PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA: COMO

HERRAMIENTA DISCIPLINAR PARA LA PROFESIÓN

Enfermería es la ciencia y el arte dedicado al mantenimiento y promoción del

bienestar humano. Su objetivo es el Cuidado. La enfermería ha desarrollado una
visión integral de la persona, familia y comunidad con una serie de conocimientos,
principios, fundamentos, habilidades y actitudes que le han permitido promover la
salud, prevenir enfermedades, fomentar y educar para el autocuidado de la salud.

 La ciencia de la enfermería se basa en un amplio sistema de teorías que se aplica

a la práctica en el Proceso de Enfermería.
 Se utiliza sus opiniones, conocimientos y habilidades para diagnosticar y
tratar las respuestas humanas de la persona, la familia o la comunidad
 La Enfermería se ocupa del diagnóstico y tratamiento de las respuestas
humanas ante problemas de salud reales o potenciales.

El Proceso enfermero, también denominado Proceso de Enfermería (PE) o Proceso de

Atención de Enfermería (PAE), es un método sistemático de brindar cuidados
humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados, apoyándose en
un modelo científico realizado por un profesional de Enfermería. Es un método
sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con
el enfoque básico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta
ante una alteración real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma
adaptada de resolución de problemas, y está clasificado como una teoría deductiva
en sí misma.

Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica
y sistemática. El proceso de Atención de Enfermería tiene sus orígenes cuando por
primera vez, fue considerado como un proceso, esto ocurrió con Hall (1955), Jhonson
(1959), Orlando (1961) y algunos autores más.

Como todo método, el PAE configura un número de pasos sucesivos que se relacionan
entre si. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por separado, solo tiene un
carácter metodológico, ya en la puesta en práctica las etapas se superponen.

RESPUESTAS HUMANAS:
Son las respuestas de los individuos, de las familias o de las comunidades a la
interacción con su entorno. A través de las respuestas humanas, enfermería busca
unidades de análisis factibles de valorar, diagnosticar y tratar. Cada diagnóstico
de enfermería es una respuesta humana.

EL PROCESO DE ENFERMERÍA TIENE ENFOQUE HOLÍSTICO.

Es una forma dinámica y sistematizada de brindar cuidados. Promueve que estos

sean humanísticos centrados en unos objetivos eficaces. Impulsa a las enfermeras
y enfermeros a examinar continuamente lo que hacen y a plantearse cómo pueden
mejorarlo (Alfaro 2012).
CARACTERÍSTICAS DEL PAE:

CARACTERÍSTICAS DEL PAE:

 Tiene validez universal. Utiliza una terminología comprensible para todos los
profesionales.
 Tiene una finalidad: se dirige a un objetivo.
 Es sistemático: implica partir de un planteamiento organizado para lograr su
objetivo.
 Es dinámico: responde a un cambio continuo.
 Es interactivo: basado en las relaciones recíprocas que se establece entre la
enfermera y el paciente.
 Es flexible: Se puede adaptar a la práctica de enfermería en cualquier lugar
o área de especialización que se ocupe de individuos o comunidades. Sus
fases pueden utilizarse sucesiva o conjuntamente.
 Tiene una base teórica: sustentada en una amplia variedad de conocimientos
que incluyen ciencias y humanidades, y es aplicable a cualquier modelo
teórico de enfermería

OTRAS CONSIDERACIONES:

 Está centrado en el paciente marcando una relación directa entre éste y el

profesional.
 Está orientado y planeado hacia la búsqueda de soluciones y con una meta
clara.
 El uso del proceso enfermero permite crear un plan de cuidados centrado en
las respuestas humanas.
 El proceso enfermero trata a la persona como un todo; el paciente es un
individuo único, que necesita atenciones de Enfermería enfocadas
específicamente a él y no solo a su enfermedad.
 El proceso enfermero es la aplicación del método científico en la práctica
asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una
perspectiva enfermera, unos cuidados sistematizados, lógicos y racionales.
 El proceso enfermero le da a la profesión la categoría de ciencia.
 OBJETIVOS DEL PAE:
 Servir de instrumento de trabajo para el personal de enfermería.
 Imprimir a la profesión un carácter científico.
 Favorecer que los cuidados de enfermería se realicen de manera dinámica,
deliberada, consciente, ordenada y sistematizada.
 Traza objetivos y actividades evaluables.
 Mantener una investigación constante sobre los cuidados.
 Desarrollar una base de conocimientos propia, para conseguir una autonomía
para la enfermería y un reconocimiento social.
 Proporcionar un sistema dentro del cual se puedan cubrir las necesidades
individuales del cliente, de la familia y de la comunidad.
 El profesional de enfermería valida las observaciones con el cliente y de forma
conjunta.
 Ayuda al cliente a enfrentarse a los cambios en el estado de salud y da lugar a
una asistencia individualizada

El proceso enfermero implica habilidades que un profesional de enfermería debe

poseer cuando él o ella tenga que comenzar la fase inicial del proceso. Tener estas
habilidades contribuye a la mejora de la atención del profesional de enfermería al
cuidado de la salud del paciente, incluyendo el nivel de salud de este, o su estado
de salud.

 Habilidades cognitivas o intelectuales, tales como el análisis del problema,

resolución de problemas, pensamiento crítico y realizar juicios concernientes a
las necesidades del cliente. Incluidas entre estas habilidades están las de
identificar y diferenciar los problemas de salud actuales y potenciales a través
de la observación y la toma de decisiones, al sintetizar el conocimiento de
enfermería previamente adquirido.
 Habilidades interpersonales, que incluyen la comunicación terapéutica, la
escucha activa, el compartir conocimiento e información, el desarrollo de
confianza o la creación de lazos de buena comunicación con el cliente, así como
la obtención ética de información necesaria y relevante del cliente la cual será
luego empleada en la formulación de problemas de salud y su análisis.
 Habilidades técnicas, que incluyen el conocimiento y las habilidades
necesarias para manipular y maniobrar con propiedad y seguridad el equipo
apropiado necesitado por el cliente al realizar procedimientos médicos o
diagnósticos, tales como la valoración de los signos vitales, y la administración
de medicamentos.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE) FASE DE

VALORACIÓN
Es la primera fase proceso de atención de enfermería enfermería ( PAE ); Es un
proceso organizado y sistemático de recopilación de datos a través de diversas
fuentes sobre el estado de salud del paciente, familia y comunidad permitiéndonos
el desarrollo de las cuatro etapas siguientes.
La valoración consiste en recolectar y organizar los datos que conciernen a la
persona, familia y entorno con el fin de identificar las respuestas humanas y
fisiopatológicas. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores.
 APORTA DOS TIPOS DE DATOS:

 Los correspondientes a las repuestas humanas y fisiopatológicas como

consecuencia de la enfermedad.

El profesional debe llevar a cabo una valoración de Enfermería completa y holística

de cada una de las necesidades del paciente, sin tener en cuenta la razón del
encuentro. Usualmente, se emplea un marco de valoración basado en una teoría
de Enfermería o en la escala de Glasgow. En dicha valoración se contemplan
problemas que pueden ser tanto reales como potenciales (de riesgo).

TIPOS DE DATOS.

SaveLos datos los podemos obtener de dos fuentes:

 Fuentes primarias: observación, exploración física, interrogatorio (directo o
indirecto), estudios de laboratorio y gabinete.
 Fuentes secundarias: expediente clínico, referencias bibliográficas (artículos,
revistas, guías de práctica clínica, etc.)

FASES DE LA VALORACIÓN

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 1. LA RECOGIDA DE DATOS.

Llamada también anamnesis es la primera etapa del proceso de cuidados;

Constituye un elemento importante de la planificación de los cuidados. Se
lleva a cabo mediante 3 acciones que son fundamentales:

1.1. OBSERVACIÓN.
La observación es un elemento fundamental de todo proceso de investigación;
en ella se apoya el investigador para obtener el mayor número de datos. Gran
parte del acervo de conocimientos que constituye la ciencia ha sido lograda
mediante la observación. En el método Clínico utiliza la observación como un
primer paso para el conocimiento de la persona sobre la base de lo que
representa, lo que es y lo que manifiesta, ya sea en forma verbal y/o en forma
no verbal, lo que permite que parta de lo general o conocido, a lo particular o
lo desconocido, de lo consciente a lo inconsciente.

