Estrategias para el nucleo (© ELSEVIER. Fotooplr sn auorizaione¢ undo INSTRUMENTACION Los instrumentos coaxiales son: El terminal de facoemulsificacién, El segundo instrument. El viscoeléstico. Las pinzas de microsurcos o de colibri Los instrumentos bimanuales son: Un terminal de faco bimanual sin funda. Un chopper irrigador, Las pinzas de microcapsulorrexis. Ala hora de abordar la extraccién quirtirgica del mticleo es esencial la flexibilidad. Por eso es necesario aprender diversas técnicas que nos permitirin pasar fécilmente de una a otra durante un caso 0 de un caso a otto, El cirujano puede tener su técnica favorita, pero es esencial poder cambiar a otras para cubrir todas las variedades de catarata que pueden presentar- ‘se asi como las complicaciones intraoperatorias que puedan ocurrir. Basicamente existen tres tipos principales de técnicas chip and flip, divide y vencerds y las de chop, que sirven para trabajar con cataratas blandas, intermedias y duras, respecti- vamente El examen con lampara de hendidura de la catarata revelaré detalles sobre sus caracteristicas ¥ posiblemente sobre su dure- za, La edad del paciente influird en el grado de esclerosis nuclear y los traumatismos pueden tener su papel en el tipo de catara- ‘a formada. Hay que estudiar el endotelio del paciente, ya que una disfuncién endotelial puede requerir una intervencién mas breve, con menor entrada de liquido en el ojo, menor energia y posiblemente una incisién en tdinel escleral. La catarata nuclear blanca y difusa puede producir mayor cambio refractivo que la sclerosis nuclear, y en mi experiencia este tipo de cataratas son mucho més duras que la catarata nuclear esclerética. Las cataratas nucleares blancas diftsas tienen un aspecto lechoso y pueden ser algo més dificiles de valorar, ya que a veces cau- ‘san cambios 6pticos mas sutiles en el nticleo que una catarata nuclear esclerdtica. Una vez que se ha valorado la dureza de la catarata, puede seleccionarse el tipo de operacién para extracr el niicleo, para que el equipo quintirgico prepare el material que se va a necesitarEstrategias para el ndicleo CATARATAS BLANDAS Chip and flip. Los nifios y los adultos jévenes a menudo tienen cristalinos blandos, en los que a veces no se requiere nada de facoemul- sificacién y basta con aspirar el cristalino. Yo sigo usando un terminal de faco en estos casos, ya que no deja de ser un buen instrumento de aspiracién y en ocasiones podemos encon- trar alguna dureza en el niicleo, sobre todo en casos traumé- ticos, El chip and flip consiste en crear un gran surco central, de casi todo cl didmetro del cristalino (el chip, que significa smordisqueare|, y requiere una excelente hidrodiseccién, aun- que algunos de estos micleos mas jévenes pueden ser muy di- ficiles de rotar por su caricter gelatinoso, siendo més sencillo aspirar varias partes del cristalino y manipular otras hasta po- der extracrlas, a veces mediante operaciones muy poco estruc- curadas, Sin embargo, cuando existe cierta firmeza del méicleo, se hace un esculpido central profundo y se rota el micleo 180° para completar toda Ja longitud del surco, que debe ser lo mas profundo que se pueda. Luego se usan el terminal de faco y un segundo instrumento para separar las dos mitades todo lo que se pueda, siendo en estos casos muy itil que el segundo ins- trumento tenga forma de pala, con mayor superficie. Una vez separadas las dos mitades, se rota una de ellas para colocarla frente a la punta del faco, que se introduciré suavemente en la sustancia del cristalino, Entonces se emplea un vacfo alto para aspirar el micleo fuera del saco capsular (el flip, que significa svolteare]; aunque a veces se requiere facocmulsificacién, es mas una facoaspiraciGn (aspiracién ayudada por faco} que se usa para extraer cristalinos blandos. Luego se rota la segunda mitad para dejarla delante de la punta de faco y se repite el proceso, E] procedimiento puede ser muy répido con cataratas blan- das, por lo que hay que tener cuidado, si se generan vacios muy altos, de que no se produzca un colapso (surge) postoclu- sidn, Sin embargo, debido a la blandura de la catarata, esto es, poco probable, ya que no suele producirse un bloqueo total (v en la secci6n siguiente los detalles del colapso postoclusién} La figura 9.1 muestra las diversas fases de la operacién de chip and flip. CATARATAS INTERMEDIAS Divide y venceras Esta es una buena técnica por defecto para ensefar a la mayo- ria de los cirujanos noveles, y puede usarse como procedimien- to de segunda Iinea si otra estrategia nuclear no avanza satisfactoriamente. Su objetivo es dividir el micleo en cuatro partes més o menos iguales y luego extraerlas con vacfos altos y ultrasonidos. La facoemulsificaci6n debe realizarse en la par- te central de la cémara anterior y dentro de los limites vertica- les del saco capsular, para que sea lo més segura posible. Los cirujanos novatos deben escoger nicleos de un grado en- tre 2.y 3, ya que si son mas blandos serin dificiles de partir o‘@ ELSEVIER. Fotoopiar sn autorizaion ee un dt Cataratas intermedias 79 ME FIGURA 9.1. Etapas dela técnica - de chip and fp. (A) Se realiza un surco A B central profundo.