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-FILIAL JAÉN-
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
INTEGRANTES:
Delgado Nolasco Anyer II Zhenia.
Díaz Tello Diana Yulisa.
2018
PROCESO DE ATENSION DE ENFERMERIA
I. INTRODUCCION:
El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es la aplicación del método científico en la
práctica asistencial que nos permite a los profesionales prestar los cuidados que
demandan el paciente, la familia y la comunidad de una forma estructurada,
homogénea, lógica y sistemática, desarrollando cinco fases: valoración, diagnóstico,
planificación, ejecución y evaluación.
I. VALORACIÓN
Cabeza y cara
Cabello: color negro, lacio, ausencia de seborrea, buena Implantación,
sin pediculosis, buena higiene.
Ojos: simétricos, marrón oscuro.
agudeza visual: visión borrosa, movimientos oculares normales.
Oídos: Limpios, capacidad auditiva normal, implantación simétricos.
Nariz: Tabique nasal recto, orificios nasales permeables y limpios.
Boca y garganta: Mucosa oral lubricada, intacta, dentadura postiza,
Lengua: simétrica, color rojizo.
Cuello: cilíndrico simétrico, pulso carótida presente.
Tórax y abdomen
Tórax: Simétrico, ruidos pulmonares disminuidos y ruidos cardiacos
normales.
Abdomen: simétrico, blando, dolor leve a la palpación en hipocondrio
derecho.
Extremidades
Extremidades: normo anatómicos, funcionales, lesión en pie izquierdo.
Valoración física
Cabeza y cara
Cabello: color negro, lacio, ausencia de seborrea, buena Implantación,
sin pediculosis, buena higiene.
Ojos: simétricos, marrón oscuro.
agudeza visual: visión borrosa, movimientos oculares normales.
Oídos: Limpios, capacidad auditiva normal, implantación simétricos.
Nariz: Tabique nasal recto, orificios nasales permeables y limpios.
Boca y Boca y garganta: Mucosa oral lubricada, intacta, dentadura
postiza,
Lengua: simétrica, color rojizo.
Cuello: cilíndrico simétrico, pulso carótida presente.
Tórax y abdomen
Tórax: Simétrico, ruidos pulmonares disminuidos y ruidos cardiacos
normales.
Abdomen: simétrico, blando, dolor leve a la palpación en hipocondrio
derecho.
Extremidades
Extremidades: normo anatómicos, funcionales, lesión en pie izquierdo.
Fuente secundaria
Datos de historia clínica
A) Tratamiento Farmacológico
DIETA N D D
P C C
O
MEDICAMENTO DOSIS VÍA FREC. 04/09/08 05/09/08 06/09/08
B) Exámenes Auxiliares
I. DATOS GENERALES
- Consumo de tabaco: Si No
- Consumo de alcohol: Si No
- Historia de alergias: Si No
- Intervenciones quirúrgicas anteriores: Si No
- Transfusiones sanguíneas: Si No
- Enfermedades crónicas: Si No
- Antecedentes familiares: Si No
- Consume medicamentos: Si No
b. Abdomen
Normal Distendido Doloroso
c. Dentición
Buena Postiza
Faltan piezas Caries
Especifique: Puente
d. Ruidos hidroaéreos
Aumentados
Disminuidos
Ausentes
e. Mucosa oral
Húmeda
Seca
Lesiones
h. Problemas digestivos
Masticación Deglución
Digestión Náuseas
Vómitos Pirosis
Otros................................................................................................................
Especificar........................................................................................................
i. Dieta prescrita durante hospitalización:
Tipo: hipoglucida
Formas de administración:
Vía oral/enteral/parenteral/otras
Especifique:
Volumen c/24 horas:
Calorías c/24 horas:
Frecuencia:
j. Análisis documental
Hto............................... Albúmina........................
Hb................................ BUN................................
Creatinina.....................
Signos clínicos de déficit nutricional...........................................................
Ecografía abdominal……...............................…………………………………………….
