INVESTIGAREA ECHILIBRULUI

ACIDO- BAZIC
 SUMAR

1.  Astrup-tehnică de recoltare

2.  Parametrii evaluati
3.  Algoritm de diagnostic al EAB total decompensat
4.  Algoritm de diagnostic al EAB partial si complet compensat
5.  Evaluarea hipoxemiei
 ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC

n  Se măsoară prin metoda Astrup

n  Se foloseşte numai sânge arterial sau capilar

n  Sângele arterial - recoltat prin puncţie transcutanată directă din artera

radială sau artera femurală.

n  Sângele capilar se recoltează din lobul urechii prin arterializarea

sângelui capilar, după aplicarea unor substanţe vasodilatatoare la
nivelul lobului timp de 10 minute.
 ARGUMENTE PENTRU FOLOSIREA SÂNGELUI
ARTERIAL

n  sângele arterial reprezintă cea mai bună mixtură a sângelui provenit din
diferite teritorii ale organismului.

n  sângele venos provine de la extremități, oferă date despre metabolismul

periferic care poate fi diferit de metabolismul organelor centrale, de exemplu:
–  în șoc: extremitățile sunt reci și neperfuzate - acumulare de CO2
–  după efort fizici: extremitățile periferice ale brațelor își cresc metabolismul
–  în infecții/inflamații – metabolism de intensitate crescută.

n  sângele din cateterul venos central nu este mixat cu sângele din alte regiuni
ale corpului. Pentru a obține un sânge venos mixat este necesară recoltarea
din ventriculul drept sau artera pulmonara
 TEHNICA DE RECOLTARE

n  seringa de recoltare de 2 ml

n  trebuie să fie heparinizată

n  să nu conţină bule de aer

n  să fie închisă ermetic în cursul puncţionării

n  analiza sângelui se face în cel mai scurt timp după recoltare.

 UTILITATEA EVALUĂRII ECHILIBRULUI
ACIDO-BAZIC

n  monitorizarea pacientului în stare critică

n  evaluare pacientului cu afecțiuni acute de severitate medie sau gravă
n  evaluarea preoperatorie și postoperatorie
n  evaluare hidroelectrolitică
n  aprecierea ratei O2 în raport cu PFV

n  ATENȚIE
- în timpul recoltării pacienții pot prezenta sincopă vagală, grețuri,
durere intensă în locul puncției.
 SUMAR

1.  Astrup-tehnică de recoltare

2.  Parametrii evaluați
3.  Algoritm de diagnostic al EAB total decompensat
4.  Algoritm de diagnostic al EAB partial si complet
compensat
5.  Evaluarea hipoxemiei
 PARAMETRII EVALUAŢI
valori normale
u  pH = 7,35-7,45

u  PaO2 = 80-100 mmHg

u  PaCO2 = 45 mmHg

u  HCO3- actual = 22-27 mEq/l

u  HCO3- standard
u  Bazele tampon = 40-50 mEq/l
u  BE = +/- 2 mEq/l

u  SaO2 = 95-100%

u  Tipuri de Hb prezente în sânge

u  electroliţii – Na,Cl, K

u  Deficitul (Gap-ul, Hiatusul) anionic

 pH-ul SÂNGELUI ARTERIAL

n  este logaritmul cu semn schimbat din concentraţia ionilor de H+

n  pH-ul defineşte echilibrului acido-bazic şi se raportează la
concentraţia plasmatică a bicarbonatului conform ecuatiei
Henderson – Hassellbach:
pH = pKa+ log [ HCO3 -] / H2CO3
n  echilibrul hidroelectrolitic și AB este dependent de echilibrul
reacției:
H2O +CO2 = H2CO3 = H+ + HCO3-
n  În organism acidul carbonic se găsește în mare parte sub forma de
HCO3- și în mică măsură sub formă de CO2.
 pH

n  pH = 6,1+ log [ HCO3 -] / (0.03 x pCO2)

n  pKa = 6,1
pKa reprezintă valoarea pH-ului la care activitatea sistemului tampon bicarbonat /
acid carbonic acţionează cu eficacitate maximă, adică la care concentrațiile
bicarbonatului și ale bioxidului de carbon sunt egale.

n  0.03 = coeficientul de solubilitate al CO2 (leaga pCO2 de cantitatea de CO2

dizolvată in plasma)
n  v.n. pH = 7.35 -7.45
 VARIAȚII PATOLOGICE ALE pH -ului

Sensul modificării pH –ului:

n  crescut peste 7.45 (alcaliemie) în alcaloze
n  scăzut sub 7.35 (acidemie) în acidoze

