UNIVERSIDAD SAN PEDRO

FACULTAD MEDICINA

ESCUELA DE FARMACIA Y BIOQUIMICA

EXUDADOS Y TRASUDADOS

 Docente: Mg. Pablo Cabello

 Alumna: María Calsín Menacho

Huaraz-2019
 INDICE
EXUDADOS Y TRASUDADOS......................................................................................4
1. Definición:..........................................................................................................4
2. Clasificación Etiológica De Exudados Y Trasudados.........................................5
3. Diferencias entre exudado y trasudado:..............................................................6
4. Métodos Generales De Obtención De Muestras.................................................8
5. Examen Físico.....................................................................................................9
6. Examen Químico De Exudados........................................................................10
7. Criterios De Separación Entre Exudado Y Trasudado......................................11
8. Parámetros Útiles En El Diagnóstico Diferencial De Los Exudados Y
Trasudados...............................................................................................................12
9. Diagnóstico diferencial entre exudados y trasudados.......................................16
10. Derrame Pleural............................................................................................16
11. Marcadores Bioquímicos..............................................................................22

Introducción
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 Los exudados y trasudados son líquidos biológicos extravasculares de origen
natural, adquieren importancia clínica cuando sus características fisicoquímicas y
microscópicas se modifican como respuesta a alteraciones traumáticas, inflamatorias,
infecciosas, degenerativas, hemorrágicas o neoplásicas.
El análisis de estos líquidos consiste básicamente 5 exámenes que son:
1. Examen físico
2. Examen químico
3. Examen microscópico
4. Examen bacteriológico
5. Examen inmunológico
La diferencia entre el exudado y trasudado es que el exudado es un proceso inflamatorio
y tiene mayor riqueza en proteínas y el trasudado no es un proceso inflamatorio y por lo
tanto no tiene proteínas.

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 EXUDADOS Y TRASUDADOS

1. Definición:

Los exudados y trasudados son líquidos biológicos extravasculares de origen natural,

estos adquieren importancia clínica cuando sus características fisicoquímicas y
microscópicas se modifican como respuesta a alteraciones traumáticas, inflamatorias,
infecciosas, degenerativas, hemorrágicas o neoplásicas. La clasificación de un líquido
seroso como exudado o trasudado puede proporcionar un importante paso diagnóstico.
Tradicionalmente se emplean varias pruebas de identificación como el aspecto,
proteínas totales, la deshidrogenasa láctica, los recuentos celulares y la coagulación
espontanea. Sin embargo la diferenciación más fiable suele obtenerse mediante la
determinación de la relación entre líquido y la sangre de las proteínas y de la
deshidrogenasa láctica.

El análisis de estos líquidos consiste básicamente en cinco exámenes que son:

1. Examen físico: aspecto, color, olor, consistencia, presencia de coagulo, pH,

densidad.

2. Examen químico: determinación cuantitativa y cualitativa de proteínas,

glucosa, cloruros, lípidos, calcio.

3. Examen microscópico: observación directa y preparaciones teñidas (Gram,

Wright, Ziehl-Neelsen).

4. Examen bacteriológico: cultivo anaerobio y aerobio, cultivo microbacterias,

cultivo de hongos.

5. Examen inmunológico: factor reumatoide, anticuerpos antinucleares,

marcadores tumorales

Los exámenes del líquido seroso, incluso la clasificación como exudado o trasudado, el
aspecto, el recuento celular y diferencial, los procedimientos de química, microbiología
y citología; se realizan de la misma manera en todos los líquidos serosos. Sin embargo,
la importancia de los resultados de la prueba y la necesidad de pruebas especializadas
varían entre los líquidos.

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 2. Clasificación Etiológica De Exudados Y Trasudados

Hay múltiples etiologías, algunas de ellas son fáciles de diagnosticar pero hay otras que
exigen técnicas diagnósticas complejas alcanzandose el diagnóstico de certeza sólo en el
75-80% de los casos.

Causas de Trasudado
Frecuentes:
Insuficiencia Cardíaca congestiva
Cirrosis
Síndrome Nefrótico
Diálisis peritoneal
Glomerulonefritis
Poco frecuentes:
Operación de Fontán
Obstrucción de la Vena Cava
Superior
Urinotórax
Mixedema
Embolismo pulmonar
Sarcoidosis
Hipoalbuminemia

3. Diferencias entre exudado y trasudado:

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Característica Exudados Trasudados

Aspecto y Pueden ser serosos cuando contienen pocas El aspecto normal va de transparente a opaco y el
Color células; serofibrinosos suelen coagular parcialmente color suele ser de verde a amarillo, a menos que
por la presencia de fibrinógeno procedente de la contenga sangre será de tono rosado-rojizo.
inflamación. Se presenta sero-purulento cuando Los trasudados en las ictericias se observan de
contiene abundantes células y es francamente color amarillo oscuro debido a la presencia de
purulento cuando contiene pus pura, o bilirrubina.
hemorrágicos con sangre.

Olor Generalmente son inodoros o expiden un olor Generalmente no poseen olor.

dulzón, excepto cuando son retenidos por mucho
tiempo y muestran alteraciones putrefactas.

Consistencia Son fibrinosos o mucoide de fácil coagulación por Son fluentes

su riqueza en fibrinógeno.

Coagulacioó n Generalmente los exudados coagulan por la gran La coagulación en los trasudados suele ser
cantidad de proteínas, si no produce coagulación se negativa.
observan usualmente grandes flóculos.

pH El pH es levemente ácido. El pH de los trasudados es alcalino cerca de 7.4

Densidad El peso específico de los exudados es mayor que el
de los trasudados, varía entre 1.018 a 1.025 debido
a la mayor cantidad de proteínas existentes.
Por lo general la densidad de los trasudados es
inferior a la de los exudados, varia de 1.006 –
1.015, esta prueba ayuda a su diferenciación.

