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-FILIAL JAÉN-
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
INTEGRANTES:
Delgado Nolasco Anyer II Zhenia.
Díaz Tello Diana Yulisa.
2018
PROCESO DE ATENSION DE ENFERMERIA
I. INTRODUCCION:
El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es la aplicación del método científico en la
práctica asistencial que nos permite a los profesionales prestar los cuidados que
demandan el paciente, la familia y la comunidad de una forma estructurada,
homogénea, lógica y sistemática, desarrollando cinco fases: valoración, diagnóstico,
planificación, ejecución y evaluación.
I. VALORACIÓN
I. DATOS GENERALES
- Consumo de tabaco: Si No
- Consumo de alcohol: Si No
- Historia de alergias: Si No
- Intervenciones quirúrgicas anteriores: Si No
- Transfusiones sanguíneas: Si No
- Enfermedades crónicas: Si No
- Antecedentes familiares: Si No
- Consume medicamentos: Si No
b. Abdomen
Normal Distendido Doloroso
c. Dentición
Buena Postiza
Faltan piezas Caries
Especifique: Puente
d. Ruidos hidroaéreos
Aumentados
Disminuidos
Ausentes
e. Mucosa oral
Húmeda
Seca
Lesiones
h. Problemas digestivos
Masticación Deglución
Digestión Náuseas
Vómitos Pirosis
Otros................................................................................................................
Especificar........................................................................................................
i. Dieta prescrita durante hospitalización:
Tipo: hipoglucida
Formas de administración:
Vía oral/enteral/parenteral/otras
Especifique:
Volumen c/24 horas:
Calorías c/24 horas:
Frecuencia:
j. Análisis documental
Hto............................... Albúmina........................
Hb................................ BUN................................
Creatinina.....................
Signos clínicos de déficit nutricional...........................................................
Ecografía abdominal……...............................…………………………………………….
Endoscopía....................................................................................................
TAC Abdominal....................................................................................
Otros..............................................................................................................
Observaciones...............................................................................................
Eliminación Urinaria
a. Frecuencia
Nº de micciones por día: 4 veces
Nº de micciones por noche: 3
b. Diuresis en 24 horas:............cc.
c. Color
Ámbar
Colúrica
Hematuria
Medicamentosa
d. Aspecto
Transparencia
Turbidez
e. Olor
Especificar...................................................................................................................
f. Alteraciones urinarias:
Poliuria
Incontinencia refleja Oliguria
Incontinencia funcional Disuria
Incontinencia de esfuerzo Anuria
Retención urinaria Polaquiuria
Nicturia
g. Dispositivos de ayuda
Pañal
Sonda vesical (Nº....................... Fecha.....................)
h. Análisis Documental:
Examen de orina completo: ……………………………………………………………………………
Sedimento urinario:………………………………………………………………………………………….
Urocultivo y antibiograma:…………………………………………………………………………………
Ecografía pélvica:……………………………………………………………………………………………….
Antecedentes patológicos: Si No
Especifique:...................................................................................................
Eliminación Intestinal
a. Frecuencia
Nº de deposiciones por día: 1
Nº de deposiciones por noche.....................................
i. Consistencia
Líquida Semilíquida
Pastosa Normal
j. Color
Especificar: normal
k. Olor
Especificar: S/O
l. Alteraciones
Diarrea (especificar número de veces en 24 horas)
...........................................................................................................
Estreñimiento Impactación fecal
Incontinencia fecal Hemorroides
Fisura anal
m. Uso de:
Laxantes
Enemas
Supositorios
Fibra dietética
n. Dispositivos de ayuda
Pañal
Ileostomia
Colostomia
o. Análisis Documental:
Examen de heces directo:…………………………………………………………………
Coprocultivo:………………………………………………………………………………..
p. Ruidos hidroaéreos:
Aumentados Disminuidos
Ausentes
Sistema pulmonar:
Hidratación:
a.- Piel:
Seca Turgente Presencia de signo de pliegue
b.- Mucosas:
Húmedas Secas Lesiones Otras
c.- Presencia de edema: Si No
Anasarca + 0.65cm
++ 0.65cm-1.25cm
(Edema generalizado) +++ 1.25cm-2.50cm
Parcial
Localización (Especificar)....................................................................................
q. Ingesta oral/día….……………………………………………..................................cc
r. Volumen de soluciones parentales /día….…………..........................………..cc
s. Volumen de medicación EV, IM, VO….….............................................…..cc
t. Transfusión sanguínea….………………………………..............................……cc
u. Nutrición Enteral….……………………………………..............................……..cc
v. Alimentación por sonda nasogástrica….……………...........................…….cc
Observaciones...........................................................................................................
f.- Expectoración
No Fluida
Si Mucoide
Purulenta Hemoptoica
Presión Arterial.