1.2. EXPLORACIÓN FISICA O EXAMEN FÍSICO

El Examen Físico es la exploración que se practica a toda persona a fin de

reconocer las alteraciones o signos producidos por la enfermedad, valiéndose
de los sentidos y de pequeños aparatos o instrumentos llevados consigo
mismo, tales como: termómetro clínico, estetoscopio, y esfigmomanómetro
entre los más utilizados. Esto nos ayudara a mejorar nuestra VALORACIÓN
DE ENFERMERÍA y realizar nuestros REGISTROS DE ENFERMERÍA.

OBJETIVOS EXPLORACIÓN FÍSICA

 Recoger los datos básicos acerca de la salud del sujeto.
 Complementar, confirmar o desechar datos.
 Confirmar e identificar diagnósticos de enfermería.
 Realizar juicios clínicos sobre los cambios en el estado de salud y
tratamiento.
 Evaluar resultados de la atención prestada.

GENERALIDADES.
 Práctica rutinaria para obtener datos globales, relevantes
 Es una base para distinguir hallazgos normales y anormales: centrarse
en áreas con disfunción o anomalía
 Responde a las necesidades de un paciente
  Ordenado y secuencial: Utiliza 4 técnicas de exploración Física:
inspección, auscultación, palpación, y percusión
 Es continuo, ya que las condiciones físicas del paciente pueden variar y
por ende el plan de cuidados.
 Descubrir y cubrir cada región corporal sucesivamente. No desvestir por
completo.
 Condiciones del ambiente adecuadas: luz natural y/o artificial, poco
ruido, T° óptima.

POSTURA ADECUADA.
 Inspeccionar cada área según su tamaño, color, simetría, posición y
comparar.
 Lavado de manos previo y posterior a la técnica.
 En caso de gravedad: comenzar por el sistema comprometido.
 Explicar cada paso en términos sencillos, comprensibles (evita ansiedad
y temor).
 Preguntar sobre molestias.
 Observar respuestas emocionales.
 Consideraciones especiales con los Adultos Mayores (Visión-Audición)
 Cumplir con los Principios de Enfermería: Individualidad, Seguridad,
Intimidad.

LA TECNICA CONSISTE EN:

TECNICAS DEL EXAMEN FISICO

 INSPECCIÓN.
Considera la visión, audición y olfato para observar las características
normales y anormales de la anatomía del paciente. es una técnica
sencilla que requiere seguir las siguientes recomendaciones:
 Buena iluminación.
 Inspeccionar cada área: tamaño, aspecto, color, simetría, posición, y
comparar con lado contra lateral.
 Buscar presencia de anomalías.
 Utilizar iluminación adicional para cavidades.
 Requiere agudeza visual, utilizar el olfato y audición.
 VALORACION OLORES CARACTERISTICOS:
Olor
Localización
Causas potenciales: Alcohol, Cavidad oral, Ingesta de Alcohol,
Amoníaco, Orina, ITU, incontinencia, Olor corporal, Piel, Mala higiene,
sudoración exagerada, Heces, Herida, vómitos, área rectal, Absceso,
obstrucción intestinal, incontinencia, Dulce, frutas, Cavidad Oral,
Acidosis diabética

 PALPACIÓN.
Requiere de la utilización de las manos y del sentido del tacto para
reconocer las siguientes características de algunos órganos vitales:
Tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, temperatura, edema,
humedad, texturas, turgencia. Algunas recomendaciones:
 Observar respuesta a la palpación.
 Seguir orden bilateral y simétrico.
 Paciente relajado y cómodo (la tensión muscular impide una
valoración efectiva), pedirle al paciente que respire en forma lenta y
profunda.
 Áreas dolorosas al final.
 Manos tibias, uñas cortas.
 Primero palpación superficial: mano estirada tangencial a la
piel; dedos juntos y punta de dedos, deprimir aproximadamente
1cm.
 Luego palpación profunda: Se deprime con más fuerza aprox.
2.5 cms. con 1 o 2 manos (bimanual).
 Bi-manual: una mano relajada y con suavidad sobre la piel. La
otra aplica presión.

 PERCUSIÓN.
Consiste en oír el sonido producido al golpear con los dedos la
superficie corporal.
Se debe reconocer el carácter del sonido, su localización, tamaño y
densidad de las estructuras. Se pueden diferenciar 4 tipos de sonidos:
 Timpanismo: sonido de tambor de intensidad fuerte (estómago y
cuando hay aire en alguna estructura).
 Resonancia: sonido hueco de intensidad moderado a fuerte (Pulmón
normal).
 Matidez: sonido de golpe sordo, de intensidad suave a moderada
(Hígado).
 Submatidez: sonido apagado (músculos).

 AUSCULTACIÓN.
Consiste en escuchar los sonidos que se producen en los distintos
órganos del cuerpo:
 Por medio del oído directo o estetoscopio.
 Primero familiarizarse con los ruidos normales: Cardiovasculares;
respiratorios y Gastrointestinales.
 Luego identificar frecuencia, intensidad, calidad y duración.
 Requiere concentración y práctica.
 1.3. ENTREVISTA CLINICA:
La entrevista clínica, es la herramienta que a todos los trabajadores de salud
en especial al personal de enfermería, nos permite el primer acercamiento al
paciente y su entorno, con el objetivo de obtener la información necesaria
para ayudarle en el proceso de mejora de su salud. Es una comunicación con
fines terapéuticos para cuidar con calidad, y no debe entenderse como una
mera recogida de datos o un registro más. Podemos pensar que entrevistar al
paciente es fácil, pero cuando nos toca hacerlo nos damos cuenta de la
importancia que toma cada cuestión que planteamos, el cómo lo preguntamos
Debemos saber cómo hacer para que el paciente se sienta cómodo y pueda
decir lo que necesitamos saber, o lo que él necesita contar. Desde el primer
momento notamos la relación que se establece con el paciente, y cómo estamos
favoreciendo, o no, esa relación durante la entrevista.

LA ENTREVISTA CLÍNICA
La entrevista, se basa en la comunicación que se establece entre dos personas
o más, con una finalidad preestablecida, diferente por tanto de una conversación
usual y natural. Es una herramienta que utilizan los profesionales de enfermería
para trabajar, y constituye el pilar de la comunicación, del día a día del personal
sanitario en general, y enfermero en particular.

Se considera un proceso complejo, flexible y dinámico, en el que participan

varios aspectos en los que reparar. El aspecto técnico e interpersonal, este
último debido a la creación de la relación de ayuda entre el profesional enfermero
y los pacientes, destinatarios de los cuidados.
Además, la entrevista clínica se conoce como una habilidad de comunicación, y
como habilidad que es, requiere ser aprendida para completar los conocimientos
y aspectos técnicos. Pero estos aspectos los trataremos con más detenimiento
en el siguiente capítulo, así que continuemos exponiendo los usos que se le da
a una entrevista clínica enfermera.

Ofrece el recurso idóneo para la obtención de información fiable y útil,

relacionada con el paciente, familia o comunidad, de una forma organizada y
estructurada, mediante la cual, se realiza una valoración de su estado de salud,
identificando las necesidades, problemas, preocupaciones o respuestas
humanas. De esta manera, pueden planificarse los cuidados, además de conocer
a las personas a las que se va a cuidar.

Es uno de los medios que se utiliza en el primer paso del proceso de atención de
enfermería, la valoración. Bien conocido, por todos, por sus siglas PAE. La
valoración compone la raíz para la identificación de diagnósticos de enfermería,
desarrollo de los resultados, ejecución de las intervenciones enfermeras y
evaluación de las acciones enfermeras.

La importancia de esta fase del proceso de enfermería ha sido señalada de forma

específica en “las Normas sobre Práctica Enfermera de la American Nurse´s
Association”

Después de esta breve explicación, podemos concluir que la entrevista clínica es

un proceso, y como tal, requiere de unos pasos y técnicas bien distinguidas y
definidas. Aunque, a veces existe la confusión en cuanto a cómo elaborar y
 efectuar una entrevista, cuáles son las etapas de las que consta, cómo y qué
preguntas realizar y cómo debe finalizarse. Los siguientes apartados tratan de
dar respuesta a estas incógnitas.

