Contenido ISSN 1726-4634

• Ética y medicina 578, 657, 664, 670 • Estrés, ansiedad y depresión 581 • Sacha inchi 628
• Apolipoproteína E 589 • Influenza AH1N1 610 • Mordedura canina 639
•
•
Sindrome apnea-hipopnea 595
Enterovirus 602
•
•
Prescripción inadecuada 617
Accidente cerebro vascular 623
•
•
Resistencia antibiótica 648
Ensayos clínicos 676
VOLUMEN 28 NÚmero 4 Octubre - diciembre 2011
• Adultos mayores 643 • Lesiones medulares 633

VOLUMEN 28 NÚmero 4 octubre -diciembre 2011

revista peruana de
revista peruana de medicina experimental
y salud pÚblica
volumen 28 nÚmero 4 octubre - diciembre 2011

Editorial
• Ética, bioética y medicina............................................................................................................................................................................................. 578

Artículos de Investigación
medicina experimental
y salud pública
• Estrés, ansiedad y depresión en magistrados de Lima, Perú...................................................................................................................................... 581
• Polimorfismo genético de la apolipoproteína E en una población peruana.................................................................................................................. 589
• Diferencias clínicas y polisomnográficas entre obesos y no obesos con síndrome de apneas-hipopneas del sueño................................................. 595
• Infecciones del sistema nervioso central por enterovirus en niños atendidos en un hospital de Lima, Perú............................................................... 602
• Niños hospitalizados con neumonía por Influenza AH1N1/2009 pandémico en un hospital de referencia de Perú.................................................... 610
• Prescripción inadecuada de transfusión sanguínea en un hospital de referencia de Lima, Perú................................................................................ 617
• Registro de pacientes con accidente cerebro vascular en un hospital público del Perú, 2000-2009........................................................................... 623
• Efecto del aceite de sacha inchi (Plukenetia volúbilis L) sobre el perfil lipídico en pacientes con hiperlipoproteinemia.............................................. 628
• Lesiones medulares no traumáticas: etiología, demografía y clínica........................................................................................................................... 633
• Accidentes por mordedura canina, casos registrados en un hospital de niños de Lima, Perú 1995 – 2009............................................................... 639
• Uso de medicamentos en adultos mayores no institucionalizados.............................................................................................................................. 643

Revisión

• Mecanismos moleculares de resistencia antibiótica en Escherichia coli asociada a diarrea....................................................................................... 648

Simposio: Ética, bioética y medicina

• Retos de la bioética en la medicina del siglo XXI......................................................................................................................................................... 657

• Ética e investigación..................................................................................................................................................................................................... 664
• Ética y medicina: la experiencia del Colegio Médico del Perú..................................................................................................................................... 670

Sección Especial

revista peruana de medicina experimental y salud pÚblica

• Avances y retos en el registro de ensayos clínicos en América Latina y el Caribe...................................................................................................... 676

Personalidades Destacadas de la Salud Pública en el Perú

• El amauta Pedro Ortiz Cabanillas (1933-2011)............................................................................................................................................................ 682

Galería Fotográfica

• Agentes de infecciones por hongos dimórficos y Cryptococcus neoformans............................................................................................................... 685

Cartas al editor

• La vacuna contra el virus del papiloma humano: algunas precisiones......................................................................................................................... 688

• Investigación de excelencia en altura: a cincuenta años de la fundación del Instituto de Investigaciones de la Altura de la Universidad
Peruana Cayetano Heredia.......................................................................................................................................................................................... 689
• Aporte de las sociedades estudiantiles en la publicación científica en Scielo-Perú, 2009 – 2010............................................................................... 691
• ¿Existe un espacio para la investigación durante el residentado médico en Perú?..................................................................................................... 692
• Migración de médicos peruanos a España, 2005-2009............................................................................................................................................... 694
• Poliomielitis paralítica causada por la vacuna oral Sabin: ¿tiempo de cambiar de vacuna?....................................................................................... 695
• Subregistro de trastornos depresivos........................................................................................................................................................................... 697
• Necesidad de evaluar las guías clínicas peruanas de tratamiento para trastornos mentales...................................................................................... 698

Revisión por Pares

• Relación de revisores del año 2011.............................................................................................................................................................................. 700

• Índice de materias........................................................................................................................................................................................................ 705

• Índice de autores.......................................................................................................................................................................................................... 715
• Instrucciones para los autores...................................................................................................................................................................................... 720

Revista indizada en:

Instituto Nacional de Salud LIMA, PERÚ
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Alberto Tejada Noriega

Enrique Jacoby Martínez

Percy Minaya León

Nora Reyes Puma

Kirla Echegaray Alfaro

El consentimiento informado, tal

Manuel Espinoza Silva cual lo conocemos ¿guarda relación
con el contexto de las comunidades
indígenas?

Dr. Omar Trujillo, CENSI/INS

Javier Vargas Herrera

 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
Volumen 28 Número 4 Octubre – Diciembre 2011
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Comité Editor
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Instituto Nacional de Salud Universidad Nacional Federico Villarreal Universidad Peruana Cayetano Heredia

Zila Patricia Caballero Ñopo César Gutiérrez Villafuerte Oswaldo Salaverry García
Instituto Nacional de Salud Universidad Nacional Mayor de San Marcos Instituto Nacional de Salud

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Universidad Peruana Cayetano Heredia Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas Instituto Nacional de Salud

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Universidad Peruana Cayetano Heredia Instituto Nacional de Salud Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Consejo Consultivo
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Universidad Nacional Mayor de San Marcos Universidad Peruana Cayetano Heredia Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz),
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Firenze, Italia México DF, México Lima, Perú.

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Lima, Perú Ohio, USA. Caracas, Venezuela

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Traducción: Lely Solari, Sergio Recuenco

Apoyo secretarial: Olga Otarola Luna
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):575-77.

CONTENIDO / CONTENTS

VOLUMEN 28 NÚMERO 4 OCTUBRE – DICIEMBRE 2011

VOLUME 28 NUMBER 4 OCTOBER – DECEMBER 2011

Editorial / Editorial
• Ética, bioética y medicina.
Ethics, bioethics and medicine
Alberto Perales..................................................................................................................................................578

Artículos de Investigación / Research Papers

• Estrés, ansiedad y depresión en magistrados de Lima, Perú.
Stress, anxiety and depression in magistrates from Lima, Peru.
Alberto Perales, Héctor Chue, Alberto Padilla, Lorenzo Barahona .................................................................. 581

• Polimorfismo genético de la apolipoproteína E en una población peruana.

Genetic polymorphism of apolipoprotein E in a peruvian population.
Victoria Marca, Oscar Acosta, Mario Cornejo-Olivas, Olimpio Ortega, Doris Huerta, Pilar Mazzetti. ............. 589

• Diferencias clínicas y polisomnográficas entre obesos y no obesos con síndrome de apneas-

hipopneas del sueño.
Clinical and polysomnographyc differences between obese and non-obese patients with
obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome.
Jorge Rey de Castro, Edmundo Rosales-Mayor............................................................................................... 595

• Infecciones del sistema nervioso central por enterovirus en niños atendidos en un hospital
de Lima, Perú.
Enteroviral central nervous system infections in children treated at a hospital in Lima, Peru
Iván O. Espinoza, Theresa J. Ochoa, Susan Mosquito, Francesca Barletta, Roger Hernández, María del
Pilar Medina, María Luisa Stiglich, Claudia Ugarte, Daniel Guillén...........................................................602

• Niños hospitalizados con neumonía por Influenza AH1N1/2009 pandémico en un hospital de

referencia de Perú.
Children hospitalized with Influenza pneumonia AH1N1/2009 pandemic in the INSN.
Edwin Miranda-Choque, Carlos Ramírez, Jorge Candela-Herrera, Javier Díaz, Ana Fernández, Lenka
Kolevic, Eddy R. Segura, Sonia Farfán-Ramos................................................................................................. 610

• Prescripción inadecuada de transfusión sanguínea en un hospital de referencia de Lima, Perú.

To inadequate indication of blood transfusion in a reference hospital in Lima, Peru.
Wilfredo Flores-Paredes....................................................................................................................................617

• Registro de pacientes con accidente cerebro vascular en un hospital público del Perú, 2000-2009.
Registry of patients with stroke stated in a public hospital of Peru, 2000-2009.
Ana Castañeda-Guarderas, Guillermo Beltrán-Ale, Renzo Casma-Bustamante, Paulo Ruiz-Grosso,
Germán Málaga.................................................................................................................................................623

• Efecto del aceite de sacha inchi (Plukenetia volúbilis L) sobre el perfil lipídico en pacientes
con hiperlipoproteinemia.
Effect of sacha inchi oil (Plukenetia volúbilis L) on the lipid profile of patients with
hyperlipoproteinemia.
Fausto Garmendia, Rosa Pando, Gerardo Ronceros . ..................................................................................... 628

575
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):575-77.

• Lesiones medulares no traumáticas: etiología, demografía y clínica.

Non-traumatic spinal cord injury: etiology, demography and clinics.
Asencio Quintana-Gonzales, Rosa Sotomayor-Espichan, María Martínez-Romero, César Kuroki-García...... 633

• Accidentes por mordedura canina, casos registrados en un hospital de niños de Lima, Perú
1995 – 2009.
Dog bite accidents in a children hospital at Lima, Peru. Retrospective study from 1995-2009.
Carmen Morales, Néstor Falcón, Henry Hernández, Carla Férnandez............................................................. 639

• Uso de medicamentos en adultos mayores no institucionalizados.

Use of medication in elderly people don´t institutionalized
Martín Regueiro, Nicolás Mendy, Martín Cañás, Hugo Osvaldo Farina, Pablo Nagel...................................... 643

Revisión / Review

• Mecanismos moleculares de resistencia antibiótica en Escherichia coli asociada a diarrea.

Molecular mechanisms of antibiotic resistance in Escherichia coli associated diarrhea
Susan Mosquito, Joaquim Ruiz, José Luis Bauer, Theresa J. Ochoa............................................................... 648

Simposio: Ética, bioética y medicina / Symposium: Ethics, bioethics and medicine

• Retos de la bioética en la medicina del siglo XXI.

Challenges of bioethics in twenty-first century medicine.
Jorge Alberto Álvarez-Díaz................................................................................................................................657

• Ética e investigación.
Ethics and investigation.
Salomón Zavala, Julio Alfaro-Mantilla................................................................................................................664

• Ética y medicina: la experiencia del Colegio Médico del Perú.

Ethics and medicine: the experience of the medical association of Peru.
Alfonso Mendoza F............................................................................................................................................670

Sección Especial / Special Section

• Avances y retos en el registro de ensayos clínicos en América Latina y el Caribe.

Progress and challenges of clinical trials registration in Latin America and the Caribbean´s.
Ludovic Reveiz, Carla Saenz, Renato T. Murasaki, Luis G. Cuervo, Luciano Ramalho.................................... 676

Personalidades Destacadas de la Salud Pública en el Perú / Great Personalities of Public

Health in Peru

• El amauta Pedro Ortiz Cabanillas (1933-2011).

The “amauta” Pedro Ortiz Cabanillas (1933-2011).
Pablo Zumaeta..................................................................................................................................................682

Galería Fotográfica / Picture Gallery

• Agentes de infecciones por hongos dimórficos y Cryptococcus neoformans

Agents by dimorphic fungi and Cryptococcus neoformans infections
Rito Zerpa, Vilma Béjar, Roberto Rojas.............................................................................................................685

576
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):575-77.

Cartas al editor / Letters to editor

• La vacuna contra el virus del papiloma humano: algunas precisiones.

The human papillomavirus vaccine: some precisions.
Wilfredo Gutiérrez..............................................................................................................................................688

• Investigación de excelencia en altura: a cincuenta años de la fundación del Instituto de

Investigaciones de la Altura de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Excellence research in altitude: fifty years after the foundation of the Instituto de Investigaciones
de la Altura of the Universidad Peruana Cayetano Heredia
Gustavo F. Gonzales, Roger Guerra-García.....................................................................................................689

• Aporte de las sociedades estudiantiles en la publicación científica en Scielo-Perú, 2009 – 2010.

Societies of medical Students Contribution In The Scientific Production In Scielo-Peru, 2009-2010
Álvaro Taype-Rondán, Yasmín Lajo-Aurazo, Rodrigo Gutiérrez-Brown, Natalia Zamalloa-Masías,
Michelle Saldaña-Gonzales...............................................................................................................................691

• ¿Existe un espacio para la investigación durante el residentado médico en Perú?

Is there a place for research in health services in the graduate medical education from Peru?
Luis Figueroa.....................................................................................................................................................692

• Migración de médicos peruanos a España, 2005-2009.

Peruvian physician migration to Spain, 2005-2009.
Diego A. Bernardini-Zambrini, José Francisco García Gutierrez, Percy Mayta-Tristán..................................... 694

• Poliomielitis paralítica causada por la vacuna oral Sabin: ¿tiempo de cambiar de vacuna?
Paralytic poliomyelitis caused by the oral Sabin vaccine: time for a vaccine change?
Wilfredo Gutiérrez..............................................................................................................................................695

• Subregistro de trastornos depresivos.

Under reporting of deppresive disorders
Paulo Ruiz-Grosso, Jorge Osada, Wolfgang Hoppe, Bruno Pedraz, Johann Vega-Dienstmaier...................... 697

• Necesidad de evaluar las guías clínicas peruanas de tratamiento para trastornos mentales.
The need for evaluating the peruvian clinical guidelines for treatment of mental disorders
Juan Antonio Gálvez-Buccollini, Fabián Fiestas................................................................................................ 698

Revisión por Pares / Peer Review

• Relación de revisores del año 2011 / List of reviewers 2011................................................................. 700

Índices del Volumen 28 / Volume 28 Index

• Índice de materias / Issues index. . ............................................................................................................705

• Índice de autores / Author index. ...............................................................................................................715

Normas para la presentación de artículos / Instructions for manuscripts presentation

• Instrucciones para los autores / Instructions for authors........................................................................ 720

577
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(4):578-80. EDITORIAL

ÉTICA, BIOÉTICA Y MEDICINA

ETHICS, BIOETHICS AND MEDICINE

Alberto Perales1,2,a

El vasto campo que el título plantea, resulta imposible cubrirlo con propiedad en el corto espacio de un
editorial. Por ello, y en concordancia con el Simposio que presentamos, comentaremos solo tres aspectos
que, a nuestro juicio, requieren de mayor reflexión en el país: 1) Los conceptos de Ética y Bioética y su
relación con la Medicina; 2) Su relación con la investigación científica en Medicina y 3) Su relación con la
práctica profesional evidenciada en la experiencia del Colegio Médico del Perú.

Sobre la Ética y Bioética y su relación con la Medicina; en el liminar del libro “Bioética para la sustentabilidad”,
Raúl Roa Kouri, diplomático e intelectual cubano, apunta, con acierto, que en el periodo comprendido entre
la “Cumbre de la Tierra”, realizada en Río de Janeiro, Brasil (1992) hasta la reunión sobre “Desarrollo
Sostenible, Cumbre de Johannesburgo, Sudáfrica (2002)”, la habitabilidad del mundo se había deteriorado.
Por ello, el Secretario General de las Naciones Unidas, Kofi Annan, señaló: Debemos enfrentar la molesta
verdad, que el modelo al que estamos acostumbrados ha sido muy fructífero para unos pocos, pero negativo
para la mayoría. Un camino hacia la prosperidad que devasta el medio ambiente y deja a la mayoría de la
humanidad en la miseria será muy pronto un callejón sin salida para todos.

En efecto, señala Roa: De Río a Johannesburgo, las emisiones de dióxido de carbono se habían incrementado
en 0,9 % (solo en los EE.UU. habían crecido el 18 %); el número de hambrientos es superior a los 800
millones; hay, según la UNESCO, 854 millones de adultos analfabetos; 1200 millones de personas viven
en extrema pobreza; 2400 millones carecen de condiciones sanitarias elementales; cuarenata millones son
seropositivos o están enfermos de SIDA; dos millones mueren al año de tuberculosis; un millón a causa
de la malaria; once millones de niños morirán este año por causas evitables, mientras que la brecha de los
ingresos entre países ricos y los pobres pasaron de 37 veces en 1960 a 74 veces en 2002 (1).

De subsumirse tales denuncias en una sola categoría, admitiríamos que convergen en problemas ¿éticos
o bioéticos?

Como sabemos, el vocablo “ética”, derivado de la raíz griega êthos (costumbre), habla, como apuntaba
Aristóteles, de un quehacer práctico, adquirido por fuerza del hábito (2).

La Ética (o buenas costumbres) la aprende y practica el ser humano hasta convertirla en rasgo de su
personalidad (su manera de ser). Desde esta perspectiva, se vincula íntimamente con la influencia del
entorno familiar, educacional y sociocultural sobre el substrato genético de cada individuo para su desarrollo
como persona moral (3).

Tales conductas morales, esenciales para la convivencia humana y perfeccionadas en el decurso de los
siglos (de la especie), constituyen, en mi concepto, mecanismos sociales de defensa que permiten a los
colectivos mantener niveles de entendimiento constructivo que se oponen a las tendencias humanas auto
y heterodestructivas.

La Bioética por su lado, constituye aún un concepto en desarrollo (4) que surge por necesidad sentida de
la humanidad y se expande rápidamente con urgencia aplicativa a la solución de múltiples problemas en
diferentes campos de la vida y actividad humanas.

1
Instituto de Ética en Salud, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
2
Academia Nacional de Medicina. Lima, Perú.
a
Médico psiquiatra, Doctor en Medicina

Recibido: 11-10-11 Aprobado: 12-10-11

578
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(4):578-80.
En efecto, cuando Potter publica su primer libro
Bioethics: Bridge to the Future, lo hace preocupado
por la sobrevivencia de la humanidad y la necesidad
de que todos los seres humanos, luego de tomar
conciencia del peligro, organicen su conducta para no
seguir destruyendo su hábitat: la Tierra. Potter habla
en tal sentido de la paradoja del ser humano, de haber
producido enorme conocimiento sin haber creado una
ciencia que lo ayude a manejar “bien” ese conocimiento.
A eso lo llama sabiduría, especificando que el nuevo
conocimiento que se logre (por medio de la investigación
científica) no tendrá el valor deseable si no es usado
para bien del hombre y de su medio (5); es decir, con
una finalidad social, como diría Emanuel (6). Sin
embargo, debemos remarcar que Potter nunca vinculó
substantivamente a la Medicina con su concepto de
Bioética, más bien sí, a la Biología. Por la misma época,
la práctica médica, tanto clínica como de investigación,
venía siendo afectada por el acelerado desarrollo
tecnológico y enfrentando serios y nuevos problemas
éticos en su quehacer diario. En tales circunstancias,
la Bioética llenó justamente un vacío de marco teórico-
práctico que la Ética Médica no había logrado satisfacer.
La avidez con que tal nueva ruta fue tomada produjo
un explosivo crecimiento de estudios y aplicaciones
en las ciencias, no solo médicas sino de la salud, que
inadvertidamente opacaron la propuesta original de Van
Rensselaer Potter.
Por ello, Otero, bioeticista venezolano, ha señalado
en un documentado artículo, su deseo de reivindicar
el original aporte de este autor, preguntándose sobre
las razones que han llevado a muchos profesionales
a creer que Bioética es solo aquella aplicada al campo
de la Medicina (7), a la que apropiadamente se debiera
denominar Bioética Médica.
En 1978, Potter publica su segundo libro, Global
Bioethics, en el cual amplía el significado de su
concepto. Exige al hombre respeto y solidaridad, no
solo con su entorno inmediato sino con la biosfera,
en lo que llama “Bioética global”, una disciplina que
establece como vínculo entre la Biología, Ecología,
Medicina y los valores humanos, a fin de lograr la
sobrevivencia de la humanidad, de todos los seres vivos
y de la naturaleza en general, reclamando la obligación
moral que tiene el hombre con sus descendientes
(las próximas generaciones de seres humanos, aún
virtuales) que habrán de venir a poblar la Tierra en el
futuro y que debieran recibir un hábitat adecuadamente
cuidado que les permita sobrevivir. Es recién en este
libro que incluye un capítulo que denomina “Dilemas en
Bioética Médica”, aunque el centro de su tesis se apoya
fundamentalmente en la Biología (bios) y el diverso
conocimiento humanista para formar una nueva ciencia
Ética, bioética y medicina
que cree un sistema de prioridades ambientales y de
salud que permitan la supervivencia de la humanidad (8).
En el presente Simposio, respecto a los problemas
éticos y bioéticos que enfrentará la medicina en el
presente siglo, contaremos con el acucioso trabajo de
Jorge Alberto Álvarez, destacado bioeticista mexicano,
ganador del premio de Bioética 2009, quien realiza
un análisis del tema desde una perspectiva histórica
señalando tres grandes retos para nuestro presente
siglo: a) los problemas no resueltos de justicia, equidad y
pobreza; b) los planteados por la introducción de nuevas
tecnologías con el paradigma de la nanomedicina; y,
c) los vinculados al avance de las neurociencias en el
paradigma de la neuroética.
Sobre la relación de la Ética, Bioética con la investigación
en seres humanos; la ciencia, por su misma
metodología, es un continuo ejercicio de observación
e interpretación de la realidad, en dinámica de ensayo
y error que permite una progresiva corrección de sus
resultados y aspira a logros predictibles; sin embargo,
la generación de conocimiento, convertida en fuente de
poder, viene haciendo cada vez más difícil su manejo.
Tal riesgo se multiplica infinidad de veces cuando
el conocimiento es susceptible de ser convertido en
mercancía de venta comercial. Al respecto, De Siqueira
comenta agudamente que: Hay una interacción entre la
investigación y el poder. Esa nueva ciencia lleva a un
conocimiento anónimo…..El nuevo saber es depositado
en los bancos de datos y empleado según las decisiones
de los que sujetan el poder… La investigación, por otra
parte, es conducida por instituciones tecno-burocráticas.
La tecnociencia va produciendo conocimientos que,
sin ser objeto de reflexión crítica, se transforman en
reglas impuestas a la sociedad….Las conquistas de
la ciencia se expresan por la tecnología……. que es
completamente ajena al juicio moral y evoluciona según
la variable económica que produce su aplicación (9). Así,
el riesgo de que el conocimiento sea utilizado con muy
diferentes fines a los que motivaron su origen, se viene
incrementado.
Recientemente se han hecho públicas otras
serias denuncias, como las planteadas por Víctor
Penchaszadeh, quien señala que las corporaciones
están trasladando buena parte de sus ensayos clínicos a
países en desarrollo, donde las investigaciones son más
baratas, existe menor tradición de respeto a la autonomía
individual, sus poblaciones están más necesitadas
de atención médica y las regulaciones estatales son
débiles; que los temas más investigados son aquellos
que afectan a los sectores de mayores recursos
ignorando enfermedades que causan gran sufrimiento
y muerte en los países pobres (malaria y tuberculosis,
579
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(4):578-80.
por ejemplo) y en poblaciones pobres de los países
ricos (tuberculosis); y que las investigaciones `safari´
se viene repitiendo, modalidad en la cual investigadores
de países desarrollados diseñan y ejecutan estudios en
países del “tercer mundo”, donde la única participación
de sus poblaciones es aportar información y muestras
de sangre que serán analizadas en y para beneficio del
“primer mundo” (10).
Todo esto viene ocurriendo a pesar de las diversas
normas internacionales de control ético como los
requisitos promulgados por la Unión Europea, del
Consejo de Europa: Convención sobre Biomedicina
(1996); la Conferencia Internacional de Armonización:
Lineamientos para la buena práctica clínica 1996, y
las publicadas por CIOMS, OMS, AMA (Declaración
de Helsinki en sus varias revisiones), La Declaración
Universal sobre Bioética y Derechos Humanos (2005)
de la UNESCO y las Consideraciones éticas en los
ensayos de prevención de HIV biomédicos de UNAIDS
(2007)
Al respecto, con la experiencia y prudencia que los
caracteriza, los doctores Salomón Zavala y Julio
Alfaro, eticistas peruanos, especifican en su trabajo los
problemas éticos y bioéticos con los cuales debe lidiar
la investigación científica en el campo de la Medicina en
el Perú.
Y sobre la ética institucional y profesional, primero
debemos señalar a la ética institucional como
el “Conjunto de aspiraciones morales, normas,
costumbres, creencias y otros, que dan forma a la cultura
organizacional de una institución”. En la actualidad, los
problemas éticos en el ejercicio de la profesión médica
y en el sistema de atención de salud han devenido
prioridades evidentes. La organización que por mandato
estatutario debe velar por el comportamiento ético
de los médicos, de acuerdo con los postulados de su
Código de Ética y Deontología es, en nuestro país, el
Colegio Médico del Perú. El Presidente de su Comité de
Vigilancia Ética y Deontológica, Dr. Alfonso Mendoza,
destacado psiquiatra peruano, nos informa, cualitativa y
cuantitativamente la experiencia del Consejo Nacional y
de sus 27 Consejos Regionales, en el periodo de 1999
a la fecha.
Por último, en un vigoroso ensayo, Pellegrino, luego
de examinar las posibles vías de convergencia entre
la Filosofía y la Medicina, plantea tres posibilidades:
580
Perales A
a) como Filosofía y Medicina; b) como Filosofía en la
Medicina; y, c) como Filosofía de la Medicina. Concluye
señalando que la última sería potencialmente la
más rica, tanto por constituir una disciplina definible
como por contener temas específicos en su interior.
Asimismo, vaticina que de poder evitar los peligros
intelectuales que este tipo de convergencias plantea,
tanto los profesionales que practican la medicina, como
los que reflexionan y se sirven de ella, pueden lograr
una comprensión más profunda de su naturaleza y
propósito, así como de la esencia y fines de la profesión
y del hombre en si (10).
Desearía que todos los vinculados al tema, profesionales
de la salud, autoridades estatales y población en
general, comprendamos que la única forma de enfrentar
con éxito los problemas éticos y bioéticos que en este
campo nos amenazan, será aumentando la solidaridad
y el diálogo entre nosotros y conjugando esfuerzos en
busca de un bien común, presente y futuro, para la
supervivencia de la humanidad y el bienestar de los
seres humanos que vendrán a poblar la Tierra.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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sustentabilidad. La Habana: Acuario; 2002. p. xi-xiii.
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Hans Jonas. En: Acosta J (editor). BIOÉTICA para la
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BIOÉTICA para la sustentabilidad. La Habana: Acuario;
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10. Pellegrino ED. Philosophy of Medicine: problematic and
potential. J Med Philos. 1976;1(1):5-31.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(4):581-88. ARTíCULO ORIGINAL

ESTRÉS, ANSIEDAD Y DEPRESIÓN EN MAGISTRADOS

DE LIMA, PERÚ
Alberto Perales1,2,a, Héctor Chue3,b, Alberto Padilla4,c, Lorenzo Barahona5,d

RESUMEN
Objetivos. Determinar los niveles de estrés general y laboral, depresión y ansiedad en magistrados (jueces y fiscales)
del Distrito Judicial de Lima, Perú. Materiales y métodos. Estudio transversal y descriptivo. De una población de 1137
magistrados del Poder Judicial y del Ministerio Público del Distrito Jurisdiccional de Lima se tomó una muestra aleatoria
estratificada donde cada institución constituyó un estrato. La muestra estuvo conformada por 287 magistrados: 138
fiscales y 149 jueces. Se aplicó un cuestionario compuesto por cuatro instrumentos para determinar los niveles de
estrés general y laboral, ansiedad y depresión, previo consentimiento informado. Resultados. El estrés general estuvo
presente en el 18,5 % de los magistrados, el estrés laboral en 33,7 %, ansiedad en 12,5 % y depresión en 15,0 %. Estas
tres condiciones estuvieron presentes en el 6,6 % de los magistrados, y al menos una estuvo presente en el 25,9 %.
El estrés general estaba asociado con la depresión (OR: 4,9; IC95 % 1,6-15,1) y ansiedad (OR: 8,5; IC95 % 2,5-28,6)
en el modelo de regresión logística. Conclusiones. Un porcentaje significativo de magistrados del Distrito Judicial de
Lima presentan altos niveles de estrés, ansiedad y depresión; un cuarto de los encuestados presentan, al menos, una
de estas condiciones. Se recomienda que los programas de intervención y prevención se dirijan al manejo del estrés,
ansiedad y depresión en conjunto, dada su alta asociación.
Palabras clave: Sistema de justicia; Poder judicial; Estrés laboral; Depresión; Ansiedad; Salud mental (fuente: DeCS BIREME).

STRESS, ANXIETY AND DEPRESSION IN MAGISTRATES

FROM LIMA, PERU

ABSTRACT
Objective. To measure the general and work related stress, depression and anxiety in Magistrates (Judges and District
Attorneys) of Lima Judicial District. Material and methods. We carried out a transversal and descriptive study. A popula-
tion of 1137 magistrates from the Lima Jurisdictional District of the Judicial System, was randomly sampled by a strata
representing every agency of the Judicial System. The final sample included 287 magistrates: 138 District Attorneys and
149 Judges. After informed consent, a questionnaire composed by four previously validated instruments was applied to
measure general and work related stress, anxiety and depression. Results. General stress was present in 18.5 % of the
participants; work related stress 33.7 %; anxiety 12.5 %, and depression 15 %. All three conditions were present in 6.6 %
of the participants and at least one in 25.9 %. General stress was associated to depression (OR: 4.9; IC95 % 1.6-15.1)
and anxiety (OR: 8.5; IC95 % 2.5-28.6) by logistic regression. Conclusion. Lima Judicial District’s Magistrates present a
triad composed by high levels of labor stress, anxiety and depression. A quarter of the participants present at least one
of those conditions. In that perspective, it is recommended that intervention and preventive programs address stress,
anxiety and depression simultaneously, given their strong association.
Key words. Justice administration system; Judicial power; Burnout, professional; Depression; Anxiety; Mental health
(source: MeSH NLM).

INTRODUCCIÓN la magistratura peruana, desde diciembre de 2005 hasta

agosto de 2008, Perales A. y Chue H., realizaron un
En el campo laboral, es conocido que el estrés produce estudio preliminar en una muestra conformada por 109
daños en la salud con su consecuente impacto negativo magistrados, participantes del proceso de evaluación
en la productividad de los trabajadores (1). En el área de y ratificación del Consejo Nacional de la Magistratura

1
Instituto de Ética en Salud, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
2
Academia Nacional de Medicina. Lima, Perú.
3
PSICOSALUD SAC. Lima, Perú.
4
Facultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
5
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
a
Médico Psiquiatra, Doctor en Medicina, Diplomado en Ética y Deontología en Salud; b Médico Psiquiatra; c Estadístico, postgrado en demografía y
salud pública; d Médico Psiquiatra, Magister en Medicina

Recibido: 12-04-11 Aprobado: 07-12-11

581
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(4):581-88.
(CNM); de ellos, el 62 % informó experiencias subjetivas
de elevado estrés y, en el aspecto físico, el 61 % informó
padecer de diversas enfermedades médicas (hipertensión
arterial, trastornos digestivos, sobrepeso y otras). Así mismo,
la prevalencia de vida para trastornos de ansiedad fue del
27 y 35 % para trastornos depresivos (2). Este escenario
tan preocupante motivó al CNM, en concordancia con
el Poder Judicial (PJ) y el Ministerio Público (MP), a
evaluar el problema con la finalidad de determinar su
importancia y proponer, de ser necesario, un programa
de intervención preventivo y correctivo que proteja la
salud integral de los magistrados para que cumplan con
sus funciones en las mejores condiciones.
Sin embargo, la investigación científica en magistrados
es prácticamente inexistente en el país. En tanto, en el
ámbito internacional, Brerner (3), realizó un estudio en
magistrados de Estados Unidos, en el que evaluó el
impacto de un programa que identifica estrés ocupacional,
tensión personal y fuentes de afrontamiento; encontró
que el estrés ocupacional se manifiesta como tensión
física y mental, sintomatología que podría reducirse de
ofrecer al juez una fuente de soporte social, tal como un
mentor o guía. Luego de un periodo de cinco meses, en
la que se designaron jueces especialmente capacitados
para dar soporte social a los magistrados recientemente
nombrados, los resultados señalaron, inicialmente, un
bajo puntaje de estrés y de tensión, y elevado puntaje en
habilidades de afronte. Concluyeron así, que el soporte
social dado por los mentores debería ser considerado
en la formación tradicional de los jueces.
Novaes y Sacramento realizaron en Brasil un estudio
sobre estrés ocupacional, fuentes de estrés y estrategias
de afrontamiento en jueces laborales. El 71 % de los
jueces presentó síntomas significativos de estrés, con
afectación de su calidad de vida, particularmente en las
áreas afectiva y de salud general. La mayor fuente de
estrés es el número excesivo de procesos a juzgar; la
estrategia de afronte más usada fue conversar con el
o la cónyuge, o con una persona a quien estimara de
forma particular. Los síntomas de estrés más frecuentes
fueron la sensación de agotamiento, cansancio y
tensión muscular; pero solo una minoría mencionó el
uso de terapia, el deporte o técnicas de relajación. Se
concluyó que los jueces laborales tenían una percepción
de su profesión similar a la de los trabajadores de
minas o pilotos de avión. Por ello, los autores plantean
una especial atención preventiva y de aprendizaje de
estrategias de afrontamiento al estrés (4).
Estos resultados son compartidos por Pereira da Silva,
que identificó factores que desencadenan el estrés en
930 magistrados del Tribunal de Justicia del Estado de
Minas Gerais, Brasil. Sus resultados señalan que la
582
Perales A et al.
percepción de estrés estuvo influenciada por los cambios
sociales, el avance tecnológico y la globalización, que
contribuyen y favorecen la acumulación de trabajo
judicial (5). 
Hunter, al evaluar el estrés judicial y establecer
estresores para asociarlos con el desempeño laboral,
encuentra una relación significativa entre el incremento
de los síntomas de Burnout (agotamiento extremo físico
y mental) y el incremento de los síntomas del estrés (6).
Por otro lado, el avance tecnológico se ha convertido en
un estresor para los magistrados. Salanova menciona
que: Internet, la telefonía móvil, el tele-trabajo y la
sociedad de la información, son cada vez más familiares,
constituyéndose en estresores tecnológicos que afectan
tanto la vida privada como pública; añadiendo un
riesgo más a la carga mental de los magistrados como
sobrecarga informativa (7).
La Psiquiatría actual postula una relación entre estrés y
depresión (8) y entre estrés y ansiedad (9). Por todo ello, y
dada la falta de información sobre este tema en el Perú,
el objetivo principal del presente trabajo es determinar
los niveles de estrés general y laboral, de ansiedad y
de depresión en magistrados (jueces y fiscales) de una
muestra representativa del Distrito Judicial de Lima.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional y descriptivo,
cuyo universo estuvo constituido por los magistrados
del Distrito Judicial de Lima, que se encontraban en
actividad en el momento de la investigación (abril,
2009), considerando entre ellos a los del magistrados
del Ministerio Público y del Poder Judicial. La población
total comprendió 1137 magistrados, siendo 635 del
Ministerio Público y 502 del Poder Judicial.
El tamaño de la muestra fue determinado considerando
un nivel de confianza del 95 %, un margen de error
relativo del 10 %, con una proporción de estrés general
del 50 %, con una corrección para poblaciones finitas. La
muestra estuvo constituida por 287 magistrados (138 del
Ministerio Público y 149 del Poder Judicial), los cuales
constituyen el 25 % del total de magistrados del ámbito
mencionado. Se empleó un muestreo estratificado (el
Ministerio Público y el Poder Judicial constituyeron un
estrato cada uno), sistemático y aleatorio, independiente
en cada estrato, con una asignación proporcional al
número de magistrados de cada institución. El marco de
muestreo para la selección de los magistrados estuvo
constituido por la relación de magistrados de cada
institución, proporcionadas por el CNM.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(4):581-88.
Se aseguró el anonimato de los informantes, empleando
un código individual que permitió relacionar los
resultados obtenidos. Asimismo, previo al estudio, se
solicitó el consentimiento informado a cada participante.
El estudio contó con la aprobación del CNM.
INSTRUMENTOS
Se empleó un cuestionario autoadministrado y
estructurado de cinco partes, cada una permitía la
evaluación de un aspecto específico del estudio: datos
generales, estrés general, depresión, ansiedad y estrés
laboral en magistrados. Cada sección fue elaborada
según las siguientes consideraciones:
Breve cuestionario sobre el estrés general (10). Consta de
trece ítems que tienen un puntaje de 0 a 4 que discriminan
el nivel de estrés; de acuerdo con sus instrucciones,
el punto de corte para identificar a personas que no
manejan adecuadamente el estrés es 15.
Escala de autoevaluación de la depresión de Zung (11).
Consta de veinte ítems y discrimina síntomas de
depresión (punto de corte: 50). Validada en el Perú por
Novara et al (12).
Escala de automedición de la ansiedad de Zung (13,14).
Consta de veinte ítems y discrimina síntomas de
ansiedad (punto de corte: 50), se usó la versión validada
al español.
Cuestionario de factores de estrés laboral para
magistrados. Cuestionario construido ad hoc para el
presente estudio por Perales A, Chue H, Padilla A y
Barahona L, en el 2008. Esta sección fue construida
en base a temas identificados en una sesión dirigida en
la que participaron 35 magistrados, como parte de las
actividades preparatorias de la investigación y prueba
de instrumentos. En dicha sesión se identificaron quince
problemas que se transformaron en preguntas. Cada
una de ellas consta, a su vez, de cuatro opciones de
respuesta (1= raramente a 4 = siempre).
Mediante la aplicación del análisis de componentes
principales, se determinaron cuatro componentes que
explicaban el 61,9 % de la varianza total de los datos.
Tales dimensiones fueron:
a) Los aspectos relacionados con el ambiente laboral
(organización, carga procesal, personal y apoyo
logístico, infraestructura institucional y relaciones
interpersonales).
b) La presión social a la que están sometidos los
magistrados, por parte de la opinión pública y los
abogados litigantes.
Estrés, ansiedad y depresión
c) Los factores relacionados con la superación
profesional y la estabilidad en el cargo, destacando
la fuerte presión que experimentan los magistrados
por el proceso de evaluación y ratificación a
cargo del Consejo Nacional de la Magistratura; el
esfuerzo que les demanda los estudios (posgrado
y otros) necesarios para avanzar académica y
profesionalmente, así como para adquirir nuevos
conocimientos para resolver la complejidad de los
casos.
d) El trato que reciben de parte de sus superiores.
En una sesión posterior el cuestionario fue aplicado a
otro grupo de magistrados con cuyas respuestas se
construyó una base de datos y se hizo el análisis de
consistencia interna empleando el coeficiente alfa de
Cronbach, que fue de 0,863.
La escala permitía una calificación de 15 a 60 puntos;
al realizar la distribución de los valores obtenidos en
el piloto, decidimos colocar como punto de corte 33
puntos, pues sobre dicho valor se encontraba un tercio
de la población participante; a este grupo lo calificamos
como posibles portadores de estrés laboral.
La evaluación de los magistrados se realizó en dos
momentos. En el primero, un grupo de enfermeras
midió el peso, estatura y presión arterial de cada
magistrado con instrumentos calibrados de uso médico.
En segundo lugar, los magistrados procedieron a llenar
los cuestionarios. Luego se realizó el análisis de la
información.
PROCESAMIENTO DE LOS DATOS
Para la determinación de los niveles de estrés, de
ansiedad y de depresión se sumaron los puntajes
obtenidos en cada una de las preguntas de las secciones
correspondientes de la encuesta para luego, siguiendo
las recomendaciones de los autores de los respectivos
instrumentos, clasificarlos en dos niveles, normal y alto,
en cada uno de ellos.
Se hicieron estimaciones puntuales y de intervalos al 95 %
de confianza para las variables de estrés general y
laboral, depresión y ansiedad. Se contrastaron hipótesis
mediante las pruebas t de Student para las variables
de intervalo, y chi cuadrado y odds ratios para las
variables categóricas. También se aplicó un modelo de
regresión logística para evaluar el efecto de diferentes
covariables en las variables fundamentales de la salud
mental en relación al estrés general. En todos los casos
se consideró un nivel de significancia máximo del 5 %.
Los análisis fueron realizados con el paquete estadístico
SPSS versión 15.
583
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(4):581-88. Perales A et al.

RESULTADOS Estrés

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA POBLACIÓN 8,1

De los 287 magistrados entrevistados, el 53 % eran 2,4

varones; el 25 % era menor de 40 años y 50 % entre
50 a más años. Con relación al estado civil, 68 % era 1,4 6,6
Depresión
casado, 20 %, soltero y 18 % correspondía a la categoría 2,9
“otros” (viudos, divorciados o convivientes). En cuanto al Ansiedad 1,4 3,1
periodo de antigüedad como magistrado, 34 % tenía 10
o más años, 35 % entre 5 y 9 años, y 31 % menos de
Figura 1. Porcentajes de estrés general, depresión y ansiedad
5 años.
en magistrados de Lima.

Con relación al cargo, en el Ministerio Público, 58,7 % ANSIEDAD Y DEPRESIÓN

correspondía a fiscal provincial adjunto, 26,1 % a fiscal
provincial y 15,2 % a fiscal superior, supremo y adjunto
supremo. En el Poder Judicial, 18,8 % a juez de paz
letrado, 68,5 % a juez especializado y 12,7 % a vocal
superior.
Durante la evaluación médica, se determinó que el 62,2 %
tenía sobrepeso, aunque esta condición era mayor en
los magistrados del Poder Judicial (66,7 %) que
en el Ministerio Público (56,9 %). Mientras, la
prevalencia de presión arterial elevada fue de
20,2 %; aunque difirió según la institución donde labora
el Magistrado, siendo menor en el Ministerio Público (13 %)
que en el Poder Judicial (26,8 %).
ESTRÉS GENERAL Y LABORAL
La prevalencia de estrés general encontrada fue de 18,5
% (IC95%: 13,9 a 23,0 %) en el nivel alto; aunque la
prevalencia fue mayor en el Ministerio Público (19,6 %)
que en el Poder Judicial (17,4 %) y mayor en el sexo
masculino (23 %) que en el femenino (14,5 %).
La prevalencia de estrés laboral se determinó en 33,7
%; aunque esta fue mayor en varones (43,9 %), y en
magistrados entre 5 a 10 años de servicio (43,3 %); las
demás características se observan en la Tabla 1.
La prevalencia de ansiedad fue de 12,5 % (IC 95 %: 8,7
a 16,4 %); menor en el sexo masculino (11,9 %) que en
el femenino (13,2 %).
La prevalencia de depresión fue de 15,0 % (IC 95 %:
10,8 a 19,1 %): menor en el sexo masculino (12,6 %)
que en el femenino (17,1 %).
Al calcular el riesgo en relación al nivel de estrés laboral,
se identificó que un mayor nivel de estrés laboral está
relacionado con un mayor nivel de depresión (OR: 4,87;
IC 95 %: 1,57-15,09).
ASOCIACIÓN DE VARIABLES
La ansiedad, depresión y estrés general, estuvieron
presentes en el 6,6 % de los magistrados encuestados;
mientras que el 25,9 % tenían al menos una de estas
condiciones.
Se aprecia una asociación entre el nivel de estrés
general y los niveles de ansiedad (p <0,001) y
depresión (p <0,001). En el análisis bivariado el estrés
general se asoció con un riesgo 12,3 veces mayor de
tener depresión (IC: 5,92 – 25,52), mientras la ansiedad
lo estuvo en 13,0 veces (IC: 5,98 – 28,4). Al realizar el

Tabla 1. Niveles de estrés general, estrés laboral, depresión y ansiedad, según sexo, edad y años de magistrado

Características Estrés general (%) Estrés laboral (%) Depresión (%) Ansiedad (%)
TOTAL 18,5 33,7 15,0 12,5
Sexo
Masculino 23,0 43,9 12,6 11,9
Femenino 14,5 25,5 17,1 13,2
Edad
<40 14,9 21,7 14,9 10,4
40 a <50 20,6 42,5 12,5 11,8
50 a más 17,1 30,8 18,4 15,8
Años de magistrado
<5 20,0 30,8 16,5 10,6
5 a <10 23,2 43,3 15,8 15,8
10 a más 11,0 25,8 13,2 12,1

584
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(4):581-88.
Tabla 2. Asociación entre estrés general y otras
condiciones en magistrados de Lima, Perú.
OR crudo OR ajustado
Variables p Finalmente, Valdés y De Flores (18) señalan: el estrés
(IC 95 %) (IC 95 %)
Depresión 12,29 (5,92 – 25,52) 4,87 (1,57-15,09) 0,006
Ansiedad 13,03 (5,98 – 28,42) 8,48 (2,52-28,60) 0,001
Sobrepeso 0,72 ( 0,37 – 1,41) 0,40 ( 0,16 - 1,01) 0,052
Sexo 1,76 ( 0,96 – 3,22) 3,28 ( 1,26 - 8,53) 0,015
análisis multivariado, ajustado con sobrepeso y sexo, el
OR para depresión fue de 4,9 (1,6-15,1) y de ansiedad
de 8,5 (2,5-28,6). Los valores ajustados para sobrepeso
y sexo están en la Tabla 2.
DISCUSIÓN
En medicina, el estrés corresponde al estado de tensión
física y psicológica que sufren los seres vivos en su
proceso de adaptación al medio que los rodea. Los
factores que lo generan se denominan “estresores”, y
el entorno en el cual aparecen, “situación estresante”.
El estrés ha sido estudiado bajo diferentes modelos
explicativos. Hans Selye, propulsor del primero de ellos
y creador del concepto que lo condujo a formular su
teoría general de adaptación (15), plantea en esta en tres
fases: alarma, resistencia y agotamiento.
La teoría de Selye considera que todo ser vivo
existe en continuo estrés pues la vida constituye un
permanente esfuerzo de adaptación; es decir, vivir es
adaptarse a las exigencias del ambiente utilizando los
mecanismos fisiológicos que el organismo proporciona.
A estos mecanismos fisiológicos deben añadirse
los de orden psicológico, derivados de lo que, en
general, denominamos salud mental. En 1974, Selye
resumió su teoría, explicándola como una respuesta
general inespecífica, que puede ser originada por
eventos psicológicos y reducida por varias técnicas
terapéuticas (16).
Lazarus y Folkman (17) añadieron al modelo una
interesante variable. Propusieron que la intensidad de
esta depende del significado que el sujeto asigne al
estresor, sin que necesariamente refleje con exactitud lo
que en la realidad ocurre. Una persona puede interpretar
una situación como amenazante (estrés) sin que en
realidad sea así; es decir, el sujeto puede distorsionar lo
que percibe. Desde esta perspectiva, los autores citados
lo definen así: El estrés es una reacción particular entre
el individuo y su entorno, evaluada por aquél como
amenazante o desbordante de sus recursos poniendo
en peligro su bienestar. Es decir, que el nivel de estrés
Estrés, ansiedad y depresión
aumentará en la medida que el sujeto considere que la
situación supere sus posibilidades de control.
es una activación autonómica y neuroendocrina,
de naturaleza displacentera, que implica un fracaso
adaptativo con cognición de indefensión e inhibición
inmunológica y conductual. El saberse indefensos es la
vivencia del sujeto de no poder hacer nada ante el peligro y
debe rendirse ante él. La inhibición inmunológica reduce
los mecanismos biológicos de defensa aumentado el
riesgo a sufrir enfermedades, particularmente aquellas
a las que se tenga una predisposición genética.
Desde el punto de vista clínico, cada persona tiene
un umbral de percepción del estrés que depende
de diversos factores, como son: su estado físico; su
experiencia personal y condicionamientos previos;
la calidad e intensidad de los estresores; su grado de
distorsión de la situación estresante; la eficacia de sus
mecanismos de respuesta (fisiológicos y psicológicos);
su locus de control (es decir, si para el manejo del estrés
el sujeto depende fundamentalmente de la ayuda de
otros -locus externo- o si está convencido que puede
manejarlo solo -locus interno-); y su soporte social (la
ayuda real y el soporte afectivo disponibles).
Todo ello se resume en la siguiente fórmula: estrés-
vulnerabilidad-enfermedad, lo que significa que, si bien
el estrés es parte de la vida normal, el exceso constituye
una amenaza para la salud del sujeto, pues, de ceder sus
resistencias, particularmente en sus puntos vulnerables
(predisposiciones genéticas), se desencadenará la
enfermedad en el momento que sus mecanismos de
adaptación resulten insuficientes.
La literatura internacional destaca la importancia
del estrés en enfermedades físicas, sospechando
mecanismos inflamatorios (19). En el campo de la salud
mental, algunos autores lo consideran como paso previo
a la enfermedad psiquiátrica y, otros, como un trastorno
específico (1,20).
El estrés laboral, que está presente en 33,7 % de los
magistrados, se explica por cuatro factores que podrían
tener una explicación independiente: a) Los relacionados
con el ambiente laboral, particularmente vinculados a
la alta carga procesal con apoyo logístico insuficiente,
que los obliga a un constante esfuerzo de alcance de
metas presionados por límites de tiempo; b) La presión
social ejercida por la opinión pública y los abogados
litigantes, ante los cuales, en muchos casos, se sienten
sin poder de acción; c) Las tensiones vinculadas con
la superación profesional y la estabilidad en el cargo,
pues la presión que sienten respecto al proceso de
585
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(4):581-88.
evaluación y ratificación del Consejo Nacional de la
Magistratura es muy alta, donde no aprobar, implica
cese en sus labores y un futuro incierto. La búsqueda
de nueva ubicación laboral, problema serio en un país
en desarrollo, especialmente si ya se tiene una carga
familiar y un cómodo nivel de vida, exigirá nueva carga
de estrés y esfuerzos de adaptación; d) El trato que
reciben de parte de sus superiores, en el cual la queja de
los magistrados se vincula con una percepción de poco
reconocimiento institucional al mérito de sus esfuerzos
y a una ausencia de mecanismos de soporte emocional
en momentos difíciles.
Al respecto, Novaes y Sacramento, aunque con diferente
metodología, encuentran en jueces laboralistas alta
percepción de estrés, con un puntaje promedio de ocho en
una escala decimal, y que los estresores más frecuentes
se vinculan con sobrecarga de trabajo e interferencia con
su vida familiar (4). Mientras que Resnick, Myatt y Marotta
encuentran que los estresores que afectan a los jueces
se vinculan con el exceso de casos con severos límites
de tiempo, aislamiento social, falta de privacidad y el peso
emocional de tener que decidir el destino de otros (21). Y
Tsai y Chan encuentran riesgo de burn out (síndrome de
agotamiento) por estrés ocupacional en magistrados de
Taiwan (22), mientras que Rogers et al., en un estudio de
104 jueces canadienses encuestados anónimamente,
así como 48 de sus esposas, vincularon los factores de
estrés a establecer sentencias, asignar niños a custodia,
tomar decisiones y al proceso del juicio especialmente
con relación a los jurados (23).
En el Perú, lamentablemente, no existe otra estimación
de estrés laboral en magistrados con la cual pudiéramos
comparar nuestros resultados. La única comparación
posible sería con estrés laboral en población general
adulta de Lima Metropolitana. Por ello, aunque con
todas las limitaciones que impone el uso de diferentes
metodologías y poblaciones de estudio, señalamos que
el Estudio Epidemiológico de Salud Mental, realizado
en Lima en el 2002 (24), encontró entre los estresores
vinculados “al trabajo o al estudio” (en otras palabras
ocupacional) una prevalencia del 26 %. Insistimos en
que, aunque los datos no son estrictamente comparables
por las razones ya expuestas, el 33,7 % de prevalencia
de estrés laboral hallado en nuestro estudio aparece
como un valor que requiere atención pues es mayor que
en la población general.
Entre las condiciones médicas identificadas, si
suponemos que todos los pacientes con presión arterial
elevada en una sola toma tenían el diagnóstico de
hipertensión arterial; la prevalencia de la hipertensión
estaría dentro de los límites señalados por el Informe
sobre Factores de Riesgo de las Enfermedades
586
Perales A et al.
Cardiovasculares en el Perú, 2006 (Estudio Tornasol) (25)
para población general. Pero, llama la atención la alta
prevalencia de sobrepeso (62,2 %), en especial en el
Poder Judicial (66,7 %).
De otro lado, la prevalencia de ansiedad encontrada
fue de 12,5 %. El valor de referencia más aproximado
para esta estimación es 7,3 % correspondiente a
población general de Lima, informada en la Encuesta
de Salud Mental de Lima Metropolitana (24). Nuevamente
debemos señalar, como en el caso del estrés antes
comentado, que aunque los datos no son estrictamente
comparables por razones metodológicas, las diferencias
apuntan a un hallazgo importante. Se destaca, además,
que aquellos magistrados que practican actividades
recreativas muestran menores niveles de ansiedad en
comparación con los que no las practican, ello destaca
el efecto protector contra la ansiedad (p= 0,001) de
estas actividades.
Del mismo modo, el nivel de depresión en nuestro
estudio fue de 15,0 %. En el estudio metropolitano ya
mencionado, encontraron una prevalencia de 6,6 %
para episodios depresivos (24). Reiteramos la limitación
metodológica comparativa ya explicada. También
respecto al nivel de depresión se observó el efecto
protector de las actividades recreativas (p= 0,001), tal
como actualmente se acepta en terapéutica psiquiátrica.
Al respecto Neto Magalhães y França, encuentran una
reducción de 21 % en el nivel de estrés en estudiantes
sometidos a un programa de ejercicios físicos de
resistencia en comparación con el grupo control que no
lo practicó (26); por lo que las actividades físicas serían de
gran ayuda terapéutica.
Por último, recordemos que en psiquiatría es frecuente
observar el fenómeno de comorbilidad (27). El hallazgo
de la asociación del estrés general, ansiedad y
depresión sugiere que estos tres factores se refuerzan
y, probablemente, incrementen así su potencial
patogénico. Surge así, como hipótesis generada por
nuestro estudio, que actuando estas variables en
conjunto constituirían un factor de riesgo para la salud
de los magistrados, particularmente de aquellos que
por vulnerabilidad genética o psicológica, resulten más
sensibles a su influencia. En tal perspectiva, un programa
preventivo o correctivo, debería dirigirse a atender estas
entidades y no solo a una de forma independiente, como
suele ocurrir, por ejemplo, con los actuales programas
antiestrés.
Deseamos señalar la necesidad de uniformar
metodologías en estudios sobre estrés en magistrados,
a fin de posibilitar estudios comparativos de resultados;
la falta de investigación en este campo en el Perú
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(4):581-88.
es evidente, y nos limita para mejorar nuestras
recomendaciones. El no disponer de escalas validadas
para la evaluación de estrés o estrés laboral, limitan la
precisión de los datos; en nuestro caso, empleamos una
escala de Burnout diseñada para personas sometidas
a trabajos muy exigentes, que podrían tolerar mejor el
estrés; por ello las diferencias entre la prevalencia de
estrés laboral y el estrés general en nuestro estudio.
Por último, el diseño del estudio no permite afirmar
con precisión las correlaciones mostradas, lo cual
se muestra en los amplios intervalos de confianza
mostrados.
En conclusión, en la población estudiada, el estrés
laboral, ansiedad y depresión están presentes en una
proporción moderada de magistrados; estando alguna de
ellas presente en un cuarto de la población encuestada.
Por tanto, se recomienda que los programas de
intervención y prevención de trastornos en salud mental
se dirijan al manejo del estrés, ansiedad y depresión en
conjunto, dada su alta asociación.
AGRADECIMIENTOS
A los Drs. Maximiliano Cárdenas Díaz y Edmundo
Peláez Bardales, expresidentes del Consejo Nacional
de la Magistratura, por su constante apoyo y facilidades
brindadas a la realización de este trabajo.
Contribuciones de autoría
APer: concepción del estudio, obtención del financia-
miento, diseño, construcción de instrumento interpre-
tación de resultados y redacción del trabajo. APad:
construcción de instrumento, análisis e interpretación de
datos y en la revisión del informe final. HC y LB: apli-
cación de encuestas, recolección de datos, revisión del
informe final y obtención del financiamiento.
Conflictos de interés
Los autores declaran que haber tenido relación
contractual con el Consejo Nacional de la Magistratura
para la realización de la presente investigación.
Fuentes de financiamiento
Financiado por el Proyecto de Mejoramiento de
los Servicios de Justicia, teniendo como institución
participante al Consejo Nacional de la Magistratura
(Contrato N.º 026-2008/CI).
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Correspondencia: Alberto Perales
Dirección: Av. Javier Prado Oeste 445 Of. 101, Lima 27, Perú.
Teléfono: (511) 4764939.
Correo electrónico: perales.alberto@gmail.com

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588
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(4):589-94. ARTíCULO ORIGINAL

POLIMORFISMO GENÉTICO DE LA APOLIPOPROTEÍNA E

EN UNA POBLACIÓN PERUANA

Victoria Marca1,a, Oscar Acosta2,b, Mario Cornejo-Olivas1,3,c, Olimpio Ortega1,b, Doris Huerta2,4,d,
Pilar Mazzetti1,4,e

RESUMEN
Objetivos. Determinar las frecuencias genotípicas y alélicas del gen APOE en una muestra poblacional peruana.
Materiales y métodos. Estudio transversal analítico en 189 trabajadores voluntarios, aparentemente sanos, del
Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas en Lima, Perú, divididos en cinco grupos según departamento de origen
y ascendencia en dos generaciones. El ADN genómico fue amplificado mediante PCR-RFLP. Se realizó la detección
de los fragmentos resultantes por electroforesis en gel de poliacrilamida al 12 %. Resultados. El alelo Ɛ3 es el más
frecuente en todos los grupos (93,9 %), con bajas frecuencias de los alelos Ɛ4 (5 %) y Ɛ2 (1,1 %). El análisis de
heterocigosidad (H) en cada grupo muestra una diversidad intermedia entre 10 y 20 %. Las diversidades genéticas
poblacional (Ht) e intrapoblacional (Hs), son 14,4 y 14,3 % respectivamente, sugiriendo proximidad genética entre
los grupos estudiados para el polimorfismo ApoE. Conclusiones. Las frecuencias alélicas del gen ApoE encontradas
muestra que el alelo Ɛ3 tiene una de las frecuencias más altas y, el alelo Ɛ4, una de las más bajas respecto a
otros grupos poblacionales del mundo, con posibles implicancias en el riesgo para enfermedades neurológicas,
cardiovasculares y otras en nuestro país.
Palabras clave: Alelos; Apolipoproteínas E; Frecuencia de los genes (fuente: DeCS BIREME).

