Tratamiento del Dolor

1° Taller Terapeútica
Rotación A
Objetivos:

Planificar una estrategia terapéutica individualizada para el alivio del

dolor, tomando como referencia el tipo de dolor y la selección de
fármacos analgésicos con mejor perfil de riesgo/ beneficio, en
función de la farmacologia basica y de acuerdo a la última evidencia
disponible.
 Recorrido...
1) Reconocer a la “Evaluación del dolor”, su clasificación y al uso de escalas como requisitos previo e
indispensables para iniciar tratamiento y lograr resultados exitosos y seguros.

2) Reconocer cómo la fisiopatología del dolor y el mecanismo de acción de los fármacos analgésicos
orientan la terapéutica y también explican los principales efectos adversos y precauciones.

3) Conocer estrategias y pautas de prescripción adecuadas a cada grupo de analgésicos y cómo ajustar la
terapia en caso de falta de respuesta.

4) Conocer las recomendaciones y precauciones para evitar riesgos y efectos adversos con el uso de cada
grupo de analgesicos.

5) Analizar e investigar los fundamentos de los riesgos y contraindicaciones de los fármacos analgésicos.
Situación Clínica:
Pedro de 60 años, albañil, concurre a consultar en el CAPS de Bº Los Hornos por un dolor
lumbar de 3 semanas de duración que a pesar de la toma de analgésicos: ibuprofeno
cada 8 hs, no cede. Al interrogatorio dirigido relata que se irradia a muslo y acompaña de
calambres “ tipo electricidad” hasta la cara posterior de pantorrilla derecha. El reposo lo
calma parcialmente y en la última semana se ha dificultado la deambulación debido al
dolor. Niega otra signo sintomatologia acompañante.
Como antecedentes es HTA, medicado con enalapril y aspirina, le refiere que hace mucho
no se controla, y, que el año pasado estuvo internado por un dolor de pecho, por el cual,
no completó estudios ni controles, tras su alta.
...¿ Qué pasos o acciones consideran de relevancia para planificar un tratamiento
farmacológico adecuado?...

¿ Cómo organizarían/ ordenarían la atención del paciente antes de indicar medicación?...

...¿ Qué pasos o acciones consideran de relevancia para planificar un
tratamiento farmacológico adecuado?...

“ Proceso de la Terapéutica
Razonada”

“ Los pacientes reciben la medicación

adecuada a sus necesidades clínicas, en las
dosis correspondientes a sus requisitos
individuales, durante un período de tiempo
adecuado y al menor coste”. OMS 1985.
Prescripción razonada en 6 pasos:
Efectividad
1.Definir los Costo
2.Especificar 3.Diseñar el
problemas de
objetivo tratamiento
salud
terapéutico
Seguridad
Accesibilidad

4.Realizar la
prescripción

5.Dar instrucciones
6.Monitorear el (Información y
tratamiento advertencias)
¿ Cómo ordenaría la atención del paciente antes de indicar medicación?...
1- “ Evaluar el dolor correctamente”

¿ Qué significa tener dolor?

“Experiencia sensorial o emocional desagradable

asociada a un daño tisular real o potencial” (IASP, 1997)
 D
O
L
O
R

T
O
T
A
L

DOLOR= “ Experiencia multidimensional compleja”

5º SIGNO VITAL
 Evaluación del Dolor = Entrevista Clínica
A- L-I-C-I-A

I=INTENSIDAD

GESTOS - POSTURAS - SUEÑO - HISTORIAL FARMACOLÓGICO

Evaluación del Dolor
Entorno

Social

Económico

Laboral

Familiar

Psicológico/ Espiritual
ESCALAS MULTIDIMENSIONALES

Definir el impacto en la autonomía y las actividades de la vida diaria

Evaluación de síntomas concurrentes: ESAS ( Edmonton Symptom
Assesment System)
2- “ Clasificar el dolor”
Enfermedad!

evaluación y
AGUDO CRÓNICO
terapia
multimodal
6 meses

- Asociado a daño tisular. - Es destructivo física, social y

- Responde a los tratamientos
dirigidos a sanar el daño
tisular.
- Sirve como alarma.
- Es un síntoma
psicológicamente;
- Carece de valor biológico
- Se mantiene aunque la herida haya
sanado
- Se asocia a ansiedad y depresión
Clasificar el dolor:
Según el mecanismo fisiopatológico

MIXTO/
NOCICEPTIVO NEUROPÁTICO
OTROS

VISCERAL SOMÁTICO
3- “ Estudiar la causa”
Diagnóstico presuntivo
4- “ Definir la lista de problemas y los objetivos
de tratamiento”
- Lumbociatalgia que no cede con AINES
- Incapacidad laboral
- Angustia/ ansiedad
- otros... ¿OBJETIVOS?

