como la presencia de la replicación de
microorganismos en la herida sin daño tisular. La infección local / colonización crítica es
una etapa intermedia, con la replicación de microorganismo y el comienzo de respuestas
de los tejidos locales.
Infección invasiva se define como la presencia de replicar los organismos dentro de una
herida con lesión anfitrión posterior (Edwards y Harding, 2004). La inflamación es una parte
normal del proceso de curación de heridas, y es importante para la eliminación de
microorganismos contaminantes. En ausencia de descontaminación eficaz, sin embargo, la
inflamación puede ser prolongada, ya que despeje microbiana es incompleta.
Tanto las bacterias y endotoxinas pueden conducir a la elevación prolongada de citoquinas
pro-inflamatorias tales como la interleuquina-1 (IL-1) y TNF-α y alargar la fase inflamatoria.
Si esto continúa, la herida puede entrar en un estado crónico y no logran sanar. Esta
inflamación prolongada también conduce a un mayor nivel de metaloproteasas de la matriz
(MMPs), una familia de proteasas que pueden degradar el ECM. A la par con el aumento
del contenido de la proteasa, una disminución del nivel de los inhibidores de la proteasa de
origen natural se produce.
Factores sistémicos que Influyen en la cicatrización
Edad
La población de edad avanzada (mayores de 60 años de edad) está creciendo más rápido
que cualquier otro grupo de edad (Organización Mundial de la Salud [OMS,
www.who.int/topics/ageing]), y el aumento de la edad es un factor de riesgo para problemas
de cicatrización de la herida. Muchos estudios clínicos y animales a nivel celular y molecular
han examinado los cambios relacionados con la edad y los retrasos en la cicatrización de
heridas. Se reconoce comúnmente que, en adultos mayores sanos, el efecto del
envejecimiento provoca un retraso temporal en la cicatrización de la herida, pero no un
impedimento real en términos de la calidad de la cicatrización (Gosain y DiPietro, 2004; El
bloqueo de teclas et al., 2008). La curación de heridas retardada en las personas de edad
se asocia con una respuesta inflamatoria alterada, tales como retraso en la infiltración de
células T en el área de la herida con alteraciones en la producción de quimioquinas y
reducción de la capacidad fagocítica de macrófagos (Swift et al., 2001). Retraso re-
epitelización, síntesis de colágeno, y la angiogénesis también se han observado en ratones
de edad en comparación con ratones jóvenes (Swift et al., 1999). En general, existen
diferencias globales en la cicatrización de heridas entre los jóvenes y las personas de edad.
Una revisión de los cambios relacionados con la edad en la capacidad de curación
demuestra que cada fase de la curación sufre cambios característicos relacionados con la
edad, incluyendo una mayor agregación plaquetaria, aumento de la secreción de
mediadores inflamatorios, retraso en la infiltración de macrófagos y linfocitos, macrófagos
función alterada, disminución de la secreción de crecimiento factores, el retraso en la re-
epitelización, la angiogénesis retrasado y colágeno deposición, menor rotación de colágeno
y la remodelación y disminución de la fuerza de la herida
Las hormonas sexuales en las personas de edad avanzada
Las hormonas sexuales juegan un papel en déficits de curación de heridas relacionadas
con la edad. En comparación con las mujeres de edad avanzada, se ha demostrado que
los varones en edad de tener retraso en la cicatrización de las heridas agudas. Una
explicación parcial de esto es que los estrógenos femeninos (estrona y estradiol 17β-),
andrógenos masculinos (testosterona y 5α-dihidrotestosterona, DHT), y su
hydroepiandrosterone precursor de esteroides (DHEA) parecen tener efectos significativos
en el proceso de cicatrización de heridas (Gilliver et al., 2007). Se encontró recientemente
que las diferencias en la expresión génica entre ancianos varones jóvenes y heridas
humanos son exclusivamente regulados por estrógenos casi (Hardman y Ashcroft, 2008).
