MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIȚANU‟
Catedra neurologie N1

Fișă de observaţie clinică

a pacientului .....

Diagnostic: AVC tranzitor

Conducatorul grupei:
Realizat:

Chișinău 2018
I. EXAMEN PRIMAR IN CLINICA
1. Acuzele: vertij, slabiciune in hipocondrul sting, putin confuz.
2. Istoricul afectiunii actuale: la data de 10.10.2018 , ora 21:00 pacientul simtind o slabiciune generala,
accentuindu-se in membrele inferioare, a cazut jos, pierdind constienta pe scurta durata. A fost transportat la ora
23:00 la INN. La 23:15 s-a efectuat CT cerebral, la care nu s-au determinat focare patologice. Reiesind din
faptul ca scara NIHSS<6 , tromboliza intravenoasa este contraindicata, astfel pacientul a fost internat in sectia
Neurourgenta pentru tratament specializat.
3. Tratamente efectuate anterior: nu s-au efectuat.
4. Antecedente:
fiziologice – conform virstei.
patologice (in ordine cronologica) : HTA, fibrilatie atriala cronica.
heredo-colaterale (arborele genealogic) : nu se cunosc.
5. Anamneza epidemiologica: neagravata.
6. Obisnuinte nocive: neaga.
7. Conditii de mediu:
locuinta: satisfacatoare.
locul de munca: pensionar.
8. Rezultatele investigatiilor efectuate anterior: nu s-au efectuat.
9. Alte mentiuni: alergii la medicamente neaga.