Exudados

Acumulación de secreciones o material liquido desde una mucosa o tejido profundo,

afectado por unos procesos inflamatorios.
Conjunto de elementos extravasados en el proceso inflamatorio, que se depositan en el
intersticio de los tejidos o cavidades del organismo. Provoca el edema, diferenciándose
del trasudado por mayor riqueza en proteínas y células.
Tipos de exudados:
 Exudado Seroso
 Exudado fibrinoso
 Exudado purulento
 Exudado hemorrágico
 Exudado faríngeo

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Exudado Seroso: Es un proceso natural del organismo caracterizado por la salida de un
fluido denso (rico en proteínas) en su mayoría suero y sin apenas elementos
sanguíneos, que se produce al sufrir una lesión.
Exudado faríngeo: Es la toma de muestra que se realiza en el fondo de la garganta
(amígdalas generalmente) mediante el uso de un hisopo esteril. Sirve como herramienta
de diagnostico de padecimientos de origen bacteriano.
Exudado fibrinoso: típico de la inflamación de las serosas, de consistencia fibrilar por
la polimerización de la fibrina.
Exudado purulento: Dependiendo del tipo de bacteria este exudado puede ser de
consistencia delgada, de color blanco como en las infecciones o más bien viscoso y
cremoso donde se observa en las infecciones por Sthaphilococcus .
Exudado hemorrágico: Implica un daño vascular, con salida de elementos figurados
hacia el intersticio, propio de los traumatismos y de severas infecciones.

Causas de exudado:
 Inflamación: neumonía bacteriana, tuberculosis, virus, hongos, parásitos
abscesos.
 Neoplasia: Primaria, metastàsica
 Otras: Artritis reumatoide, enfermedades del colágeno, pancreatitis,
traumatismos.

Trasudados

Es una colección de fluido extravascular (no inflamatorio) en el intersticio. Básicamente

es un filtrado de plasma con bajo contenido en proteínas (contiene sobre todo
albumina) y puede haber o no una pequeña cantidad de material celular. Se puede
producir por aumento de la permeabilidad capilar o de la presión osmótica del
compartimiento extravascular generando la aparición de edema.
Ejemplos:
 Líquido cefalorraquídeo
 Liquido filante
 Liquido intraperitoneal
 Liquido pericardio

Causas del trasudado:

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Insuficiencia cardiaca congestiva, síndrome nefròtico, glumerulonefritis aguda,
mixedema, diálisis peritonial, hipoproteinemia, etc.
La diferencia entre el exudado y trasudado es que el exudado es un proceso inflamatorio
y tiene mayor riqueza en proteínas y el trasudado no es un proceso inflamatorio y por lo
tanto no tiene proteínas.

4. Métodos Generales De Obtención De Muestras.

Se obtienen por punción quirúrgica, en condición de asepsia, con técnicas que varían
según la ubicación del líquido. Conviene recoger una porción en 3 tubos o recipientes
estériles que contengan uno de ellos citrato de sodio para evitar una probable
coagulación (útil para el examen físico e inmunológico), el segundo tubo con medio
enriquecido de cultivo para transporte (bacteriológico) y el tercero con solución salina
(químico y microscópico).
Las técnicas de obtención de la muestra varían de acuerdo a la zona o cavidad en que se
requiera el estudio.

Características Fisicoquímicas Diferenciales Entre Un Trasudado Y Un Exudado.

EXUDADO TRASUDADO
CARACTERÍSTICAS
ASPECTO TRANSPARENTE TRANSPARENTE
CONSISTENCIA SERO-FIBRINOSA LIQUIDA
COLOR VARIABLE INCOLORO
OLOR INODORO INODORO
COAGULACIÓN POSITIVA NEGATIVA
pH 6.5 7.5
DENSIDAD 1.020 - 1.030 1.006 - 1.015

GLUCOSA NEGATIVO 20% < QUE GLUCOSA SANGUINEA

PROTEÍNAS >3g% <3g%

PRUEBA DE RIVALTA POSITIVA NEGATIVA
LÍPIDOS 1 – 4.5 g % NEGATIVO
CALCIO > QUE CALCIO SERICO < QUE CALCIO SERICO

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LDH > 200 UI/ l < 200 UI/ l

5. Examen Físico
A) Aspecto y color
B) Olor
C) Consistencia
D) Coagulación
E) pH
F) Densidad

A) ASPECTO Y COLOR

El aspecto de los exudados depende de su origen y del agente etiológico,

pueden ser serosos cuando contienen pocas células; serofibrinosos suelen coagular
parcialmente por la presencia de fibrinógeno procedente de la inflamación. El aspecto se
presenta sero-purulento cuando contiene abundantes células y es francamente purulento
cuando contiene pus pura, o hemorrágicos con sangre.

El color varía de amarillo pálido al pajizo cuando no contienen sangre. A veces

presenta coloración amarillo verdosa debido a la presencia de Pseudomonas.

B) OLOR
Generalmente son inodoros o expiden un olor dulzón, excepto cuando son
retenidos por mucho tiempo y muestran alteraciones putrefactas. Los exudados
ocasionados por gérmenes intestinales poseen en muchos casos un olor fecal debido a
la necrosis de los tejidos.

C) CONSISTENCIA

Son fibrinosos o mucoide de fácil coagulación por su riqueza en fibrinógeno.