Endoscopía....................................................................................................
TAC Abdominal....................................................................................
Otros..............................................................................................................
Observaciones...............................................................................................
Eliminación Urinaria
a. Frecuencia
Nº de micciones por día: 4 veces
Nº de micciones por noche: 3
b. Diuresis en 24 horas:............cc.
c. Color
Ámbar
Colúrica
Hematuria
Medicamentosa
d. Aspecto
Transparencia
Turbidez
e. Olor
Especificar...................................................................................................................
f. Alteraciones urinarias:
Poliuria
Incontinencia refleja Oliguria
Incontinencia funcional Disuria
Incontinencia de esfuerzo Anuria
Retención urinaria Polaquiuria
Nicturia
g. Dispositivos de ayuda
Pañal
Sonda vesical (Nº....................... Fecha.....................)
h. Análisis Documental:
Examen de orina completo: ……………………………………………………………………………
Sedimento urinario:………………………………………………………………………………………….
Urocultivo y antibiograma:…………………………………………………………………………………
Ecografía pélvica:……………………………………………………………………………………………….
Antecedentes patológicos: Si No
Especifique:...................................................................................................
Eliminación Intestinal
a. Frecuencia
Nº de deposiciones por día: 1
Nº de deposiciones por noche.....................................
b. Consistencia
Líquida Semilíquida
Pastosa Normal
c. Color
Especificar: normal
d. Olor
Especificar: S/O
e. Alteraciones
Diarrea (especificar número de veces en 24 horas)
...........................................................................................................
Estreñimiento Impactación fecal
Incontinencia fecal Hemorroides
Fisura anal
f. Uso de:
Laxantes
Enemas
Supositorios
Fibra dietética
g. Dispositivos de ayuda
Pañal
Ileostomia
Colostomia
h. Análisis Documental:
Examen de heces directo:…………………………………………………………………
Coprocultivo:………………………………………………………………………………..
Sistema pulmonar:
a.- Piel:
Seca Turgente Presencia de signo de pliegue
b.- Mucosas:
Húmedas Secas Lesiones Otras
Localización (Especificar)....................................................................................
j. Ingesta oral/día….……………………………………………..................................cc
k. Volumen de soluciones parentales /día….…………..........................………..cc
l. Volumen de medicación EV, IM, VO….….............................................…..cc
m. Transfusión sanguínea….………………………………..............................……cc
n. Nutrición Enteral….……………………………………..............................……..cc
o. Alimentación por sonda nasogástrica….……………...........................…….cc
Observaciones...........................................................................................................
f.- Expectoración
No Fluida
Si Mucoide
Purulenta Hemoptoica
Presión Arterial.
Basal: 163/68 Actual: 103/68
MSD MSI
Acostado
Sentado
Parado
Pulsos + (presente)
periféricos
- (ausente)
Edemas + (presente)
- (ausente )
Várices + (presente)
- (ausente )
j.- Análisis documental:
EKG.....................................................................................
Rx de tórax...........................................................................
Otros....................................................................................
Ejercicio físico: Si No
Tipo: camina, trabajo de campo
Frecuencia: todos los días
Actividades de recreación: Si No
Especifique:…………………………………………………………………………………….
Tratamiento rehabilitación: Si No
Especifique...............................................................................................
TºC MS MI
Frío ID I D
I D I D
Caliente
Edemas MS MI
Si ID ID
No
Movilidad MS MI
Si ID I D
No ID ID
Sensibilidad MS MI
Presente I D I D
Ausente
Cianosis MS MI
Si I D ID
No
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN:
Estado Cognitivo/Perceptual
a.- Estado de Conciencia
Alerta Somnoliento
Estuporoso Coma
GLASGOW:.............................. puntos
(Ver anexo Nº03)
b.- Orientación–Atención-Memoria:
Orientación: 10 puntos
Nombre (1) - Mes (1)
Año (1) - Ubicación lugar (2)
Día de la semana(1) - Fecha actual (1)
Día (2) - Hora (1)
Atención
(10) puntos: cuenta de forma descendente de 20 a 1
(4) puntos: repita 4 palabras
Memoria
(4) puntos: repita 4 palabras
Puntaje total: 28 puntos
Valoración:
Nota:
Puntuación normal: 28
Alteración proceso del pensamiento: < 28
Visión:
Normal Alterada
Lentes Lentes de contacto
Prótesis ocular
Tacto:
Normal Alterado
Especifique........................................................................................