În investigarea echilibrului acido-bazic prin metoda Astrup:

n  Acidoza – este procesul în care creste [H+] prin cresterea PCO2 sau prin reducerea [HCO3-]
n  Alcaloza – este procesul in care scade [H+] prin scaderea PCO2 sau prin cresterea [HCO3-]

În funcţie de eficienţa mecanismelor compensatoare acidozele şi alcalozele pot fi:

n  compensate – pH normal sau aproape de normal, conc. bicarbonat sau PaCO2 sunt crescute
sau scăzute
n  decompensate – pH modificat

În funcţie de sediul modificării primare

n  de origine metabolică – modificare primară a bicarbonatului
n  de origine respiratorie – modificare primară a PaCO2
 PaO2

Oxigenul este transportat în sânge sub 2 forme:

–  dizolvat in plasma - 2%
–  combinat cu hemoglobina - 98%
n  Din perspectiva funcției pulmonare, PaO2 reflectă:
§  Nivelul ventilatiei alveolare și a raportului ventilație/perfuzie
§  Pasajul oxigenului prin membrana alveolo-capilară în sânge
§  Modificarea fracției de oxigen din aerul inspirat (FiO2)
n  Determinarea gazelor sanguine este utila pentru a diagnostica insuficienţa respiratorie,
severitatea acesteia şi necesitatea de asociere a oxigenoterapiei.
n  v.n. PaO2
–  arterial 80 – 100 mmHg
–  venos 30 - 40 mmHg
 PaCO2

n  PaCO2 măsoară cantitatea de CO2 din sânge, care este:

–  10% dizolvat in plasma si
–  10% legat de Hb (carbaminHb) și proteine serice
–  80% sub formă de bicarbonat

n  v.n.
–  arterial 35-45 mmHg
–  venos 41 -57 mmHg

n  Valoarea este direct proportională cu valoarea CO2 din alveole.

n  Este un parametru respirator

– semnifică o modificare primară şi o origine respiratorie a dezechilibrului acido-
bazic, dacă este modificat în sens contrar cu valoarea pH-ului.
 PaCO2

n  Hipercapnia apare secundar hipoventilaţiei alveolare globale prin:

–  Scăderea contracției mușchilor ventilatori: afecțiuni musculare, traumatisme toracice,
etc
–  Creșterea sarcinii ce se opune mușchilor ventilatori: modificări ale complianței
pulmonare, obezitatea, deformarea cutiei toracice
–  Cauze centrale: afectarea centrilor respiratori
–  Mecanism compensator al alcalozei metabolice

Relaţia dintre ventilatia alveolară și hipercapnie se explică prin formula:

PaCO2 = k x producţia tisulară de CO2 / VA
Unde VA= ventilația alveolară

n  Hipocapnia poate să apară prin hiperventilație în:

–  Anxietate, durere
–  Hipoxie
–  Scăderea perfuziei alveolare: TEP
–  Ascensionarea diafragmului: Sarcina, ascită
–  Mecanism compensator la acidoza metabolică
 PaCO2

n  Hipercapnia apare secundar hipoventilaţiei alveolare. Relaţia dintre hipoventilație și

hipercapnie este explicată conform formulei:
PaCO2 = k x producţia de CO2 / VA
Unde: VA= ventilația alveolară

n  PaCO2 influenţează şi PaO2 conform formulei:

PaO2 = Pl O2 – (PaCO2 /R) + F

Unde: PiO2 = presiunea O2 în aerul inspirat

R= rata de schimb O2/CO2 v.n.= 0.8
F= frecvența respiratorie
 HCO3 ACTUAL
VALOAREA BICARBONATULUI LA UN MOMENT DAT

Reprezinta concentrația anionului bicarbonat în sângele arterial [HCO3-]

n  Este influențat atât de componenta metabolică a sistemului tampon, cât și componenta
respiratorie. Se modificâ în funcție de gradul de intervenție a rinichiului în generarea sau
compensarea dezechilibrului.

n  v.n.= 22-27 mEq/l

n  Modificarea primară a HCO3- orientează asupra originii metabolice a dezechilibrului.

n  o concentraţie de HCO3- scăzută asociată cu:

–  pH scăzut, semnifică o acidoză metabolică.
–  pH normal, semnifică o acidoză metabolică total compensată respirator
–  pH crescut, un proces de compensare a alcalozei respiratorii.