(B) Se rota el nucleo 180°.(€) Se protonga el surco casi toda la longitud del cristalino, (0) Se divide \ ‘el micleo en dos mitades. Este paso } puede ser dificil, ya que el nucleo ‘a menudo es blando y gelatinoso. (€) Se rotan los hemindcleos para que ‘queden frente ala punta de faco. (F) Con un vacio alto el nicleo blando dala vuelta y sale del saco capsular c hacia el terminal de faco, que lo extrae por facoaspiracién. El segundo heminticleo se rota y se repite el proceso. E F dividir, y si son més duros se tardaré mucho y se generaré mu- cha energia dentro del ojo. Esculpido inicial @.) Se introduce el terminal de faco en el ojo con irrigacién con- S tinua o el pedal en posicién 1, para que la infusién de suero y ‘mantenga la profundidad de la cémara anterior todo el tem- po. El bisel del faco puede meterse hacia abajo, pero una vez dentro del ojo debe rotarse para que mire hacia arriba, Hay que tener cuidado de no enganchar la membrana de Desce- ‘met al introducir el terminal en el ojo, ya que puede pelarse de la cara interna de la cérnea con facilidad, causando des- ‘compensacién corneal. Es importante recordar la configura- cién valvulada de la incisién y entrar en cl ojo apuntando relativamente hacia abajo, més que intentar empujar la son- da hacia el estroma. Una vez dentro del ojo se mantiene la posicién 1 del pedal y puede introducirse un segundo instrumento en la cémara anterior a través de la paracentesis, Se alcanzaré la posicién 2 con el pedal, y la bomba peristaltica del aparato empezard a 33Estrategias para el nicleo girar, haciendo que aspire. El Iiquido que va siendo aspirado del ojo es reemplazado por el que cae de la botella de suero encima del aparato por efecto de la gravedad, En este punto, conviene comprobar que la c4mara permanece estable antes de pisar el pedal a Ia posicién 3 para que empiece a vibrar la punta de faco. Hay que activar los ultrasonidos antes de mo- ver la aguja contra la catarata. Un fallo frecuente de los ciru- janos noveles es intentar empujar la aguja de faco contra la catarata antes de alcanzar la posiciGn 3 del pedal, con lo que sélo se consigue tensar la z6nula y alejar el complejo capsu- lar-nuclear del cirujano. Si se observa este movimiento, hay que hacer las pasadas sucesivas menos profundas 0 més len- tas para facilitar el paso de la aguja a través de la catarata, sin que se mueva el niicleo. Puede que el ojo entero se mueva, pero el micleo y el saco capsular deben permanecer quictos mientras el terminal de faco atraviesa la superficie nuclear climinando material. Puede haber cierta tendencia a excavar en la catarata, que debe evitarse. Con las pasadas sucesivas se va ensanchando el sureo para que pueda pasar la funda de inrigacién, ademés de la aguja de faco, Una vez que la aguja esta por debajo del plano de la cap- sulorrexis, pueden hacerse pasadas mAs largas, recordando des- plazarla hacia arriba al final del surco, ya que la catarata es mas fina en la periferia y puede producirse dano de la cépsula si se mantiene la misma profundidad. ‘Una buena referencia para saber cuanto profundizar den- tro del micleo es la aparicién de la sutura en Y posterior (fig. 9.2} Una vez que la aguja de faco ha atravesado este pla- no, el miicleo seré mucho més facil de dividir. Entonces se rota el micleo 90° con el segundo instrumento, que se apoya contra la pared del surco lo més lejos posible de la mano que lo sostiene. Se hace entonces una rotacidn deliberada del se- gundo instrumento entre el indice y el pulgar, usando la cur va del instrumento como palanca. Este movimiento rotatorio es uniplanar y producira la rotura de las adherencias residua- les a la cépsula del cristalino. A veces la hidrodiseccién es in- completa y se nota una resistencia inicial, pero si se mantiene la presién de rotacién sobre el instrumento el né- cleo terminard por ceder y empezaré a girar lentamente, Se I FIGURA 9.2 Imagen agran aumento que ‘muestra la sutura posterior en ¥ (flechas). Esta es tna buena referencia, ya que una vez que se llega a ella, la profundidad del surco es de aproximadamente dos tercios del espesor del cristalno,Cataratas intermedias (© ELSEVIER. Fotooplr sn auorizaione¢ undo repite entonces el esculpido a 90° del surco inicial de modo similar y se repite el proceso hasta crear cuatro surcos per- pendiculares entre sf (fig, 9.3) En este punto, conviene comprobar la profundidad de los surcos, Si parece que hemos alcanzado la corteza posterior, el fondo del surco presentar4 un aspecto plumoso o plateado. Otro indicio de que se ha legado a una profundidad suficiente del surco es que ésta sea de dos a tres veces el diémetro de la aguja de faco, que mide aproximadamente 1 mm. Una vez que hemos profundizado bastante puede partirse el micleo, lo que se consigue ficilmente si se coloca la sonda de faco en la profun- didad del surco opuesta a la incisién y se deja quieta, mientras que con el segundo instrumento se empuja contra la pared de- acto 60 Fru de aspracén 25 Potencia de faco 60 - Vaio 360 Fj de aspracion 35, | Polen cd foo 60 BE FIGURA 9.3 Técnica de divide yvencerds, (A) Se esculpe inicialmente un surco.