SIEMPRE TRATAR EL DOLOR!!

SIEMPRE TRATAR LA CAUSA

SIEMPRE TRATAR LOS SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES

5 -“Valorar los Antecedentes personales y
comorbilidades que interfieran en la terapia”

- Alergias

- Insuficiencias: Hepática - Renal- Cardiaca

- Enfermedades crónicas no transmisibles prevalentes: DBT- HTA- CI, otras

- Historia farmacológica/ Potenciales interacciones

- Trastornos gastrointestinales: diarrea, problemas en la deglución, etc…

6 -“Diseñar el tratamiento”
Modelo Multidimensional para Tratamiento del Dolor
“Diseñar el tratamiento”
a) Conocer los fármacos analgésicos disponibles

ANTIINFLAMATORIOS OPIODES COADYUVANTES

AINES: No selectivos DÉBILES COANALGÉSICOS

y selectivos Tramadol/Codeína COADYUVANTES:
Antidepresivos
CORTICOIDES POTENTES Anticonvulsivantes
Morfina/ Metadona/
fentanilo/ Oxicodona
“Diseñar el tratamiento”: Conocer su mecanismo de acción

Momentos del dolor:

1) Transducción:
2) Transmisión
3) Modulación descendente
4) Percepción

Histamina
PG TXA TNF
Explican los “Blancos
Terapeúticos”

leucotrienos
Mecanismo de acción analgésicos

PARACETAMOL
ANTIDEPRESIVOS
AINES
OPIODES OPIODES

Histamina
PG TXA TNF

leucotrienos
¿ Cuáles seleccionan para cada
tipo de dolor?

AINES
 Ácido Araquidónico
( Membrana plasmática)

Estímulos fisiológicos Estímulos inflamatorios

AINES

COX 1 COX 2
constitutiva inducible

PG”protectoras” TXa
PG”inflamación”

Efectos adversos Efectos terapéuticos

 Muchas
¿ Cómo se clasifican los AINES? formas...
¿ Cómo se clasifican los AINES?

➔Baja potencia rápida eliminación: Ass, ibuprofeno, ácido mefenámico,

paracetamol, metamizol

➔Alta potencia y rápida eliminación: diclofenac, indometacina, ketorolac

➔Potencia intermedia, eliminación intermedia: naproxeno, celecoxib

➔ Alta potencia, lenta eliminación: piroxicam, meloxicam, rofecoxib

Adaptado de Fármacos y Dolor, Flores (2004)
¿ Son los Aines todos iguales en su efecto terapéutico?

No existen importantes diferencias de eficacia analgésica

Algunas diferencias de importancia:

Metamizol: analgésico, antipirético, pobre poder antiinflamatorio

Paracetamol: analgésico y antipirético, baja acción antiinflamatoria, NO es

gastrolesivo; NO ihnibe la agregación plaquetaria. Mecanismo mediado por
COX3?

Ketorolac: más analgésico que antiinflamatorio, pero más riesgo de

complicaciones GI y daño renal agudo.
AINES: efectos adversos
- Gastrointestinales: dispepsia, úlcera péptica, HDA

- Inhibición de agregación plaquetaria: toma conjunta de aspirina

- Deterioro de la Función Renal

l a vía
e
t e s d ión
- Hepatotoxicidad: paracetamol a altas dosis d i en istrac
d e pen dmin
In de a

- Síndrome de Reye en niños: ASS

- Aumento de riesgo cardiovascular

AINES y riesgo gastrointestinal:
Profilaxis con IBP
Mayor Riesgo
Ketorolac Factores de Riesgo:
Piroxicam Edad >60 años (más marcado a partir de 70 años)

Indometacina Historia de úlcera péptica o HDA

HDA
Naproxeno Uso concomitante de anticoagulantes o corticoides.

ASS Dosis alta de un AINE (más del doble de la habitual).