n  o concentraţie de HCO3- crescută asociată cu:

–  pH crescut semnifică o alcaloză metabolică.
–  pH normal, semnifică o alcaloză metabolică total compensată respirator
–  pH scăzut, semnifică un proces de compensare a unei acidoze respiratorii
 HCO3- STANDARD

n  concentraţia de bicarbonat pe care ar avea-o un pacient dacă:

§  PaCO2 ar fi 40 mmHg,
§  SaO2 = 100%, (oxigenare completă a hemoglobinei)
§  T = 37◦ C

n  Valoarea este determinată de activitatea metabolică şi renală, independent de

existența sau inexistența tulburărilor de tip respirator.

n  Referința pentru valoarea normală a HCO3- standard este o valoare normală a Hb.

–  Prin calcularea valorii bicarbonatului standard se elimină acțiunea componentei

respiratorii asupra concentrației de baze din sânge.
având
 EXCESUL DE BAZE - BE

n  Reprezintă cantitatea de acid sau de baze necesară pentru a readuce sângele, in vitro, la
pH-ul normal. Reflectă valoarea deficitului sau a excesului de baze.

n  Bazele calculate astfel se referă la cantitatea de anioni conținută în sânge: includ atât ionul
bicarbonat prezent în citoplasma eritrocitelor şi plasmă cât şi fosfaţii din plasmă și hematii.
Cantitatea totală de anioni este, în mod normal, de 45 - 50 mEq/l, dublu faţă de cantitatea
de bicarbonat.
n  Deficitul sau excesul de baze oferă o imagine completă a sistemelor tampon din organism
precum și date despre balanța acidobazică.

n  Valoarea normală este de +/- 2 mEq/l

–  valoare negativă (< -2 mEq/l) – indică un deficit de baze, respectiv un exces de acizi
non volatili. De aceea, reflecta o disfuncție metabolică – aport crescut de acizi in dieta,
acid lactic crescut, cetoacidoza etc
–  valoare pozitivă (> 2 mEq/l) - exces de baze sau deficit de acizi nonvolatili (pierderi de
acizi, etc)
 EXCESUL DE BAZE – BE

n  BE intră în calculul volumului de soluţii electrolitice introduse terapeutic pentru corectia

deficitului.

n  Pentru corecția unei acidoze metabolice doza de bicarbonat administrată se calculează

astfel:
Doza de bicarbonat = BE x G x 0.3
unde BE = excesul de baze, G = greutatea corpului

Se estimează că volumul total care trebuie tamponat este egal cu 30% din G pentru că:
§  Organismul adultului conține aprox 60% apă, 1/3 extracelular si 2/3 intracelular.
§  Lichidul EC = 20% din G
§  Corecția se face la 30% din G deoarece o parte din bicarbonatul administrat trece
în celule.

De ex pentru un barbat adult de 70 kg cu un BE = -10 mE/l cantitatea de bicarbonat

administrată va fi de 70*0.3*10= 210 mE/l
 ALTE HEMOGLOBINE

n  COHb – carboxi-hemoglobina
–  procentul de hemoglobină cuplată cu CO
–  v.n. = 0-1,5 %
–  creşte la fumători, intoxicaţii cu CO
–  Dacă valoarea este crescută la pacienţii cu afecţiuni pulmonare este obligatorie
efectuarea factorului de transfer.

n  MetHb – methemoglobina
–  procentul de hemoglobină în care ionul feros (Fe2+), a fost tranformat în ion feric
(Fe3+)
–  v.n. = 0 – 1,5%

n  HHb
–  v.n. = 0 - 5 %
 HIATUSUL (DEFICITUL, GAP-ul) ANIONIC
An Gap
n  Măsoară diferența dintre suma cationilor (sodiul și potasiul), și cea a anionilor (clorul
și bicarbonatul).
–  Diferența obținută reflectă diferența dintre cantitatea cationilor care nu sunt
măsurați și a anionilor care nu sunt măsurați, dar care sunt prezenți în fluidul
extracelular.
–  Se notează cu D sau ca An Gap.

n  Se calculează scăzând din totalul cationilor măsurați (Na și K) totalul anionilor

măsurați (Cl si HCO3) de analizoarele Astrup, utilizând formula :
D = ([Na+] +[K+] ) – ([Cl-] + [HCO3-]) sau
D = [Na+] – ([Cl-] + [HCO3-])
v.n. = 12+/- 4 mEq/l sau mmol/l dacă nu folosim K în formula de calcul sau
16 +/- 4 dacă folosim K în formula de calcul

n  Anioni prezenți în plasmă și nemăsurați în mod obișnuit (alții decât Cl- și HCO3-):
fosfați, sulfați, anioni organici (lactat, baze conjugate ale cetoacizilor), albumina etc

n  Cationi nemăsurați standard: [Ca2+] , [Mg2+], γ-globuline etc.