D) COAGULACIÓN

Para su comprobación se coloca una pequeña cantidad de líquido una vez

extraído, en un tubo que no contenga anticoagulante y se observa si la coagulación
ocurre espontáneamente. Generalmente los exudados coagulan por la gran cantidad de
proteínas, si no produce coagulación se observan usualmente grandes flóculos. No se
presenta en las cavidades, si no después de hacer la aspiración parcial o completa;

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particularmente en el caso de la infecciones neumocócicas. El hecho de que no se
presente la coagulación, se debe a la destrucción de la fibrina por enzimas tisulares
bacterianas.

E) pH

El pH es alcalino o levemente ácido y se determina con el potenciómetro o

papel pH.

F) DENSIDAD

Se mide usando los densitómetros comunes para orina, pero si la cantidad es

pequeña con el uso del refractómetro. El peso específico de los exudados es mayor que
el de los trasudados, varía entre 1.018 a 1.025 debido a la mayor cantidad de proteínas
existentes.

6. Examen Químico De Exudados

A) Determinación cualitativa y cuantitativa de proteínas

B) Determinación de glucosa
A) Determinación de cloruros
B) Determinaciones de lípidos
C) Determinación de calcio

A) Determinación Cualitativa Y Cuantitativa De Proteínas

La determinación de proteínas en los exudados se efectúan por los diferentes

métodos existentes para orina y/o suero sanguíneo. Debido a que los exudados
contienen una alta concentración de proteínas es conveniente realizar una dilución
previa de los mismos (1:10) con solución salina isotónica, multiplicándose el resultado
obtenido por el factor de dilución.
En los exudados purulentos consecutivos a inflamaciones graves en los que hay
formación o derrame de pus como en el caso de empiema, la proteína total de la porción
serosa sobrepasa por lo regular los 3 g % y llega a ser aproximadamente igual que en el
plasma sanguíneo. En los exudados consecutivos a procesos inflamatorios de menor
intensidad la proteína total es por lo general de 0.l a 0.5 g %.

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 7. Criterios De Separación Entre Exudado Y Trasudado

Los derrames pleurales que no tienen afectación directa de la pleura se les llana
trasudados y los que sí la tienen, exudados. Los trasudados son derrames pleurales sin
afectación directa de la pleura. Se producen por aumento de la presión hidrostática
capilar de los capilares de la pleura, por disminución de la presión oncótica plasmática o
por dificultad del drenaje linfático pulmonar, como sucede en las atelectasias
pulmonares. Los exudados son los que tienen afectación directa de la pleura y se
producen por aumento de la permeabilidad de los capilares o por disminución del
aclaramiento linfático. Mediante el análisis del LP se pueden separar prácticamente
todos los exudados de los trasudados. El primer criterio que se siguió para la separación,
fue la existencia de más de 3 gr/dl de proteínas en LP. Con este criterio quedaban mal
clasificados hasta el 10% de los casos. Por este motivo Light en 1972 utilizando la LDH
y las proteínas observó que se clasificaban prácticamente el 99% de todos los derrames
en exudados o trasudados y postuló los que se conocen como los criterios de Light:

1) Relación proteínas pleura/ proteínas plasma > 0.5

2) Relación LDH pleura/ LDH sérica > 0.6

3) LDH pleura > 2/3 de la LDH sérica.

Si cumple cualquiera de ellos se considera que es un exudado. Existen otras sustancias

que se han investigado posteriormente para intentar una separación más exacta. Entre
ellas se encuentran:

Colesterol

Suele ser mayor de 60 mg/dl en los exudados y menor en los trasudados. También se ha
estudiado la relación colesterol pleural/colesterol sérico, y se ha observado que cuando
es mayor de 0.3 mejora la discriminación entre exudados y trasudados. En ocasiones, un
exudado puede tener algunas características de trasudado tras sobrecarga hídrica y en
estas ocasiones puede ser de gran utilidad la cuantificación del colesterol en el LP.

Albúmina.

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Los trasudados tienen una diferencia entre la albúmina en suero menos la albúmina del
LP mayor a 1.2 gr/dl y los exudados tienen una diferencia menor o igual a 1.2gr/dl. Este
gradiente constituye un buen criterio para diferenciar exudados de trasudados, y puede
ser especialmente útil en casos de insuficiencia cardíaca crónica tratada con diuréticos,
que pueden cursar con valores de proteínas en rango de exudado o en pacientes con DP
trasudativo crónico.

Bilirrubina

También se ha estudiado la concentración de bilirrubina en el LP y su relación con el

suero de tal manera que una relación de bilirrubina pleura/bilirrubina suero mayor de
0.6 indicaría que estamos ante un exudado y cuando es menor sería un trasudado.

8. Parámetros Útiles En El Diagnóstico Diferencial De Los Exudados Y

Trasudados.

Los parámetros más utilizados en el análisis del LP, que ayudan en el diagnóstico y
actitud terapéutica de los derrames pleurales son:

Aspecto macroscópico.

La mayoría de los trasudados y muchos exudados son claros o de color pajizo, no

viscoso ni oloroso y cualquier desviación debe de investigarse. Puede tener color rojo
cuando hay sangre presente. Cuando está turbio es por aumento de células o por
aumento de lípidos. Para diferenciarlo se centrifuga y se examina el sobrenadante, si
continua la turbidez es por elevación de lípidos y si se aclara es por aumento de células
como sucede en los empiemas. Cuando tiene aspecto achocolatado como crema de
anchoa es sugestivo de amebiasis con fístula hepatopleural. Un líquido claro y viscoso o
sanguíneo es muy típico del mesotelioma maligno por aumento del ácido hialurónico.
Cuando aparece muy espeso y de color blanco-amarillento hay que pensar en pus
producido por un piotórax. Si hay olor fétido suele deberse a infección por anaerobios y
si tiene olor a orina se trata de un Urinotórax.