Diclofenac Terapia dual con ácido acetil salicílico (AAS) y

clopidogrel.
Meloxicam
Presencia de dispepsia o ERGE
Menor Riesgo Ibuprofeno
Los Coxibs…¿ La solución?
Celecoxib
AINES Eterocoxib

COX 1 COX 2
constitutiva inducible

PG”protectoras” TXa
PG”inflamación”
Los Coxibs…¿ La solución?
VIGOR: pacientes con AR rofecoxib vs naproxeno. (0.4% vs. 0.1% ↑ incidencia
de IAM, Ictus
APPROVe: suspendió la comercialización de rofecoxib…(2004) y muerte
↑
> en
APC: (celecoxib vs placebo) se suspende prematuramente pacientes
con RCV alto
CLASS: celecoxib vs diclofenac, ibuprofeno, sin diferencias

PRECISION: celecoxib vs ibuprofeno o naproxeno, sin diferencias (limitaciones

metodológicas)
↑ Riesgo Cardiovascular
AINEs y riesgo cardiovascular: efecto de clase...
- ↑ el riesgo de eventos CV ( IAM y muerte súbita cardiovascular) con respecto a no tomarlos.
(Diclofenac/ Indometacina/ ibuprofeno)
- ↑ el riesgo de muerte y hospitalización por IAM e insuficiencia cardiaca (dosis y tiempo
dependiente). No utilizar en IC.!!
- Todos los AINE ↑ la TA por retención de sodio y agua + vasoconstricción. El etoricoxib se asocia a
efectos más frecuentes y graves en la TA, sobre todo a ↑ dosis.
- Los COXIB ↑ el riesgo CV (IAM, ictus y EAP). ( 3 casos / 1.000 pacientes/año de tratamiento. En caso
de ECV el RA es mayor
- ↑ del riesgo de ictus (diclofenac) tiempo y dosis dependiente.
- El ibuprofeno a dosis de 2.400 mg/d (máxima autorizada) puede asociarse con aumento del riesgo
de episodios aterotrombóticos. Para dosis de 1.200 mg/d (o inferiores) no se ha demostrado incremento
del riesgo.
- El naproxeno a dosis de 1.000 mg/d parece tener menor riesgo de episodios aterotrombóticos en
comparación con los COXIB. ATENCIÓN CON LA LETRA CHICA!
 AINEs y riesgo cardiovascular: efecto de clase...
También con los AINES tradicionales...

Mecanismos y magnitud del riesgo trombótico asociado al uso de AINEs

TXA
agregación y
Selectividad COX-2
vasoconstricción
remodelado PGI2 , ↑ Dosis y duración
cardiaco. vasodilatador,
antiagregante
y
antitrombótico
RCV basal del paciente
AINEs y riesgo renal
- Pueden alterar la función renal por inhibición de la COX1 que regula la filtración
glomerular y de la COX2 que interviene en la excreción de agua y sal.

PG esenciales para la vasodilatación - Fallo renal agudo (3 veces)

arteriola aferente y el filtrado - Edemas
glomerular
- ↑ TA
- ICC
- Hipercalcemia

Factores de riesgo:
↓PGI2 ↓ del flujo ↓PGE2 retención de DBT- IRC- IC- Edad
sanguíneo renal y de FSG sodio y agua avanzada- depleción de vol.
 30% ↑ Fallo renal
Interacciones:
“ Triple
- ARA II /IECA + AINE= elevación de la TA whammy”

- ARAII +IECA + Diurético + AINE

- IRSS + AINE= pueden aumentar el riesgo de sangrado de los AINE

- Litio + AINE: pueden disminuir la excreción

- CTC + AINES= puede aumentar la toxicidad GI y el sangrado

- A SS + Ibuprofeno= puede disminuir la capacidad del AAS de prevenir eventos

CV por interferir en la acetilación irreversible del AAS sobre las plaquetas
¿ Qué Aine elijo?
Es un grupo heterogéneo (diferencias químicas) que comparten efectos
terapéuticos ( antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos) y efectos colaterales

“Cómo usarlo es más importante que cual usar”

“El menor tiempo posible a la menor dosis posible”

TECHO TERAPÉUTICO:

A MAYOR DOSIS MAYOR EFECTO ADVERSO

“ Evaluar el riesgo global del paciente”

“NO COMBINAR AINES”
¿ Qué Aine elijo?
Riesgo CV Ibuprofeno (hasta 1200 mg/d) o naproxeno (hasta 1000 mg /d