Deficitul anionic - rezultă din cantitatea mai mare de anioni plasmatici nemăsuraţi fată de
cea de cationi plasmatici nemăsurați.
DEFICITUL ANIONIC – ANIONIC GAP (AG)

Deficitul anionic = Na+ - (Cl- + HCO3-)

DEFICIT ANIONIC
(proteine)
Na+
[HCO3–] și [Cl–]

K+, Ca2+, Mg2+ PO4–, SO4–, anioni organici

DEFICITUL ANIONIC – ANIONIC GAP (AG)

Deficitul anionic = Na+ - (Cl- + HCO3-)

Lactat
Corpi cetonici
DEFICIT ANIONIC Albumina

Na+
[HCO3–] și [Cl–]

K+, Ca2+, Mg2+ PO4–, SO4–, anioni organici

 HIATUSUL (DEFICITUL, GAP-ul) ANIONIC
An Gap

n  Creştere a deficitului anionic poate indica:

–  O creştere a anionilor nemăsuraţi; cetoză, acidoză lactică, etc
–  O scădere a cationilor nemăsuraţi: hipocalcemii, hipomagneziemii, hipopotasemii etc
–  sau ambele

In acidozele metabolice deficitul anionic are tendința să crească prin scăderea

bicarbonatului. Dacă această creștere e compensată de creșterea clorului (ca în
acidozele hipercloremice), deficitul anionic rămâne în limite normale.

n  Creșterea deficitului anionic poate apărea și în deshidratare. În dehidratări, pH-ul

sanguin, tinde să crească, deoarece în punctul de plecare al deshidratării (volemia
normală) este sarcinile alcaline predomină față de cele acide (pH-ul este 7.4). Prin
creșterea relativă a albuminei, care este cea mai semnificativă componentă, din punct de
vedere cantitativ, a anionilor ( și care este un anion nemăsurat) crește și An Gap.

n  Deficitul anionic poate să scadă în hipoalbuminemii

n  Deficitul anionic poate deveni și chiar să devină negativ, prin creșterea cationilor
nemăsurați, ca de exemplu în intoxicațiile cu brom, iod.
 RELAȚIA GAP ANIONIC – ALBUMINĂ

-  Pentru fiecare 1g/l de scădere a albuminemiei, deficitul anionic scade cu 2.5 mEq/l.

- 
-  O formulă simplificată de corectare a gapului anionic care nu ține cont decât de influența
albuminei asupra echilibrului, a fost propusă de Figge:

AGC = AG + 0.25 x ([albumină normală] - [abumină pacient])

(albumina se exprimă în g/l)

-  Aceste formule sunt indicate la pacienți în stare gravă, situație des întâlnită la bolnavii cu
dezechibre acute ale echilibrului acidobazic, la care, de foarte multe ori se asociază
dezechilbre hidro-electrolitice, metabolice sau nutriționale.
 ACIDOZELE METABOLICE
Clasificarea paraclinică
n  Dacă în plasmă se adaugă o substanță acidă, rezultată din creşterea producţiei tisulare
(acidoză lactică, cetoacidoză etc) sau din ingestia unor substanţe (etanol, metanol etc),
aceasta va disocia în H+ și anionul asociat acidului respectiv. H+ va fi tamponat de HCO3-. În
acest fel, cationii totali (atât cei măsurați cât și cei nemăsurați) nu vor fi modificați dar HCO3-
va fi scăzut, rezultând o creștere a gapului anionic.
Anionii nemăsurați (anionul
asociat substanței acide
introduse in organism) va fi
crescut, dar Cl- rămâne la valori
normale.
Dacă acest anion este clorul (de
exemplu, dacă surplusul de acid
este HCl) scăderea HCO3- este
însoțită de creșterea Cl-. Ambii
sunt, în acest caz, anioni
măsurați și, de aceea, gapul
anionic nu se modifică.