GENETIC POLYMORPHISM OF APOLIPOPROTEIN E IN

A PERUVIAN POPULATION

ABSTRACT
Objectives. To determine the allelic and genotypic frequencies of the APOE gene in a sample of a population group
in Peru. Materials and methods. Cross-sectional analytic study in 189 apparently healthy volunteers, workers of the
Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas in Lima, Perú, divided into 5 groups by birth department and two generations
ancestry. Genomic DNA was amplified using PCR-RFLP. The resulting fragments were detected by 12 % polyacrylamide
gel electrophoresis. Results. The Ɛ3 allele is the most frequent in all the groups (93.9 %), with low Ɛ4 (5 %) and Ɛ2
(1.1 %) allele frequencies. The analysis of heterozygosity (H) for each group displays intermediate diversity between 10
and 20%. Population genetic diversity (Ht) and diversity within populations (Hs) are 14.43 % and 14.31% respectively,
suggesting genetic proximity between the studied groups for the ApoE polymorphism. Conclusions. Allele frequencies
of the ApoE gene found show that allele Ɛ3 has one of the highest frequencies and Ɛ4 allele one of the lowest compared
to other population groups in the world, with possible implications in the risk of neurological, cardiovascular and other
diseases in our country.
Key words: Alleles; Apolipoproteins E; Gene frequency (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIÓN las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y de los

La apolipoproteína E (ApoE) es una glicoproteína de
34 kDa y 229 aminoácidos que se encuentra formando
parte de los quilomicrones, lipoproteínas de muy baja
densidad (VLDL) y lipoproteínas de alta densidad
(HDL), participa en el transporte y el metabolismo
de lípidos plasmáticos al actuar como ligando de
receptores de ApoE (1,2). El gen de la apolipoproteína
E en el humano está localizado en el cromosoma 19
y la variación genética en este locus está determinada
por tres alelos: Ɛ2, Ɛ3 y Ɛ4, cuya combinación genera
seis genotipos, siendo el alelo Ɛ3 el más frecuente en
todas las poblaciones mientras que el Ɛ4 es el alelo
considerado ancestral, presente en primates como

1
Servicio de Neurogenética, Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas. Lima, Perú.
2
Centro de Investigación de Bioquímica y Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
3
Washington Universtity International Fogarty Scholar´s Program. Lima, Perú.
4
Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
a
Ingeniera Química; b Biólogo, genetista; c Médico neurólogo; d Biólogo, Magíster en Bioquímica; e Médico neurólogo, Magíster en Gestión Pública

Recibido: 27-07-11 Aprobado: 26-10-11

589
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(4):589-94.
homocigotos E4/E4 y en seres humanos en los que
por mutación aparecen posteriormente los alelos E2 y
E3 (3,4). Las diferencias en los residuos 112 y 158 de la
secuencia aminoacídica -determinada por la transición
citosina/timina en la secuencia del gen y el consiguiente
intercambio entre una arginina y la cisteína- son la base
para la formación de las tres isoformas proteicas: Ɛ2
(Cys112, Cys158), Ɛ3 (Cys112, Arg158) y Ɛ4 (Arg112,
Arg158) (5).
Diversos estudios clínicos y epidemiológicos han
aportado evidencias sobre la relación entre los alelos
y los genotipos de la ApoE con diferentes condiciones
patológicas, principalmente del metabolismo de los
lípidos, enfermedades cardiovasculares y neurológicas,
entre otras (5,6). La presencia de, por lo menos, un alelo
Ɛ4 se considera un factor de riesgo para la enfermedad
de Alzheimer y otras demencias (7).
El locus ApoE es polimórfico y muestra una variación
alélica que va del 0 al 20 % para el E2; 60 al 90 % para el
E3 (el más frecuente) y 10 al 20 % para el E4 en diferentes
poblaciones humanas, con algunas excepciones (7,8).
Dado que la población peruana es de origen multiétnico
y presenta un alto grado de mestizaje, y que no existe
información sobre la prevalencia de polimorfismos de
ApoE en esta población, se realizó un estudio para
determinar las frecuencias genotípicas y alélicas del gen
APOE en una muestra poblacional peruana.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio transversal analítico. Se calculó
el tamaño de muestra para proporciones con una
frecuencia esperada de 7,4 % (mestizos mexicanos)
para el alelo E4 (8) y un 13 % por posibles pérdidas o
fallas técnicas. Para el análisis molecular se incluyeron
189 muestras de ADN de individuos voluntarios,
aparentemente sanos, residentes en Lima, de un total
de 750 trabajadores del Instituto Nacional de Ciencias
Neurológicas que siguen evaluaciones médicas de rutina
por ser trabajadores de salud; todos ellos sin relación
de parentesco, con información de su origen según
departamento y ascendencia hasta dos generaciones
(tanto el participante como sus padres y cuatro abuelos
eran nacidos en el departamento considerado de origen).
Todos los participantes firmaron el consentimiento
informado aprobado por el Comité de Ética Institucional.
Para la evaluación genética, el ADN genómico fue
extraído de muestras de epitelio bucal, utilizando buffer
de lisis y shock térmico (100 °C) y ulterior resuspensión
en Tris EDTA. Se determinaron los diferentes
genotipos del ApoE mediante la técnica PCR-RFLP
590
Marca V et al.
amplificándose una secuencia de 227 pb, empleando
cebadores (primers) específicos que flanquean al
gen: 5’ TCCAAGGAGCTGCAGGCGGCGCA 3’ y 5’
ACAGAATTCGCCCCGGCCTGGTACACTGCCA 3’ con
las siguientes condiciones: 94 °C por 3 min, 30 ciclos
(94 °C por 30 min para la denaturación, 65 °C por 30
min para el alineamiento y 70 °C por 1,5 min para la
extensión) y, finalmente, 70 °C por 10 min (9). Los
productos amplificados fueron digeridos con la enzima
HhaI por cuatro horas, sometidos a electroforesis en
geles de poliacrilamida al 12 % y teñidos con nitrato de
plata, generándose bandas características para cada
genotipo: Ɛ2/Ɛ2 (91, 83, y 35 pb), Ɛ3/Ɛ3 (91, 48 y 35 bp),
Ɛ4/Ɛ4 (72, 48 y 35 bp), Ɛ2/Ɛ3 (91, 83, 48 y 35 pb), Ɛ2/
Ɛ4 (91,83, 72, 48 y 35 pb) y Ɛ3/Ɛ4 (91, 72, 48 y 35 pb).
Las frecuencias genotípicas y alélicas fueron obtenidas
por conteo directo. Se aplicó el test exacto (10) para evaluar
las frecuencias observadas según lo esperado bajo la
hipótesis del equilibrio de Hardy-Weinberg. Se realizó
un análisis de diversidad genética: H (heterocigosidad
para cada grupo poblacional), Ht (diversidad genética
en la población total), Hs (diversidad genética promedio
intrapoblacional) y Gst (diferenciación genética entre
poblaciones respecto a la diversidad genética total)
según lo descrito por Nei et al. (11).
Para comparar las frecuencias alélicas de la ApoE
en nuestra población (n=189) con las informadas en
otras poblaciones del mundo, se usó la prueba X2 o
el test exacto de Fisher según corresponda (α = 0,05)
considerando las categorías presencia y ausencia del
alelo Ɛ4. Para el análisis estadístico se usó el paquete
SPSS versión 15.0 y el programa de libre acceso
Arlequín v3.11 para genética poblacional (cmpg.unibe.
ch/software/ arlequin3/) (12).
RESULTADOS
El grupo estudiado está constituido por 66 varones
(34,9 %) y 123 mujeres (65,1 %), con edades entre 18 y
80 años (43,2 ± 13,1), diez personas (5,3 %) tuvieron 60
o más años. Los participantes fueron categorizados en
grupos según origen por departamento de nacimiento
y ascendencia en las dos últimas generaciones; se
encuentran representados cinco departamentos
de nuestro país de las tres áreas geográficas: 121
personas de la costa (Lima y La Libertad), 58 de la
sierra (Ayacucho y Junín) y diez de la selva (Loreto). La
distribución de las frecuencias genotípicas y alélicas del
gen APOE encontrada en los cinco grupos se describen
en Tabla 1.
Las distribuciones genotípicas observadas en los grupos,
son concordantes con lo esperado bajo la hipótesis de
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(4):589-94. ApoE en una población peruana

Tabla 1. Frecuencias genotípicas y alélicas del polimorfismo ApoE en los grupos peruanos.

Equilibrio
Frecuencias genotípicasa Frecuencias alélicasc
Grupos N Hardy-Weinbergb

Ɛ2/Ɛ3 Ɛ3/Ɛ3 Ɛ3/Ɛ4 Ɛ4/Ɛ4 p ± DE Ɛ2 Ɛ3 Ɛ4

Ayacucho 37 0,027 0,865 0,108 - 1 0,014 0,932 0,054
Junín 21 - 0,905 0,095 - 1 0,000 0,952 0,048
La Libertad 24 0,042 0,792 0,166 - 1 0,021 0,896 0,083
Lima 97 0,021 0,918 0,052 0,010 0,190 ± 0,001 0,031 0,933 0,036
Loreto 10 - 0,800 0,200 - 1 0,000 0,900 0,100
TOTAL 189 0,021 0,884 0,090 0,005 - 0,011 0,939 0,050
a
No se encontraron genotipos Ɛ2/Ɛ2 o Ɛ2/Ɛ4.
b
Las distribuciones genotípicas observadas en los grupos son concordantes con lo esperado bajo la hipótesis de equilibrio de Hardy-Weinberg (p > 0,05)
.c
La comparación de las frecuencias alélicas -considerando las categorías presencia y ausencia del alelo Ɛ4- entre todos los posibles pares de grupos,
no muestran diferencias significativas (p > 0,05,según X2 o test exacto de Fisher).
DE: Desviación estándar.

equilibrio de Hardy-Weinberg (p > 0,05), según test
exacto de Guo y Thompson. El genotipo Ɛ3/Ɛ3 es el más
frecuente en todos los grupos, representando el 88,4 %
del total. Los genotipos Ɛ2/Ɛ2 y Ɛ2/Ɛ4 no se encontraron
en ninguno de los grupos, y el genotipo Ɛ4/Ɛ4 alcanza
solo un 0,5 % de total de individuos estudiados. El alelo
Ɛ3 es el más frecuente en todos los grupos (93,9 %),
seguido del Ɛ4 (5 %) y del Ɛ2 (1,1 %), sin diferencias
significativas (p>0,05) al comparar las frecuencias
alélicas entre pares de grupos.
los cinco grupos (Gst) es menor al 1 %, lo que indica
similitud entre ellos, como se ve en la Tabla 2. En
la Tabla 3 se comparan las frecuencias alélicas del gen
ApoE en la población de estudio con las descritas para
otras poblaciones del mundo, encontrándose diferen-
cias significativas (p < 0,05) con la mayoría de poblacio-
nes al comparar el alelo Ɛ4.
DISCUSIÓN

La evaluación de la diversidad genética en cada grupo El gen ApoE ha sido estudiado en muchas poblaciones,
(heterocigosidad H) nos muestra que el grupo de La Liber- pues la presencia de al menos un alelo Ɛ4 está considerado
tad es el más diverso (19,4 %) para el polimorfismo ApoE, como factor asociado o de riesgo en enfermedades
siendo el grupo de Junín el menos diverso (9,3 %). To- neurodegenerativas y cardiovasculares, entre otras
mados los cinco grupos como una población única para enfermedades (13-15). La composición étnica de la
evaluar su diversidad genética (Ht), el valor es 14,4 %, población peruana es compleja, con importante mestizaje,
muy similar a la diversidad genética promedio intrapo- conformada por poblaciones originarias diversas con
blacional (HS=14,3 %). La diferenciación genética entre componente ulterior europeo, africano y asiático. No
hemos encontrado trabajos previos de la distribución del
polimorfismo de este gen en nuestro medio.
Tabla 2. Análisis de la diversidad genética del
polimorfismo ApoE en los grupos peruanos. Respecto a la distribución de genotipos en los cinco
grupos, el Ɛ3/Ɛ3 es el más frecuente; encontramos una
Diversidad genética
Procedencia N
(Heterocigosidad, H)
baja frecuencia de Ɛ4/Ɛ4, solo presente en Lima y no
encontramos Ɛ2/Ɛ2 y Ɛ2/Ɛ4 en ninguno de los grupos.
Provincias
Estos resultados concuerdan con lo observado en
Ayacucho 37 0,129
otras poblaciones amerindias nativas y mestizas (16,17) y
Junín 21 0,093
La Libertad 24 0,194
sigue la tendencia observada para la distribución de los
Lima 97 0,128 genotipos ApoE en el mundo, es decir: Ɛ3/Ɛ3 > Ɛ3/Ɛ4 >
Loreto 10 0,189 Ɛ2/Ɛ3 (8,18).
Total
Ht 0,144 Respecto a la distribución de alelos, el Ɛ3 es el más fre-
Hs 0,143 cuente en los cinco grupos (93,9 %), siendo una de las
Gst ( %) 0,810 frecuencias más altas en el mundo mientras que el alelo
a
Ht: diversidad genética en la población total.
Ɛ2 es el menos frecuente (1,1 %) (Tabla 3). Consideran-
b
Hs: diversidad genética promedio intrapoblacional. do la alta frecuencia de Ɛ3 y la baja frecuencia de Ɛ2 en
c
Gst ( %): porcentaje de diferenciación genética entre grupos.

591
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(4):589-94. Marca V et al.

Tabla 3. Comparación de las frecuencias alélicas del gen ApoE en una población peruana (n=189) con otras poblaciones.

Frecuencias alélicas
Población N
Ɛ2 Ɛ3 Ɛ4 pa Referencia
América
Perú, 5 grupos 189 0,011 0,939 0,050 - Este estudio
Brasil, Wai Wai 58 0,020 0,510 0,470 <0,001 (16)

Brasil, Xavante 62 0,000 0,980 0,020 0,191 (16)

Brasil, San José 58 0,040 0,840 0,120 0,013 (8)

Chile, Santiago 187 0,070 0,740 0,190 <0,001 (20)

Colombia, Bogotá 44 0,080 0,852 0,068 0,514 (21)

Ecuador, Cayapas 91 0,000 0,720 0,280 <0,001 (23)

México, mestizos 278 0,032 0,894 0,074 0,145 (22)

Cuba 506 0,070 0,800 0,130 <0,001 (8)

Costa Rica 420 0,030 0,910 0,060 0,514 (8)

USA, Pennsylvania 886 0,070 0,820 0,110 <0,001 (24)

África
Benin, Bariba 50 0,110 0,750 0,140 0,003 (8)

Marruecos, Rabat 168 0,050 0,840 0,110 0,003 (8)

Nigeria, nativos 781 0,064 0,684 0,252 <0,001 (8)

Sudáfrica, Wentworth 110 0,190 0,540 0,270 <0,001 (8)

Uganda, nativos 70 0,157 0,593 0,250 <0,001 (8)

Europa
Dinamarca, centenarios 177 0,127 0,774 0,099 0,011 (8)

Finlandia 970 0,057 0,770 0,180 <0,001 (25)

Francia, París 478 0,085 0,800 0,110 <0,001 (25)

Alemania, Munster 182 0,096 0,805 0,099 0,010 (8)

Hungría 102 0,064 0,838 0,098 0,033 (8)

Irlanda, nativos 672 0,052 0,790 0,150 <0,001 (25)

Noruega 798 0,058 0,744 0,198 <0,001 (8)

Polonia 170 0,076 0,818 0,106 0,005 (8)

Portugal, Lisboa 232 0,073 0,830 0,090 0,030 (25)

España, Barcelona 478 0,071 0,820 0,100 0,003 (25)

Suiza, Ginebra 1888 0,070 0,820 0,110 <0,001 (8)

R, Unido, Nottinghamshire 118 0,123 0,729 0,148 <0,001 (8)

Asia
China 3679 0,076 0,855 0,069 0,140 (26)

India, Koch 125 0,032 0,968 0,000 <0,001 (8)

Japón, Shibata 1126 0,046 0,849 0,105 <0,001 (8)

Corea, Chonju 50 0,040 0,910 0,050 0,991 (8)

Taiwán 286 0,075 0,846 0,079 0,082 (8)

Irán, sur 198 0,063 0,886 0,051 0,988 (27)

Oceanía
Australia, nativos 64 0,000 0,740 0,260 <0,001 (8)

Australia, Tasmania 51 0,147 0,735 0,118 0,022 (8)

Valor de significancia después de comparar las frecuencias alélicas, considerando presencia y ausencia del alelo Ɛ4- de una población peruana con
a

otras poblaciones del mundo.

nuestra muestra, al igual que en nativos de Sudamérica,
ello podría orientar a una historia evolutiva en común
tal y como han propuesto otros investigadores (8,16,18,19).
Encontramos una frecuencia de 5 % para el alelo Ɛ4,
similar a poblaciones de Asia y la India; aunque mucho
menor si la comparamos con poblaciones de Africa y
Oceanía (8,16). Ello probablemente este en relación con
la ancestralidad del alelo Ɛ4. Los alelos Ɛ2 y Ɛ3 se en-
cuentran cada vez más representados en las diferentes
poblaciones humanas en la medida en que acceden
a alimentación de mejor calidad y constantemente
disponible (4,8).
La diversidad genética en esta población peruana (Ht),
y la diversidad genética promedio intrapoblacional
(Hs) son 14,43 % y 14,31 % respectivamente, valores
menores a los descritos en poblaciones de África
(47 y 44 %), Europa (35 y 34 %), Asia (27 y 26 %),
Norteamérica (30 y 29 %), Sudamérica (37 y 34 %) y
Oceanía (49 y 44 %) (8); todo ello sugiere una diversidad
relativamente baja en esta población peruana para el
polimorfismo ApoE. La diferenciación genética entre los
cinco grupos (Gst) es tan solo del 0,81 %, considerada
baja comparado con las poblaciones sudamericanas y
de Oceanía (7,9 y 9,1 % respectivamente) e inclusive por

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(4):589-94.
debajo de poblaciones africanas, europeas, asiáticas,
norteamericanas y de la India con valores entre 1,2 y
4,6 % (8), lo cual sugiere similitud o proximidad genética
entre los grupos estudiados.
Las frecuencias alélicas del gen ApoE encontradas en
nuestro estudio, siguen la tendencia observada en otras
poblaciones y países, es decir: Ɛ3 > Ɛ4 > Ɛ2 (8,18). La
frecuencia del alelo Ɛ3 es de 93,9 %, una de las más altas
descritas; solo los xavante en el Brasil (98 %) y la región
de Koch en la India (96,8 %) tienen una frecuencia algo
mayor (8,16).
Al analizar la frecuencia del alelo Ɛ4 por categorías y
su presencia y ausencia en esta población peruana,
comparada con las del continente americano, no
encontramos diferencias con los xavante de Brasil, una
población colombiana y mestizos de México y Costa Rica.
Por el contrario, encontramos diferencias (p < 0,05) con
los nativos wai wai y mestizos de Brasil, una población
chilena, nativos cayapa de Ecuador, una población
cubana y norteamericanos de Pensilvania (8, 16, 20-22).
Cuando se compara la presencia del alelo Ɛ4 en esta
población peruana con la de otros continentes (Tabla
3), se observan diferencias con poblaciones de África,
Europa y Oceanía (23-27). Con respecto a las poblaciones
asiáticas, las frecuencias alélicas son diferentes a la de
India y Japón; no encontramos diferencias con China,
Corea, Taiwan e Irán.
El alelo Ɛ4 tiene una de las frecuencias más bajas respecto
a la reportadas en otras regiones del mundo, lo cual puede
tener implicancias en el riesgo de enfermedades como
el Alzheimer, que es el tipo de demencia más frecuente
en nuestro país (28). Las diferencias étnicas observadas
significan que cada grupo poblacional debe conocer
sus propias características genéticas para respaldar las
decisiones de salud pública.
Un estudio alemán sobre extracción de ADN en tejido
óseo de cinco momias de la costa peruana, que analiza
el gen APOE, encontró los tres alelos representados,
aunque por el tamaño de la muestra no se puede inferir
distribución de frecuencias (29).
El grupo estudiado es relativamente pequeño y no incluye
personas de todas las etnias que forman parte de nuestro
país, limitando la representatividad de la muestra para la
población peruana, pues solo se ha incluido a personas
de cinco departamentos de las tres regiones del país, sin
relación de parentesco y con permanencia familiar en el
lugar de origen por dos generaciones. Si bien faltan incluir
personas de otros lugares, los índices de diversidad
genética indican similaridad para el polimorfismo ApoE
ApoE en una población peruana
estudiado. Otra limitante es la ausencia de descarte
sistemática de deterioro cognitivo u otras condiciones
neurológicas asociadas al alelo 4 de ApoE en las
evaluaciones de salud de rutina. En futuros trabajos se
requiere una muestra mucho mayor, que incluya todos los
departamentos y grupos étnicos del país.
En conclusión, el genotipo Ɛ3/Ɛ3 y el alelo Ɛ3 son los más
frecuentes, y los alelos E4 y E2 son poco frecuentes en
la población estudiada. Esta característica se observa
también en cada uno de los cinco grupos determinados
por el lugar de nacimiento. En comparación a otras
regiones del mundo el alelo E3 tiene una de las
frecuencias más altas y el alelo E4 una de las más
bajas. Los resultados de esta muestra poblacional
peruana contribuyen a un mejor conocimiento de la
variabilidad geográfica y étnica del gen APOE en el
mundo (3, 30). Este estudio nos aproxima a la distribución
del polimorfismo del gen APOE en población peruana,
y puede aportar información útil para estudios de
asociación genética con diversas enfermedades, su
interacción con otros genes y factores ambientales en
nuestro medio.
AGRADECIMIENTOS
Al biólogo Raúl Tito, por su apoyo logístico. A los Drs.
Silvia Montano (NAMRU-6, Lima) y Joe Zunt (UW,
Seattle), coordinadores del Programa Fogarty en el
Perú por su apoyo en la formación de investigadores.
Al Dr. Ignacio F. Mata por la revisión crítica del
informe final.
Contribución de autoría
VM, OA, MCO, OO, DH y PM participaron en la
concepción del estudio, recolección de resultados,
análisis e interpretación de datos, redacción del
manuscrito, revisión crítica del artículo y la aprobación
de la versión final a publicar. PM y MCO contribuyeron
en recolección de datos y diseño del estudio, VM y OO
contribuyeron en el procesamiento de las muestras, OA
y DH contribuyeron en la creación de la base de datos
y el análisis estadístico para genética de poblaciones.
Fuentes de financiamiento
Este trabajo ha recibido el apoyo del National Institutes
of Health Fogarty International Clinical Research Fellows
Program at Vanderbilt University (R24 TW007988) y el
Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés en la
publicación de este artículo.
593
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(4):589-94.
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Correspondencia: María Victoria Marca Ysabel
Dirección: Jr. Ancash 1271, Lima 1, Perú.
Teléfono: (511) 4117779
Correo electrónico: peru.neurogenetica@gmail.com
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):595-601. ARTíCULO ORIGINAL

DIFERENCIAS CLÍNICAS Y POLISOMNOGRÁFICAS

ENTRE OBESOS Y NO OBESOS CON SÍNDROME
DE APNEAS-HIPOPNEAS DEL SUEÑO
Jorge Rey de Castro1,2,3,a, Edmundo Rosales-Mayor2,4,b

RESUMEN
Objetivos. Describir las diferencias clínicas y polisomnográficas en pacientes obesos y no obesos con diagnóstico
del síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS). Materiales y métodos. A los pacientes incluidos se les realizó
un examen físico, se aplicó la escala de somnolencia de Epworth (ESE) y además se les realizó una polisomnografía.
Se consideró obeso si el índice de masa corporal (IMC) era mayor o igual a 30 kg/m2. Resultados. Se analizaron 408
pacientes con SAHS, de estos, 119 (47 %) fueron obesos. El SAHS fue leve en 101 (25 %), moderado en 91 (22 %)
y severo en 216 (53 %). No hubo diferencias por sexo, edad y puntaje ESE al compararse obesos con no obesos. La
diferencias del perímetro cervical y presencia de somnolencia según ESE fue significativamente mayor en obesos. Estos
tuvieron mayor comorbilidad en términos de dislipidemia, hipertensión arterial y enfermedad coronaria. De las variables
polisomnográficas, los índices de eventos respiratorios fueron mayores en obesos, asimismo fueron peores los valores
de saturación de oxígeno. No hubo diferencias en el resto de variables. El análisis de regresión mostró asociación entre
la obesidad y la severidad del SAHS. Conclusiones. El SAHS no es una enfermedad limitada a la población obesa,
aunque esta última tienen mayor comorbilidad y formas más severas de enfermedad.
Palabras clave: Apnea del sueño obstructiva; Obesidad; Transtornos por excesiva somnolencia; Polisomnografía; Perú
(fuente: DeCS BIREME).

CLINICAL AND POLYSOMNOGRAPHYC DIFFERENCES BETWEEN

OBESE AND NON-OBESE PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE SLEEP
APNEA-HYPOPNEA SYNDROME

ABSTRACT
Objectives. To describe the clinical and polysomnographyc differences between obese and non- obese patients with
obstructive sleep apnea-hypopnea (OSAH) syndrome. Materials and methods. A physical examination, the Epworth
Sleepiness Scale (ESS) and a polysomnography were performed to all included patients. Obesity was defined as a body
mass index (BMI) of ≥ 30 kg/m2. Results. 408 patients with OSAH were analyzed, out of these, 119 (47 %) were obese.
OSAH was mild in 101 (25 %), moderate in 91 (22 %) and severe in 216 (53 %). There were no age, sex and EES score
differences between obese and non-obese patients. Cervical perimeter and sleepiness prevalence according to the ESS
were significant higher in obese population. Obese patients had higher comorbidity related to dyslipidemia, high blood
pressure and coronary disease. With respect to the polysomnographyc variables, the indexes of respiratory events and
the levels of oxygen saturation were worse in obese patients. There were no differences in the other variables. The
regression analysis showed association between obesity and OSAH severity. Conclusions. OSAH is a clinical condition
not limited to obese population, although this group has a higher comorbidity and OSAH severity.
Key words: Sleep apnea, obstructive; Obesity; Disorders of excessive somnolence; Polisomnography, Peru (source:
MeSH NLM).

1
CENTRES-Clínica Anglo Americana. Lima, Perú.
2
Grupo de Investigación en Sueño. Lima, Perú.
3
Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
4
Instituto Clínic del Tórax, Hospital Clínic de Barcelona. Barcelona, España.
a
Médico Neumólogo y Trastornos Respiratorios del Sueño, Magister en Medicina; b Médico Cirujano, Magister en Medicina, Máster en sueño: fisiología
y medicina

Recibido: 08-08-11 Aprobado: 12-10-11

595
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):595-601.
INTRODUCCIÓN
Los trastornos respiratorios del sueño constituyen un
grupo frecuente de enfermedades en la práctica médica.
La clasificación, propuesta por la American Academy of
Sleep Medicine (AASM), de estas enfermedades, incluye
al síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS),
síndrome de apnea central, síndrome de hipoventilación
con hipoxemia y una miscelánea (1). En cuanto al SAHS,
estudios epidemiológicos de prevalencia importantes
han determinado cifras que fluctúan entre 2 a 6 %
en población general, mientras que en población de
70 a 100 años una prevalencia entre 15 a 26 % (2-4).
La enfermedad es causada por eventos obstructivos
parciales o totales de la vía aérea alta durante el dormir,
que llevan a una desaturación de oxígeno intermitente,
despertares electroencefalográficos, fragmentación del
sueño, somnolencia diurna, cambios neurocognitivos y
mala calidad de vida (5). Los síntomas más frecuentes
son ronquido intenso, pausas respiratorias durante el
sueño con respiración asfixiante y somnolencia diurna.
Existe amplia documentación sobre que el SAHS es un
factor de riesgo de hipertensión arterial, enfermedad
cardio y cerebro vascular, accidentes de tránsito durante
la conducción debido a somnolencia y muerte causada
tanto por infarto de miocardio como accidente cerebro
vascular (6).
Está reconocido que la obesidad es el factor de riesgo más
importante para desarrollar SAHS en población adulta de
la edad media de la vida, el incremento moderado del
peso corporal aumenta el riesgo y está documentada
la relación aritmética entre el incremento o disminución
del peso y la variación respectiva del índice de apnea
hipopnea (IAH) (7). De otro lado, el incremento de la
obesidad acelera la progresión de la enfermedad (8). Los
cambios de estilo de vida y la dieta con bajo contenido
calórico constituyen el tratamiento de primera línea en
pacientes con SAHS leve (7).
El objetivo de esta investigación es describir las
diferencias del comportamiento clínico y polisomnográfico
en pacientes obesos y no obesos con diagnóstico
documentado de SAHS.
MATERIALES Y MÉTODOS
La población reclutada para el estudio forma parte de la
cohorte del Centro de Trastornos Respiratorios del Sueño
(CENTRES) de la Clínica Anglo Americana en Lima-Perú,
todas las variables fueron registradas prospectivamente
en una base de datos del programa Access™ versión 11
(Microsoft Corp, Redmond, Washington, EEUU). Antes
596
Rey de Castro J & Rosales-Mayor E
de ingresar a la entrevista médica, los pacientes firmaron
el consentimiento informado y luego respondieron la
escala de somnolencia de Epworth - versión peruana
modificada (ESE-VPM) (9). La entrevista médica y el
examen físico fue realizado por un especialista en
medicina del sueño (JRC).
Entre los 15 a 30 días posteriores a la consulta se practicó
una polisomnografía (PSG) supervisada, para ello se
usó el equipo Easy II® de la Cadwell Inc. y EB Neuro
B.E. Light. El arreglo polisomnográfico empleado fue:
EEG (C3-A2, C4-A1, 01-A2, 02-A1), electro oculograma
(EOG) bilateral, electromiografía del mentón, flujo oro-
nasal con thermistor, cánula nasal de presión (dispositivo
PTAF de Pro-Tech™), micrófono de ronquido en el área
pretraqueal, bandas de esfuerzo torácico y abdominal,
oximetría de pulso, electrocardiograma en derivación
II, electromiografía de músculos tibiales anteriores en
ambas extremidades y posición corporal. De acuerdo
con la clasificación de la denominada American Sleep
Disorders Association (ASDA) esta prueba de monitoreo
corresponde a estudio de nivel I (10). Para los efectos de
la clasificación de los estadios del sueño se empleó la
descripción original de Rechtschaffen y Kales (11).
Se excluyeron pacientes con diagnóstico previo de
SAHS que usaban modalidades terapéuticas tales
como prótesis de avance mandibular o CPAP, pacientes
operados de uvulopalatofaringoplastía, otra enfermedad
asociada al sueño por historia clínica o polisomnografía,
con trastornos del ciclo circadiano, con durmientes
diurnos y cualquier condición física (enfermedades
neuromusculares, deformación de caja torácica,
alteraciones anatómicas de la vía aérea derivada de
accidentes o intervenciones quirúrgicas) o psicológica
(depresión mayor, psicosis, trastorno bipolar o trastorno
obsesivo compulsivo) que causara sesgos en los
resultados.
DEFINICIONES
La apnea fue definida como cese completo o casi
completo (mayor o igual al 90 %) de la señal del termistor
y la cánula nasal con una duración igual o mayor de diez
segundos acompañada de una desaturación mayor al
3 % o despertar (arousal) respiratorio de acuerdo con los
criterios de la ASDA (12). La hipopnea fue definida como
una reducción discernible (mayor o igual al 50 %) de la
señal del termistor, o de la cánula nasal igual o mayor
de diez segundos acompañada de una desaturación
mayor del 3 % o arousal respiratorio. Los episodios
respiratorios fueron obstructivos si se acompañaban de
esfuerzo tóraco-abdominal, centrales si estaba ausente
y mixtos cuando coexistían ambos, comenzando por
el componente de tipo central y finalizando con el
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):595-601.
obstructivo. Los esfuerzos respiratorios asociados a
microdespertares (ERAM) también llamados RERAS se
definieron de acuerdo con los criterios de la AASM (13).
El IAH fue calculado sumando las apneas e hipopneas
y dividiendo entre el número total de horas de sueño. El
índice de disturbio respiratorio (IDR) fue calculado por
la sumatoria de apneas, hipopneas y ERAM dividiendo
entre el número total de horas de sueño. El nadir de la
saturación nocturna de oxígeno o desaturación máxima
(DesatMax) como el valor mínimo de oximetría de pulso
alcanzado durante el sueño. Tiempo porcentual de sueño
con saturación de oxígeno por debajo de 90 % (T90),
definido como el cociente entre el tiempo en minutos
con valores de saturación bajo 90 % dividido entre el
tiempo total en minutos de sueño y luego multiplicado
por 100. Toda la calificación de los estadios de sueño y
eventos respiratorios se realizaron en forma manual.
Se estableció la categoría hipertensión arterial (HTA) de
acuerdo con los criterios del séptimo reporte de la Joint
National Committee si la presión arterial sistólica era
≥ 140 mmHg o la presión arterial diastólica ≥90 mmHg o
si el paciente acudía a la consulta empleando al menos
un medicamento para controlar la hipertensión (14). La
dislipidemia fue definida de acuerdo con las pautas
de Fredrickson et al. (15) y la insuficiencia cardiaca de
acuerdo con la clasificación funcional de la Asociación
Cardiológica de Nueva York (16). Enfermedad coronaria
como historia de angina o infarto al miocardio o
colocación de por lo menos un stent coronario o cirugía
de puentes aorto-coronarios.
Los estudios de PSG fueron de noche partida (PSG-
NP) y noche completa (PSG-NC). En PSG-NP se
indicó titulación del CPAP (Continuous Positive Airway
Pressure o presión positiva continua en la vía aérea)
en la segunda parte del estudio si el paciente cumplía
con uno de los siguientes criterios: IAH 20 o más por
hora o 40 eventos obstructivos en dos horas o eventos
obstructivos con desaturación asociada con arritmias
malignas (fenómeno R sobre T, taquicardia ventricular
polimórfica o sostenida y fibrilación ventricular). Si
el paciente no cumplía los criterios señalados se
continuaba el registro nocturno sin interrupciones, por lo
que este tipo de polisomnografía se calificó como PSG-
NC. Basándonos en las publicaciones de Sanders (17) y
Khawaja (18), los pacientes sometidos a una PSG-NP o
PSG-NC fueron analizados de forma conjunta.
En el presente estudio el diagnóstico de SAHS fue
establecido de acuerdo con los criterios de la AASM si
IAH fue ≥ 5 por hora de sueño (1). El SAHS fue leve si el
IAH fue de 5 a 14, moderado si de 15 a 29 y severo si
IAH ≥ 30.
Síndrome de apneas-hipopneas del sueño en no obesos
Se utilizó una balanza y un tallímetro calibrados para
calcular el índice de masa corporal (IMC) en unidades de
kg/m2. Un IMC ≥ 30 kg/m2 se consideró como obesidad
y un IMC < 30 kg/m2 como no obesidad. Empleamos la
técnica propuesta por Lohman (19) para la medición del
perímetro cervical (PC).
ESCALA DE SOMNOLENCIA DE EPWORTH
La escala de somnolencia Epworth es una herramienta
que evalúa la somnolencia de manera subjetiva, fue
diseñada por Murray W. Johns (20) en 1991. Consiste en
un breve cuestionario que pregunta por la probabilidad
de quedarse dormido en ocho distintas situaciones de
la vida cotidiana. Se empleó una validación cultural
peruana de la escala y una versión peruana modificada
del mismo instrumento para población que no conduce
vehículos, denominada ESE-VPM (9).
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se empleó el programa informático Stata 10.0
(STATA Corp, College Station, Texas, EEUU) para
el análisis estadístico. La información fue analizada
como N (porcentual) en las variables categóricas y
con la media ± desviación estándar en las variables
continuas. Se calculó el chi cuadrado para comparar
variables categóricas. Para la comparación de dos
medias se empleó la prueba t de Student. En la
comparación de las medias de más de dos muestras
se realizó análisis de varianza (ANOVA). La
correlación de Pearson fue empleada para calcular
el grado de asociación.
Se realizó un análisis de regresión lineal múltiple
considerando el IAH como variable dependiente
y como variable independiente la presencia o no
de obesidad. Se estableció previamente que otras
variables independientes fueran la edad, sexo, PC, ESD
y la presencia de comorbilidades (HTA, enfermedad
coronaria, insuficiencia cardiaca o dislipidemia). Se
consideró significativo un valor de p < 0,05. El Comité
de Bioética Institucional de la Clínica Anglo Americana
autorizó la implementación del presente estudio.
RESULTADOS
Durante el período de evaluación entre julio de 1995
y noviembre de 2010 se registró en la base de datos,
una población inicial de 651 pacientes de los cuales 100
(15 %) fueron mujeres. Fueron excluidos 137 casos.
Con ello quedaron 514 casos, 106 sin SAHS y 408 con
SAHS. Esta última muestra constituyó el universo de la
población que ingresó al análisis (Figura 1).
597
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):595-601. Rey de Castro J & Rosales-Mayor E

Excluidos (n=137): Población inicial

N = 651
MPM/SPI 70
Menores de 18 años 23
Apnea central con patrón Cheyne Stokes 8
Síndrome obesidad-hipoventilación 8
SRVAS 7
Portadores de CPAP 5
Síndrome sobreposición (SAHS + EPOC) 2
Narcolepsia 2
Acondroplasia 2
Elegibles
Hipoventilación central congénita 1
n = 514
No información sobre IMC 9

No SAHS
n = 106

SAHS
n = 408

Figura 1. Flujograma de participantes en el estudio.

SRVAS: síndrome de resistencia vía aérea superior. MPM: mioclonías periódicas de los miembros. SPI: síndrome de piernas de inquietas. SAHS:
síndrome de apnea-hipopneas del sueño. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. CPAP: presión positiva continua en vía aérea. IMC: índice
de masa corporal.

Treinta y ocho (9 %) fueron de sexo femenino, la edad Tabla 1. Comparación de variables clínicas y
promedio fue de 49,4 ± 12,1 años, y el IMC promedio fue polisomnográficas en pacientes con y sin obesidad.
de 30,3 ± 4,6 kg/m2.
Obesos No obesos p
El SAHS fue leve en 101 (25 %), moderado en 91 (22 %) y Sexo femenino 7,9 % 10,6 % 0,357
severo en 216 (53 %). Ciento diecinueve pacientes tenían Edad (años) 48,9 ± 11,2 49,8 ± 12,8 0,462
obesidad (47 %). La comparación de variables clínica y Perímetro cervical 44,6 ± 3,9 40,3 ± 3,3 <0,001
Escala somnolencia
polisomnográficas entre pacientes con obesidad frente Epworth (ESE)
11,1 ± 5,5 10,0 ± 5,0 0,053
a sin obesidad se muestran en la Tabla 1. Las formas Excesiva somnolencia
52,1 % 41,3 % 0,029
severas de SAHS fueron más frecuentes en pacientes diurna (ESE>10)
Dislipidemia 39,5 % 20,2 % <0,001
con obesidad (68 % frente a 40 %; p<0,001).
Hipertensión arterial 71,6 % 37,2 % <0,001
Enfermedad coronaria 8,9 % 3,7 % 0,027
El análisis de correlación de Pearson del IMC con
Insuficiencia cardiaca 1,1 % 0,0 % 0,129
las siguientes variables: PC, ESE-VPM, Índice de Latencia de sueño
9,9 ± 14,9 10,2 ± 17,7 0,843
despertares, IAH, DesatMax y T90; tanto en la población (min)
de no obesos y en obesos se muestran en la Tabla 2. Latencia de sueño
106,2 ± 54,6 107,1 ± 61,6 0,896
REM (min)
Los resultados del análisis de regresión lineal múltiple Índice de despertares 51,9 ± 28,8 42,2 ± 25,1 <0,001
se muestran en la Tabla 3. Índice de apnea
48,7 ± 29,1 28,2 ± 20,2 <0,001
hipopnea (IAH)
IAH en REM 42,9 ± 24,4 27,2 ± 23,1 <0,001
IAH en No-REM 47,7 ± 31,7 27,4 ± 21,2 <0,001
DISCUSIÓN
IAH en posición lateral 39,5 ± 32,8 19,3 ± 20,2 <0,001
IAH en posición supina 59,5 ± 28,6 42,0 ± 25,2 <0,001
La obesidad es el principal factor de riesgo de SAHS
Índice de ERAM 4,9 ± 6,6 5,6 ± 6,5 0,449
en la población adulta (2). De acuerdo con la literatura Índice de disturbio
médica, aproximadamente dos terceras partes de los 38,9 ± 23,5 29,2 ± 17,9 <0,001
respiratorio
pacientes con SAHS tiene obesidad (21) mientras que la Desaturación máxima 79,6 ± 8,9 84,6 ± 6,4 <0,001
prevalencia de SAHS en obesos mórbidos es de 50 % (22). T90 15,9 ± 20,0 5,0 ± 10,4 <0,001
La hipótesis planteada estriba en que particularmente Los valores se presentan como porcentaje o media ± desviación estándar.
los pacientes con obesidad central tienen acumulación ERAM: eventos respiratorios asociados a microdespertares.
T90: tiempo porcentual de sueño con saturación de oxígeno debajo de 90 %.
de tejido graso en la lengua, cara posterior-lateral de REM: rapid eye moviment.

598
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):595-601. Síndrome de apneas-hipopneas del sueño en no obesos

Tabla 2. Análisis de correlación de Pearson con algunas Tabla 3. Análisis de regresión lineal múltiple para Índice
variables en paciente con y sin obesidad. apnea-hipopnea

No obesos Obesos Todos Variables

Coeficiente (IC 95 %) EE p
independientes
0,571 0,553 0,694 Edad -0,2 (-0,4 - 0,1) 0,105 0,105
Perímetro cervical
(p<0,001) (p<0,001) (p<0,001)
Escala de somnolencia -0,035 0,179 0,139 Sexo (varón) 3,7 (-7,0 - 14,4) 5,444 0,500
de Epworth (p=0,621) (p=0,016) (p=0,006)
Obesidad
0,168 0,162 0,236 10,3 (4,4 - 16,3) 3,007 0,001
Índice de despertares (IMC≥30 kg/m2)
(p=0,014) (p=0,029) (p<0,001) Excesiva
Índice de Apnea 0,269 0,377 0,497 somnolencia diurna 5,3 (0,4 - 10,1) 2,449 0,031
Hipopnea (p<0,001) (p<0,001) (p<0,001) (ESE>10)
-0,241 -0,135 -0,341 Perímetro cervical 1,9 (1,0 - 2,8) 0,445 <0,001
Desaturación máxima
(p<0,001) (p=0,067) (p<0,001)
Tiempo porcentual de Comorbilidades* 4,0 (-1,5 - 9,5) 2,803 0,153
sueño con saturación 0,189 0,312 0,425
de oxígeno por debajo (p=0,005) (p<0,001) (p<0,001) EE: error estándar. IC: intervalo de confianza. IMC: índice de masa
de 90 % corporal. ESE: escala de somnolencia de Epworth.
* Presencia de hipertensión arterial, dislipidemia, insuficiencia cardiaca
Valores que se muestran: R de Pearson (valor p). o enfermedad coronaria

la faringe y paladar blando. Ello conduce a la pérdida
del tono muscular, disminución del área de sección
de la faringe aumentando la presión extraluminal y,
finalmente, colapso de la vía aérea superior (VAS) (23).
De otro lado, la disminución del volumen pulmonar altera
las propiedades elásticas del pulmón lo cual agrava la
propensión al colapso en la VAS (24). Sin embargo, los
pacientes sin obesidad no tienen estas características
antropomórficas y como ya ha sido señalado el SAHS
no es exclusivo de obesos (25-26).
Sakakibara et al. (27) describieron las anormalidades
cefalométricas en pacientes japoneses no obesos y
obesos con SAHS, encontrando que estas eran similares
a las descritas en pacientes caucásicos. En los obesos
el incremento de los tejidos blandos de la VAS cumplen
un papel importante en la patogénesis del síndrome
mientras que en no obesos la estructura ósea sería el
factor dominante del SAHS. Li et al. (28) describieron la
estructura ósea cráneo-facial en asiáticos, la información
obtenida sugiere que esta característica anatómica
sería un factor de riesgo para desarrollar SAHS en esta
población. En todos los pacientes incluidos en el estudio
predominó el sexo masculino y las formas severas de
SAHS. Estos resultados corresponden a una población
sesgada en la medida que el análisis fue realizado a
partir de enfermos evaluados selectivamente en un
laboratorio de sueño.
No hubo diferencias por sexo, edad y puntaje
promedio de la ESE-VPM al compararse obesos con
no obesos. La diferencias del PC y presencia de ESD
fue significativamente mayor en obesos. Estos tuvieron
mayor comorbilidad en términos de dislipidemia,
hipertensión arterial y enfermedad coronaria (7).
Las latencias del sueño y latencias REM fueron
similares en los dos grupos y el valor del índice arousal
fue mayor en obesos. Con relación a los eventos
respiratorios propiamente dichos, el IAH en REM y No-
REM, IAH posición supina y lateral e IAH de todo el
estudio fue mayor en los obesos. No hubo diferencias
en el índice ERAM. Análogamente el comportamiento
de la saturación del oxígeno de la hemoglobina tuvo
valores de DestMax y T90 más severos en obesos. En
el análisis de regresión se encontró asociación de forma
independiente entre la presencia de obesidad con la
severidad del SAHS según el IAH.
La publicación de Chierakul et al. (29), realizada en
Bangkok, compara las características de los pacientes
con SAHS sin y con obesidad. Las conclusiones
destacan la función que cumple la estructura ósea
en no obesos y, de otro lado, la mayor severidad en
prácticamente todas las variables polisomnográficas
cuantificadas en el grupo obesos. Si bien es cierto
que en nuestra población no se emplearon medidas
antropométricas, fue destacable la severidad de los
resultados obtenidos por medio del monitoreo del sueño
en obesos como el índice de arousal, IAH, DesatMax y
T90. Estos resultados han sido descritos previamente por
Sakakira (27), Davies (30) y sus respectivos colaboradores.
La ausencia en la cuantificación de variables
antropométricas de los grupos estudiados y el sesgo
de selección en pacientes evaluados en laboratorio
del sueño fueron las principales limitaciones del
presente estudio. El componente subjetivo de la
herramienta utilizada (ESE-VPM), inherente a este tipo
de cuestionarios constituyó también otra limitación del
estudio. Finalmente, no es posible hacer inferencias con

599
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):595-601.
otras poblaciones ya que la muestra pertenece a una
población clínica no probabilística.
En conclusión, se confirma que el SAHS no es una
enfermedad limitada a la población obesa y que los
obesos tienen mayor comorbilidad con formas más
severas de enfermedad a juzgar por las variables
polisomnográficas mencionadas.
Contribuciones de autoría
JRC y ERM participaron en la concepción del estudio,
recolección de resultados, análisis e interpretación de
datos, redacción del manuscrito, revisión crítica del artículo
y la aprobación de la versión final a publicar. JRC contribuyó
en el aporte de pacientes y material de estudio.
Fuentes de financiamiento
Autofinanciado.
Conflictos de interés
JRC es Director Científico de AGA S.A. en Perú. ERM
declara no tener conflicto de interés.
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Pt 1):1689-93.
29. Chierakul N, Chaipattarapol C, Ruttanaumpawan P,
Nana A, Naruman C, Tangchityongsiva S. Comparison of Correspondencia: Jorge Rey de Castro.
clinical and polysomnographic characteristics of non-obese Dirección: Av. Alfredo Salazar 314, San Isidro, Lima 27, Perú.
and obese patients with obstructive sleep apnea. J Med Telefax (511) 2219013
Assoc Thai. 2007;90 (Suppl 2):48-53. Correo electrónico: jorgerey@rcp.net.pe.

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601
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):602-9. artÍCULO ORIGINAL

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL POR

ENTEROVIRUS EN NIÑOS ATENDIDOS EN UN HOSPITAL
DE LIMA, PERÚ
Iván O. Espinoza1,2,a , Theresa J. Ochoa1,3,4,b, Susan Mosquito1,c, Francesca Barletta1,d,
Roger Hernández1,2,4,b, María del Pilar Medina1,5,a, María Luisa Stiglich1,6,a,
Claudia Ugarte1,2,e, Daniel Guillén1,2,a

RESUMEN
Objetivos. Determinar la frecuencia y las características clínicas de las infecciones del sistema nervioso central por
enterovirus en niños atendidos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia de Lima, Perú. Materiales y métodos. Se
realizó un estudio prospectivo y descriptivo desde abril 2008 hasta marzo 2010. Se enrolaron pacientes de un mes a 14
años con diagnóstico clínico de encefalitis o meningitis asépticas. Se investigó la presencia de enterovirus, virus herpes
simple 1 (VHS-1), virus herpes simple 2 (VHS-2) y virus varicela-zoster (VZV) mediante reacción en cadena de polimerasa
(PCR). Resultados. Se enrolaron 97 pacientes de los cuales 69 % presentaron encefalitis aguda y 31 % meningitis
aguda. Se identificó enterovirus en 52,6 % del total de infecciones agudas no bacterianas del sistema nervioso central;
encontrándose en 83,3 % de las meningitis y en 38,8 % de las encefalitis. No hubo casos de infección por VHS-1,
VHS-2 ni VZV. Las infecciones por enterovirus alcanzaron el 82,9 % en los meses cálidos de noviembre a enero y el
28,6 % en los meses fríos de mayo a julio. Conclusiones. Los enterovirus fueron los principales agentes etiológicos
en las encefalitis y meningitis asépticas agudas en pacientes pediátricos de Lima, Perú. Los enterovirus tienen un
comportamiento epidemiológico estacional con un claro aumento del número de casos en los meses de verano. Resulta
útil tener disponible un método de diagnóstico rápido, como una ayuda para el manejo de las infecciones agudas del
sistema nervioso.
Palabras clave: Enterovirus; Meningitis; Encefalitis; Reacción en cadena de la polimerasa; Encefalopatías; Crisis
epilépticas; Niño (fuente: DeCS BIREME).

ENTEROVIRAL CENTRAL NERVOUS SYSTEM INFECTIONS IN CHILDREN

TREATED AT A HOSPITAL IN LIMA, PERU

ABSTRACT
Objectives. To determine the frequency and clinical features of central nervous system infections caused by enterovirus
in children treated at the Hospital Nacional Cayetano Heredia in Lima, Peru. Materials and methods. A prospective,
descriptive study was performed from April 2008 to March 2010. Patients aged 1 month – 14 years with clinical diagnosis
of encephalitis or aseptic meningitis were included. We investigated the presence of enterovirus, herpes simplex virus 1
(HSV-1), herpes simplex virus 2 (HSV-2) and varicella-zoster virus (VZV) by polymerase chain reaction (PCR). Results.
97 patients were included, out of which 69 % had acute encephalitis and 31 % acute meningitis. Enteroviruses were
identified in 52,6% of all acute non-bacterial central nervous system infections; corresponding to 83,3 % of meningitis
and 38,8 % of encephalitis. There were no cases of infection due to HSV-1, HSV-2 or VZV. Enterovirus infections
reached 82,9 % in the warm months (November-January) and 28,6 % in the colder months (May-July). Conclusions.
Enteroviruses are the principal etiologic agents in acute aseptic meningitis and encephalitis in pediatric patients in Lima,
Peru. Enteroviruses have a seasonal epidemiological pattern with a clear increase in the number of cases during the
summer months. It is useful to have this rapid diagnostic method available as an aid in the management of acute central
nervous system infections.
Key words: Enterovirus; Meningitis; Encephalitis; Polymerase chain reaction; Brain diseases; Epilepsy; Child (source:
MeSH NLM).