Riesgo GI Ibuprofeno + IBP como primera opción y como alternativas,

diclofenaco + IBP o COXIB con o sin IBP

Un AINE clásico + IBP tiene la misma

Bajo Riesgo GI/
Naproxeno toxicidad GI que el celecoxib solo
Alto Riesgo CV

Si el paciente toma ASS el coxib

Alto Riesgo GI/
COXIB u otro AINE + IBP pierde el efecto de menor toxicidad GI
Bajo Riesgo CV

Ibuprofeno 400mg x 30 comp ($80) +

Alto Riesgo GI/ IBP 20mg x 30 ($170)= $250 vs
Evitar los AINE todo lo posible -
Alto Riesgo CV Eterocoxib x 20 $618
¿ Y el Paracetamol? ¿ Es un Aine?
Mecanismo de acción: COX 3

Analgésico / Antipirético con menor actividad antiinflamatoria que la aspirina.

Dosis: 500 mg cada 4 a 6 hs. Max.4 grs/diarios VO

EA: hepatotoxicidad.
Ajuste de dosis en IR
De elección en el embarazo
Opiáceos:
Fármacos que se caracteriza por tener una afinidad especial por los receptores opioides o
opiáceos cuyos ligandos naturales son las endorfinas, encefalinas, etc.

Según el receptor que activen, producen una respuesta molecular diferente:

RECEPTOR LOCALIZACIÓN FUNCIÓN/RESPUESTA

μ (mu) Espinal/supraespinal/periférica Analgesia supraespinal

Depresión respiratoria
Área de la percepción del dolor Euforia/ Bradicardia
Sedación moderada/ RTA
Enlentecimiento GI/ vómitos/ náuseas

δ (delta) Cerebro Analgesia supraespinal débil

Modulación de la transmisión Depresion respiratoria
del dolor vómitos/ náuseas/ prurito

κ (kappa) Cerebro Analgesia espinal/ sedación intensa/ miosis/

disforia/ Alucinaciones
Opioides: a nivel celular
Agonistas puros: posee afinidad y eficacia. Especialmente con afinidad
por los receptores μ (mu)
MORFINA- METADONA- FENTANILO- OXICODONA-TRAMADOL-
CODEÍNA- DEXTROPROPOXIFENO

Agonistas/Antagonistas: son agonistas sobre los receptores κ (kappa),

pero con efecto agonista parcial sobre los receptores μ (mu) e incluso
antagonista.
NALBUFINA

Antagonista: tiene afinidad, pero no eficacia-

NALOXONA

Agonista parcial: si afinidad, pero su eficacia es limitada. Actividad

menor que los agonistas, pueden ser antagonistas en presencia de
agonistas puros.
BUPRENORFINA
Mecanismo de Acción:

OPIODES

Activación de la
inhibición endógena

OPIODES

Inhibición de la liberación
de neurotransmisores

Reducción de la excitabilidad neuronal, con la consecuente ↓ del tráfico de información nociceptiva

 Conocer dosis, duración de
acción y la presentación

Individualizar la vía de
Seleccionar de acuerdo a
admin; dosis y horarios
la escalera analgésica
OMS
Principios
generales para el
uso de Indicarlos a intervalos
Opioides regulares + rescates
Diferente respuesta con
diferentes opiodes en cada
paciente.

Controlar el paciente
Buscar y tratar efectos
indeseables
 Selección del opioide

➮“NO son fármacos de 1º

línea en el tratamiento del
dolor crónico”

➮“En general, son potentes y

eficaces en el tratamiento
del dolor nociceptivo y solo
parcialmente eficaces en el
alivio del dolor neuropático”.
Opioides Débiles
- El de uso más difundido
- Metabolismo hepático.
TRAMADOL - Dosis: 50 a 100mg c/ 6hs. Iniciar con dosis bajas y c/8hs.
- Dosis máxima: 400mg/dia
- EA: mareos , vómitos. naúseas
- Evitar en epilepsia o historial de convulsiones.
- Eliminación renal

Presentación:
Comp: 50mg y 100mg.
Comp + paracetamol 37.5mg /325mg
Amp:(100mg)
Gotas al 5 % (50mg /ml) y al 10%(100 mg/ml), donde 1ml: 20 gotas
OPIODES DÉBILES Tramadol Codeína Dextroproporxifeno