ETAPAS DE LA ENTREVISTA

 INICIO O INTRODUCCION
Es el momento en el que se inicia una relación terapéutica entre
enfermera/o y paciente y supone la fase más importante, ya que, lo que se
diga y se haga en este primer momento marcará la dirección de toda la
entrevista. En adelante, nos referiremos como enfermera, incluyendo tanto
a enfermeros como a enfermeras.
La actitud de la enfermera hacia el paciente es muy significativa, debiendo
de tratar de crear una relación positiva entre ambos. Todo esto, puede
lograrse con expresiones no verbales, como una sonrisa, una delicada
invitación a tomar asiento o un suave apretón de manos. Asimismo, llamar
al paciente por su nombre y transmitirle respeto es importante.

En esta etapa es donde la enfermera explica el propósito de la entrevista,

es decir, su naturaleza y la finalidad de esta mediante la especificación de
los objetivos. La presentación o definición de la entrevista ayuda a disminuir
la ansiedad del paciente y aumentar su motivación para llevar a cabo el
tratamiento que se plantee.

La duración de la primera etapa se encuentra alrededor de los diez minutos.

El final tiene lugar cuando la enfermera puede hacerse una idea del
problema del paciente y cuando el paciente siente que ha expresado todo
lo que quiere contar. Debemos darle el tiempo que necesite para
comunicarse. Cada paciente tiene su propio ritmo y hay que ajustarse a
cada uno. No podemos hablar del paciente en general, sino de cada paciente
en particular, con todo lo que eso supone de flexibilidad por parte del
sanitario a la hora de llevar a cabo la entrevista. Habrá pacientes que
puedan completarla de una vez. Otros, en cambio, pueden necesitar más
tiempo para establecer la relación de confianza, y por tanto, para contar lo
que necesitamos saber para ayudarles.

Además, no es lo mismo un tipo de entrevista, donde se recogen datos más

cuantitativos, que otra donde nos interesan aspectos cualitativos.
Pensemos, por ejemplo, en una entrevista de una mujer que ha podido
sufrir un maltrato por parte de su pareja. Seguramente, el tiempo necesario
para crear el clima que favorezca la relación de confianza y comunicación
será diferente al necesario para interesarnos por las veces que camina al
día o los cigarrillos que el paciente consume.
Esta idea se genera tras la escucha de toda la información que el paciente
trasmite.
Se aconseja finalizar esta etapa con un resumen, tratando así de aclarar
dudas o interpretaciones erróneas de la situación particular del paciente.
Además, de reflejar los puntos más importantes a tener en cuenta para
seguir avanzando hacia la siguiente etapa.

 CUERPO O NÚCLEO
 En la segunda fase, el núcleo, la enfermera trata de obtener los datos
necesarios relacionados con el paciente. Suele iniciarse con la verbalización
de la mayor preocupación que le inquieta al paciente y a partir de ahí se
van integrando otros campos, como historia clínica, antecedentes familiares
y personales… La recogida de datos puede realizarse mediante el
seguimiento de un formato estructurado o no, a elección de la enfermera
que realiza la entrevista. Pero sea cual sea el formato que se utilice, la
enfermera debe cerciorarse de haber recogido toda la información necesaria
de una forma lógica y sistematizada. Es preciso que la enfermera utilice
técnicas de comunicación que permitan, tanto a ésta como al paciente,
sentirse cómodos, siendo esta la intención de la entrevista para poder llegar
a conectar con el paciente.

 FINAL
La última fase de la entrevista es el final. En esta fase, la enfermera va
preparando al paciente para finalizar la entrevista, con una ligera
indicación:
“Juan, acabaremos dentro de unos minutos”. En esta etapa, la enfermera
no debe de incluir información nueva, aunque puede que lo haga el
paciente. Esto puede observarse en pacientes que no quieren que finalice
la entrevista y pretenden alargarla sacando un nuevo tema.
En el caso que se disponga de tiempo, se puede atender el nuevo tema. Si
no, la enfermera puede proponer al paciente realizar una segunda
entrevista en otro momento.
Deberán resumirse los puntos más importantes comentados en la
entrevista. Esto ofrece la posibilidad de aclarar lo percibido por la enfermera
en cuanto a las preocupaciones, los problemas más importantes u otros
datos relevantes del paciente.
La entrevista se acaba con el despido formal. La enfermera tratará de
finalizar la entrevista con afecto y aprecio hacia el paciente: “Juan,
agradezco que haya compartido conmigo esta información acerca de usted.
Resultará de gran utilidad para planificar sus cuidados”. La conclusión de la
entrevista es importante para mantener la relación de compromiso y
confianza creada durante la misma y para facilitar futuros contactos.

TIPOS DE ENTREVISTA.

 ENTREVISTA DIRIGIDA. Son entrevistas estructuradas, proporcionando

determinada información. La enfermera es la que dirige la misma mediante
un guión prefijado, donde conoce con antelación las preguntas que debe
hacer y la información que requiere. Suelen utilizarse preguntas cerradas
en las que el paciente responde sin profundizar en explicaciones.
 ENTREVISTA NO DIRIGIDA Son entrevistas no estructuradas, más
flexibles. Tanto la enfermera como el paciente poseen mayor libertad para
preguntar y responder. Puede iniciarse la entrevista con preguntas
cerradas, pero a medida que trascurre la misma, los temas pueden ir
surgiendo de una forma más natural y fluida que en la entrevista dirigida.
 ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA. Son entrevistas en las que la
enfermera tiene un guión estipulado, en el que se prepara una serie de
preguntas con anterioridad, pero hay libertad en el desarrollo de la
entrevista. Suele ser la más utilizada.
 TIPOS DE PREGUNTAS.
Las preguntas constituyen el medio que proporciona a la enfermera información
acerca del paciente, además de permitirla aclarar percepciones de las respuestas
de este y confirmar otros datos objetivos o subjetivos. Las preguntas pueden ser
cerradas, abiertas, neutras e inductoras.

PREGUNTAS CERRADAS
Son las utilizadas en la entrevista dirigida y normalmente precisan respuestas
cortas para obtener datos concretos. Se responden brevemente con una o dos
palabras. Impiden que se pueda realizar matices a lo que se dice, por ejemplo:
“¿Se ha tomado hoy la medicación para la tensión arterial?”. El paciente
simplemente puede responder “no”, pero puede ser que no se la haya tomado
porque se le haya acabado la medicación.
Las preguntas cerradas son útiles cuando quiere corroborarse algún dato e
interesa saber únicamente si “si” o “no”.
A continuación, se muestran las ventajas e inconvenientes de las preguntas
cerradas

Ventajas Desventajas
 Evita respuestas largas  No fomenta la verbalización, limitando el
 Permiten a la enfermera centrar tipo y cantidad de datos obtenidos por
la entrevista ser breve y superficial
 Ayuda aclarar las respuestas  Ocasiona que el paciente está a la
abiertas defensiva.
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PREGUNTAS ABIERTAS
Son las utilizadas en la entrevista no dirigida. Son las que permiten al paciente
responder con una frase y que profundice en sus explicaciones, sentimientos o en
la descripción de temas que le preocupan. Las respuestas requieren más de dos
palabras. Por ejemplo: “¿Qué hace usted cuando siente dolor?”.
La pregunta abierta es útil al principio de una entrevista o también para cambiar
de tema.
A continuación, se muestran las ventajas e inconvenientes de las preguntas
abiertas

Ventajas Desventajas
 Inducen al paciente a expresar  Tienden a obtener respuestas mas
temas importantes largas en un tiempo limitado
 Ayudan a facilitar la  Permiten al paciente desviarse del
comunicación animando al contenido de la pregunta o centrarse en
paciente a responder cuestiones irrelevantes sobre todo
 Tienden a ser menos cuando al paciente .le desagrada un
amenazantes y a obtener tema.
respuestas más francas.

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PREGUNTAS NEUTRAS
Son aquellas preguntas en las que el paciente puede responder de una forma
libre, sin presión de la enfermera, por ejemplo: “¿Qué piensa sobre la
alimentación saludable?
 PREGUNTAS INDUCTORAS
Este tipo de preguntas orientan la respuesta del paciente e implican la preferencia
de una determinada respuesta. Tal y como se realiza la pregunta puede suponerse
su respuesta, por ejemplo: “Está nervioso por la operación de mañana, ¿verdad?”.
Este tipo de preguntas no dejan que los pacientes respondan libremente en
función de lo que sienten y responden en función de lo que creen que se desea
oír.