Recuento celular.

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  Hematíes.

Bastan 5.000 -10.000/mm3 para dar una coloración rojiza al LP. El 15% de los
trasudados y más del 40% de los exudados tienen entre 5.000-100.000 hematíes/mm 3
Cuando el aspecto es claramente sanguíneo se asume que hay más de 100.000
hematíes/mm3 por lo que hay que determinar el Hematocrito (Hcto) del LP y si este es
mayor del 50% del Hcto sanguíneo estamos ante un hemotórax. La presencia de sangre
en el líquido pleural sugiere: enfermedad maligna, traumatismo o embolismo pulmonar.

 Leucocitos.

El recuento de leucocitos tiene un uso diagnóstico limitado. La mayoría de los

trasudados tienen menos de 1.000 leucocitos/mm 3 y los exudados más de 1.000/mm 3.
Cuando hay más de 10.000 puede pensarse en DP paraneumónico, enfermedades
malignas, tromboembolismo pulmonar, tuberculosis, pancreatitis, en síndrome post-
infarto o en LES. Si el número de leucocitos es mayor de 50.000/mm 3 hay que pensar en
la pancreatitis o en embolismo pulmonar. Tras una tinción de Wright pueden separarse
en distintas clases.

a) Neutrófilos.

Es el componente celular de respuesta inflamatoria aguda e indica inflamación aguda de

la pleura. Los neutrófilos tienen como factor quimiotáctico a la interleukina 8 (IL 8) que
se correlaciona con el número de neutrófilos por lo que la IL 8 está elevado en los
empiemas. Los neutrófilos predominan en neumonías, pancreatitis, embolismo
pulmonar, absceso subfrénico, tuberculosis en estadios precoces, LES, DP asbestósico,
DP maligno en fase inicial.

b) Eosinófilos.

Un predominio del 10% es importante para determinar el origen del DP. La mayoría de
las veces la eosinofília se debe a aire o sangre. La presencia de aire puede deberse a
toracocentesis o neumotórax y la sangre por hemotórax traumático, embolismo
pulmonar o enfermedades malignas.

c) Linfocitos.

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Si hay más del 50 % en LP hay que sospechar tuberculosis o enfermedad maligna y se
debe valorar la realización de biopsia pleural para llegar al diagnóstico.

d) Macrófagos

Su origen son los monocitos circulantes. Son de limitada utilidad diagnóstica y es

importante no confundirlos con las células malignas. Otras células como las células
mesoteliales pueden estar presentes en el LP; su ausencia indica que la pleura está
afectada difusamente y sugiere DP paraneumónico complicado, tuberculosis,
enfermedad maligna o pleurodesis previa. A veces es difícil diferenciar las células
mesoteliales activadas de células malignas y se precisa inmunohistoquímica.

Bioquímica
 Proteínas

Están más altas en exudados que en trasudados y sirven como criterio para separarlos;
sin embargo no son útiles para el diagnóstico diferencial de los exudados. El aspecto
electroforético es similar al del suero excepto que tiene la albúmina un poco más alta.
Las relaciones de IgG, IgA e IgM pleura/suero siempre es inferior a 1 y no parece tener
valor diagnóstico.

 LDH

Indica el grado de inflamación de la pleura. No sirve para el diagnóstico diferencial

 Glucosa

La determinación de la glucosa sirve para el diagnóstico diferencial de los exudados.

Cuando la glucosa es menor de 60 mg/dl sugiere DP paraneumónico, tuberculosis,
neoplasia o artritis reumatoide. Los valores bajos de glucosa se deben al consumo
excesivo por parte del metabolismo celular o bacteriano. En los derrames
paraneumónicos complicados valores de glucopleura inferiores a 40 mg/dl son
indicación de drenaje

 Amilasa

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En los exudados es útil porque cuando está por encima de los niveles séricos indica
enfermedad pancreática, rotura esofágica o neoplasia. En la enfermedad pancreática la
amilasa está más elevada que en suero. En el 10% de las neoplasias puede estar
moderada o mínimamente elevada en comparación con las elevaciones de la pancreatitis
o de la ruptura esofágica. La amilasa en la ruptura esofágica es salivar, por eso a veces
es útil la determinación de isoenzimas para el diagnóstico diferencial.

 pH

El pH del LP sirve para el diagnóstico etiológico de los exudados. Hay que medir el pH
y la PaCO2 en sangre para descartar acidosis sanguínea. En general el LP con pH bajo
tiene glucosa baja y LDH alta. El pH está bajo, incluso por debajo de 7.20 en derrames
pleurales paraneumónicos complicados y cuando es menor de 7,10 es indicación de
drenaje de la cavidad pleural. Una excepción son las infecciones por Proteus mirabilis
que producen aumento de la amoniemia.

 Lípidos

Su determinación es útil para el diagnóstico de quilotórax, cuando se encuentran

triglicéridos por encima de 110 mg/dl o presencia de quilomicrones. La determinación
de colesterol sirve para la clasificación de exudados (en los exudados está por encima de
60 mg/dl) y trasudados.

Estudios microbiológicos

Hay que hacer estudios microbiológicos de rutina que incluyan tinción de Gram para
detectar precozmente la presencia de gérmenes, cultivos en medios de aerobios y
anaerobios. También pueden hacerse cultivos de micobacterias y para hongos cuando
haya sospecha clínica.