Administración VO, EV IM, VO VO, EV

Metabolismo Muy buenabiodisponibilidad vo. 90-100%. Amplia variabilidad individual por mecanismos genéticos + metab de citocromo. Es Hepático
Hepático una prodroga de la morfina necesita de su conversión por citocromo para su efecto
analgésico lo que la hace impredecible. Hasta 10% de los individuos pueden no
presentar efecto analgésico; y hasta 2% pueden ser ultra rápido
metabolizadores y presentar efectos serios de los opioides

Vida media 6 hs. (2 días para conc estables) 3-4hs 6-12hs

Dosis: Inicio: Dosis: 50 a 100mg c/ 6hs. Iniciar con
dosis bajas y espaciadas a 8hs. Dosis
máxima: 400mg/dia.
Dosis: 30–60 mg c/ 4 hours Dosis máxima: 240mg/diaep
Inyectable: 1 a 3 ampollas por día, por vía I.M. o I.V.
lenta. Comprimidos: 1 comprimido recubierto 2 a 3
veces por día. Dosis mínima: 1 comprimido
recubierto por día. Dosis máxima: 4 comprimidos
recubiertos por día. Dosis máxima 600mg/día

Eliminación Renal ( ajuste en IRC) Renal Renal

Presentación Comp: 50mg y 100mg Jarabe 5mg (10ml) + antitusigeno / Comp 65mg
Amp (100mg) comp 30mg-60mg + paracetamol/diclofenac/ibuprofeno Combinados con cianocobalamina+ dipirona/
Gotas: al 5 % (50 mg /ml) y al 10%(100 clonisinato de lisina
mg/ml), donde 1ml: 20 gotas. Amp:

Consideraciones Es un fármaco particular con múltiples Muchos organismos no recomiendan su uso porque puede ser reemplazada por un EEUU suspendió comercialización por ↑ muerte CV
precauciones mecanismos de acción que contribuyen a su uso más seguro de morfina a dosis bajas o tramadol.
efecto analgésico. ANMAT recomienda evitar su uso en riesgo CV
Uso restringido en dolor. De utilidad como antitusígeno y en diarrea
Ütil en dolor neuropático. Riesgo de convulsiones
Opioides Fuertes:
- Muy buena absorción oral
- Intenso metabolismo hepático: baja y variable biodisponibilidad.
MORFINA
- Uso VO; IM; EV y parches ( Distinta potencia: regla: 1-2-3)
- Vida media de 3hs
- Dosis máxima: no tiene techo terapeútico
- Eliminación renal, requiere ajuste en IRC

- Presentación:
Comp: lib inmediata: 10mg - 20mg .
Comp lib prolongada: 5mg, 10mg, 15mg, 30mg, 60mg, 100mg, 200mg
Gotas 0,1% 0,2%
Jarabe: 0,1% 0,2%
Ampollas: 1% (10mg/ml) 2% (20mg/ml)
OPIOIDES FUERTES Morfina Metadona Oxicodona Fentanilo Buprenorfina

Administración VO, transdermica, EV IM, SC, rectal VO VO Transdérmica, transmucosa, EV, IM Transdérmica

Potencia/morfina Ligeramente + potente; ↑↑ con dosis 3 a 4 veces 50 a 150 + potente 20-30 veces más potente que morfina
repetidas

Metabolismo Hepático alto: biodisponibilidad baja y variable ( 25%) Hepático, no produce metab tóxicos. hepático; mejor biodisponibilidad que Gran liposolubilidad con penetración a SNC Hepático
biodisponibilidad 80% (40-100%) por vía oral morfina por boca (60-87%) y consecuente rápida acció
(VO)

Vida media 3hs larga pero impredictible y un gran volumen 3 a 5 horas y alcanza niveles plasmáticos Variable, se prolonga con el uso (minutos a 30hs
de distribución que conlleva riesgos de estacionarios en 24-36 horas 16 hs)
acumulación ( 20- 30hs).