(B) Se rota el nicleo y se crea un segundo surco 290" del primero. (C)Se repite el proceso hasta crear cuatro surcos separados por sngulos de 90°. (D) Fractura por accién cruzada. Se ‘coloca la sonda de faco en el fondo. de uno de los surcos y se utiliza como tope. El segundo instrumento empuja hacia el otro lado del faco para comenzar la fractura nuclear. (€) Fractura no cruzada, Otra posibilidad es mover los dos instrumentos ala vezen direcciones opuestas.(F) Se rota cel nicleo y se repite la fractura nuclear hasta dejar cuatro cuadrantes. aEstrategias para el ndicleo recha del surco {en cirujanos diestros}, usando la sonda de faco como un tope contra el que hacer fuerza (fig. 9.4). Se vera una agrieta que se extiende por Ia placa posterior del cristalino en casi toda su longitud, $i no sucede esto, o los instruments no estén lo suficientemente profundos en el surco 0 el propio sur- co no es demasiado profundo. En cuanto se produce una frac tura, se rota el mticleo 90° y se repite el proceso en los cuatro surcos. Una vez que hemos dividido el micleo de este modo, se cambian los parimettos del aparato de facoemulsificacién para obtener mayor vacio y una velocidad de aspiracién més, r4pida, seleccionando un modo pulsado o en rafagas segin Jas preferencias del cirujano, Asf garantizamos que, al atracr los trozos hacia la punta de faco gracias al vacio |succién} y al flujo inducido por la aspiracién (empuje), habré menos probabilidad de que sean repelidos por la fuerza de vibracién de la aguja. El micleo dividido se coloca de forma que un cuadrante quede frente a la punta de faco. Se ocluye dicha punta contra el nticleo y se mantiene la posicidn 2 del pedal. Esto permite que suba el vacio hasta el nivel preestablecido; una vez que éste se alcanza, sonara una sefial de aviso. En- tonces puede tirarse del fragmento nuclear hasta la zona central segura, pasar a posicién 3 y emulsionar el fragmen- to (fig. 9.5). Si la catarata es muy quebradiza o dura, puede ser titil levantar la punta del fragmento que se va a climinar con el segundo instrumento, evitando asi que los afilados bordes inferiores del fragmento toquen la cépsula posterior mientras es emulsificado (fig. 9.6). Cuando haya que extraer el iltimo cuadrante, puede colocarse el segundo instrumen- to debajo de él para garantizar que, en caso de que se pro- duzca colapso postoclusion, la cépsula posterior no seré dartada por la vibracion de la aguja (fig. 9.7). Esto puede evi- tarse también dejando el pedal en posicién | justo antes de que se vea desaparecer el tiltimo fragmento dentro de la pun- ta del faco. | FIGURA 9.4 (A) Posicién delos instrumentos justo antes de hacer a primera fractura nuclear. (B) Posici6n de los instrumentos en el momento de fracturar el nicleo, Q 34Cataratas intermedias 83 (i) | FIGURA 9.5 (A) Se evantael primer fragmento hacia la zona central segura para su facoemulsificaci6n ‘con vacio alto, (B) Luego se rota el nicieo y se lleva el sequndo fragmento al cent. FIGURA 9.6 Inclinacién del fragmento nuclear. Esta técnica se usa para levantarel primer fragmento siesté encajado en los otros para fevitar que una asta dela parte posterior del nicleo impacte en Ja cépsula al intentar extraero, I FIGURA 9.7 Durante la extraccién del ltimo fragmento puede mantenerse un segundo instrumento (en este caso, un chopper) bajo la punta del terminal de faco para evitar dafar la cépsula posterior si se produce un colapso postoclusién. (© ELSEVIER. Fotooplr sn auorizaione¢ undoEstrategias para el ndicleo Colapso (surge) postoclusién Algunos aparatos modems incorporan mecanismos para in- tentar evitar el surge postoclusién tales como diversos senso- zs y controles de bomba diseitados para que la cémara anterior se mantenga formada en todo momento. El colapso postoclu- sién sucle ocurnir si tras fijar un vacto alto para la facoemulsi- ficacién de un fragmento, éste ocluye 1a punta del faco, haciendo que el vacfo suba mucho. Al emulsificarse el frag- mento, se reanuda muy répidamente el flujo hacia dentro de la aguja en cuanto desaparece el bloqueo. Como el vacio esté fi- jado a un nivel muy alto, la sabita oleada de Iiquido dentro de Ja aguja puede colapsar la cémara, ya que este Iiquido no con- sigue ser reemplazado tan répidamente por el suero de la bote- Ua de irrigacién, Alcon (Fox Worth, Texas) ha superado esto usando un sis- tema llamado derivacién [bypass] de aspiracién, Consiste en ‘un pequeio agujero a un lado de la