1
Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
2
Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.
3
University of Texas School of Public Health, Houston. Texas, Estados Unidos de América.
4
Grupo Peruano de Investigación en Neumococo (GPIN). Lima, Perú.
5
Instituto Nacional Materno Perinatal. Lima, Perú.
6
Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé. Lima, Perú.
a
Médico neurólogo pediatra; b Médico infectólogo pediatra; c Microbiólogo; d Biólogo molecular; e Médico pediatra

Recibido: 14-07-11 Aprobado: 26-10-11

602
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):602-9. Infecciones del SNC por enterovirus

INTRODUCCIÓN determinar la frecuencia y las características clínicas

de las infecciones agudas del SNC por enterovirus
detectados por la técnica de PCR en líquido
Las infecciones virales del sistema nervioso central (SNC)
cefalorraquídeo (LCR), en niños de un mes a 14 años
son más frecuentes que las infecciones bacterianas (1,2).
de edad, atendidos en el Hospital Nacional Cayetano
En los últimos años esta diferencia se ha acentuado
Heredia (HNCH) de Lima, Perú.
debido a las crecientes coberturas de inmunización
contra Haemophilus influenzae tipo b y Streptococcus
pneumoniae (3-5). Los enterovirus representan en
MATERIALES Y MÉTODOS
muchos países la principal causa de infecciones agudas
del SNC en porcentajes que varían entre el 24 y el 95 %
PACIENTES
según el área geográfica (1,2,6-8) y, usualmente, tienen una
presentación epidémica y estacional al igual que los
El presente trabajo es una investigación prospectiva
arbovirus y los virus respiratorios (9).
y descriptiva. Se realizó una vigilancia activa y diaria
que inicialmente identificaba a todos los pacientes con
La mortalidad y la morbilidad, a largo plazo, de las
sospecha de infección aguda del SNC de cualquier
infecciones virales del SNC, dependen de la edad del
etiología. Ingresaron al estudio todos los pacientes con
paciente, su estado inmunológico, la virulencia del agente
síntomas y signos sugerentes de infección aguda del
y la seriedad del cuadro (10). Generalmente, la evolución
SNC que acudieron al HNCH entre el 1 de abril de 2008
es benigna; sin embargo, las infecciones por virus herpes
al 31 de marzo de 2010 y que cumplieron los siguientes
simple (VHS), la encefalitis equina venezolana, el virus
criterios de inclusión: 1) edad comprendida entre 1 mes
de la rabia y algunos enterovirus, pueden ocasionar la
y 14 años; 2) tiempo de enfermedad menor o igual a
muerte o secuelas a largo plazo como trastornos del
siete días; 3) diagnóstico clínico de infección aguda del
lenguaje, memoria, aprendizaje y conducta, epilepsia,
SNC y 4) muestra de LCR de por lo menos un mililitro
parálisis cerebral, desórdenes del movimiento y retardo
obtenida por una punción lumbar no traumática. Se
mental. Estas entidades representan una importante
excluyeron a los pacientes con: 1) infección bacteriana
carga económica y social para las familias, la sociedad
o tuberculosa del SNC demostrada por coloración de
y los sistemas de salud (10,11).
Gram, coloración Ziehl-Neelsen, coaglutinaciones o
cultivo de LCR; 2) encefalopatía atribuible a eventos
La reacción en cadena de polimerasa (PCR) es el
metabólicos, tóxicos o hidroelectrolíticos; 3) portadores
método diagnóstico de elección por su alta sensibilidad
de sistemas de derivación de LCR o 4) infección del
y especificidad, no obstante, en países en desarrollo no
SNC secundaria a traumatismos craneoencefálicos o
se usa en forma rutinaria. Las pruebas inmunológicas
procedimientos neuroquirúrgicos.
y los cultivos virales son pruebas poco sensibles y de
resultados tardíos, por lo que no son útiles para decidir
Se estableció el diagnóstico clínico de encefalitis en los
el uso o no de antibióticos o antivirales al momento del
pacientes con alteración del nivel de conciencia, disfun-
ingreso del paciente (9,12,13).
ción cognitiva, cambios conductuales, anormalidades
neurológicas focales o crisis epilépticas, sin hallazgos
Desde el punto de vista de salud pública es muy
de laboratorio que sugieran irritación meníngea (recuen-
importante determinar el comportamiento epidemiológico
to leucocitario en LCR ≤ 10 cel/mm3).
de las infecciones virales del SNC. A nivel individual,
precisar la etiología de la infección neurológica sirve
El diagnóstico clínico de meningitis se determinó por
para la toma de decisiones con respecto al tratamiento,
la presencia de pleocitosis (recuento leucocitario en
prevención y profilaxis adecuadas. Contribuye a
LCR > 10 cel/mm3) con o sin rigidez de nuca, signos
establecer de mejor manera el pronóstico y puede evitar
meníngeos o disfunción encefálica.
el uso de antibióticos, antivirales, exámenes auxiliares,
procedimientos y estancias hospitalarias prolongadas
Los pacientes que cumplieron los criterios de selección
innecesarias (1,14).
recibieron la atención médica rutinaria en los servicios de
Emergencia Pediátrica, Unidad de Cuidados Intensivos
En el Perú no se cuenta con estudios epidemiológicos
y Hospitalización de Pediatría. El grupo investigador
de las infecciones virales del SNC en niños y los datos
en coordinación con los médicos tratantes, pidió la
provenientes de otros países difieren mucho en sus
autorización a los familiares para la realización de las
resultados y no necesariamente pueden extrapolarse
pruebas de PCR en el LCR y la recolección de datos
a nuestra realidad epidemiológica. Por este motivo,
demográficos, clínicos y de laboratorio de los niños
se desarrolló el presente estudio con la finalidad de
incluidos.

603
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):602-9.
ANÁLISIS DE LABORATORIO
En las muestras de LCR se investigó la presencia de
enterovirus, VHS-1, VHS-2 y virus varicela zoster
(VZV) mediante PCR. Estos estudios se realizaron en
el Laboratorio de Biología Molecular del Instituto de
Medicina Tropical (IMT) “Alexander Von Humboldt” de
la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Se guardó
una muestra de LCR en refrigeración a -70 °C en el
criobanco del IMT.
Para la extracción de ácidos nucleicos se utilizó el
High Pure Viral Nucleic Acid Kit (Roche Diagnostics®,
Alemania) para la extracción y purificación del ADN
viral (herpesvirus) y ARN viral (enterovirus). A partir de
200 µL de LCR se obtuvieron 50 µL de ácidos nucleicos
virales, los cuales fueron almacenados a -70 °C hasta
su posterior análisis. La síntesis de cDNA se realizó con
el Transcriptor First Strand cDNA Síntesis Kit (Roche
Diagnostics®, Alemania). A partir de 7 µL de ARN se
obtuvieron 20 µL de cDNA. El cDNA se almacenó a
-20 °C hasta su posterior análisis.
Para la detección de HSV-1, HSV-2 y VZV a partir del
ADN viral extraído, se utilizó un PCR a tiempo real
usando el Lightcycler HSV 1/2 Detection Kit (Roche
Diagnostics®, Alemania) el cual incluye controles
positivos y negativos.
Para la detección de enterovirus se utilizó un PCR
convencional, utilizando los primers o cebadores
(Forward 5´-3 CGGCCCCTGAATGCGGCTAA y
Reverse GAAACACGGACACCCAAAGT) previamente
descritos y validados, que permiten la identificación
de todos los enterovirus (coxsackievirus, echovirus,
poliovirus) y rinovirus (15). Se utilizó el sistema FastStart
taq DNA polymerase (Roche Diagnostics®, Alemania). Las
condiciones del PCR fueron desnaturalización inicial de
tres minutos a 96 °C, 45 ciclos de 45 segundos a 94 °C, 45
segundos a 50 °C, 45 segundos a 72 °C y una extensión
final de siete minutos a 72 °C.
ANÁLISIS DE DATOS
Las información obtenida se registró en una base de
datos del programa Excel 2007. Para el análisis, los
pacientes se clasificaron según la edad como lactantes
(1 a 24 meses), preescolares (2 a 5 años) y escolares
(6 a 14 años). El análisis de los datos se realizó con
el programa estadístico STATA versión 11.0. Para las
variables discretas y nominales se utilizó la prueba de
chi cuadrado de Pearson con la corrección de Yates
cuando fue necesario. Para las variables continuas de
distribución normal se presenta las medias y desviaciones
estándares (SD) y se utilizó la prueba t de Student. Para
604
Espinoza IO et al.
las variables continuas de distribución no normal se
presenta las medianas y los rangos intercuartiles (RIQ)
y se aplicó la prueba de suma de rangos de Wilcoxon.
Se consideró significativo un valor p menor de 0,05.
ASPECTOS ÉTICOS
El estudio fue aprobado por los comités de ética en
investigación del Hospital Nacional Cayetano Heredia,
de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y del
Instituto Nacional de Salud. Los pacientes fueron
enrolados previa firma del consentimiento informado
por los padres y el asentimiento informado en los
pacientes mayores de 8 años sin encefalopatía severa.
Las fichas de recolección de datos, los consentimientos
y asentimientos informados, así como las bases de
datos informáticas están archivadas en el Servicio de
Neurología Pediátrica del HNCH.
RESULTADOS
Durante el período del estudio se hospitalizaron en
el HNCH a 112 niños con infecciones agudas del
SNC. De estos, cinco pacientes tuvieron punciones
lumbares frustras o traumáticas, siete pacientes tuvieron
diagnóstico de meningoencefalitis bacteriana aguda, dos
pacientes tuvieron ventriculitis por infección de sistema
de derivación ventrículo peritoneal y un paciente que no
ingresó al estudio tuvo un resultado positivo para VHS
en un laboratorio particular. Finalmente, ingresaron al
estudio 97 pacientes que cumplieron con los criterios de
selección de infecciones agudas no bacterianas del SNC.
De ellos, 59 fueron de sexo masculino (60,8 %). El 29,9 %
procedían del distrito de San Martín de Porres de Lima.
La edad mediana (RIQ) fue 21,7 (11,3-68,6) meses. El
grupo etario más frecuente fue el de los lactantes con 51
pacientes (52,6 % del total), seguido de los preescolares
con 25 pacientes (25,8 %) y, finalmente, los escolares
con 21 pacientes (21,7 %).
Según el tipo de infección aguda, hubo 67 casos de
encefalitis aguda (69 %) y 30 casos de meningitis aguda
(31 %). Ningún caso fue positivo para HSV-1, HSV-2
y VZV. Del total de pacientes, 51 (52,6 %) resultaron
positivos para enterovirus. Hubo diferencias en cuanto
al rol de los enterovirus como causa de las meningitis
y encefalitis agudas. En el caso de las encefalitis el
38,8 % fueron positivas para enterovirus (26 pacientes),
mientras que en el caso de las meningitis 83,3 %
fueron positivas para enterovirus. Esta diferencia fue
significativa con un p<0,001. Las frecuencias por edad,
de infección aguda del SNC por enterovirus se muestran
en la Figura 1.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):602-9. Infecciones del SNC por enterovirus

100 16
90 14
80
12

Número de pacientes
70
Pacientes %

10
60
50 8
40 6
30
4
20
2
10
0 0
Encefalitis Meningitis Total Abr May Jun Jul Ago Set Oct Nov Dic Ene Feb Mar
Lactantes Preescolares Escolares Total Total de infecciones Enterovirus
Figura 1. Porcentaje de enterovirus en las infecciones agudas Figura 2. Distribución mensual de las infecciones agudas por
del SNC por grupo de edad. enterovirus.

Durante el periodo del estudio se observó una distribución
estacional de las infecciones por enterovirus. En los
meses cálidos, de noviembre a enero, los enterovirus
fueron responsables del 82,9 % de todas las infecciones
agudas del SNC, mientras que en los meses fríos, de
mayo a julio, las infecciones por enterovirus fueron
responsables solo del 28,6 % de las infecciones agudas
del SNC, como se ve en la Figura 2.
En las barras se describe el total de infecciones agudas
del SNC no bacterianas, entre abril de 2008 a marzo de
2010.
El tiempo de enfermedad tuvo una mediana de tres días
(RIQ: 2-4) en los casos de encefalitis y una mediana de
cuatro días (RIQ: 3-6) en los pacientes con meningitis. No
hubo diferencia significativa en el tiempo de enfermedad
según tipo de infección o etiología. La duración promedio
de los síntomas neurológicos fue de 25,4 ± 26,7 horas
en los pacientes con encefalitis y de 47,1 ± 37,9 horas
en el caso de las meningitis (p = 0,007). En la evaluación
de la etiología con respecto al tiempo de enfermedad,
las infecciones por enterovirus tuvieron mayor duración
de síntomas neurológicos que las infecciones por otros
agentes pero esta diferencia no fue significativa.

En el caso de las infecciones causadas por enterovirus el
58,8 % ocurrieron en lactantes, como se ve en la Tabla 1.
No hubo diferencia significativa entre las medianas de las
edades para los pacientes con infecciones ocasionadas
o no ocasionadas por enterovirus (p=0,76). Tampoco
hubo diferencia entre las medianas de las edades según
tipo de infección (p=0,35).
En cuanto a las características clínicas, tanto
las encefalitis como las meningitis presentaron
como síntomas principales comunes la fiebre, la
somnolencia, la irritabilidad y los vómitos (Tabla 2).
Las crisis convulsivas fueron un síntoma frecuente en
los pacientes con encefalitis (62,7 %) mientras que en
los pacientes con meningitis su frecuencia fue menor

Tabla 1. Características generales de pacientes con infecciones agudas del SNC según tipo de infección clínica y
etiología.

Encefalitis Meningitis Total

EV No-EV p EV No-EV p EV No-EV p
N ( %) N ( %) N ( %) N ( %) N ( %) N ( %)
Masculino 17 (65,4) 27 (65,9) 0,97 12 (48,0) 3 (60,0) 1,00 29 (56,9) 30 (65,2) 0,40
Grupo de
Lactante 19 (73,1) 19 (46,3) 11 (44,0) 2 (40,0) 30 (58,8) 21 (45,7)
edad
Preescolar 3 (11,5) 14 (34,2) 0,07 6 (24,0) 2 (40,0) 0,69 9 (17,7) 16 (34,8) 0,17

Escolar 4 (15,4) 8 (19,5) 8 (32,0) 1 (20,0) 12 (23,5) 9 (19,6)

Edad en meses 16,7 31,8 47,2 28,6 17,4 30,2
0,22 0,68 0,76
(mediana y RIQ) (7,8-49,1) (12,3-68,6) (11,3-87,9) (15,5-35,4) (7,8-72,2) (12,3-68,6)
Enfermedad en días
3 (2 - 4) 3 (2 - 4) 0,87 4 (3 - 6) 4 (2 - 5) 0,59 3 (2 - 4) 4 (2 - 6) 0,07
(mediana y RIQ)
Síntomas neurológicos
26,6 ± 22,5 24,7 ± 29,4 0,77 48,8 ± 40,5 38,4 ± 21,5 0,43 37,5 ± 34,2 26,2 ± 28,7 0,08
en horas (media ± SD)
EV = enterovirus, No-EV = no enterovirus, LCR = líquido cefalorraquídeo.

605
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):602-9. Espinoza IO et al.

(46,7 %; p = 0,183). Entre los principales signos, la fiebre,
la irritabilidad y la hiperreflexia estuvieron en ambos tipos
de infecciones. La rigidez de nuca fue más frecuente
en los casos de meningitis aguda (43,3 %) y menos en
los casos de encefalitis (6,0 %) siendo esta diferencia
significativa (p < 0,001). La tos fue más frecuente en
las infecciones no producidas por enterovirus mientras
que el compromiso de conciencia como signo clínico
fue más frecuente en los pacientes con encefalitis por
enterovirus. La temperatura promedio al momento del
ingreso fue de 37,7 ± 1,0 °C y no hubo diferencia en
cuanto al tipo de infección o la etiología.
En la punción lumbar, tanto en las encefalitis como en
las meningitis se observó un incremento de la presión
intracraneal, la presión de apertura media fue de 20,4
± 8,8 cm H2O y no hubo diferencias según el tipo de
infección o según la etiología ocasionada por enterovirus
u otros agentes.
En cuanto a los análisis citológicos y bioquímicos del
líquido cefalorraquídeo, la mediana (RIQ) del recuento
leucocitario para las encefalitis fue de 0 (0-2) cel/mm3
y para las meningitis fue de 83,5 (34-200) cel/mm 3
(p < 0,001). En cuanto al tipo leucocitario, los mono-
nucleares tuvieron un porcentaje promedio para las
encefalitis de 91,5 ± 22,6 % y 67,7 ± 24,4 % para las
meningitis (p <0,001). No hubo diferencia en el recuento
leucocitario ni tampoco en el tipo de leucocitos predo-
minantes en las meningitis o encefalitis producidas por
enterovirus u otros agentes.
En cuanto a la glucosa en LCR, las encefalitis tuvieron
una concentración media de 58,0 ± 17,9 mg/dL y las
meningitis tuvieron 53,4 ± 13,1 mg/dL, siendo estos
valores estadísticamente similares. Sin embargo, cuando
se analizó los niveles de glucosa para las infecciones
ocasionadas por enterovirus y las no ocasionadas por
dichos agentes, se encontró que las encefalitis por
enterovirus tuvieron una concentración de glucosa en
LCR de 52,8 ± 11,9 mg/dL mientras que las encefalitis no
ocasionadas por enterovirus tuvieron 61,2 ± 20,3 mg/dL,
siendo esta diferencia significativa (p = 0,04). En el caso
de las meningitis, no hubo diferencia en cuanto al nivel
de glucosa en LCR de las infecciones por enterovirus
o por otros agentes. En cuanto a la glucosa sérica,
tampoco hubo diferencia entre los valores de glicemia
según tipo de infección o etiología.
Los niveles de proteínas en LCR para las meningitis
tuvieron un valor mediano de 45,5 mg/dL (RIQ: 32-65
mg/dL). Estos valores fueron significativamente mayores

Tabla 2. Principales síntomas, signos y características del LCR de pacientes con infecciones agudas del SNC según
tipo de infección clínica y etiología.

Encefalitis Meningitis Total

EV No-EV EV No-EV EV No-EV
p p P
(N=26) (N=41) (N=25) (N=5) (N=51) (N=46)
Síntomas*
Fiebre 22(84,6) 36(87,8) 0,70 25(100,0) 5(100,0) NA 47(92,2) 41(89,1) 0,61
Convulsiones 19(73,1) 23(56,1) 0,16 11(44,0) 3(60,0) 0,64 30(58,8) 26(56,5) 0,82
Somnolencia 18(69,2) 20(48,8) 0,10 16(64,0) 4(80,0) 0,64 34(66,7) 24(52,2) 0,15
Irritabilidad 16(61,5) 16(39,0) 0,07 13(54,2) 4(57,1) 1,00 29(56,9) 19(41,3) 0,13
Vómitos 9(34,6) 22(53,7) 0,13 17(68,0) 4(80,0) 1,00 26(51,0) 26(56,5) 0,59
Cefalea 5(19,2) 16(39,0) 0,11 14(56,0) 3(60,0) 1,00 19(37,3) 19(41,3) 0,68
Tos 6(23,1) 16(39,0) 0,18 5(20,0) 3(60,0) 0,10 11(21,6) 19(41,3) 0,04
Signos*
Fiebre 13(50,0) 21(53,9) 0,76 15(62,5) 3(60,0) 1,00 28(56,0) 24(54,6) 0,89
Irritabilidad 13(50,0) 27(65,9) 0,20 7(28,0) 3(60,0) 0,30 20(39,2) 30(65,2) 0,01
Hiperreflexia 13(50,0) 17(41,5) 0,50 14(56,0) 3(60,0) 1,00 27(52,9) 20(43,5) 0,35
Somnolencia 14(53,9) 11(26,8) 0,03 13(52,0) 1(20,0) 0,34 27(52,9) 12(26,1) 0,01
Rigidez de nuca 2(7,7) 2(4,9) 0,64 11(44,0) 2(40,0) 1,00 13(25,5) 4(8,70) 0,04
LCR*
Presión (H2O)** 20,5 ± 8,7 19,8 ± 9,8 0,80 21,3 ± 7,0 20,5 ± 11,7 0,91 20,9 ± 7,8 19,9 ± 9,9 0,62
Leucocitos 0 (0-1) 0 (0-3) 0,25 84 (39-200) 83 (25-102) 0,64 16 (0-84) 1 (0-8) 0,01
% de LMN* 100 ± 0,0 87,4 ± 26,7 0,04 66,4 ± 24,9 74,0 ± 23,0 0,53 76,0 ± 26,0 84,8 ± 26,2 0,20
Proteínas* 24 (15-41) 24 (18-33) 0,76 46 (32-57) 45 (36-65) 0,91 32 (22-54) 25,5 (18-41) 0,13
Glucosa 52,8 ± 11,9 61,2 ± 20,3 0,04 52,6 ± 10,6 57,2 ± 23,3 0,69 52,7 ± 11,2 60,8 ± 20,4 0,02
Sangre
Glicemia* 82(93-110) 85(93-114) 0,98 88(102-112) 115(115-118) 0,07 99(86-113) 97(84-115) 0,97
EV = enterovirus, No-EV = no enterovirus, LCR = líquido cefalorraquídeo, LMN = linfomononucleares, NA = No aplicable.
* Los valores entre “( )” para signos y síntomas son los porcentajes; y para LCR y sangre, son los rangos intercuartiles.
** Media ± desviación estandar.

606
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):602-9.
a los de las encefalitis que tuvieron una mediana de
24 mg/dL (RIQ: 16-36 mg/dL; p <0,001). Las encefalitis
y las meningitis ocasionadas por enterovirus, tuvieron
valores de proteínas similares a las infecciones no
ocasionadas por enterovirus.
DISCUSIÓN
En la presente investigación se demostró la infección
por enterovirus en el 83,3 % de las meningitis agudas
asépticas y en el 38,8 % de las encefalitis agudas. De
manera global, se identificó a enterovirus en el 52,6 %
del total de infecciones agudas no bacterianas del SNC.
Este rol etiológico predominante es similar al descrito
en estudios realizados en otras partes del mundo. En
los Estados Unidos, por ejemplo, se informa que los
enterovirus ocasionan entre el 75 y 95 % de todos
los casos de meningitis agudas (16-18). Por otro lado,
en España, en una serie hospitalaria de casos que
acudieron con sospecha de infección del SNC, los
enterovirus fueron responsables del 62,7 % de los casos
de meningitis aséptica (2).
Los informes de otros países latinoamericanos tienen
resultados disímiles; por ejemplo, en Venezuela entre
1995 y 1997 se encontraron como causas más frecuentes
de encefalitis al virus de encefalitis equina venezolana en
42 %, seguido de VHS en 33 % y el virus Epstein-Barr en
15 % pero no se realizó la búsqueda de enterovirus (19).
En una serie hospitalaria de 22 pacientes con meningitis
aguda realizada en Valparaiso, Chile entre 1997 y
1998, los enterovirus detectados por PCR o cultivos
virales, fueron responsables del 95 % de las meningitis
asépticas (6). En Argentina el programa de vigilancia
pasiva de meningitis y encefalitis virales encontró, entre
1991 y 1998, a los enterovirus como responsables
del 28,8 % de las meningitis agudas y del 3 % de las
encefalitis (8). Estos porcentajes mucho menores pueden
explicarse, en parte, por la naturaleza no sistemática
del programa de vigilancia. Las diferencias entre los
informes de distintos países pueden también deberse al
uso de diferentes definiciones operacionales, serotipos
investigados distintos, sensibilidad y especificidad de
las pruebas utilizadas, primers y técnicas diferentes
de PCR y, obviamente, a diferencias epidemiológicas
reales originadas por la existencia de factores climáticos,
microbiológicos y de coberturas de inmunización propios
de cada país.
El Hospital Nacional Cayetano Heredia se encuentra
en el distrito de San Martín de Porres, ubicado al
norte de la ciudad de Lima. Su área de influencia
comprende los distritos de San Juan de Lurigancho,
Comas, Independencia, Rímac, Los Olivos, Puente
Infecciones del SNC por enterovirus
Piedra y Carabayllo. Estos distritos están compuestos
mayoritariamente de viviendas en área urbana y urbano-
marginal de nivel socioeconomico medio y bajo (20). No
conocemos si la prevalencia de enterovirus es la misma
en otros niveles socioeconómicos de Lima o del resto
del país; sin embargo, creemos que debe ser similar,
sobre todo en su distribución estacional.
Existen dos patrones de presentación epidemiológica
de las infecciones virales agudas del SNC. El primero
corresponde a los virus que se presentan en forma
esporádica durante todos el año, como por ejemplo los
herpesvirus; el segundo corresponde a los virus que
se presentan en forma epidémica con un aumento del
número de casos durante determinada época del año.
Las infecciones agudas del SNC por enterovirus siguen
este último patrón epidémico (21). Si bien son necesarios
estudios multicéntricos y más prolongados para establecer
el verdadero canal endémico de las infecciones por
enterovirus, se ha observado en nuestro estudio una
clara estacionalidad de las meningitis y encefalitis por
estos agentes. Este patrón epidémico durante los meses
cálidos es bien conocido y puede verse en los informes
de otros países (8,16-18,22). Es probable que el predominio
de infecciones distintas a enterovirus en los meses fríos
del año se deba a virus respiratorios como ocurre en otros
países (21,22) pero es necesario realizar investigaciones
etiológicas al respecto.
En cuanto a la presentación clínica, es importante resaltar
que los síntomas y signos de los pacientes con meningitis
o encefalitis agudas por enterovirus no permiten
diferenciarlos de los pacientes con infecciones por otros
virus e incluso por bacterias. La clínica puede servir
para establecer el diagnóstico de meningitis y encefalitis
agudas pero no para precisar la etiología. En nuestra
serie, en el caso de las encefalitis, las convulsiones
fueron un signo clave para su diagnóstico, mientras que
en el caso de las meningitis fue muy frecuente encontrar
rigidez de nuca (43,3 %) en un porcentaje similar al
descrito para las meningoencefalitis bacterianas (23). Estos
datos son congruentes con la fisiopatología y son parte
de la semiología clásica de estas entidades. En cuanto
a la sintomatología específica, según etiología, la mayor
frecuencia de tos en las infecciones no ocasionadas por
enterovirus podría indicar una participación importante
de los virus respiratorios en este grupo. La somnolencia,
frecuente en las infecciones agudas del SNC y
específicamente en las encefalitis por enterovirus, podría
explicarse por la afección más difusa que ocasionan
estos agentes en el encéfalo (21).
Las manifestaciones clínicas de las infecciones
neurológicas por enterovirus son al inicio inespecíficas
y consisten en cefalea, fiebre y posteriormente náuseas
607
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):602-9.
y vómitos. En estadios avanzados de la enfermedad se
agregan somnolencia, ataxia y signos piramidales. Si
bien ninguno de los pacientes del estudio falleció, en
casos graves el compromiso de conciencia progresa
hasta el coma y se puede presentar afección de nervios
craneales y deterioro del patrón respiratorio por lesión
de tronco encefálico, pudiendo ocurrir la muerte (21).
El estudio de LCR tampoco mostró particularidades para
las infecciones producidas por enterovirus, excepto por
los valores de glucosa en el LCR de los pacientes con
encefalitis aguda que fue significativamente menor que el
de pacientes con encefalitis no producidas por enterovirus,
a pesar de valores similares de glicemia. Si bien la
hipoglicorraquia y el predominio de polimorfonucleares
son frecuentes en las encefalitis y meningitis por
enterovirus, estas características son inespecíficas y no
permiten establecer con certeza un determinado agente
etiológico (21). En cuanto a los métodos diagnósticos, la
serología y sobre todo la elevación en cuatro veces de los
títulos de anticuerpos para enterovirus, tampoco ayudan
en el momento de la atención inicial del paciente con una
infección aguda del SNC. Las pruebas de PCR en LCR para
la detección de enterovirus y herpesvirus resultan positivas
desde los primeros días de la infección por estos agentes
y tienen elevada sensibilidad (86 - 100 %) y especificidad
(92 - 100 %) (24). Por este motivo, esta técnica se ha
convertido en el método de elección para la detección de
enterovirus y herpesvirus en los pacientes con infecciones
agudas del SNC. La técnica de PCR múltiple para todos
los enterovirus de importancia en humanos favorece su
realización. Si bien es una técnica costosa, este disminuye
cuando se analizan varias muestras simultáneas por lo
que sería importante el establecimiento de un programa
local de vigilancia sistemática de las meningitis y encefalitis
por enterovirus que permita identificar rápidamente a los
enterovirus como los causantes de enfermedad para así
disminuir los costos y riesgos asociados al uso innecesario
de antibióticos o aciclovir (21).
Este estudio tiene algunas limitaciones, en primer
lugar, el número de muestras no fue lo suficientemente
grande para poder definir con mayor precisión la
prevalencia de enterovirus por grupo de edad y forma
clínica. Sin embargo, es el primer estudio a nivel
nacional que determina la prevalencia global de estos
patógenos en las encefalitis y meningitis asépticas en
pediatría. En segundo lugar, no se realizaron técnicas
de PCR adicionales para determinar el tipo específico
de enterovirus, ya que solo se determinó la familia
utilizando el PCR “pan-enterovirus”. En tercer lugar,
aunque no fue un objetivo del estudio, hubiera sido
interesante determinar las otras etiologías virales en las
muestras estudiadas (virus respiratorios, virus Epstein-
Barr, citomegalovirus, arbovirus, etc).
608
Espinoza IO et al.
En conclusión, los enterovirus son los principales
agentes etiológicos de las meningitis agudas asépticas
(83,3 %) y una de las principales causas de encefalitis
(38,8 %) en pacientes pediátricos en Lima. A nivel local,
los enterovirus tienen un comportamiento estacional con
un claro aumento del número de casos en los meses
cálidos (de noviembre a enero). En base a este estudio y
por la alta prevalencia de este patógeno, se recomienda
establecer un sistema de vigilancia local permanente
que sirva de herramienta útil para la toma de decisiones
al momento de abordar un paciente con sospecha de
infección aguda del SNC.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos al personal médico del Servicio de
Emergencia Pediátrica del HNCH que colaboró en la
ejecución de este estudio, al INS por las sugerencias en
el desarrollo del estudio y manuscrito y a los padres y
pacientes por su valiosa participación.
Contribuciones de autoría
IOE, TJO, DG y RH participaron en la concepción y
diseño del trabajo, obtención de resultados, análisis
de datos, redacción y revisión crítica del manuscrito, y
aprobación de su versión final. TJO realizó además la
asesoría administrativa, y RH en la asesoría estadística.
SM, FB y CU participaron de la obtención de resultados,
redacción del manuscrito, y aprobación de su versión
final. MPM y MLS participaron en la recolección de
datos, revisión crítica del manuscrito, aprobación de su
versión final, y facilitaron la coordinación para el acceso
a las historias clínicas de los pacientes.
Fuentes de financiamiento
Este estudio fue financiado por el Instituto Nacional
de Salud (INS) a través del VIII Concurso Nacional
de Proyectos de Investigación con Impacto en Salud
Pública del Perú, 2007; otorgado al Dr. Iván Espinoza.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Family Practice. 2004;6(1):1-17.
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Correspondencia: Iván Espinoza
Dirección: Av. Honorio Delgado N.° 262, Urbanización
Ingeniería. San Martín de Porres, Lima 33, Perú.
Teléfono: (511) 01-4820402.
Correo electrónico: ivespinoza@gmail.com.
609
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):610-16. artículo original

Niños Hospitalizados con Neumonía por

Influenza AH1N1/2009 pandémico en un hospital
de referencia de Perú
Edwin Miranda-Choque1,a, Carlos Ramírez1,a, Jorge Candela-Herrera1,b, Javier Díaz 1,b,
Ana Fernández1,b, Lenka Kolevic1,b, Eddy R. Segura2,3,c, Sonia Farfán-Ramos4,d

Resumen
Objetivos. Determinar las características clínicas y demográficas de la neumonía por el virus de influenza AH1N1/2009
pandémico en un hospital de referencia de Perú. Materiales y métodos. Se realizó un estudio serie de casos en niños
hospitalizados por neumonía por influenza AH1N1/2009 pandémico en un hospital de referencia. Revisamos las historias
clínicas entre los meses de junio a septiembre 2009. Todos los casos tuvieron confirmación virológica. Resultados. Se
encontró 74 casos de neumonía por el virus de Influenza AH1N1/2009 pandémico (NVIp), de los cuales 50 tuvieron
el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad viral (NACv) y 24 con neumonía nosocomial viral (NNv) de los
cuales 16 requirieron ventilación mecánica. Fallecieron 12, todos ellos con antecedentes de comorbilidad. Los casos
NNv presentaron asociación estadística con mortalidad. En los casos NACv, los menores de 6 años representaron
72 % (36/50). La mediana de tiempo de enfermedad fue de 5 días. Los síntomas más frecuentes fueron fiebre, tos,
rinorrea. Recibieron oseltamivir el 82 %. En la radiografía de tórax el 48 % de los casos presentó infiltrado en parches y
el 44 % infiltrado intersticial en la radiografía de tórax. La proteína C reactiva (PCR) mayor a 10mg/L tuvo una asociación
significativa con insuficiencia respiratoria (p <0,05). Conclusiones. Encontramos casos NNv quienes tuvieron mayor
mortalidad, también los que presentaron el PCR elevado y los que presentaron condición preexistente.
Palabras clave: Subtipo H1N1 del virus de la influenza A; Virus de la influenza; Neumonía; Niño (fuente: DeCS BIREME).

Children Hospitalized with Influenza Pneumonia AH1N1/2009

Pandemic in the INSN

ABSTRACT
ObjectiveTo determine the clinical and demographic characteristics of pneumonia with influenza virus AH1N1/2009
pandemic at the National Institute of Child. Methods. Retrospective case series in children hospitalized for influenza
pneumonia pandemic AH1N1/2009 in a pediatric hospital. Reviewed the medical records between the months of June
to September 2009. All cases had virological confirmation, we describe the clinical characteristics and conditions of
severity. Results. A total of 74 children of pneumonia with influenza virus AH1N1/2009 pandemic (NVIp), of those 50
were community acquire pneumonia viral (NACv) and 24 pneumonia nosocomial viral (NNv), 16 required mechanical
ventilation. 12 died, all had preexisting factors. NN cases showed statistical association with mortality. The most frequent
factors were malnutrition, respiratory infections, congenital heart disease and neurological deficits In NACv cases
the children under 6 years accounted for 72% (36/50). The median disease duration was 5 days. The most frequent
symptoms were fever, cough, runny nose. Received oseltamivir 82%. The chest radiograph 48% of cases showed patchy
infiltrates and 44% interstitial infiltrate on chest radiograph. Protein c reactive (CRP) more than 10mg / L was significantly
associated with respiratory failure (p <0.05). Conclusions. Cases of NN found who had more mortality, even those who
had the highest PCR and those with preexisting condition.

Key words: Influenza A Virus, H1N1 Subtype; Orthomyxoviridae; Pneumonia; Child (source: MeSH NLM).

1
Servicio de Infectología, Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima, Perú.
2
Facultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
3
Escuela de Medicina, Univesidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Perú.
4
Hospital de Emergencias Pediátricas. Lima, Perú.
a
Médico Infectólogo; b Médico Pediatra; c Médico Epidemiólogo Clínico; d Enfermera, especialista en Enfermería Pediátrica, Magister en Salud
Pública y Comunitaria, Magister en Administración de Salud

Recibido: 03-06-11 Aprobado: 26-10-11

610
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):610-16.
Introducción
La pandemia producida por virus de influenza
AH1N1/2009 pandémico, declarado así por la Organiza-
ción Mundial de la Salud (OMS) (1), fue ocasionada por
este agente que presentó una nueva variante viral por
recombinación genética con elementos porcinos, aviarios
y humanos (2). Este virus amenazaba con ocasionar un
serio problema de salud pública con consecuencias sa-
nitarias, sociales y económicas a nivel sudamericano (3).
Los primeros casos ocurrieron a mediados de abril
del 2009 al sur de EEUU y en Oxaca México (4-7),
extendiéndose posteriormente a nivel mundial (8).
Instituciones internacionales (OMS) y nacionales
elaboraron medidas frente a la pandemia (9-12), como
el uso de oseltamivir a los casos confirmados o
fuertemente sospechosos con presentación clínica
severa o progresiva, y a los grupos de alto riesgo como
niños menores de 5 años y adultos mayores.
La Dirección General de Epidemiologia (DGE) del
Ministerio de Salud (MINSA) informó el primer caso en
Lima, de un viajero proveniente de New York el 09 de
mayo de 2009 (13). El primer caso pediátrico reportado
por el Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN) fue
el 17 de mayo de 2009, de un adolescente de 16 años,
atendido por consultorio externo mientras que el primer
caso hospitalizado fue el 27 de mayo, de un niño de 11
meses.
Estudios iniciales en niños hospitalizados por el virus de
influenza AH1N1/2009 reportaron mayor tasa de hospi-
talizaciones que los casos hospitalizados por influenza
estacional (14). Los casos pueden ser desde asintomá-
ticos u oligosintomáticos hasta llegar a casos severos
como neumonías con insuficiencia respiratoria. Estas
manifestaciones incluyen tos, alza térmica, cefalea,
malestar general, artralgias, mialgias, rinorrea, dolor de
garganta, disnea, roncantes, sibilantes crepitantes, sín-
tomas gastrointestinales como diarrea o vómitos; cur-
sando con complicaciones neurológicas (convulsiones
y encefalitis), complicaciones hematológicas (pancito-
penia) (15,16) así como empeoramiento de enfermedades
crónicas como asma y neumonía bacteriana (17).
Se plantea que el espectro clínico de la infección por
el virus de influenza AH1N1/2009 pandémica tiene
relación con el reordenamiento genético inicial hasta
su posterior estabilidad genética, además con la
etnicidad y el estado inmunológico del huésped (17,18).
El presente estudio tiene como objetivo determinar las
características clínicas y demográficas de la neumonía
asociada al virus de influenza AH1N1/2009 pandémica
en el INSN.
Neumonía por influenza en niños
Materiales y Métodos
Diseño de estudio
Realizamos un estudio de serie de casos. Se identificó
los casos hospitalizados con diagnóstico de neumonía
registrados en la Oficina General de Epidemiologia del
INSN entre los meses de junio y septiembre de 2009.
Se incluyó a pacientes con diagnóstico viral confirmado
por transcriptasa reversa de la reacción en cadena de
polimerasa en tiempo real (tr-PCR-TR) realizado en el
Instituto Nacional de Salud (INS) del Perú. Se excluyó
aquellos que no presentaron sintomatología aguda,
infiltrado pulmonar, así como cinco casos por tener
historias clínicas incompletas.
Se definió como caso de neumonía por el virus de
influenza AH1N1/2009 pandémico (NVIp) aquellos
pacientes con síntomas respiratorios agudos como
tos, disnea, dolor de garganta, con alza térmica mayor
o igual de 38 ºC o antecedente de fiebre; se clasificó
como neumonía adquirida en la comunidad viral (NACv)
si la trasmisión ocurrió en la comunidad y acudieron
por consultorio o por emergencia y como neumonía
nosocomial viral (NNv) si la enfermedad se desarrolló
después de 72 horas del ingreso al hospital.
Se recolectó información a través de una ficha de
datos elaborada por los autores. En los casos de NACv
se registró variables al ingreso de la hospitalización
como edad, sexo, tiempo de enfermedad, hipoxemia,
estado nutricional, antecedente de asma o sindrome
de obstrucción bronquial, contacto a sintomáticos
respiratorios, comorbilidades. Asimismo, datos de
exámenes auxiliares como hemograma completo,
bioquímica sanguínea y radiografías de tórax. En los
casos NNv la información se basó en la historia clínica,
resultado de la activa vigilancia epidemiológica del
INSN.
La causa de muerte se definió de la siguiente manera:
A) Directa: atribuida principalmente al virus de influenza
AH1N1/2009 pandémico. B) Relacionada: la causa
principal de muerte es otra enfermedad diferente al
de la influenza AH1N1/2009 pandémico; sin embargo,
esta agravó el estado de salud. C) Coincidente: la
causa de muerte es otra enfermedad diferente del virus
de influenza AH1N1/2009 pandémico. La causa de
muerte se determinó por junta médica, la cual estuvo
conformada por dos médicos infectólogos pediatras,
tres epidemiólogos, dos intensivistas pediatras, un
genetista, un radiólogo y un neumólogo pediatra.
El estudio fue aprobado por la unidad de capacitación e
investigación del INSN.
611
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):610-16. Miranda-Choque E et al.

Total de
solo en los casos NACv, asociación para insuficiencia
hospitalizados respiratoria. Se consideró como diferencia significativa
por infección
respiratoria un valor de p <0,05.
(Población
accesible)
N:432
Resultados
Sospecha de
neumonía por Entre junio y septiembre de 2009 se hospitalizaron
nvAH1N1/09p.
N:192
432 pacientes con diagnóstico de infección respiratoria
aguda. Se encontró 192 casos de neumonía, de los
cuales 74 pacientes presentaron NVIp (50 casos NACv
Neumonía y 24 casos NNv) (Figura 1). La Figura 2 representa de
confirmada
nvAH1N1/09 p. la distribución de los casos NACv y NNv según semana
N:74 epidemiológica.

Sala
UCI Neumonía adquirida en la comunidad por
infectologia
aislado
N:8 el virus de Influenza AH1N1/2009 pandémico
N:25 Extrahospitalizados Intrahospitalizados (NACv).
N:50 N:24
Otras
Otras salas salas
N: 25 El 64 % (32/50) recibió antibióticos antes de la hospita-
N:16
lización. Requirieron de oxigeno 16 (32 %), requirieron
Fallecidos Recuperados Fallecidos Recuperados ventilador mecánico 8 (16 %), recibieron oseltamivir 41
N:5 N:45 UCI: 4 N:14
Otras Salas: 3 (82 %). La mediana de tiempo de enfermedad antes de
llegar al hospital fue de 5 días (rango 1 a 10 días). El pro-
Figura 1. Flujograma de selección de participantes en el
medio de días de hospitalización fue de 10 días (rango de
estudio.

Tabla 1. Características de los pacientes hospitalizados

con neumonía por el virus de influenza AH1N1/2009
pandémico en el INSN, Lima-Perú, junio-septiembre 2009.
Análisis Estadístico
NACv NNv
CARACTERÍSTICAS TOTAL
Por medio de software estadístico STATA versión N (%) N (%)
10, se identificó la media, mediana y porcentajes. Todos los casos 50 24 74
En el análisis bivariado se consideró insuficiencia Hombres (Sexo) 24 (48) 14 (58) 38 (51)
respiratoria. Para las variables discretas se realizó el chi Edad (años)
cuadrado, prueba exacta de Fisher. Se usó regresión Mediana 2 7 2,5
logística mediante modelos anidados para identificar
Rango 0,1-15 0,1-17 0,1-17
los factores que afectan el riesgo de muerte con las Grupo etario
variables más representativas. Además se exploró, < 2 años 24 (48) 5 (21) 29 (39)
2-5 años 12 (24) 3 (13) 15 (20)
14
NACv NNv 6-18 años 14 (28) 16 (67) 30 (41)
Procedencia
Casos de neumonía

12
NV AH1N1/2009p

10  Lima 46 (92) 13 (54) 59 (80)

Comorbilidad
8
 Ninguno 11 (22) ----- 11 (15)
6
 Asma/SOBA 16 (32) 2 (8) 18 (24)
4  Déficit neurológico crónico 13 (26) 3 (13) 16 (22)
2  Desnutrición aguda 8 (16) 5 (21) 13 (18)
0  Desnutrición crónica 8 (16) 8 (33) 16 (22)
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37  Infección respiratoria previa 7 (14) 6 (25) 13 (18)
Semana epidemiológica  VIH 2 (4) ----- 2 (3)
Figura 2. Número de hospitalizados con neumonía por el virus  Sd. Down/Klinefelter 2 (4) 1 (8) 3 (4)
AH1N1/2009 pandémico según la semana de inicio de sínto-  Cardiopatía congénita 2 (4) 4 (17) 6 (8)
mas, INSN, Perú. Jun.-Set. 2009. Pancitopenia/neutropenia  1 (2) 3 (13) 4 (5)
NACv: Neumonía adquirida en la comunidad viral. NACv: Neumonía adquirida en la comunidad viral.
NNv: Neumonía nosocomial viral. NNv: Neumonía nosocomial viral.

612
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):610-16. Neumonía por influenza en niños

3 a 30 días). Al preguntarle a la responsable del cuidado
del paciente, si existió otros integrantes de la familia con
tos, el 64 % (32/50) respondió afirmativamente, siendo 4
la mediana de número de integrantes de familia por caso.
En relación a exámenes auxiliares, el 48 % presentó
leucocitosis, 34 % linfopenia, 14% presentó leucopenia y
el 10 % trombocitosis. Se encontró PCR mayor a 10mg/L
en 13 pacientes. Con respecto a la radiografía de tórax,
el 48 % (24/50) presentó infiltrado en parches y el 44 %
(22/50) infiltrado intersticial. Las complicaciones que se
encontraron fueron neumonía complicada con absceso o
derrame pleural (cuatro casos), pancitopenia (dos casos),
encefalitis viral (un caso) y otitis media aguda (un caso).
En el análisis de regresión logística se encontró que el
PCR mayor a 10 mg/L estaba asociado con insuficiencia
respiratoria hallándose un OR de 4,2 (IC:1,5-6,8,
p=0,001). Siendo la insuficiencia respiratoria cuatro
veces más frecuentes con la PCR mayor de 10 mg/L en
los niños con PCR menor. No se encontró asociación con
el antecedente de asma o el uso de oseltamivir (Tabla 3).
Los mayores de 6 años representa la mayoría de los
casos con el 67 % (16/24). Las comorbilidades más
frecuentes fueron desnutrición crónica e infecciones
respiratorias previas, cardiopatía congénita y déficit
neurológico crónico. Ocho casos estuvieron en
ventilador mecánico. Los casos fallecidos fueron siete
(mortalidad de 29 %) y presentaron como antecedente
pancitopenia (2), cardiopatía congénita (3) lupus
eritematoso sistémico (LES) (1) y dermatomiositis (1).
Fallecidos en los casos de Neumonía por el
virus de Influenza AH1N1/2009 pandémico.
Con respecto a los doce casos fallecidos, cinco fueron
NACv y 7 fueron NNv (Tabla 4). Mediante el análisis de
regresión logística se encontró que ser un caso NNv es
riesgo de fallecer por Neumonía asociado al virus de
influenza AH1N1/2009 pandémico con un OR de 4,7 (IC:
1,1-20,1, p=0,02) (Tabla 3). No se encontró asociación
entre el uso de oseltamivir, antecedente de asma/soba
o los valores de PCR.

Neumonía Nosocomial por el virus de Discusión

Influenza AH1N1/2009 pandémico (NNv)
De los 24 casos de NNv, ocho casos se encontraban
en la Unidad de Cuidados Intensivos y los 16 restantes
se encontraron hospitalizados en salas de medicina,
cardiología, neumología, nefrología y neurología.
El impacto de la pandemia del virus de influenza
AH1N1/2009 pandémico en el INSN, se ha traducido en
un incremento del número de casos entre la semana 28
a la semana 35, con mayor actividad en la semana 29,

Tabla 3. Resultados de análisis de regresión logística de

Tabla 2. Signos y síntomas clínicos en niños hospital- indicadores pronóstico de severidad, niños hospitalizados
izados con NACv, Lima-Perú, Junio-Setiembre 2009. con neumonía por el virus de influenza AH1N1/09
pandémico, Lima-Perú, junio – septiembre 2009.
Signos y síntomas Valores (%)
Fiebre 45 (90) Odds ratio
p
Tos   43 (86) (IC 95 %)
Rinorrrea 30 (60) Total de casos *
Subcrepitantes 25 (50) Ser caso NNv 4,7 (1,1 – 20,1) 0,032
Desnutrición 1,7 (0,4 – 7,2) 0,428
Sibilancias 24 (48)
PCR≥10mg/L 3,5 (0,7 – 16,3) 0,105
Roncates 23 (46) Antecedente asma 0,1 (0,1 – 1,0) 0,721
Expectoración 22 (44) Uso de oseltamivir 0,8 (0,2 – 3,4) 0,054
Odinofagia 17 (34) Solo casos ambulatorios **

Astenia 17 (34)
PCR≥10mg/L 4,2 (1,5 – 6,8) 0,002
Antecedente de SOBA/
Crepitantes 16 (32) Asma
2,2 (0,6 – 8,2) 0,245
Vómitos 14 (28) Tiempo enfermedad ≤2 días 1,6 (1,0 – 4,3) 0,444
Diarrea 14 (28) Uso de oseltamivir 2,4 (0,3 – 17,1) 0,361
Mialgia 5 (10) * Análisis de regresión logística, se consideraron todos los casos:
NACv y NNv.
Cefalea 4 (8) ** Análisis de regresión logística de casos NACv.
NACv: Neumonía adquirida en la comunidad viral.
Dolor abdominal 4 (8)
NNv: Neumonía nosocomial viral.

613
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):610-16. Miranda-Choque E et al.

datos que coinciden con estudios de vigilancia nacional
en el Perú (13). Es importante señalar que el 32 % (24/74)
de los casos confirmados son niños con el antecedente de
hospitalización previa, lo cual los hace más susceptibles
de infección como lo sugieren otros estudios (19,20).
La información brindada de la vigilancia nacional de los
casos de influenza por el virus AH1N1/2009 pandémico
en niños por grupos etarios, indica que a medida que se
incrementa la edad se incrementan el número de casos (13),
a diferencia de los niños que requirieron hospitalización
(como en nuestro estudio) el comportamiento es inverso,
los casos de NACv son más frecuentes en los menores
de 2 años y después desciende la frecuencia a medida
que aumenta la edad, información parecida a otros
estudios (21-24). Sin embargo en los casos NNv los
mayores de 6 años son más frecuentes.
Se evidenció que los casos NACv en el momento de
su ingreso por emergencia, la presencia de hipoxemia
en el 32 % (16/50), siendo este porcentaje variable
en otros estudios (21-23). Información importante para
la implementación de medidas en la atención en los
diferentes niveles de atención.
En nuestro estudio la variable uso del antiviral
oseltamivir, es un dato no precisado, al no conocerse
el tiempo exacto del inicio de ingesta del medicamento;
sin embargo, sería interesante analizar la relación con
estudios más amplio; últimos reportes no demuestran el
efecto deseado en la eliminación del virus (25).
En los casos NACv los síntomas gastrointestinales como
diarrea o vómitos, mencionados como importantes en la
presentación clínica según la guía de la OMS y directiva
sanitaria del MINSA, es adecuada si consideramos que
lo presentaron el 28 % (14/50) de los casos de NACv
y tres de los cinco que llegaron a morir; sin embargo,
no fue posible demostrar la asociación significativa,
probablemente porque la muestra es insuficiente.
Determinar el tipo de muerte por el virus de influenza
AH1N1/2009 pandémico fue controversial. Los fallecidos
con numerales 1, 5 y 8 (Tabla 4) se consideraron
coincidentes por presentar signos y síntomas de
infección respiratoria mínima, pero los dos primeros
casos fallecieron por falla hepática con complicaciones
metabólicas y por infarto cardiaco en el tercero.
De los informes de Microbiología de los hemocultivos
que se tomaron a todos los casos ambulatorios previo
uso de antibióticos en emergencia, se aisló solamente
un caso con Estreptococo pneumoniae. Esto
confirmaría la coinfección de una bacteria y el virus de

Tabla 4. Pacientes fallecidos con neumonía por el virus de influenza AH1N1/2009 pandémico en el INSN, Lima-Perú,
junio – septiembre 2009.

Días Causa de
N.° Edad Sexo Condición preexistente Trasmisión Diagnóstico
hospital muerte*
Falla
1 11 años M Pancitopenia, falla hepática 11 Nosocomial Coincidente
multiorgánica
2 2 años M Hidrocefalia, reflujo gástrico 9 Ambulatorio Neumonía viral Directa
3 4 años F Mielomeningocele, PCI*** 13 Ambulatorio Neumonía viral Directa
4 7 meses F Microcefalia, agenesia cuerpo calloso 10 Ambulatorio Neumonía viral Directa
Falla
5 10 años M Pancitopenia, falla Hepática 5 Nosocomial Coincidente
multiorgánica
Falla
6 2 meses F Cardiopatía congénita, NAV** 26 Nosocomial Relacionada
multiorgánica
Cardiopatía congénita, displasia Falla
7 5 meses F 7 Nosocomial Relacionada
Broncopulmonar multiorgánica
Infarto de
8 13 años F Cardiopatía congénita 19 Nosocomial Coincidente
miocardio
9 14 años F Lupus eritematoso sistémico 10 Nosocomial Neumonía viral Directa
Falla
10 14 años M Dermatomiositis 14 Nosocomial Directa
multiorgánica
11 2 años M Síndrome klinefelter 11 Ambulatorio Neumonía viral Directa
Síndrome de down, cardiopatía
12 2 años M 24 Ambulatorio NAV** Relacionada
congénita
* Causa de muerte: A) Directa: atribuida principalmente al virus de influenza AH1N1/2009 pandémico. B) Relacionada: la causa principal de muerte
es otra enfermedad diferente al de la influenza AH1N1/2009 pandémico; sin embargo, esta agravó el estado de salud. C) Coincidente: la causa de
muerte es otra enfermedad diferente del virus de influenza AH1N1/2009 pandémico.
** NAV: neumonía asociada a ventilador.
***PCI: parálisis cerebral Infantil.