Dosis: Inicio: 30mg/dia . VO: 5mg c/ 4hs 2,5 a 5 mg c/ 12 horas tanto menor cuanto Inicio 10mg/12 hs v.o. (10-20-40- Carga:1-2 mcg/kg Mantenimiento: 0.5-2 parche c/ 3 a 7 días
Regla: 1-2-3 mayor haya sido la dosis de morfina previa. 80 mg). mcg/kg/hr
SC - EV ↓ mitad. Duración de Acción: 4-5 horas VO para dosis
Opiodes previos: 10mg única 8-12 horas para dosis repetidas
Dosis de rescate cada 1 hora ( 10% dosis total)
VO: acción a los 30min
SC: 15min. EV 5 min con vida media más corta por lo que
debe admin en infusión continua.

Eliminación Renal ( ajuste en IRC) Renal y digestiva Renal Renal y bilis Heces (2/3) y 1/3 por riñón

Presentación Comp lib inmediata: 10mg - 20mg . Presentación: gotas 1 y 2% y comp 5 y Comp. de 5 mg y de 10 mg de clorhidrato de parches 25, 50 y 100mcg duran 3 dias Parches de 7 días duración de 5/10/20 mcg.
Comp lib prolongada: 60-90-120 mg/12 hs. 10mg oxicodona de liberación inmediata ampollas: 50 y 100mcg. Tb vo sl y ev.
Gotas 0,1% 0,2% (inicio de acción 10–15 min., duración 4–6
Jarabe: 0,1% 0,2% horas). Comp. de 10 mg, de 20 mg y de 40
Ampollas:1% y 2% mg de clorhidrato de oxicodona de liberación
sostenida (efecto máximo a las 4 horas,
duración 12 horas).

Consideraciones Farmacocinética y una Farmacodinámica
complejas debe ser manejada por
precauciones profesionales familiarizados.
De utilidad en falla renal.
Start low and go slow.
Prolongación del QT; muy infrecuente,
torsade de pointes.
Dolor neuropático
Costo muy bajo (presentaciones
magistrales)
Buena opción para rotación de opiodes ante
efectos adversos por perfil de menor efects
adversos.
Ideal R Problemas de absorción digestiva
Inestabilidad hemodinámica Alergia a la
morfina
Muy costoso
Si produce dependencia es más lenta/ <
depresión respiratoria por efecto techo
Sin efectos cardiovasculares/ No produce
disforia
Agonista parcial. Naloxona actúa con
dificultad
Puede usarse en falla renal
 - VO siempre

- Se titula: Dosis de inicio: 0.5 a 1mg/kg/ día: Aprox:

30mg/día a intervalos de 4hs. (no interrumpir sueño)
¿ Cómo se
- Ajustar la dosis cada 72 horas: Dolor leve se ↑25%; dolor
pauta la moderado ↑50% y 100% si es severo.

morfina? - Indicar rescate interdosis : 10% de la dosis total diaria

c/15min hasta controlar dolor o aparición de EA.

- Una vez controlado el dolor puede pasar a liberación

prolongada c/ 12hs.

- Reducir en forma gradual: ↓en 20% por día, con reajuste

de la dosis de rescate al 10% de la nueva dosis total.

Puede hacerse cada 2 a 3 días hasta retirarlo

Control de Efectos indeseables
“La mayoría se presentan
en el comienzo y
resuelven con el uso; a
excepción de la
constipación”

Otros menos frecuentes:

- Prurito
- RTA
Efectos adversos:
IDENTIFICAR LOS PREVENIBLES Y LOS QUE SON TRATABLES

➯Náuseas y Vómitos: Desaparecen en 3-4 días a medida que se desarrolla la tolerancia a

los opioides. Prevenir con Metroclopramida 10mg antes de cada dosis o c/ 6hs.

➯ Constipación: No se genera tolerancia. Tratarla siempre:

- Lactulosa
- Bisacodilo
- Leche magnésica

➱Somnolencia: ocurre en el 20% de los pacientes que comienzan un tratamiento. Puede

requerir ↓ la dosis. Desaparece en 3 a 7 días.

➱ Sindrome de neurotoxicidad inducida por opioides

URGENCIA
Sindrome de neurotoxicidad inducida por opioides
Mecanismo fisiopatológico: activación de receptores serotoninérgicos

Manifestaciones clínicas:
Alucinaciones
Mioclonias
Delirium: sindrome confusional agudo
Compromiso cognitivo
Convulsiones
Sindrome de neurotoxicidad inducida por opioides

- Requiere hospitalización
- Suspensión del Opioide
- Rotación del opioide si persiste el dolor
- Hidratación

Factores de riesgo:

- Dosis altas y tto prolongado de opioides.