punta de faco, que per- mite que algo de flujo entre en la aguja incluso aungue se ocluya la punta, por lo que el flujo se mantiene en todo mo- mento. Esto sirve sobre todo para refrigerar la aguja, pero también implica que no habré una caida de presién tan acu- sada tras emulsionar el fragmento. Los tubos poco deforma- bles son otro mecanismo para evitar el surge postoclusién, para lo que también es ttl estar pendiente de la posibilidad de que aparezca CATARATAS DURAS Técnicas de chop El faco-chop (que podria traducirse por «faco-desgajamicnto») fue descrito originalmente por Nagahara!. Las técnicas de chop pueden dividirse a grandes rasgos segtin si utilizan o no un sur- co central profundo, Nagahara describié estas Gltimas, que quizé son un poco mas dificiles de aprender aunque algo més rapidas, Faco-chop (chop horizontal) La figura 9.8 muestra los pasos del procedimiento de faco- chop. En esta técnica, se requiere una excelente hidrodiseccién para garantizar la rotacién libre del nticleo. Los parametros a emplear son ligeramente distintos a los de una faco esténdar. Es importante dejar no menos de 3 mm de la punta de faco por fuera de la funda de irrigacién [suponiendo que sc esté usando faco coaxial). Se introduce la punta de faco en el ojo con el bi- sel hacia abajo y se enclava en el centro del niicleo, usando va- fo alto y poca potencia de faco. Se introduce el chopper bajo la capsulorrexis més alla del borde del niicleo y se arrastra ha- cia la punta de faco, moviéndolo hacia un lado justo cuando se encuentran (fig. 9.9). La punta de faco y el chopper se sepa- ran entre si para realizar la primera fractura del complejo nu- clear; este proceso se repite tras rotar el miicleo para obtener tuna segunda fractura, Los fragmentos nucleares asi obtenidos se aspiran hacia cl centro de la cAmara anterior y se emulsio- nan. El resto del niicleo se rota y se va repitiendo el proceso© ELSEVIER, Fetoopiar sn suorzsin eu dato, Cotaratas dures 85 (I | FIGURA 9.8 Técnicade chop - horizontal. (A) Se introduce la sonda de faco, con 3 mm de la punta por fuera del manguito de inrigacién, en el nucleo, empezando periféricamente y terminando en ‘3mm de punta de faco expuestos, | com la punta en el centro del ndcleo. Es importante asegurarse de que los oifcios deirigaci6n ‘estan en la cémara anterior para rmantenerla profunda gracias ala ‘entrada de suero. (B) Se coloca el c , chopper bajo el borde dela capsulorrexis y mas allé del borde del nicieo. (C) Se arrastra el ‘chopper hacia la punta del faco yen el ditimo momento se leva a un lado para fracturar el nicleo, (D)Se rota el nticleo y serepite el proceso, desgajando un fragmento del nicleo que puede aspirarse yemulsionarse. ‘Sogundo sto de fractura Extraccin del fragmento, ‘ejanco sto para separar ruevosfragmentos | FIGURA 9.9 Direccién del movimiento del ‘chopper, al principio hacia la sonda de faco y luego alejandose de ella para fracturar el nicleo. hasta climinar todos los fragmentos. Algunos cirujanos pre- fieren colocar el chopper sobre el borde del miicleo antes de en- clavar el terminal de faco en el centro, porque asi se consigue ‘mantenerlo més estable a la hora de empalarlo con la punta de faco.Estrategias para el ndicleo Stop and chop Originalmente descrita por Paul Koch’, esta técnica es un poco més facil de aprender, ya que empieza con un esculpido de la forma habitual y proporciona espacio para cortar los fragmentos nucleares. El nombre deriva del hecho de que se detiene (stop) el esculpido central tras crear un surco del dis- metro del cristalino, pasando luego a realizarse una técnica I FIGURA 9.10 Técnica de stop - . and chop. (A) Se realiza un surco de la forma habitual. (B) Se rota el nucleo ysse completa el surco para que abarque toda la longitud del cristalino, (€)Serota el nucleo unos 30" y se Flo de aspiracién 25 mlimin Vacio 10. mmHg Ptencia de faco 50% fenclava en élla punta del faco B mediante vacio alto. Se coloca el | Nicleo | rotado 180" ‘chopper bajo la rexis y mas alld del bborde del nicleo. (Dj Se arrastra el Flo de aspiracién 35 mlimin ; > ‘momento para crear una fractura nuclear. (E) Gracias al surco central, ‘queda espacio para extraer facilmente este fragmento desgajado. El nucleo se rota y se repite el proceso para chopper hacia la punta del faco, ambos hemintcleos. \Vacio 350 350 mmHg ‘echindolo a un lado en el iltimo Potencia de faco 50% @®~@® © Secolaca el chopper Se separa un fragmento bajo larexis y mas all yse extrae mediante del borde del nacleo facoaspiracion ~ Seroia el nicleo,y welve ‘a colocarse el chopper patifércamente sobre el borde dl nico Se welve a encavarla punta de faco Se repte el proceso pata ambos heminideosCararatasauras 87 (© ELSEVIER. Fotooplr sn auorizaione¢ undo ‘que date la cépsula. de chop. La figura 9.10 muestra las diversas etapas de la téc- nica de stop and chop. Tras completar un surco central pro- fundo, de casi toda la longitud