La enfermera es la que elige que tipo de preguntas emplear en una entrevista,

dependiendo de las necesidades del paciente. Lo ideal, es utilizar tanto preguntas
abiertas como cerradas de forma intercalada, con el objetivo de obtener un tipo
de información completa y exacta, suprimiendo el uso de preguntas inductoras

BASES PARA UNA BUENA COMUNICACIÓN.

Tras la explicación del concepto de comunicación, pasemos ya al objeto de este

capítulo: Conocer las habilidades y destrezas que nos capaciten como
profesionales, para asentar, mejorar y sostener una relación interpersonal con los
pacientes. La cual, sin duda, enriquecerá a ambos.
Quiero dar inicio a este apartado, con un proverbio árabe:
“Quien no es capaz de entender una mirada, tampoco es capaz de comprender una
larga explicación”.
Con el fin de garantizar una atención de calidad y optimizar la relación profesional
terapéutica con el paciente, se debe de disponer de una serie de medios
comunicativos.

Dividiremos en 3 categorías las habilidades y estrategias que debemos tener en

cuenta en todo proceso comunicativo que se establezca con el paciente, con el fin
de desarrollar nuestro trabajo en las mejores condiciones:
La empatía Consiste en saber comprender y trasmitir los sentimientos del otro,
es decir, ponerse en el lugar del otro. Según Hurtado, M.S., 2004:” La empatía
requiere la identificación precisa de las respuestas emocionales de los demás”.
Pero para tener empatía, la enfermera necesita mantener una distancia emocional
con el sufrimiento del paciente, que le permitan ejercer la relación de ayuda de
una manera más eficaz. Para que llegue a ser efectiva, la empatía que siente el
profesional debe de percibirla y sentirla el paciente.

Escucha Activa supone mostrar al paciente que estamos asimilando lo que nos
dice.
Cuando el paciente está hablando se debe prestar atención a lo que dice intentando
comprender lo que está diciendo. Mediante feedback puede comprobarse si
realmente se ha entendido el mensaje.
Esta actitud de escucha debe hacer partícipe al paciente que está trasmitiendo un
mensaje, puesto que si se siente escuchado será mucho más sencillo que colabore
con el profesional sanitario.
Como dice Agüero, C.M. 2005 “Escuchar implica un proceso activo donde actúan
todos nuestros sentidos, así como nuestra parte intelectual y afectiva”. Escuchar,
no significa atender para responder, sino para comprender.
 Asertividad Educación y respeto en la manera de expresarse y de actuar del
entrevistador, garantizan que la comunicación sea eficaz.
 Centrarse en el interlocutor (paciente/familia), adoptar una postura adecuada para
la escucha, dirigir nuestro cuerpo hacia el receptor y mantener el contacto ocular
sin fijar constantemente la mirada.
 No interrumpir cuando una persona está hablando, a no ser que se desvíe el tema
de conversación. Si es así, se le ayudará a retomar el hilo argumental. Para
asegurarse que el paciente ha terminado su discurso, puede dejarse una pausa
antes de que la enfermera continúe.
 Crear un clima adecuado que favorezca la comunicación sin preocupaciones tales
como falta de intimidad, distracciones por ruidos o espacios físicos inapropiados,
ayudando así a que el paciente se sienta cómodo.
 Evitar juicios de valor sobre el paciente. No juzgar lo que los pacientes desean
revelar.
 Evitar la sensación de interrogatorio: para ello es conveniente utilizar más
preguntar abiertas, que favorecen respuestas más amplias, que cerradas. También
facilita la conversación el uso de “extensiones”, que consiste en repetir el mensaje
del paciente para que éste siga dando información. Se deja la frase abierta para
que el paciente pueda continuar hablando.
 Evitar cortar bruscamente al paciente.
 Evitar la crítica y la culpabilidad. Criticar las conductas o actitudes del paciente
podría llegar a destruir la relación terapéutica entre la enfermera y el paciente.
 Atender a los sentimientos y necesidades del paciente, y no solo al contenido del
mensaje.
 Concordancia no verbal y afectiva. Consiste en que la enfermera adopte una actitud
no verbal en consonancia con el mensaje del paciente. Si está relatando una
situación triste, la expresión de la enfermera deberá ser seria, y al contrario, si
relata algo gracioso, se mostrará sonriente.
 Respetar los silencios del paciente. Momentos en los que el paciente se encuentra
pensando, ayudando así a su concentración.

Evitar dar falsas seguridades. Estas, son aquellas respuestas esperanzadoras

que se dan al paciente cuando este informa de una preocupación. Por ejemplo, a
un paciente que le van a amputar una pierna, la enfermera le respondería:
“Tranquilo, que todo va a salir bien”

2. VALIDACIÓN DE DATOS:

La información recogida durante la fase de valoración debe ser completa, objetiva y

exacta, ya que los diagnósticos y las intervenciones de enfermería se basan en esta
información. La validación consiste en una «doble comprobación» o verificación de
los datos para confirmar que son exactos y objetivos. La validación de los datos
permite al profesional de enfermería realizar los siguientes pasos:
Asegurarse de que la información recogida durante la valoración es completa.
Asegurarse de que los datos objetivos y subjetivos relacionados concuerdan.
Obtener información adicional que pueda haberse pasado por alto

3. ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS

Es la estructura que se le da a la valoración de acuerdo con un marco teórico de
referencia de referencia los cuales pueden ser:
  PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Dominios y clases (del que hablaremos a profundidad más adelante)

 JERARQUÍA DE  MODELO DE NECESIDADES

NECESIDADES DE MASLOW DE VIRGINA HENDERSON
4. INFORME Y ANOTACIÓN DE LOS DATOS.

REGISTROS DE ENFERMERÍA.
Los registros de enfermería. Son documentos escrito
de carácter legal que asegura que cuidados y procedimientos fueron
realizados durante tu turno a tu sujeto de atención, además, nos proporciona
con datos importantes para garantizar la continuidad de dicha atención, es un
documento de apoyo a las enfermeras en el logro de una buena
sistematización de la Asistencia de Enfermería, para fines de investigación,
auditoria y para respaldo legal de los profesionales de enfermería. Por tratarse
de un asunto tan importante para nuestra categoría profesional, necesitamos
siempre reflexionar sobre él y saber también cómo realizar una buena
anotación de enfermería.

Además de contener los procedimientos en el documento se plasma el estado

general del sujeto de atención y para esto es necesario que siempre tengas
en mente lo que necesita registro, recuerda que debe evaluar al paciente en
la dirección cefalocaudal es decir, de la cabeza a los pies. Tomando en cuenta
estas 3 premisas:

1 Características: todo lo que se observó en el paciente (piel, cabeza, cuello,

tronco, superiores y miembros inferiores, los genitales). Por ejemplo: el sujeto
de atención presenta edema en extremidades inferiores, extravasación en
extremidades superiores, palidez de tegumentos etc.

2 Mantiene: esto se refiere a todos los dispositivos que el paciente

literalmente mantiene. Por ejemplo: sujeto de atención con catéter venoso
central en subclavia, fijado, ultima curación, presenta signos de infección,
catéter periférico en etc.

3 Refiere: todos los pacientes nos informa durante la recogida de datos. Por
ejemplo: Refiere dolor en región abdominal, dolor.
En este apartado también es importante anotar las orientaciones realizadas
al paciente, las conductas adoptadas y los resultados de la misma.

LO QUE DEBEMOS ANOTAR ANOTAR EN EL TRANSCURSO DEL TURNO.

Realizado la primera anotación de enfermería, conseguimos imaginar el

estado general del paciente, sin necesidad de mirarlo. Para que yo pueda
imaginar toda la asistencia prestada y cómo el paciente estuvo durante el
turno, es necesario realizar el registro. Pero, ¿qué debo anotar?

 Procedimientos realizados, observaciones hechas, sean ellos los ya

estandarizados, de rutina y / o específicos;
 Todos los cuidados prestados: registro de las prescripciones de enfermería y
médica cumplidas, además de los cuidados de rutina, medidas de seguridad
adoptadas, encaminamientos o transferencias de sector, entre otros.
 Medicamentos administrados;
 Orientaciones proporcionadas;
 Interacciones con el paciente, respuesta del paciente frente a los cuidados
prescritos por el enfermero y la conducta adoptada en cada situación;
 ¿No sabe si la anotación es completa, clara, objetiva? Te invito a hacer el
siguiente ejercicio solo o intercambiar con un colega: Haz una anotación de
enfermería y después, sin mirar al paciente, lee la anotación e intenta
imaginar las condiciones del paciente.
 si consigues imaginar al paciente sin mirarlo, está en el camino correcto.
 ¿No pudo imaginar alguna característica o quedó en la duda sobre el estado
del paciente? Es posible que tenga que mejorar su anotación.
 pero no te pongas triste hay muchas cosas que puedes hacer para solucionarlo
por ejemplo:
 rehacer la recolección de datos para la anotación
 leer de nuevo.
 crea tu propio guión que pueda ser memorizado y el registro será más natural
y completo.