Gusto:
Normal Alterado
Especifique.........................................................................................
.
Olfato:
Normal Alterado
Especifique.........................................................................................
.
d.- Comunicación
Escrita Verbal
Gestual
Lenguaje:
- Normal Alterado
Especifique:
Confuso
Afasia
Verborrea
Incoherente
Dificultad en la comprensión: Si No
Dificultad en la expresión: Si No
Utiliza otro idioma: Si No
Intubado/traqueostomizado: Si No
e.- Conocimiento
Nivel de estudios
Primarios Secundarios
Universitarios Otros
Conoce motivo de ingreso
Si No
PRESENTA RIESGO A: SI NO
CAÍDA x
AUTOLESIÓN x
INFECCIÓN x
Observaciones: La paciente presenta lesión a nivel del pie izquierdo, divido a una caída
accidental.
g.- Presencia de vías invasivas: No
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN:
-Participación en el autocuidado: Si No
-Cólera: Si No Temor: Si No
-Ansiedad: Si No Falta de iniciativa: Si No
-Pérdida de una parte corporal: Si No
-Sentimientos negativos sobre su cuerpo: Si No
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES:
Con quien vive:
Solo Con su familia Otros
Sistemas de apoyo:
Cónyuge
Hijos
Hermanos
Otros..................................................................................
Preocupaciones familiares respecto a su enfermedad y hospitalización:
Desinterés Negligencia Desconocimiento
Cansancio Otros
Reacción individual y de la familia frente a:
Divorcio:......................................................................................................................
Muerte de un miembro de la familia:............................................................................
Nacimiento de un nuevo miembro:..............................................................................
Conflictos familiares: Si No
Especifique:................................................................................................................
Problemas:
Alcoholismo Drogadicción Pandillaje
Desempeño del rol familiar:
Adecuado: Inadecuado:
Observaciones:…………………………………………………………………………………………………
DOMINIO 8: SEXUALIDAD:
a. Mujer
Menarquía: 17 años
Menopausia: Fecha: 18/12/97
Sangrado posmenopáusico: Si No
Régimen catamenial:...........................................................................
Ciclo menstrual: Regular Irregular
Características del flujo menstrual: (color, olor, cantidad)
Fecha de última menstruación............................................................
Inicio de relaciones sexuales: 18 años
Citología (PAP), fecha y resultados: 20/05/18
Número de partos: 09
Vaginales Cesáreas
Número de embarazos: 09
Normal
Anormal
Especificar...................................................................................................
Abortos:
Si No
Si se ha presentado, especificar causas:......................................................
Número de hijos vivos: 8
Número de hijos fallecidos: 1
Especificar: muerte natural
Problemas de infertilidad: Si No
Especificar.................................................................................................
Mamografía: Fecha:......................................
Presencia de flujo vaginal: Si No
Características.............................................................................................
Hemorragia: Si No
Vaginal
Características..............................................................................................................
Lesiones genitales:
Si No
Características.........................................................................................
Criptorquidia: Si No
Fimosis: Si No
Priapismo: Si No
Eyaculación: Precoz Retardado
Impotencia
Usa medios sexuales estimulantes:
Dispositivos/fármacos..............................................................................
Inquieto:................................
Hipoactivo:............................
Cooperador: con la encuesta u su tratamiento
Cuestionador:........................
Otros:........................................................................................................
Estados emocionales que manifiesta: Especificar datos a cada categoría.
Católica -Evangelista
Adventista -Mormon
Testigos de Jehova
Otros.................................................................................................................