del cristalino, se rota 30° el iicleo y se enclava Ia sonda de faco con alto vacio en la pared del surco. Se introduce un instrumento cortador (fig. 9.11) por a paracentesis, se coloca con cuidado bajo el borde de la cap- sulorrexis y se lleva hasta el borde del micleo, Luego se arras- tra el chopper hacia la punta de faco y, justo antes de que se encuentren, se separan lateralmente para dividir el fragmento nuclear, que puede climinarse entonces mediante aspiracién y facoemulsificacién. Nuevamente, algunos cirujanos prefieren usar en este punto el modo pulsado o en rafagas. Luego se si- gue rotando el mticleo y repitiendo el procedimiento hasta eli- minar todo el heminticleo. El otro hemintcleo también se rota y se repite el procedimiento hasta extraer todos los frag- mentos, Chop vertical El chop vertical es util para micleos muy duros y tiene la ven- taja de que el chopper se mantiene dentro del area de la capsu- lorrexis. Es un poco més dificil de dominar, ya que consiste en tirar hacia arriba de la sonda de faco enclavada en el micleo cen- tral mientras se deprime el chopper en direccién opuesta, ha- ciendo que se fracture el miicleo verticalmente |v. fig. 9.12}. Se extraen los fragmentos y se van creando nuevas fracturas del mismo modo. La técnica presenta la ventaja de su mayor segu- ridad, ya que la accién del chop se empieza por dentro del borde de la capsulorrexis sin tener que colocar el chopper periférica- mente més allé del borde del micleo, Sin embargo, es algo mas dificil habituarse a la accién vertical del chop y no es una bue- na técnica para aprendices. Facoemulsificacién con laser Hace aitos que se emplean léseres YAG (de ytrio-aluminio- rubj (garnet]). Existen dos modelos principales, el de Dodick (YAG de neodimio}$, que se basa en la conversién del léser a ‘energia mecénica en la punta de la sonda gracias a la vibra- cidn de una placa de titanio, y el YAG de erbio de Wavelight, que depende del efecto de acoplamiento de los iones hidroxi- Jo en agua con la energia laser a 2,94 jim. Debido al alto coe- | FIGURA 9.11 Vista ampliada de un chopper (Duckworth & Kent). La parte interna de le punta ‘std afilada, pero termina de forma roma para evitarHH 88. estrategias para e nucleo 1 FIGURA 9.12 Técnicade chop vertical Se enclavala sonda de facoeen elcenttodelniceo, empezando ena perferia,y Chopper per comprobando que os oii de dentro del borde — ‘3mm de punta irrigacion estan dentro dela cémara delacapsuoress eriarados en | anterior El chopper se coloca mucho al nicieo més centralmente y, al acercar los dos Instumentos stir del ndcleo hacia aribay seempulael chopper aca bajo, para crear una facara verte Pueden empearse choppers speci: pero también puede Serurun gancho de Sinskey. ‘Se mueve el chopper vericalmente hacia abajo ‘ara separar los ‘ragmentos ficiente de absorci6n en agua, se produce dentro del ojo cavi- tacidn y formacién de burbujas con efecto disruptivo hasta una profundidad de penetracién de 0,1 mm en agua y 0,05 mm en los tejidos {el cristalino}*, Las principales ventajas de estos sistemas es que apenas generan calor, por lo que el riesgo de quemadura por faco es virtualmente nulo, En mi experiencia, el léser Wavelight es vitil para cataratas blandas, pero algo Jento en cataratas moderadas 0 duras. La sensacién durante Ja cirugia es algo diferente, ya que la punta del terminal de faco no vibra en absoluto, sino que el cristalino se va destru- yendo por el efecto de cavitacién del léser que se emite desde la cmara de resonancia del aparato a través de una fibra de fluoruro de zirconio con punta de cuarzo. Por eso, el efecto de la disrupci6n del cristalino no es visible, sino palpable. Otra ventaja del léser YAG de erbio es que también dispone de ter- minales para capsulorrexis y vitrectomia, y un solo aparato puede llevar las tres sondas. Esto hace que resulte idéneo para cataratas pedidtricas, que son muy blandas y en las que a menudo hay que llevar a cabo una capsulorrexis anterior y posterior. El laser de Dodick ha sido muy utilizado en EE.UU,, y de él se han publicado grandes estudios prospectivos®. Puede re- currirse a diversos métodos para climinar el mticleo con es- tos liseres, siendo los mas populares el divide y vencerds 0 el faco chop.