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERÍA:

o Deben ser legibles, completas, claras, concisas, objetivas y cronológicas;

o Debe ser precedida de fecha y hora, contener firma e identificación del
profesional al final de cada registro;
o Se deben registrar inmediatamente después del cuidado prestado, la
orientación suministrada o la información obtenida; sobre todo en el caso de
la aplicacion de medicamentos.
o No deben contener rastros, entre líneas, líneas en blanco o espacios;
o No debes utilizar corrector o cualquier forma para borrar el registro
realizado, por tratarse de un documento legal.
o Si se produce una anotación errónea, utilice el término “digo” entre
comas. Por ejemplo: mantiene catéter venoso periférico en la mano derecha,
digo, izquierda.
o Después de cada horario de anotación de enfermería, debe constar la
identificación del profesional o firma y sello, según lo preconizado por la
institución. Para encontrar la información requerida sobre su identificación o
el sello, haga clic aquí .
o En el impreso de anotación de enfermería deben constar el encabezado con
relleno completo: datos del paciente (nombre, edad, sexo y RG hospitalario),
y complementado con fecha, número del lecho y enfermería. Se puede
utilizar la etiqueta impresa o en su defecto rellenar manualmente el
encabezado del impreso con estos datos.
o La anotación debe contener subsidios para permitir la continuidad de la
planificación de los cuidados de enfermería en las diferentes fases y para la
planificación asistencial del equipo multiprofesional;
o ¿QUÉ NO HACER?
o No utilizar los verbos en el gerundio, cómo hacer, comiendo, caminando,
hablando.
o No anotar en impresos no estandarizados para anotación.
¡Hacerlo anula el documento, te deja sin respaldo!
 COMO HACER LA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA (FÁCIL Y
RÁPIDA)
Antes hablábamos de los REGISTROS DE ENFERMERÍA pero para poder hacerlos
de manera adecuada es de suma importancia hacer una valoración adecuada de
nuestro sujeto de atención, lo cual complementara nuestros registros y ayudara a
darle una excelente continuidad a nuestra labor de cuidados; es por eso que ahora
te presentamos una serie de consejos de cómo hacer la valoración de enfermería que
sea envidiable, estoy seguro de que si sigues estos prácticos consejos te será más
fácil redactarlo.

1) ESTADOS DE LA CONCIENCIA:
¿Qué estado de conciencia tiene el sujeto de atención? ¿Alerta? ¿Aletargado?
¿soporoso?, ¿Comatoso?
Si sujeto de atención está alerta, evaluar el estado mental, cual es la calidad de
este estado sigue al punto 2.
Si el sujeto de atención no está alerta, por supuesto, no tiene como evaluar el
estado mental, entonces sigue al punto 3.

2) ESTADO MENTAL:
¿Está orientado en el tiempo y el espacio? Para evaluar la orientación es preciso
preguntar al sujeto de atención:
Evaluación de la orientación en el tiempo: ¿Qué día de la semana estamos?
Evaluación de la orientación en el espacio: ¿sabes dónde estás?

3) ESTADO EMOCIONAL / EXPRESIÓN FACIAL:

¿Tranquila? ¿Apáticos? ¿Alegre? ¿Triste? ¿Preocupado? ¿Hostil? ¿Sacudido?
¿Cuál es el comportamiento que transmite el estado emocional del paciente?
Por ejemplo: Indica estar triste por estar lejos de los hijos y llorar durante el
diálogo.

4) CONDICIÓN DE DEAMBULACIÓN:
¿Deambula? ¿Tipo de marcha? ¿Deambula con dificultad? ¿Con ayuda de la
enfermería? ¿Se mueve en silla de ruedas? Con ayuda de muletas, ¿andador?

5) ¿ENCAMADO?
¿En cama con barandales altos? ¿Qué posicion? ¿Se encuentra con restricción
mecánica? ¿En qué segmento corporal? ¿Está con aparato ortopédico?
Especifique. ¿Cuáles son los métodos utilizados para evitar la lesión por presión?

En la primera anotación el registro es de la posición en que usted encontró al

paciente y en el transcurso del turno, cada 2 horas, es necesario anotar en qué
posición fue colocado el paciente, además de las medidas de protección utilizadas
y las señales y Los síntomas observados (cambios cutáneos, etc)

6) ¿REPOSO EN EL LECHO?
¿Relativo o absoluto?

7) SUEÑO Y REPOSO:
¿Refiere haber dormido bien la noche? ¿No? ¿Por qué? Especifique.
Ex: refiere insomnio debido al dolor difuso en la región abdominal, de intensidad
8) EQUIPAMIENTOS
Dispositivos / Aparatos / Catéteres / Sondas / Uripen / Drenajes / Curativos /
Venóclisis:
Todos los dispositivos con los que el sujeto de atención cuenta y toda la
información necesaria relacionada con ellos deben estar descritos.
Ejemplos:
Cuenta con catéter vesical abierto y con recolección, cuantificado 400 ml,
características: amarillo oscuro, turbio, con grumos.
Cuenta con sonda nasogástrico a derivación, en narina derecha, con recolección
cuantificada de de 120 ml, características: verdoso

9) SIGNOS – AQUELLOS IDENTIFICADOS POR MEDIO DE LA

OBSERVACIÓN.
Integridad de la piel: ¿íntegra? ¿Con lesiones?
En caso de lesión: especificar: tipo, tamaño, ubicación y otras características, si
existe. En este caso utilizamos el término “Presenta”.
Por ejemplo:
Se presenta una lesión escoriativa, de 4,0 x 5,2 cm, sacro coxígeo, con exudado
seroso, en pequeña cantidad (cuando no es posible medir el volumen en ml)

Otros ejemplos que deben ser observados: disnea, hemorragia, edema,

descamación, hematoma, incisión quirúrgica, cicatriz, fiebre, entre otros.
Recordando que cualquier alteración identificada, debe ser comunicado el
enfermero, por ejemplo, la disnea.
Los signos vitales medidos deben ser registrados puntualmente, es decir, los
valores exactos evaluados, libre de juicios

10) SÍNTOMAS – AQUELLOS REFERIDOS POR EL PACIENTE.

¿Dolor? Especificar: tipo, ubicación, intensidad y otras características, si las hay.
Otros ejemplos: náuseas, malestar, insomnio, prurito

11) CONDICIONES DE LOS MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES:

Coloración, perfusión, temperatura del miembro, pulso

12) ACEPTACIÓN DE LA DIETA

Especificar qué y cuánto consumió. Evite los términos, “baja” aceptación, “buena”
aceptación de alimentos. Este tipo de término no nos proporciona parámetros de
confianza. De preferencia, trate de medir en número de cucharas o por ejemplo,
“aceptó 1/3 de la dieta”.
¿Rechazó la dieta? ¿cuál es el motivo?
¿Está en ayunas? Especificar al principio de la anotación el motivo, si es para
cirugía, tipo de cirugía, si es para algún examen.