- Rápida escalada de dosis.
- Edad avanzada / Insuficiencia renal.
- Empleo concomitante de psicofarmacos
- Alteraciones cognitivas o delirio previo.
- Historia de abuso de sustancias.
Rotación de opioides
¿ Cuándo y cómo reajustar la dosis?
Sin dolor o dolor leve / < de 3 rescastes
/ Minimos efectos adversos ( al menos Seguir Igual
por 48hs)

Dolor controlado, pero uso de 3 ó + dosis Sumar dosis de rescate a las dosis
de rescate total y volver a distribuir a intervalos
regulares

Dolor controlado, pero con toxicidad

↓ dosis 20-30%

Dolor no controlado
↑ dosis 30% ( moderado) -50% (severo)

Dolor no controlado + Neurotoxicidad Cambiar droga: Rotación de opioides

Opioides por vía parenteral
- Pacientes que ya se encuentren recibiendo opioides pero presentan pobre
control del dolor, efectos secundarios o pobre tolerancia a la vía oral.

- La dosis inicial de titulación para morfina ev sugerida (0.1 mg/kg)

- Debe administrarse lento en 5 a 10 minutos y diluído en 50 a 100 cc SF.

- En casos de dolor agudo, se recomienda la administración gradual hasta

conseguir el efecto deseado.

- Se puede administrar por vía sc en dosis de 5 - 10 mg., que se pueden

repetir cada 2 horas.
Opioides por vía parenteral
ADMINISTRACIÓN EN PERFUSIÓN

- Diluir una ampolla de 1 ml. de cloruro mórfico al 1% (10 mg/ml) en 100 ml.
de SF o SG. La concentración obtenida es de 1 mg/10 ml.

- Para dosis de 1 a 5 mg/h. (1 ml. = 20 gotas):

1 mg/h = 10 ml/h = 3 gotas/min.

2 mg/h = 20 ml/h = 6-7 gotas/min.

4 mg/h = 40 ml/h = 13 gotas/min.

5 mg/h = 50 ml/h = 16-17 gotas/mi

Coadyuvantes/
Coanalgésicos:
- La base de la escalera

- Pueden ser utilizados

en cualquier momento
del tratamiento según el
caso

- Anticonvulsivantes y
Antidepresivos:
↓
1º Línea para el dolor
neuropático
 - Iniciar con dosis bajas entre 10 y 25 mg antes de
Antidepresivos acostarse y ↑ gradualmente cada 4 a 7 días. La dosis
adecuada como adyuvante es de 50mg/dia.

- Como regla general: el día 1 pueden dar efectos

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS= secundarios anticolinérgicos: boca seca, gastrointestinales,
CON ACCIÓN ANALGÉSICA hipo o hipertensión, confusión), el día 3 comienzan a
AMITRIPTILINA producir efecto analgésico y al día 15-20 comienza el
efecto antidepresivo.

- Los principales efectos adversos son la somnolencia y la

constipación y los de tipo anticolinérgicos

- Arritmogénica. NO en prolongación del QT o trastornos de

conducción

- Duloxetina/ Venlafaxina < efectos adversos.

 Anticonvulsivantes

PREGABALINA
- 1º línea en el dolor neuropático central y periférico
Comenzar con 75 mg cada 12 horas
- Buen perfil de seguridad y no presentan y ↑ hasta 150 mg cada 12 horas;
Antes de acostarse por riesgo de
interacciones farmacológicas. hipotensión ortostática

- Los efectos secundarios más comunes incluyen

somnolencia, mareos y aumento de peso. GABAPENTINA

- Se titulan cada 3 a 5 días evaluando efecto analgésico
vs adversos
100 mg c/8 hs aumento gradual de
a 100 mg para ↓ aparición de efectos
adversos (mareos
principalmente) Dosis max 3600
mg/d.
Coadyuvantes de utilidad en dolor oncológico

CORTICOIDES BIFOSFONATOS

- Mejoran el apetito, astenia y náuseas crónicas. - Acción específica sobre los

osteoclastos; efecto analgésico en
- Dolor por compresión nerviosa, distensión dolor óseo principalmente por cáncer.
visceral, aumento de presión intracraneal,
infiltración de tejido blando. - Con buena evidencia (I A-B) para
prevenir fracturas patológicas; en el
- Iniciar con dosis altas y luego ↓ buscando un caso de cáncer metastático de
balance entre beneficio/ efectos adversos, el mama.
menor tiempo posible.
Tratamientos locales:
7- Prescribir:

¿ Qué analgésico elijo?