614
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):610-16.
la influenza AH1N1/09 pandémica en el desarrollo de
neumonía (26).
No se tiene datos de coinfección de la NIVp con otros
virus en el INSN, considerando que en vigilancia en
otras instituciones evidencian la circulación de otros
virus (27), siendo este dato importante para la detección
oportuna de brotes, vigilancia de la circulación de
virus respiratorios y severidad de los casos, por lo
que sugerimos considerar al INSN centro de vigilancia
nacional de infecciones respiratorias.
Estos datos pueden ayudar en la atención ante
otra eventual situación de brote de infección viral
respiratoria. Se sugiere considerar la vacunación a los
hospitalizados en pediatría por tener un riesgo elevado
de fallecer. Creemos que si existe un brote de infección
respiratoria viral en la comunidad, esta sería mayor a
nivel hospitalario en servicios que atienden niños por
ser trasmitida entre pacientes, familiar acompañante
y personal de salud, por lo que sugerimos reforzar
las medidas de prevención y control de infecciones
nosocomiales, como la higienización de las manos
(lavado de manos y uso de alcohol gel), y tomar
precauciones de aislamientos.
En conclusión, la mayoría de los casos de niños con
neumonía por el virus de influenza AH1N1/2009
pandémico se presentaron entre junio y septiembre de
2009. El 32 % de los casos fueron NNv. El grupo etario
más numeroso en los casos NACv son los menores de
seis años y en los casos NNv son los mayores de cinco
años. Recibieron oseltamivir el 82 % de los pacientes.
El 48 % de los casos presentó infiltrado en parches
y el 44 % infiltrado intersticial en la radiografía de
tórax. Los fallecidos fueron más en los casos NNv. El
incremento de los valores del PCR se asoció a los casos
de insuficiencia respiratoria. La principal limitación de la
presente investigación fue utilizar fuentes secundarias
para el recojo de información.
Agradecimientos
A la Dra. Trinidad Del Pino Greco por la lectura de las
radiografías de Tórax, a los residentes de pediatría,
internos, enfermeras, personal técnico del Servicio de
Infectología del INSN. Authority and 2009 H1N1 influenza. Biosecur Bioterror.
Contribuciones de autoría
EM-CH participó en la concepción y diseño del
trabajo, análisis e interpretación de datos, redacción
de la primera versión del manuscrito, redacción de la
versión final del manuscrito, CR participó en el análisis
e interpretación de datos y redacción de la primera
Neumonía por influenza en niños
versión del manuscrito, JC-H participó en la concepción
y diseño del trabajo, interpretación de datos, y redacción
de la primera versión del manuscrito, JD participó en
la concepción y diseño del trabajo, interpretación de
datos, y redacción de la primera versión del manuscrito,
AF participó en la concepción y diseño del trabajo, LK
participó en la concepción y diseño del trabajo, ES
participó en el diseño del trabajo, análisis, interpretación
de datos y redacción del manuscrito, SF-R participó en el
diseño, análisis, interpretación de datos y redacción del
manuscrito. Todos los autores revisaron en forma crítica
versiones preliminares del manuscrito y aprobaron la
versión final del trabajo.
Fuentes de financiamiento
Este trabajo ha sido financiado por la unidad de capacita-
ción del Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN).
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés en la
publicación de este artículo.
Descargo de Responsabilidad
Las opiniones y afirmaciones contenidas aquí son
propias de los autores y no deben interpretarse como
posición oficial o que reflejan la opinión del INSN.
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Correspondencia: Edwin Miranda Choque
Dirección: Av. Pachacutec 910, Lima 11, Perú.
Teléfono: (511) 994645290
Correo electrónico: emirandach@hotmail.com
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):617-22. artículo original

prescripción inadecuada de transfusión sanguínea

en un Hospital de Referencia DE Lima, Perú
Wilfredo Flores-Paredes1,a

RESUMEN
Objetivos. Determinar la frecuencia y los criterios clínicos asociados a la prescripción inadecuada de hemocomponen-
tes. Materiales y métodos. Estudio transversal realizado entre junio y octubre de 2002. Se revisó las historias médicas
y los exámenes de laboratorio de los pacientes que recibieron transfusiones sanguíneas. Para valorar las indicaciones
de transfusión como adecuadas o inadecuadas se empleó una guía de transfusión elaborada en base a consensos
publicados. Resultados. Se evaluaron 311 indicaciones de transfusión. El porcentaje global de prescripción inadecuada
fue de 33.8 %. Los glóbulos rojos (GR) se usaron inadecuadamente en 25 %, el plasma fresco congelado en 59 %, las
plaquetas en 13 % y el crioprecipitado en 88 %. En Cirugía, una de cada dos indicaciones fue inadecuada mientras que
en los servicios de Medicina, UCI y Emergencia, una de cada tres lo fue. El plasma fresco congelado fue el componente
peor utilizado. Conclusiones. Existe una elevada frecuencia de prescripción inadecuada de hemocomponentes en la
población de estudio. La identificación de los criterios clínicos específicos de indicación inapropiada de transfusión pue-
de ayudar a diseñar estrategias para el uso racional.
Palabras clave: Transfusión de componentes sanguíneos; Seguro social; Guías de práctica médica (fuente: DeCS BIREME).

to inadequate indication of blood transfusion in a Reference

Hospital in Lima, Peru
ABSTRACT
Objectives. To determine frequency and clinical criteria associated to the inadequate indication of blood products.
Materials and methods. A cross-sectional study was performed between June and October 2002. Clinical charts
and the laboratory tests from patients receiving blood transfusions were examined. A blood transfusion guideline was
elaborated based on published consensus, and used to determine whether the indications for blood products transfusion
was adequate or inadequate. Results. A total of 311 blood transfusions were evaluated. The global prevalence of
inappropriate indication was of 33.8 %. Red blood cells (RBC) were used inappropriately in 25 %, fresh frozen plasma
(FFP) in 59 %, platelets in 13 % and cryoprecipitate in 88 %. From surgery related transfusions half of the indications
were inadequate. In internal medicine, ICU and emergency related transfusions, approximately one third of the indications
were inadequate. The FFP is the worst used blood product. Conclusions. We found a high frequency of inadequate
blood transfusion. The identification of the specific clinical criteria used in inadequate indications transfusions will help in
designing a better educational strategy towards a more rational use of the blood products.
Key words: Blood component transfusion; Social security; Practice guidelines (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIÓN beneficio para el paciente, por lo que cada indicación

Los beneficios de la transfusión sanguínea son reales
y de su uso puede depender la vida del paciente; sin
embargo, no está libre de riesgos, aunque ha adquirido
un gran desarrollo y seguridad, aún no es posible
proporcionar un componente sanguíneo con riesgo
cero (1). Entre los efectos adversos más conocidos
de la transfusión sanguínea se encuentran las
reacciones febriles no hemolíticas, hemólisis inmune,
aloinmunización, enfermedad de injerto contra huésped,
inmunomodulación e infecciones. En el uso de los
hemocomponentes es necesario un análisis riesgo/
requiere una valoración profunda que garantice un mejor
aprovechamiento y éxito de la hemoterapia (2).
Un problema presente en la práctica de la transfusión
corriente es la elevada proporción de transfusiones
que son catalogadas como innecesarias. En los
Estados Unidos de Norteamérica se informan tasas
de 57 % en transfusión inapropiadas de glóbulos, de
71 % en plasma fresco congelado y hasta el 26 % en
concentrados plaquetarios (3-5). Metz et al. (6), en una
auditoría realizada a un hospital de Australia, identificaron
que las tasas inapropiadas de transfusión de GR fueron

1
Departamento de Patología Clínica, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, EsSalud. Lima, Perú.
a
Médico Patólogo Clínico, Magíster en Epidemiología

Recibido: 10-05-11 Aprobado: 24-08-11

617
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):617-22.
de 16 %, de plaquetas en 13 %, y de PFC en 24 %. En
Ontario Canadá (7), se halló que 55,3 % de las unidades
de GR tuvieron un uso innecesario. Otro estudio en
Canadá (8), halló que el 45 % de las transfusiones de
PFC fueron inapropiadas. Mientras que en Francia (9)
una auditoría juzgó que el 23 % de las prescripciones
de PFC fueron inapropiadas.
Durante el año 2001 fueron transfundidos más de 65 000
componentes sanguíneos en el Hospital Nacional Edgar-
do Rebagliati Martins, hospital de referencia del seguro
social de Perú. El objetivo de la presente investigación fue
conocer la frecuencia de inadecuada prescripción de los
componentes sanguíneos así como conocer los criterios
clínicos específicos de estas indicaciones innecesarias.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio transversal descriptivo, realizado en el Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Lima, Perú. Este
hospital cuenta con 1492 camas de hospitalización y con
casi todas las especialidades médicas y quirúrgicas. La
población de estudio lo conformaron pacientes mayores
de 14 años que recibieron alguna transfusión sanguínea
durante los meses de junio a octubre de 2002. Se exclu-
yeron a los pacientes con anemia hemolítica congénita
(talasemias) o adquirida, que fueron transfundidos con
glóbulos rojos, ya que requieren criterios de indicación
muy específicos.
En la presente investigación se consideraron cuatro
servicios: Medicina (Med), Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI), Cirugía Hospitalización (Cir-Hosp),
Cirugía Sala de Operaciones (Cir-SOP) y Emergencia
(Emg). En el periodo entre junio a octubre de 2002,
se prescribieron aproximadamente 9000 unidades por
3000 indicaciones de transfusión. Considerando que
la proporción esperada de transfusión inadecuada
era del 50 %, con una precisión del 6 % y un intervalo
de confianza del 95 %, el tamaño de muestra era de 260.
Se le aumentó un 10 % por problemas en la recolección
de datos, debiendo revisar 286 indicaciones de
transfusión. El muestreo fue estratificado proporcional
al tamaño del estrato según el informe estadístico de
los hemocomponentes transfundidos el año 2001.
El método de selección dentro de cada estrato fue el
aleatorio simple. El estudio fue aprobado por el comité
de ética hospitalario.
Indicación de transfusión sanguínea
Consideramos como evento de transfusión de un hemo-
componente si el paciente recibía glóbulos rojos (GR),
plasma fresco congelado (PFC), concentrado plaquetario
618
Flores-Paredes W
o crioprecipitado, en un período de 24 horas (de media-
noche a medianoche siguiente). Solo se consideró una
indicación por tipo de hemocomponente. Esto se basó
en la premisa de que el hemocomponente transfundido
durante el período de 24 horas constituye un evento de
transfusión que tendría el mismo criterio de indicación (10).
GUÍA DE TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES
DE LA SANGRE
Esta guía, elaborada en el Departamento de Patología
Clínica del Hospital Rebagliati, señala los criterios de
indicación inadecuada para cada hemocomponente.
Estos criterios se tomaron de normas y guías interna-
cionales: “Parámetros prácticos para la transfusión de
glóbulos rojos del Colegio Americano de Patólogos” (11),
“Guías prácticas para la terapia con componentes san-
guíneos de la Sociedad Americana de Anestesiología” (3),
“Guías para la transfusión de glóbulos rojos y plasma
en adultos de la Sociedad Canadiense de Medicina” (12),
“Terapia de transfusión de la Asociación Americana de
Bancos de Sangre” (13), “Transfusión de plaquetas en
pacientes con cáncer de la Sociedad Americana de
Oncología Clínica” (14) así como otros artículos de revi-
sión (10,15-18). La Tabla 1 resume algunos criterios inade-
cuados considerados en la guía elaborada.
Para considerar que el perfil de coagulación estaba al-
terado, debía tener un tiempo de protrombina (TP) o un
tiempo de tromboplastina parcial (TTP), antes de la he-
Tabla 1. Indicaciones inadecuadas de transfusión
sanguínea según protocolo del Hospital Rebagliati 2002.
Situación
Criterio inadecuado
de transfusión
Transfusión de
Con Hb > 10 g/dL
glóbulos rojos en
anemia aguda
Como expansor de la volemia
Transfusión de
glóbulos rojos Profilaxis prequirúrgica con Hb > 10
en profilaxis g/dL
prequirúrgica
Expansor de la volemia
Hipoalbuminemia
Transfusión de
Fundir edemas
plasma fresco
Únicamente perfil de coagulación
congelado
alterado (sin sangrado ni previo a
procedimiento invasivo o quirúrgico)
PTI (excepto en hemorragia que
pone en peligro la vida)
Transfusión de
PTT y trombocitopenia inducida por
plaquetas en
heparina (excepto en hemorragia
escenario clínico y
que pone en peligro la vida)
oncohematológico
Disfunción plaquetaria debido a
uremia.
PTI: púrpura trombocitopénica idiopática; PTT: púrpura trombótica
trombocitopénica
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):617-22. Prescripción inadecuada de transfusión

motransfusión, de 1,5 a más veces el valor del control
normal. Los valores de control del laboratorio del hos-
pital para el TP y TTP fueron 12 ± 2 segundos y 38 ± 6
segundos respectivamente.
Valoración de la indicación de transfusión
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes
transfundidos con algún hemocomponente para ver
su estado clínico y sus resultados de exámenes de
laboratorio. Luego de contrastar esta información
con la Guía de transfusión elaborada se procedió a
valorar el criterio clínico aplicado como adecuado o
inadecuado.
Análisis estadístico
Los datos se ingresaron al programa EpiInfo (versión
6.04; CDC, Atlanta, GA). Se aplicó estadística
descriptiva, mostrando los datos con frecuencias y
porcentajes; obteniendo las prevalencias de transfusión
inadecuada según servicio de hospitalización y tipo de
hemocomponente.
RESULTADOS
Criterios inadecuados usados
en la indicación de GR
La administración de GR bajo la indicación de hemorragia
perioperatoria < 25 % de la volemia fue la prescripción
con mayor frecuencia de mal uso, todos ellos en sala de
operaciones (diez casos). Asimismo, se encontró siete
indicaciones inadecuadas de administración de GR en
anemia aguda con Hb >10 g/dL (tres en Cir-SOP, dos en
UCI, uno en Med y uno en Cir-Hosp) y siete por anemia
aguda o hemorragia perioperatoria con Hb entre 6 y
10g/dL sin factores de riesgo de hipoxia tisular (tres en
Med, tres en Emg y uno en Cir-Hosp).
Con relación a casos de anemia crónica, se encontraron
cuatro indicaciones inadecuadas de transfusión en
pacientes con Hb entre 5 y 8 g/dL sin síntomas de
hipoxia (servicio de Medicina y Emergencia, dos casos
cada uno), y una indicación en un paciente con Hb> 8
g/dL (Cir-Hosp).
También se halló cuatro prescripciones inadecuadas
en casos de profilaxis prequirúrgica con Hb entre 8 y
10 g/dL, no justificadas ni por el tipo de cirugía ni por
factores asociados a hipoxia tisular (dos en Med, uno en
UCI, uno en Cir-Hosp).

Se evaluaron 311 indicaciones de transfusiones de Criterios inadecuados usados en la

hemocomponentes (917 unidades para 241 pacientes)
con lo que se cubrió el tamaño de muestra requerido.
Se incluyeron 132 indicaciones de GR, 100 de PFC,
54 de plaquetas, y 25 de crioprecipitado. Se encontró
prescripciones inadecuadas en 121 de ellas (38,9%).
Los GR se usaron inadecuadamente en 25 % (33/132),
el PFC en 59 % (59/100), las plaquetas en 13 % (7/54)
y el crioprecipitado en 88 % (22/25). En el servicio
de medicina, el 36,8 % (32/87) de las indicaciones
de transfusión fueron inadecuadas, en cirugía el
50,5 % (46/91), en las UCI el 33,7 % (29/86) y en
emergencia el 29,8 % (14/47). En la Tabla 2 se aprecia
el porcentaje de prescripción inadecuada según servicio
y hemocomponente.
indicación de PFC
El criterio inadecuado utilizado con mayor frecuencia fue
el sangrado leve sin perfil alterado (nueve en Cir-SOP,
dos en Emg y dos en UCI) seguido de hipoalbuminemia
mas edema (seis en Med, cuatro en Cir-Hosp) y perfil
alterado sin sangrado ni cirugía próxima (tres en
Emg, dos en Med, dos en UCI y dos en Cir-Hosp).
También se encontró ocho prescripciones inadecuadas
por la indicación de transfusión en prequirúrgico sin
perfil alterado (tres en Emg, dos en Med, dos en Cir-
Hosp y uno en UCI) y ocho por uso en pacientes que
presentaban solamente edemas (seis en Med, uno en
UCI, uno en Cir-Hosp).

Tabla 2. Valoración de la indicación de transfusión según servicio y hemocomponente.

Glóbulos rojos Plasma fresco congelado Plaquetas Crioprecipitado

Servicio Adecuada Inadecuada Adecuada Inadecuada Adecuada Inadecuada Adecuada Inadecuada
N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%)
Medicina 24 (75) 8 (25) 7 (27) 19 (73) 24 (86) 4 (14) -- 1 (100)
Cirugía 34 (67) 17 (33) 8 (25) 24 (75) 3 (60) 2 (40) -- 3 (100)
UCI 22 (88) 3 (12) 21 (72) 8 (28) 11 (92) 1 (8) 3 (15) 17 (85)
Emergencia 19 (79) 5 (21) 5 (38) 8 (62) 9 (100) -- -- 1 (100)
N (%), número de indicaciones de transfusión.

619
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):617-22.
Otras indicaciones inadecuadas fueron: postquirúrgico
sin perfil alterado (cinco en Cir-Hosp, uno en UCI), hi-
poalbuminemia solamente (dos en Med), hepatopatía
grave más perfil alterado sin sangrado previo a proce-
dimiento invasivo (uno en Med), transfusión masiva <
1,5 volemias de recambio (uno en Cir-SOP) y expansor
de la volemia (uno en UCI). Fue constante observar, en
todos los servicios, que una leve prolongación de los
tiempos de coagulación sin llegar al umbral conocido fue
considerada como “perfil alterado”.
Criterios inadecuados usados en la
indicación de plaquetas
Las plaquetas fueron el hemocomponente mejor utiliza-
do. Las especialidades de oncología y hematología son
las que más usaron los concentrados plaquetarios. Se
encontró dos prescripciones inadecuadas por trombo-
citopenia crónica, severa y estable sin síntomas y sin
tratamiento activo en el Servicio de Medicina.
Otras indicaciones inadecuadas fueron: paciente con
sepsis y recuento plaquetario >43 000/µl (uno en UCI),
procedimiento invasivo mayor con recuento plaquetario
>50 000/µl (un caso en Medicina por colocación de un
catéter central), hemorragia activa con recuento plaque-
tario >50 000/µl (uno en Cir-SOP) y púrpura trombocito-
pénica idiopática (uno en Med).
Criterios usados en la indicación de
crioprecipitado
El crioprecipitado se usó fundamentalmente en las UCI,
en el escenario postoperatorio de cirugías mayores; a es-
tos pacientes se les transfundió incorrectamente criopre-
cipitado debido a un “perfil alterado”, incluso solo debido
a una leve prolongación del TP o TTP o también en forma
empírica bajo la suposición de una deficiencia de factores
de coagulación y de fibrinógeno debido a la cirugía. Las
indicaciones inadecuadas más frecuentes se resumen en
la Tabla 3.
Tabla 3. Transfusión de hemocomponentes. Indicaciones
inadecuadas más frecuentes (Hospital Rebagliati 2002).
Indicación según tipo N (%)
Glóbulos Rojos (n=132)
Hemorragia perioperatoria < 25%
10 (7,6)
de la volemia
Plasma fresco congelado (n=100)
Sangrado leve sin perfil alterado 13 (13,0)
Hipoalbuminemia + edema 10 (10,0)
Perfil alterado sin sangrado y sin cirugía próxima 9 (9,0)
Crioprecipitado (n=25)
Postquirúrgico + perfil normal + fibrinogenemia 9 (36,0)
620
Flores-Paredes W
DISCUSIÓN
La alta proporción (38,9 %) de indicación inadecuada
de transfusión que se encontró en el Hospital Rebagliati
guarda similitud con otras publicaciones. Así, en 14
Hospitales de Australia (19), se encontró transfusiones
inapropiadas de 33 % para las plaquetas, 37 % para
el PFC y 62 % para el crioprecipitado. En un hospital
general de Venezuela (20) la prevalencia de uso
inapropiado de productos sanguíneos fue de 48,7 %;
según servicios, el uso inapropiado fue: 28 % medicina,
64 % cirugía, 44 % emergencia y 53 % obstetricia.
Hebert et al. (17) encontraron que la tasa de mortalidad
global fue significativamente más baja en el grupo de
pacientes con estrategia restrictiva de transfusión (Hb
de 7 a 9 g/dL) en comparación con una liberal (Hb de
10 a 12 g/dL). Este fue el primer estudio que sugirió que
no hay beneficio en mantener un nivel de hemoglobina
mayor de 10 g/dL en pacientes críticamente enfermos.
French et al. (21) afirman que la publicación de estos re-
sultados mejoró la práctica transfusional en las UCI de
Australia donde la tasa de transfusión inapropiada de
GR fue de solo el 3 %.
Goodnough et al. (22) señalan que un nivel de Hb de 8
g/dL parece ser el umbral apropiado para la transfusión
en pacientes quirúrgicos sin factores de riesgo para is-
quemia, mientras que el umbral de 10 g/dL podría estar
justificado para pacientes considerados en alto riesgo.
Cortina y López de Roux (16) señalan que la práctica de
la anestesia quirúrgica ha sido guiada por el supues-
to que un valor de Hb < de 10 g/dL es una indicación
para transfusión. Actualmente, se señala que en lugar
de corregir un valor de laboratorio, deberán tomarse en
consideración múltiples factores como la duración de
la anemia, extensión de la cirugía, probabilidad de una
pérdida masiva de sangre, así como otras condiciones
coexistentes (deterioro de la función respiratoria, gasto
cardiaco inadecuado, isquemia miocárdica o cerebro-
vascular y enfermedad vascular periférica). Si una per-
sona está sana y no existen factores de riesgo adiciona-
les asociados a la naturaleza de la cirugía, los niveles
de Hb iguales a 8 g/dL, o incluso menores, serán bien
tolerados si el paciente está bien controlado (16). En el
caso de los pacientes testigos de Jehová que se some-
ten a una cirugía mayor se evidenció que con un nivel de
Hb tan bajo como 7 u 8 g/dL son fisiológicamente bien
tolerados (23,24).
Los criterios de profilaxis prequirúrgica con puntos
de corte de 8 y 10 g/dL de Hb no están señalados en
ninguno de los consensos referidos. En la presente
investigación se consideran estos umbrales como una
propuesta (15,23-25).
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):617-22.
En sala de operaciones se vio la mayor cantidad de pres-
cripciones inadecuadas de GR, todas ellas por hemorra-
gias perioperatorias < 25 % de la volemia. Se observó
que hemorragias entre 300 y 700 mL fueron condicionan-
tes para iniciar la transfusión. Asimismo, se identificaron
casos de transfusión conjunta de GR y PFC con sangra-
dos de 300 a 500 mL. En los pacientes que se someterán
a cirugía es esencial que se les ofrezca un tratamiento
alternativo al uso de sangre alogénica como son la he-
modilución intraoperatoria y el almacenaje preoperatorio
de sangre autóloga. En el hospital son muy escasos los
pacientes que se benefician con estas terapias más se-
guras.
El plasma fresco congelado fue el producto sanguíneo
peor usado en la práctica transfusional del Hospital
Rebagliati. Es necesario conocer la definición correcta
de perfil de coagulación alterado (TTP o TP es > a 1,5
veces el valor de control normal). Además de presentar
un perfil alterado, es necesario otra condición adicional.
En las salas de operaciones, el uso innecesario de PFC
se dio en sangrados leves que oscilaban entre 200 y
800 mL. Como se sabe, en condiciones de resucitación
isovolémica es necesario una pérdida 1,5 volemias (al-
rededor de 6 a 7 litros de sangrado) para que recién se
desarrolle una coagulopatía dilucional. Cabe tener en
cuenta también que una de las causas de la prolongación
del TTP es la colección incorrecta de la muestra sanguí-
nea debida, sobre todo, a una venipuntura traumática (26).
En las UCI a los pacientes en su periodo posquirúrgico
inmediato de cirugía mayor se les indicó PFC sin los
resultados laboratoriales del TP o TTP, es decir, la in-
dicación fue empírica. El consenso señala que si el TP
o TTP no pueden ser obtenidos en el tiempo requeri-
do, los pacientes pueden beneficiarse de la transfusión
empírica con PFC. Aunque un análisis detenido del his-
torial de perfiles de coagulación anteriores a la cirugía,
el volumen de sangrado operatorio y del contexto clí-
nico global del paciente, nos indicaba claramente que
se pudo racionalizar un tanto su uso. Estos mismos
pacientes en su postquirúrgico inmediato, muchas ve-
ces recibieron en forma conjunta GR, PFC, plaquetas y
crioprecipitado (transfusiones empíricas), mayormente
dos o tres de estos componentes, teniendo como ob-
jetivo el mantener una hemostasia adecuada en el pa-
ciente. Conviene decir que el uso de los componentes
debe ser analizado independientemente unos de otros.
En la mayor parte de estas indicaciones conjuntas no
todos los hemocomponentes usados estaban justifica-
dos. Se debe considerar que una gran proporción de
las indicaciones inadecuadas evaluadas en este estu-
dio se debió a que los médicos exageraron al tomar
precauciones.
Prescripción inadecuada de transfusión
En los países desarrollados, el interés en los procesos
de mejoramiento para guiar la decisión de transfusión
se ha incrementado en la últimas dos décadas, no solo
porque una transfusión inapropiada conlleva riesgos
médicos, sino también debido a que una transfusión
inapropiada es costosa.(2) La elevada frecuencia de
prescripción inadecuada de hemocomponentes en el
Hospital Rebagliati crea la necesidad de reducirlas
empleando estrategias como programas de educación
continua, publicación de guías prácticas, presentación
de casos y auditorias médicas. La identificación de los
criterios específicos de indicación inapropiada orienta a
diseñar un mejor programa educativo hacia el personal
médico.
García et al.(27) en un hospital de España demostraron
que el conocimiento de las guías de transfusión por parte
del personal médico mejora el uso de componentes
sanguíneos; así, observaron un incremento significativo
de órdenes de transfusión apropiadas de 74 a 87 %.
En otro estudio Tuckfield et al. (28) demuestran que
con una monitorización prospectiva de solicitudes
de hemocomponentes se puede reducir las tasas de
transfusión inadecuada.
Como limitaciones del estudio, mencionaremos que la
presente investigación se realizó en un hospital de la
seguridad social en un corto periodo y se consideró so-
lamente cuatro servicios de hospitalización, por lo que
los resultados no se pueden extrapolar a otras institu-
ciones. Asimismo, al ser un trabajo descriptivo en base
a historias clínicas, no se puede tener la certeza que
la información registrada haya sido la indicada. Tampo-
co se obtuvieron igual número de indicaciones para los
cuatro hemocomponentes evaluados, especialmente
con el crioprecipitado, del cual se tuvo 25 indicaciones,
por lo que las comparaciones no deben ser literales. A
pesar de publicaciones más recientes (2004 – 2011) so-
bre el tema de transfusión de hemocomponentes, los
lineamientos prácticos de la guía utilizada en la presente
investigación permanecen vigentes.
En conclusión, existe una considerable proporción de
indicación inadecuada de transfusión sanguínea en el
Hospital Rebagliati. Entre las causas más importantes
de este sobreuso de hemocomponentes están el
desconocimiento de los lineamientos de transfusión y
también debido a que los clínicos exageran en tomar
precauciones. La identificación de los criterios clínicos
específicos de indicación inapropiada orienta a diseñar
una mejor estrategia educativa hacia un uso más
racional de la sangre.
Fuentes de financiamiento
Autofinanciado.
621
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):617-22.
Conflictos de interés
El autor declara no tener conflictos de interés en la
publicación de este artículo.
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tive monitoring of transfusion request forms. Med J Aust.
1997;167(9):473-6.
Correspondencia: Wilfredo Flores Paredes
Dirección: Av. Brasil 1320 Dpto. F, Lima 13, Perú.
Teléfono: (511) 3242983 anexo 4161
Correo electrónico: wido2@hotmail.com
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):623-27. original breVE

REGISTRO DE PACIENTES CON ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

EN UN HOSPITAL PÚBLICO DEL PERÚ, 2000-2009
Ana Castañeda-Guarderas1,a, Guillermo Beltrán-Ale1,a, Renzo Casma-Bustamante1,a,
Paulo Ruiz-Grosso1,2,a, Germán Málaga1,3,4,b

RESUMEN
Estudio que describe las características de los registros de pacientes con accidente cerebro vascular (ACV), como
diagnóstico causante de hospitalización en el Hospital Nacional Cayetano Heredia entre los años 2000 - 2009. Se
obtuvieron 2225 registros de pacientes mayores de 18 años, con ACV. De acuerdo con la CIE-10, 1071 tenían el
diagnóstico de ACV isquémico, 554 ACV hemorrágico, 183 hemorragia subaracnoidea, 49 isquémico hemorrágico, 10
crisis isquémica transitorias y en 358 no fue posible especificar el tipo. Se registraron 352 muertes (19,6 %), la mayoría
en los primeros tres días. La razón hombre/mujer fue 1,09; la edad promedio 64,1 ± 17,2 años y la mediana del tiempo
de hospitalización fue de nueve días. Las condiciones asociadas más frecuentes fueron hipertensión arterial, fibrilación
auricular y diabetes mellitus tipo 2. La mortalidad descrita es la más alta informada en nuestro medio, es constante en
todos los grupos de edad y mayor en mujeres.
Palabras clave: Accidente cerebrovascular; Epidemiología; Hospitalización (fuente: DeCS BIREME).

REGISTRY OF PATIENTS WITH STROKE STATED

IN A PUBLIC HOSPITAL OF PERU, 2000-2009

ABSTRACT
We performed a descriptive study taking on account the characteristics of the registries of the patients hospitalized at the
Hospital Nacional Cayetano Heredia between the years 2000 and 2009 with stroke as hospitalization diagnosis. 2225
records were obtained from patients older than 18, with stroke. According to ICD-10, 1071 had diagnosis of ischemic
stroke, 554 were hemorrhagic, 183 were subarachnoid hemorrhage, 49 were ischemic plus hemorrhagic, 10 were
transient ischemic attack (TIA) and in 358 we were unable to specify the type of stroke. 352 deaths were recorded
(19.6 %), most of them during the first 3 days. The male / female ratio was 1.09, the mean age 64.1 ± 17.2 years and
the median length of hospital stay was 9 days. The most common associated conditions were high blood pressure, atrial
fibrillation and type 2 diabetes mellitus. The mortality found is the highest reported in our country, constant in all age
groups and higher in women.
Key words: Stroke; Epidemiology; Hospitalization (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIÓN pocos estudios, los cuales cuentan con pocos pacientes,

El accidente cerebro vascular (ACV) es una causa común
de muerte y discapacidad, lo cual ocasiona enormes
gastos que son asumidos, en la mayor parte, por países
de ingresos medios y bajos, puesto que en ellos se
identifican dos terceras partes de estos casos (1,2).
El Ministerio de Salud del Perú (MINSA) notificó un
aumento de la mortalidad por ACV entre los años 2000
y 2006 (3). Sin embargo, en el país se han realizado
y difieren entre ellos y de los grandes estudios
epidemiológicos internacionales. El trabajo más grande
fue realizado en un hospital del seguro social el año
2000 (4-6).
El objetivo del presente trabajo fue describir las
características relacionadas con el diagnóstico de ACV,
la mortalidad y las particularidades de las variables
asociadas, en los registros de pacientes internados en
un hospital público de Perú en un período de 10 años.

1
Conocimiento y Evidencia (CONEVID), Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
2
Grupo de Trabajo en Salud Mental, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
3
Centro de Excelencia en Enfermedades Crónicas (CRONICAS), Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
4
Departamento de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
a
Médico Cirujano; b Médico Internista, Magíster en Medicina

Recibido: 09-06-11 Aprobado: 12-10-11

623
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):623-27.
EL ESTUDIO
Se estudió los registros de pacientes internados en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) a quienes,
al dárseles el alta, se les registró con el diagnóstico de
ACV, entre los años 2000 - 2009.
La información fue obtenida del Departamento de
Estadística e Informática del HNCH, correspondiente
a los registros de pacientes mayores de 18 años con
diagnóstico de ACV como causante de la hospitalización
y clasificados en subtipos, de acuerdo con la Clasificación
Internacional de Enfermedades CIE 9 o CIE 10. Los
códigos corresponden a los diagnósticos definitivos
asignados por el médico tratante al momento de salir
de alta el paciente, opinión basada en el estudio de
imágenes y otras pruebas realizadas. La información
obtenida corresponde a los egresados desde el 1 de
enero de 2000 al 31 de diciembre de 2009 (7).
Se excluyeron los registros de pacientes con diagnóstico
de traumatismos que pudiesen haber causado el ACV,
trombosis del seno venoso cerebral, secuela de ACV y
en los que no figurase otro diagnóstico compatible con
un nuevo episodio de ACV.
Estos registros fueron tabulados en una ficha de recolección
de datos donde, además del diagnóstico, se incluyeron las
condiciones asociadas como la edad, el sexo, la fecha
de egreso, el tiempo de hospitalización y la condición
de egreso (fallecido o no). No fue posible recolectar las
características clínicas y funcionales de la población debido
a que el hospital no contaba con un archivo físico que
permitiera esta búsqueda de manera confiable y completa.
Esta información fue registrada en una hoja de cálculo en
el programa Excel 2007 ® y luego transferida al programa
estadístico STATA 10.0 ® para su análisis.
Los pacientes fueron divididos en seis grupos: ACV
isquémico (ACV-i) registro en el que se especifica que el
tipo de ACV era isquémico y no se consigna que hubiese
tenido un componente hemorrágico; ACV hemorrágico
Tabla 1. Características generales de pacientes con diagnóstico de ACV en un hospital público de Perú, entre 2000 a 2009.
Edad promedio ± DE
N ( %) Razón hombre/mujer
General 2225 (100) 1,09
ACV-i 1071(48,1) 1,08
ACV-h 554 (24,9) 1,19
ACV-ne 358 (16,1) 1,08
HSA 183 (8,2) 0,93
ACV-ih 49 (2,2) 0,88
CIT 10 (0,5) 2,33
* Mediana (Mínimo-Máximo en días)
ACV: accidente cerebro vascular, (i): isquémico, (h): hemorrágico, (ne): no especificado, (ih): isquémico hemorrágico. HSA: hemorragia subaracnoidea.
CIT: crisis isquémica transitoria.
624
Castañeda-Guarderas A et al.
(ACV-h) registro en el que se especifica que el tipo de
ACV era hemorrágico y no se consigna que hubiese
tenido un componente isquémico; ACV isquémico-
hemorrágico (ACV-ih) registro en el que se consigna tanto
el diagnóstico de ACV-i como el de ACV-h; hemorragia
subaracnoidea (HSA); crisis isquémica transitoria (CIT),
y ACV no especificado (ACV-ne) el cual es un registro
con tipo de ACV no compatible con los descritos y en el
cual no se pudo precisar el diagnóstico.
De las variables cualitativas como sexo, edad, condición
de egreso, tiempo de hospitalización y condiciones
asociadas, se realizó un análisis univariado con
distribución de frecuencias; mientras que en las variables
cuantitativas fue con medidas de tendencia central y de
dispersión.  Particularmente, con la variable edad los
pacientes fueron agrupados por conveniencia en grupos
de edad (menores de 40 años, 40 a 59 años, 60 a 79
años y de 80 años a más).
HALLAZGOS
Se hallaron 2314 registros de pacientes que cumplieron
con los criterios de inclusión en el período establecido. De
estos, se excluyeron a 54 pacientes por ser menores de
18 años, 16 diagnósticos por ser de etiología traumática,
cinco por ser trombosis de senos venosos, once por ser
diagnósticos de secuela de ACV y no un nuevo evento, y
tres por haber sido incorrectamente registrados. Finalmente,
2225 registros de pacientes ingresaron a nuestro estudio.
La distribución de los registros según el tipo de ACV, razón
hombre/mujer, edad promedio, tiempo de hospitalización
y mortalidad, pueden ser apreciadas en la Tabla 1. La
forma de ACV más frecuente fue la de ACV isquémico,
que se presento en el 48,1 % de los casos, seguido por
la forma de ACV-h con el 24,9 %. Proporcionalmente,
la forma de ACV que presenta mayor mortalidad fue la
hemorrágica con 31,8 % de los casos.
También se observa que en el ACV-h se encontró
una mayor proporción de varones/mujeres (1,19).
Mortalidad
Tiempo hospitalización*
(años) n ( %)
64,1 ± 16,9 7 434 (19.5)
65,5 ± 16,5 10 (1 - 229) 146 (13,6)
63,1 ± 16,4 9 (1 - 245) 176 (31,8)
65,7 ± 14,7 8 (1 - 142) 74 (20,7)
54,3 ± 20,7 8 (1 - 203) 32 (17,5)
68,8 ± 14,5 44,5 (1 - 54) 5 (10,2)
62,7 ± 25,4 6,5 (1 - 16) 1 (10)
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):623-27. Registro hospitalario de ACV

45
40
40
35
35
30

Porcentaje
30
Porcentaje

25
25
20
20 15
15 10
10 5
5 0
0 ACV -i ACV -h ACV -ne HSA ACV -ih CIT
<40 40 - 60 60 - 80 >80 Femenino Masculino
ACV-i ACV-h ACV-ne HSA
Figura 2. Porcentaje de mortalidad de acuerdo a sexo y tipo de ACV.
Figura 1. Porcentaje de Tipos de ACV según grupo de edad. ACV: accidente cerebro vascular, (i): isquémico, (h): hemorrágico,
ACV: accidente cerebro vascular, (i): isquémico, (h): hemorrágico, (ne): (ne): no especificado, (ih): isquémico hemorrágico. HSA: hemorragia
no especificado. HSA: hemorragia subaracnoidea subaracnoidea. CIT: crisis isquémica transitoria.

El promedio de hospitalización fue de 7 días; en la
variante ACV-ih se encontró un mayor tiempo de
hospitalización, con un promedio de 44,5 días (rango;
1-54). El mayor número de muertes ocurrió dentro de
los primeros 3 días. El grupo de edad donde se halló
mayor mortalidad fue el de menores de 40 años, a
expensas de la forma de ACV-h, como se ve en la
Figura 1; se halló mayor mortalidad en mujeres en
todas las formas de ACV (Figura 2).
La condición asociada como factor de riesgo más
importante para desarrollar ACV fue hipertensión arterial
(47,7 % de todos los casos), siendo discretamente más
frecuente en la forma de ACV-i. En segundo lugar se
encuentra la fibrilación auricular con 12,9 % de los
casos, siendo más frecuente en el grupo de ACV-i en el
16,9 %. En tercer lugar diabetes mellitus con 10,9 % de
los casos y más frecuente en el grupo de ACV-i con el
14,7 % de los casos como se ve en la Tabla 2.
La condición infecciosa asociada más común en los
pacientes con ACV fue la neumonía, que representa
globalizada en sus variantes el 15,6 %, la que ocurrió con
mayor frecuencia en pacientes con ACV-h (21,2 %).
Con relación a las complicaciones no infecciosas, la más
frecuente fue la hipertensión endocraneana con 5 %,
seguida de ICC en el 4,4 %, en tercer lugar insuficiencia
respiratoria en el 3,9 %.
DISCUSIÓN
Los resultados muestran que en 10 años se tuvo 2225
casos de ACV. La mortalidad hospitalaria general fue
de 19,6 %. De los últimos cinco estudios nacionales
solo dos describen la mortalidad y, en el más grande
de estos, Deza et al. (8) informan una mortalidad de
9,8 % de los pacientes hospitalizados en el servicio
de neurología de un Hospital del Seguro Social del
Perú durante 10 años. La diferencia quizá se deba a
que en el referido estudio, no se tomaron en cuenta
pacientes que estuvieron en la emergencia y, como
vimos, que la mayor cantidad de muertes ocurre

Tabla 2. Condiciones asociadas según subtipo de ACV.

General ACV-i ACV-h ACV-ne HSA ACV-hi

( %) ( %) ( %) ( %) ( %) ( %)
HTA 47,7 53,5 47,1 48,9 15,3 42,9
Condiciones asociadas Diabetes mellitus tipo 2 10,9 14,7 7,1 10,9 3,3 2,1
compatibles con
factores de riesgo Fibrilación auricular 12,9 16,9 8,8 12,3 3,8 8,2
Dislipidemia 1,8 2,4 1,6 1,7 0 0
Condiciones asociadas Neumonía no especificada 3,1 2,9 2,4 5,3 2,2 2,1
más comunes Neumonía adquirida comunidad 1,8 1,8 3,1 0,6 0,6 4,1
compatibles con
complicaciones Neumonía Intrahospitalaria o aspirativa 10,7 10 15,7 7,3 3,3 18,4
infecciosas ITU 5,9 7,2 3,9 8,4 0,6 6,1
Falla renal no especificada 0,2 0,2 0,4 0,3 0 0
Insuficiencia respiratoria 3,9 2,9 6,1 4,8 2,7 2,1
Condiciones asociadas ICC 4,4 5,5 2,7 5,6 1,6 0
no especificas Hipertensión Endocraneana 5,0 3,3 7,8 3,6 10,9 2,0
Falla renal aguda 0,9 0,8 2,2 0,3 0,6 6,1
Falla renal crónica 2,9 3,3 1,9 3,6 2,2 0
ACV: accidente cerebro vascular, (i): isquémico, (h): hemorrágico, (ne): no especificado, (ih): isquémico hemorrágico. HSA: hemorragia subaracnoidea.

625
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):623-27.
en los primeros días, estas muertes pudieran no
haber sido registradas. Con relación a otros estudios
internacionales (EE.UU. (9) y Argentina (10)) nuestra
mortalidad es mayor, pero, puede ser que la comparación
no sea definitiva, pues en el estudio estadounidense se
incluyó a pacientes con diagnóstico de CIT (casi el 25 %
de la muestra) y en el estudio argentino solo evaluaron
pacientes con ACV-i que, en general, tiene una menor
mortalidad. La falta de una unidad especializada en
ACV en el hospital o la falta de implementación de
protocolos de administración de terapia trombolítica,
pudieran explicar perfectamente estos resultados. Sin
embargo, si tomamos en cuenta el informe de la
AHA( 11) el cual menciona una mortalidad de 18,4 %,
o el 22,9 % de mortalidad a 30 días informado en
un estudio epidemiológico de América Latina y el
Caribe (12), los resultados presentados no son muy
distintos.
Llama la atención el discreto aumento de los casos de
ACV a lo largo de los 10 años estudiados, hecho que
sorprende si se tiene en consideración las sospechas
de incremento de enfermedades crónicas en nuestro
medio.
Un hallazgo inesperado fue la mayor mortalidad en
el grupo de menores de 40 años dentro del grupo
de ACV-h (Figura 1), sin embargo, así no fuera
significativa la mortalidad general y por tipos de ACV
se mantiene constante dentro de todos los grupos
de edad. Este patrón es diferente al que describen
Fonarow et al. (9) en EE.UU., en donde conforme la
edad aumenta, se incrementa el riesgo de muerte
intrahospitalaria independientemente del tipo de
ACV. Este comportamiento no había sido descrito
previamente en nuestro medio ni en Latinoamérica y no
se puede plantear una única explicación; sin embargo,
antes de asimilarlo, se debería impulsar el diseño de
un estudio que proporcione información necesaria y
razonable que ratifique o deseche este hallazgo, pues
se podrían postular una serie de de factores como una
mayor gravedad del ACV en pacientes jóvenes, mayor
número de registros de ACV como causa de muerte en
pacientes jóvenes, el tiempo que demora el paciente en
llegar al hospital y la capacidad resolutiva del hospital,
entre otros.
Así mismo, se halló que la mortalidad fue mayor en
las mujeres y en ACV-h (Figura 2), no obstante a nivel
internacional, esta asociación: “sexo y mortalidad” no ha
sido descrita (13-17).
La razón hombre/mujer cercana a 1 (1,09) es similar a lo
descrito en estudios realizados en EE.UU. (0,89), Reino
Unido (1,2-1,4) y Argentina (1,35) (9,10,18). En base a este
626
Castañeda-Guarderas A et al.
resultado nuestra población se comportaría de acuerdo con
lo descrito por la AHA (11), la cual afirma que la incidencia
de ACV es mayor en varones; sin embargo, difiere de
estudios nacionales, los que a su vez son discordantes,
pues Deza et al. (8) informaron una marcada diferencia de
2,21, mientras que Astorga et al. (19) mostraron una razón
de 0,45; esto probablemente se deba a una mayor
atención al hombre o a la mujer en los hospitales donde
se realizaron los estudios, o a que se trató de muestras
no probabilísticas.
En los estudios contemplados en la revisión sistemática
de Latinoamérica(20) se informó una proporción de ACV-h
mayor que la descrita en EE.UU. (9) y Europa (18). Incluso,
dentro del estudio americano, hay mayor proporción de
ACV-h en hispanos que en la población general, al igual
que cuando se comparó argentinos blancos con nativos
en Buenos Aires. Para los fines del análisis se excluyó a
los pacientes con HSA como se suele realizar en otros
estudios, resultando una proporción de ACV-h de 33,1 %,
dato similar a los estudios latinoamericanos pero mayor
que los países desarrollados y los estudios nacionales
previos. Esta diferencia podría estar relacionada con
factores genéticos, a diferentes factores de riesgo y
otros no totalmente esclarecidos.
En lo que respecta al tiempo de hospitalización, se
observa que el 50 % de los pacientes estudiados
permanece, por lo menos, nueve días; dentro de ellos,
la mitad de los pacientes con ACV-i se queda por lo
menos diez días. Este tiempo de hospitalización es
mayor que el descrito en estudios norteamericanos (9)
y sudamericanos, como el ReNACer de Argentina (10).
Estudios previamente realizados en nuestro país no han
estudiado esta variable (8,19,21). Probablemente el mayor
tiempo de hospitalización hallado está relacionado con
la falta de recursos de la población atendida en el HNCH,
lo cual retrasa la realización de pruebas de apoyo
diagnóstico y seguimiento necesarias para esclarecer la
etiología del evento, lo que prolonga su estadía.
La principal fortaleza del presente estudio es que se ha
recogido el mayor número de atenciones de pacientes
con ACV en un hospital del MINSA, de donde se puede
obtener características generales de la población así
como información epidemiológica relevante para futuras
investigaciones. Sin embargo, dado que nuestra fuente de
información es un registro de egresos, el estudio cuenta
con limitaciones como la falta de información del método
diagnóstico, que un mismo paciente se haya registrado
más de una vez y que se presenta un alto porcentaje
alto de registros (16,1 %) sin especificación del subtipo
de ACV, situación que también fue descrita en el estudio
epidemiológico de Latinoamérica y el Caribe (12) los que
podrían tener, incluso, diagnósticos alternos al ACV.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):623-27.
Basados en los resultados obtenidos se recomienda
mejorar el sistema de registro del HNCH, así como
realizar estudios prospectivos que permitan esclarecer
por qué la estancia hospitalaria es tan prolongada;
verificar si en efecto la mortalidad es tan alta como la
reportada, si esta no varía entre grupos de edad y si es
mayor en el sexo femenino; obtener información sobre
la calidad de vida de pacientes afectados con ACV, su
diversa morbilidad y mortalidad y, sobre todo, establecer
las medidas e intervenciones que permitan reducir la
mortalidad hospitalaria, mejorar la funcionalidad, su
calidad de vida, prevenir nuevos eventos y, en general,
mejorar los resultados de la evolución de estos pacientes.
Contribuciones de autoría
Todos los autores participaron de la concepción y diseño,
recolección, análisis, revisión crítica del manuscrito, y de
la aprobación de versión final. PRG realizó la asesoría
estadística. GM brindó el material de estudio.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
Fuentes de financiamiento
Autofinanciado.
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2010;376(9735):112-23.
Correspondencia: Germán Málaga Rodríguez
Dirección: Calle Chavín 159 CC Monterrico. Surco. Lima 33.
Perú.
Teléfono: (511)-3445356
Correo electrónico: german.malaga@upch.pe
627
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):628-32. original breVE

EFECTO DEL ACEITE DE SACHA INCHI (Plukenetia volúbilis L)

SOBRE EL PERFIL LIPÍDICO EN PACIENTES CON
HIPERLIPOPROTEINEMIA
Fausto Garmendia1,2,a, Rosa Pando1,3,b, Gerardo Ronceros1,3,c

RESUMEN

El presente es un trabajo experimental piloto, abierto, para conocer el efecto, dosis efectiva y efectos secundarios del
aceite de sacha inchi (Plukenetia volúbilis L) en el perfil lipídico de pacientes con hipercolesterolemia; para ello, se
incluyó a 24 pacientes de 35 a 75 años, en quienes se determinó los valores sanguíneos de colesterol total (CT), HDL,
triglicéridos (Tg), glucosa, ácidos grasos no esterificados (AGNE) e insulina Se aleatorizó a los participantes para recibir
5 mL o 10 mL de una suspensión conteniendo 2gr/5ml de aceite de sacha inchi, durante cuatro meses. La ingesta del
aceite produjo caída en los valores promedio del CT, y AGNE con elevación del c-HDL en ambos grupos. La dosis de
10 mL se asoció a mayores niveles de insulina en el grupo aleatorizado a recibir 10 ml. El aceite de sacha inchi parece
tener efectos benéficos sobre el perfil lipídico en pacientes con dislipidemia, requiriéndose la evaluación de su eficacia
y seguridad en ensayos clínicos aleatorizados.
Palabras clave: Hiperlipoproteinemias; Hipercolesterolemia; Plukenetia volúbilis L. (fuente: DeCS BIREME).

EFFECT OF SACHA INCHI OIL (Plukenetia volúbilis L) ON THE LIPID PROFILE

OF PATIENTS WITH HYPERLIPOPROTEINEMIA

ABSTRACT

We performed a pilot, experimental, open study in order to know the effect, effective dosage and secondary effects
of sacha inchi´s (Plukenetia volúbilis L) oil on the lipid profiles of patients with hypercholesterolemia. We included
24 patients of ages 35 to 75, to whom we measured total cholesterol (TC), HDL, triglycerides (Tg), glucose (G), non-
esterified fatty acids (NEFA) and insulin (I) levels in blood, then we randomized them to receive sacha inchi oil orally
5 ml or 10 ml of a suspension of sacha inchi oil (2gr/5ml) for four months. The oil intake produced a decrease in the
mean values of TC, and NEFA, and a rise in HDL in both subgroups. The subgroup receiving 10 ml was associated to
an increase in the insulin levels. Sacha inchi oil appears to have beneficial effects on the lipid profile of patients with
dyslipidemia, but their efficacy and security should be evaluated in randomized clinical trials.
Key words: Hyperlipoproteinemias; Hypercholesterolemia; Plukenetia volubilis L. (source: MesH NLM).

INTRODUCCIÓN

En los últimos años se ha demostrado que la inclusión
en la alimentación de semillas de diferentes plantas
como las nueces, maní, almendras, pecanas y
productos similares tiene un efecto beneficioso sobre
el perfil lipídico sanguíneo (1,2) que se atribuye a su alto
contenido en ácidos grasos poliinsaturados. El sacha
inchi (Plukenetia volúbilis L) es un arbusto que crece en
forma silvestre en la selva peruana, de cuyas semillas,
se extrae un aceite rico en ácidos poliinsaturados
omega-3 y omega-6 (3,4). En una investigación, Bays et al.
mostraron que estos últimos modifican favorablemente
el perfil lipídico (5). Si bien es cierto existen evidencias
sobre el efecto beneficioso del aceite de sacha inchi (6),
no se cuenta con mucha información, razón por la cual
se decidió efectuar este estudio piloto en un grupo
relativamente pequeño de pacientes, suficiente como
para conocer el efecto hipolipemiante, dosis y efectos
secundarios.

1
Instituto de Investigaciones Clínicas, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
2
Academia Nacional de Medicina. Lima, Perú.
3
Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Perú.
a
Médico, Doctor en Medicina; b Médico Cirujano; c Médico, Magister en Bioquímica
* El informe preliminar del estudio se presentó en el VI Congreso Internacional de la Asociación Peruana de Estudio de la Obesidad y Ateroesclerosis,
Lima, julio 2010.

Recibido: 05-08-11 Aprobado: 07-12-11

628
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):628-32.
EL ESTUDIO
Se efectuó un trabajo piloto de tipo experimental y abier-
to donde se incluyó a 24 pacientes con hipercoleste-
rolemia, de tipo IIa o de tipo IIb, según la clasificación
de Frederickson (7). Estos pacientes fueron voluntarios
y fueron reclutados de la consulta externa del Hospital
Nacional Dos de Mayo. No se incluyeron pacientes dia-
béticos, con obesidad mórbida, enfermedad hepática,
renal, ni tiroidea o con tratamiento hipolipemiante, por lo
menos dos meses antes del estudio.
Mediante una lista aleatoria se formaron dos grupos de
pacientes. Al primero (Grupo A), compuesto por doce
pacientes, se le administró 5 mL de aceite de sacha in-
chi; al segundo (Grupo B), compuesto también de doce
pacientes, se les dio 10 mL de aceite de sacha inchi por
vía oral, antes del almuerzo. El aceite contenía 2 g de
ácidos grasos omega-3 por cada 5mL (proporcionado
por Laboratorios Hersil S.A.). El control de la ingesta se
realizó de forma mensual, al verificar la ingesta del acei-
te proporcionado según los grupos.
En condiciones de ayuno de doce horas, se determinó el
nivel sanguíneo de colesterol total (CT), colesterol HDL,
triglicéridos (Tg), glucosa (G) y, por métodos enzimáticos,
el de insulina (I) por quimioluminiscencia y el de ácidos
grasos no esterificados (AGNE) por cromatografía de
alta resolución (HLP). Además, se calculó las fracciones
VLDL y LDL por el método de Friedewald. El colesterol
no-HDL se calculó por sustracción del colesterol HDL
al CT; se ha calculado el índice HOMA (homeostasis
model assessment) para medir el grado de sensibilidad
a la insulina mediante la fórmula G µMol x I/22,5 de
Mattews et al. (8). Luego de uno, dos y cuatro meses de
tratamiento continuo, los pacientes fueron sometidos a
los mismos exámenes.
Se calcularon las diferencias porcentuales y de promedios
en los resultados de la analítica obtenida, comparándolos
con los resultados basales y entre ambos grupos; para
ello, se empleó la prueba t de Student, la prueba exacta de
Fisher y la prueba U-Mann Whitney, según corresponda,
en el programa estadístico SPSS v 17.
Todos los pacientes recibieron consejería alimenticia e
indicaciones para limitar la ingesta de grasas insaturadas;
además, se les indicó que su participación era voluntaria
y podían retirarse de la investigación si lo solicitaban;
luego de explicar los objetivos del estudio, los que
aceptaron ingresar al estudio firmaron el consentimiento
informado. El protocolo de la investigación y el
consentimiento informado de los pacientes contó con la
aprobación del Comité de Ética del Hospital Nacional
Dos de Mayo.
Sacha inchi sobre perfil lipídico
Tabla 1. Características de la muestra.
Grupo A Grupo B p
Edad, años 52,8 ± 8,01 54,0 ± 11,9 0,932*
Sexo, H/M (%) 3/12 (25,0) 7/12 (58,3) 0,107**
IMC 28,3 ± 3,51 25,7 ± 2,90 0,045*
Circunferencia 93,7 ± 9,59 95,5 ± 7,98 0,551*
abdominal (cm)
Hipercolesterolemia IIa 3/12 4/12
(H/M)
Presión arterial 119,0 ± 13,2 118,0 ± 11,1 0,713*
sistólica (mm Hg)
Presión arterial
diastólica (mm Hg) 74,9 ± 9,77 74,3 ± 7,62 0,977*
Hipertensión arterial 1/12 1/12
Tabaquismo 2/12 2/12
* Valor p obtenido aplicando la prueba U-Mann Whitney.
**Prueba exacta de Fisher
H/M: hombres/mujeres; IMC: índice de masa corporal
HALLAZGOS
Se incluyó a 24 pacientes, diez varones y catorce
mujeres, con hipercolesterolemia, 7 de tipo IIa y 17 de
tipo IIb de la clasificación de Frederickson, la edad de los
pacientes estaba en el rango de 35 a 75 (promedio 53,4
± 9,9) años, con un IMC de 26,9 ± 3,38, circunferencia
abdominal en mujeres de 94,0 ± 9,8, y en varones de
95,4 ± 7,3 cm; se identificó además dos pacientes
con hipertensión arterial (8,3 %). La comparación de
ambos grupos se muestra en la Tabla 1, donde no se
aprecia diferencia en las características generales de
la muestra incluida excepto una ligera diferencia en el
IMC. Al analizar los marcadores bioquímicos, tampoco
se encontró diferencias en los valores basales.
En el análisis de muestras pareadas, se aprecia una
significativa disminución de las concentraciones de CT,
LDL, VLDL, no-HDL, Tg y AGNE con la dosis de 5 mL
de aceite (Tabla 2), al mismo tiempo que una elevación
muy importante del colesterol HDL. No hubo cambio
en las concentraciones de glucosa, insulina ni el índice
HOMA.
Con la dosis de 10 mL de aceite, sí hubo disminución
significativa del CT, LDL, No-HDL y AGNE e incremen-
to de HDL, a los cuatro meses de tratamiento (Tabla 2);
no se encontró disminución de significativa de Tg ni de
la fracción VLDL y, por otro lado, hubo una elevación
leve pero significativa de glucosa, insulina y el índice
HOMA.
Al cuarto mes de tratamiento, la mayoría de los prome-
dios de los marcadores bioquímicos fueron más altos
que al segundo mes de tratamiento; sin embargo, las
diferencias no fueron significativas y se encontraban en
valores aun más bajos que las cifras basales, excepto
629
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):628-32. Garmendia F et al.

Tabla 2. Efecto según dosis de aceite de sacha inchi durante cuatro meses de tratamiento, en el análisis de muestras
pareadas.