II. EXAMEN SOMATO-VISCERAL OBIECTIV

1. STAREA GENERALA:
Constituitie: normostenica, astenica, hiperstenica;
inaltimea _180 cm, greutate 80 kg, T _N_ °C
Stare de nutritie: N
Tegumente si mucoase: roz-pal, curate.
Palpatia ganglionilor limfatici: nu se palpeaza.
Muschii si sistemul osteo-articular: fara modificari patologice.
2. APARATUL RESPIRATOR:
Frecventa respiratiei _17___ r/min
Respiratie: eupnoica
Auscultativ: murmur vezicular pe ambele hemitorace.
3. APARATUL CARDIO-VASCULAR:
TA __140/90 mm Hg; Ps _70 b/min
Zgomotele cardiace: ritmice
Examenul membrelor inferioare: nu prezinta modificari patologice.
Caracteristica pulsatiei areterelor periferice( artera radiala, carotida, temporala, femurala, poplitee, tibiala
posterioara, pedioasa): ritmice.
Auscultatia vaselor (carotide, vertebrale): nu sunt modificari.
4. APARATUL DIGESTIV
Abdomenul: la palpare moale, indolor.
Ficatul: nu se palpeaza.
Splina: nu se palpeaza.
5. APARATUL URO-GENITAL
SIMPTOME: nu prezinta.
PALPARE: nu se palpeaza.
Functiile organelor pelviene: sunt pastrate.
6. DIAGNOSTICUL SI MENTIUNI SPECIALE IN EXAMENUL SOMATO-VISCERAL: HTA netratata,
FA cronica.
III. EXAMENUL NEUROLOGIC
1. Scari si gradari de evaluare: GCS O_4_ M_6_ V_5_ = 15 p.
Starea de constiinta: clara.
2. NERVII CRANIENI:
N. OLFACTIV: intact.
N. OPTIC: Examenul (comentariul medicului curant): Visus OD__OS__ corijabil necorijabil. Câmp vizual
(normal, hemianopsie binazala, bitemporala, tip cadran D S, scotom, ingustare concentrica). Vedere cromatica:
obisnuita, tulburata
F.O: normal, edem papilar, congestie venoasa, staza papilara, atrofie (primara, secundara) OD OS.
NN. OCULOMOTORI (III, IV, VI): fante palpebrale: egale, pupile: egale, OD Ø __mm OS Ø __ mm;
fotoreactie: directa prompta, asociata prompta; pozitia globilor oculari: pe linia medie; devieri orizontale,
exoftalm, enoftalm; diplopie: abs.; pareza vazului: abs.
Concluzie: absenta suferintei de nerv III, IV, VI.
N. TRIGEMEN: Sensitiv: normal, palpatia punctelor de emergenta Walleix: incizura supraorbitala, foramen
infraorbitalis, foramen mentalis obisnuita. Motor (mm. masticatori): relief, putere obisnuita.
Reflex cornean si conjunctival: D = S normal.
N. FACIAL: Expresia ridurilor flrontale normala. Ptoza palpebrala inferioara absenta. Semnul Bell: abs. Plica
nazo-labiala normala. Coltul gurii nivel egal. Hiperlacrimatie, epifora, xeroftalmie abs. Normogeuzie.
Normoacuzie.
Concluzie: absenta parezei mimice
N. ACUSTICO-VESTIBULAR: acuitate auditiva normala, nistagmus absent,deviatia posturala (Romberg):
absenta.
NN. GLOSOFARINGIAN, VAG, HIPOGLOS: valul palatin (uvula) in stare de repaus pe linia mediana, la
contractie pe linia mediana, deglutitia pentru solide, lichide normala; limba in stare de repaus pe linia mediana,
la protruzie pe linia mediana, aspect normal . Articulatie: normala. Fonatie: normala. Reflexe: faringian, al
valului palatin, vomitiv: normal. Semnele automatismului oral: palmo-mentonier Marinescu-Radovici, labial, al
sugarului, nazo-labial, distans-oral, plins, ris spasmodic absente. Functia salivara: normala.
Concluzie: sindrom bulbar, pseudobulbar absent.
N. ACCESOR: pozitia capului in stare de repaus pe linia mediana.
M. sternocleidomastoidian: normotonus.
M. trapezoid: relief normal, normotonus.
Rotatia (inclinatia) capului: inainte, inapoi la dreapta, la stânga in volum deplin.
Ridicarea umarului: in volum deplin.
Ridicarea mâinii mai sus de nivelul umarului: in volum deplin.
3. SENSIBILITATEA:
Normala.
Tulburata. Fel de dereglare: hipoestezie, anestezie, dizestezie, hiperestezie, hiperpatie, aloheirie, parestezie.
Tip de dereglare: periferic, segmentar, conductiv, cortical, functional.
4. MOTILITATEA
Atitudine de mers: normal.
Atitudini particulare al extremitatilor: mâna "in gât de lebada" (suferinta nervului radial) D S, mâna "in ghiara"
sau "grifa cubitala" (suferinta nervului ulnar) D S, mâna "simiana" (suferinta nervului median) D S, umar "in
epolet" (suferinta nervului circumflex) D S, membrul superior in "limba de clopot" (plexopatie brahiala totala)
D S, picior in pozitia "var-ecvina" (suferinta nervului sciatic popliteu extern) D S.
Ortostatiune: normala, scolioza D S, cifoza, lordoza stearsa, limitarea miscarilor in regiunea lombara a
coloanei vertrebrale, aplatisare lombara, asimetrii.
Hiperchineze: abs.
Crize epileptice: abs.
Fasciculatii patologice: abs.
Forta musculara (5 - 0 puncte) miini D__ S__; picioare D__ S__.
Tonus muscular: extremitatile superioare normotonus, extremitatile inferioare normotonus.
Reflectivitate (normal - n, redus - r, absent - a, inviorat- in, exagerat- ex) (=, >, <)
humeroscapular D n S n D=S
bicipital D n S n D=S
tricipital D n S n D=S
stilo-radial D n S n D=S
abdominal D n S n D=S
cremaster (la necesitate) D S D S
sfincter anal extern (la necesitate) D S D S
rotulian D n S n D=S
achilian D n S n D=S
plantar D n S n D=S
Reflexe patologice: absente.
5. FUNCTII CEREBELOASE
proba indice-nas: normala;
proba nas-ciocanas: normala;
proba calcii-genunchi: normala;
Romberg: stabil.
6. MANEVRE DE ELONGATIE
negative.
7. SEMNE MENINGIENE
negative.
8. SISTEMUL NERVOS VEGETATIV
Crize vegetative suprasegmentare cu atac de panica: neaga.
Dermografism: abs. Semnul Chvostek negativ. Manifestari vasomotorii abs.
Tulburari secretorii si trofice: abs.
9. FUNCTII SFINCTERIENE: normale.
10. FUNCTII CORTICALE CEREBRALE:
Nealterate. Tulburari ale vorbirii: absente. Psihic: orientare in timp si spatiu pastrata; memorie pastrata; emotii
echilibrate. Somnul: normal.
IV. EXAMENUL LOCAL:
V. DIAGNOSTICUL TOPIC (argumentare): HIHSS: Alerta 0; Intrebari 1; Comenzi 0; Devierea globilor
oculari 0; Hemianopsie 0; Asimetria fetei 0; Bratul sting 0; Bratul drept 0; Piciorul sting 2; Piciorul drept 0;
Ataxia 0; Sensitiv 0; Afazia motorie 0; Dizartrie 0; Neglect 0. HIHSS=3 puncte.
VI. DIAGNOSTICUL CLINIC PREVENTIV (argumentare): AVC ischemic tranzitor in artera cerebrala
medie stinga (10.10.2018) cu hemipareza in membrele stingi, usor in mina, moderat in picior. NIHSS 3 p.
FA cronica, HTA esentiala gr.II.
VII. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL cu: Ictus lacunar, AVC in constituire