© ELSEVIER, Fotoopiar sn autorznin eu dato Otros métodos de extraccién de catarata 89 [I OTROS METODOS DE EXTRACCION DE CATARATA La facoemulsificacién se ha implantado en muchos paises de- sarrollados, pero siguen siendo caros tanto el capital desem- bolsado como el mantenimiento del equipo. Otros métodos de extracci6n de catarata serfan las téonicas intracapsular y extra- capsular, asf como la cirugia de pequefta incisién sin suturas y sin faco, La lensectoma es otra técnica usada sobre todo en ca- ‘sos pedistricos, donde puede ser innecesaria la facoemulsifica- cién dada la blandura de la catarata, Vamos a describir estos diversos métodos. Extraccion intracapsular de catarata Actualmente apenas esta indicada, pero fue una técnica po- pular entre 1950 y 1970. Hoy en dia, si no puede realizarse de forma segura una facoemulsificacién 0 una cirugia extra- capsular, por ejemplo ante una luxacién extensa del cristali- no, puede ser mas seguro llevar a cabo una lensectom{a por pars plana que intentar una extraccién intracapsular con riesgo de vitreorragia y traccidn vitreorretiniana La técnica consistia en realizar una gran incision (140°) escleral 0 comeal, cuyo tamanto dependfa del tamaito su- puesto de la catarata que se va a extraer, de forma que en una persona muy anciana se requeria mayor longitud de cuerda para sacar la catarata que en una mas joven. A menudo, se dejaban suturas precolocadas en la cérnea o la esclera, que se apartaban a un lado mientras se levantaba la cornea para abrir la herida, Se retrafa el iris, a menudo con una esponja seca, se colocaba una criosonda sobre la cApsula de cristali- no y se pisaba el pedal para que empezara a congelar. En cuan- to se vefa formarse una bola de hielo a través de la cpsula y el parénguima del cristalino, se movia éste con cuidado 2 ‘uno y otto lado para romper cualquicr fibra residual de la 26- ula (se habia usado antes zonulisina o alfa-quimotripsina para disolver las 26nulas). Entonces se sacaba el eristalino del ojo, dejando pasar un poco de tiempo antes de retirarlo del todo para que se terminaran de romper las adherencias vi- teas, ‘Una vez extraido el cristalino, se reformaba la cémara anterior con solucién salina balanceada [por entonces se usaba a menu- do solucién de Hartmann) y se implantaba una lente si se dis- ponia de ella, Las lentes de cémara anterior eran populares, asi como las lentes de pinzas para el iris, pero algunas de dichas lentes de disefio antiguo causaron complicaciones graves, cuya historia se repasa estupendamente en el reciente DVD de celebracién del bicentenario del Hospital Oftalmolégico Moorfields, titula- do Casanova y los pilotos de Spitfire y escrito y presentado por Hugh Williams. No era raro que se rompiera la c4psula al tirar del crista- lino que saliera vitreo. El glaucoma aféquico era otra com- plicacién frecuente, probablemente porgue las incisiones cesclerales cortaban gran parte de la malla trabecular que lue- g0 se fibrosaba postoperatoriamente. La figura 9.13 muestraEstrategias para el ndicleo I FIGURA 9.13 Fxtraccién de cristalino mediante ‘técnica intracapsular. Obsérvese cusnto se pliega Ia crea al sacar el nicleo. TABLA 9.1 Comparacién de las incisiones corneal y escleral Incisién Ventajas Inconvenientes Corneal Mas répida Mas astigmatismo Nosangra Lesién endotelial Mas estable Cuidado de la sutura (aflojamiento, etc) Norequiere sutura de recto superior Herida menos resistente No dificulta el accesoa una trabeculectomla posterior Escleral Menor astigmatismo ‘Mas sangrado Alineamiento de la herida mas facil Menor lesién endotelial ‘Menos cuidados de la sutura (por debajo de conjuntiva) Herida mas resistente Mas dificil de modificar el astigmatismo (retirando suturas) ‘Mayor lesin trabecular ‘Mas probabilidad de aumento de presién intraocular postoperatoria [Mas riesgo de prolapso de iris Puede requerirsutura de recto superior Dificulta una trabeculectomia posterior Se tarda mis el momento de la extracci6n del nticleo en una intervencién intracapsular, Extraccién extracapsular de catarata Puede hacerse con incisién corneal o escleral; en la tabla 9.1 se muestran las ventajas ¢ inconvenientes de cada una. Incisi6n corneal Para que sea fiable, debe hacerse con un bisturf bien afilado. El bisturi con cuchilla de diamante es ideal para este fin, ya que se mantiene afilado durante muchos casos. La herida corneal debe hacerse o perpendicular a la superficie del ojo o ligera- mente inclinada hacia atrés respecto a la superficie comeal. Esta incisién inversa es autosellable y resulta mas fécil la apo- sicién de sus bordes. El tamafo de la herida y, por tanto, Ia lon- gitud de cuerda a través de la que se exprimira el micleo, depende del tamafio y la dureza del miicleo, que deben juzgar-Otros métodas de extraccién de catarata 91 (i) (© ELSEVIER. Fotooplr sn auorizaione¢ undo BE FIGURA 9.14 Construccién de ‘una incisi6n corneal. La herida se hace perpendicular oligeramente inclinada hhacia aris (inversa) (A) con respecto ala superficie corneal para asegurarse de que es autosellable, La misién de las suturas no es por tanto mantener la herida cerrada, sino impedir que se abra. (B) Corte lateral de a incision, inclinada hacia atrés respecto ala superficie comeal Inctnacion hacia atrés ‘Anguiacién hacia delane para entrar en CA se preoperatoriamente en la impara de hendidura. La incisién inversa debe profundizarse todo lo que se pueda antes de pene- trar en la cémara anterior |v. fig. 9.14] Incisién escleral Se separa la conjuntiva del limbo y se empieza la incision Iimbica perpendicular a la superficie del ojo y tan