Medición
Marcador Grupo
Basal 1.er mes 2.do mes 4.to mes
Colesterol total (mg/dL) A 258,1±7,7 226,0±6,6 c 211,7±7,2 c 225,7±8,1 b
B 262,3±11,9 237,2±10,2 a 219,7±10,6 c 242,8±14,3 a
HDL (mg/dL) A 44,3±2,8 45,4±3,3 50,5±2,8 c 54,2±2,9 b
B 45,2±2,8 46,9±3,2 49,9±2,9 50,5±2,5 a
LDL (mg/dL) A 184,0±10,9 143,5± 6,4 b 128,8±6,1 c 136,5±7,7 b
B 180,5±11,6 157,2± 8,2 133,2±8,6 c 149,0±8,2 a
VLDL (mg/dL) A 41,3± 5,3 37,6±5,2 31,4±4,2 c 36,4±3,8
B 41,0± 5,3 38,2±4,1 34,4±4,9 34,9±6,3
No-HDL (mg/dL) A 213,7± 6,9 180,6±6,0 c 161,2±8,2 c 171,5±8,3 c
B 217,2± 11,4 190,2±8,9 b 169,7±10,3 c 191,7±12,7 b
Triglicéridos (mg/dL) A 236,0±37,7 203,2±28,0 177,4±27,5 c 196,0±21,5
B 233,9±30,0 185,4±19,6 188,8±27,3 246,3±39,1
Glucosa (mg/dL) A 88,6±2,5 87,7±2,6 85,8±3,9 94,4±4,5
B 81,4±2,57 89,1±2,3 a 87,5±3,7 90,2±3,0 b
Insulina (uUI/mL) A 10,8±0,9 11,2±1,1 11,8±0,6 13,8±1,5
B 10,3±0,8 12,1±0,8 11,0±1,1 13,7±1,1 a
Índice HOMA de A 2,4±0,2 2,41±0,2 2,52±0,2 3,01±0,3
sensibilidad a la insulina B 2,1±0,2 2,70±0,2 a 2,41±0,3 3,14±0,3 a
Ácidos grasos no A 24,9±2,1 22,4±1,7 18,1±1,90 b 17,9±1,5 c
esterificados (ng/dL) B 28,4±1,9 24,6±1,7 a 21,5±1,8 c 18,8±2,1 b
Grupo A: 5 mL de sacha inchi. Grupo B: 10 mL de sacha inchi.
Valores p al comparar el mes indicado con el basal en cada grupo: a p < 0,05; b p < 0,01; c p < 0,001

el colesterol HDL, que siguió aumentando, y los AGNE
siguieron disminuyendo.
Las concentraciones promedio del CT, LDL, HDL, c-No
HDL, Tg, VLDL y AGNE durante los cuatro meses de
tratamiento, no mostraron variaciones significativas con
las dosis recibidas (Tabla 3). Tampoco existieron varia-
ciones con relación a la I, G y HOMA. Igualmente, no se
encontraron variaciones en el peso, cintura abdominal
o presión arterial en ambos grupos, al compararlos con
sus valores basales (datos no mostrados en tablas).
DISCUSIÓN
Las dislipoproteinemias son alteraciones del meta-
bolismo intermediario que constituyen factores de
riesgo de eventos cardiovasculares como el infarto
del miocardio o los accidentes cerebrovasculares, y
constituyen una de las causas más importantes de
morbimortalidad en el Perú, para cuyo tratamiento se
utilizan diversos procedimientos terapéuticos que se
inician con prácticas higiénico-dietéticas como la die-
ta y la actividad física, y se continúa con la utilización
de diversos grupos de fármacos como las estatinas,
fibratos y bloqueadores de la absorción intestinal de
lípidos, que tienen diferente mecanismo de acción y
que son de gran utilidad por haber demostrado que
disminuyen la prevalencia de eventos cardiovascula-
res (9,10); sin embargo, estos medicamentos no están
exentos de efectos adversos y son de costo elevado
para una población importante de pacientes de nues-
tro medio quienes, además, deben consumirlos en
forma permanente.

Tabla 3. Variaciones porcentuales de las fracciones lipídicas con relación a las cifras basales.

5 mL de sacha inchi 10 mL de sacha inchi p*

1 mes 2 mes 4 mes 1 mes 2 mes 4 mes 1 mes 2 mes 4 mes
Colesterol Total - 12,0 - 17,4 - 12,6 - 9,3 - 15,2 - 7,8 0,35 0,53 0,32
LDL - 19,6 - 29,4 - 25,2 - 9,9 - 23,8 - 17,2 0,22 0,53 0,36
VLDL - 8,7 - 22,8 -10,5 - 7,74 - 16,8 - 2,0 0,59 0,98 0,91
No-HDL - 15,1 - 24,2 - 20,7 - 11,4 - 20,9 - 12,2 0,36 0,52 0,20
Trigliceridos - 11,0 - 23,3 - 13,5 - 10,2 - 8,0 + 21,6 0,60 0,77 0,39
AGNE - 7,7 - 22,6 - 25,1 - 16,1 - 16,4 - 28,4 0,35 0,19 0,74
HDL + 2,8 + 17,9 + 30,0 + 3,5 + 14,4 + 16,7 0,70 0,88 0,34
AGNE: Ácidos grasos no esterificados.
* Estadístico de la diferencia del valor obtenido por dosis (5 mL frente a 10 mL) según mes de tratamiento.

630
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):628-32.
El Perú es un país con una gran biodiversidad, con
especies vegetales que poseen efectos medicinales
como la quina (quinina), la uña de gato, etc. En los
últimos años se ha publicitado los efectos beneficio-
sos del sacha inchi (Plukenetia volibulis L), arbusto
que crece en la selva amazónica, conocido desde la
época de los Incas, tiene un fruto parecido al maní o
la almendra, con gran contenido proteico y oleaginoso,
cuyo análisis bromatológico muestra que las semillas
contienen 51 % de aceite de alto grado de insaturación
(90,3 %); 80,7 % son ácidos grasos poliinsaturados (li-
nolénico 43,8 %, linoleico 36,9 %), monoinsaturados
9,6 % (oleico) y 9,1 % saturados (3,4) El aceite de pesca-
do y los aceites vegetales que contienen ácidos grasos
insaturados también han demostrado tener un efecto
hipolipemiante (11).
En este estudiose ha empleado una suspensión de acei-
te de sacha inchi estandarizado con una concentración
de 2 g de aceite poliinsaturados omega 3 por cada 5 mL,
se entiende que a más de otros componentes que este
aceite natural debe contener, los resultados permiten
concluir que este compuesto, administrado durante cua-
tro meses, tuvo el efecto de disminuir significativamen-
te las concentraciones de CT, LDL, colesterol No-HDL,
triglicéridos, VLDL y AGNE que, precisamente, son las
fracciones aterógenas de la sangre y, por el contrario, se
observó una elevación muy significativa del colesterol
HDL, que alcanzó al 30 % del valor inicial, lo cual es pro-
porcionalmente mayor que la alcanzada por la simvas-
tatina en el estudio 4S (9). Consideramos que este un
hallazgo importante, puesto que ningún hipolipemiante,
(excepto el ácido nicotínico (12) a dosis altas que produce
efectos secundarios no tolerados por los pacientes y el
anacetrapib, compuesto aún en estudio (13)), tiene efecto
de elevar el colesterol HDL. Habida cuenta que está de-
mostrado que niveles bajos de colesterol HDL constitu-
yen un factor independiente de riesgo cardiovascular (14).
De allí que resulte interesante que un compuesto natural
sin aparentes efectos tóxicos (15) pueda contribuir a ele-
var el colesterol HDL.
A los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 se les atri-
buye diversos efectos, tales como disminuir el riesgo de
arritmias, efectos antitrombóticos, mejoría de la función
endotelial, antiinflamatorio, disminución de la presión ar-
terial, disminución de la concentración de triglicéridos y
antiateroesclerótico. La disminución de los triglicéridos
es uno de sus mayores efectos, pero no disminuyen el
colesterol LDL en la misma proporción (2,16), lo que nos
lleva a considerar que el aceite de sacha inchi tiene ac-
ciones diferentes al aceite de pescado, al de otros ve-
getales y a la administración de preparados farmacéu-
ticos que solo contienen ácidos grasos poliinsaturados
omega 3.
Sacha inchi sobre perfil lipídico
El hecho que con la dosis de 10 mL (4g de ácidos grasos
omega-3) no se haya conseguido una mayor respuesta
en el análisis por muestras pareadas y no en la compa-
ración directa de los promedios, podría explicarse como
lo que ocurre con la administración de las estatinas, fi-
bratos, ezetimiba, etc, que una vez alcanzada una dosis
máxima no se obtiene un efecto mayor (9,10,17) .
En los pacientes que recibieron 10 mL de sacha inchi
(4 g de omega-3), se observó un incremento de insulina
y del índice HOMA, lo cual podría interpretarse como
un efecto de resistencia a la insulina que se explicaría,
en parte, por un efecto de saturación de los receptores
de insulina por exceso de ácidos grasos no saturados
como fuera notificado por Randle et al. 18), aunque por
el tamaño de la muestra sería conveniente ampliar las
investigaciones.
Solo el 16,6 % de los pacientes refirió el sabor intenso
de la suspensión administrada la cual fue más notoria
para quienes recibieron la dosis de 10 mL; solo un pa-
ciente se retiro del estudio Se debe destacar que no se
observaron otros eventos adversos
Se puede concluir que el aceite de sacha inchi, en la
suspensión administrada a la dosis de 2 g de omega-3,
mostró el efecto de disminuir las concentraciones de las
fracciones aterógenas de la sangre y, al mismo tiem-
po, de incrementar los niveles de HDL-c en sujetos con
hiperlipoproteinemia, por lo que podría constituir una
alternativa efectiva que, hasta el momento, ha demos-
trado ser segura para el tratamiento de las dislipopro-
teinemias, para lo cual se requiere de ensayos clínicos
aleatorizados y controlados para evaluar apropiada-
mente la eficacia y seguridad del aceite de sacha inchi
para el tratamiento de dislipidemias.
AGRADECIMIENTOS
A Laboratorios Hersil S.A. por haber proporcionado
la suspensión del aceite sacha inchi utilizada en este
trabajo.
Contribuciones de autoría
FG, RP, GR participaron de la concepción y diseño del
trabajo, en la recolección y obtención de resultados, en
el análisis e interpretación de datos, revisión crítica del
documento y aprobación de su versión final. Además, FG
realizó la redacción inicial del manuscrito y obtención del
financiamiento; RP facilitó la captación de pacientes.
Fuentes de financiamiento
Recibimos la suspensión del aceite sacha inchi de los
Laboratorios Hersil S.A. El trabajo fue realizado además
631
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):628-32.
con el aporte del Fondo de Desarrollo Universitario 2009
y 2010 de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Conflictos de interés
Los autores manifiestan no tener conflictos de interés
relacionados a la publicación de este trabajo
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1963;1(7285):785-9.
Correspondencia: Fausto Garmendia Lorena
Dirección: Paseo de la República N.º 3691-401B, San Isidro,
Lima 27, Perú
Teléfono: (51) 998673812
Correo electrónico: faustogarmendia@yahoo.com
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):633-38. original breve

LESIONES MEDULARES NO TRAUMÁTICAS:

ETIOLOGÍA, DEMOGRAFÍA Y CLÍNICA

Asencio Quintana-Gonzales1,a, Rosa Sotomayor-Espichan2,a, María Martínez-Romero2,a,

César Kuroki-García3,a

RESUMEN
Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo en 210 pacientes hospitalizados con lesión medular del Instituto Nacio-
nal de Rehabilitación (INR), Callao-Perú (2000-2006) para conocer la etiología, características clínicas y socio-demo-
gráficas de los pacientes con lesiones medulares no traumáticas (LMNT). Se encontró una prevalencia de 27 % para
LMNT siendo la edad promedio al inicio de la lesión 32,0 años; siendo varones el 50,5 %, y el 41,9 % tuvieron educación
secundaría, el nivel de pobreza alcanzó el 90,5 %. Predominó la etiología infecciosa (viral y bacteriana) en 37,6 %, con
un 11,9 % de infección por HTLVI. No obstante ser el INR un centro de referencia, nuestros resultados son preliminares,
siendo necesario realizar mayores estudios para proponer estrategias de prevención y control, dado el alto costo del
tratamiento integral de rehabilitación en estos pacientes.
Palabras clave: Lesiones de la médula espinal; Prevalencia; Etiología (fuente: DeCS BIREME).

NONTRAUMATIC SPINAL CORD INJURY:

ETIOLOGY, DEMOGRAPHY AND CLINICS

ABSTRACT
We performed a retrospective and descriptive cross-sectional; study in 210 hospitalized patients with spinal cord injury at
the National Institute of Rehabilitation (INR), Callao, Peru from 2000-2006. The goal was to describe etiology, and clinical
and socio-demographic characteristics of non traumatic spinal cord injuries (LMNT). We found a prevalence of 27 % for
LMNT, average age at onset of 32.0 years, male gender 50.5 %, and secondary education completed in 41.9 %, poverty
90.5 %. The infectious etiology (viral and bacterial) was predominant in 37.6 %, with 11.9 infected with HTLVI. Although
the INR is a reference center, the findings can’t be generalized because it isn’t a representative sample of the Peruvian
population, further studies are necessary to propose strategies for prevention and control, considering the high cost of
integral rehabilitation treatment in these patients.
Key words: Spinal cord injuries; Prevalence; Etiology (source: MeSH NLM).

INTRODUCCION sociales y económicas debido a su situación de

La lesión medular es una de las afecciones más
graves y discapacitantes por las grandes limitaciones
y complicaciones que se derivan de ella, constituyendo
un serio problema de salud pública. El portador de una
lesión medular presenta pérdida de función motora de
diferentes niveles y grados de extensión, disminución
o pérdida de sensibilidad, disfunción vesical, intestinal
y sexual; así como severas consecuencias psíquicas,
discapacidad permanente e irreversible.
No hay buenos registros sobre la incidencia de las
lesiones medulares no traumáticas (LMNT) debido a
problemas en las definiciones, datos epidemiológicos
escasos y atención de estos pacientes por diferentes
especialidades. Así, la esclerosis múltiple es catalogada
como lesión medular por algunos autores y excluida
por otros; se vienen registrando como causas de LMNT

1
Dirección Ejecutiva de Investigación, Docencia y Rehabilitación Integral en Funciones Motoras, Instituto Nacional de Rehabilitación. Callao, Perú.
2
Departamento de Investigación, Docencia y Rehabilitación Integral en Lesiones Medulares, Instituto Nacional de Rehabilitación. Callao, Perú.
3
Departamento de Investigación, Docencia y Rehabilitación Integral en Unidad Motora y Dolor, Instituto Nacional de Rehabilitación. Callao, Perú.
a
Médico Rehabilitador

Recibido: 12-08-11 Aprobado: 09-11-11

633
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):633-38.
enfermedades crónicas progresivas como esclerosis
múltiple, espondilosis cervical y esclerosis lateral
amiotrófica. De las LMNT en el University of Rochester
Medical Center, el 45 % fueron causadas por tumores
(primarios y metastásicos), otras causas incluyeron
insuficiencia vascular, osteomielitis, hernia del núcleo
pulposo y cambios degenerativos que causaron
compresión del cordón espinal (1).
En España se encontró como causas médicas el 18,5 % (2).
En Bangladesh (India) el mal de Pott alcanzó el 28 %,
los tumores 21 % y la mielitis transversa 9 % (3).
En un estudio sobre frecuencia de daños trazadores
(es decir, deficiencia o enfermedad que se usa para
medir la situación de discapacidad en la población y la
capacidad operativa del establecimiento en relación al
tratamiento rehabilitador) en pacientes hospitalizados
en el Instituto Nacional de Rehabilitación (INR) entre
enero y diciembre de 2004, utilizando el Clasificador
Internacional de Enfermedades versión 10, se informó
traumatismo de la médula espinal en 68,5 % y otras
enfermedades de la médula espinal (no traumáticas)
en 31,5 %, de las cuales el 26,8 % correspondió
a causas infecciosas, 24,4 % enfermedades del
desarrollo, 22,0 % degenerativas, 12,2 % neoplásicas,
9,8 % vasculares y otras 4,9 % (4).
Clínicamente las enfermedades de la médula espinal
suelen cursar con dolor, alteración motora, sensitiva
y esfinteriana. Estas manifestaciones se combinan de
forma diferente según el síndrome clínico, dependiendo
del tipo y nivel de lesión. La estrategia diagnóstica
está en función de la forma de presentación; ante un
síndrome medular agudo debe sospecharse alteración
compresiva, traumática, inflamatoria o vascular, y
practicarse estudios complementarios urgentes como
la resonancia magnética (RMN) que ofrece mayor
información en compresiones medulares, mielitis y
enfermedades vasculares y el estudio del líquido
cefalorraquídeo es útil en las enfermedades inflamatorias
e infecciosas (5).
Habitualmente, los aspectos sociodemográficos
relacionados a la LMNT como grado de instrucción,
procedencia, ocupación, situación socioeconómica, etc.
no son informados, de ahí la trascendencia del presente
estudio que nos permite conocer estos aspectos
importantes para la inclusión socio-laboral de la persona
con LMNT.
El objetivo del estudio fue conocer la etiología,
características clínicas y socio-demográficas de los
pacientes hospitalizados de un servicio del INR con el
diagnóstico de LMNT durante el período 2000–2006.
634
Quintana-Gonzales A et al.
EL ESTUDIO
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo en
pacientes hospitalizados con LMNT en un servicio del
INR entre los años 2000-2006. Se incluyeron pacientes
nuevos con diagnóstico de LMNT en base al CIE-10,
según el informe médico del hospital de procedencia,
con etiología consignada y corroborada con RMN,
exámenes de laboratorio bacteriológico y viral, estudio
radiográfico o respuesta al tratamiento. Se utilizó el
registro de ingresos del sistema de información en
discapacidad del instituto (INR-DIS) del cual se obtuvo
el listado de historias clínicas de los pacientes que
constituyeron la población de estudio, a través de la
Oficina de Estadística e Informática del INR.
De los 248 pacientes con LMNT identificados durante
el período de estudio, 210 cumplieron con los criterios
mencionados y los datos completos. Fueron excluidos
del estudio pacientes que no contaron con informe
médico, reingresos hospitalarios e historias clínicas
incompletas.
Se obtuvo información de las historias clínicas
estandarizadas mediante una ficha de recolección de
datos elaborada para el estudio, que incluyó: datos
de filiación (sexo, lugar de procedencia, grado de
instrucción, estado civil, ocupación, estabilidad de
empleo), nivel socioeconómico (Método de la Línea de
Pobreza), datos de la enfermedad actual (edad, lugar
y fecha de inicio de la lesión), etiología (infecciosa,
neoplásica, del desarrollo, vascular, degenerativa,
metabólica, idiopática, iatrogénica, neurológica) (6),
características clínicas de la lesión según la clasificación
ASIA para nivel (cervical, dorsal, lumbar y sacro) y tipo
(A: ausencia completa de función sensitiva o motora;
B: lesión incompleta, hay sensibilidad pero no control
motor; C: sensibilidad y función motora conservada,
pero la musculatura es no funcional; D: los músculos
son funcionales en un 75 %; E: la sensibilidad y fuerza
presentan una recuperación casi total) (7) y tono muscular
al ingreso.
Para el análisis de los datos se utilizaron porcentajes,
medidas de tendencia central y tablas de doble entrada
para relacionar variables. Los datos se procesaron con
el programa SPSS versión 18. Para realizar el estudio
se contó con la aprobación de la Oficina de Apoyo a la
Investigación y Docencia Especializada y del Comité de
Investigación Institucional.
HALLAZGOS
La prevalencia de LMNT para el período de estudio en los
pacientes hospitalizados fue del 27 %. En la Tabla 1 se
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):633-38. Lesiones medulares no traumáticas

Tabla 1. Características demográficas según etiología no traumática en pacientes hospitalizados del INR (2000-2006).

Características Infecciosa Degenerativa Neoplásica Del desarrollo Otros TOTAL

Sexo
Masculino 36 (45,6) 25 (75,8) 11 (37,9) 14 (70,0) 20 (40,8) 106 (50,5)
Femenino 43 (54,4) 8 (24,2) 18 (62,1) 6 (30,0) 29 (59,2) 104 (49,5)
Estado civil
Soltero 28 (35,4) 7 (21,2) 14 (48,3) 5 (25,0) 17 (34,7) 71 (33,8)
Casado 25 (31,6) 22 (66,6) 6 (20,7) 1 ( 5,0) 22 (44,9) 76 (36,2)
Otro 26 (33,0) 4 (12,2) 9 (31,0) 14 (70,0) 10 (20,4) 63 (30,0)
Región geográfica
Costa 68 (86,1) 29 (87,9) 24 (82,8) 17 (85,5) 44 (89,8) 182 (86,7)
Sierra 10 (12,7) 4 (12,1) 4 (13,8) 3 (15,0) 5 (10,2) 26 (12,4)
Selva 1 ( 1,2) - 1 ( 3,4) - - 2 ( 0,9)
Grado de instrucción
Sin instrucción - - 2 ( 6,9) 1 ( 5,0) 1 ( 8,3) 4 ( 1,9)
Primaria 19 (24,1) 13 (39,4) 5 (17,3) 8 (40,0) 8 (16,3) 53 (25,2)
Secundaria 42 (53,2) 8 (24,2) 11 (37,9) 9 (45,0) 18 (36,8) 88 (41,9)
Superior 18 (22,7) 12(36,4) 11 (37,9) 2 (10,0) 22 (38,6) 65 (31,0)
Ocupación
Ama de casa 15 (19,0) 4 (12,1) 7 (24,1) - 10 (20,4) 36 (17,1)
Estudiante 20 (25,3) 1 ( 3,0) 7 (24,1) 18 (90,0) 7 (14,3) 53 (25,2)
Trabajador 38 (48,1) 20 (60,6) 14 (48,3) - 27 (55,1) 99 (47,2)
Otros 6 ( 7,6) 8 (24,3) 1 ( 3,5) 2 (10,0) 2 (10,2) 22 (10,5)
Nivel socioeconómico
Pobre extremo 45 (57,0) 15 (45,5) 16 (55,2) 10 (50,0) 26 (53,1) 112 (53,4)
Pobre no extremo 27 (34,2) 13 (39,4) 11 (37,9) 7 (35,0) 20 (40,8) 78 (37,1)
No pobre 7 ( 8,8) 5 (15,1) 2 ( 6,9) 3 (15,0) 3 ( 6,1) 20 ( 9,5)
Nota: los valores entre ( ) representan los porcentajes.

muestran las características generales de los pacientes.
No hubo predominio según sexo ni estado civil, el 61,9 %
estaban en Lima cuando iniciaron su enfermedad, y
24,8 % en el resto de la costa.
El 35,7 % tenía empleo estable (33,3 % independiente
y 66,7 % dependiente), 11,4 % eventual y 52,9 % no
trabajaba. La gran mayoría de los pacientes fueron
pobres según la clasificación del INEI (53,4 % pobres
extremos y 37,1 % pobres no extremos).
El 37,6 % de los pacientes con LMNT presentaron etiolo-
gía infecciosa (24,3 % virales y 13,3 % bacterianas); entre
ellas, la mielitis transversa viral y HTLV I alcanzaron 11,9
y 11,0 % respectivamente; y en las bacterianas el 11 %
estuvo asociado a tuberculosis. En la etiología degene-
rativa predominaron la estenosis espinal y hernia del nú-
cleo pulposo con 14 %. En la etiología neoplásica no hubo
predominio de ninguna enfermedad. En las del desarrollo,
el total estuvo constituido por espina bífida-mielomeningo-
cele. En las vasculares predominaron las malformaciones
arteriovenosas con 94,7 %. En las idiopáticas la siringo-
mielia alcanzó el 5,2 %; como se ve en la Tabla 2.
Respecto a las características clínicas 66,2 % de los
pacientes tuvieron 40 años o menos al inicio de la
lesión, 64,3 % de las lesiones fueron a nivel torácico, el
24,8 % fueron lesiones medulares completas (del tipo A
según la clasificación ASIA), y de las incompletas la más
frecuente fue del tipo C (sensibilidad y función motora
conservada, pero la musculatura es no funcional) en un
38,6 % . El 79,0 % tuvieron tono muscular espástico y el
21,0 % flácido; como está descrito en la Tabla 3.
Se observó que el 54,4 % de los pacientes con etiología
infecciosa y 62,1 % con etiología neoplásica fueron de sexo
femenino mientras que 75,8 % con etiología degenerativa
fueron de sexo masculino; el inicio de la lesión para las
diferentes etiologías fue predominantemente en la costa;
solo el 1,9 % no tenía ningún grado de instrucción. En las
diferentes etiologías predominó el grupo de trabajadores
según OIT y dentro de ellos los pacientes con trabajo
dependiente en todas las etiologías. En el estudio, entre
los trabajadores predominaron los pacientes con trabajo
dependiente en todas las etiologías. Asimismo el nivel
socioeconómico de pobreza (pobre extremo y pobre
no extremo) fue el mayor con 91,2 % para la etiología
infecciosa, 84,9 % etiología degenerativa y 93,1 %
etiología neoplásica. El 68,4 % de los pacientes con
etiología infecciosa y el 72,4 % neoplásica iniciaron la
lesión antes de los 41 años.
Al analizar la etiología en relación a los resultados
clínicos se encontró que 74,7 % de los pacientes con

635
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):633-38. Quintana-Gonzales A et al.

Tabla 2. Etiología de las LMNT en pacientes etiología infecciosa tuvieron nivel de lesión torácico,
hospitalizados del INR (2000-2006). 54,5 % con etiología degenerativa eran cervicales y
58,6 % con etiología neoplásica tuvieron nivel de lesión
Etiología N (%) torácico.
Viral 51 (24,3)
Mielitis transversa 25 (11,9) En las lesiones incompletas, referente a etiología se
HTLV 1 23 (11,0)
observó 81,0 % infecciosas, 75,8 % degenerativas y
Otras 3 (1,4)
72,4 % neoplásicas. Clínicamente el tono muscular espás-
Bacterianas 28 (13,3)
Mal de Pott 14 (6,7)
tico fue el más frecuente, asociándose a etiología infeccio-
Mielitis-TBC 9 (4,3) sa 93,7 %, degenerativa 75,8 % y neoplásica 79,3 %.
Meningoencefalomielitis 2 (1,0)
Otras 3 (1,4)
Degenerativas 33 (15,7) DISCUSIÓN
Estenosis espinal 16 (7,6)
HNP 14 (6,7) Los datos epidemiológicos respecto a la lesión medular en
Otras 3 (1,4) su mayoría, se refieren a la etiología traumática siendo muy
Neoplásicas 29 (13,8) difícil la recolección de estos datos en las no traumáticas
Schwanoma 6 (2,9)
ya que son tratadas por diferentes especialidades. El
Ependimoma 5 (2,4)
haber encontrado 27 % de prevalencia de LMNT en
Neurinoma 3 (1,4)
Neurofibroma 3 (1,4) nuestra institución es comparable con los resultados
Meningioma 2 (1,0) descritos en Perú con 29,5 % (8), en Bangladesh con el
Otras 10 (4,8) 28,0 % (3); cifras diferentes a las descritas en España,
Del desarrollo 20 (9,5) donde alcanzó el 32,3 % (9) y México donde alcanzó el
Espina bifida - mielomeningocele 20 (9,5) 15,4 % (10).
Vascular 19 (9,0)
Malformación arterio venosa 17 (8,1) En el estudio, respecto a la edad, el grupo de 40 años o
Otros 2 (1,0) menos fue el más frecuente constituyendo el 66,2 % con
Idiopáticas 12 (5,7)
una media de 31,7 años, etapa altamente productiva
Siringomielia 11 (5,2)
de la vida, semejante a lo descrito en España (38,4
Idiopática 1 (0,5)
Otras 18 (8,6)
años) (9) y menor a otros países como EE.UU. con una
Quiste 5 (2,4) edad promedio de 61,2 años (11), Australia con 61 años (12) e
Aracnoiditis 2 (1,0) Italia con 55 años (13). Asimismo, no se encontró diferencia
Otras 11 (5,2) en cuanto a sexo, como se informa en otros países donde
TOTAL 210 (100,0) predomina el sexo masculino como México que registra
65,2 % (10), Italia 63,3 % (13) y España 55,4 % (9).

Tabla 3. Características clínicas según etiología no traumática en pacientes hospitalizados del INR (2000-2006)

  Etiología no traumática
 TOTAL
Características Infecciosa Degenerativa Neoplásica Del desarrollo Otros
Edad al inicio de lesión  
0 a <41 54 (68,4) 6 (18,2) 21 (72,4) 20 (100,0) 38(77,5) 139 (66,2)
41 – 80 25 (31,6) 27 (81,8) 8 (27,6) 0 ( (0,0) 11(22,5) 71 (33,8)
Nivel de lesión al ingreso
C2 – C8 12 (15,2) 18 (54,5) 12 (41,4) 0 (0,0) 11(22,4) 53 (25,2)
T1 – T12 59 (74,7) 11 (33,4) 17 (58,6) 11 (55,0) 37(75,5) 135 (64,3)
L1 – L5 8 (10,1) 4 (12,1) 0 (0,0) 7 (35,0) 1 (2,1) 20 (9,5)
S1 – S5 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (15,0) 0 (0,0) 2 (1,0)
Tipo de lesión al ingreso*
A 15 (19,0) 8 (24,2) 8 (27,6) 10 (50,0) 11(22,4) 52 (24,8)
B 9 (11,4) 3 (9,1) 2 (6,9) 2 (10,0) 8 (16,3) 24 (11,4)
C 29 (36,7) 12 (36,4) 14 (48,3) 4 (20,0) 22(44,9) 81 (38,6)
D 26 (32,9) 10 (30,3) 5 (17,2) 4 (20,0) 8 (16,4) 53 (25,2)
Tono muscular al ingreso
Espástico 74 (93,7) 25 (75,8) 23 (79,3) 1 (5,0) 43(87,8) 166 (79,0)
Flácido 5 ( 6,3) 8 (24,2) 6 (20,7) 19 (95,0) 6(12,2) 44 (21,0)
* Clasificación ASIA: A) Lesión medular completa; B) Lesión incompleta, solo preservación de sensibilidad; C) sensibilidad y función motora conservada,
pero no funcional; D) La mayoría de músculos son funcionales.

636
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):633-38.
El grado de instrucción que predominó en el presente
estudio fue secundario (41,9 %) y nivel superior (32,8 %);
solo encontramos un estudio realizado en México donde el
78,9 % (10) tuvo grado de instrucción inferior al universitario.
Para el presente trabajo se utilizó la clasificación OIT
y se agregaron dos grupos no incluidos: estudiantes
y amas de casa. Los trabajadores representaron
el 47,2 %, llamando la atención el predominio de
dependientes en todas las etiologías de LMNT, así como
la elevada frecuencia de estudiantes (25,2 %) y amas de
casa (17,1 %).
El alto nivel de pobreza encontrado (90,5 %) implica una
seria problemática social por lo cual este tratamiento
integral, que por su naturaleza es costoso, viene
siendo ampliamente subvencionado por el Estado. Esto
agregado a las características geográficas de nuestro
país hace aún más difícil la accesibilidad a este único
centro a nivel nacional.
De los 210 casos estudiados se observó el predominio de
las infecciones virales (24,3 %) observándose una relación
inversa a lo informado por España (3,7 %) (14) por lo que
sería conveniente realizar estudios posteriores al respecto.
Referente a las infecciones bacterianas por M.
tuberculosis es importante mencionar lo descrito en
España (29,6 %), en relación a lo hallado en nuestro
estudio en que casi toda la etiología bacteriana
fue por tuberculosis. Los hallazgos de este estudio
se diferencian de lo descrito para infecciosas por
EE.UU. (3,0 %) (11) y Australia (3 %) (12) donde no
consignaron etiología precisa. El estudio corrobora que
la etiología infecciosa en nuestro país estaría asociada
con la condición socioeconómica de pobreza hallada en
el 90,5 % y que afecta una población en edad altamente
productiva, lo que hace evidente la diferencia con los
hallazgos de países desarrollados.
La etiología degenerativa hallada en el estudio (15,7 %),
es similar a Italia (18,6 %) (13) y Australia (17,9 %) (12). La
neoplásica (13,8 %), es inferior a lo encontrado en Italia
(25 %) (13).
Los hallazgos de la investigación estarían relacionados
con la distribución epidemiológica de países con
problemas de pobreza. Aunque existen estudios que
informan etiologías especificas como tuberculoma,
hematomielia no traumática y sarcoidosis en médula
espinal (15-18), el presente estuvo dirigido a encontrar
causas generales de LMNT.
Para los investigadores era importante asociar la
etiología con las variables sociodemográficas teniendo
Lesiones medulares no traumáticas
en cuenta las características de la población que
atendemos y más aún no habiéndose encontrado
mayores informes. Las etiologías infecciosa y
neoplásica predominaron en el grupo de mujeres hasta
40 años, la degenerativa en varones mayores de 40
años. En estado civil y etiología solo observamos
mayor frecuencia de casados en las degenerativas.
Asimismo, respecto al grado de instrucción y etiología,
los resultados fueron dispares.
Al comparar las LMNT y nivel de lesión toráxico de
nuestro estudio (64,3 %), con lo descrito por otros países
se evidenció gran diferencia con México (11,1 %) (10) y
Bangladesh (25,0 %) (3). En los niveles cervicales,
México informó un 14,0 %, a diferencia del presente
estudio con 25,2 %. El hallazgo de 75,2 % de los
pacientes con lesión incompleta (B, C, D) y de etiología
predominantemente infecciosa implica la necesidad de
una intervención primaria oportuna. Este resultado es
similar a México (69,6 %) y Australia (88,0 %). Dentro de
las lesiones incompletas el tipo C fue el más frecuente.
Asimismo predominó el tono muscular espástico.
El estudio tuvo algunas limitaciones, dado que se realizó
en una muestra no representativa de la población de
Perú, no es posible realizar una extrapolación de los
datos y, al ser necesaria la prevención respecto a la
etiología, existe la inquietud de los investigadores de
realizar un estudio de mayor magnitud o multicéntrico.
En conclusión, identificamos que las causas de LMNT
son mayormente infecciosas, en personas en edad
productiva, con grado de instrucción medio-superior, la
mayoría desocupados, en situación de pobreza y con
características clínicas de lesiones incompletas, con
todas las implicancias que origina la secuela de una
lesión medular.
Contribuciones de autoría
AQG participó en la concepción y diseño del trabajo,
recolección/obtención de resultados, análisis e
interpretación de datos, redacción y revisión del
manuscrito, aprobación de versión final, obtención
de financiamiento. RSE y MMR participaron en la
concepción y diseño del trabajo, recolección/obtención
de resultados, análisis e interpretación de datos,
redacción y revisión del manuscrito, aprobación de
versión final. CKG participó en recolección/obtención de
resultados, revisión del manuscrito y aprobación de la
versión final.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener ningún conflicto de
interés.
637
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):633-38.
Fuentes de financiamiento
Este trabajo fue financiado por el Instituto Nacional de
Rehabilitación
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Correspondencia: Asencio Quintana Gonzales
Dirección: Edmundo Pini 382. San Martin de Porres. Lima,
Perú.
Teléfono: (51) 995055829
Correo electrónico: asencioqg@hotmail.com
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):639-42. original breve

Accidentes por mordedura canina, CASOS REGISTRADOS

en un hospital de niños DE Lima, Perú 1995 – 2009

Carmen Morales1,a, Néstor Falcón1,b, Henry Hernández1,2,b, Carla Férnandez1,a

RESUMEN
Entre 1995 a 2009 se registraron 206 hospitalizaciones en el Instituto Nacional de Salud del Niño debido a accidentes
por mordedura canina. La mediana de edad de los pacientes fue cuatro años y para los días de hospitalización tres. El
61,7 % fueron varones. Los accidentes ocurrieron en el domicilio de una tercera persona (39,3 %), en vía pública
(33,5 %) y en el domicilio del agredido (27,2 %). El 66,5 % de los episodios fueron precedidos por un estímulo del
niño y el 88,8 % causado por animales reconocidos por los lesionados. El 34,0 % reconoció la raza del animal (52,9 %
animales cruzados). El 79,1 % fueron lesiones múltiples y la región anatómica más afectada fueron la cabeza y cuello
(79,1 %). Se registraron complicaciones en un 20,4 % y secuelas estéticas en el 94,7 %. Las mordeduras caninas afec-
tan la salud física de los niños.
Palabras clave: Accidentes; Perros; Niño; Vacunas antirrábicas (fuente: DeCS BIREME).

Dog bite accidents in a children hospital at Lima, Peru.

Retrospective Study from 1995 - 2009

ABSTRACT
From 1995 to 2009, 206 cases of dog bites were recorded among hospitalized patients at the Children National Health of,
Lima-Peru. The median of age was 4 years, and for hospitalization time was 3 days. Most patients were males (61.7 %). The
bites occurred in the house of a third person (39.3 %), on the street (33.5 %), or in the victim’s house (27.2 %). A 66.5 %
of the bites were provoked and 88.8 % were from animals known to the victim. The dog breed was recognized in 34 %
(52.9 % were mongrel dogs). Multiple lesions were identified in 79.1 %, and the most frequently bitten areas were head
and neck (79.1 %). Complications were reported in 20.4 % and aesthetic sequelae in 94.7 %.
Key words: Accidents; Dogs; Child; Rabies vaccines (source: MesH NLM).

INTRODUCCIÓN

Los accidentes por mordedura canina en personas
representan un importante problema de salud pública,
tanto por la lesión producida, como por el impacto
emocional en las víctimas, las secuelas estéticas, la
transmisión de enfermedades, las complicaciones
secundarias (infecciones bacterianas) y el costo que
incurre para la comunidad y el estado (1,2). En el caso de
los niños, ellos se exponen a estos accidentes debido a
que comparten espacios comunes con estos animales (3)
y porque a su edad, no interpretan eficientemente las
señales previas de amenaza, como gruñidos o ladridos
que pueden conducir a una agresión (4).
El comportamiento de los perros es el resultado de
la combinación de aspectos como su genética, trato,
entrenamiento y socialización, aunque existen algunas
razas potencialmente más peligrosas. Así, en Estados
Unidos, los perros de raza rottweiler y pitbull son
causantes de alrededor del 60 % de las fatalidades
debido a accidentes por mordedura (5). La implementación
de una legislación para prohibir la crianza de perros de
razas peligrosas en muchos países no se ha investigado
con profundidad, a excepción de un estudio realizado
en el Reino Unido en 1990 que describió que tales
políticas no tuvieron el impacto esperado (6).

1
Grupo de Salud Pública Veterinaria, Facultad de Veterinaria y Zootecnia, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
2
Oficina de Epidemiologia, Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima, Perú.
a
Medico Veterinario Zootecnista; b Médico Veterinario.
* Este estudio fue presentado como tesis para optar el titulo profesional de Médico Veterinario Zootecnista en la Facultad de Veterinaria y Zootecnia de
la Universidad Peruana Cayetano Heredia en 2010.

Recibido: 05-04-11 Aprobado: 14-09-11

639
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):639-42. Morales C et al.

Aunque es imposible prevenir todas las mordeduras de
perros, estas pueden reducirse en número (7). Además,
que una evaluación rápida y un tratamiento oportuno
pueden prevenir las complicaciones de la herida (8) y
minimizar el estrés postraumático que suele sobrevenir
después del evento (9).
En el Perú, la información acerca de accidentes por mor-
dedura en niños no se encuentra sistematizada. Por ello,
el objetivo del estudio fue determinar las características
clínico-epidemiológicas de los casos hospitalizados de
accidentes por mordedura en un hospital de niños en el
periodo de 1995 – 2009, en la ciudad de Lima, Perú.
EL ESTUDIO
información: datos generales del paciente agredido
(sexo, grupo de edad, procedencia, tiempo de
estancia hospitalaria), variables del entorno (lugar y
circunstancia del accidente), del animal agresor (raza,
condición de tenencia y propiedad) y las relacionadas
a la lesión (número, tipo de exposición, profundidad,
ubicación anatómica, tratamientos, secuelas y
complicaciones).
La información obtenida fue transferida a una base
de datos en el programa Microsoft Excel y se utilizó el
programa SPSS 15.0 para su análisis utilizando estadística
descriptiva. Las variables cuantitativas, edad del paciente
y tiempo de hospitalización, se resumieron utilizando la
mediana como medidas de tendencia central. El resto de
resultados se muestran en tablas de frecuencias.

Estudio observacional, descriptivo retrospectivo que se La Oficina Ejecutiva de Apoyo a la Investigación y

realizó en el Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN), Docencia Especializada del INSN autorizó la presente
ubicado en el distrito de Breña, Lima – Perú, entre los investigación (código E-12/09).
meses agosto de 2009 y marzo de 2010. El cual se
basó en la recolección de información de accidentes por HALLAZGOS
mordedura canina en el periodo 1995 - 2009.
Para el presente estudio, se incluyó al total de niños (206)
La búsqueda de información incluyó la revisión de la hospitalizados por mordedura canina durante el periodo
base de datos virtual de la Oficina de Epidemiología 1995 - 2009. La distribución de los accidentados según
del INSN, los registros de historias clínicas (epicrisis edad fue: 56,8 % (117) menores de cuatro años, 31,1 %
e historias completas) y las placas radiográficas de (64) de cinco a nueve años y 12,1 % (25) mayores de
los pacientes hospitalizados durante el periodo de diez años, siendo la mediana de edad de cuatro años.
estudio. La información relacionada con el evento de El 61,7 % (127) fueron varones y 38,3 % (79) mujeres.
la mordedura se registra como parte del protocolo de El 83 % (171) procedieron de zona urbana, 9,7 % (20)
atención al paciente (registro de atención por mordedura de zona semiurbana y 7,3 % (15) de zona rural. El
canina – reporte de casos). tiempo de hospitalización fue de un día para el 30,6 %
(63) de los accidentados, 43,2 % (89) entre dos y siete
Para la recolección de información se elaboró una días, 23,8 % (49) entre 8 a 30 días y 2,4 % (5) fueron
ficha de datos. Dicho documento incluía la siguiente hospitalizados más de un mes, con una mediana de tres
días. El 39,3 % (81) de accidentes se presentó en el
domicilio de una tercera persona; 33,5 % (69) en la vía
Tabla 1. Distribución de los casos de mordedura canina pública y 27,2 % (56) en el domicilio del agredido. En el
según edad y circunstancia del accidente en relación al grupo de niños menores de cuatro años predominaron
lugar del evento, Instituto Nacional de Salud del Niño los accidentes en casa de un tercero, mientras que en
(1995 – 2009). el grupo de diez a catorce años la mayoría de casos se
produjeron en la vía pública (Tabla 1).
Lugar del accidente
Vía Domicilio Domicilio TOTAL El 66,5 % (137) de los accidentes fueron precedidos
pública de tercero del agredido por un estímulo del niño (evento provocado) y 33,5 %
N ( %) N ( %) N ( %) N ( %) (69) fueron ataques intempestivos del animal (evento
Edad sorpresivo). Los accidentes sorpresivos fueron más
0 a 4 años 31 (15,0) 49 (23,8) 37 (18,0) 117 (56,8) frecuentes en la vía pública, mientras que los provocados
5 a 9 años 24 (11,7) 25 (12,1) 15 (7,3) 64 (31,1) ocurrieron en la casa de un tercero (Tabla 1). El 88,8 %
10 a 14 años 14 (6,8) 7 (3,4) 4 (1,9) 25 (12,1)
(183) fueron causados por animales reconocidos por
Circunstancia del accidente
los lesionados. Se registró la raza del animal en el
Sorpresivo 48 (23,3) 14 (6,8) 7 (3,4) 69 (33,5)
34 % (70) de los accidentes. De ellos, el 52,9 % (37)
Provocado 21 (10,2) 67 (32,5) 49 (23,8) 137 (66,5)
correspondió a razas cruzadas y la diferencia a razas
TOTAL 69 (33,5) 81 (39,3) 56 (27,2) 206 (100)
definidas (pitbull, rottweiler y bóxer, entre otras).

640
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):639-42. Mordedura canina en niños

El 20,9 % (43) de lesiones fueron únicas y 79,1 % (163)
fueron múltiples. Se registró en total 327 lesiones, siendo
la región de cabeza y cuello la más afectada (Tabla 2).
El 92,7 % (191) de los accidentados sufrieron lesiones
profundas y la exposición fue considerada grave en el
97,6 % (201) de los casos.
a la cirugía) como consecuencia de la mordedura. El
94,7 % (195) tuvieron secuelas del tipo físico. De ellos,
las cicatrices en la zona de lesión se presentó en el
96,4 % (188) de los casos, amputaciones en el 2,6 %
(5) y en el 1 % (2) de los pacientes presentaron ambas
complicaciones.

Al 78,6 % (162) se le administró el esquema preventivo

de vacunación antirrábica (vacunar hasta el quinto día DISCUSIÓN
posmordedura), al 8,7 % (18) el esquema reducido y
12,6 % (26) no requirieron vacunación. El 96,1 % (198) La casuística mostrada representaría solo una parte de
de los casos recibieron tratamiento antibiótico siendo la estos accidentes que se habrían producido en niños
penicilina (oxacilina) más ácido clavulánico los usados durante el periodo de estudio. Se estima que solo
con mayor frecuencia. el 25 % de agresiones se registran, ello se debe a la
gravedad de la lesión producida (10). El que los varones
El 20,4 % (42) de pacientes presentó complicaciones sean los más afectados se debería a que ellos suelen
como infecciones bacterianas, necrosis, problemas compartir espacios en común y realizan actividades más
genitourinarios (amputación traumática del miembro bruscas o temerarias con los animales, lo que podría
debido a la mordedura, disuria, postitis, retención ser el desencadenante de una agresión canina (4, 11, 12).
urinaria, edema de la zona afectada, necrosis posterior La edad más afectada fue hasta los cuatro años, lo que
estaría asociado al desconocimiento de las conductas
Tabla 2. Ubicaciones anatómicas de las mordeduras que pueden provocar al animal, la incapacidad de
caninas en pacientes hospitalizados en el “Instituto advertir a tiempo las actitudes amenazantes, el poseer
Nacional de Salud del Niño”. Período 1995 – 2009, menos coordinación y fuerza muscular y porque no son
Lima, Perú. capaces de defenderse con sus extremidades durante
un ataque.
Ubicación N ( %)
Cabeza y cuello Las agresiones causadas por un animal conocido se
Cara (frente y mejillas) 126 (38,5) deberían a que los niños no consideran a estos como
Labio 40 (12,2)
peligrosos y tratan de jugar con ellos, provocando la
Nariz 18 (5,6)
agresión. Generalmente ocurren en domicilios (hogar
Cráneo 17 (5,2)
propio o el de un familiar o amigo) y en menores bajo
Globo ocular 12 (3,7)
custodia de los padres, quienes no advierten la presencia
Oreja 12 (3,7)
de estas mascotas como un peligro. En contraste, en
Lagrimal 9 (2,8)
la vía pública, las personas tienden a evitar el contacto
Cuello 5 (1,5)
con animales desconocidos o sin dueño, por lo que
Lengua (y paladar blando) 2 (0,6)
los accidentes suelen ser sorpresivos. Estos son más
Miembro superior
frecuentes en niños mayores a diez años, quienes por
Brazo 11 (3,4)
su edad tienen más probabilidad de encontrarse fuera
Antebrazo 11 (3,4)
Hombro 5 (1,5)
del hogar (vía pública) especialmente en horas de juego.
Dedos de la mano 5 (1,5)
Mano 5 (1,5) Aunque existe un subregistro acerca de la raza del
Codo 1 (0,3) animal involucrado en accidentes por mordedura, ello no
Miembro inferior resultaría relevante si se considera que la agresividad
Pierna 17 (5,2) mostrada por los animales surge principalmente por la
Muslo 5 (1,5) tenencia irresponsable de sus dueños (13).
Pie 3 (0,9)
Rodilla 1 (0,3) La ubicación anatómica afectada mayormente fue la
Genitales/Región anal región de la cabeza y cuello. La importancia de ellas
Genitales 10 (3,1) radica en el riesgo de presentarse fracturas ocultas de
Glúteo 4 (1,2) huesos craneales y por que las lesiones localizadas
Región anal 1 (0,3) en el rostro son desfigurantes y psicológicamente peor
Tórax 5 (1,5) aceptadas (14). La mayor parte de mordeduras fueron de
Abdomen 2 (0,6) tipo profundo y grave, requiriendo tratamiento o alguna
TOTAL 327 (100,0) intervención quirúrgica. El predominio de lesiones

641
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):639-42.
múltiple estaría relacionado con la limitada capacidad
de defensa por parte de la víctima durante la agresión,
resultando como consecuencia una alta frecuencia de
pacientes con cicatrices como secuela física.
La administración de antibiótico como tratamiento se
ha justificado por considerar que toda herida causada
por mordedura estaría contaminada por la flora
polimicrobiana que se encuentra en la cavidad oral
del can. En atención a la Norma técnica de salud para
la prevención y control de rabia humana en el Perú
(2007) y debido a que la mayoría de agresiones fueron
producidas por animales conocidos sin signos de rabia,
la aplicación de la vacunación antirrábica preventiva
(hasta el día cinco posmordedura) fue el esquema más
utilizado (15).
En conclusión, las características epidemiológicas y
clínicas de los accidentes por mordeduras caninas las
convierten en un problema de salud pública que afectan
la salud física y psicológica de los niños, por lo que se
requiere la atención, especialmente preventiva, de las
autoridades de salud.
Contribuciones de autoría
HH, CM y NF participaron en la concepción y diseño
del trabajo. HH y CM participaron en la recolección/
obtención de resultados, NF y CF participaron en
el análisis e interpretación de datos, CM, NF y CF
participaron en la redacción del manuscrito. NF participó
en la asesoría estadística y análisis de datos. CM y
CF participaron en la obtención del financiamiento.
Todos los autores revisaron en forma crítica versiones
preliminares del manuscrito y aprobaron la versión final
del trabajo.
Fuentes de financiamiento
Beca Estimulo “Bárbara Ann Kotowski De Tejada”.
Código SIDISI N.º 55930. Dirección Universitaria de
Investigación, Ciencia y Tecnología – Universidad
Peruana Cayetano Heredia.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés en la
publicación de este artículo.
642
Morales C et al.
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Correspondencia: Néstor Falcón Pérez
Dirección: Av. Honorio Delgado 430, Lima 31, Perú.
Teléfono: (511) 3190000 anexo 3001 / 996533579
Correo electrónico: nestor.falcon@upch.pe
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):643-47. original breve

USO DE MEDICAMENTOS EN ADULTOS MAYORES

NO INSTITUCIONALIZADOS
Martín Regueiro1,2,a, Nicolás Mendy1,b, Martín Cañás1,3,c,
Hugo Osvaldo Farina1,d, Pablo Nagel1,e

RESUMEN
El uso inadecuado de medicamentos en el adulto mayor representa un problema de salud pública en constante progre-
sión. Realizamos un estudio de utilización de medicamentos de tipo transversal, empleando una encuesta autoadminis-
trada para evaluar el uso de medicamentos y la prescripción inadecuada en adultos mayores ambulatorios de la ciudad
de La Plata, Argentina, en 2009. El total de personas encuestadas fue de 215. El promedio de medicamentos usados
por persona fue 3,19 ± 2,02, la polimedicación estuvo presente en 24,1 % de los sujetos. Recibieron medicamentos po-
tencialmente inapropiados (MPI) el 25,5 %, 31,9 % y 30,0 % de los pacientes, según los criterios Beers, lista PRISCUS,
y criterios STOPP, respectivamente. Esta investigación constató que la prescripción potencialmente inapropiada es
frecuente y que existe una necesidad creciente de contar con un listado de medicamentos potencialmente inapropiados,
adecuada a cada realidad, que contemple aquellas situaciones donde el tratamiento es subóptimo.
Palabras clave: Adulto mayor; Prescripciones de medicamentos; Utilización de medicamentos (fuente: DeCS BIREME).

USE OF MEDICATION IN ELDERLY PEOPLE DON’T INSTITUTIONALIZED

ABSTRACT
Misuse of drugs in the elderly is a rampant public health problem. We conducted a cross-sectional study using a self-
administered survey to assess drug use and inadedequate prescription among noninstotunilazed elderly patients in the
city of La Plata, Argentina in 2009. The total number of respondents was 215. The average number of drugs used per
person was 3.19 ± 2.02, polypharmacy was present in 24.1 % of subjects. Potentially inappropriate medications (MPI)
were given in 25.5 %, 31.9 % and 30.0 % of the patients, according to Beers criteria, Priscus list, and STOPP criteria,
respectively. This research found that potentially inappropriate prescribing is common and there is a growing need for a
list of potentially inappropriate medications, as appropriate to each situation, that considers situations where treatment
is suboptimal.
Key words: Elderly; Drug prescriptions; Drug utilization (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIÓN Los medicamentos son la herramienta terapéutica más

El uso inadecuado de medicamentos en el adulto ma-
yor representa un problema de salud pública en cons-
tante progresión. La expectativa de vida y la dinámica
de crecimiento poblacional hace que los adultos ma-
yores constituyan un grupo con características inde-
pendientes, con un aumento en el número de comor-
bilidades, medicamentos y, en la consulta, a múltiples
prescriptores (1).
El aumento del número de fármacos usados implica un
potencial riesgo de reacciones adversas (2), condicionado
por cambios asociados con el envejecimiento, ya sean
farmacocinéticos o farmacodinámicos.
empleada para aliviar los síntomas, mejorar el estado
funcional y la calidad de vida en el adulto mayor, y así la
confianza depositada en ellos por pacientes y médicos,
está sobredimensionada. En este contexto surge la
prescripción inadecuada de fármacos.
Se considera como polimedicación al uso de cuatro o
más medicamentos. Sin embargo, esta definición no
considera si las enfermedades basales requieren o
no medicación, si la indicación es adecuada o si tiene
eficacia demostrada.
Existen herramientas para evaluar la calidad de
prescripción en el adulto mayor, como los criterios de

1
Cátedra de Farmacología Aplicada, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata. Buenos Aires, Argentina.
2
Servicio de Geriatría, Hospital Durand. Buenos Aires, Argentina.
3
Área de Farmacología, Federación Médica de la Provincia de Buenos Aires. Buenos Aires, Argentina.
a
Médico Internista y Geriatra; b Médico Ginecologo; c Médico, Máster en Farmacoepidemiología; d Médico Internista, Doctor en Medicina; e Médico
Cirujano
Recibido: 19-04-11 Aprobado: 12-10-11

643
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):643-47. Regueiro M et al.

Beers. Estos fueron desarrollados en 1991 por Beers Tabla 1. Datos demográficos de la población encuestada.
et al.; y modificados en 1997 y en 2003 (3). Incluye dos
tablas, una de 48 grupos de medicamentos inapropiados Variable Total Mujeres Hombres
independientemente del diagnóstico y la otra considera Edad Promedio (años) 71,5 70,9 72,7
20 grupos de medicamentos inapropiados en Sexo 101 40
determinados diagnósticos. Con cobertura por obra
128 93 35
social
Estudios
Otra alternativa son los criterios STOPP-START asumido Primario 27 19 8
por la European Union Geriatric Medicine Society. Secundario 46 31 15
Incluyen los criterios START (Screening Tool to Alert Terciario 31 27 4
Universitario 37 24 13
Doctors to the Right Treatment) y los criterios STOPP
(Screening Tool of Older Person’s Prescriptions), con 22
y 65 criterios respectivamente, recogiendo los errores
más comunes de tratamiento, incluyendo también la La estadística descriptiva se realizó para datos cuanti-
omisión de prescripción (4). tativos y cualitativos demográficos, de comorbilidades y
de medicamentos. Se aplicaron los programas EpiInfo
En 2010 se publicó la lista PRISCUS que consta de versión 3.5.1 y Statistix 8.0.
83 medicamentos seleccionados del mercado alemán.
Esta presenta como ventaja adicional la propuesta HALLAZGOS
de medicación alternativa más segura para cada
medicamento (5). El total de personas encuestadas fue 215, de ellas se
excluyeron 74 encuestas correspondientes a personas
Existen pocos estudios sobre el uso de medicamentos menores de 65 años, quedando finalmente 141 personas
en adultos mayores en Argentina y se refieren a (Tabla 1).
pacientes dentro de algún sistema de seguro social (6) o
institucionalizados (7), en el cual se aplicaron los criterios La media de edad fue 71,4 ± 5,3 años con un rango de 65
de Beers. a 88 años, 71,6 % de sexo femenino, 90,7 % con seguro
social y 26,0 % con nivel de instrucción universitaria.
Así, este trabajo busca describir las características
asociadas a la prescripción y aplicar diferentes criterios Usaron 3,2 ± 2,0 medicamentos por persona, en pro-
de prescripción inadecuada en el adulto mayor no medio 3,1 en mujeres y 3,5 en hombres. En la Figura
institucionalizado. 1 se observa que el uso de fármacos aumenta con la
edad en las mujeres, mientras que disminuye en los
hombres.
EL ESTUDIO
En promedio, tuvieron 2,9 ± 1,8 comorbilidades.
Se realizó un estudio de uso de medicamentos, Las enfermedades fueron, predominantemente,
transversal y descriptivo. El estudio fue ejecutado en cardiovasculares, siendo hipertensión y cardiopatía
sujetos asistentes al Programa de Educación Permanente isquémica, las más frecuentes. Los pacientes empleaban
de Adultos Mayores (PEPAM), dependiente de la
Universidad Nacional de La Plata, Ciudad de La Plata, Tendencia en Tendencia en Tendencia Total
Provincia de Buenos Aires, Argentina. Se encuestó a la mujeres hombres
5
totalidad de las personas que asistieron a la inscripción
de los cursos entre los días 23 y 27 de febrero de 2009. 4

Se excluyeron personas menores de 65 años y se 3

consideraron solo aquellas encuestas que recopilaron
datos de edad, sexo e información de medicamentos. 2

1
La encuesta diseñada para el estudio fue
autoadministrada e incluyó medicamentos empleados, 0
comorbilidades, factores de riesgo cardiovascular, 65 70 75 80 85 90
hábitos tóxicos y datos demográficos. Para evaluar la Edad
prescripción inadecuada se usaron los criterios de Beers Figura 1. Edad frente a número de medicamentos en mujeres
de 2002 (3), la lista PRISCUS y los criterios STOPP. y en hombres.