Seguridad
Eficacia

Costo
¿ Con qué analgésico comienzo?

- Según la intensidad

- Según el perfil de
riesgo/beneficio.

- Según el tipo de dolor

- Costo/ Accesibilidad
Escalera en dolor neuropático
¿ Cómo pautar una adecuada analgesia?
PRINCIPIOS OMS

“POR BOCA” “REGLADO” “SEGÚN INTENSIDAD” “PERSONALIZADO”

“ATENCIÓN A LOS DETALLES” “MONITOREAR RESPUESTA”

 TAREA GRUPAL:
1) Diseñar y prescribir el tratamiento para el caso de Pedro, acompañando cada
decisión terapéutica con sus fundamentos.

2) Subir al entorno la tarea finalizada ( 1 por comisión) que recibirá feedback del
docente y compañeros, condición excluyente para acreditar el taller.

¿ Cómo se aprueba el taller?

Entrega de la tarea grupal + el cuestionario de evaluación multiple choice en la

semana virtual.
Pero…
¿Cómo utilizo estos principios en cada
paciente?
Con las siguientes preguntas guías resuelva las
indicaciones de los siguientes casos:

¿ Ante qué tipo de dolor se encuentra?

¿ Qué estrategia analgesica propone según la evaluación?

¿ Qué precauciones debe tener para su indicación?

¿ Qué efectos adversos monitorea?

¿ Cómo indica la medicación?

¿ Qué le explica a los pacientes sobre sus inquietudes?

¿ Qué hace si el dolor no cede?

Situación 1
Matías de 35 años, es albañil y concurre a su consulta en el CAPS de Villa Hipódromo,
refiriendo de más de un mes de evolución, dolor en la zona lumbar que irradia hacia cara
posterior de muslo derecho acompañado de hormigueos, sin otra signo sintomatología
asociada.
Refiere múltiples consultas médicas pero niega alivio con la medicación indicada:
inyectables y diclofenac comprimidos. Le comenta, que con el reposo consigue alivio pero
ni bien intenta moverse el dolor se lo impide.
Abandonó su trabajo hace 15 días por no poder cumplir con las tareas asignadas, por lo
que se siente muy preocupado, y le manifiesta que no va a poder seguir comprando la
medicación, que además nota que ya ha empezado a caerle mal.
Situación 2
Ángela de 62 años, se encuentra actualmente realizando tratamiento
radioterápico por un CA metastásico de mama con compromiso óseo. Como
retira mensualmente su medicación para la HTA del CAPS de Bº Centenario,
aprovecha a consultarlo porque no logra controlar el dolor con la medicación
indicada: diclofenac comp 75mg c/ 12hs + paracetamol 500mg c/ 8hs.
Se siente muy angustiada porque el dolor no le permite conciliar el sueño en las
últimas noches. Le refiere además que presenta náuseas hace 1 semana, lo que
complica la tolerancia a la medicación.
Situación 3
Carlos de 42 años, acude al CAPS de Bº Los Hornos por presentar un
traumatismo en tobillo durante un partido de fútbol el día de ayer.
Refiere que fue medicado con un inyectable pero que sólo pudo
controlar el dolor durante un par de hs. Presenta intenso dolor y
edema con gran impotencia funcional, por lo que pide a gritos otro
inyectable, se niega a recibir comprimidos por su antecedente de
gastritis y le comenta que la medicación por boca le cae mal.
Situación 4
Ana de 62 años, se encuentra cursando el 7º día postoperatorio de cirugía
abdominal por diverticulitis perforada. Es diabética en tratamiento con insulina NPH,
y hace dos años le colocaron un stent después de un episodio de dolor torácico por lo
que desde entonces es medicada con enalapril y carvedilol y aspirina.
Fue dada de alta hace dos días con ibuprofeno cada 8hs para control del dolor, pero
ella decide comprarse medicación inyectable ( betametasona de depósito) porque
siente que los comprimidos no la alivian y acude al CAPS de Villa Hipódromo para su
colocación. La enfermera le sugiere que sea valorada por el médico.
Niega fiebre y otra signosintomatología y su herida quirúrgica está en buena
evolución