profunda ‘como se pueda antes de disecar entre las liminas esclerales hacia la c6rmea transparente, por donde se entra en la céma- 1a anterior, Se trata por tanto de una herida escalonada, lo ‘que es importante dada la proximidad de la raiz del iris, ya que la probabilidad de prolapso de iris seria mucho mayor si la herida simplemente consistiera en un plano inclinado hacia delante. Capsulotomia ‘Tradicionalmente, se utilizaba una capsulotomfa en abrelatas (fig. 9.15), consistente en hacer miltiples perforaciones en la cépsula anterior con un cistitomo de aguja de 27 G, disponi- ble comercialmente o bien que podia preparar el cirujano do- blando una aguja. También puede hacerse una capsulorrexis para esta técnica, aunque conviene hacerla a través de una paracentesis antes de realizar la incisién principal para poderEstrategias para el ndicleo I FIGURA 9.15 Diferencia entre la capsulotomia en abrelatas (A) y una capsulorrexis de borde liso (). Capsulotomia en abrelatasa punto de desgarrarse (C) Tras retirar la parte central, existen miltiples ‘microdesgatros que pueden dar lugar a desgarros capsulares durante la expresin del nucleo ola facoemulsificacién. mantener la cémara anterior. La capsulotomia debe ser lo bastante grande como para permitir exprimir el miicleo, por lo que debe haberse valorado antes su tamafo aproximado, Se realiza hidrodiseccién para liberar el complejo nuclear, se co- loca un instrumento romo en el limbo inferior y se presiona sobre el globo ocular. La contrapresi6n vitrea empuja el ni- cleo hacia arriba y fuera del saco capsular, y se aplica enton- ces una presién suave sobre el labio posterior de la herida escleral o corneal para abrir el ojo y hacer que el micleo se deslice hacia fuera. Si se requiere demasiada presién, es im- portante parar, reformar la cémara anterior y ampliar la inci- sién para que no se rompa la cépsula posterior durante la expresién del niicleo. Una vez que se ha sacado el micleo, Ia cdmara anterior suele colapsarse, por lo que hay que reformarla rapidamenteOtros métodas de extraccién de catarata 93 (I) ‘con suero salino balanceado. Se lleva a cabo la irrigacién-as- piracién de la sustancia blanda del cristalino con un instru- mento como la cénula de Simcoe, Luego puede insertarse un implante no plegable llenando la cémara de viscoelastico, an- tes de coser la herida con una sutura continua en «cordén de zapato» 0 puntos radiales sueltos de nailon de 10/0. La sutu- ra continua quiza sea més répida y se supone que confiere luna tensién mds uniforme en toda su extensién. Sin embar- 0, su principal desventaja es que si se rompe la sutura en ‘cualquier punto, hay que extraerla totalmente y volver a su- turar la herida si no esté cicatrizada. Si se han dado puntos sueltos, pueden retirarse individualmente para controlar el astigmatismo residual, De cualquier forma, el cuidado de la suturas es muy importante porque, si se dejan durante un afio o mas, a menudo se parten o se aflojan. Hay que adver- tir a los pacientes de que pueden notar una sensacién de ‘cuerpo extrafio en el ojo y que deben acudir para que se les retire la sutura si sucede esto. Es comin que las suturas estén demasiado tensas y curven demasiado el meridiano vertical de la c6tnea, causando un as- tigmatismo que se corregiria pticamente con un cilindro ne- gativo de eje a 180°. Si se obtiene esta refraccién tras la cirugia, pueden retirarse las suturas 3 0 4 meses después de la inter- vvencién, con lo que se conseguira una cémnea més esférica, ya ‘que ésta sucle aplanarse levemente en el meridiano vertical tras cortar los puntos. Una técnica de sutura deficiente puede causar mala alinea- cién lateral de los bordes de la herida ademas de una curva- tura excesiva en el meridiano correspondiente, originando notables trastornos visuales postoperatorios, Sélo por este motivo, la conversién a la facoemulsificacién puede convertir 4 un cirujano mediocre en bueno, al no ser ya necesaria una ‘técnica exquisita de alineamiento y sutura, La cirugia extra- capsular sigue siendo muy popular en paises subdesarrolla- dos y puede obtener resultados muy buenos, pero hay que prestar mucha atencién a la construccién de la herida y las técnicas de sutura Cirugia de catarata de pequetia incisién sin faco ni suturas Esta técnica se est haciendo cada vez més popular en paises subdesarrollados, ya que requiere una incisién algo mas peque- ‘ia que la operacién extracapsular y, al no necesitar suturas, es més répida que ésta, Sin embargo, atin no hay datos a largo plazo sobre las tasas postoperatorias de supervivencia endote- lial y glaucoma, y los diversos métodos para realizar este tipo de cirugia necesitan ser cuidadosamente evaluados antes de ‘que se generalice. No obstante, resulta mucho més barata que Ia facoemulsificacién, por lo que es probable que se haga muy popular en los préximos aftos. La figura 9.16 muestra los prin- cipios de la cirugia de