644
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):643-47. Uso de medicamentos en adultos mayores

25
Un 61,4 % de las mujeres hipertensas estaba bajo
20
tratamiento, siendo los medicamentos más empleados
losartán y enalapril en iguales proporciones. El 27,0 %
Porcentaje

15
consumía dos medicamentos y un 12,0 % se encontraba
10
sin tratamiento.
5
Los diabéticos representaron el 8,5 %, donde el 73,0 %
0
estaban tratados con hipoglucemiantes orales o insulina
tiro a

n
en xina
ate pril

raz na
na lam
lod m
ca na
o
am da
D
rva ona

pro a
o
tfo m
ep a
ol
lo lol

y el 9,1 % con antiagregación. El 17,0 % de los pacientes

in

sim sarta

lci

ibu tatin
lor fen

om min
raz
am zepa

me epa
am ina
alp stati

ipi

vit tiazi
no
ala
pir

ato dar

r
As

az
tenían insuficiencia cardíaca y, de ellos, el 29,2 %
o
va

io
vo

lor
clo
Le

roc

estaba en tratamiento con inhibidores de la convertasa

hid

de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores

Figura 2. Porcentaje de medicamentos más usados en adultos de angiotensina II (ARA II).
mayores no institucionalizados, Ciudad de La Plata, Argentina
2009.
El 17,0 % de los encuestados referían insomnio, siendo
119 fármacos, siendo la más usada la aspirina, seguido un 91,7 % a mujeres. La mitad estaba en tratamiento y
por levotiroxina, enalapril, atenolol y losartán, como se de ellos el 90 % utilizaba benzodiacepinas.
ve en la Figura 2.
El 8,5 % (IC 95 % 4,5-14,4) de la población usaba
USO DE MEDICAMENTOS DE LA POBLACIÓN EN multivitamínicos o suplementos nutricionales, el 21,0 %
ESTUDIO de una marca comercial. Un 10 % de los encuestados
con depresión estaban con tratamiento, usaban
La polimedicación estuvo presente en el 24,1 %, con un benzodiacepinas en un 60 % y multivitamínicos en cerca
promedio de 3,2 medicamento por persona, como se ve de un 30 %.
en la Tabla 2.
USO DE MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE
Los hipertensos representaron un 51,0 % de la INAPROPIADOS
población, siendo más prevalente entre los hombres
(70,0 %). El 53,6 % de estos estaba tratado con un El uso de medicamentos que debieran ser evitados,
medicamento, siendo el más usado el atenolol (39,3 %), por infectivos o tener un riesgo innecesariamente alto,
seguido por enalapril y losartán. El 28,6 % empleba según los criterios de Beers, se observó en el 25,5 %
dos antihipertensivos y el 10,7 % ninguno. Del total, (n=36). Los errores más frecuentes fueron: utilización
96 pacientes tenían un riesgo ≥ 6 % a diez años para de benzodiacepinas en dosis altas (52,8 %) seguido por
desarrollar enfermedad cardiovascular, y 35,4 % recibía el uso inadecuado de antiarrítmicos (13,9 %), (Tabla 3).
tratamiento de antiagregación plaquetaria.
El 25,5 %(n=36) de la población usaba benzodiacepi-
Tabla 2. Comorbilidades, medicamentos y polimedicación. nas crónicamente. La benzodiacepina más utilizada fue
clonazepam, seguido por alprazolam y lorazepam.
Mujeres Hombres Total
Variable
N ( %) N ( %) N ( %) Al aplicar la Lista PRISCUS, se identificó el uso de
Comorbilidades y factores de riesgo medicamentos potencialmente inapropiados en 45
Hipertensión arterial 44 (43,5) 28 (70,0 72 (51,0) (31,9 %) personas. El evento más frecuente fue el uso
Arritmias 20 (19,8) 5 (12,5) 25 (17,7) de alprazolam independiente de la dosis (33 % de estos
Insuficiencia cardíaca 16 (15,8) 8 (20,0) 24 (17,0) errores); siendo usada en 12 (8,6 %) personas.
Hipotiroidismo 15 (14,8) 0 0 15 (10,6)
Diabetes mellitus 6 (5,9) 6 (15,0) 12 (8,5)
Aplicando los criterios STOPP se encontraron 30
Tabaquismo 9 (8,9) 0 0 9 (6,3)
pacientes con errores de prescripción, siendo los más
Cardiopatía isquémica 2 (1,9) 2 (5,0) 4 (2,8)
frecuentes: uso de inhibidores de la bomba de protones
Promedio de medicamento
3,1 3,4 3,2 en úlcera péptica durante más de ocho semanas,
por persona
Polimedicación ( %) bloqueantes cálcicos en pacientes constipados, aspirina
4 o más medicamentos 24 (23,7) 10 (25,0) 34 (24,1) en dosis superiores a 150 mg/día, uso prolongado de
5 o más medicamentos 18 (17,8) 6 (15,0) 24 (17,0) AINE (mayor a tres meses) para dolor articular leve en
10 o más medicamentos 2 (1,9) 0 0 2 (1,4) artrosis y benzodiacepinas en pacientes propensos a
TOTAL 101 (100) 40 (100) 141 (100) caídas (una o más caídas en los últimos tres meses).

645
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):643-47.
Tabla 3. Medicamentos de uso potencialmente inapro-
piado.
Total
Variable
N (%)*
Errores según Beers
Independiente de diagnóstico 36 (25,5)
Dependiente de diagnóstico 3 ( 2,1)
Errores según PRISCUS 45 (31,9)
Errores según STOPP-START
STOPP 30 (21,3)
START 68 (48,2)
* Representa el porcentaje de pacientes con errores de prescripción
sobre el total de 141 pacientes.
DISCUSIÓN
El presente trabajo constató un uso amplio de
medicamentos en una población adulta mayor con
actividades avanzadas de la vida diaria conservadas. El
número de fármacos utilizados fue alto considerando que
la lista de medicamentos esenciales de la OMS para las
enfermedades prevalentes incluye 315 (en 2003). Se utilizó
en promedio 3,2 medicamentos/persona, cifra similar
a otros trabajos de América Latina, como en Brasil (2,8
medicamentos/paciente) (8) o en Perú (3,2 medicamentos/
paciente) (9). Las mujeres utilizaban más medicamentos,
al igual que lo observado en un trabajo de metodología y
características demográficas semejantes (10).
Un tercio de la población estudiada usaba cuatro o
más medicamentos. Al evaluar los que usaban más
medicamentos no se evidenció que aumentara de
forma paralela con la edad, permaneciendo en el mismo
promedio a pesar de lo esperado.
El antihipertensivo más prescrito en hombres fue el
atenolol a pesar que para el tratamiento de la hipertensión
en el anciano se recomiendan diuréticos tiazídicos,
IECA o bloqueantes cálcicos. En estudios de Brasil,
igual que en nuestra población, los medicamentos más
usados fueron para enfermedades cardiovasculares los
diuréticos o los IECA (8).
Los hipertensos no recibían tratamiento en un 11,1 %
y los que señalaban tener insuficiencia cardíaca no
recibían un IECA en un 70,8 %.
Un 27 % de los diabéticos declaraba no recibir
tratamiento a pesar de los evidentes beneficios de la
terapéutica. Un 70 % de los diabéticos con insuficiencia
cardíaca no recibían tratamiento con IECA o ARA II.
De la población con indicaciones para antiagregación,
quedó sin tratamiento un 65 % y en el subgrupo de
646
Regueiro M et al.
diabéticos el porcentaje asciende al 90 %. Si bien la
antiagregación en prevención primaria es controvertida,
no ocurre lo mismo con la prevención secundaria, donde
existen beneficios bien establecidos. Solo el 28,6 % de
los tratados con bifosfonatos por osteoporosis señalaron
que recibían calcio, a pesar de ser una combinación de
primera línea.
La subpoblación que consumía suplementos vitamíni-
cos (10 %) recibía glucosaaminoglicanos con una fre-
cuencia 21 veces mayor que el resto de la población.
El uso de levotiroxina en el 17,7 % de los pacientes
(n=25) fue mucho mayor que la prevalencia de uso del
1,1 %, referida en el estudio de Brasil (8). Aunque solo 15
pacientes tenían antecedentes de hipotiroidismo, esta
tendencia coincide con el uso de este medicamento en
la Argentina (11).
Los valores de MPI (25,5 %) según los criterios de Beers,
son superiores a los encontrados en estudios realizados
en pacientes ambulatorios en USA (12) (10,6 %) o en Perú
en pacientes ambulatorios (12,4 %) (9). Sin embargo, co-
inciden con los observados en un metanálisis de once
trabajos que evidenció el uso de MPI en un 21,3 % de
ambulatorios y 40 % en residentes geriátricos (13).
En estudios que evaluaron los criterios STOPP-START
se encontraron datos semejantes a nuestro estudio. En
este trabajo los errores STOPP fueron de un 21,3 %,
similar a lo descrito en Irlanda de 21,4 % (14) pero menor
a lo que señalan en España de 54 % (15) vinculable
a características poblacionales diferentes. No se
encontraron trabajos que aplicaran la lista PRISCUS en
forma comparativa.
Una debilidad del presente trabajo se ve en el alto
número de pacientes que debieron ser excluidos por la
edad o no tener sus datos completos; aunque esto no
invalidaría los resultados, sí afectaría su generalización.
También este tipo de encuesta tiene el riesgo de sesgo
de memoria. Además, la utilidad de las listas de medica-
mentos inapropiados en nuestro medio es controversial,
pues posiblemente estén desactualizadas o muchos de
los fármacos incluidos no son usados en Argentina.
Así, el 33,3 % de los fármacos de la lista de Beers y el
30,1 % de la Lista PRISCUS no se encuentra en el mer-
cado argentino. Hay que tener en cuenta que estas dos
listas solo coinciden en 28 principios activos y sumados
tienen 94 diferencias. Deberían incluirse algunos medi-
camentos comercializados en Argentina pero no autor-
izados en EMEA o FDA pero sí por ANMAT (agencia
reguladora de medicamentos de Argentina); dentro de
ellos se pueden mencionar la rosiglitazona, tioridazina y
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):643-47.
dextorpropoxifeno (aumento del riesgo cardiovascular).
Otros medicamentos también riesgosos en el anciano
incluyen: trimebutina (efectos antimuscarínicos); tacrina
(riesgo de hepatotoxicidad); aminoglucósidos (riesgo de
nefrotoxicidad y ototoxicidad).
En conclusión, se observa un amplio uso de medica-
mentos potencialmente inapropiados, con las tres listas
empleadas, comparables a los datos obtenidos en otros
estudios. Las terapéuticas orientadas hacia la preven-
ción primaria y secundaria fueron las que implicaron
mayores riesgos de fallas en la prescripción, incluyendo
la falta de tratamiento oportuno cuando está indicado.
Los criterios STOPP evidenciaron errores de prescrip-
ción más frecuentemente que las otras herramientas.
Aun así, la aplicación de estas listas hizo evidente la
variación de la oferta de medicamentos entre países.
Estos hechos expresan la necesidad de desarrollar un
listado de medicamentos, que contemple la evaluación
de las causas jerarquizando aquellas situaciones donde
el tratamiento es subóptimo y que refleje a todos los MPI
en cada país o al menos en regiones con países con
mercados semejantes como podría ser América Latina.
Contribuciones de autoría
MR, NM y MC participaron en la concepción y diseño del
estudio; MR, NM y PN contribuyeron en la recolección y
obtención de los resultados; el análisis e interpretación
de los datos fue realizado por MR, MC y OHF; MR y
MC participaron en la redacción del manuscrito y apor-
taron material de estudio. Todos los autores revisaron en
forma crítica las versiones preliminares del manuscrito y
aprobaron la versión final del trabajo.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflicto de interés.
Fuentes de financiamiento
A cargo de los autores y de la Cátedra de Farmacología
Aplicada de la Facultad Ciencias Médicas de Universi-
dad Nacional de La Plata.
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Correspondencia: Martín Regueiro
Dirección: Italia 476- Cipolletti. Río Negro, Argentina.
Teléfono: 54-0299-15464-2000 Fax: 54-221-4391-368
Correo electrónico: regueiromartin@gmail.com
647
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):648-56. revisión

MECANISMOS MOLECULARES DE RESISTENCIA ANTIBIÓTICA

EN Escherichia coli asociadas a diarrea
Susan Mosquito1,2,a, Joaquim Ruiz3,4,5,b, José Luis Bauer2,c, Theresa J. Ochoa1,6,7,d

Resumen
La resistencia antibiótica es un problema emergente a nivel mundial presente en diversas bacterias, en especial en la
Escherichia coli, que tiene altos porcentajes de resistencia hacia ampicilina, trimetoprim-sulfametoxazol, tetraciclina,
cloramfenicol y ácido nalidíxico, lo que supone grandes complicaciones en el tratamiento antibiótico cuando este es
requerido. Este aumento de resistencia antibiótica se debe a la adquisición de diferentes mecanismos moleculares de
resistencia mediante mutaciones puntuales a nivel cromosómico o transferencia horizontal de material genético entre
especies relacionadas o diferentes, facilitada por algunos elementos genéticos tales como los integrones. Esta revisión
discute los efectos de los mecanismos moleculares de resistencia más comunes en E.coli: inactivación enzimática,
alteraciones en el sitio blanco y alteraciones de la permeabilidad. El conocer los mecanismos de resistencia implicados,
como lo recomienda la Organización Mundial de la Salud, permitirá optimizar la vigilancia de resistencia y las políticas
de control y uso de antibióticos a nivel nacional.
Palabras clave: Resistencia bacteriana a antibióticos; Agentes antibacterianos; Escherichia coli (fuente: DeCS BIREME).

MOLECULAR MECHANISMS OF ANTIBIOTIC RESISTANCE IN

Escherichia coli- ASSOCIATED DIARRHEA

Abstract
Antibiotic resistance is an emerging problem worldwide present in many bacteria, specially in Escherichia coli, which has
high percentages of resistance to ampicilline, thrimethoprim-sulfamethoxazole, tetracycline, chloramphenicol and nalidixic
acid, which implies important complications in antibiotic treatment when required. The increasing antibiotic resistance
is due to the acquisition of different molecular mechanisms of resistance through point chromosomal mutations and /or
horizontal transfer of genetic material between related or different species facilitated by some genetic elements such as
integrons. This review discusses the effects of the most common molecular mechanisms of antibiotic resistance in E.
coli: enzymatic inactivation, changes in the target site and permeability disturbances. Getting to know the mechanisms of
resistance which are involved, as the World Health Organization recommends, will allow us to improve the surveillance
of the antibiotic resistance, the control policies and the antibiotic utilization at a national level.

Key words: Drug resistance, bacterial; Anti-bacterial agents; Escherichia coli (source: MeSH NLM).

Introducción sufrimiento humano, pérdida en la productividad y

La resistencia antibiótica es un fenómeno biológico
natural debido a las mutaciones y a la gran capacidad
de las bacterias de transferir horizontalmente su material
genético, existiendo una clara correlación entre el uso de
antibióticos y la resistencia bacteriana (1). Se constituye
así en un problema a nivel mundial que supone mayor
mortalidad. La relación antibiótico-bacteria se ve alterada
por otros múltiples factores como la farmacocinética de
la droga, la dosis, la duración del tratamiento, el tamaño
de inóculo bacteriano, etc., por lo que para optimizar
el uso de estos fármacos, se realizan supervisiones
periódicas de la resistencia como parte transcendental
de la política de control de la resistencia antibiótica (1,2).

1
Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humbold, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
2
Facultad de Ciencias y Filosofía Alberto Cazorla Talleri, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
3
Centre de Recerca en Salut Internacional de Barcelona, Hospital Clinic, Universitat de Barcelona. Barcelona, España.
4
Institut d’investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer. Barcelona, España.
5
Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública. Barcelona, España.
6
School of Public Health, University of Texas. Texas, EE.UU.
7
Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
a
Bióloga, MSc. en Microbiología; b Biólogo, PhD en Biología; c Microbiólogo, PhD en Ciencias con mención en Microbiología; d
Médico, Pediatra
Infectólogo

Recibido: 13-07-11 Aprobado: 09-11-11

648
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):648-56.
Según la OMS (Organización Mundial de la Salud),
existen principalmente dos métodos de supervisión
de resistencia: in vivo (fracasos terapéuticos) o in vitro
(estudios en el laboratorio, en “tubos de ensayo”).
Dentro de los métodos in vitro, están los fenotípicos
(Kirby-Bauer o concentración mínima inhibitoria) y los
moleculares cuando se hacen pruebas genéticas. La
vigilancia molecular, se basa en la identificación de
genes que codifican los mecanismos de resistencia
en las bacterias y que representan el futuro de la
vigilancia de resistencia antibiótica. Estos genes
surgen ante el uso de un antibiótico específico,
sin embargo, pueden generar también resistencia
cruzada, afectando otros antibióticos de la misma
clase o con el mismo mecanismo de acción, incluso
a compuestos de familias diferentes (1). Asimismo,
en numerosas ocasiones genes de resistencia a
diferentes antimicrobianos se encuentran asociados en
una misma estructura genética (integrones) (3), lo que
da lugar al fenómeno de coselección de resistencia
(mantenimiento en la bacteria de genes capaces de
conferir resistencia a un antimicrobiano, mediante el
uso de un agente antimicrobiano no emparentado). De
esta manera conocer el bagaje de genes de resistencia
contribuye a tomar mejores políticas de uso antibiótico
que intenten controlar la diseminación de estos genes.
En el Perú, la vigilancia de resistencia se realiza de
manera in vitro mediante métodos fenotípicos, donde se
determina la sensibilidad o resistencia antibiótica, siendo
muy pocos los estudios de investigación realizados
para la búsqueda de genes de resistencia antibiótica
y aun menos los dirigidos hacia enteropatógenos
específicamente. Dentro de los pocos estudios realizados
en el país, se muestra por ejemplo la diseminación de
las beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE) tipo
CTX-M en Escherichia coli aisladas de niños sanos
menores de cuatro años (4).
Para la mayoría de episodios diarreicos asociados con las
E. coli diarrogénicas, no es recomendado el tratamiento
antibiótico debido a que el uso excesivo de antibióticos
está relacionado con el aumento de resistencia y, en el
caso específico de la E. coli O157 relacionado con el
desarrollo del síndrome urémico-hemolítico (SUH) (5).
Sin embargo, en casos específicos como la diarrea
del viajero causada por E. coli enterotoxigénica
(ECET), su uso es recomendado (6). Por otro lado,
el estudio de los mecanismos moleculares de
resistencia en E. coli comensales, propias de la flora
intestinal, es importante debido a que estas bacterias
estarían actuando como reservorio de los genes de
resistencia antibiótica distribuidos en la comunidad (7)
siendo un reflejo de la exposición comunitaria a los
antibióticos.
Resistencia antibiótica en E.coli
Dada la creciente resistencia antibiótica en E. coli y su
impacto actual a nivel mundial, así como el creciente
número de publicaciones sobre resistencia antibiótica
a nivel nacional, consideramos de importancia revisar
los principales mecanismos moleculares de resistencia
en las E. coli con la finalidad de proporcionar a los
microbiólogos, biólogos, médicos, epidemiólogos y
demás personas del área biomédica, información
actualizada y resumida sobre estos mecanismos para
poder así conocer e interpretar mejor este problema en
la literatura médica.
Mecanismos moleculares de
resistencia A antibióticos
El fenotipo de resistencia antibiótica es perceptible
gracias a la presencia de uno o más mecanismos
moleculares de resistencia antibiótica en la bacteria.
Dentro de los tipos de mecanismos moleculares de
resistencia destacan por su relevancia: inactivación
enzimática, alteraciones en el sitio blanco y alteraciones
de la permeabilidad (8).
Las enterobacterias a nivel mundial presentan
alta resistencia hacia ampicilina (beta-lactámico),
trimetoprim-sulfametoxazol, tetraciclina, cloramfenicol
y ácido nalidíxico por lo que se debe determinar la
prevalencia de los diferentes genes relacionados a nivel
molecular, como se ve en la Tabla 1.
ANTIBIÓTICOS BETA-LACTÁMICOS
La ampicilina es un beta-lactámico de espectro
moderado, cuyo mecanismo de acción se da al interferir
en las últimas fases de la síntesis del peptidoglicano,
componente necesario en la formación de la pared
bacteriana. Uno de los principales mecanismos de
resistencia hacia beta-lactámicos es la hidrólisis
enzimática, que es debida a la presencia de enzimas
llamadas “beta-lactamasas” que se caracterizan por
hidrolizar el enlace amida del núcleo beta-lactámico,
inactivando de esta manera el antibiótico antes de que
genere cualquier efecto. Estas enzimas constituyen
una amplia familia que según la clasificación de Bush
2010 (9), se dividen en los grupos 1, 2 y 3, que a su vez
están divididos en 16 subgrupos. El número de beta-
lactamasas actualmente descrito es sumamente elevado,
incrementándose de manera continua (10). Dentro de las
más de 890 beta-lactamasas que actualmente se han
caracterizado, las familias más comunes dentro de
las enterobacterias son: blaTEM, blaSHV, blaOXA-1
y blaCARB. Las dos primeras pertenecientes al grupo
2b, es decir son penicilasas, inhibidas por el ácido
clavulánico y que en algunos casos también tienen
649
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):648-56. Mosquito S et al.

Tabla 1. Principales mecanismos de resistencia antibiótica estudiados en E. coli

Familia de
Mecanismo de acción Mecanismos de resistencia Genes implicados
antibióticos

Interfiere en las últimas fa- Betalactamasas: enzimas que

ses de la síntesis del pepti-
Betalactámicos doglicano, componente ne-
cesario en la formación de la
pared bacteriana
se caracterizan por hidrolizar
Genes que codifican betalactamasas: blaTEM,
el enlace amida del núcleo
blaSHV, blaCARB, blaOXA, blaCTX-M y blaGES.
betalactámico, inactivando de
esta manera el antibiótico

Mutaciones puntuales que

Mutaciones a nivel de gyrA (gen que codifica una
generan el cambio de aminoá-
subunidad de la ADN girasa) y parC (gen que
cidos en la enzima blanco del
codifica una subunidad de la topoisomerasa IV).
antibiótico
AcrAB-like (sistemas presente en diferentes
Inhibe la acción de las Sistemas de expulsión enterobacterias)
Quinolonas topoisomerasas y de la ADN
Familia de genes qnr (A, B, C, D S) que codifican
girasa bacterianas
proteínas Qnr que impiden estericamente la
Presencia de genes plasmídi- unión del antibiótico al blanco.
cos de resistencia antibiótica Gen que codifica la variante cr de la
acetiltransferasa 6’ (AAC (6’)-Ib-cr), capaz de
acetilar fluoroquinolonas
Se unen al ribosoma
Presencia de bombas de eflujo Genes tetA y tetB que codifican sistemas de
Tetraciclinas bacteriano, inhibiendo la
específicas para tetraciclinas eflujo
síntesis de de proteínas

Inactivación enzimática por Gen cat que codifica a la enzima cloramfenicol

Cloramfenicol
Inhibidor de la biosíntesis acetilación acetiltranferasa
de las proteínas, previene la
elongación de la cadena de
péptidos al unirse al centro Exportadores específicos de
de la peptidiltranferasa del cloramfenicol Genes floR y cmlA
ribosoma 70S

Inhibe la síntesis de la enzi-

ma dihidropteroato sintasa
(sulfametoxazol) y de la en- Presencia de genes que
Trimetoprim Genes sul1 y sul2 (sulfametoxazol) y genes dfr
zima dihidrofolato reductasa codifican formas mutantes de
-Sulfametoxazol (trimetoprim)
(trimetoprim), las cuales son la enzima blanco
enzimas necesarias en la
ruta del ácido fólico.

acción contra cefalosporinas de tercera generación.
En el caso de blaOXA-1, pertenece al grupo 2d donde
están las penicilasas que se caracterizan por la hidrólisis
de cloxacilina (oxacilina); por su parte blaCARB
pertenece al grupo 2c, el cual se caracteriza por tener
penicilasas con acción hidrolítica contra carbenicilina (9).
La clasificación de las betalactamasas se resume en la
Tabla 2.
En los últimos años se ha descrito la creciente importancia
clínica en enterobacterias de la familia CTX-M (11), un
grupo de betalactamasas de espectro extendido que
afecta la actividad de cefalosporinas de tercera y cuarta
generación. Un ejemplo de la emergencia de estas beta-
lactamasas CTX-M es un estudio realizado en 32 cepas
de E. coli BLEE resistentes a cefalosporinas aisladas
de pacientes pediátricos hospitalizados en Túnez, se
informó una frecuencia del 97 % de blaCTX-M-15 (12).
Otro grupo de betalactamasas descritas por primera
vez en Pseudomonas aeruginosa y descritas
actualmente en E. coli son las blaGES (13) que se
caracterizan por hidrolizar a la ceftazidima (14). En el
caso de E. coli esta enzima ha sido relacionada con el
integrón clase 3, clase menos frecuente respecto a la
clase 1 y la clase 2 (13).
Un estudio en Suecia en E. coli comensales resistentes
a ampicilina aisladas de 128 niños menores de un año,
muestran que blaTEM (27/32) es predominante sobre
blaSHV (5/32) y blaOXA (1/32) (15). En el caso de las
E.coli diarrogénicas los estudios de beta-lactamasas
son escasos, sin embargo, un estudio realizado en
Uruguay determinó la presencia de la beta-lactamasa
TEM-116, identificada como una beta-lactamasa
de espectro extendido en trece cepas de E. coli
Enteropatógena (16). Otro estudio reciente (17) en cepas

650
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):648-56. Resistencia antibiótica en E.coli

Tabla 2. Clasificación de las betalactamasas.

Grupo Bush- Clase

Substratos Inhibidos por: Enzimas
Jacoby molecular Principales Características
preferidos representativas
(2009) (subclase) AC1 EDTA
Mejor hidrólisis de cefalospori- AmpC, P99, ACT-1,
1 C Cefalosporinas No No
nas que de benzylpenicilina CYM-2, FOX-1, MIR-1.
Hidrólisis incrementada hacia
1e C Cefalosporinas No No cefatazidima y otros oximino- GC1, CMY-37
beta-lactámicos
Mejor hidrólisis de benzilpenici-
2a A Penicilinas Sí No PC1
lina que de cefalosporinas
Penicilinas, cefalos- Hidrólisis similar de bencilpeni-
2b A Sí No TEM-1, TEM-2, SHV-1
porinas cilinas y de cefalosporinas
Hidrólisis incrementada hacia
Cefalosporinas de cefatazidima y otros oximino-
TEM-3, SHV-2, CTX-
2be A espectro extendido y Sí No beta-lactámicos (cefotaxima,
-M-15, PER-1, VEB-1
monobactámicos ceftazidima, ceftriaxona, ce-
fepime)
Resistencia a ácido clavulánico,
2br A Penicilinas No No TEM-30, SHV-10
sulfabactam y tazobactam
Hidrólisis incrementada hacia
Cefalosporinas de
oximino-beta-lactámicos com-
2ber A espectro extendido y No No TEM-50
binados con resistencia a AC,
monobactámicos
sulfabactam y tazobactam
Hidrólisis incrementada de la
2c A Carbenicilinas Sí No PSE-1, CARB-3
carbenicilina
Hidrólisis incrementada de la
Carbenicilinas, ce-
2ce A Sí No carbenicilina, cefepime y cefpi- RTG-4
fepime
rome
Varia- Hidrólisis incrementada de la
2d D Cloxacilina No OXA-1, OXA-10
ble cloxacilina o de la oxacilina
Cefalosporinas de Varia- Hidrólisis de cloxacilina o oxa-
2de D No OXA-11, OXA-15
espectro extendido ble cilina y oximino-beta-lactámicos
Vari- Hidrólisis de cloxacilina o oxaci-
2df D Carbapenems No OXA-23, OXA-48
able lina y carbapenems
Hidrólisis de cefalosporinas.
Cefalosporinas de
2e A Sí No Inhibido por ácido clavulánico CepA
espectro extendido
pero no por aztreonam
Hidrólisis incrementada de car-
Vari-
2f A Carbapenems No bapenems, oximino-beta-lac- KPC-2, IMI-1, SME-1
able
támicos, cefamicinas
Hidrólisis de espectro extendido
IMP-1, VIM-1, CrA,
3a B (B1) Carbapenems No Sí incluyendo carbapenems pero
IND-1
no monobactams
L1, CAU-1, GOB-1,
B (B3)
FEZ-1
Hidrólisis preferente de car-
3b B (B2) Carbapenems No Sí CphA, Sfh-1
bapenems
Adaptado de : Bush y Jacoby; 2010 (8).
1
AC: ácido clavulánico

de E. coli peruanas aisladas de niños menores de
dos años confirma que blaTEM es predominante en
la población (30,5 %), respecto al resto de las beta-
lactamasas estudiadas: blaSHV (4,5 %), blaCARB
(1,9 %) y blaOXA (5,8 %).
ANTIBIÓTICOS QUINOLONAS
El mecanismo de acción de las quinolonas es la
inhibición de la acción de las topoisomerasas tipo
II (ADN girasa y topoisomerasa IV). En bacterias
Gram-negativas la ADN girasa, es el blanco principal
mientras que la topoisomerasa IV actuaría como diana
secundaria. La ADN girasa es una enzima compuesta
por cuatro subunidades dos tipo A y dos tipo B
codificadas por gyrA y gyrB respectivamente, y que
es la encargada de catalizar el superenrrollamiento
negativo del ADN. En el caso de la topoisomerasa IV,
blanco principal en el caso de las Gram positivas, se
trata también de una enzima con cuatro subunidades
codificadas por parC y parE, homólogas a gyrA y gyrB
respectivamente.

651
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):648-56. Mosquito S et al.

Entre los mecanismos moleculares de resistencia a estos
antibióticos se encuentran las alteraciones en los blancos
de quinolonas, las bombas de expulsión activa y la
transferencia de genes de resistencia plasmídicos (18). El
mecanismo mayormente descrito es el primero, donde
mediante una mutación puntual, hay un cambio en el
codón 83 y se codifica otro aminoácido de manera que
se modifica la enzima blanco, con lo que se logra una
alta resistencia a quinolonas como el ácido nalidíxico.
La alta resistencia hacia fluoroquinolonas, tales como la
ciprofloxacina, se relaciona con más de una mutación a
nivel de gyrA (normalmente además de la posición 83 se
afecta la posición 87) o con mutaciones además en gyrA
a nivel de otros genes como parC (codones 80 o 84 de
manera usual). A lo largo de los años se han informado
las posiciones en donde ocurren las mutaciones y los
cambios de aminoácidos que conlleva cada mutación (18),
que están resumidas en la Tabla 3.
En un estudio reciente de E. coli aisladas de heces de
pacientes hospitalizados en EE.UU., 353 cepas mostraron
sensibilidad disminuida hacia fluoroquinolonas, teniendo
el 85 % una o más mutaciones a nivel de gyrA y 46 %
una o más mutaciones a nivel de parC (19).
Otro tipo de mecanismos de resistencia a quinolonas es
el relacionado con la transferencia de genes mediante
plásmidos, como es el caso de los genes qnr que
codifican a la familia de las proteínas Qnr (QnrA, QnrB,
QnrS, QnrC y QnrD) que se unen a la ADN girasa (gyrA y
gyrB) y a la topoisomerasa IV (parC y parE) disminuyendo
la acción de las quinolonas. El aumento de la resistencia
a esta familia de antibióticos se puede relacionar con
el aumento de CIM (concentración mínima inhibitoria)
hacia diferentes quinolonas en E.coli, por lo que se habla
de una “susceptibilidad disminuida”. Dado que en los
últimos años se han descrito numeroso genes qnr, se
ha efectuado una propuesta de nomenclatura (20) y se ha
dispuesto una página web para recoger aquellos genes
descritos hasta la fecha y los que surjan en un futuro (21).
La resistencia a fluoroquinolonas, específicamente a
ciprofloxacino y norfloxacino, se ha relacionado con
la variante cr de la acetiltransferasa 6’ (AAC (6’)-Ib-
cr), que debido a la presencia de dos cambios de
aminoácidos en los codones 102 y 179, es capaz de
acetilar no solo aminoglúcosidos (AAC (6’)-Ib), sino
también algunas fluoroquinolonas (22). La diseminación
de esta acetiltranferasa ha sido descrita en cepas de E.
coli aisladas de heces de pacientes hospitalizados en
Uruguay (23) y en cepas de E. coli comensales aisladas
de niños menores de cuatro años en Perú y Bolivia (7).
Clásicamente, el rol de las bombas de expulsión ha
sido considerado como accesorio y, en general, de baja
relevancia, no obstante, se ha comprobado que, para el caso
de ácido nalidíxico las bombas de expulsión sí cumplen una
función importante en el nivel basal de resistencia a este
antimicrobiano (24). Un ejemplo de este tipo de mecanismo
descrito en Escherichia coli (25) es el gen QepA, que codifica
una bomba de expulsión para fluoroquinolonas hidrofílicas
tales como norfloxacino, ciprofloxacino y enrofloxacino (23).
Este gen ha sido descrito en cepas E. coli BLEE de México
en una frecuencia de 1,7 % (26).
ANTIBIÓTICOS TETRACICLINAS

Las tetraciclinas son una familia de antibióticos cuyo

Tabla 3. Mutaciones descritas en las subunidades GyrA
mecanismo de acción es unirse a la parte 16S, de la
y GyrB en cepas quinolona resistentes en E.coli.
subunidad 30S del ribosoma bacteriano, de manera
Codón1/Gen Aminoácido Mutaciones que se inhibe la síntesis de proteínas al evitar la unión
silvestre descritas del aminoacil-tRNA en la posición A del ribosoma (27). La
gyrA
512 Ala Val tetraciclina se ha utilizado durante décadas no solo en
672 Ala Ser el tratamiento a humanos sino también en el tratamiento
81 Gly Cys, Asp veterinario y como factor de crecimiento en aves (28).
822 Asp Gly
83 Ser Leu, Trp, Ala, Val El mecanismo de resistencia más común hacia este
84 Ala Pro, Val antibiótico es mediante sistemas de eflujo, los que
87 Asp Asn, Gly, Val, Tyr, His Gram negativos son codificados por los genes tetA,
1062 Gln Arg, His
gyrB tetB, tetC, tetD, tetE, tetI y tetY, todos ellos previamente
426 Asp Asn informados en E. coli. Sin embargo, existen otros
447 Lys Glu
parC mecanismos de resistencia como protección ribosomal
78 Gly Asp y acción enzimática sobre las tetraciclinas codificados
80 Ser Ile, Arg por diferentes genes (27,29), que están mostrados en la
84 Glu Lys, Val, Gly
parE Tabla 4.
445 Leu His
Adaptado de: Ruiz J. 2003 . (18)
Un estudio llevado a cabo en cepas de E. coli
1
Las mutaciones en otros codones, como en el codón 93 han sido
comensales aisladas de infantes (Suecia), muestra que
descritas, pero su papel en el desarrollo de resistencia no está claro.
2
Solo descritas en mutantes in vitro tetB y tetA fueron los genes de resistencia a tetraciclinas

652
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):648-56. Resistencia antibiótica en E.coli

Tabla 4. Genes que codifican los diferentes mecanismos de exportadores específicos para cloramfenicol y
de resistencia a las tetraciclinas. florfenicol (su derivado), relacionados con genes como
cmlA y floR (30); descritos en la Tabla 5.
Genes/ mecanismo de resistencia antibiótica
Bombas de eflujo En el caso de bacterias enteropatogénicas, en un
tet (A), tet (B), tet (C), tet (D), tet (E), tet (G), tet (H), tet (I), estudio realizado en Mozambique en Shigella (n= 57)
tet (J), tet (Z),tet (K), tet (L), tet (V), tet (Y) y Salmonella (n= 6) se determinó que los mecanismos
tet (30)1, tet (31)1 de resistencia a cloramfenicol se relacionaron con la
otr (B)2, tcr32 presencia de CAT (89 y 67 %), cmlA (2 y 33 %) y floR (0 y
83 %) respectivamente (31). En general, el informe de los
tetP (A)3
genes de resistencia a cloramfenicol relacionados con
Protección ribosomal
exportadores específicos cmlA y floR, es poco frecuente
tet (M), tet (O), tet (S), tet (W), tet (Q), tet (T) en relación al informe de cat. El gen floR se ha descrito
otr (A) en cepas de E. coli O26 provenientes de animales (32), sin
tetP (B)3, te2 embargo otros estudios donde se ha buscado este gen en
STEC de origen humano y animal, no se han descrito (33).
Modificación enzimática
En el caso de Perú, el estudio de Mosquito et al., mostró
tet (X)
que el gen cat es el mecanismo más frecuente en los tres
Mecanismos no descritos grupos: cepas diarreogénicas de E coli (DEC) causantes
tet (U), otr (C) de diarrea, DEC control y comensales. Mientras que floR

Adaptado de: Chopra 2001 (27).
(30 %) y cmlA (10 %) estuvieron mayormente presentes
1
Primeros genes con nomenclatura de números (29). en el grupo comensal (17).
2
Genes que según la nomenclatura de Levy no cambiaron de
nombre.
3
Genes que siempre se encuentran juntos, por lo que se cuentan
TRIMETROPIM – SULFAMETOXAZOL
como un solo gen.
Desde 1935, las sulfonamidas han sido extensamente
más prevalentes, 51 y 49 % respectivamente en un total usadas en medicina humana y veterinaria, lo que
de 37 cepas (28). Lo cual es importante debido a que las generó rápidamente una alta resistencia antibiótica,
tetraciclinas no se utilizan en niños, sin embargo, estos por ello se empezó a utilizar de manera combinada con
genes fueron aislados de bacterias de la flora intestinal diaminopirimidinas como es el caso del trimetropim. El
que están sirviendo de reservorio de resistencia
antibiótica. En el estudio de Mosquito et al. (17), en un total
Tabla 5. Mecanismos de resistencia a cloramfenicol
de 106 cepas de E. coli peruanas tetraciclina resistentes
descritos en E. coli.
se observó que tetA estuvo presente en el 26,4 % de las
cepas, mientras que tetB estuvo presente en el 17,9 % Plásmido/
N.º acceso en
de las cepas. Grupo Gen transposon/
base de datos
cromosoma

ANTIBIÓTICO CLORAMFENICOL Cloramfenicol transferasas (CAT) tipo A

A-1 catI Tn9, R429 V00622
El cloramfenicol es utilizado en el tratamiento de humanos A-2 catII pSa X53796
y animales, al ser un antimicrobiano de amplio espectro Cloramfenicol transferasas (CAT) tipo B
con acción sobre bacterias Gram positivas, bacterias
B-2 catB2 pNR79: Tn2424 AF047479
Gram negativas, clamidias, micoplasmas y Rickettsias. Su
B-3 catB3 pHSH2 AY259086
mecanismo de acción es un fuerte y específico inhibidor de
la biosíntesis de las proteínas, al prevenir la elongación de Exportadores específicos para cloramfeni-
la cadena de péptidos uniéndose de manera reversible al col/florfenicol
centro de la peptidiltranferasa del ribosoma 70S (30). E-1 cmlA5 R751 (Tn2000) AF205943
E-2 cml R26 M22614
Dentro de los mecanismos de resistencia a cloramfenicol, E-3 Flo Plasmid 1
AF252855
el más frecuente es el de la inactivación enzimática por
floR Plasmid1 AF231986
acetilación mediante los diferentes tipos cloramfenicol
acetiltransferasas (CAT) descritos. Estas CAT se dividen   floR pMBSF1 AJ518835
en dos tipos: tipo A y tipo B por sus diferencias en sus
Adaptado de: Schwarz 2004 .(30)
secuencias de aminoácidos. Además la resistencia 1
No está disponible el nombre del plásmido
a cloramfenicol puede estar mediada por sistemas

653
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):648-56.
mecanismo de acción de las sulfonamidas es inhibiendo
la síntesis de la dihidropteroato sintasa enzima clave
en la ruta del ácido fólico. Mientras que en el caso del
trimetropim este actúa inhibiendo la enzima dihidrofolato
reductasa (dfr), otra enzima importante en la síntesis de
ácido fólico (34,35).
Los mecanismos de resistencia a sulfonamidas y a
trimetropim mayormente descritos son los relacionados
con la adquisición de genes mutantes mediante
elementos móviles. En el caso del sulfonamidas se
han descrito los genes sul1, sul2 y sul3 relacionados
con integrones y que codifican formas mutantes de
la enzima dihidropteroato sintasa que no pueden ser
inhibidas por el antibiótico. Lo mismo sucede en el caso
del trimetropim, se han descritos múltiples genes dfr que
generan resistencia antibiótica (34,35,36).
En un estudio realizado en Australia, donde se aislaron
E coli comensales a partir de muestras de heces de
adultos sanos se determinó la presencia de los genes
sul1, sul2 y sul3; así como de dfrA1, dfrA5, dfrA7, dfrA12
y dfrA17, estos genes de resistencia principalmente
relacionados con integrones tipo 1 y 2 (37). En nuestro
país, en un estudio con cepas de E coli aisladas de
niños, las DEC-diarrea presentaron mayor resistencia a
trimetropim-sulfametoxazol (SXT) (79 %) respecto a las
DEC- control (65 %) y a las comensales (60 %) (p<0,05).
En cuanto a mecanismos de resistencia, los genes sul1
(41 %) y dfrA1 (48 %), relacionados con trimetropim-
sulfametoxazol, fueron más frecuentes en el grupo
DEC-diarrea respecto a los otros grupos (p<0,05) (17).
INTEGRONES
Los integrones son piezas genéticas capaces de captar
genes que codifican determinantes de resistencia
antibiótica u otras funciones. Los integrones están
compuestos por tres elementos necesarios para la
inserción y expresión de genes exógenos: un fragmento
que codifica una integrasa (intI), una secuencia attI
a la que se unen los genes en casetes que codifican
diferentes mecanismos de resistencia y dentro de la
intI, en el extremo 3´, una secuencia promotora (Pc) a
partir de la cual se transcriben los casetes de resistencia
integrados (3,38), que se puede apreciar en la Figura 1.
Existen dos tipos de integrones: el grupo I o también
llamado “integrones móviles” relacionados con los
casetes de resistencia antibiótica y el grupo II o
“superintegrones” presentes, a diferencia de los
primeros, a nivel cromosómico y no relacionados con
la resistencia antibiótica salvo algunas excepciones.
El grupo I, de nuestro interés, a su vez se divide en
tres clases: integrones clase 1, clase 2 y clase 3
654
Mosquito S et al.
Región Variable
Pc
P2
intl attl qacE∆1 Sul1
Pint
Figura 1. Los integrones están compuestos por tres elementos
necesarios para la inserción y la expresión de genes exógenos:
el fragmento que codifica una integrasa (intI) y su promotor
(Pint); la secuencia attI; y dentro de la intI, en el extremo 3´,
una o más secuencias promotoras (Pc, P2).
respectivamente, diferenciados debido a las variaciones
en sus secuencias de integrasas. Entre estos tipos
de integrones, el más frecuentemente descrito es el
integrón I (Int1), relacionado con resistencia antibiótica
en Gram negativos y que a la fecha tiene más de
100 diferentes arreglos de casetes de resistencia
informados (3).
El gen de la de la integrasa (Int1) se caracteriza por
tener una estructura típica constituida por: una región
conservada en el extremo 5’ donde se ubican intI y
attI, una sección media donde se insertan al azar los
genes en casete y un extremo 3’ caracterizado por la
presencia de qacED1, gen que codifica una proteína
transportadora relacionada con la resistencia a sales
de amonio cuaternario y por la presencia de sul1, gen
anteriormente descrito relacionado con la resistencia a
sulfonamidas. Sin embargo, se han descrito Int1 atípicos
donde no hay sul1. En cuanto al número de genes de
resistencia en la región variable, lo habitual es entre tres
y cuatro, pero lo máximo encontrado han sido nueve
genes de resistencia (39).
Debido a la relación directa entre la presencia de
integrones y los genes de resistencia hacia diferentes
familias antibióticas, durante los últimos años
numerosos estudios en enterobacterias han informado
su prevalencia. En el caso de E coli comensales, se
describió la multidrogorresistencia en siete cepas, cinco
de ellas presentaban integrón tipo 1 (37). En el Perú, la
presencia de integrones clase 1 clásicos, se describió
en nueve de veinte cepas SXT resistentes aisladas a
partir de heces de niños sanos (34).
En el caso de E.coli diarrogénicas, un estudio realizado
en Senegal donde se buscaron los tres tipos de
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):648-56.
integrones en EIEC (n=10) y EAEC (n=25), se determinó
la presencia de integrón 1 en 4 EIEC y 15 EAEC, estas
cepas en todos los casos menos uno fueron resistentes
a cinco o más familias diferentes de antibióticos,
ante esta alta resistencia antibiótica, los posibles
tratamientos antibióticos se limitaban a cefalosporinas
de tercera generación y a fluoroquinolonas (40). En el
estudio peruano de mecanismos de resistencia en 154
cepas de E coli, se encontró que la integrasa más
común fue integrasa 1 (9,1 %) respecto a integrasa 2
(6,4 %) (17).
Conclusiones
Los mecanismos de resistencia antibiótica en E.
coli hacia ampicilina, trimetropim-sulfametoxazol,
tetraciclina, cloramfenicol y ácido nalidíxico son múltiples
y son continuamente descritos. Estos mecanismos
se adquieren mediante mutaciones puntuales a nivel
cromosómico o transferencia horizontal de material
genético entre especies relacionadas o diferentes
facilitada por algunos elementos móviles tales como
los integrones. Esta transferencia horizontal permite
que los mecanismos se trasladen entre diferentes
enteropatógenos y que se diseminen rápidamente a nivel
mundial. Para cada familia de antibióticos existe más de
un mecanismo de resistencia antibiótica descrito, como
en el caso de la quinolonas que presentan mutaciones
cromosómicas, proteínas que impiden la unión del
antibiótico y las recientemente descritas bombas de
eflujo específicas. En general, los tipos de mecanismos
moleculares de resistencia más comunes se encuentran:
inactivación enzimática, alteraciones en el sitio blanco y
alteraciones de la permeabilidad.
El control molecular de la resistencia antibiótica es parte
transcendental de la política de control de la vigilancia
antibiótica como lo recomienda la OMS. Este mecanismo
representa el futuro de la vigilancia de resistencia,
debido a que si bien los mecanismos de resistencia
surgen ante el uso de un antibiótico específico, generan
también resistencia cruzada hacia otros antibióticos de
la misma clase o con el mismo mecanismo de acción y e
incluso a compuestos de familias diferentes. Por lo que
son pieza clave para las políticas de control y uso de
antibióticos a nivel nacional.
Contribuciones de autoría
SM, JR y TJO participaron en la concepción y diseño
del trabajo, en la revisión crítica del manuscrito y en la
aprobación de su versión final; además, SM realizó la
redacción y TJO la obtención de financiamiento. JLB
participó en la revisión crítica del manuscrito y en la
aprobación de la versión final.
Resistencia antibiótica en E.coli
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
Fuentes de financiamiento
Este trabajo fue financiado por la Agencia Española de
Cooperación Internacional (AECID), España, Proyecto:
Mejora en la Infraestructura de la UPCH (Lima, Perú)
para la realización de Estudios Integrales (Sociales
y Moleculares) relacionados con las Enfermedades
Diarreicas (D/019499/08 y D/024648/09).
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Correspondencia: Theresa Jean Ochoa
Dirección: Av. Honorio Delgado 430, San Martín de Porras,
Lima 33, Perú
Teléfono: (511) 482 3903
Correo electrónico: theresa.J.ochoa@uth.tmc.edu; theresa.
ochoa@upch.pe
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):657-63. simposio: ética bioética y medicina

RETOS DE LA BIOÉTICA EN LA MEDICINA DEL SIGLO XXI

Jorge Alberto Álvarez-Díaz1,a

RESUMEN
Para plantear posibles retos de la bioética en la medicina del siglo XXI es necesario considerar que existieron algunos
retos en el pasado (en el origen de esa nueva disciplina llamada bioética); que los retos se han ido modificando con el
avance científico, biomédico y humanístico; considerando que los retos que pueden plantearse para el futuro serán, de
diferentes maneras, resultado de este devenir histórico. Se plantean como grandes retos: los problemas no resueltos
de justicia, equidad y pobreza; los retos que plantea la introducción de nuevas tecnologías con el paradigma de la
nanomedicina y los retos que plantea el avance de las neurociencias con el paradigma de la neuroética.
Palabras clave: Bioética; Nanomedicina; Medicina; Ética médica (fuente: DeCS BIREME).

CHALLENGES OF BIOETHICS IN TWENTY-FIRST CENTURY MEDICINE

ABSTRACT
In order to propose possible challenges of bioethics in the twenty-first century medicine, it is necessary to consider
that there were some past challenges (at the origin of this new discipline called bioethics), that the challenges have
been modified with scientific, biomedical and humanistic breakthroughs, considering at the same time that challenges
that may arise in the future will be, in different ways, a result of this historical evolution. The major challenges would
be in the future: the unsolved problems of justice, equity and poverty; the challenges posed by the introduction of new
technologies with the nanomedicine paradigm; and finally, the challenges driven by breakthroughs in neurosciences with
the neuroethics paradigm.
Key words: Bioethics; Nanomedicine; Medicine; Ethics, medical (source: MeSH NLM).

En la Medicina del siglo XXI la bioética tiene que
enfrentar múltiples retos los cuales no es posible
conocer, del mismo modo, tampoco se puede advertir las
soluciones que pueden proponerse; por ello, si se quiere
plantear una aproximación razonable hacia el futuro, se
debe pensar que dichos retos serán el resultado de una
evolución histórica.
continuidad). Así pues, llama la atención que tras casi
dos milenios y medio de práctica médica, la Ética diese
un giro diferente. Para la atención médica bastó todo
ese tiempo con la Ética Médica, que en época moderna
tomó la forma de deontología médica; sin embargo,
a partir del nacimiento de la Bioética es claro que un
código deontológico no es (ni puede ser) suficiente para
afrontar los retos de la práctica médica contemporánea.