Estudio citológico del líquido pleural

Es uno de los procedimientos que más información ofrece en el diagnóstico de los

derrames pleurales, porque permite el diagnóstico en el 50% de los pacientes con
enfermedad neoplásica pleural. Tiene un rendimiento global superior al 60%. Se ha
comprobado que ante la presencia de neoplasia en la pleura, ésta ha resultado positiva

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en la primera citología en el 63% de los casos, en la segunda en el 71% y en la tercera
en el 74%. Con estos resultados se deduce que dos muestras para citología son
suficientes, dada la escasa rentabilidad que aporta una tercera muestra. El rendimiento
de la citología puede verse afectado por la extensión de la neoplasia en la pleura y por el
comportamiento descamativo del tumor originario.

9. Diagnóstico diferencial entre exudados y trasudados.

EXUDADOS TRASUDADOS

Proteínas 3 g/dL < 3 g/dL

Cociente proteínas pleurales/

> 0,5 0,5
proteínas séricas

LDH > 200 UI/L < 200 UI/L

Cociente LDH pleural/ sérica 0,6 < 0,6

pH < 7,3 7,3

Glucosa < 60 mg/dL > 60 mg/dL

Colesterol > 60 mg/dL < 60 mg/dL

Leucocitos > 1000/mm3 < 1000/mm3

10. DERRAME PLEURAL

a. ANATOMÍA

La pleura está formada por una capa de células mesoteliales que asienta sobre una
membrana basal compuesta básicamente por colágeno, elastina, capilares sanguíneos y
linfáticos. En condiciones de normalidad esta capa submesotelial de tejido conectivo
ayuda a distribuir las fuerzas mecánicas sobre toda la superficie del pulmón y
contribuye al conjunto de propiedades elásticas del pulmón. Es una membrana muy fina
que recubre al pulmón con sus cisuras, al mediastino, al diafragma y a la pared costal.
Entre ambas hojas pleurales existe un espacio virtual que se denomina espacio pleural.
En el espacio pleural hay una pequeña cantidad de líquido en sujetos normales (0.1-0.2
ml/Kg de peso corporal en humanos) que está en un equilibrio dinámico. Este líquido

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lubrifica y facilita el acoplamiento del pulmón y la pared torácica. La estructura de la
pleura parietal difiere de la pleura visceral. La pleura parietal está compuesta por tejido
conectivo irregular, blando, cubierto por una capa de células mesoteliales. Dentro de la
pleura están los vasos sanguíneos, principalmente capilares y lagunas linfáticas. La
pleura visceral varía de espesor según las especies: puede ser fina o gruesa como en el
hombre. En animales con pleura visceral gruesa la irrigación predominante es sistémica
y en los de pleura fina proviene de la circulación pulmonar. Histológicamente la pleura
visceral gruesa está compuesta por dos capas: el mesotelio y el tejido conectivo; los
vasos sanguíneos, linfáticos y nervios se localizan en el tejido conectivo. El espesor del
tejido conectivo limita el intercambio de líquido y partículas entre el espacio pleural y
los vasos sanguíneos y linfáticos.

La célula mesotelial

Esta célula además de actuar como una célula de revestimiento tiene una función
metabólica muy importante. Es una célula multi potencial y su tamaño oscila entre 1-4
mcm. Está recubierta por microvellosidades que intervienen en la absorción de líquido y
de sustancias del líquido pleural. La activación de la célula mesotelial puede iniciar toda
la cascada de los procesos implicados en la inflamación, así como provocar cambios en
la permeabilidad de la membrana pleural. El mesotelio es capaz de segregar
componentes del tejido conectivo, contribuyendo así a la formación de la matriz
conjuntiva en el pulmón subyacente. También puede segregar agentes quimiotácticos

17
como el de los neutrófilos y favorecer la llegada a la pleura de monocitos que pueden
transformarse en macrófagos. La célula mesotelial es capaz de emigrar para iniciar los
procesos de reparación pleural y además puede transformarse en macrófago.

Vascularización pleural

La pleura parietal recibe su irrigación sanguínea de los capilares sistémicos, a través de

ramas de las arterias intercostales que irrigan la pleura costal; la pleura mediastínica es
irrigada principalmente por la arteria pericardicofrénica y la pleura diafragmática es
irrigada por las arterias musculofrénica y frénica superior. La irrigación de la pleura
visceral, en animales con pleura gruesa proviene de la circulación sistémica a través de
las arterias bronquiales.

El drenaje venoso se produce, en la pleura visceral, por las venas pulmonares y

bronquiales y, en la pleura parietal, por las venas ácigos y mamarias internas.

El drenaje linfático de la pleura parietal se inicia en las denominadas lagunas

submesoteliales. Los vasos linfáticos de la pleura costal drenan en los ganglios
intercostales y a lo largo de la arteria torácica interna; los de la pleura mediastínica, en
los ganglios traqueobronquiales y mediastínicos, y los de la pleura diafragmática en los
ganglios paraesternales, frénicos y mediastínicos posteriores. La pleura visceral posee
una red linfática que se dirige de manera centrípeta al hilio del pulmón, pero se cree que
no interviene en el drenaje de la cavidad pleural.

Inervación de la pleura

Sólo las pleura costal y diafragmática reciben nervios sensitivos y , por tanto, son las
únicas zonas capaces de producir dolor cuando son irritadas. Los nervios intercostales
inervan a la pleura costal y la parte periférica de la pleura diafragmática. La porción más
externa del diafragma irradia el dolor hacia la zona costal, mientras que la más medial lo
hace hacia el hombro ipsilateral, a través del nervio frénico. Por tanto cuando el
paciente experimenta "dolor pleurítico" es porque hay afectación de la pleura parietal.
Por el contrario, la pleura visceral no presenta fibras dolorosas pero suele responder a
estímulos irritativos con un reflejo tusígeno.