Dacă prin procesul de

compensare al acidozei crește
nivelul Cl-, gapul anionic nu se
modifică.
 ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
GAPUL ANIONIC URINAR

n  Gapul anionic urinar (AGu) este util în diferențierea etiologiei acidozelor tubulare, mai
precis în identificarea funcționalității sau a disfuncționalității sistemului tampon al
amoniului.
n  AGu se calculează prin după formula:
AGu= (Na+ + K+) - Cl-
n  AGu reprezintă diferența dintre eliminările de NH4+ și cele de anioni ne-măsurați (fosfați,
sulfați sau acizi organici).

n  Anioniine-măsurați sunt relativ constanți,

iar NH4+ se elimină în urină în mare AGu
parte sub formă de clorura de amoniu. negativ
AGu
pozitiv
n  De aceea, orice creștere a eliminărilor de
NH4+ presupune o creștere a eliminărilor Secreție
de Cl-. Măsurarea Cl- urinar devine un mod crescută
de NH4+ Secreție
indirect de estimare a eliminării de NH4+.
scăzută de
NH4+
n  V.n. între 0-10 mEq/l.
 Δ GAPULUI ANIONIC
Delta AG se măsoară prin raportul dintre variația AG și variația bicarbonatului.

Delta AG = Δ AG/Δ HCO3- sau, simplificat, raportul Δ/Δ.

Utilitate:
În acidozele metabolice cu gap anionic crescut, creșterea AG ar trebui să fie, teoretic, egală
cu scăderea HCO3- (Delta AG = 1 sau Δ/Δ = 1:1)

-  Delta AG (Δ/Δ) >1 apare în acidozele lactice.

-  AG crește mai mult decât scade HCO3- și Δ/Δ poate ajunge la 1.6:1.
Acest lucru se explică prin tamponarea unei părți din acidul lactic IC (mai ales
muscular) și osos
→ H+ disociați din lactat consumă, proporțional, mai puțin HCO3- pentru că o
parte sunt tamponați IC .

-  Delta AG (Δ/Δ) = 1: și în ketoacidoză există un grad de tamponare IC a sarcinilor

acide, dar Delta AG = 1 pentru că o parte din corpii cetonici sunt excretați urinar,
echilibrând tamponarea intracelulară și osoasă.
 Δ GAPULUI ANIONIC
Δ AG se măsoară prin raportul dintre variația AG și variația bicarbonatului.

Delta AG = Δ AG/Δ HCO3- sau, simplificat, raportul Δ/Δ.

Utilitate:

-  Delta AG (Δ/Δ) < 1: în acidozele metabolice mixte (cu și fără AG) AG este mai mică decât
cea așteptată prin contribuția la AG a acidozei fără AG (creșterea Cl-)
De exemplu, într-o diaree severă (acidoză hipercloremică, AG normal) complicată cu stare
de șoc (acidoză lactică, AG crescut) → Δ AG e mai mică decăt într-o acidoză metabolică cu
AG crescut, dar scăderea de HCO3- însumează efectul acidozei cu AG cu al celei
hipercloremice

-  Delta (Δ/Δ) AG > 2 :

În tulburările mixte (alcaloză metabolică și acidoză metabolică): scăderea HCO3- (prin
acidoza metabolică) este mult mai mică decât creșterea concomitentă a AG ( pentru că
există concomitent o acumulare de HCO3- prin alcaloza metabolică) .
Ex: intoxicația cu salicilați, acidoză cu AG + administrarea de diuretice de ansă
În tulburările mixte (acidoza respiratorie total compensată peste care se suprapune o
acidoză metabolică): insuficiență respiratorie cu șoc toxico-septic
 SUMAR

1.  Astrup-tehnică de recoltare

2.  Parametrii evaluati
3.  Algoritm de diagnostic al EAB total decompensat
4.  Algoritm de diagnostic al EAB partial si complet
compensat
5.  Evaluarea hipoxemiei
ALGORITM DE DIAGNOSTIC A MODIFICĂRILOR
ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC

Presupune 3 pași

Necesita următorii parametri:

pH
PCO2
HCO3-
 PASUL 1

n  Evaluarea pH

n  Dacă valorea este > 7,45 – ALCALOZĂ

n  Dacă valoarea este < 7, 35 - ACIDOZĂ

 PASUL 2

n  Stabilim dacă dezechilibrul are cauză respiratorie sau metabolică

a.  Evaluam valoarea PaCO2 și o comparăm cu valoarea pH

–  DACA pH și PaCO2 se modifică în sens opus, problema este RESPIRATORIE

b.  EVALUAM VALOAREA HCO3-

–  DACĂ HCO3- și pH se modifică în același sens problema este METABOLICĂ
 PASUL 2:
CARE ESTE DEZECHILIBRUL PRIMAR?