Solicita fuentes de apoyo espiritual:
Sacerdote - Pastor
Otros.................................................................................................................
Solicita ayuda para asistir misa (capilla): Si No
Restricciones religiosas: Si No
Especifique.........................................................................................................
2. Integridad de la piel
a. Estado de piel y mucosas
Integridad Si No
Presencia de ictericia: Si No
Lesiones Localización...............................Tipo..................................
Equimosis Localización........................................................................
Ulceras
Estadios: I Localización: pie izquierdo
II Localización...........................................................
III Localización...........................................................
IV Localización...........................................................
Valoración Riesgo de UPP:
Puntuación según escala Norton...........Puntos
(Ver Anexo Nº01)
Turgencia
Si No
Temperatura
Normal Caliente
Fría
Humedad
Si No
Color
Normal Pálida
Cianótica
Presencia de catéteres invasivos:
Si No
Especifique:
-Catéter venoso central
-Catéter periférico
-Cateter urinario
-Dren penrosse
-Dren Kert
-SNG
Otros: equipo de venoclisis
Estado de higiene:....................................................................................
Termorregulación:
Temperatura
Tº axilar: 36,6
Tratamiento por hipotermia o hipertermia:...........................................................
…………………………………………………………………………………………………………
Signos asociados a la Hipertermia:
Sudoración
Escalofríos
Sed
Otros.................................................................................
Observaciones..................................................................................................
.........................................................................................................................
ANEXO Nº01
INSTRUCCIONES:
1. Valorar la condición del paciente puntuando (1-4) de (A-E)
2. Sumar el total de puntos
3. Un total de 14 puntos o más bajo nos indica que el paciente es de riesgo y deben
adoptarse medidas preventivas (cuando más bajo sea el total de puntos, el riesgo
es mayor).
4. Valorar regularmente al paciente
ANEXO Nº02
Uso del W.C. Independiente. Va al WC. Solo, se arregla la ropa y se asea los órganos
excretores.
Dependiente. Precisa ayuda para ir al WC.
Ítems:
Consta de 6 ítems en los que se evalúan las actividades de la vida diaria proporcionando
un índice de autonomía-dependencia.
Puntuación:
ANEXO 03
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Facultad a
Tipo de respuestas Puntuación
evaluar
Espontánea 4
Apertura de Al sonido 3
Ojos
al dolor 2
No hay respuesta 1
Orientada 5
Confusa 4
Respuesta Incoherente 3
Verbal
Incomprensible 2
Sin respuesta 1
Obedece ordenes
Respuesta Localiza el dolor 6
Motora
Retira el miembro 5
Extensión anómala 3
(descerebración) 2
Sin respuesta 1
Es una forma rápida, fácil y precisa de medir el nivel de conciencia, de uso generalizado
en servicios de urgencias y cuidados intensivos. Se evalúan tres parámetros: apertura de
ojos, respuesta verbal y respuesta motora.
La mejor puntuación en esta escala es 15 y la más baja es 3. Generalmente una
puntuación de 7 a menos indica Coma
ANEXO Nº04
La autoestima es el reflejo entre la autoimagen real y la autoimagen ideal. Este test tiene
por objetivo evaluar el sentimiento de satisfacción que la persona tiene de sí misma.
Por favor, conteste las siguientes frases con la respuesta que considere más apropiada.
SI NO
1. Siento que soy una persona digna de aprecio, al menos en igual medida +1 -1
que los demás.
2. Estoy convencido de que tengo cualidades +1 -1
3. Soy capaz de hacer las cosas tan bien como la mayoría de la gente +1 -1
En los ítems del 1 al 5, las respuestas SI se puntúan como +1, las respuestas NO se
puntúan como -1
En los ítems del 6 al 10, las respuestas SI se puntúan como -1, las respuestas NO se
puntúan como +1
Menos de 0 puntos:
El autoconcepto no es muy positivo y el nivel de autoestima es bastante bajo.
Más de 5 puntos :
El autoconcepto es alto.