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 1.1 Formación Y Absorción De Líquido Pleural

En el estudio del líquido pleural (LP) hay que tener en cuenta el volumen de líquido, las
células existentes y los factores físico-químicos. Existe una pequeña cantidad de LP en
sujetos normales. Este líquido contiene células entre las que se encuentran leucocitos
(polimorfonucleares, linfocitos y macrófagos), escasa cantidad de hematíes y células
mesoteliales. Las características físico-químicas del LP son similares a las del suero
aunque con leves variaciones. El LP tiene menos cantidad de proteínas (1.33 gr/dl). El
patrón electroforético es similar al del suero excepto por mayor proporción de albúmina
y menor proporción de fibrinógeno y beta-globulinas. Como la formación del LP
obedece a la ley de Starling y por tanto es un proceso pasivo trasudativo, era de esperar
que las concentraciones iónicas fueran idénticas a las del suero, pero se ha observado
que la concentración de CO3H- está incrementada, el Na+ y el Cl- están reducidos, la
concentración de glucosa, K+ y PCO2 son similares al plasma. El pH del LP es
levemente alcalino respecto al plasma debido al incremento en la concentración de
CO3H-. Estas variaciones de los electrolitos sugieren que existe un proceso activo en la
formación del LP. El movimiento de líquido a través de la membrana pleural está regido
por la ley de Starling del intercambio capilar:

Qf = Lp . A [(Pcap - Ppl ) - Rd ( Ocap - O pl )]

Qf =movimiento líquido; Lp =coeficiente de filtración por unidad de área; A =área de membrana; P

=presión hidrostática; O =presión oncótica; pl= pleural; cap= capilar; y Rd = coeficiente de reflexión de
solutos para proteínas.

Por tanto, el flujo de líquido a través de las membranas pleurales es controlado por la
suma de las presiones oncóticas e hidrostáticas de los capilares pleurales y el espacio
pleural. Dentro del espacio pleural hay una presión hidrostática intrapleural negativa de
unos -5 cm de H2O y una presión oncótica de +5 cm de H 2O. En la pleura visceral hay
una presión hidrostática de +24 cm de H2O y una presión oncótica de +34 cm de H 2O;
las sumas de estas fuerzas ofrece un balance nulo hacia el espacio pleural. En la pleura
parietal la presión hidrostática es de +30 cm de H 2O y la oncótica de +34 cm de H 2O; la
suma de estas fuerzas da como resultado un balance positivo hacia el espacio pleural de
+6 cm de H2O. La medición de las presiones hidrostáticas y oncóticas a través de la

19
pleura parietal y visceral, sugiere que hay un balance neto de las fuerzas, dando lugar a
un movimiento de líquido a través de la pleura parietal dentro del espacio pleural con
mínima contribución de la pleura visceral en condiciones normales. La pleura visceral
recibe su irrigación de la circulación sistémica (arterias bronquiales) y drena en el
sistema venoso pulmonar que es de baja presión. Esto produce una presión hidrostática
similar a la que hay en los capilares pulmonares, mucho más baja que en los capilares
sistémicos de la pleura parietal. Considerando solo las fuerzas oncótica e hidrostática, el
LP se acumularía en el espacio pleural, sin salida. En cambio, hay salida de líquido y
proteínas desde el espacio pleural hacia los linfáticos subpleurales a través de los
estomas encontrados sólo en la pleura parietal. Estos linfáticos tienen gran capacidad
para retirar líquido pleural, incluso 28 veces el grado normal de formación de líquido.
Resumiendo, actualmente se considera que el LP se forma como un ultrafiltrado de los
vasos sistémicos de la pleura parietal (y en mucho menor grado de la pleura visceral), y
que sale a través de los linfáticos de la pleura parietal.

2.1 Características Del Líquido Pleural

El espacio pleural es una cavidad situada entre la pleura visceral y la parietal, con una
anchura aproximada de 10 a 20 micras.

En condiciones normales, existe una pequeña cantidad de líquido libre en el interior de

la cavidad pleural. Su volumen normal oscila entre 0,1 y 0,2 mL/kg de peso corporal, es
de color claro, inodoro y su concentración proteica se sitúa entre 1 y 1,5 g/dL.

El líquido pleural es un ultrafiltrado del plasma y relativamente acelular. Se forma y

reabsorbe constantemente en equilibrio con la presión hidrostática y oncótica de la
sangre. La presión hidrostática desplaza el líquido del intersticio y linfáticos pulmonares
hacia el espacio pleural; la oncótica lo atrae hacia la luz de los vasos dejando un
remanente que depende del equilibrio de presiones, eficacia del sistema linfático y
estado de la superficie pleural. Este líquido sirve como lubricante para el libre
movimiento de los pulmones por los cambios de volumen que se presentan durante la
respiración.

20
El contenido proteínico del líquido pleural depende de la permeabilidad de la membrana
serosa. Si la pleura esta inflamada, permite el paso no sólo de moléculas pequeñas,
albúmina y globulinas, sino también de otras de mayor tamaño, como fibrinógeno.