Ce dezechilibru avem? pH pCO2 or HCO3

Acidoză respiratorie pH scăzut pCO2 crescut

Acidoză metabolică pH scăzut HCO3 scăzut
Alcaloză respiratorie pH crescut pCO2 scăzut
Alcaloză metabolică pH crescut HCO3 crescut

Dacă pH și PCO2 se modifică în direcțiii opuse tulburarea este respiratorie,

Dacă PH și PCO2 se modifică în aceeași direcție atunci tulburarea este
metabolică.
 RELAȚIA DINTRE pH,
PaCO2 și HCO3 în dezechilibrele necompensate
valori pH PaCO2 HCO3

Acidoză ↓ ↑ normal
respiratorie

Alcaloza ↑ ↓ normal
respiratorie

Acidoza ↓ normal ↓
metabolica

Alcaloza ↑ normal ↑
metabolica
 SUMAR

1.  Astrup-tehnică de recoltare

2.  Parametrii evaluați
3.  Algoritm de diagnostic al EAB total decompensat
4.  Algoritm de diagnostic al EAB parțial si complet
compensat
5.  Evaluarea hipoxemiei
 TIPURI DE COMPENSARE

n  Parțial compensat

n  Total compensat
 PASUL 2

n  evaluăm PaCO2.

Într-o stare decompensată, pH-ul și PaCO2 evoluează în direcții opuse atunci când
problema principală este respiratorie.

Dar ce se întâmplă dacă pH-ul și PaCO2 se deplasează în aceeași direcție?

–  scăderea PaCO2 indică faptul că plămânii acționează ca un tampon de răspuns,

încercând să readucă pH-ul la valoarea lui normală prin scăderea PaCO2
(„elimină excesul de CO2").

n  În cazul în care dovada de compensare este prezentă, dar pH-ul nu a fost încă
corectat la valoarea normală, există o tulburare metabolică, cu o compensare
parțială respiratorie.
 PASUL 3

n  Evaluăm HCO3.

n  Inițial pH-ul și HCO3 se modifică în aceeași direcție, indicând faptul că

problema principală este metabolică.

n  Dar ce se întâmplă dacă rezultatele noastre arată că pH-ul și HCO3 se

deplasează în direcții opuse?

n  Putem concluziona că tulburarea primară este una respiratorie, și că

rinichii, intervin compensator prin menținerea HCO3, încercând să readucă
pH-ul la normal.

n  Este o tulburare respiratorie cu compensare metabolică

 Rețineți!
n  parametrul care induce compensarea se modifică în același sens (crește sau
scade), cu parametrul care indică tipul tulburării.

Ex. acidoză respiratorie parțial compensată

n  pH PCO2 HCO3

Ex. acidoza metabolica parțial compensată

n  pH PCO2 HCO3
 Rețineți
Diferența
între acidoza compensată
Și
acidoza parțial compensată
e dată de valoarea
pH-ului
 Pasul 4.
EVALUAREA TULBURĂRILOR ACIDO-BAZICE MIXTE
ALCALOZE METABOLICE

În ALCALOZELE METABOLICE, pentru fiecare creștere cu 1 unitate a HCO3 compensarea

respiratorie maximă așteptată (creșterea paCO2) ar trebui să fie de 0.7 unități.

Ecuație de compensare: pCO2 = 0.9 x HCO3 + 16

-  Dacă paCO2 măsurat < paCO2 calculat → poate fi prezentă și o alcaloza respiratorie.

-  Dacă paCO2 măsurat >> paCO2 calculat → poate fi prezenta și o acidoza respiratorie.

-  Dacă paCO2 măsurat = pCO2 calculat → exista doar o alcaloză metabolică pură.

Exemplu:
pH = 7.49 HCO3 = 29 mEq/l pCO2 = 43.5

Ce tip de dezechilibru acido-bazic are acest pacient?