MEDICINA Y ÉTICA MÉDICA:

PREÁMBULO PARA LA BIOÉTICA PASADO DE LA BIOÉTICA EN LA MEDICINA:
EL SORPRENDENTE AVANCE DE LAS
La Medicina se practica desde la prehistoria, y su CIENCIAS BIOMÉDICAS Y EL NACIMIENTO DE
reflexión ética clásica (la Ética Médica) permaneció LA BIOÉTICA CON EL PRINCIPIALISMO
prácticamente sin cambios desde los orígenes de la
medicina occidental hasta el nacimiento de la Bioética. A decir de Diego Gracia, el nacimiento de la Bioética
Esto ocurre a principios de la década de 1970, tras surge por, al menos, cuatro factores principales que se
la publicación de un par de trabajos escritos por Van enuncian brevemente (4).
Rensselaer Potter (1,2), considerado como el “Padre de
la Bioética” (aunque el término apareció en alemán El primer factor sería el desarrollo espectacular de la
en 1927 en un trabajo de Fritz Jahr (3), pero no tuvo Biología, ciencia que tuvo el mayor desarrollo en la

1
Departamento de Atención a la Salud, Universidad Autónoma Metropolitana Unidad Xochimilco. México DF, México.
a
Médico, sexólogo clínico, especialista, magíster y doctor en bioética

Recibido: 29-07-11 Aprobado: 26-10-11

657
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):657-63.
segunda mitad del siglo XX. En la primera mitad del
citado siglo la física se desarrolló de forma exuberante,
culminando en la tragedia de la bomba atómica. Esto
permitió tomar algunas medidas para no hacer en
Biología todo lo que técnicamente era posible. Esto
significaba que se planteaba la pregunta ética por
antonomasia, “¿qué debo hacer?”.
El segundo factor fue la toma de conciencia de los
riesgos de la investigación científica; existen numerosas
publicaciones al respecto que pueden consultarse para
ampliar detalles de casos paradigmáticos (Tuskegee,
Willowbrook, etc.).
El tercer factor fue la aplicación de la tecnología en
la atención sanitaria, que modificó los extremos de la
vida humana. Primero se modificó el final de la vida:
hacia la década de 1960 llega la ventilación mecánica,
la modificación de los criterios de muerte, la era de los
transplantes, etc. Posteriormente, se modifica el inicio
de la vida: aparece la anticoncepción (disociando,
por vez primera en la historia, el placer sexual de la
reproducción; lo que fue un verdadero escándalo en
algunos círculos religiosos). Hacia finales de la década
de 1970 se modifica, de forma más drástica, el inicio de
la vida humana, al llegar las técnicas de reproducción
humana asistida (TRHA), como la fecundación in vitro,
y las nuevas posibilidades de parentalidad que se
abrían (como la gestación subrogada). Con todas estas
novedades, las intervenciones de los profesionales
sanitarios cobraban dimensiones nuevas.
El cuarto factor fue la emancipación de los pacientes:
estos se liberan cada vez más de esa condición,
convirtiéndose paulatinamente en agentes pues
demandan información, intervienen en su propio
tratamiento, etc. Es una época en que busca la liberad
y se consolidan varios movimientos libertarios: la
liberación femenina, la liberación animal de Peter
Singer, la teología de la liberación y la liberación de los
pacientes. El paciente requiere de libertad para decidir
sobre lo que se hará (o no) sobre su propio cuerpo. Esto
cristaliza en las cartas de derechos de los pacientes,
donde el papel del consentimiento informado es crucial.
En el surgimiento de la Bioética, el principialismo (o
principlismo) fue la fundamentación bioética predominante.
Los cuatro puntos de surgimiento de la bioética, así como
el principialismo, han tenido una recepción y evolución
propia en los países latinoamericanos. Han llegado de
diferentes maneras, y en cada lugar se han combinado
con la realidad local. Esto hace que el desarrollo posterior
a este nacimiento sea variable en estos países. Las
explicaciones de este proceso han sido varias, pudiendo
citarse las de Gracia (5), José Alberto Mainetti (6), y Jesús
658
Álvarez-Diaz J
Llano Escobar (7). Todas interesantes y de algún modo
complementarias, siendo altamente recomendable su
lectura para comprender la recepción y el desarrollo de
la bioética en contextos locales.
PRESENTE DE LA BIOÉTICA EN LA MEDICINA:
CRÍTICA Y ALTERNATIVAS AL PRINCIPIALISMO
EN BIOÉTICA ANTE LOS AVANCES REALES
Y POTENCIALES DE LAS CIENCIAS
BIOMÉDICAS
El cambio que experimentó la Medicina tuvo una
interesante repercusión: repensar los fines de la
Medicina misma. El médico ya no puede estar siempre,
contra todo y contra todos “por la vida” puesto que todos
somos seres mortales; hay que aceptar que la Medicina
tiene límites y que siempre los tendrá. Asumir que el
médico tiene que luchar a toda costa por la vida del
paciente (encarnizamiento terapéutico o distanasia), lo
hizo caer en serios problemas éticos. Si los fines han
cambiado, ¿cuáles son? El instituto Hastings Center
propone cuatro: prevención de enfermedades y lesiones
y promoción y conservación de la salud; alivio del dolor
y el sufrimiento causado por males; atención y curación
de los enfermos y cuidados a los incurables; y evitar la
muerte prematura y búsqueda de una muerte tranquila (8).
Esto hizo que se estudiara una base ética para sustentar
estos nuevos fines, más cerca de la condición real de la
atención sanitaria. El principialismo fue mostrando cada
vez más debilidades y recibiendo más críticas.
Con los nuevos fines de la Medicina, la nueva Ética (la
Bioética) requería de una sólida fundamentación. Esto
no ocurrió por mero academicismo, era una verdadera
necesidad por varias razones. Primero, porque la
fundamentación es imprescindible cuando se quiere
asegurar que un acto es ético o no. Segundo, porque
sin ella es imposible discutir seriamente los problemas
éticos planteados por la Medicina. Tercero, porque
desde la fundamentación se proponen procesos y
procedimientos para sugerir respuestas a los problemas
morales (una fundamentación sin un procedimiento es
inoperante, y un procedimiento sin fundamentación es
una combinación de ambigüedad y frivolidad). Después
del principialismo han surgido muchas otras alternativas,
las cuales se han ido planteando como respuesta ante
la realidad clínica, siempre cambiante.
Sin embargo, hay que aclarar que la fundamentación
última de cualquier modelo teórico es imposible de
elaborar. De acuerdo con el Trilema de Münchhausen
(ampliamente discutido por Hans Albert (9)) solamente
hay tres posibilidades de hacer una fundamentación:
mediante una regresión infinita (A se justifica por B,
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):657-63.
B se justifica por C, C se justifica por D, etc., hasta el
infinito; regressus ad infinitum), mediante un círculo
lógico (A se justifica por B, B se justifica por C, y C se
justifica por A; petitio principii), o bien mediante un corte
en el razonamiento (A se justifica por B, B se justifica
por C, y C ya no se justifica porque se considera que
es evidente, de sentido común, un postulado o axioma
de la razón; esto no deja de ser arbitrario). De las tres
formas de hacerlo, la tercera es la más razonable.
Esto es así y no puede ser de otro modo, no con la
razón humana y el conocimiento actual. Kurt Gödel
demuestra matemáticamente mediante los teoremas
de la incompletud de los sistemas formales que un
sistema formal no puede ser al mismo tiempo completo
y coherente. Esto es, si el sistema es coherente,
entonces es incompleto; si el sistema es completo,
entonces es incoherente. Gödel demuestra que
todo sistema teórico coherente creado por la razón
humana tiene que partir necesariamente de axiomas
indemostrables, razonables pero no demostrados.
La razón no puede dar razón de sí misma. En
Filosofía, esto representa el paso de la modernidad
a la postmodernidad. Esto es esencial, porque es
cierto tanto para los sistemas formales como las
Matemáticas, como para todo sistema creado por
la razón humana, como la ética. En otras palabras,
esto es aplicable a todo el conocimiento que pretenda
ser coherente (todo este simposio en su conjunto y
no solamente este trabajo, para ser coherente será,
necesariamente, incompleto).
Norman Daniels las divide las posibles fundamentaciones
de la bioética en tres familias (10): quienes consideran que
para resolver un problema moral la fundamentación
carece de interés (llamados “ecuatoriales”, como los
principialistas); b) los antiteóricos, quienes consideran
que para la resolución de los problemas morales es
imposible fundamentar (llamados “meridionales”, como
los casuistas y contextualistas); y los teóricos, quienes
consideran que para resolver un problema moral sí se
puede fundamentar (llamados “septentrionales”).
Dentro de los teóricos habría dos grupos: quienes
creen que no es posible el diálogo y los acuerdos entre
tradiciones morales diferentes (como los comunitaristas),
y quienes creen que sí es posible, ya sea mediante
una fundamentación material (de contenidos, que diga
qué hacer y qué no hacer, como el paradigma de la
moralidad común), o mediante una fundamentación
formal. Dentro de estos últimos estarían dos grupos:
quienes consideran que lo universal de la moralidad
es su estructura, a través de un canon moral (como
algunas éticas fenomenológicas), y quienes consideran
que lo fundamental es el procedimiento (como algunas
éticas discursivas).
Bioética en el siglo XXI
Todo esto deja grandes enseñanzas para la práctica.
Gracia ha sugerido, con razón, que los problemas éticos
al inicio de la vida humana suelen tener como punto de
convergencia el estatus del embrión. Así mismo, que los
problemas éticos al final de la vida humana convergen
en los criterios y definición de muerte.
Con el ejemplo concreto del estatus del embrión
pueden decirse muchas cosas. Una primera sería que
no está claro cómo definir qué es un embrión humano
aun desde la mera biología (11). Otra segunda es que
pueden hacerse varias consideraciones filosóficas
sobre el embrión de acuerdo con posturas personalistas
y sus alternativas gradualistas. Quien se empecine en
demostrar que el embrión es una persona (12) conseguirá
tal vez un sistema completo, pero incoherente (de ahí las
críticas abundantes que tiene el personalismo al postular
e intentar “demostrar” que el embrión es una persona).
Por ello, las alternativas de sistemas incompletos
resultan coherentes (como las posturas gradualistas (13),
proponiendo que la cualidad de persona surge en algún
momento posterior a la fecundación, difícil de precisar).
Todas estas reflexiones son fundamentales para la
búsqueda de respuestas posibles a los problemas éticos
que plantea la Medicina: actualmente no es posible
confiar en la pura razón humana y creer que existe una
respuesta única para un problema. Afirmaciones como
“la interrupción voluntaria del embarazo no es ética” son
puramente dogmáticas. Si se dicen desde el dogma de
la fe, se comprende, si se dicen desde la ética, no es
una afirmación admisible dentro del horizonte científico
y filosófico actual. De ahí la imperiosa necesidad de la
conformación de comités de ética, no solamente para
la investigación clínica, sino también para la práctica
clínica. Solamente a través de la deliberación moral que
puede conseguirse en el seno de los comités pueden,
eventualmente, proponerse respuestas prudentes, esto
es, tomar decisiones razonables en condiciones de
incertidumbre.
FUTURO DE LA BIOÉTICA EN LA MEDICINA:
RETOS DE LA BIOÉTICA EN LA MEDICINA DEL
SIGLO XXI
Con los antecedentes citados pueden plantearse al
menos tres grandes grupos de retos para la Bioética en
la medicina del siglo XXI. Un primer grupo de retos tienen
que ver con el desarrollo que ha tenido hasta la fecha la
Medicina y la Bioética y son aquellos relacionados con
la justicia, la equidad y la pobreza (además, parecen ser
el punto donde convergen muchos otros problemas).
Un segundo grupo tiene que ver con la incorporación
creciente de tecnologías al campo médico, planteados
659
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):657-63.
de forma paradigmática por la nanomedicina. Un tercer
grupo serían aquellos que pueden llegar a modificar la
fundamentación misma de la Bioética como producto
del desarrollo de las ciencias biomédicas, aquí la
representación paradigmática sería la neuroética.
No cabe duda que los problemas éticos que la medicina
plantea a la bioética apelan a la justicia, la equidad, y la
pobreza. Se ha escrito mucho acerca de la adaptación
de la bioética a la realidad latinoamericana, algunas
propuestas son una bioética de intervención (14) o una
bioética de protección (15). Esto puede comprenderse
porque problemas fundamentales de justicia no han
sido resueltos. No se trata de pasar a una biopolítica
foucaultiana (siempre atractiva); hay un momento que
sin duda es político, pero hay un momento propia y
específicamente ético. En este hay que discernir sobre
cuestiones que atañen a la distribución de recursos
escasos en la atención sanitaria. La creación de sistemas
de salud con un acceso público y universal dista de ser la
constante para Latinoamérica. Así, la “salud para todos”
parece reducirse cada vez más a “salud para quienes
tienen acceso”, interpretándose de múltiples formas
la posibilidad de este acceso: geográfico, económico,
político, etc.
Actualmente, no existe un acceso equitativo de toda
la población a satisfactores tales como el agua o la
alimentación. Si se habla en términos biojurídicos de
un “derecho a la salud”, ¿cómo no plantear solucionar
necesidades previas como el acceso al agua potable
y a la alimentación? La desnutrición sigue siendo un
problema en varios países de la región ¿es posible
hablar entonces de satisfacer el derecho a la salud
solamente en términos puramente biomédicos? ¿Acceso
a diagnósticos y tratamientos solamente? desde luego
que no. Los determinantes sociales de la salud cada vez
toman mayor importancia y los programas de postgrado
en medicina social o en salud colectiva son todavía
pocos en la región. Esto plantea los grandes retos
estructurales que hay que enfrentar, ya que todo esto
implica un sistema político, de distribución de la riqueza,
etc., que no favorece a quienes tienen menos.
Un ejemplo concreto serían las TRHA. Actualmente se
sabe que un 80 % de la población infértil en el mundo
se encuentra en países menos desarrollados, como
los latinoamericanos. También es conocido que es
más estigmatizante la infertilidad en los países menos
desarrollados. Si esto es así, ¿por qué no se les atiende?
Por un problema de distribución de recursos escasos,
que hace que el trato no sea equitativo tanto a nivel
mundial como a nivel regional (para la OPS la infertilidad
no representa una prioridad en los programas de salud
sexual y reproductiva). Se trata entonces de un problema
660
Álvarez-Diaz J
de justicia, de acceso a los servicios y tratamientos en
materia de infertilidad (16).
Además de problemas no resueltos por la Bioética
existen otros de naturaleza diferente. Se mencionó a
la nanomedicina como un ejemplo paradigmático de la
aplicación de nuevas tecnologías en la atención sanitaria.
La nanomedicina es una disciplina muy reciente. La
primera cita en la base de datos PubMed que incluye
esta palabra es de 1999 y es extraordinariamente raro
encontrar alguna referencia previa. Aunque un año antes
se publicó el primer estudio detallado del diseño técnico
de un nanorobot médico en una revista arbitrada e
indexada, la bibliometría muestra que la nanomedicina
es casi una hija del siglo XXI. La nanomedicina puede
definirse como la aplicación de la nanociencia en
beneficio del paciente (17) y como la aplicación médica
de la nanotecnología (18); correspondería a un tipo
particular de aplicaciones de la nanobiotecnología en la
atención sanitaria (19). Existen definiciones de organismos
nacionales (como los National Institutes of Health de
EE.UU. (20)) o supranacionales (como la European Science
Foundation (21) o la Comunidad Europea a través de la
European Technology Platform on NanoMedicine (22)). Sin
embargo, no hay una definición internacional uniforme (23).
Si la introducción de la tecnología en la atención
sanitaria dio origen a la Bioética, ¿por qué la
nanotecnología generaría nuevos problemas? Porque
el desarrollo de la tecnología en la nanoescala puede
modificar algo fundamental para la ética médica
tradicional (paternalista) y la contemporánea bioética
(cuya relación clínica reposa en el consentimiento
informado). Siguiendo los argumentos dados para
las innovaciones disruptivas y las sostenidas que da
la nanomedicina, la tendencia sería cada vez más
hacia: una horizontalización de la relación clínica,
un mayor autocuidado (responsabilizándose más los
pacientes de sí mismos), y una menor atención en
grandes centros sanitarios (las pruebas de diagnóstico
y supervisión podrían estar accesibles en el propio
domicilio, transformando la función de los profesionales
sanitarios cada vez más hacia asesores técnicos).
Esto modificaría el todavía modelo vertical de relación
clínica, el cuidado sobre todo por parte de personal
sanitario, y la atención en grandes centros sanitarios.
La teoría del consentimiento informado tiene ya
suficientes críticas respecto a qué y cuánto informar, la
dificultad en la comprensión del paciente de la compleja
información técnica (24), etc. De este modo, resulta más
complicada la transmisión de información relacionada
con las aplicaciones de la nanotecnología en la
nanomedicina (25), tales como el concepto de riesgo (26)
(ya de por sí difícil de comprender por el lego), aspectos
nanotoxicológicos (27), etc.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):657-63.
Por otra parte, se ha propuesto que aplicaciones
nanotecnológicas pueden ayudar a conseguir los
objetivos del milenio de Naciones Unidas en países menos
desarrollados (28); solucionaría problemas relacionados
con agua, energía, agricultura y salud (29). Incluso se
ha dicho que la nanotecnología tiene una importancia
indispensable para “revivir” económica y científicamente
a países emergentes (30); una visión “nanoentusiasta”, que
ha recibido críticas serias (31). La historia enseña que el
desarrollo industrial y tecnológico no ha impactado tan
positivamente ni tan rápidamente como se desearía (32),
tampoco en medicina (33) (la nanomedicina no sería una
excepción). En la actualidad, el acceso a la tecnología
disponible en atención sanitaria no es equitativo (34)
(una vez más el problema fundamental de la justicia).
Qué duda cabe que la nanotecnología puede ofrecer
soluciones, pero tal vez no sean las óptimas para
países emergentes, ya que, al menos inicialmente, su
aplicación resultaría muy costosa, tanto que puede
volverse imposible su aplicación práctica (35).
Para finalizar este segundo grupo de retos hay que
acotar que podría llegar a tener repercusiones en las
cuestiones de fundamentación. Existe toda una rama
conocida hoy como nanoética, encargada de los
aspectos éticos de la nanotecnología. Una propuesta
actual correspondería a la posible reunión de aspectos
aportados por la bioética y otros más por la nanoética,
para la construcción de una nanobioética (36).
El tercer grupo de retos incluiría aquellos que pueden
llegar a modificar la fundamentación misma de la
bioética como resultado del desarrollo de las ciencias
biomédicas. La representación paradigmática es la
neuroética. Esta disciplina puede entenderse en un
sentido doble: como la ética de la neurociencia o como
la neurociencia de la ética. No se trata de un juego de
palabras, se trata de una diferencia crucial. En el primer
sentido del término, la neuroética no plantearía nada
esencialmente novedoso, se trataría de la ética de la
investigación y de la ética clínica en el campo de las
neurociencias, cuyo avance ha sido espectacular en las
últimas décadas. Sin embargo, en el segundo sentido
del término, la neuroética pretende ser una verdadera
revolución al intentar rastrear las bases neurobiológicas
del comportamiento ético. Esto es, en términos
reduccionistas y simplistas, buscar los centros cerebrales
que dictan y regulan el comportamiento ético.
La neuroética (entendida en su segunda forma) plantea
muchos retos novedosos que no es posible exponer
y discutir aquí, baste entonces señalar algunos. Hay
quienes consideran que conociendo las bases cerebrales
de la conducta se podría determinar cómo conducirse
moralmente; si esto fuera así, considerando todos los
Bioética en el siglo XXI
seres humanos como Homo sapiens con el mismo
funcionamiento cerebral en esencia, hay quienes sugieren
que desde las bases cerebrales puede plantearse una
ética universal (eso solucionaría el problema de la
existencia de las múltiples fundamentaciones). ¿La
mente se reduce al cerebro? El reto es enorme. La lucha
contra el reduccionismo biológico parece difuminarse en
estos temas. Muchos suponen que la conducta moral ha
ido modelándose por la evolución; si esto es así, resultaría
que los seres humanos contarían con intuiciones
morales que les llevan a formular razonamientos sobre
la conducta moral. De este modo, habría algo así como
una “neurología de la moral” (37), destacando estructuras
para la toma de decisiones en general (que incluirían
la amígdala y la corteza prefrontal (38)) y las decisiones
morales en particular (en la corteza prefrontal (39) y
orbitofrontal (40)). Esto hace que se proponga cómo es el
funcionamiento de los juicios morales en el cerebro (41),
así como los centros de conocimiento moral (42), todo
un “cerebro moral” (43). Los problemas saltan por todos
lados. Si se trata de proponer una “ética universal”,
resulta que los “neuroentusiastas” nunca proponen cuál
sería el contenido concreto de esa ética, es decir, no
llegan a proponer qué es lo que el ser humano debe (o
no debe) hacer.
Pero hay más. Integrando esta información (y muchas
propuestas más) se dice que cuando existieron las
sociedades de cazadores y recolectores se estaría
gestando la estructura del encéfalo actual. Se trataría
de comunidades muy pequeñas en donde la gente
necesitaría defenderse mutuamente para sobrevivir
(Darwin puro y duro). Esto haría que la cohesión del
grupo pequeño se basaría en vínculos emocionales;
por ello, lo que afectaría a los seres humanos,
moralmente hablando, correspondería a lo que afecte
a los allegados; esto explicaría porqué el rechazo al
diferente, entre otras cosas. Se trataría de “códigos
morales”, como un mero mecanismo de adaptación al
medio. Si a partir de esto se intentan extraer normas
de una ética universal, serían propuestas como “obra
de tal modo que puedas favorecer a los cercanos y
alejar a los lejanos por el peligro de la agresión”. Es
posible que los seres humanos cuenten con tal tipo
de códigos; pero ¿deben actuar solamente conforme
a ellos? Por poner un ejemplo: todos los seres
humanos cuentan con bases encefálicas (además de
hormonales y psicosociales) para el deseo sexual. Si
se dejan llevar solamente por este mero deseo, con
el argumento de que está inscrito en la neurobiología,
¿llevarían a comportamientos verdaderamente
morales? También existen bases neurológicas de la
alimentación, la evacuación de excretas, etc., pero en
todos estos comportamientos parece estar claro que
se requiere algo más que la mera Neurobiología. Tal
661
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):657-63.
vez por eso los “neuroentusiastas” nunca dicen cuáles
son los contenidos que proponen para esa pretendida
ética universal. Habría que resaltar que el entorno de
cazadores y recolectores ya no es tal y que el entorno
actual de aproximadamente 6 200 000 000 de habitantes
en el mundo no puede referirse a un entorno tan previo
en el tiempo. Las declaraciones de derechos humanos no
hablan de los cercanos, de la tribu, ni siquiera del país,
involucran a todos y cada uno de los seres humanos.
Esto podría llevar también a otros niveles como el
político. Se ha propuesto que hay bases cerebrales
para juicios utilitaristas (44), o que la orientación política
tiene una base neurológica (45). ¿Habría entonces
algún tipo de correlato entre la ética y la política a
nivel neurológico? (46) Parece atractivo pensar que si
se planteara una ética universal, esta tendría algún tipo
de relevancia en el orden político. Es decir, ¿habría una
base neurobiológica para la justicia? Por aquí empezó
todo esto de los retos de la bioética en la medicina del
siglo XXI (al menos los retos que se proponen aquí).
Los seres humanos se hacen preguntas; de otra forma
no habrían surgido la ciencia y la filosofía. Más que una
serie de conclusiones o un estructurado epílogo, parece
ser que lo que sí se puede afirmar a todas luces, es
que los retos que se seguirán planteando a la bioética
desde el desarrollo de la medicina del siglo XXI serán
cada vez más complejos. Por ello, hay que seguir con
la investigación, no solamente biomédica, sino también
humanística, donde la bioética tiene un lugar esencial.
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Correspondencia: Jorge Alberto Álvarez-Díaz
Dirección: Edificio A, 2.º Piso. Área de Postgrados en Ciencias
Biológicas y de la Salud. Calzada del Hueso 1100, Col. Villa
Quietud, Del. Coyoacán. CP 04960. México DF, México.
Correo electrónico: bioetica_reproductiva@hotmail.com
663
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):664-69. simposio: ética bioética y medicina

ÉTICA E INVESTIGACIÓN
Salomón Zavala1,2,a, Julio Alfaro-Mantilla1,3,b

RESUMEN
Los autores hacen una evaluación crítica de los aspectos éticos de la investigación en base a su experiencia como do-
centes universitarios y como miembros de Comités de Ética en Investigación. Invitan a la discusión de temas que consi-
deran polémicos. Comienzan mencionando el rol regulador de las Normas Éticas Internaciones y Locales y de los Comi-
tés de Ética en Investigación. Comentan la postura de bioeticistas sudamericanos respecto del llamado “doble estándar”
ético y sobre la liberalización del uso del placebo. Critican el perjuicio que ocasiona a los pacientes de bajos recursos el
sistema de patentes así como la falta de interés en el desarrollo de nuevos medicamentos para tratar enfermedades ra-
ras o propias de países pobres, y la excesiva extensión de los Consentimientos Informados. Terminan opinando acerca
de la distribución de los ensayos clínicos entre los investigadores, los problemas que afectan a los Comités de Ética en
Investigación y sobre algunos contenidos del Reglamento de Ensayos Clínicos del Instituto Nacional de Salud.
Palabras clave: Bioética; Ética médica; Derechos humanos (fuente: Decs BIREME).

ETHICS AND INVESTIGATION

ABSTRACT
The authors make a critical evaluation of the ethical aspects of research based on their experience as university teachers
and members of Ethics Committees. They invite to the discussion on topics that they consider polemic. They begin by
mentioning the regulatory role of the International and Local Ethical Norms and of the Ethics Committees. They comment
on the position of South American bioethicists regarding the so-called ethical “double standard” and on the liberalization
of the use of the placebo. They criticize the damage that the system of patents causes on low- resources patients, as
well as the lack of interest in the development of new medications to treat neglected diseases or those diseases which
are only prevalent in poor countries, and the excessive length of the Informed Consents. They finish giving their opinion
about the distribution of the clinical trials among the researchers, the problems that affect the Ethics Committees and
some contents of the Regulation of Clinical Trials of the National Institute of Health.
Key words: Bioethics; Ethics medical; Human rights (source: MeSH NLM).

Vinculados desde hace un buen número de años
a la docencia universitaria, a la investigación como
ejecutores o asesores y a la vigilancia ética a través de
comités de ética de investigación, nos permitimos realizar
una serie de reflexiones que, si motivan discusiones,
controversias, desacuerdos o nuevos enfoques, habrán
cumplido sus objetivos.
INVESTIGACIÓN EN SERES HUMANOS
Desde que Albert Neisser, el investigador alemán que
descubrió el gonococo, fue juzgado y sancionado en
1898 por haber inyectado suero de enfermos sifilíticos
a otros pacientes y a prostitutas, sin su consentimiento
ni conocimiento, ello como parte de investigaciones
orientadas a la prevención de la sífilis, se han
conocido múltiples casos de faltas graves a la ética en
investigación, algunas de ellas con ribetes de escándalo
tales como el conocido estudio de Tuskegee (1) o el
más reciente caso de Guatemala (2). En este último,
médicos de los Servicios de Salud de los Estados
Unidos infectaron con sífilis y gonorrea a presos,
soldados y pacientes de hospitales psiquiátricos, sin
su consentimiento, con el fin de estudiar el efecto de
la penicilina en el tratamiento y la prevención de esta
enfermedad. La inminente publicación de ese estudio
ha provocado que el Gobierno de Estados Unidos
pida perdón a Guatemala, país en el que se realizó el
experimento entre los años 1946 y 1948.

1
Instituto de Ética en Salud, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
2
Comité de Ética de Investigación, Asociación PRISMA. Lima, Perú.
3
Comité de Ética en Investigación del Hospital Edgardo Rebagliati Martins. Lima, Perú.
a
Médico Internista; b Médico Neurólogo

Recibido: 08-11-11 Aprobado: 23-11-11

664
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):664-69.
El desarrollo de las normas éticas y jurídicas universa-
les, entre ellas el Código de Nuremberg, la Declaración
de Helsinki, el Informe Belmont y la Declaración Univer-
sal sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO
aspiran a limitar y controlar los abusos en la utilización
de las ciencias y las tecnologías asociadas a las biotec-
nologías, limitar las tendencias invasivas del mercado, e
impulsar y proteger los derechos fundamentales de las
personas.
Al respecto, los principios éticos generales que rigen
la investigación en seres humanos, de acuerdo con la
Council for International Organizations of Medical Scien-
ces (CIOMS), son tres: a) El respeto absoluto por las
personas, fundamentalmente referida a la autonomía
del sujeto quien debe decidir libremente su participa-
ción, y aun si ha decidido participar, pueda decidir su re-
tiro del estudio si así lo cree conveniente; y la protección
de las personas vulnerables, es decir, con autonomía
limitada, a quienes se les debe ofrecer las seguridades
del caso; b) Beneficencia, referida a la obligación ética
de maximizar los beneficios y disminuir la probabilidad
de daño, es decir que una investigación no sea nunca
maleficente; y, c) Justicia, particularmente la que consi-
dera la distribución equitativa de los riesgos y beneficios
del estudio entre todos los participantes (3).
Con la misma finalidad se establecieron los comités de
ética en investigación (CEI), definidos como “Un grupo
multidisciplinario e independiente de profesionales de
la salud, así como de otros campos del conocimiento,
y miembros de la comunidad, que tiene por objetivo
contribuir a salvaguardar la dignidad, los derechos y
el bienestar de los participantes actuales y potenciales
de la investigación, asegurando que los beneficios e
inconvenientes de la investigación sean distribuidos
equitativamente entre los grupos y clases de la
sociedad, y resguardando la relevancia y corrección
científica del protocolo de investigación que se somete
a su consideración” (4). En Perú, el Ministerio de Salud
a través del Instituto Nacional de Salud (INS) es el ente
regulador de los ensayos clínicos.
PROBLEMAS BIOÉTICOS ACTUALES
EN INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA
VÍNCULO CON LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA
La necesidad de acortar la duración de los estudios
de investigación sobre medicamentos, aunada al
alto nivel científico alcanzado por los profesionales
de muchos países del tercer mundo, el Perú entre
ellos, ha permitido el desarrollo de ensayos clínicos
multicéntricos que actualmente se llevan a cabo
Ética e investigación
exitosamente, sin objeciones éticas y con ventajas
para pacientes, instituciones e investigadores; aunque
hay quienes sostienen que la extensión de los ensayos
clínicos a los países en desarrollo se debe a que en
estos las regulaciones son más laxas y el costo de la
investigación es menor (5).
A la industria farmacéutica se le atribuyen, en algunos
casos, maniobras destinadas a incrementar sus
ganancias extendiendo la vigencia de sus patentes
y acelerando la conclusión de investigaciones para
conseguir la aprobación de medicamentos que,
después se comprueba, no tienen la eficacia atribuida y
producen efectos adversos que obligan a suspender su
comercialización (6).
En recientes eventos realizados en nuestro país, los
expertos en Bioética, Juan Carlos Tealdi, y Volnei
Garrafa (7-10) llamaron la atención y denunciaron la
política de los Institutos de Salud de los Estados Unidos
y de la U.S. Food and Drug Administration (FDA),
acusándolos de crear el llamado “doble estándar”, una
ética para los países ricos y otra para los países pobres,
refiriéndose a investigaciones realizadas en algunos
países en desarrollo en pacientes con VIH, y de haber
impulsado la liberalización del uso del placebo.
El sistema de patentes, aceptado sin objeciones en
empresas de negocios, en el caso de la industria
farmacéutica impide que millones de personas de bajos
recursos puedan beneficiarse de nuevos medicamentos
para aliviar sus males, sin poder disponer de los llamados
genéricos, de mucho menor costo. Esta situación no
tiene coherencia con frases tales como la que inicia
la Declaración de Helsinski: La ciencia debe estar al
servicio de la humanidad, por lo que de algún modo
tendrá que cambiar en el futuro. ¿Tiene sentido que el
sacrificio de los pacientes que participan en los ensayos
clínicos y el esfuerzo de los miembros de los comités
de ética, que actúan por altruismo, sirva primariamente
para incrementar los ingresos de los accionistas de las
empresas farmacéuticas?
PRIORIDADES DE INVESTIGACIÓN
¿Quién establece las prioridades sobre el tipo de
drogas o en que área de acción se debe investigar?
Si se sigue la mentalidad de un inversionista, es lógico
y legítimo que la prioridad esté dada por los probables
réditos que la droga, si es exitosa, rendirá. Esto depen-
derá, entre otras variables, de la frecuencia y tiempo de
uso. Una droga que tenga alta frecuencia de uso y se
administre por tiempo prolongado, como puede ser un
fármaco para tratar la hipertensión arterial, enfermedad
que como sabemos, salvo rarísimas excepciones, se
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):664-69. Zavala S & Alfaro-Mantilla J

controla pero no se cura, prometerá mayor rédito eco-
nómico. Esto ha dado lugar a que las enfermedades
crónicas no trasmisibles sean las que generen mayor
interés para la búsqueda de fármacos en investigación.
Medicamentos huérfanos y enfermedades raras. Se
llama así a medicamentos para enfermedades raras,
cuya poca frecuencia en la población general hace
que no sean de interés para la industria farmacéutica.
El bajo número de pacientes a los que se dirigirá el
fármaco, representa una dificultad, primero a nivel de
desarrollo (por ser poco numeroso el grupo de pacientes
en los que se podrá estudiar la eficacia del fármaco),
y también por la baja rentabilidad que conllevará la
inversión. Por tanto, las autoridades sanitarias asumen
que es preciso proteger su desarrollo e incentivarlo
con fondos públicos, ya que estos pacientes, aunque
escasos, tienen el mismo derecho a la salud que otros
con enfermedades más comunes. Estos medicamentos
que necesitan una especial atención para desarrollarse
se denominan “medicamentos huérfanos”, porque “han
de cuidarse como si fuesen niños sin padres” (11).
Se afirma que hay unas 5000 enfermedades raras,
generalmente debidas a alteraciones genéticas para
cuyo tratamiento no existen fármacos. Esto dio lugar en
los EE.UU. en 1983, a la llamada Orphan Drug Act (12),
para tratar de corregir esta deficiencia. Así, por ejemplo,
se planteó una reducción de impuestos del 50 %, para
la inversión en este tipo de investigación. Se sabe
también que Japón, Australia y la Unión Europea están
elaborando un reglamento para estos incentivos.
Sin embargo, hay otras enfermedades, nada raras
o infrecuentes, para las cuales no hay estudios
farmacológicos pese a su urgente necesidad de atención.
Preguntémonos, por ejemplo, ¿cuánto tiempo hace que
no tenemos un nuevo fármaco para el tratamiento de la
tuberculosis?
Como este vacío no puede quedar sin cobertura de
manera indefinida tenemos más preguntas: ¿Quién
debe cubrirlo, los gobiernos, las universidades, o se
debe estimular o crear mecanismos como el planteado
por el Orphan Drug Act?
Extensión del consentimiento informado. Cuántas
veces hemos escuchado a miembros de los CEI
comentar lo difícil que se les hace revisar consentimientos
informados de los protocolos de ensayos clínicos,
de 25 a 30 páginas de extensión, y preguntarse si el
participante realmente lee y entiende todo su contenido
o calcular ¿cuánto tiempo le tomará al investigador
explicarles todo el contenido a cada uno de ellos?
Nos parece que la extensión responde, en gran parte, a la
necesidad de cubrir los posibles conflictos o reclamos que
pudieran surgir, por ello estimamos que son los asesores
legales los que tienen importante participación en su diseño
¿Se podrá encontrar un “punto medio” de equilibrio?

Tabla 1. Modelo de consentimiento informado para investigación clínica.

Investigador responsable
Título del protocolo
Título del acta del consentimiento

Se me ha solicitado participar en un estudio de investigación que está estudiando ……..(describir brevemente en términos
corrientes los procedimientos en los cuales el sujeto está de acuerdo)

YO ENTIENDO QUE:
A) Los posibles riesgos de este procedimiento incluyen… ( se confecciona una lista de los riesgos conocidos o de los efectos
colaterales; si no hay tales riesgos, esto debe establecerse). Los tratamientos alternativos incluyen… ( confeccionar una
lista de tratamientos alternativos y describir brevemente las ventajas y desventajas de cada uno: si no existieran, esto debe
establecerse)
B) Los posibles beneficios que tendré en este estudio son:… (enumerarlos; si no hay beneficios, esto debe establecerse).
C) Cualquier pregunta que yo quisiera hacer en relación a mi participación en este estudio deberá ser contestada por… (deberá
hacerse una lista de nombres y cargos de personas que deberán responder a las preguntas).
D) Yo podré retirarme de este estudio en cualquier momento sin dar razones ni tampoco sin que esto me perjudique.
E) Los resultados de este estudio pueden ser publicados, pero mi nombre o identidad no será revelada y mis datos clínicos y
experimentales permanecerán en forma confidencial, a menos que mi identidad sea solicitada por ley.
F) Mi consentimiento está dado voluntariamente sin que haya sido forzado u obligado.
G) En el caso que sea dañado físicamente como resultado del estudio, la atención y el tratamiento médico serán proporcionados
en esta institución.
Fecha

Paciente o responsable legal Investigador o médico responsable

666
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):664-69.
Un ejemplo que puede ser útil para la comprensión del
lector, es el que encontramos en el libro “Ética clínica”
de la Universidad de Chile, página 163d, de C. Quintana
y M. Lavados (13) que citamos en la Tabla 1.
Una alternativa podría ser agregar un resumen del docu-
mento de consentimiento informado en el que se exprese
con toda claridad: que es una investigación, que como toda
investigación implica riesgos aunque sean mínimos, que
su participación es voluntaria y en qué consiste su partici-
pación. Esto es lo que los participantes debieran necesa-
riamente comprender y recordar. Lo demás del documento
lo podrían consultar, leer y releer tanto como quieran.
Número de protocolos por investigador. ¿Existe un
número límite de protocolos que un mismo investigador
puede tener en un momento dado?
Aquí existen varias situaciones: a) El investigador tie-
ne varios protocolos, pero solo uno o dos pacientes por
cada uno; o b) El investigador tiene varios protocolos y
un buen número de participantes por cada uno de ellos.
Desde luego que, mientras más estudios estén a cargo
de un investigador, mayor será el riesgo de que cometa
algún descuido o error. Sin embargo, un investigador
experimentado con muchos estudios en su haber genera
más confianza que un novato con un solo estudio. Por lo
tanto el número de estudios no puede ser el único criterio.
Las insinuaciones de “democratizar la investigación”, es
decir repartir ¿equitativamente? los ensayos clínicos entre
los médicos interesados, aparte de ser un absurdo, hace
pensar que las críticas que se hacen a los investigadores
que llevan muchos estudios tiene otras motivaciones.
Controlar que los investigadores no descuiden su trabajo
asistencial es tarea de sus jefes y autoridades y ese
control debe ser naturalmente muy estricto.
¿Por qué un investigador es requerido para hacer
varios estudios a la vez? Esto generalmente se debe a
razones como el prestigio personal, confianza ganada en
investigaciones previas, contar con un buen número de
investigadores secundarios y con una buena organización
de apoyo y auxiliares, trabajar en un servicio con alta
demanda de los pacientes requeridos, etc.
Al margen de las razones o explicaciones mencionadas,
creemos que quien debe establecer el límite de
protocolos a realizar en un mismo periodo, es el propio
investigador, basado en su sentido de responsabilidad y
ética profesional. Los CEI están facultados para poner
un límite considerando cada caso particular.
Comités de ética en investigación. En la actualidad,
según la relación que publica el INS en su página
Ética e investigación
web (14), en el Perú existen 30 CEI aprobados. De
estos, doce pertenecen a hospitales públicos, ocho
a institutos nacionales como: Instituto de Salud del
Niño, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas,
Instituto Nacional de Oftalmología, Instituto Nacional
de Rehabilitación, Instituto de Ciencias Neurológicas.
Instituto Materno Perinatal e Instituto de Salud Mental;
seis a organismos no gubernamentales (ONG): Instituto
de Investigación Nutricional, PRISMA, IMPACTA,
VIA LIBRE, Piura y el NAMRU-6; y 4 pertenecen
a universidades: Nacional Mayor de San Marcos
(UNMSM), Peruana Cayetano Heredia, San Martin de
Porres y el Instituto D. A. Carrión de la UNMSM.
Compensación a los miembros de los CEI. Un
problema que rara vez se toca respecto a los CEI es ¿qué
tipo de compensación deben recibir sus miembros por
su participación? En algunos hospitales, a los miembros
del CEI se les asigna horas laborales que apenas
alcanzan a cubrir su participación en las sesiones, mas
no se les reconoce el tiempo que dedican a la lectura de
los protocolos, la búsqueda de información relacionada
y la elaboración de su informe.
Estipendio a los miembros de los comités. Nuestra
propuesta es que la autoridad regulatoria establezca
una modalidad de compensación que sea razonable
y uniforme. Los recursos existen puesto que según el
Reglamento de Ensayos Clínicos del INS (15) los comités
“Pueden cobrar una tarifa para cubrir sus costos
operativos”, aunque, por ahora, y por lo menos en
algunos Comités, tenemos información directa de que
el dinero recaudado no está llegando a su destino. La
modalidad de dieta por asistencia a las sesiones tendría
la ventaja de contribuir a asegurar el quórum.
En los CEI privados tenemos información que en solo
dos de ellos se asigna a los miembros un estipendio,
más simbólico que real, por el tiempo que dura su
intervención. Tal vez por concepto de lucro cesante,
siendo el presidente quien recibe una mayor cantidad
en proporción a su dedicación.
Si tomamos en cuenta el tiempo dedicado, los
conocimientos requeridos y la responsabilidad implícita,
este tema debería discutirse en cada comité para ver
cómo se resuelve, sin pensar equivocadamente que
no es ético recibir una compensación ya que esta
corresponde al tiempo dedicado a la tarea y no por la
naturaleza de su opinión.
Independencia de los comités. Una de las
características que diferencia a los CEI de los demás
comités hospitalarios es que aquellos requieren un
alto grado de independencia para poder cumplir
667
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):664-69.
con la obligación de proteger a los sujetos de
investigación. Sin duda, por falta de conocimiento,
algunos directivos, cometiendo falta grave, han
cambiado abruptamente a los miembros de su comité
por no ser de su agrado.
El Reglamento de Ensayos Clínicos. En el Reglamento
de Ensayos Clínicos del Instituto Nacional de Salud (16)
se extrañan algunos ítems que regulen las obligaciones
de las instituciones de investigación tales como el
apoyo a los comités, el respeto a su independencia, la
implementación de los centros de investigación, el uso
de los recursos del overhead y su vinculación con el
INS, etc.
Overhead. Las instituciones de investigación cobran
a los patrocinadores de ensayos clínicos un monto
equivalente a un porcentaje del presupuesto total del
estudio, mal llamado overhead (costos indirectos) por
concepto de utilización del campo clínico. Uno de los
tantos aciertos del Reglamento de Ensayos Clínicos es
la Décima Segunda Disposición Complementaria: Fon-
do Intangible para Fines de Investigación (17) por la cual
se dispone que Los fondos provenientes del contrato
entre la institución del sector público y el patrocinador
serán considerados como fondo intangible para fines de
investigación, actividad que no suele ser prioritaria ¿Se
estará cumpliendo?
Tesis universitarias. Respecto a las tesis universita-
rias, los CEI tropiezan con un problema que dificulta
su actividad: las tesis, en su gran mayoría, tienen fallas
metodológicas que no han sido corregidas por sus ase-
sores o instituciones. Si una investigación no es meto-
dológicamente correcta no puede ser ética y, por ende,
no debe ser autorizada.
Supervisión de ensayos clínicos. El INS exige a los
CEI supervisar el desarrollo de los ensayos clínicos.
Robert Levine ha argumentado contra la supervisión de
rutina por parte de los CEI diciendo lo siguiente: Puede
afectar la atmósfera de confianza entre el comité y los
investigadores, los procedimientos de monitoreo son
indebida o inconvenientemente costosos y convertirían
al comité en una fuerza fiscalizadora, cuando su mayor
valor es educacional (18).
Ninguno de los documentos regulatorios internacionales
conocidos ni de publicaciones relacionadas menciona
supervisión como una actividad propia de los CEI (19).
Hablan de continuing review cuya traducción literal es
“revisión continuada”, a través de los informes que los
investigadores envían por obligación con una periodici-
dad que los comités establecen para cada estudio, por
lo menos una vez al año.
668
Zavala S & Alfaro-Mantilla J
Consideramos que el mayor valor de un CEI es su
composición multiprofesional y variopinta que le permite
deliberar considerando todos los puntos de vista y tomar
las mejores decisiones. Sus miembros actúan motivados
por altruismo, una facultad que se les puede agradecer,
pero no exigir sin límites. Cuando es preciso, ejercen
su autoridad, que les permite revisar documentos,
historias clínicas, visitar los sites (instituciones donde se
realiza el ensayo clínico), solicitar informes, entrevistar
a pacientes e investigadores, etc., y así cumplir con
su obligación a cabalidad. Por otro lado, los gerentes
o directores de los hospitales están presionados para
cumplir con las metas y para aumentar la productividad
de sus instituciones y en ese contexto no tienen
disposición para sacrificar horas médicas por algo que
no les interesa directamente.
Parece que a nadie le importara establecer el costo de
las actividades que realizan los miembros de un comité,
considerando el valor de su tiempo en razón de su nivel
profesional, a pesar de que sin ese conocimiento no se
puede planificar adecuadamente. El resultado podría
ser sorprendente.
REDCEI
Los CEI en nuestro medio están agrupados, por propia
iniciativa, en una Institución denominada REDCEI que
no tiene precedentes en otros países. La finalidad de
la REDCEI es establecer un vínculo entre los comités
de ética en investigación que la conforman para
compartir conocimientos, experiencias, información,
opiniones y facilidades para el mejor desempeño de sus
funciones. Esta finalidad se ha cumplido exitosamente
gracias principalmente al empeño y compromiso
de sus coordinadoras, Roxana Lescano y Estela
Quiroz. La REDCEI en el Perú ha sabido mantener su
independencia respecto de la industria farmacéutica y
de la propia autoridad regulatoria.
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19. Amdur RJ, Bankert EA. Continuing review of research.
En: Institutional Review Board. Member Handbook. 1a ed.
Massachusett: Jones and Bertlett publishers; 2007. p. 53-5.
Correspondencia: Julio Alfaro-Mantilla
Dirección: Avenida Pérez Araníbar 1032, Magdalena del Mar.
Lima, 17
Teléfono: (51) 264-0516/264-2896
Correo electrónico: jucam@amauta.rcp.net.pe
669
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):670-75. simposio: ética bioética y medicina

ÉTICA Y MEDICINA:
LA EXPERIENCIA DEL COLEGIO MÉDICO DEL PERÚ

Alfonso Mendoza F1,2,a

RESUMEN
En este artículo se muestra la labor del Colegio Médico del Perú en lo referente a los procedimientos ético disciplinarios,
pero también cómo, más allá del control ético, la Orden ha promovido (vía un conjunto de acciones) una atención de
salud técnicamente competente a la vez que respetuosa de la dignidad y de los derechos fundamentales de la persona.
De ese conjunto forman parte el establecimiento del Día del Paciente, el énfasis en el mejoramiento de la calidad y
la seguridad en la atención de los usuarios de los servicios de salud, la iniciativa para prevenir y tratar los eventos
adversos, la regulación y perfeccionamiento de la formación del médico tanto en el pre como en el posgrado, y la
demanda por la instauración de un óptimo sistema de salud y de políticas que hagan realidad el derecho a la salud en
el marco de los principios de la Bioética.
Palabras clave: Ética médica; Mejoramiento de la calidad; Derechos humanos; Bioética (fuente: Decs BIREME).

ETHICS AND MEDICINE: THE EXPERIENCE OF

THE PERUVIAN MEDICAL ASSOCIATION

ABSTRACT
This article shows the work of the Peruvian Medical Association with respect to ethical disciplinary procedures, but also
shows how, beyond the ethical control, the Order has promoted through a set of actions, a technically competent health
care that respects the dignity and fundamental human rights. Part of these actions are the establishment of the Patient’s
Day, the emphasis in improving the quality and safety in the care of the users of the health services, the initiative to
prevent and treat adverse events, the regulation and improvement of the physicians training both in pre as in post-
graduate levels, and the demand for the establishment of an optimal health system and policies that will realize the right
to health in the context of the principles of bioethics.
Key words: Ethics, medical; Quality improvement; Human rights; Bioethics (source: MeSH NHL).

LA ÉTICA MÉDICA la aplicación acrítica del modelo industrial con énfasis

La Ética Médica, en una perspectiva más propiamente
deontológica, alude al conjunto de normas de compor-
tamiento que enmarcan el quehacer de los miembros
de la profesión médica en sus relaciones con quienes
demandan sus servicios y de aquellas que se establez-
can entre sí (1). Tal como señalábamos en un reciente ar-
tículo (2) el impresionante desarrollo de la ciencia y de la
tecnología médica, la tendencia a la superespecializa-
ción y la transformación de los hospitales en centros de
alta tecnología, a menudo teñidos de un sesgo empre-
sarial, han modificado radicalmente la relación médico-
paciente y la relación entre la medicina y la sociedad.
También han contribuido a estos cambios la toma de
conciencia por parte de los pacientes de su derecho
a la salud; la introducción de las leyes del mercado y
inadecuado en criterios de productividad antes que de
calidad de la atención.
LAS FUNCIONES DEL COLEGIO MÉDICO
DEL PERÚ
DE SUS FINES
La Ley N.° 15173 del 16 de octubre de 1964, por la cual
se crea el Colegio Médico del Perú (CMP) (3), precisa en su
Art. 5.°, que constituyen fines de la Orden, entre otros, el
velar para que el ejercicio profesional se cumpla de acuer-
do con las normas deontológicas contenidas en el Código
de Ética profesional que el Colegio dicte; propender a me-
jorar la salud individual y colectiva de los habitantes del
país; contribuir al avance de la ciencia médica y cooperar

1
Comité de Vigilancia Ética y Deontológica, Consejo Nacional, Colegio Médico del Perú. Lima, Perú.
2
Instituto de Ética en Salud, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
a
Médico Psiquiatra, Magister en Ciencias Familiares y Sexológicas

Recibido: 05-10-11 Aprobado: 23-11-11

670
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):670-75.
con los poderes públicos en la defensa de la salud, procu-
rando que la asistencia facultativa alcance a todo el país.
Desde que, en la práctica, el CMP iniciara su funciona-
miento hacia 1969, se ha esmerado en el cumplimiento
de sus fines, contribuyendo al mejoramiento de la salud
individual y colectiva a través de diversas acciones.
DEL CÓDIGO DE ÉTICA Y DEONTOLOGÍA DEL
COLEGIO MÉDICO DEL PERÚ
El primer Código de Ética del Colegio data del año 1969, el
que, recogiendo los principios y valores que prevalecían
entonces, orientaba la conducta de los médicos hacia
la procura del bienestar para los pacientes (principio
de beneficencia), pero en el marco de una relación de
corte paternalista, en la que el médico decidía lo que
consideraba mejor para el paciente, sin que la opinión
de este tuviera la relevancia que tiene hoy.
Los radicales cambios experimentados por la Medicina en
las últimas décadas condujeron a la Orden a la actualiza-
ción del Código primigenio. Así, el 5 de octubre del año
2000, entró en vigencia un segundo Código (4). Este fue, y
se trata de un aspecto que merece resaltarse, el resul-
tado de un amplio e intenso debate que se inició cuatro
años antes de su aprobación y en el que participó no
únicamente la profesión médica sino también la socie-
dad civil, a través de representantes de instituciones pú-
blicas y privadas relacionadas con la salud. Proceder de
otro modo hubiera significado violentar la esencia mis-
ma de la ética que, siguiendo a Gracia (5), debe ser civil
o secular, pluralista, autónoma y racional.
Como fruto de este consenso se incorporaron los prin-
cipios de la bioética, los derechos de los pacientes, la
prohibición expresa de participar en actos de lesa hu-
manidad, la defensa de la competencia ética del Colegio
Médico sobre cualquier otra jurisdicción, y la responsa-
bilidad social compartida del médico, la sociedad y el
Estado para garantizar el derecho a la salud de todas
las personas. Pero, como el impulso ético no puede
quedarse fijado, una nueva revisión hizo posible la da-
ción del actual Código que, aprobado el 2007 (6), entró en
vigencia el año 2008. El nuevo Código desarrolla más
ampliamente lo concerniente a los derechos de los pa-
cientes y los conceptos de la bioética
LA VIGILANCIA ÉTICA Y DEONTOLÓGICA
EL CONTROL ÉTICO DEONTOLÓGICO
El CMP, a través de sus comités de vigilancia ética
y deontológica (CVED), tanto del Consejo Nacional
Procesos ético disciplinarios en Perú
cuanto de sus veintisiete consejos regionales, tiene
la obligación de difundir y vigilar el cumplimiento
de la Ley, Estatuto, Reglamento, Código de
Ética y Deontología y cualquier norma o acuerdo
emanado del Consejo Nacional o de los Consejos
Regionales en su caso. Si el CVED hallara indicios
de transgresión a las normas antedichas, solicitará
la apertura del procedimiento ético disciplinario,
a cargo del Comité de Asuntos Contenciosos
y Procedimientos Disciplinarios (CACYPD). El
Reglamento indica el procedimiento a seguir en estos
casos, el cual guarda similitud con lo establecido
en los procesos judiciales, en salvaguarda de los
derechos fundamentales del colegiado: presunción
de inocencia, reserva del procedimiento, resolución
absolutoria o sancionatoria fundamentada y derecho
a la doble instancia.
En respuesta a estos problemas, el CMP ha venido
desarrollando diversas actividades educativas, tanto
en Lima como en las diversas regiones del país, a
fin de fortalecer la vigilancia ética, apelando, en
primer lugar, a la prevención, vía el mejoramiento
de la calidad de la formación del médico y de su
actualización permanente a través de los procesos
de acreditación de facultades de medicina y de
recertificación profesional (hoy obligatoria por mandato
de la Ley del SINEACE), y, en segundo lugar, mediante
seminarios, talleres y cursos en los que, de manera
práctica e interactiva, se busca capacitar en el método
de la deliberación, según el modelo de Gracia (7)
que permita, partiendo de lo que técnicamente es
posible, deliberar sobre la mejor línea de acción
deseable, articulando el conocimiento médico, es
decir la competencia técnica, con la reflexión ética y
las limitaciones y posibilidades dadas por la ley, todo
lo cual contribuirá el mejoramiento de la calidad y la
seguridad en la atención de las personas.
En el caso específico del crecimiento desmesurado
de las facultades de medicina, el CMP alentó la
creación y funcionamiento de la Comisión para la
Acreditación de Facultades o Escuelas de Medicina
(CAFME), en busca de la mejora de la calidad y la
excelencia académica, tanto en el pre como en el
posgrado, y fue el primer Colegio Profesional en
instaurar el Sistema de Certificación y Recertificación
Profesional (SISTCERE). Para darle sustento a sus
propuestas el CMP propició el año 2007 una rigurosa
investigación (8) sobre el tema y presentó una iniciativa
legislativa orientada a suspender temporalmente la
creación de nuevas entidades formadoras, demanda
que no se concretó por la debilidad de las instancias
de gobierno encargadas de regular la formación de
recursos humanos.
671
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):670-75. Mendoza A

LOS PROCEDIMIENTOS ÉTICO de los médicos que por entonces ejercían en Lima, sin
DISCIPLINARIOS considerar los Juzgados del Ministerio Público, los de
la región Callao y del Cono Norte. Este es un indicador
Entre los años 2000 y 2001, el CVED del Consejo valioso que nos revela que algunos médicos están sien-
Nacional examinó aproximadamente 90 denuncias y do directamente denunciados al fuero judicial, siendo de
paralelamente hizo un seguimiento de 74 procesos que se suponer que en dichos casos haya un componente ético
ventilaban en el Poder Judicial y que involucraban a 156 que sería necesario evaluar.
médicos. Asimismo, en el año 2001, el Comité de Asuntos
Contenciosos y Procedimientos Disciplinarios tramitó Volviendo a los casos del Consejo Regional III, cuan-
veintinueve casos, contra siete del año 2000. De ese do los denunciantes son los pacientes o sus familiares
total, diez fueron archivados, cuatro terminaron en multa la mayor crítica se relaciona con culpa (daño no inten-
para el denunciado, tres en amonestación privada, seis cional) y luego con dolo (daño por la realización inten-
en amonestación pública, uno en proceso judicial y, por cional de un acto ilícito), seguidos por falsificación de
primera vez en la historia de la Orden, uno en expulsión. documentos o por transgresiones referidas a factores
económicos. Cuando los denunciantes son autoridades
Hace poco, Véliz (9) realizó una investigación orien- médicas, instituciones u otros médicos, las denuncias
tada a conocer las características de las denuncias inciden en la transgresión de las normas administrativas
contra médicos presentadas al Comité de Vigilancia que rigen el comportamiento de los médicos en los esta-
Ética y Deontológica del Consejo Regional III – Lima. blecimientos de salud, principalmente públicos.
Con tal propósito seleccionó, por muestreo al azar,
148 (10 %) de un total de 1500 expedientes corres- Entre los años 2004 – 2005, el Consejo Nacional examinó
pondientes al lapso entre 1980 y 1999, trabajo que 51 casos, provenientes de los Comités correspondientes
reveló una tendencia creciente de las denuncias. tanto de Lima como de las regiones. Del total de casos, 13
aproximadamente el 20 %, fueron absueltos; un número
El examen de las situaciones antecedentes, vale decir igual retornó a los Comités para su reevaluación a causa
de aquellas que motivaron las denuncias, puso en de sendos recursos de apelación, y 25 médicos fueron
evidencia que el 40 % de estas estaba ligada con actos sancionados, seis de ellos con suspensión del ejercicio
médicos y, por lo tanto, tenían que ver en gran medida, profesional (alguno por 15 días, otro por un año).
con la relación médico paciente; un 27 % con problemas
en los que habían intervenido los medios masivos de Tabla 1. Denuncias registradas en el Colegio Médico del
comunicación; un 16 % giraba en torno a dificultades de Perú, 2004-2005.
relación interpersonal entre los miembros de la Orden
N (%)
y un 12 % se asociaba con situaciones en las que el
problema había llegado hasta el nivel policial o judicial. Por instituciones o autoridades médicas (54 denuncias)*
Por transgresiones a
Si lo vemos desde la perspectiva de quién hace la de- reglamentos o códigos de salud
32 (59,3)
(Incluye 17 por publicaciones
nuncia, apreciamos en la Tabla 1 que, cuando se trata inadecuadas)
de instituciones o autoridades médicas, el 55 % de las
Por transgresiones en relación
denuncias -hechas por el Consejo Regional III o por directa con pacientes (Incluye 7 18 (33,3)
los directores de hospitales- tenía que ver con trans- por intrusismo)
gresiones a los códigos o reglamentos, y el 31 % con Por transgresiones pasibles de
5 (9,3)
la relación médico-paciente, siendo el 9 % pasibles de sanción penal
sanción penal y un porcentaje menor, 5 %, se relacio- Por transgresiones económicas 3 (5,5)
naba con transgresiones ligadas a factores económi- 54 (100,0)
cos. Pero, cuando quienes denuncian son los pacien- Por pacientes o sus familiares
tes o sus familiares, el 73 % de las situaciones tiene (45 denunciantes, 48 denuncias)
que ver con la relación médico-paciente. Por transgresiones en relación
35 (73,0)
directa con pacientes
Si vemos estos problemas desde la perspectiva judi- Por transgresiones pasibles de
6 (12,0)
cial, vale la pena reseñar los hallazgos de un estudio sanción penal
transversal, realizado entre mayo y junio de 1999, en Por transgresiones económicas 6 (12,5)
los 37 Juzgados de Lima, el cual registró la existencia Sin datos 1 (2,0)
de 190 médicos procesados, 59 por homicidio culposo, 48 (100,0)
14 por lesiones culposas y 4 por exposición o abandono * Algunas denuncias pueden ser clasificadas en más de una categoría,
de personas en peligro, lo que representaba el 1,2 % por ello el total de la suma no es igual al total mostrado.