La cantidad normal de líquido aumenta por ejercicio, pero además, diversas situaciones
provocan que su formación exceda a su absorción y se acumule en el espacio pleural.
Dependiendo de la causa, el líquido es un exudado, trasudado, pus, quilo o sangre

Composición y pH normal del líquido pleural

Volumen 0,13 ± 0,06 ml/kg

Células 1.000-5.000
Mesoteliales 0-2%
Macrófagos 64-80%
Linfocitos 18-36%
C4/C8 0,5-1%
Proteínas 1-2 g/dl
LDH <50% del valor del plasma
pH 7,37-7,45

En estado fisiológico, el líquido pleural contiene alrededor de 1 500 células por

microlitro con predominio de monocitos (30-75 %) y de células mesoteliales (70 %),
menos linfocitos (2-30 %) y escasos neutrófilos (10 %), sin glóbulos rojos.

El pH es alcalino, con una concentración de bicarbonato incrementada en un 20 al 25 %

con respecto a la plasmática, las concentraciones de cloro y sodio son ligeramente más
bajas. Los niveles de potasio y glucosa de líquido pleural y plasma son prácticamente
iguales, el de deshidrogenasa láctica (LDH) es inferior a la mitad del valor plasmático.

Diversos mecanismos pueden romper la homeostasis de este sistema e incrementar la

cantidad de líquido pleural (aumento de la presión hidrostática o disminución de la
presión oncótica o aumento de la permeabilidad en la circulación microvascular,
descenso de presión en la cavidad pleural, movimiento de fluido desde el peritoneo,
alteración del drenaje linfático).

21
Es precisamente el acúmulo de este fluido, el derrame pleural, la manifestación clínica
más común de toda la patología pleural, bien por alteraciones propias de la pleura o del
pulmón adyacente o bien, secundaria a procesos generalizados.

Con los valores normales, la cavidad pleural contiene normalmente menos de 20

mililitros (4 cucaharaditas) de líquido seroso (claro, amarillento).

11. Marcadores Bioquímicos

 Proteínas

La determinación de la cifra de proteínas en líquido pleural es únicamente de utilidad

para clasificar los derrames en exudados y trasudados, y no para el diagnóstico
diferencial, pues varios procesos patológicos alteran su valor.

 Deshidrogenasa Láctica

Su importancia radica en la separación de exudados y trasudados. No obstante, niveles

muy altos se han asociado a derrames paraneumónicos complicados, pleuresía
reumática y paragonimiasis pleural. En cuanto al valor diagnóstico de la determinación
de las isoenzimas de LDH, los estudios son contradictorios, aunque la LDH-5 parece ser
más específica de pleuresía maligna.

 Glucosa

Su concentración en líquido pleural es similar a la plasmática, con un valor

habitualmente mayor de 60 mg/dL, y generalmente en correlación con el nivel del pH
del líquido pleural. Se observa disminución de los niveles de glucosa en líquido pleural
en varios procesos como artritis reumatoide, empiema, derrame maligno, pleuresía
tuberculosa, pleuritis lúpica y ruptura esofágica. Los valores más bajos, en ocasiones no
detectables, se relacionan con la artritis reumatoide y los empiemas.

 Triglicéridos

Los niveles de triglicéridos se han mostrado útiles en el diagnóstico de quilotórax.

Actualmente se considera que una cifra de triglicéridos superior a 110 mg/dL es
diagnóstica de quilotórax. Valores inferiores a 50 mg/dL lo descartan y cuando oscila
entre 50-110 mg/dL es preciso recurrir a la demostración de quilomicrones mediante
estudio electroforético, ya que su presencia es sinónimo de quilotórax.

22
  Creatinina

La elevación de creatinina en líquido pleural puede ser útil en el diagnóstico de

urinotórax (acumulación de orina en el espacio pleural asociada a uropatía obstructiva).
El diagnóstico se confirma cuando el cociente de creatinina de líquido pleural/suero es
≥1.

 Ácido Hialurónico

Su elevación en líquido pleural por encima de 100 mg/L es muy sugestiva de

mesotelioma, aunque algunos derrames benignos han mostrado niveles altos del mismo.
El hecho de que se haya comprobado que todos los líquidos pleurales con ácido
hialurónico elevado son viscosos, ha relegado un tanto su determinación, por demás
compleja y poco sensible.

 Adenosina Desaminasa (ADA)

Es una enzima derivada del metabolismo de las purinas que cataliza la desaminación de
adenosina a inosina, predomina en el tejido linfoide, sobre todo en los linfocitos T. Se
observa un incremento de los niveles de ADA en todos los procesos en los que la
inmunidad celular está estimulada, por lo que se ha confirmado su utilidad en pleuresías
tuberculosas. Niveles de ADA en líquido pleural entre 33 y 50 U/L tienen una
sensibilidad del 100 % y una especificidad hasta del 97 %. Siempre deben tenerse
presente otros procesos inmunológicos, linfo-proliferativos o neoplásicos, que pueden
elevar los niveles de ADA.

3.1 Fisiopatología De La Formación Del Derrame Pleural

La pleura tiene un revestimiento de células mesoteliales, que funcionan como verdadera

membrana de difusión, obedeciendo a los mecanismos de trasudación y reabsorción
comunes a todas las superficies en contacto con capilares sanguíneos. De esta forma la
presión hidrostática y la presión negativa intrapleural favorecen la trasudación, mientras
que la presión oncotica promueve la reabsorción. Gracias a la presión negativa se
produce permanentemente la pequeña cantidad de líquido pleural, siendo también
reabsorbida por los mecanismos ya mencionados.
El derrame pleural se define como la acumulación anormal de líquido en el espacio
pleural.
Se trata de un desequilibrio entre la formación del líquido pleural y su reabsorción. La
mayoría de las veces es secundario a enfermedad pleural o pulmonar, pero puede ser

23
causado por enfermedades extrapulmonares (cardiacas, hepáticas, renales, pancreáticas),
sistémicas (LES, AR) y neoplásicas (primarias, metastasicas).
Existen varios mecanismos responsables de la acumulación de líquido en el espacio
pleural:

1) Aumento de las presiones hidrostáticas: En I.C no es rara la presencia de derrame

que se explica por la estasis sanguínea. También en la pericarditis constrictiva.
Aunque hace algunos años se pensó que podría producirse derrames pleurales a partir de
elevaciones de la presión venosa sistémica, en la actualidad parece demostrado que este
mecanismo solo tiene importancia cuando se elevan las presiones capilares en la
circulación pulmonar.