13) ELIMINACIÓN VESICAL

¿Espontánea? ¿Por sonda vesical?
¿Cantidad? Medir el volumen en ml, siempre que mantenga sonda, esté en control
de diuresis o balance hídrico.
¿Qué características? ¿Coloración (amarillo claro, oscuro, anaranjado)? ¿Olor?
(¿fétido? ¿característico?)
¿Presencia de anormalidades? hematuria? piuria? disuria?
 14) ELIMINACIÓN INTESTINAL
¿sin? ¿con? ¿Cuántos días?
Vía de eliminación: en caso de ostomía, describir cuál – ileostomía, yeyunostomía,
colostomía.
Episodios: Generalmente en la primera anotación registra lo que el paciente
refirió, pero en los respectivos horarios, se describe después de cada episodio
Cantidad: ¿pequeña, media o gran cantidad?
Consistencia: ¿Pastosa? ¿color? ¿semi-pastosa? Aspecto: ¿Cuál es la frecuencia?
Características: coloración, olor, consistencia, cantidad;

15) ANOTAR ORIENTACIONES DADAS, LAS CONDUCTAS ADOPTADAS Y

LOS RESULTADOS DE ESTAS. POR EJEMPLO:
En el caso de que se produzca una reacción alérgica
Refiere dolor cero después de la administración de Dipirona.
Orientar comunicar en caso de cualquier incomodidad, a través del timbre.
Mantenga el timbre cerca del paciente.
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (P.A.E) PARTE III

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICAR:
Para determinar que es un Diagnostico enfermero, primero debemos conocer el
significado de dicho termino, para eso debemos saber que “diagnostico” proviene de
la palabra griega diagnisnoskein que significa distinguir. La partícula “dia” significa
“a través de” y “gnisnoskein” significa “conocer”.
Por lo tanto diagnosticar es Emitir un juicio y nominar los problemas reales y
potenciales o los factores de riesgo basándose en las evidencias de la valoración.

DIAGNOSTICO ENFERMERO (D.E)

“Es un juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad a
problemas de salud reales o potenciales. Proporciona la base para la selección de
intervenciones de enfermería para lograr los resultados de los cuales la enfermera es
responsable”. (NANDA 1990)
Es una explicación que describe un estado de salud o una alteración real o potencial
en los procesos vitales de una persona (fisiológico, psicológico, sociológico, de
desarrollo y espiritual).

DATOS HISTÓRICOS.
Fue en 1950 cuando R. Louise Mcnaus uso por primera vez el término de D.E. al
discutir de las funciones profesionales refiriéndose a la identificación de problemas.
En 1953 Vera Fry indica la posibilidad de formular un diagnóstico enfermero tras la
observación de cinco áreas del paciente:
Tratamiento y medicación.
Higiene personal.
Necesidades ambientales.
Guía y enseñanza
Necesidades humanas.
Numerosos fueron los profesionales que durante los años 60 trabajaron e
investigaron acerca de la utilización del D.E. siendo en los años 70 cuando se
consolida la utilización de los diagnósticos como fruto de la primera

CONFERENCIA NACIONAL DE CLASIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE

ENFERMERÍA tras la aprobación de la utilización del término D.E. por la Asociación
Americana de Enfermería (A.N.A.)
El grupo de expertos que se reunió se convirtió posteriormente en los que hoy
conocemos como asociación norteamericana de D.E. (N.A.N.D.A.), resultado del
trabajo realizado por la NANDA se han ido publicando diferentes listados de
diagnósticos aceptados en sus conferencias.
La última de estas listas fue la aprobada en la Conferencia nacional celebrada en
chicago en el 2008
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CAPACIDAD PARA DIAGNOSTICAR

Un diagnóstico de enfermería no es sinónimo de uno médico.

Si las funciones de Enfermería tienen tres dimensiones, dependiente,
interdependiente e independiente, según el nivel de decisión que corresponde a la
enfermera, surgirán problemas o necesidades en la persona que competirán a un
campo u otro de actuación:
 LA DIMENSIÓN DEPENDIENTE DE LA PRÁCTICA DE LA ENFERMERA.
 Incluye aquellos problemas que son responsabilidad directa del médico que es
quien designa las intervenciones que deben realizar las enfermeras. La
responsabilidad de la enfermera es administrar el tratamiento médico prescrito.

 LA DIMENSIÓN INTERDEPENDIENTE DE LA ENFERMERA.

 Se refiere a aquellos problemas o situaciones cuya prescripción y tratamiento
colaboran las enfermeras y otros profesionales de la Salud. Estos problemas se
describirán como problemas colaborativo o interdependiente, y son
complicaciones fisiológicas que las enfermeras controlan para detectar su inicio
o su evolución y colaboran con los otros profesionales para un tratamiento
conjunto definitivo
  DIMENSIÓN INDEPENDIENTE DE LA ENFERMERA.
 Es toda aquella acción que es reconocida legalmente como responsabilidad de
Enfermería, y que no requiere la supervisión o dirección de otros profesionales.
Son los Diagnósticos de Enfermería. (D.E.)

LOS PASOS o ETAPA DE ESTA FASE SON:

 Identificación de problemas: Reales, de Riesgo, Factores determinantes y
condicionantes
 Agrupar los datos, Deducción e Interpretación de los datos
 Análisis de los datos significativos, bien sean datos o la deducción de ellos,
es un planteamiento de alterativas como hipótesis
 Formulación del enunciado diagnóstico
 Validación y documentación

TIPOS DE DIAGNOSTICOS.

Al escribir una declaración de diagnóstico utilizando el método de problemas-

etiología- síntomas (PES), estamos transmitiendo una gran cantidad de
información a nuestros colegas.. En el caso del riesgo y los diagnósticos
promoción de la salud, no aplican factores etiológicos, por lo que se identifican
los factores de riesgo que predisponen al paciente a un problema potencial
para los diagnósticos de riesgo o evidencia que sugiere un potencial para la
promoción de la salud (Definición de características) para un diagnóstico
promoción de la salud.

o DIAGNOSTICO ENFOCADO EN EL PROBLEMA

Representa un estado que ha sido clínicamente validado mediante

características definitorias principales identificables.

ETIQUETA DX enfocada al problema relacionado con (r/c) ______ (Se

colocan los Factores relacionados) Manifestado por (m/p) ______ (Se
colocan las Características definitorias).}

Ejemplo de un diagnóstico enfocado en el problema:

Ansiedad r/c crisis situacionales y estrés m/p inquietud, insomnio,
angustia y anorexia
 o DIAGNOSTICO DE RIESGO
Es un juicio clínico de que un individuo, familia o comunidad son más
vulnerables a desarrollar el problema que otros en situación igual o similar.

Para diagnósticos de riesgo, no hay factores relacionados (factores etiológicos),

ya que estamos identificando la vulnerabilidad de un paciente para un problema
potencial, el problema aún no está presente.

La declaración correcta de un diagnóstico de enfermería de NANDA-I sería:

ETIQUETA DX DE RIESGO ___ relacionado con (r/c) ____ (Factores de

riesgo).

o Ejemplo de una diagnóstico de riesgo: Riesgo de infección relacionado con

(r/c) la vacunación inadecuada y la inmunosupresión.

o DIAGNOSTICO DE PROMOCIÓN DE SALUD

Porque los diagnósticos de promoción de salud no requieren un factor

relacionado, no hay “relacionado con” en la redacción de este diagnóstico. En
su lugar, la característica(s) definitoria(s) se proporciona como evidencia del
deseo por parte del paciente para mejorar su estado de salud actual.

ETIQUETA DX DE PROMOCIÓN DE LA SALUD ___ como lo demuestra ____

(Factores de riesgo).

o Ejemplo de diagnóstico de promoción de salud: Disposición para mejorar el

auto-cuidado como lo demuestra el deseo expreso de mejorar el auto-cuidado.

Podemos concluir que cualquiera que haga una afirmación o conclusión acerca de la
causa o esencia de un estado, situación o problema está haciendo un diagnóstico.
 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (P.A.E)
PARTE IV PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN Y
EVALUACIÓN.

PLANEACIÓN
Una vez hemos concluido la valoración e identificado las complicaciones
potenciales (problemas interdependientes) y los diagnósticos enfermeros, se
procede a la fase de planeación de los cuidados o tratamiento enfermero. En
esta fase se trata de establecer y llevar a cabo unos cuidados de enfermería,
que conduzcan al cliente a prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados.
La fase de planeaci6n del proceso de enfermería incluye cuatro etapas, Carpenito
(1987) e Iyer (1989).

ETAPAS EN EL PLAN DE CUIDADOS

1. ESTABLECER PRIORIDADES EN LOS CUIDADOS.

Selección. Todos los problemas y/o ecesidades que pueden presentar una
familia y una comunidad raras veces pueden ser abordados al mismo tiempo,
por falta de disponibilidad de la enfermera, de la familia, posibilidades reales
de intervención, falta de recursos económicos, materiales y humanos… Por
tanto, se trata de ordenar jerárquicamente los problemas detectados.

2. PLANTEAMIENTO DE LOS OBJETIVOS DEL CLIENTE CON RESULTADOS

ESPERADOS.