Basal: 163/68 Actual: 103/68
MSD MSI
Acostado
Sentado
Parado
I D I D
Caliente
Edemas MS MI
Si ID ID
No
Movilidad MS MI
Si ID I D
No ID ID
Sensibilidad MS MI
Presente I D I D
Ausente
Cianosis MS MI
Si I D ID
No
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN:
Estado Cognitivo/Perceptual
a.- Estado de Conciencia
Alerta Somnoliento
Estuporoso Coma
GLASGOW:.............................. puntos
(Ver anexo Nº03)
b.- Orientación–Atención-Memoria:
Orientación: 10 puntos
Nombre (1) - Mes (1)
Año (1) - Ubicación lugar (2)
Día de la semana(1) - Fecha actual (1)
Día (2) - Hora (1)
Atención
(10) puntos: cuenta de forma descendente de 20 a 1
(4) puntos: repita 4 palabras
Memoria
(4) puntos: repita 4 palabras
Puntaje total: 28 puntos
Valoración:
Nota:
Puntuación normal: 28
Alteración proceso del pensamiento: < 28
Tacto:
Normal Alterado
Especifique........................................................................................
Gusto:
Normal Alterado
Especifique.........................................................................................
.
Olfato:
Normal Alterado
Especifique.........................................................................................
.
d.- Comunicación
Escrita Verbal
Gestual
Lenguaje:
- Normal Alterado
Especifique:
Confuso
Afasia
Verborrea
Incoherente
Dificultad en la comprensión: Si
No
Dificultad en la expresión: Si
No
Utiliza otro idioma: Si
No
Intubado/traqueostomizado: Si No
e.- Conocimiento
Nivel de estudios
Primarios Secundarios
Universitarios Otros
Conoce motivo de ingreso
Si No
Requiere información específica sobre su salud:
Si No
Especifique...........................................................................................
Capacidad para comprender:
Adecuada Déficit
Nula
Tiene capacidad para
Aprender: Si
No
Leer: Si
No
PRESENTA RIESGO A: SI NO
CAÍDA x
AUTOLESIÓN x
INFECCIÓN x
ULCERA POR PRESIÓN X
a. Mujer
Menarquía: 17 años
Menopausia Fecha: 18/12/97
Sangrado posmenopáusico: Si No
Régimen
catamenial:....................................................................
Ciclo menstrual: Regular Irregular
Características del flujo menstrual: (color, olor, cantidad)
....................................................................................................................
Fecha de última
menstruación...........................................................
Inicio de relaciones sexuales: 18 años
Citología (PAP), fecha y resultados: 20/05/18
Número de partos: .9
Vaginales Cesáreas
Número de embarazos: 9
Normal
Anormal
Especificar...................................................................................................
Abortos:
Si No
Si se ha presentado, especificar causas:......................................................
...................................................................................................................
Problemas de infertilidad: Si No
Especificar.................................................................................................
Mamografía: Fecha:......................................
Presencia de flujo vaginal: Si No
Características.............................................................................................
....................................................................................................................
Hemorragia: Si No
Vaginal
Características...............................................................................................................
.................................................................................................
Lesiones genitales:
Si No
Características.........................................................................................
Criptorquidia: Si No
Fimosis: Si No
Priapismo: Si No
Eyaculación: Precoz Retardado
Impotencia
Usa medios sexuales estimulantes:
Dispositivos/fármacos..............................................................................
w. Ambos
¿Cómo calificarían su relación sexual?
Satisfactoria Insatisfactoria
Les gustaría comentar, porque dicen que es……….. ....................
Dolor Si No
Especifique........................................................................................
Observaciones........................................................................................
Especifique.............................................................................................
Si No
Inquieto:................................
Hipoactivo:............................
Cooperador: colabora con la encuesta, de manera relajada
Cuestionador:........................
Otros:........................................................................................................