2) Descenso de la presión oncótica en la microcirculación: Principalmente en los

casos de cirrosis hepática avanzada, síndrome nefrótico, desnutrición grave y
enteropatia perdedora de proteína la reabsorción disminuye al punto de que es posible la
colección de un gran volumen de líquido pleural.
Aunque se considera que este fenómeno es poco habitual como causa de DP importante,
debido a la gran reserva que posee la circulación linfática, que es capaz de reabsorber
hasta 30 veces el volumen normal de LP formado diariamente.

3) Descenso de la presión en el espacio pleural (o lo que es lo mismo, aumento de la

presión negativa). Este fenómeno ocurriría casi de forma exclusiva en presencia de
atelectasia pulmonar masiva, cuando la reabsorción del aire alveolar, disminuyendo el
volumen pulmonar, provoca el aumento de la presión negativa en la cavidad pleural.

4) Aumento de la permeabilidad en la microcirculación. Este es un mecanismo

obvio, sobre todo cuando la pleura está directamente implicada en el proceso patológico
(exudado). El aumento de permeabilidad podría iniciarse a través de la formación de
anafilotoxinas producidas a partir de inmunocomplejos fagocitados por los
polinucleares y macrófagos en el espacio pleural.

5) Deterioro del drenaje linfático. El bloqueo linfático puede producirse en la misma

zona subpleural, o en el mediastino, y en ambos casos la reabsorción de líquido se verá
seriamente comprometida. La red linfática pulmonar participa también en la reabsorción

24
liquida de la cavidad pleural. Así siempre se haya obstrucción al flujo de linfa (disemin
linfangitica carcinomatosa, comprensión del canal toráxico) puede haber derrame
pleural. La constitución de este líquido puede variar así: seroso → obst - severo, quiloso
→ oclusiones completas.

6) Llegada de líquido desde el espacio peritoneal. De forma casi invariable esto se

produce a través de pequeñas comunicaciones transdiafragmáticas. Este parece ser el
mecanismo habitual de producción de DP en presencia de ascitis y también en
enfermedades pancreáticas. Un problema distinto es el absceso subfrénico que podría
originar DP sin necesidad de que existiera una solución de continuidad en el diafragma.
El mecanismo se debería a la producción de citocinas por un mesotelio pleural irritado a
causa del proceso purulento vecino y explicaría la presencia de un exudado pleural no
purulento, coexistiendo con un absceso localizado al otro lado del diafragma.

7) Lesiones pleurales: la causa más común es la alteración inflamatoria o neoplásica de

la pleura. La exudación de líquido proviene de la irritación local y es proporcional a la
intensidad y extensión de las lesiones. En estos casos, el liquido es un exudado
constituido por elevadas concentraciones de proteína (mas de 3g%) lo que es causa de
densidad también elevada (mas de 1016) en el cáncer contiene células neoplásicas en las
Infecc pleurales (Mycobacterium tuberculosis) contiene gran cantidad de linfocitos y en
otras predomina los polimorfo nucleares. El empiema es un tipo especial de derrame,
cuyo aspecto purulento como principales causas la TBC y la INF (estafilococo) o
gérmenes gran negativos.La ulceración de tumores o la rotura de vasos pleurales en las
infecciones puede dar aspecto hemorrágico al líquido. Las inflamaciones pleurales
relacionadas con enfermedades de auto agresión como: LED, AR, PAN han sido
mencionadas como causa de derrame pleural.Las neumonías suelen ser causa por
contaminación infecciosa de la pleura y el contenido pleural revela al microorganismo
causante.

8) Rotura de vasos próximos a la cavidad pleural: los traumatismos con lesión de

los vasos intercostales, pulmonares, pleurales son causa de colección hemorrágica en
cavidad pleural.

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9) Introducción accidental de líquidos: (derrame iatrogénico) Es posible por
perforación accidental de vasos sobre todo en procedimientos de disección venosa para
la introducción de líquidos y/o la medida de la presión venosa central.

Bibliografía

ANATOMOFISIOLOGIA DE LA PLEURA “TRATADO DE MEDICINA

INTERNA. FARRERAS, ROZMAN”. Decimocuarta edición (versión en cd)
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JANEIRO 2005

SEMIOLOGIA MEDICA; CHAMORRO

SEMIOLOGOIA Y FISIOPATOLOGIA DE EGIDIO S

MEDICINA INTERNA. FARRERAS ROZMAN. ESPAÑA 2000

PATOLOGÍA PLEURAL “PRINCIPIOS DE URGENCIAS, EMERGENCIA Y

CUIDADOS CRITICOS” CAPITULO 2.6

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 http://www.fepafem.org.ve/Guias_de_Urgencias/Alteraciones_cardiovascula
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 http://es.wikipedia.org/wiki/Derrame_pleural

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 MAZZEIhttp;://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/PulmExam.html

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