Sunteți pe pagina 1din 1

Nomor RM :

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR


Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILEUNGSI
Jl. Raya Cileungsi - Jonggol KM.10 Cileungsi Kabupaten Bogor 16820 Tanggal lahir :
Telp./ Fax (021) 89934666 & (021) 89934668 Email: rsudcileungsi@bogorkab.go.id Jenis kelamin : L/P
(mohon diisi lengkap atau tempelkan stiker)

ASESMEN RAWAT INAP LANSIA


Tanggal : ………………. Jam : ……………….
A. Riwayat Rekreasi :
1. Hobby / Minat : ……………………………………………………………………………………………………………..
2. Keanggotaan Organisasi : ……………………………………………………………………………………………………………..
3. Liburan Perjalanan : ……………………………………………………………………………………………………………..

B. Riwayat Pekerjaan :
a. Pekerjaan saat ini : ……………………………………………………………………………………………………………..
b. Alamat Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………
c. Berapa jarak dari rumah : ………………………………………………………………………………………………………………Km
d. Alat transportasi : ……………………………………………………………………………………………………………..
e.

S-ar putea să vă placă și