 Pasul 4.
EVALUAREA TULBURĂRILOR ACIDO-BAZICE MIXTE
ALCALOZE METABOLICE

Se examinează raportul între valoarea creșterii PCO2 și valoarea creșterii [HCO3–] ~ 0.7

-  Dacă raportul este aproximativ 0.7 – creșterea paCO2 se datorează răspunsului

compensator

-  Dacă raportul este mult mai mic de 0.7 – există o alcaloză respiratorie concomitentă

-  Dacă raportul este mult mai mare de 0.7 – există o acidoză respiratorie
concomitentă

Exemplu:
pH = 7.49 HCO3 = 29 mEq/l paCO2 = 43.5 mmHg
Ce tip de dezechilibru acido-bazic are acest pacient?
 Pasul 4.
EVALUAREA TULBURĂRILOR ACIDO-BAZICE MIXTE
ACIDOZE METABOLICE
În acidozele metabolice, în medie, pentru fiecare scădere a HCO3 cu 1 unitate, compensarea
respiratorie (scăderea CO2) ar trebui să fie de 1.2 unități.

-  Formula Winter pentru calcularea pCO2: pCO2 = 1.5 x HCO3 + 8

-  paCO2 calculat se compară cu paCO2 dat de aparat; daca cele 2 valori nu coincid
→ exista și o tulburare primară metabolică (tulburare mixtă)

Interpretare:
-  Dacă paCO2 măsurată de aparat < paCO2 calculat (prin formula) → co- exista o alcaloză
respiratorie (pe lângă acidoza metabolică) pt ca doar o alcaloza respiratorie ar putea să ↓
paCO2 mai mult decât paCO2 calculată (ce corespunde capacității maxime de compensare).
-  Dacă paCO2 măsurat > paCO2 calculat → co-exista și o acidoză respiratorie (pe lângă
acidoza metabolică).
-  Dacă paCO2 măsurat = paCO2 calculat (se acceptă o abatere de maxim + 2) → există doar
o acidoză metabolică.
Un pacient are următoarele valori înregistrate:
pH = 7.34 HCO3 = 18 mEq/l paCO2 = 38 mmHg
-  Ce tip de dezechilibru acido-bazic are acest pacient?
 Pasul 4.
EVALUAREA TULBURĂRILOR ACIDO-BAZICE MIXTE
ACIDOZE RESPIRATORII

Faza acidozei respiratorii Valori calculate (ale HCO3) pt fiecare ↑ a pCO2 cu 10 mmHg

Acut < 8 ore ↑ HCO3 cu 1 mEq/l

Cronic > 24 ore ↑ HCO3 cu 4 mEq/l

-  Dacă HCO3 măsurat < HCO3 calculat → există și o acidoză metabolică concomitentă cu
acidoza respiratorie (tulburare mixta).

-  Dacă HCO3 măsurat > HCO3 calculat → exista și o alcaloză metabolică (tulburare mixtă).

-  Dacă valorile sunt egale cu cele calculate → exista doar o acidoza respiratorie pură.
 Pasul 4.
EVALUAREA TULBURĂRILOR ACIDO-BAZICE MIXTE
ALCALOZE RESPIRATORII

Faza alcalozei respiratorii Valorile calculate (ale HCO3) pt fiecare ↓ a pCO2 cu 10 mmHg

Acut < 8 ore ↓ HCO3 cu 2 mEq/l

Cronic > 24 ore ↓ HCO3 cu 5 mEq/l

-  Dacă HCO3 măsurat < HCO3 calculat → există și o acidoza metabolică pe lângă alcaloza
respiratorie (tulburare mixtă).

-  Dacă HCO3 măsurat > HCO3 calculat → exista și o alcaloză metabolică (tulburare mixtă).

-  Dacă valorile sunt egale → există doar o alcaloză respiratorie pură.

TULBURĂRILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
corelația între pH, HCO3- plasmatic și paCO2

Copstead & Banasick, Pathophysiology, 5th edition, Elsevier Saunders, 2013

 sumar
1.  Astrup-tehnică de recoltare
2.  Parametrii evaluati
3.  Algoritm de diagnostic al EAB total decompensat
4.  Algoritm de diagnostic al EAB partial si complet
decompensat
5.  Evaluarea hipoxemiei
 PASUL 5 - EVALUAREA OXIGENĂRII

n  Evalarea PaO2

Insuficiența pulmonară parțială (tip I)

-  scăderea PaO2 (hipoxemie) ,
-  PaCO2 normala sau ușor scăzuta (normo sau hipocapnie)

Insuficiența pulmonară globală (tip II)

-  scăderea PaO2 (hipoxemie)
-  creșterea PaCO2 (hipercapnie)
 PaO2 şi SaO2
•  La o valoare a PaO2 sub 85 mmHg până la 80 mmHg – monitorizare cardio-pulmonară
•  Valoarea Pa O2 < 80 mmHg este întotdeauna patologică şi defineşte hipoxemia
•  Hipoxia = scaderea O2 intracelular.
•  Hipoxemia poate determina hipoxie, dar relaţia inversă nu este valabilă.