Esto es, determinar los criterios de resultado. Describir los resultados

esperados, tanto por parte de los individuos y/o de la familia como por parte
de los profesionales.
Son necesarios porque proporcionan la guía común para el equipo de
Enfermería, de tal manera que todas las acciones van dirigidas a la meta
propuesta. Igualmente formular objetivos permite evaluar la evolución del
usuario así como los cuidados proporcionados.

Deben formularse en términos de conductas observables o cambios

mensurables, realistas y tener en cuenta los recursos disponibles. En el trato
con grupos familiares hay que tener en cuenta que el principal sistema de apoyo
es la familia, sus motivaciones, sus conocimientos y capacidades… así como los
recursos de la comunidad. Se deben fijar a corto y largo plazo.

Por último es importante que los objetivos se decidan y se planteen de acuerdo

con la familia y/o la comunidad, que se establezca un compromiso de forma
que se sientan implicadas ambas partes, profesional y familia/comunidad.
3. ELABORACIÓN DE LAS ACTUACIONES DE ENFERMERÍA,

Esto es, determinar los objetivos de enfermería (criterios de proceso).

Determinación de actividades, las acciones especificadas en el plan de cuidados
corresponden a las tareas concretas que la enfermera y/o familia realizan para
hacer realidad los objetivos. Estas acciones se consideran instrucciones u
órdenes enfermeras que han de llevar a la práctica todo el personal que tiene
responsabilidad en el cuidado del paciente. Las actividades propuestas se
registran en el impreso correspondiente y deben especificar: qué hay que
hacer, cuándo hay que hacerlo, cómo hay que hacerlo, dónde hay que hacerlo
y quién ha de hacerlo.

Para un Diagnóstico de Enfermería posible las intervenciones tratan de recopilar

datos adicionales para descartar o confirmar el Diagnóstico. Para los problemas
interdisciplinarios tratan de monitorizar los cambios de situación, controlar los
cambios de situación con intervenciones prescritas por la enfermera o el médico
y evaluar la respuesta.

4. DOCUMENTACIÓN DEL PLAN

El registro de enfermería es la herramienta a través de la cual se evalúa el nivel

de la calidad técnico-científica, humana, ética y la responsabilidad del
profesional de enfermería que refleja no sólo su práctica, sino también el
suplemento de los deberes del colectivo respecto al paciente/usuario.

“La documentación acerca de la práctica de la enfermera es necesaria para

evaluar y mejorar su eficacia y productividad y la mejor forma de evidenciar lo
que hacen los enfermeros por sus pacientes en lo intelectual, emocional, social
y físico”.
EJECUCIÓN
La fase de ejecución es la cuarta etapa del plan de cuidados, es en esta etapa
cuando realmente se pone en práctica el plan de cuidados elaborado. La
ejecución, implica las siguientes actividades enfermeras:

Continuar con la recogida y valoración de datos.

Realizar las actividades de enfermería.
Anotar los cuidados de enfermería Existen diferentes formas de hacer
anotaciones, como son las dirigidas hacia los problemas
Dar los informes verbales de enfermería,

Mantener el plan de cuidados actualizado.

El enfermero tiene toda la responsabilidad en la ejecución del plan, pero incluye

al paciente y a la familia, así como a otros miembros del equipo. En esta fase se
realizarán todas las intervenciones enfermeras dirigidas a la resolución de
problemas (diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes) y las
necesidades asistenciales de cada persona tratada.

De las actividades que se llevan a cabo en esta fase quiero mencionar la

continuidad de la recogida y valoración de datos, esto es debido a que por un lado
debemos profundizar en la valoración de datos que quedaron sin comprender, y
por otro lado la propia ejecución de la intervención es fuente de nuevos datos que
deberán ser revisados y tenidos en cuenta como confirmación diagnóstica o como
nuevos problemas.

EVALUACIÓN
La evaluación se define como la comparación planificada y sistematizada entre el
estado de salud del paciente y los resultados esperados. Evaluar, es emitir un
juicio sobre un objeto, acción, trabajo, situación o persona, comparándolo con
uno o varios criterios. Los dos criterios más importantes que valora la enfermería,
en este sentido, son: la eficacia y la efectividad de las actuaciones, Griffith y
Christensen (1982). El proceso de evaluación consta de dos partes

Recogida de datos sobre el estado de salud/problema/diagnóstico que queremos

evaluar.

Comparación con los resultados esperados y un juicio sobre la evolución del

paciente hacia la consecución de los resultados esperados.
La evaluación es un proceso que requiere de la valoración de los distintos aspectos
del estado de salud del paciente. Las distintas áreas sobre las que se evalúan los
resultados esperados (criterios de resultado), son según Iyer las siguientes áreas:

o 1.- ASPECTO GENERAL Y FUNCIONAMIENTO DEL CUERPO:

o Observación directa, examen físico.
o Examen de la historia clínica
 o 2.- SEÑALES Y SÍNTOMAS ESPECÍFICOS
o Observación directa
o Entrevista con el paciente.
o Examen de la historia

o 3.- CONOCIMIENTOS:
o Entrevista con el paciente
o Cuestionarios (test)

o 4.- CAPACIDAD PSICOMOTORA (HABILIDADES)

o Observación directa durante la realización de la actividad

o 5.- ESTADO EMOCIONAL:

o Observación directa, mediante lenguaje corporal y expresión verbal de
emociones.
o Información dada por el resto del personal

o 6.- SITUACIÓN ESPIRITUAL (MODELO HOLÍSTICO DE LA SALUD):

o Entrevista con el paciente.

o Información dada por el resto del personal
o Las valoraciones de la fase de evaluación de los cuidados enfermeros, deben
ser interpretadas, con el fin de poder establecer conclusiones, que nos
sirvan para plantear correcciones en las áreas estudio, veamos las tres
posibles conclusiones (resultados esperados), a las que podremos llegar:
o El paciente ha alcanzado el resultado esperado.
o EL paciente está en proceso de lograr el resultado esperado, nos puede
conducir a plantearse otras actividades.
o El paciente no ha alcanzado el resultado esperado y no parece que lo vaya
a conseguir.
o En este caso podemos realizar una nueva revisión del problema, de los
resultados esperados, de las actividades llevadas a cabo.
o De forma resumida y siguiendo a M, Caballero (1989) la evaluación se
compone de:
o Medir los cambios del paciente/cliente.
o En relación a los objetivos marcados.
o Como resultado de la intervención enfermera
o Con el fin de establecer correcciones.
o La evaluación se lleva a cabo sobre las etapas del plan, la intervención
enfermera y sobre el producto final.
o A la hora de registrar la evaluación se deben evitar los términos ambiguos
como «igual», «poco apetito», etc., es de mayor utilidad indicar lo que dijo,
hizo y sintió el paciente. La documentación necesaria se encontrará en la
historia clínica
o Una característica a tener en cuenta en la evaluación es, que ésta es
continua, así podemos detectar como va evolucionando el cliente y realizar
ajustes o introducir modificaciones para que la atención resulte más
efectiva.
 COMO HACER DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS NANDA,
NIC, NOC PASO A PASO

Hola colegas en esta entrada les traigo una recopilación de pasos para la realización
de un diagnósticos de enfermería conectándolos con los resultados NOC y las
intervenciones de enfermería NIC también llamados planes de cuidados de
enfermería PLACE.

Existen muchas maneras de poder explicarlo yo lo hare utilizando el formato PES

(Problema, Etiología y Sintomatología) vigente actualmente y cabe mencionar que
el libro 2018 – 2020 pronto estará disponible en español y podrían haber cambios
de ser así estaremos actualizando este post en su momento, esperamos pueda ser
claro y conciso y una manera de ayudarles a solucionar sus dudas, aprender cosas
nuevas o recordar aquello que ya saben, la intención de este post como la del blog
es crear una herramienta de consulta que pueda serles útil.

Debes tener a la mano los libros NANDA, NIC, NOC

Pero ¿cómo realizar un diagnóstico de enfermería?
Lo primero que debes saber y hacer para la construcción de un buen diagnóstico
enfermero es:

 La entrevista y examen físico

Y la revisión del Historial Clínico: Esto se refiere específicamente a conocer al
paciente, sus problemas y necesidades y con base a estos conocimientos se
elaborarán los diagnósticos, estableciendo de estrategias y planes de acción con
la finalidad de resolver los problemas prevenirlos o reducirlos.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.