VIII. PLANUL DE INVESTIGATII:

11.10.2018 Internist
11.10.2018 CT cerebrala
11.10.2018 Radiografia pulmonara
11.10.2018 Dopller a vaselor cerebrale
11.10.2018 USG org.abd.

Rezultatele investigatiilor efectuate: -CT cerebral(semen CT de micro-macroangioencefalopatie

discirculatorie mixta. Modificari cerebrale atrofice difuze, Leucoaraioza difuza periventriculara. Lacunarizm
cerebral. Placi ateromatoase difuze la nivelul sifoanelor.ACI bilateral)

Rezultatele analizelor effectuate: AGS: Glu-7,64; Hb-12,70.

Cuagulograma: indicele protrombinic-80; INR- 1,66.
IX. PLANUL DE TRATAMENT:
Iniţiere rapidă, de urgenţă, pentru încadrarea în “fereastra terapeutică” (< 3 ore) şi limitarea efectului ischemiei
cerebrale în faza acută.
Tromboliza se efectuează doar în unităţi specializate Stroke.
ANTIAGREGANTE
Acid acetilsalicilic - 160 – 300 mg/zi, în perioada acută; 300 - mg/zi, în perioada de stare.
Contraindicaţii: administrarea anticoagulantelor sau trombolizizei.
În contraindicaţii pentru anticoagulante orale - Acid acetilsalicilic - 325 mg/zi.
ÎnAVCI prin aterotromboza vaselor extracraniene - Acid acetilsalicilic - 300 mg/zi.
În recurenţă a AVCI tratamentul cu Acid acetilsalicilic se asociază cu Clopidogrel - 75 mg/zi sau Dipiridamol
prolongat - 250mg/zi, în 2 prize.
ANTICOAGULANTE
Pacienţilor cu fibrilaţie atrială non-valvulară:
Warfarină - doza de atac 10-15 mg/zi; doza de întreţinere 2,5 -7,5 mg/zi. Efectul apare în 37-60 ore. Este maxim
la 5-7 zile sau
Acenocumarol - doza de atac 4 mg/zi; doza de întreţinere 2 mg/zi. Efectul apare în 24 -36 ore. Este maxim la
48-72 ore.
Notă: După stabilirea dozei optime şi obţinerea unei anticoagulări eficiente IP se va controla lunar. Valoarea IP
sub tratament
anticoagulant se va menţine la 40-60%.
La pacienţii cu alte surse cardioembolice şi risc înalt pentru recurenţe tratamentul anticoagulant oral se instituie
sub heparinoterapie în staţionar.
La pacienţii cu oricare AVC cardioembolic, terapia anticoagulantă este iniţiată în 48 ore – 2 săptămîni de la
debut (cu excepţia cazurilor cînd este
contraindicată). Doza se ajustează în dependenţă de expresia clinică, dimensiunea neuroimagistică a leziunii,
patologia cardiacă concomitentă.
La pacienţii cu AVCI şi proteză valvulară suplimentar la tratamentul anticoagulant se administrează
antiagregante.
La pacienţii cu AVCI şi risc înalt pentru dezvoltarea trombozei venoase profunde se iniţiază profilaxia cu
Heparina (5000 UI X 2 ori/zi s.c.).
Tratamentul edemului cerebral sever (conduita la domiciliu pentru pacienți netransportabili)
Tratamentul de elecţie a hipertensiunii intracraniene: Manitol 20% i.v. (0,25 – 0,5 g/kg, pe durata a 4 ore). Dat
fiind faptul, că dezvoltă fenomenul de
rebound (retenţie hidrosalină şi edeme la intreruperea bruscă) se administrează nu mai puţin de 5 zile.
Furosemid - în doză de 10 m, fiecare 2 – 8 ore, concomitent cu diureticile osmotice.