El estrógeno afecta a la curación de heridas mediante la regulación de una variedad de
genes asociados con la regeneración, la producción de matriz, la inhibición de la proteasa,
la función epidérmica, y los genes asociados principalmente con la inflamación (Hardman y
Ashcroft, 2008). Los estudios indican que el estrógeno puede mejorar el deterioro
relacionado con la edad en la curación, tanto en hombres y mujeres, mientras que los
andrógenos regulan cicatrización de heridas cutáneas negativamente
Diabetes
La diabetes afecta a cientos de millones de personas en todo el mundo. I individuos
diabéticos presentan un deterioro documentado en la curación de las heridas agudas. Por
otra parte, esta población es propensa a desarrollar no curación úlceras del pie diabético
crónicas (úlceras del pie diabético), que se estima que se producen en el 15% de todas las
personas con diabetes. DFUs son una complicación grave de la diabetes, y preceden a 84%
de todas las amputaciones de las piernas más bajas relacionadas con la diabetes (Brem y
Tomic-Canic, 2007).
La curación deteriorado tanto DFUs y heridas cutáneas agudas en personas con diabetes
implica múltiples mecanismos fisiopatológicos complejos. DFUs, como la enfermedad de la
estasis venosa y no la curación crónica relacionada con la presión heridas, siempre
acompañados por la hipoxia (Tandara y Mustoe, 2004). Una situación de hipoxia
prolongada, que se puede derivar tanto de perfusión insuficiente y la angiogénesis
insuficiente, es perjudicial para la curación de la herida. La hipoxia puede amplificar la
respuesta inflamatoria temprana, prolongando de este modo la lesión mediante el aumento
de los niveles de radicales de oxígeno (Mathieu et al, 2006;. Woo et al., 2007). La
hiperglucemia puede también agregar al estrés oxidativo cuando la producción de ROS
excede la capacidad de anti-oxidante (Vincent et al., 2004). La formación de productos
finales de glicación avanzada (AGEs) en virtud de la hiperglucemia y la interacción con sus
receptores (RAGE) están asociados con la alteración de la cicatrización de heridas en
ratones diabéticos, así (Huijberts et al., 2008). Los altos niveles de metaloproteasas son
una característica de las úlceras del pie diabético, y los niveles de MMP en fluido de la
herida crónica son casi 60 veces superiores a los de las heridas agudas. Este aumento de
la actividad de la proteasa apoya la destrucción del tejido e inhibe los procesos normales
de reparación
Medicamentos

Muchos medicamentos, tales como aquellos que interfieren con la formación de coágulos o
la función plaquetaria, o respuestas inflamatorias y proliferación de las células tienen la
capacidad de afectar a la cicatrización de heridas
Esteroides glucocorticoides
Los glucocorticoides sistémicos (GC), que se utilizan con frecuencia como agentes
antiinflamatorios, son bien conocidos para inhibir la reparación de la herida a través de
efectos anti-inflamatorios globales y supresión de las respuestas de la herida celulares,
incluyendo la síntesis de colágeno y la proliferación de fibroblastos. Los esteroides
sistémicos causan heridas sanen con tejido de granulación incompleta y reducida
contracción de la herida (Franz et al., 2007). Los glucocorticoides también inhiben la
producción de hipoxia-inducible factor 1 (HIF-1), un factor de transcripción clave en la
cicatrización de heridas (Wagner et al., 2008). Más allá de los efectos sobre repararse a sí
mismo, a los corticosteroides sistémicos pueden aumentar el riesgo de infección de la
herida. Mientras que los corticosteroides sistémicos inhiben la reparación de heridas, la
aplicación tópica produce efectos muy diferentes. Se ha encontrado tópica de bajo
dosificación de tratamiento con corticosteroides de las heridas crónicas para acelerar la
cicatrización de heridas, reducir el dolor y el exudado, y suprimir la formación de tejido
hipergranulación en 79% de los casos.
Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos

Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) tales como ibuprofeno son ampliamente

utilizados para el tratamiento de la inflamación y la artritis reumatoide y para el manejo del
dolor. Aspirina a dosis bajas, debido a su función anti-plaquetaria, se usa comúnmente
como un agente terapéutico preventivo para la enfermedad cardiovascular, pero no como
un fármaco anti-inflamatorio (Pieringer et al., 2007). Hay pocos datos que sugieran que los
AINE a corto plazo tienen un impacto negativo en la curación. Sin embargo, la cuestión de
si los AINE a largo plazo interfieren con la herida la curación permanece abierta. En modelos
animales, el uso sistémico de ibuprofeno ha demostrado un efecto anti-proliferativo sobre
la curación de heridas, lo que resulta en la disminución de los números de los fibroblastos,
debilitada resistencia a la rotura, la reducción de contracción de la herida, la epitelización
retardada (Dong et al, 1993;.. Dvivedi et al, 1997 ; Krischak et al, 2007), y problemas de la
angiogénesis (Jones et al, 1999)... Los efectos de las dosis bajas de aspirina en la curación
no son del todo claras. Recomendaciones clínicos sugieren que, para evitar efectos
antiplaquetarios, los individuos deben suspender los AINE durante un período de tiempo
igual a 4 a 5 veces el vida media de los medicamentos antes de la cirugía. Por lo tanto, la
mayoría de los pacientes quirúrgicos no tiene actividad significativa NSAID en el momento
de la reparación de heridas. La excepción puede ser los pacientes cardíacos que se deben
mantener en dosis bajas de aspirina debido al grave riesgo de eventos cardiovasculares
(Pieringer et al., 2007). En términos de la aplicación tópica de AINE en las superficies de
las heridas crónicas, el uso local de espuma ibuprofeno proporciona la curación húmeda de
la herida, reduce persistente y el dolor de la herida temporal, y los beneficios de la pierna
venosa crónica úlcera de curación (Price et al., 2007).
Fármacos quimioterapéuticos
La mayoría de los fármacos quimioterapéuticos están diseñados para inhibir el metabolismo
celular, la división de células, y la angiogénesis y así inhibir muchas de las vías que son
críticos para la reparación de heridas adecuado. Estos medicamentos inhiben la ADN,
ARN, o proteína síntesis, resultando en una disminución fibroplasia y la neovascularización
de heridas (Waldron y Zimmerman-Pope, 2003;. Franz et al, 2007). Medicamentos
quimioterapéuticos retrasan la migración celular en la herida, disminuyen temprana
formación de la matriz de la herida, la producción de colágeno inferior, deteriorar la
proliferación de fibroblastos, e inhiben la contracción de las heridas (Franz et al., 2007).
Adicionalmente, estos agentes se debilitan las funciones inmunes de los pacientes, y por lo
tanto impiden la fase inflamatoria de la cicatrización y aumentan el riesgo de infección de la
herida.
De fumar
Es bien sabido que fumar aumenta el riesgo de enfermedad cardiaca y vascular, accidente
cerebrovascular, enfermedad pulmonar crónica, y muchos tipos de cánceres. Del mismo
modo, los efectos negativos de fumar en los resultados de curación de heridas se han
conocido durante mucho tiempo (Siana et al, 1989;.. Jensen et al, 1991; Ahn et al., 2008).
Después de la operación, los pacientes que fuman muestran un retraso en la cicatrización
de heridas y un aumento en una variedad de complicaciones tales como infección, rotura
de la herida, la fuga anastomótica, herida y necrosis del colgajo, epidermolisis, y una
disminución en la resistencia a la tracción de las heridas (Chan et al, 2006;.. Ahn et al,
2008). En el ámbito de la cirugía oral, la curación deteriorada en los fumadores se ha notado
tanto en cirugía oral de rutina y en la colocación de implantes dentales (Levin y Schwartz-
Arad, 2005; Balaji, 2008). Resultados cosméticos también parecen ser peor en los
fumadores, y los cirujanos plásticos y reconstructivos son a menudo reacios a realizar
cirugías cosméticas en las personas que se niegan a dejar de fuma

CONCLUSIONES
La cicatrización de heridas es un proceso biológico complejo que consta de la hemostasia,
inflamación, proliferación y remodelación. Un gran número de tipos están involucrados-
incluyendo neutrófilos, macrófagos, linfocitos, queratinocitos, fibroblastos, y células-
endotelial en este proceso. Múltiples factores pueden causar alteración de la cicatrización
de la herida al afectar a una o más fases de los procesos y se clasifican en factores locales
y sistémicos. Las influencias de estos factores no son mutuamente excluyentes. Factores
individuales o múltiples pueden desempeñar un papel en cualquier una o más fases
individuales, contribuyendo al resultado global del proceso de curación.
El éxito de la cicatrización esta determinada por la presencia de un entorno favorable a nivel
local y general, que permita al organismo restablecer las condiciones previas al tejido
lesionado. A pesar de que la respuesta de un tejido ante la agresión inducida o traumática
es repararse a través de un proceso de inflamación, proliferación fibroblástica y
remodelación, en la cavidad bucal convergen una serie de aspectos que caracterizan esta
reparación y que son de gran interés en el ámbito de la cirugía bucal, tal es el caso de los
alvéolos dentarios posterior a una exodoncia y de los nervios lesionados.