pequesia incisién sin sutura. Bésicamen- te se empieza una herida escleral de cirugfa extracapsular con ‘un surco perpendicular a 2, mm de limbo y se tuneliza hasta la ‘c6rnea transparente, Luego se penetra en la cémara anterior de forma angulada para crear una incisidn escalonada, Es necesa- (© ELSEVIER. Fotooplr sn auorizaione¢ undo[EB 94 estrategias para el nicleo I FIGURA 9.16 Extraccién ‘extracapsular de catarata con pequefia incision sin suturas. Se construye un tnel escleral con inclinacién posterior y se realiza una ‘buena hidradiseccién e hhidrodelineacién para liberar el inicleo, Puede usarse un instrumento afilado, como una aguja doblada, para ‘enganchar el micleoy sacarlo del saco capsular. Luego hay que ampliar la Incisién a 60 7 mm para implantar la lente, aunque suele ser suficientemente estable para no requeri suturas. Aqui, el nicleo rota i r libremente tras hidrodiseccién y ] hidrodelineacién completas. rio recurrir a Ia hidrodelineacién, que garantiza la separacién del micleo mas duro. Este puede manipularse para sacarse del ojo con un instrumento afilado, como un cistitomo modifica- do, que hace las veces de anzuelo. La irrigacién-aspiracién se lleva a cabo como en la técnica extracapsular, y puede ampliar- se la herida hasta 6,5 0 7 mm para implantar una lente no ple- gable, La herida es autosellable por su perfil escalonado y razonablemente resistente. CATARATA PEDIATRICA Las cataratas pedistricas blandas a menudo pueden extraerse mediante aspiraci6n aislada, aunque es ttil empezar la opera- cidn con el terminal de faco para ctear un surco central en el cristalino blando que facilite la posterior aspiracién del mate- rial eristaliniano. Puede intentarse el método de chip and flip, pero a veces la catarata cs tan blanda que puede ser dificil, y es més sencillo extraerla mediante una combinacién de aspira- cidn y manipulaciones con un segundo instrumento. Tras ha- ber extraido el micleo, en nifios menores de 10 afos conviene realizar una capsulorrexis posterior primaria con vitrectomfa anterior, Si se implanta lente intraocular, puede colocarse con las asas dentro del saco capsular periférico residual y la éptica luxada a través de la capsulorrexis posterior Cirugia de catarata por microincision La cirugia de catarata por microincisién se ha popularizado re- cientemente, ya que permite crear heridas més pequerias al se- parar la infusién de la aspiraciGn o el faco. Han Ilegado a realizarse incisiones de tan solo 1,5 mm, aunque requicren de 98Catarata pediatrica 95 [I (© ELSEVIER. Fotooplr sn auorizaione¢ undo ‘una instrumentacién especifica. Asf por ejemplo, ya se dispo- ne de pinzas de microcapsulortexis, suficientemente pequeiias para pasar por estas heridas, asf como diversos choppers irriga- dores que, debido a su pequeno didmetro, requieren colocar ‘muy alta la botella de infusién para mantener una entrada ade- cuada de suero en el ojo durante la cirugia. Todo esto ha sido posible por la introduccién de la modulacién de energia duran- te los modos pulsado y en réfagas, como sucede en el aparato White Star de Allergan; como consecuencia, la aguja de faco genera menos calor, por lo que no necesita ser refrigerada por la funda de irrigacién. Como el chopper irrigador es un instrumento rigido, es diff- «il sellar la herida alrededor de este instrumento, por lo que son frecuentes las pérdidas de humor acuoso con esta técnica, Este es otro motivo para colocar muy alta la botella de infu- sin, con el fin de recmplazar el Kiquido que se escapa durante Ia operacién. La fragmentacién del micleo puede hacerse con las técnicas cexistentes de divide y vencerés o de chop, aunque son estas il- timas las preferidas por la mayoria de los cirujanos, Actualmen- te, hay que ampliar la herida para implantar la mayoria de las, lentes, aungue algunos cirujanos alegan que pueden implantar- las por incisiones de 2,4 mm. Graham Barrett ha descrito re- cientemente una técnica llamada faco microcoaxial, en la que se utiliza una sonda de faco coaxial cuyo tamafio se ha reduci- do a 2,2 mm, gracias a un manguito modificado y una aguja de faco microflow estandar, que puede pasar por 2 mm. Esto im- plica que el astigmatismo inducido es despreciable mientras el cirujano sigue usando técnicas con la que esta familiarizado, aungue con instrumentos més pequeios. Con el tiempo, cuando se fabriquen lentes plegables que pa- sen por incisiones de | mm, estas técnicas se haran mas popu- lares. Ciertamente, en Ia actualidad, la facoemulsificacion ‘microcoaxial parece proporcionar ventajas similares 2 la técni- ca bimanual de microincisién, pero conservando las caracteris- ticas ya familiares de la facoemulsificacién estindar. La figura 9.17 muestra la cirugia de catarata por microincisién con técnica bimanual,96 sxe paaenaceo Aura de a otella 400 emt Agua de aco ‘in funda I FIGURA 9.17 Principios dela

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