Estados emocionales que manifiesta: Especificar datos a cada categoría.
Católica -Evangelista
Adventista -Mormon
Testigos de Jehova
Otros.................................................................................................................
Solicita fuentes de apoyo espiritual:
Sacerdote - Pastor
Otros: ………………………………………………………………………
Solicita ayuda para asistir misa (capilla): Si No
Restricciones religiosas: Si No
Especifique.........................................................................................................
Especifique:
-Catéter venoso central
-Catéter periférico
-Cateter urinario
-Dren penrosse
-Dren Kert
-SNG
Otros: equipo de venoclisis
Estado de higiene:....................................................................................
Termorregulación:
Temperatura
Tº axilar:36,6
Tratamiento por hipotermia o hipertermia:...........................................................
Signos asociados a la Hipertermia:
Sudoración
Escalofríos
Sed
Otros.................................................................................
Observaciones..................................................................................................
.........................................................................................................................
Desarrollo:
Normal Riesgo
Retraso: Si No
ANEXO Nº01
INSTRUCCIONES:
1. Valorar la condición del paciente puntuando (1-4) de (A-E)
2. Sumar el total de puntos
3. Un total de 14 puntos o más bajo nos indica que el paciente es de riesgo y
deben adoptarse medidas preventivas (cuando más bajo sea el total de puntos,
el riesgo es mayor).
4. Valorar regularmente al paciente
ANEXO Nº02
Ítems:
Consta de 6 ítems en los que se evalúan las actividades de la vida diaria
proporcionando un índice de autonomía-dependencia.
Para cada actividad de la vida diaria la respuesta puede ser independiente o
dependiente.
Se considera Independiente cuando realiza las actividades sin supervisión, dirección o
ayuda personal activa, con las excepciones que se indican en cada una de las
actividades de la vida diaria.
Puntuación:
De una manera convencional se puede asumir la siguiente clasificación:
A cada ítem contestado como “dependiente” se le asigna un punto.
Una puntuación de 6 indica Independencia.
Una puntuación de 4 indica Deterioro moderado.
Una puntuación de 2 o menor indica Deterioro funcional grave.
ANEXO 03
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Facultad a Puntuació
Tipo de respuestas
evaluar n
Espontánea 4
Apertura de Al sonido 3
Ojos
al dolor 2
No hay respuesta 1
Orientada 5
Confusa 4
Respuesta Incoherente 3
Verbal
Incomprensible 2
Sin respuesta 1
Obedece ordenes
Respuesta Localiza el dolor 6
Motora
Retira el miembro 5
Extensión anómala 3
(descerebración) 2
Sin respuesta 1
Es una forma rápida, fácil y precisa de medir el nivel de conciencia, de uso generalizado
en servicios de urgencias y cuidados intensivos. Se evalúan tres parámetros: apertura
de ojos, respuesta verbal y respuesta motora.
La mejor puntuación en esta escala es 15 y la más baja es 3. Generalmente una
puntuación de 7 a menos indica Coma
ANEXO Nº04
ESCALA DE AUTOESTIMA DE ROSEMBERG
SI NO
1. Siento que soy una persona digna de aprecio, al menos en igual +1 -1
medida que los demás.
2. Estoy convencido de que tengo cualidades +1 -1
3. Soy capaz de hacer las cosas tan bien como la mayoría de la gente +1 -1
4. Tengo una actitud positiva hacia mi mismo/a +1 -1
5. En general estoy satisfecho de mi mismo/a +1 -1
6. Siento que no tengo mucho de que estar orgulloso/a -1 +1
7. En general me inclino a pensar que soy un fracasado/a -1 +1
8. Me gustaría poder sentir más respeto por mí mismo -1 +1
9. Hay veces que realmente pienso que soy un inútil -1 +1
10. A veces creo que no soy buena persona -1 +1
En los ítems del 1 al 5, las respuestas SI se puntúan como +1, las respuestas NO se
puntúan como -1
En los ítems del 6 al 10, las respuestas SI se puntúan como -1, las respuestas NO se
puntúan como +1
Menos de 0 puntos:
El autoconcepto no es muy positivo y el nivel de autoestima es bastante bajo.
Entre 0-5 puntos :
El autoconcepto del SI mismo es correcto. Entra dentro de la normalidad.
Más de 5 puntos :
El autoconcepto es alto.