In funcție de mecansimul de apariție, hipoxia se clasifică în:

-  Hipoxia HIPOXEMICĂ: presiune arteriala a O2 (PaO2) scăzută, ce se instalează în urma prin:

-  scăderea concentrației de O2 din aerul inspirat
-  Scăderea capacității plămânului de a prelua O2 din aerul inspirat: Insuficiență pulmonară

-  Hipoxia ANEMICĂ este consecința scăderii capacității de transport a O2 de către hemoglobină prin:
-  scăderea cantității de Hb: Anemii Absolute
-  scăderea capacității de transport a Hb: Anemii Relative

-  Hipoxia CIRCULATORIE (hipoxia de stază) este consecința scăderii fluxului sanguin periferic:
-  generalizat: stări de șoc, insuficiență cardiacă, hemoragii masive, tireotoxicoză.
-  localizat: ischemii acute periferice

-  Hipoxia HISTOTOXICĂ: preluarea tisulară deficitară a O2, în ciuda aportului tisular normal
 PaO2
indicator pentru oxigenoterapie

n  Dacă PaO2 scade < 59mmHg - 55mmHg – se instituie oxigenoterapie în spital până la
corectarea afectiunii care a determinat decompensarea respiratorie.
-  Dacă valoarea O2 creşte > 60 mmHg după tratament oxigenoterapia nu este
necesară.
-  Dacă O2 se păstrează între limitele mai sus amintite, iar pacientul nu prezintă
cord pulmonar cr, HTP, nu se adm oxigen la domiciliu, ci se monitorizează la 3
luni valoarea PO2.
-  Dacă oxigenul este între 55-59 mmHg şi se asociază CPC, HTP sau valorea este
sub 55 mmHg indiferent de afecţiunile asociate, oxigenoterapia la domiciliu este
obligatorie.
n  Oxigenoterapia la domiciliu se indică minim 15 h/zi, pentu a prelungi durata de
supravieţuire cu aproximativ 2 ani.
 SaO2

Saturația oxigenului
n  reprezintă raportul dintre cantitatea de oxigen conținută și valoarea maximă
posibilă, adica procentul de Hb care este saturata cu O2 din totalul Hb.
n  Capacitatea totală a oxigenului depinde de capacitatea de transport a
hemoglobinei
n  se determină cu ajutorul:
–  Analizoarelor de gaze: calculeaza o estimare a saturatiei in O2 (O2 sat) intr-o
proba de sânge bazându-se pe ecuații empirice ce folosesc valorile pH si PO2,
–  Pulsoximetrele (metoda noninvazivă) monitorizează saturația arterială a
sangelui, (SpO2 sau SaO2), noninvaziv prin trecerea unei raze de lumina cu o
anumita lungime de unda printr-o zona a corpului (de obicei deget).
§  Dezavantaje – nu pot face diferența cu carboxihemoglobina COHb.
n  SpO2 = 100x oxigen conținut/ capacitatea oxigenului
 CONTINUTUL BULETINULUI ASTRUP
ACID BASE UNITS
n  pH
n  pCO2 = partial pressure of carbon dioxide=
presiunea partiala a CO2
n  HCO3 act =concentration of bicarbonate
ions actual = concentratia de ioni bicarbonat
actuala
n  HCO3 std = concentration of bicarbonate
ions actual = concentratia de ioni bicarbonat
actuala
n  Ct CO2 = total carbon dioxide content =
continutul total in Co2
n  BE (B) = base excess in blood = excesul de
baze in sange
n  BE (ecf) = base excess intracellular
OXIGEN STATUS
n  Ct Hb = content Hb = continutul in Hb
n  Htc = hematocrit
n  Ct O2 = O2 content (indicates how much
oxygen is combined with the hemoglobin) =
continutul in O2 al sângelui
n  BO2 = blood O2 = O2 în sânge
n  pO2= partial pressure of oxygen= presiunea
partiala a O2
n  SO2= haemoglobin saturation with oxygen =
saturatia in O2 a Hb
n  FO2Hb = fraction of O2Hb = procentul de
O2Hb din Hb totala
n  FCOHb, FMetHb, FHHb = procentul de
COHb, și, respectiv MetHB și Hb redusă din
Hb totala