Actualmente existen 3 tipos de diagnósticos de enfermería y estos son

 DIAGNÓSTICO REAL (ENFOCADO AL PROBLEMA)
DIAGNOSTICO DE RIESGO
DIAGNÓSTICO DE SALUD

Para poder determinar cuál usaras puedes dirigirte a las páginas 51 – 52

Donde deberás escoger un dominio correspondiente a la necesidad afectada en
el paciente. Empecemos lo siguiente será por pasos para tratar de ser más
claro.

Paso 1.
Citaremos un ejemplo suponiendo que fue un resultado de nuestra Valoración
previamente realizada en nuestro sujeto de atención que presenta DIARREA
Entonces elegimos el dominio 3 «Eliminación e Intercambio»

Paso 2.
 Elija una clase dentro del dominio que corresponda al problema del paciente
Siguiendo con el ejemplo anterior donde ya habíamos establecido que el
paciente padece DIARREA, elegimos la Clase 2 «Función Gastrointestinal»

Paso 3.
Ya con el dominio y la clase escogidos, nos vamos a indice del dominio (En este
caso el dominio 3 elegido en el paso 1)
Buscamos el Dx «Diarrea 00013» que se encuentra en la pag. 203
(siempre es mas fácil buscarlo en el índice del dominio ya que te dará la página
y será mas fácil para ti dirigirte a el de manera mas directa)

Paso 4.
Desarrollar el PES:
 P: Problema de Salud En el libro de la NANDA es la «Etiqueta Diagnóstica»
 E: Etiología, causas que favorecen la aparición de problema de salud
En el libro de la NANDA son los «Factores Relacionados»
 S: Sintomatología, signos y síntomas,
En el libro de la NANDA son las «Características Definitorias»

Recordemos Nuevamente Clasificación de los Diagnósticos (Dx) y haremos un

recordatorio de la estructura de su modelo según su tipo:
DIAGNÓSTICO REAL
DIAGNOSTICO DE RIESGO
DIAGNÓSTICO DE SALUD

Paso 5.
Como la DIARREA es algo que le está sucediendo a nuestro paciente en estos
momentos y con lo establecido anteriormente el diagnóstico que
utilizaremos será «Real» y usaremos pues la estructura anteriormente
mostrada.
Tenga en cuenta de nuevo:
DIAGNÓSTICO REAL:
 PROBLEMA+(r/c)+ETIOLOGÍA + (e/p)+ SIGNOS Y SÍNTOMAS

Entonces nuestro PES del ejemplo que ahora estábamos trabajando, quedaría de
la siguiente manera:

Diarrea r/c procesos infecciosos m/p eliminación de al menos tres deposiciones

líquidas al día

«De esta manera quedaría nuestro ejemplo con 2 factores relacionados y 2

características definitorias»
Diarrea r/c procesos infecciosos, inflamación m/p eliminación de al menos tres
deposiciones líquidas al día, sonidos intestinales hiperactivos.

Idealmente se recomienda solo tener un factor relacionado y una característica

definitoria.

Ahora ensamblaremos su Dx Enfermero Que para nuestro ejemplo quedaría de la

siguiente manera:
 Dominio: 2 Eliminación e Intercambio
Clase: 2 Función Gastrointestinal
 Etiqueta Diagnóstica: Diarrea Diarrea r/c procesos infecciosos inflamación m/p
eliminación de al menos tres deposiciones líquidas al día, sonidos intestinales
hiperactivos.

Te felicito !! Ya tiene tu diagnostico enfermero pero… y ahora que ?

RESULTADOS DE ENFERMERÍA NOC.

Paso 1.
Vaya a la pág. 671 del libro NOC
IV Parte: Relaciones NOC-NANDA
Cabe mencionar que estas relaciones solo se encuentran hasta la 4a Edición (NOC
NIC) sólo para que lo tengas en cuenta ok.

Paso 2.
Busque alfabéticamente la etiqueta
diagnóstica.
¿Si Recuerdan la etiqueta Dx de nuestro ejemplo verdad ? Es Diarrea 00013
Que encontraran en la Pág. 712 del NOC

Paso 3.
 Seleccionen el resultado que desean trabajar con su sujeto de atención recuerden
que este tiene que estar relacionado con el problema real ya que lo que se busca
es solucionarlo.
Por Ejemplo. Para ejemplo de nuestro Dx seleccionado usaremos el resultado:
«Hidratación»

Paso 4.
A continuación vaya a la «Taxonomía de la NOC» en la pag. 135. Siii! En
efecto NOC tiene su Propia taxonomía!!

Paso 5
Busque el dominio y la clase correspondiente al resultado que va a trabajar…
Para nuestro ejemplo corresponde:
 Dominio Il: Salud Fisiológica
Clase G: Líquidos y Electrolitos
Resultado 0602: Hidratación (Pág. 141)

Tenga en cuenta que:

Que las primeras 3 páginas de la taxonomía NOC corresponden a un indexado

general, donde solo se relaciona el dominio y la clase, más una pequeña
definición tanto del dominio, como de la clase.

Los resultados los puede encontrar a partir de la 4a página codificados bajo los
dominios y las clases.

Paso 6
Iras en búsqueda alfabética por todo el libro hasta localizar el resultado elegido
«0602: Hidratación» (Pág. 493)

Paso 7.
Ahora escoja los indicadores que le permitirán valorar la evolución de su
paciente.
Continuando con nuestro ejemplo vamos a elegir:
«060215 Ingesta Adecuada de Líquidos»
Por qué?..
Bueno en realidad puede elegir de entre varios de los indicadores, pero
RECUERDA que debes PRIORIZAR.
1. En función de las necesidades del paciente.
2. En relación a lo obtenible con el
paciente.

Paso 8.
Ahora deberás escoger los indicadores que le permitirán valorar la evolución de
tu paciente. Para nuestro ejemplo vamos a elegir:
«060215 Ingesta Adecuada de Líquidos» «060226 Diarrea»
 Observe que los dos indicadores elegidos tienen escalas diferentes.
Haga claridad en la escala cuando utilice diferentes indicadores para evitar malas
valoraciones

Paso 9
Elija el grado de la escala en la que se
encuentra su paciente AL MOMENTO
DE LA VALORACIÓN.
Por ejemplo:
 060215 Ingesta Adecuada de Líquidos (2) (Sustancialmente comprometido)
 060226 Diarrea (1) (Grave)

Paso 10
Elija el grado de la escala a la que quiere
llevar a su paciente AL MOMENTO DE
TERMINAR SU TURNO

(Estos serán objetivos propios y deben ser lo mas REALISTAS posibles de lo

que tu piensas que puedes lograr con tu paciente mediante las intervenciones
JAMÁS te pongas metas imposibles de cumplir)

Ejemplo:
– 060215 Ingesta Adecuada de Líquidos =
(4) (Levemente Comprometido) Si recuerdas según la Valoración estaba
(2) (Sustancialmente comprometido)

– 060226 Diarrea = (2) (Sustancial)

Si recuerdas según la valoración estaba:
(1) (Grave)

Los objetivos NOC son subjetivos por que cada enfermero los plantea desde su
propia perspectiva profesional.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA NIC

Paso 1.
Para ello debemos usar la clase del NOC para ubicar los NIC
Ejemplo: Si nuestra clase NOC era la G
Líquidos y Electrolitos»
Pues la clase NIC será la G «Control de electrolitos y ácido-base» (Pág. 80)

Paso 2.
Ya estando en la clase «G» del NIC, busque las intervenciones apropiadas.
Ejemplo.
«2080 Manejo de líquidos/ electrolitos» Igual que el NOC
Si en la intervención aparece una letra adicional, esto indica otra clase donde la
intervención también está incluida..
Ejemplo: 2080 Manejo de líquidos / electrolitos N

Paso 3.
Buscamos la clase adicional, e identificamos las posibles intervenciones de
acuerdo a nuestro PES
Ejemplo:
4120 Manejo de líquidos
4130 Monitorización de líquidos
0460 Manejo de la diarrea

Paso 4.
Se escogen las actividades que crean sean convenientes para resolver el problema
de salud del paciente.
Como pueden darse cuenta no es tan complicado pero es esencial conocer cada
una de las etapas del proceso enfermero antes de realizar los diagnósticos ya que
las bases siempre serán fundamentales para el método científico. Para poder
aterrizar de forma clara todo lo explicado anteriormente ahora te dejamos con
con un formato PES con los cuadros ya trabajados esperemos que esto pueda
ayudarte a comprenderlo mejor.