672
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):670-75. Procesos ético disciplinarios en Perú

En el periodo comprendido entre los años 2006– ligadas a supuesta negligencia médica, a la carencia
2007, el total de procedimientos ético disciplinarios de consentimiento informado o al incumplimiento en
evaluados por el Consejo Nacional llegó a 124 casos. la entrega de la historia clínica cuando era solicitada.
De ellos, 59 (47,6 %) fueron absueltos, disponiéndose En 47 casos las denuncias se referían a problemas de
el archivamiento del expediente; 36 (25 %), fueron relaciones interpersonales entre los propios médicos, con
apelados, y reenviados a los Comités; y 29 (22 %) acusaciones de auditorías médicas inadecuadas, abuso
recibieron sanciones, algunas muy severas, tales de autoridad o empleo de expresiones implicando falta
como amonestación pública y suspensión temporal del de respeto, injuria o difamación que atentaban contra
ejercicio profesional. el honor personal. En trece casos, el propio CMP había
iniciado denuncia de oficio ante casos de diversa índole
En todo el periodo, 61 (34,9 %) casos fueron vistos por el (sobre todo presuntos actos de negligencia médica) que
Comité de Vigilancia Ética Y Deontológica, y 114 (65,1 %) fueron difundidos por los medios radiales, televisivos o
por el Comité de Asuntos Contenciosos y Procedimientos periodísticos. Finalmente, en cuatro casos las denuncias
Disciplinarios. En la Tabla 2 se resumen las procedencias se referían a problemas tales como certificados de
de las sanciones y sus tipos en ambos periodos. defunción, informes médicos y pericias médico-legales
considerados inexactos o al otorgamiento indebido de
Entre los años 2008 – 2009 el total de procedimientos descansos médicos, entre otras situaciones en las que
ético disciplinarios llegó a 139, contra 124 del periodo algunas veces los propios establecimientos de salud
precedente. La mayor parte de los casos provenían del podían verse cuestionados.
Consejo Regional III, Lima, que llegó a 113 denuncias,
mientras que el conjunto de casos procedentes de los Existe la creencia de que los médicos se protegen entre
consejos regionales llegó a 26. sí y no sancionan. Los datos presentados revelan que
no es así. También es verdad que muchas denuncias no
Lo importante a reseñar es que 75 denuncias tenían tienen sustento y son archivadas, a pesar de lo cual es
que ver directamente con el acto médico, poniendo probable que ellas sigan incrementándose. Dos facto-
en evidencia la crisis en el establecimiento de una res contribuyen a ello: primero, el propio desarrollo de la
adecuada relación médico-paciente. Las quejas estaban medicina que, al hacerse más intervencionista aumenta
la posibilidad de accidentes exploratorios o terapéuti-
cos y, segundo, el que los pacientes, fascinados por los
Tabla 2. Procedimientos ético disciplinarios elevados al
avances tecnológicos, han desarrollado una expectativa
Consejo Nacional en apelación, periodo 2004-2007.
casi mágica que los lleva a pensar que cualquier proble-
2004- 2006- ma médico puede ser resuelto a entera satisfacción, lo
TOTAL que no siempre es posible, dado que en medicina (más
2005 2007
Los casos provienen de que en cualquier otra actividad humana) se está siem-
Consejo Regional de Lima 37 95 132
pre expuesto a lo imprevisible.
Consejos Regionales a nivel
13 26 39
nacional
De oficio por el Consejo EL COLEGIO MÉDICO DEL PERÚ Y
1 3 4 LA BIOÉTICA: MÁS ALLÁ DE LA VIGILANCIA
Nacional
Tipos de sanción ÉTICA
Suspensión del ejercicio
6 12 18 Por todo lo expuesto la regulación de la conducta
profesional
Amonestación Pública 12 9 21 profesional mediante la aplicación de los preceptos
Amonestación Privada 5 4 9 deontológicos es insuficiente. Debemos movernos del
Nota de Extrañeza 2 4 6 enfoque casuístico, centrado en la relación médico-
Nueva revisión por paciente, hacia una ética de las organizaciones sanitarias,
13 36 49
apelación ampliando así nuestra mirada de los complejos problemas
Archivo 13 59 72 sanitarios desde una perspectiva sistémica. Mi tesis es
Instancia de supervisión que el CMP, recogiendo lo mejor de la tradición médica
Comité de Vigilancia Ética y peruana, ha incidido en todos estos ámbitos.
15 46 61
Deontológica
Comité de Asuntos Los derechos de los pacientes. En el plano de la ética
Contenciosos y personal, el CMP, reconociendo el derecho de toda per-
36 78 114
Procedimientos sona a recibir una atención de calidad, introdujo en su
Disciplinarios
Código, como ya lo hemos referido, un capítulo referen-

673
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):670-75.
te a los derechos de los pacientes, haciendo suya la De-
claración de Huacachina de 1995, en la que los médicos
de la Asociación Nacional de Médicos del Ministerio de
Salud (ANMMS) los proclamaron dos años antes de que
tales derechos fueran incorporados en la Ley General
de Salud de 1997.
El consentimiento informado (principio de autono-
mía). El reconocimiento de la autodeterminación de
los pacientes encuentra su expresión en la doctrina del
consentimiento informado, cuya aplicación ha sido –y
es- constantemente alentada por el CMP, junto con la
recomendación de velar por un trato digno y respetuoso
con el paciente, razón de ser de nuestra profesión.
La calidad y la seguridad en la atención del pacien-
te (principios de beneficencia y no-maleficencia). El
principio de beneficencia ha regido desde siempre el
quehacer del médico. Si bien planteado en el Corpus
Hippocraticum, el principio de no-maleficencia, inicial-
mente ligado al de beneficencia, ha ido adquiriendo cada
vez mayor importancia en el mundo actual, al punto que,
junto al principio de justicia, tiene un correlato jurídico,
de manera tal que si el médico actuara de modo negli-
gente, imprudente o imperito, y de ello resultara daño a
la integridad del paciente, aquél tendrá que rendir cuen-
ta no solo a la Orden en el plano ético, sino también al
Poder Judicial y reparar (en lo posible) el daño causado.
El CMP, consciente de su papel en este campo, con-
formó el año 2008 el Comité Impulsor de la Campaña
por la Calidad de la Atención y Seguridad del Paciente,
orientado, entre otros objetivos, a Promover una cultura
de seguridad y calidad de la atención en las organiza-
ciones públicas y privadas de salud, y un trato digno a
los usuarios y pacientes, en el marco del respeto a sus
derechos y del ejercicio ético de la profesión médica.
El año 2010, el Consejo Nacional del CMP acordó que
dicho comité se convirtiera en un Comité Asesor Per-
manente y, como parte de sus acciones, se buscó sen-
sibilizar a las autoridades políticas en torno al tema,
por lo que se suscribió un convenio con el Ministerio de
Salud, al mismo tiempo que se desarrollaron diversas
estrategias de capacitación a los profesionales de la
salud, especialmente a los médicos, en lo referente a
los aspectos éticos, legales y aquellos inherentes a la
mejora continua de la calidad y la seguridad en la aten-
ción sanitaria, tales como cirugía segura, higiene de
manos, trato digno al usuario y promoción del derecho
a la salud.
Pero ello no fue todo; en la búsqueda de la disminu-
ción de riesgos en la atención de salud, el CMP hacien-
do uso de su derecho a iniciativa legislativa, propuso
674
Mendoza A
la creación del Programa de Prevención y Atención de
Eventos Adversos en los establecimientos de salud (10),
con la intención de minimizar los riesgos y garantizar el
derecho de los pacientes a recibir de la propia institución
la atención médico-quirúrgica que su situación requirie-
ra y al otorgamiento de la ayuda social que le permita
afrontar de modo inmediato los efectos del evento ad-
verso, tanto en los servicios médicos públicos como en
los privados.
El Colegio Médico del Perú y la salud pública (prin-
cipio de justicia). Para Gostin (11) si la salud es un valor
fundamental, entonces los valores de equidad y justicia
social exigen una distribución justa de las condiciones
necesarias para que las personas sean saludables, con-
diciones que incluyan una variedad de factores educati-
vos, económicos, sociales y ambientales que son nece-
sarios para una buena salud.
En esta línea, el CMP se ha pronunciado desde un inicio
por el establecimiento de un sistema de salud integrado,
descentralizado, participativo y financiado; por la
universalización de la seguridad social y el aseguramiento
en salud; por el acceso universal a los medicamentos
esenciales; por la mejora de la salud pública, privilegiando
a los sectores secularmente excluidos y cuya pobreza los
hace más vulnerables a todo tipo de enfermedades; por
el respeto a los derechos de los pueblos amazónicos y
otros grupos étnicos que conforman nuestro país, y cuyos
ecosistemas deben ser preservados, estableciéndose con
ellos un diálogo alturado y respetuoso con miras a lograr
soluciones concordadas, entre otros temas que forman
parte de la agenda sanitaria (12) del CMP y que encuentran
una sólida fundamentación en los principios de la bioética
y los derechos fundamentales de la persona.
LA FORMACIÓN EN BIOÉTICA Y LA
CAPACITACIÓN DE LOS MÉDICOS EN TEMAS
ÉTICOS Y DEONTOLÓGICOS
El CMP, entre los años 1998 – 1999, promovió la formación
de médicos en Bioética, contando con el valioso apoyo de
la Organización Panamericana de Salud (OPS) y de la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM). El
año 2000, la UNMSM inició el Diplomado en Bioética, el
cual dio origen entre los años 2003 y 2004 a la Maestría
Internacional de Bioética, dirigida por el profesor Diego
Gracia, en un esfuerzo conjunto de la Universidad
Complutense de Madrid, la UNMSM, la OPS y el CMP.
Con el mismo propósito, el CMP ha venido realizando
diversas actividades, principalmente en provincias,
a fin de promover la capacitación en el campo ético
y deontológico. En la última década se ha llegado a
todas las regiones del país, habiéndose efectuado
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):670-75.
más de doscientos cursillos, seminarios y talleres con
participación de renombrados eticistas peruanos y
extranjeros.
Zavala (13) en su trabajo “¿Para qué sirve la ética?”, nos
muestra claramente cómo el Código de Ética puede
ser de gran utilidad en el análisis de casos y la toma
de decisiones adecuadas en la práctica cotidiana. En
los últimos años la capacitación en aspectos ético
legales se ha conjugado con aquellos orientados al
mejoramiento continuo de la calidad y la seguridad del
paciente, incidiendo en la ética de las organizaciones
sanitarias.
EL DÍA DEL PACIENTE
El 22 de diciembre de 2010, el Ministerio de Salud,
mediante Resolución Ministerial N.° 1009, instituyó el
13 de agosto de cada año como el “Día del Paciente
en el Perú”.
Fue el Decano actual de la Orden, Dr. Ciro Maguiña, el
gestor de la idea, la cual fue aprobada por el Consejo
Nacional en marzo de 2010. A petición del Decano
Nacional tuve el honor de preparar la Exposición de
Motivos correspondiente, para el Proyecto de Ley
que fue elevado al Congreso Nacional. Transcribo
parte del párrafo final, el que puede leerse como las
conclusiones a todo lo expuesto (14).
Frente a ello, y como parte del movimiento en favor
de la humanización de la atención de salud, que
se expresa en un trato digno y la oferta de una
asistencia sanitaria segura y de calidad, el CMP
propone el establecimiento del Día del Paciente,
el 13 de agosto, como un día destinado a suscitar
una profunda reflexión tanto en cuidadores como en
pacientes sobre el valor de la vida y por extensión de
la salud, y sobre el significado de estar enfermos y
las responsabilidades que en el cuidado de la salud
competen al paciente, los profesionales de la salud,
la sociedad y el Estado. Ese día se organizará en
todos los establecimientos de salud del país una serie
de actividades asistenciales, tanto de promoción de
la salud cuanto de prevención de la enfermedad, así
como jornadas orientadas a proveer información en
torno a los derechos de los pacientes, y a deliberar
sobre el modo cómo cuidadores y pacientes pueden
cambiar el sistema de salud insertándolo en el marco
de una atención segura y de calidad y respetuosa de
Procesos ético disciplinarios en Perú
los derechos humanos, retomando el camino señalado
por Daniel A. Carrión, paradigma de filantropía,
abnegación y sacrificio.
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en salud pública. En: Málaga H, editor. Salud Pública.
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Memoria Gestión 2008 – 2009. Lima: CMP; 2010. p. 30-
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2008;25(1):48-9.
14. Mendoza A. Día del Paciente. Acta méd peruana.
2010;27(2):144-7.
Correspondencia: Alfonso R. Mendoza Fernández
Dirección: Las Palmeras 305 – Dpto. 901, Lima 27, Perú
Teléfono: (511) 4420139 / 999098291
Correo electrónico: alfonsomendozaf@yahoo.com
675
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):676-81.
sección especial

AVANCES Y RETOS EN EL REGISTRO DE ENSAYOS CLÍNICOS

EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE
Ludovic Reveiz1,a, Carla Saenz1,b, Renato T. Murasaki2,c,
Luis G. Cuervo1,d, Luciano Ramalho2,e

RESUMEN
Los registros de ensayos clínicos (EC) constituyen una de las mayores fuentes de información de investigaciones en
intervenciones en salud que se han o se están llevando a cabo en el mundo. La Organización Mundial de la Salud
estableció un conjunto mínimo de datos que se deben registrar (20 ítems), consensuado a nivel internacional con
las partes interesadas, y estableció una red de registros primarios y de registros asociados. Existen actualmente dos
registros primarios en las Américas (Brasil y Cuba) avalados por la OMS, además del registro ClinicalTrial.Gov (de los
Estados Unidos de Norteamérica) que aportan datos a la plataforma internacional de registros de EC de la OMS (ICTRP).
Adicionalmente, hay avances importantes en la región relacionados con las regulaciones, el desarrollo e implementación
de registros nacionales y la adhesión de comités de ética y editores a la iniciativa.
Palabras clave: Ensayo clínico; Ética; Legislación como asunto; Sesgo de publicación (fuente: DeCS BIREME).

PROGRESS AND CHALLENGES OF CLINICAL TRIALS REGISTRATION IN

LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN’S

ABSTRACT
Clinical trial registries are one of the main sources of information concerning health research interventions that have
been or are being carried out throughout the world. The World Health Organization (WHO) established a minimum data
set to be recorded (20 items), which was agreed upon internationally with the stakeholders, and established a network
of primary and associated records. In addition to the register ClinicalTrial.Gov (of the United States of America), there
are currently two primary registries in the Americas (from Brazil and Cuba) that meet WHO requirements and provide
data to WHO’s International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP). Furthermore, there are important advances in the
region related to the regulations, development and implementation of national registries and to the support of the ethics
committees and editors to this initiative.
Key words: Clinical trial; Ethics; Legislation as topic; Publication bias (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIÓN en América Latina y el Caribe (ALC). En particular,

El registro prospectivo de los ensayos clínicos (EC)
en bases de datos públicamente accesibles ha venido
cobrando especial importancia en la última década. La
Organización Mundia al de la Salud (OMS) considera que
el registro prospectivo (la información se recolecta antes
de la incorporación del primer paciente al estudio) de
todos los EC es una responsabilidad científica y ética (1).
El objetivo de este artículo es mostrar la iniciativa de
registros de EC de la Organización Panamericana de la
Salud/ Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS)
se busca exponer en qué consiste la iniciativa del
registro, esbozar el funcionamiento de la plataforma
internacional de registros de EC de la OMS (cuyas
siglas en inglés son ICTRP), discutir acerca de su
importancia y mostrar los avances en la legislación e
implementación de los registros en los países de ALC.
Por último, promover la implementación de registros a
nivel nacional o regional en las Américas. Todos los
enlaces listados en este artículo pueden visualizarse a
través de la sección ICTRP de la OMS (www.paho.org/
portalinvestigacion).

¹ Políticas Públicas e Investigación en Salud, Sistemas de Salud Basados en Atención Primaria de la Salud (HSS). Organización Panamericana de la
Salud. Washington DC, EE.UU.
2
Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud, Gestión del Conocimiento y Comunicación, Organización Panamericana
de la Salud Sao Paulo, Brasil.
a
Médico, Maestría en Epidemiología; b Doctora en Filosofía; c Licenciado en Ciencias de la Computación, MBA en E-Commerce, MBA en Gestión de
Proyectos; d Médico, Especialista en Medicina Familiar, Maestría en Epidemiología; e Profesional en Biblioteconomía

Recibido: 09-08-11 Aprobado: 12-10-11

676
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):676-81.
ANTECEDENTES DE LA INICIATIVA
Existen registros prospectivos de EC desde hace más de
tres décadas. Sin embargo, tres procesos propulsaron la
importancia actual que se le concede a la iniciativa (2):
1. La creación del registro Clinicaltrials.gov, hace más
de una década, cuando los Institutos Nacionales de
Salud de los Estados Unidos de América, mediante
la Biblioteca Médica Nacional, desarrollaron el
sitio www.clinicaltrials.gov, en colaboración con la
US Food and Drugs Administration (FDA), y como
resultado del Acta de Modernización de la FDA de
noviembre de 1997 (3).
2. La declaración del Comité Internacional de Revistas
Biomédicas en 2004, que expresó que no publicarían
EC que no hubieran sido anotados prospectivamente en
un registro público reconocido internacionalmente (4,5).
Esta declaración fue motivada principalmente por la
evidencia acumulada sobre sesgos de publicaciones
(es decir que un porcentaje importante de los
EC conducidos y terminados, no eran finalmente
publicados); al encontrar que los resultados de
los estudios publicados podrían diferir de los no
publicados, lo que introduce un sesgo para la toma
de decisiones. Por otra parte, diversos estudios
encontraron que una proporción importante de los
desenlaces primarios y secundarios en el informe de
los EC publicados variaban al compararlos con los
desenlaces planeados en los protocolos aprobados
por los comités de ética (4-9).
3. El liderazgo asumido por la OMS para estandarizar
las variables mínimas a incluirse en un registro de
EC y crear la Plataforma Internacional de Registros
(ICTRP) de la OMS (10-11).
De acuerdo con la recomendación de la Cumbre
Ministerial sobre investigación en salud llevada a cabo
en México en el 2004 (10), a la resolución WHA58.34
aprobada durante la 58.ª Asamblea Mundial de la
Salud que exhortó al establecimiento de un enlace
entre registros de EC, y con la contribución del Comité
Científico Asesor de la Organización Mundial de la Salud
y de varios actores relacionados con la investigación en
salud, la OMS desarrolló e implementó los estándares
internacionales para iniciar el registro en 2006 (11). Estos
estándares son un conjunto mínimo de datos que deben
proporcionar los patrocinadores o investigadores del
estudio. En el 2007 se realizó el lanzamiento del portal
de registro de EC de la OMS y de la red de registros
alrededor del mundo (12). En 2008, la Declaración de
Helsinki incluyó el registro de los EC (13); que recibió el
apoyo conjunto de la industria farmacéutica (14). En 2009
las autoridades de salud de las Américas aprobaron
Registro de ensayos clínicos en América Latina y el Caribe
la Política de Investigación para la Salud de la OPS,
respaldando el registro de los EC (15).
FUNCIONAMIENTO DE LA PLATAFORMA DE
REGISTRO DE EC DE LA OMS
Hoy en día, el usuario, el público general, la comunidad
científica, los comités éticos de investigación y las
autoridades regulatorias, entre otros, realizan búsquedas
y obtienen información básica acerca de cada ensayo
clínico de forma rápida gracias a que se cuenta con
un “metaregistro” que consolida en forma organizada
la información de los registros primarios y del registro
clinicaltrials.gov. Esto es posible gracias a que, bajo la
coordinación de la OMS, el conjunto mínimo de datos
(20 ítems) fue consensuado (listado disponible en: http://
www.who.int/ictrp/es/) (11) y se allanó el terreno para el
establecimiento de la red de registros primarios (14
actualmente) y de registros asociados aportadores de
datos. La Figura 1 sintetiza el modelo de la plataforma
de registros de la OMS. Como todo proceso nuevo hay
terminología propia, con la que se debe familiarizar tanto
el nuevo registro como el registrante o persona encargada
de introducir la nueva información con respecto a
un nuevo estudio clínico que se quiera registrar. Los
registros primarios son avalados por la plataforma de la
OMS cuando estos cumplen con criterios específicos de
contenido, calidad y validez, accesibilidad, identificación
inequívoca, capacidad técnica, administración o
gobernanza (1,12). La función de los registros primarios
es facilitar el registro, la búsqueda, la identificación y
la detección de múltiples registros del mismo ensayo
a nivel mundial. Los registros asociados se relacionan
directamente con los registros primarios, de tal manera
que estos garantizan que se cumplan los estándares
definidos. A pesar de que los registros de asociados
cumplen con los mismos criterios que los registros
primarios de la OMS, no es necesario que tengan
jurisdicción nacional o regional o el apoyo del gobierno o
que sean gestionados por un organismo sin fines de lucro.
La base de datos estadounidense clinicaltrials.gov también
aporta datos sin ser un registro primario. Ha sido gracias
a esta coordinación y colaboración que se ha logrado
recopilar en poco tiempo, los datos de más de 138 000
EC (hasta julio de 2011) que ya están públicamente
disponibles (http://bit.ly/ICTRP_OPS).
AVANCES Y ESTRATEGIAS PARA LA
IMPLEMENTACIÓN DE LA INICIATIVA EN LAS
AMÉRICAS
Actualmente, es difícil determinar el número total de
EC que se conducen a nivel global. La Colaboración
677
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):676-81.
Cochrane ha desarrollado una base de datos de EC
publicados (CENTRAL) que incorpora estudios de
diversas fuentes (MEDLINE, EMBASE, LILACS, entre
otras), incluyendo búsquedas manuales en revistas no
indexadas en las principales bases de datos. Hasta
julio de 2011, CENTRAL aportaba 651 035 citas e
incorporaba cerca de 26 000 referencias de EC al año.
Así mismo, el número de registros prospectivos avalados
internacionalmente ha tenido un crecimiento importante
a partir del año 2005; hasta julio de 2011, la ICTRP
contenía 138 980 EC con participantes provenientes de
166 países; alrededor de un tercio de ellos informa estar
reclutando actualmente participantes. Del mismo modo,
el número de registros con participantes provenientes
de América Latina y el Caribe ha crecido en forma
importante a partir del 2005. A pesar de estos importantes
avances, aún existe una brecha entre el número total
de estudios que se conducen, el número reflejado en
registros internacionalmente aceptados y el número
de EC cuyos resultados son publicados. Alrededor de
uno de cada seis EC aleatorizados publicados (cuya
filiación del autor principal o de contacto proviene de
ALC) en el 2010 e indexados en PUBMED o LILACS fue
considerado por los patrocinadores o investigadores en
un registro internacionalmente aceptado (16).
REGULACIÓN
Con relación al número de registros, la OMS ha avalado
14 registros primarios en el mundo; de ellos, dos son
Registros Primarios en las Américas (1), el Registro
Brasileño (www.ensaiosclinicos.gov.br) (17,18) y el
Registro Público Cubano de EC (http://registroclinico.
sld.cu/) los cuales han sido avalados por la OMS como
tal (19,20). Otros países, como por ejemplo Perú (http://
www.ins.gob.pe/registroec/) y Argentina (Base de
Consultas acerca de los Estudios en Farmacología de
la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos
y Tecnología Medica en Argentina ANMAT (http://www.
anmat.gov.ar/aplicaciones_net/applications/consultas/
ensayos_clinicos/principal.asp), han desarrollando
registros nacionales, sin embargo, estas no forman
parte de la red de registros de la OMS. El registro
regional LATINREC (www.latinrec.net) (21), desarrollado
por académicos vinculados con la Colaboración
Cochrane y la Red INCLEN tiene sede en Colombia.
También algunas agencias regulatorias como el Instituto
Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos
(INVIMA) en Colombia proveen información acerca de
los EC sometidos a evaluación (22).
La iniciativa del registro es un componente clave de
la política de investigación para la salud de la OPS
que busca realzar los estándares de la investigación,
678
Reveiz L et al.
Tabla 1. Relevancia de la iniciativa de registros
nacionales y regionales de EC para la América Latina
y el Caribe.
Registro Nacional de EC
Repositorio de los EC en cada país en el idioma local
Contribuye a establecer las prioridades en investigación en
salud para el país
Facilita los procesos de las agencias reguladoras de
tecnologías sanitarias
Contribuye a la transparencia en investigación
Adaptado a las regulaciones locales
Visibilidad de la investigación y capacidades nacionales
Registro Regional de EC
Integración de los EC de la región en idiomas de la región
Adaptado a contexto
Detección de registros relacionados con un solo ensayo
Garantía de estándares de la plataforma de OMS
Oportunidad para el registro en países que no desarrollen
su registro propio
Minimiza la duplicación de trabajo, facilita la estandarización
de términos y la traducción técnica
Potencial reducción de costos de desarrollo, mantenimiento,
y operación
EC: ensayos clínicos.
fomentar las buenas prácticas, fortalecer la gobernanza
de la investigación y promover el acceso adecuado y
oportuno al conocimiento científico (15). Algunos países,
como por ejemplo Estados Unidos, Perú e India, han
regulado el registro de EC, poniendo en evidencia que
la manera más eficaz para asegurar el registro de los
EC es a través de la legislación (12,23-28). Por ello, la OPS
promueve que se reglamente el registro obligatorio de
los EC tanto farmacológicos como no farmacológicos (15).
Los alcances de la iniciativa se ilustran en la Tabla 1.
VINCULACIÓN DE LA BIOÉTICA, LOS COMITÉS
DE ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN Y EL
REGISTRO DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS
Con el objetivo de proteger a las personas que participan
en investigaciones, toda investigación que involucra
a personas tiene que ser aprobada por un comité de
ética independiente, como se estipula en la Declaración
de Helsinki desde 1963, y en las reglamentaciones
de muchos países de las Américas (13). Los comités
de ética tienen la tarea de evaluar si la investigación
sigue los principios éticos del respeto por las personas,
beneficencia y justicia. El principio de la beneficencia
requiere evitar el daño, minimizar los riesgos y maximizar
los beneficios posibles.
El registro de los EC puede minimizar los riesgos que
ya son conocidos y evitar el daño potencial causado
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):676-81.
por exposiciones innecesarias (1,12); en esa medida, se
constituyen en una obligación ética que se deriva del
principio de beneficencia; siendo una tarea propia de los
comités de ética requerir el registro pues es consistente
con el objetivo de proteger a los participantes en
investigaciones. Por estos motivos el Comité de Ética
de la Investigación de la OPS (PAHOERC; http://bit.
ly/PAHOERC) exige el registro de los EC en registros
acreditados por ICTRP/OMS, como condición para su
aprobación. Varios comités de ética alrededor del mundo
(por ejemplo en Australia, Canadá, Reino Unido), exigen
el registro de los EC previo o en paralelo a la revisión
(OMS; http://www.who.int/ictrp/trial_reg/en/index2.html).
Si esta buena práctica es adoptada por los comités de
ética de las Américas, se logrará obtener una mayor
adherencia a la iniciativa de registro de EC, mediante
un sistema más transparente y beneficioso para los
usuarios y productores del conocimiento científico.
Más aun, el registro de EC concuerda con las demandas
del principio de la justicia, pues el acceso a la información
permite que las distintas poblaciones y grupos tengan
igual oportunidad de participar en investigaciones.
En conformidad con el principio del respeto de las
personas, también facilita a los participantes potenciales
el acceso a información que puede ser relevante para
que su consentimiento a participar en una investigación
sea plenamente informado. Es importante notar que
la FDA ha solicitado recientemente que se incluya un
nuevo elemento en el consentimiento informado para
advertir a los participantes en qué consiste el EC en el
que potencialmente participarán, y que este ha sido o
será registrado en clinicaltrials.gov (29).
REVISTAS BIOMÉDICAS EN AMÉRICA LATINA
Y EL CARIBE
En septiembre de 2006 BIREME pidió a los editores de
revistas biomédicas indexadas en LILACS y SciELO
apoyar la iniciativa de registro de EC, solicitando el
identificador y el nombre del registro utilizado para cada
ensayo clínico como requisito para la publicación (30). Pese
a que hay avances importantes (31-33) y existe el compromiso
de numerosas revistas por implementar la iniciativa, con
frecuencia se publican EC que no fueron registrados
prospectivamente (34); adicionalmente, un número
significativo de investigadores publican los resultados de
sus investigaciones en revistas que no son de la región (35).
El compromiso de los editores de exigir registrar los ensayos
es parte de la cadena de pasos que aseguran mayor
adherencia por parte de investigadores y patrocinadores a
esta iniciativa y a la política de investigación aprobada para
la región de las Américas(15). Un estudio que evaluó la tasa
de registro de los EC aleatorizados publicados en el 2010
Registro de ensayos clínicos en América Latina y el Caribe
en revistas biomédicas de ALC (indexadas en PUBMED
y LILACS), encontró que apenas 15 % de los estudios
fueron registrados (16).
COOPERACIÓN DE OPS/OMS EN AMÉRICA
LATINA Y EL CARIBE
Existen varias opciones para lograr implementar la
iniciativa del registro en aquellos países interesados en
adherirse a ella. Listamos algunos ejemplos (36):
• Promover que los registros nacionales existentes
(por ejemplo en Perú y Argentina) se vinculen a la
red de registros primarios de la OMS.
• Desarrollar registros nacionales vinculados a la
red de registros primarios de la OMS, como vienen
haciendo Brasil o Cuba.
• Optar por desarrollar registros nacionales que aporten
los datos esenciales a un registro regional donde
estos serían revisados, certificados (traducidos, de
ser necesario) y enviados a la plataforma ICTRP de
la OMS.
• Establecer legislación que exija a los patrocinadores
o investigadores, que registren los EC de forma que
aparezca reflejada en un registro primario o la base
ICTRP de la OMS.
• Establecer acuerdos con algún registro existente
para que sirva de registro primario regional (por
ejemplo como ha hecho el Reino Unido con ISRCTN),
cubriendo el costo del registro para científicos y
patrocinadores radicados en el Reino Unido.
DESARROLLO DE UNA PLATAFORMA
INFORMÁTICA COMPARTIDA
BIREME/OPS es el Centro Latinoamericano y del Caribe
de Información en Ciencias de la Salud, integrado en el
área de gestión del conocimiento y comunicación de la
OPS, y ha participado, desde 2007, en las discusiones
acerca del desarrollo de una plataforma de registros de
EC para la Región (37). BIREME/OPS, en coordinación
con la Unidad de Promoción y Desarrollo de Investigación
y el área de Gestión del Conocimiento y Comunicación
de la Sede de la OPS y la Representación de OPS/OMS
en Brasil, ha desarrollado, con apoyo del gobierno de
Brasil, a través del Ministerio de Salud y la Fundación
Oswaldo Cruz (Fiocruz), un software de código libre
y abierto, denominado OpenTrials (38), al que se puede
acceder sin costo para ser utilizado o adaptado a las
necesidades de cada país u organización (por ej. con una
interfaz propia, agregando variables, etc.). La plataforma
ha sido utilizada, inicialmente, por el Registro Brasileño
de EC (http://www.ensaiosclinicos.gov.br/), lanzado
679
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):676-81.
en diciembre de 2010. Toda la interfaz de usuario es
multilingüe (disponible en español, inglés y portugués),
pudiendo ser traducida a otros idiomas fácilmente.
La información técnica acerca de la plataforma
está disponible en http://reddes.bvsalud.org/
projects/clinical-trials/, la cual incluye planificación,
documentación, registro de actividades de desarrollo
y mantenimiento del software y sus códigos fuente. La
plataforma OpenTrials sigue los criterios de la ICTRP
de la OMS para descripción e intercambio de los
registros de EC, con una extensión en el modelo de
datos para permitir el llenado de campos descriptivos
en varios idiomas. Además de ser libre y abierta tiene,
como valor agregado, la integración con servicios Web
del thesaurus Descriptores en Ciencias de la Salud
(DeCS), disponible en los tres idiomas, así como de
la Categoría Internacional de Enfermedades (CIE-10)
y su traducción al español, disponibles en BIREME/
OPS, en el ámbito de la Biblioteca Virtual en Salud.
La OPS promueve el desarrollo de un registro primario
regional que permita capturar la información en los
idiomas oficiales de la región y alimentar la plataforma
ICTRP de la OMS; esta iniciativa puede resultar
económica e idónea para los países que quieran
concentrar sus esfuerzos en la adherencia mas no en el
desarrollo de registros.
CONCLUSIÓN
Existe una gran acogida mundial a la iniciativa de
los registros públicos de EC, propuesta como una
manera de reducir el sesgo de publicación e informe.
En un tiempo relativamente corto se han establecido
14 registros primarios y otros registros asociados que
han logrado identificar, en forma creciente, más de
138 980 EC en tres años; al identificarlos, y aportar
un conjunto de datos básicos, los registros facilitan
que estos puedan ser identificados en revisiones de
la literatura y así promover el uso adecuado de las
evidencias científicas que informan las decisiones en
salud. También resalta las contribuciones a la ciencia,
por parte de los patrocinadores e investigadores de la
región además de aportar elementos para un mejor
monitoreo y gobernanza de los sistemas nacionales
de investigación para la salud. Los esfuerzos actuales
proponen que se cuente con un registro regional que
permita un igual acceso (y en el idioma oficial de cada
país) al registro en la plataforma ICTRP de la OMS tanto
para quienes contribuyen desde países con registros
nacionales como para quienes están en países que no
cuentan con un registro nacional. Se promueve, además,
la adopción de regulaciones nacionales concordantes
con esta iniciativa y la colaboración de los comités de
680
Reveiz L et al.
ética en beneficio de las poblaciones y los estándares
éticos de la investigación.
Conflictos de Interés
Los autores declaran no tener ningún conflicto de
interés.
Contribuciones de Autoría
LR, LGC, CS y RT escribieron el artículo. LR aportaron
ideas que aparecen reflejadas en el artículo y aportaron
una revisión y sugerencias editoriales.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Trials Registry Platform (ICTRP). Geneva: WHO; c2011.
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PAHO/WHO; 2007.
38. BIREME/PAHO/WHO. OpenTrials: a multilingual Clinical
Trials Registration system. São Paulo: BIREME/PAHO/
WHO; 2009.
Correspondencia: Ludovic Reveiz
Dirección: 525 23rd St NW, Washington, DC 20037. EE.UU.
Teléfono: (+1) 202 9743128
Correo electrónico: reveizl@paho.org
681
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):682-84.
personalidades destacadas

personalidades destacadas de la
salud pública en el Perú
EL AMAUTA PEDRO ORTIZ CABANILLAS (1933-2011)

THE “AMAUTA” PEDRO ORTIZ CABANILLAS (1933-2011)

Pablo Zumaeta1,2,a

Pedro Ortiz Cabanillas

(1933-2011)

...que la nuestra llegue a ser una sociedad solidaria, libre y justa donde cada
personalidad goza de su dignidad, autonomía e integridad.

Ha fallecido un médico y un maestro, cuyos méritos
profesionales son difícilmente comparables a los de
muchos otros intelectuales que han contribuido con sus
esfuerzos para que en nuestro país se dé un cambio
social que redunde en una mejor sociedad peruana, con
una mejor salud y una mejor educación que la actual.
Sus méritos profesionales, asistenciales y académicos
son más numerosos: neurólogo, doctor en Medicina,
profesor principal de Neurología, Psicobiología,
Neurociencias y Ética de la Universidad Nacional Mayor
de San Marcos (UNMSM), doctorado en ciencias de la
educación por la Universidad Nacional de Educación
Enrique Guzmán y Valle, miembro asociado de la
Academia Nacional de Medicina, Fellow del Neurological
Centre de la Universidad de Newcastle Upon Tyne
y miembro de la Royal Society of Internal Medicine,
jefe del Servicio de Neurología del Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati; profesor invitado de más de diez
universidades, decano del Colegio Médico del Perú,
director del Instituto de Ética en Salud de la UNMSM,
y coordinador de la Maestría en Neurociencias y del
Doctorado en Neurociencias de la UNMSM.
Publicó los siguientes libros: “El sistema de la
personalidad”, 1994; “La Formación de la personalidad.
Aspectos pedagógicos”, 1997; “El nivel consciente de
la memoria”, 1998; “Introducción a la medicina clínica”
(1996, 1999, 2006, 2009); “Lenguaje y habla personal”,
“Introducción a una Psicobiología del hombre”, 2004,
2010; “El nivel consciente de la actividad personal”,
2004, “Ética social”, 2007; “Educación y formación de la
personalidad”, 2008.
Recibió, además, numerosas distinciones, donde
destacan la “Medalla al Mérito Extraordinario”

1
Academia de Neurociencias del Perú. Lima, Perú.
2
Facultad de Psicología, Universidad de Lima. Lima, Perú.
a
Médico Neurólogo

Recibido: 11-10-11 Aprobado: 12-10-11

682
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):682-84.
otorgado por el Colegio Médico del Perú; las “Palmas
Magisteriales” con el grado de “Amauta” otorgado por el
Ministerio de Educación (2006); la Medalla y Diploma de
Honor al Mérito Extraordinario otorgado por la Facultad
de Medicina de la UNMSM (2006); la Medalla al Mérito
en Salud “Carlos Enrique Paz Soldán” (2008); entre
muchas otras distinciones universitarias, médicas y
científicas.
Fue miembro de más de diez sociedades profesionales,
y fundador y presidente honorario de la Academia de
Neurociencias del Perú, además cuenta con numerosos
artículos en revistas especializadas. Estaba preparando
un par de libros cuando fue, literalmente, sorprendido
por una enfermedad muy penosa para él, su familia y
todos los que lo admirábamos.
Sobre el valor de la contribución médica de la obra de
Ortiz es imprescindible recalcar que no solo se trata
de aportes significativos a la Medicina, sino que se
extiende más allá del concepto acostumbrado de salud,
de enfermedad, de enfermos y de patogénesis (1-3).
Esto lo hace proporcionando, en sus libros y artículos,
una nueva mirada a diversas ramas de las ciencias
biológicas, de las ciencias humanas y de aquellas que,
a veces, se califican de “ciencias bisagras” como, por
ejemplo, la Psicología.
Para Ortiz: La salud y la enfermedad, son dos aspectos
contradictorios de la vida misma. Ambas son estados
determinados tanto por procesos epigenéticos
(patogenéticos) como por procesos sociocinéticos
(patocinéticos). La salud es toda forma de organización
informacional –neguentrópica– del sistema de la
sociedad y de las personas, que se define bajo criterios
éticos, científicos y técnicos, establecidos por la propia
sociedad. Como se observa en la cita, sus concepciones
no solo describen sino que también explican, y lo
hacen dentro de un marco teórico monista materialista
no clásico, cuyas premisas han sido inaceptables
para los aún existentes enfoques de los idealistas
que, paradójicamente, acusaron a Ortiz de biologista
cuando la meta de su obra es el perfeccionamiento
de la estructura y actividad psíquica, dirigido en último
término a lo moral. Personalmente puedo afirmar lo que
alguna vez dijo en el sentido de que él no había pensado
su teoría simplemente para que se pudiera hacer una
mejor evaluación y diagnóstico neuropsicológicos sino
para mejorar el componente moral de la sociedad
peruana.
La concepción de que todo lo que existe en el universo
es material es uno de los puntos de partida de la
teoría informacional de la personalidad (nombre que
paulatinamente se está abreviando como TIP) (3). De
Pedro Ortiz Cabanillas
allí se desprende que toda la materia del universo, en
sus aspectos de masa (estructura) y energía (actividad),
tiende permanentemente a ordenarse y organizarse
(tendencia neguentrópica) así como a desordenarse y
a desorganizarse (tendencia entrópica). La información
es, por lo tanto, una forma especial de neguentropía,
con una estructura material cuya actividad reorganiza
la materia intraindividual y extraindividual del individuo
humano.
Las aplicaciones de la teoría informacional (3-4) en
la Salud Pública son concretas si es que se toma en
cuenta la propuesta de que La enfermedad es todo
proceso de desorganización entrópica de la sociedad
en general, y de las personas en particular, por la que el
sistema social tiende a su descomposición. Es un estado
de trastorno, defecto o deterioro real dentro de una
sociedad dada… En realidad, hay tantas enfermedades
como enfermos… La enfermedad no es solo un modelo
teórico, es un estado patológico real de una sociedad
dada ya que es todo un proceso de desorganización
entrópica (inmoral) de la sociedad… El enfermo es
una personalidad alterada o perturbada por procesos
entrópicos de naturaleza patogenética o patocinética. Se
enfatiza que la salud y la enfermedad, son dos aspectos
contradictorios de la vida misma - la igualdad de los
contrarios - y ambos son estados determinados, como
ya se dijo, tanto por procesos de estructuración y de
reestructuración de la materia existente en los diversos
niveles de organización del ser humano en el proceso
de convertirse en individuo social, en personalidad. La
tesis básica de la TIP es que la base de desarrollo de
una personalidad son los tipos de información social
extraindividual que se codifican como uno de los tipos
de información intraindividual, la información psíquica
que llega constituir una estructura llamada conciencia.
Este concepto es rotundamente diferente al concepto
cotidiano de que conciencia es solo “darse cuenta”. Esta
y otras redefiniciones se encuentran dentro del marco
teórico informacional por lo que éste deber ser leído con
especial atención y sin entremezclar sus conceptos con
aquellos provenientes del lenguaje cotidiano, cognitivo
conductual o psicoanalítico.
Justamente, con relación a la definición de conciencia (5),
la contribución de Ortiz a las estrategias actuales de
educación es considerar al aprendizaje como un proceso
de estructuración gradual de dicha conciencia con sus
componentes neurales afectivo, cognitivo y conativo, su
posterior procesamiento como percepción, imaginación,
pensamiento y actuación, y luego, su correspondiente
expresión en los componentes de la personalidad
que conocemos como temperamento, intelecto y
carácter respectivamente. Ortiz siempre decía que los
maestros y los alumnos de pregrado eran los que mejor
683
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):682-84. Reveiz L et al.

entendían su propuesta. Eso es ciertamente gratificante
y esperanzador ya que, para él, un cambio hacia una
sociedad más moral tenía que comenzar en el proceso
educativo primero familiar y luego dentro de un sistema
educativo formal que debería reorganizarse bajo la
premisa de no solo se aprende los conocimientos, sino
también los sentimientos y los valores. Esa sería la base
del cambio, lo cual no implica que los adultos no puedan
ampliar y reestructurar su conciencia para expresarla
en una conducta de respeto a los demás y a sí mismo.
El estudio de estas estrategias lo llevó a escribir su
libro sobre Ética social dirigida principalmente a los
profesionales de la salud y de la educación.
Ortiz manifestó en alguna oportunidad que la teoría que
ideó no era para hacer un mejor examen neurológico o
psicológico, sino a lo que apuntaba esencialmente es
a explicar las estrategias que deberían emplearse en
la educación para que el temperamento y el intelecto
fueran morales. Esto se refería tanto a todos aquellos
que enseñan como a los que aprenden y, por supuesto
para aquellos que ejercen actividades en la atención
de salud. Su espíritu progresista deseaba la aplicación
de su propuesta para llegar a la meta de que nuestra
sociedad sea más solidaria, libre y justa.
Nos queda toda su obra y, por supuesto, la tarea
de continuarla y aplicarla en la medida de nuestras
posibilidades; ese es el mejor adiós y la mejor manera
de que siga viviendo entre nosotros.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Médico Esencial. Lima: Universidad Nacional Mayor de
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5. Ortiz P. El Nivel Consciente de la Memoria. Lima:
Universidad de Lima; 1998.
Correspondencia: Pablo Zumaeta
Teléfono: (511) 4468876 / 99925545
Correo electrónico: pzumaeta@ulima.edu.pe

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684
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):685-87.
AGENTES DE INFECCIONES POR HONGOS
DIMORFICOS Y Cryptococcus neoformans
AGENTS BY DIMORPHIC FUNGI AND
Cryptococcus neoformans INFECTIONS
Rito Zerpa1,2,a, Vilma Béjar2,b, Roberto Rojas2,c
10 µm
Figura 1. Paracoccidioides brasiliensis, microfotografía de
secreción de ganglio, teñido con Giemsa. Se observa levaduras
azuladas de diferente tamaño.
5 µm
Figura 2. Paracoccidioides brasiliensis, microfotografía de
preparación en fresco a partir de cultivo en agar sangre BHI a
35 ºC. Se observa levadura multigemante en timón de barco.
Se presentan microfotografías de hongos dimórficos:
Histoplasma capsulatum, Paracoccidiodes brasiliensis,
causantes de infecciones mucocutáneas o sistémicas
en el hombre y algunas especies animales. Asimismo de
levaduras: Cryptococcus neoformans, agente etiológico
1
Servicio de Microbiología, Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima, Perú.
2
Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión”, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
a
Médico Patólogo Clínico; b Biólogo; c Tecnólogo Médico
Recibido: 28-11-11
galería fotográfica
10 µm
Figura 3. Paracoccidioides brasiliensis, examen en fresco
de cultivo en agar sangre BHI, teñido con safranina diluida al
0.1%. Se observa levadura multigemante en timón de barco.
de la criptococosis, infección subaguda o crónica,
principalmente del sistema nervioso central, que ingresa
al organismo vía inhalatoria y rara vez por vía subcutánea,
puede atacar el aparato respiratorio, además del sistema
nervioso, piel, mucosa, ganglios linfáticos, huesos, etc.
El P. brasiliensis, en su fase micelial esporógena, se
encuentra en el suelo, fragmentos vegetales, espinas,
etc. y en su fase de levadura en tejidos infectados; agente
causal de la paracoccidioidomicosis (blastomicosis
sudamericana), infección crónica, granulomatosa de la
piel, mucosas, ganglios y vísceras. El H. capsulatum, en su
fase micelial se encuentra principalmente en compuestos
nitrogenados: excretas de aves (gallina, lechuza),
así como en excremento de murciélagos; en su fase
levaduriforme se encuentra en tejidos infectados y es el
agente causal de histoplasmosis que afecta principalmente
el aparato respiratorio, con resolución espontánea
sin tratamiento en pacientes inmunocompetentes. La
histoplasmosis diseminada intensa aparece en ciertos
pacientes infectados, lactantes, ancianos y pacientes
Aprobado: 07-12-11
685
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):685-87.
10 µm
Figura 4. Paracoccidioides brasiliensis, microfotografía a
partir de cultivo en chromo agar. Se observa cinco levaduras
en timón de barco
20 µm
Figura 5. Paracoccidioides brasiliensis, microfotografía a
partir de secreción de ganglio. Se observa levadura multige-
mante en timón de barco. Tinción con metenamina de plata.
1 mm
Figura 6. Paracoccidioides brasiliensis, fotografía de cultivo
en agar sangre BHI A 35ºc; se observa colonia cerebriforme.
inmunodeprimidos o con SIDA. El diagnóstico de
laboratorio de infecciones por hongos dimórficos se
realiza con el estudio de las muestras clínicas: examen
directo, con KOH al 20 %, calcoflúor, Giemsa, Gram, Ziehl
Neelsen y en preparaciones histopatológicas incluyendo
PAS y tinciones argénticas (metenamina de plata); el
cultivo en medios como el agar sabouraud glucosado,
686
Zerpa R et al.
Figura 7. Paracoccidioides brasiliensis, fotografía de cultivo
en agar Sabouraud glucosado a 35 ºC. Se observa colonia
cerebriforme rodeado de desarrollo de la forma filamentosa.
3 µm
Figura 8. Histoplasma capsulatum, microfotografía a partir
de biopsia de ganglio; se observa levaduras con pseudocáp-
sula. Tincíón con metanamina de plata.
en agar BHI incubados a dos temperaturas: 25 y 36 °C.
El H. capsulatum al examen directo, en frotises o cortes
histopatológicos, se observa como nidos de levaduras de
1 a 3 µm intracelulares, incluidas en polimorfonucleares o
histiocitos y en cultivo en agar Sabouraud colonias de color
blanco de aspecto velloso, microscópicamente teñidas
con azul de lactofenol las macroconidias tuberculadas
características. El P. brasiliensis en el examen en fresco
con KOH o coloreadas, en cortes histopatológicos se
observa como levaduras esféricas u ovaladas de 10 a
80um con membrana engrosada y multigemantes (timón
de barco); en cultivo en el medio agar BHI a 36 ºC, se
observan colonias cerebriformes. El C. neoformans se
presenta en microfotografía de preparación de LCR de
pacientes con meningitis, con la técnica de tinta china
modificada y cultivos en agar Sabouraud glucosado, así
como en agar tabaco.
En la galería se presentan imágenes especiales de
estos hongos, obtenidas de material de pacientes con
enfermedades producidas por los agentes mencionados,
en el Instituto Nacional de Salud del Niño y los atendidos
en el Instituto de Medicina Tropical Daniel A. Carrión de
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):685-87. Galería fotográfica

10 µm 5 µm

Figura 9. Histoplasma capsulatum, microfotografía a partir Figura 12. Cryptococcus neoformans, microfotografía en
de cultivo en agar Sabouraud a temperatura ambiental; se muestra de sangre en montaje húmedo. Se observa levadura
visualiza macroconidias tuberculadas. Tinción con azul de gemante al centro de un leucocito.
lactofenol.

1 mm

Figura 10. Histoplasma capsulatum, fotografía de cultivo en Figura 13. Cryptococcus neoformans, fotografía de cultivo
Agar Sabouraud glucosado a 35ºC. Se observa colonia de la en Agar tabaco, se observa colonias de color marrón a negro.
fase levaduriforme en la parte inferior y filamentosa en la parte
superior.

la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Estas

imágenes, pueden ser de utilidad para el diagnóstico
microbiológico en el laboratorio clínico, en la docencia
y en la investigación.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Burstein Alva Z. Aspectos  clínicos de la Blastomicosis

sudamericana (Paracoccidioidomicosis) en el Perú. Rev
Peru Med Exp Salud Publica. 2002;19(1):43-47.
2. Zerpa R, Huicho L, Guillén A. Modified indian ink
preparation for Cryptococcus neoformans in cerebrospinal
5 µm fluids. J Clin Microbiol. 1996;34(9):2290-91.

Figura 11. Cryptococcus neoformans, microfotografía en Correspondencia: Rito Zerpa Larrauri

muestra de LCR con la técnica de tinta china modificada. Dirección: Av. Rio Marañón 436, Los Olivos. Lima, Perú.
Teléfono: (511) 5286004
Correo electrónico: rzerpa43@yahoo.com

687
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):688-99.
LA VACUNA CONTRA EL VIRUS DEL
PAPILOMA HUMANO: ALGUNAS
PRECISIONES
THE HUMAN PAPILLOMAVIRUS VACCINE:
SOME PRECISIONS
Wilfredo Gutiérrez1,a
Sr. Editor. El cáncer de cuello uterino o cáncer cervical,
representa un grave problema de salud reproductiva en la
mujer, especialmente en los países en desarrollo como el
nuestro. Es el tercer cáncer en importancia en el mundo
y es causa de muerte en más de 250 000 mujeres al año,
de las cuales, más del 80 % corresponden a países en
desarrollo (1). En Perú, son afectadas alrededor de 5500
mujeres cada año y, de ellas, fallecen alrededor del 50 % (2).
Un estudio realizado en 1999, estimó que alrededor del
99 % de los casos de cáncer cervical en el mundo eran
positivos en las pruebas que identificaban el ADN del
virus del papiloma humano (VPH). Hoy se conocen unas
cien cepas o serotipos del VPH, de las cuales solo unas
23 pueden afectar a las mucosas cervicales y, de estas,
13 son oncogénicas. Los serotipos de alto riesgo son
los 6, 11, 16, 18, 31 y 35, que ocasionan cerca del 90 %
de todos los cánceres de cérvix (3). En el Perú, las cepas
más frecuentes son la 16, 18, 31 y 52 (4). Sin embargo,
no todas las mujeres infectadas con el VPH derivarán
en cáncer cervical, pues en el 90 % de casos las
infecciones desaparecen sin necesidad de tratamiento.
La infección persistente con cepas oncogénicas de VPH
es una condición necesaria pero no suficiente para
la producción de cáncer de cuello uterino. Además,
deben asociarse factores de riesgo tales como el inicio
precoz de las relaciones sexuales, la alta frecuencia
de estas relaciones, el número elevado de parejas
sexuales, la pobre higiene genital, el alto consumo de
alcohol y drogas, la presencia concomitante de otras
enfermedades de transmisión sexual, entre otros (2).
La Administración de Drogas y Medicamentes de
Estados Unidos (FDA por sus siglas en inglés) aprobó el
2006 una vacuna producida por Merck & Co., Inc. (Merck)
denominada Gardasil™, para prevenir la infección por las
cepas 6, 11, 16 y 18 del VPH, cuya eficacia se estima
en un 80 %. Otra vacuna, Cervarix™, producida por
GlaxoSmithKline (GSK) también fue aprobada por la FDA
en el 2009 y protege contra dos tipos de cepas del VPH, la
1
Instituto Cuánto. Lima, Perú.
a
Médico cirujano, Magíster en Salud Pública
Recibido: 19-09-11 Aprobado: 04-10-11
688
cartas al editor
16 y 18, que producen alrededor del 70 % de los cánceres
de cuello uterino (4). En el 2009, ambas vacunas fueron
recomendadas por la OMS para su uso generalizado en
niñas adolescentes y ya se comercializan en más de cien
países, incluyendo el Perú (1).
El 28 de enero de 2011 se publica el nuevo esquema de
vacunación peruano, donde se incluye la vacuna contra
el VPH a niñas de 10 años. Al respecto, es importante
hacer algunas precisiones:
El costo de la vacuna bivalente adquirida por el fondo
rotatorio de la OMS oscila entre USD 14 a 17. Siendo
entonces la vacuna contra el VPH más costosa y de
menor eficacia en el esquema de vacunación peruano
(80 % frente al 95-99 % de las otras vacunas).
Un reciente estudio de costo-utilidad llevado a cabo por
Gutiérrez (4) concluye que: La estrategia de tamizaje
con Papanicolaou es más costo-útil que la vacunación
contra el VPH, aunque las coberturas actuales
solo llegan al 31 %. También hace la observación
de que el costo anual de vacunación insume el 10 %
del presupuesto total asignado por el Ministerio de
Economía y Finanzas en el 2010 a la estrategia sanitaria
de inmunizaciones.
Basado en diferentes modelos de evaluación económica,
la OMS refiere que para que la vacunación se incorpore
en los esquemas regulares de los países de ingresos
medios o bajos, es necesario que su costo por cada
niña vacunada (incluyendo los costos del programa) sea
inferior a USD 25 (1).
La vacuna no proporciona protección completa contra
otros tipos de VPH, algunos de los cuales causan cáncer
cervical. Por lo tanto, entre el 20 al 30 % (según el tipo de
vacuna) de los casos de cáncer cervical y el 10 % de los
casos de verrugas genitales no se prevendrán (5); tampoco
previene contra otras enfermedades de transmisión
sexual ni trata la infección por VPH o el cáncer cervical.
La OMS recomienda que la introducción de la vacuna
contra el VPH, deba hacerse dentro de un enfoque
integral para controlar el cáncer cervical. Es decir que las
mujeres sexualmente activas (vacunadas o no), deben
seguir haciéndose exámenes selectivos de detección
de lesiones premalignas (Papanicolau, colposcopia,
despistaje de VPH) (1).
Igualmente, es importante que se acompañe de una
adecuada consejería para evitar las enfermedades de
transmisión sexual como: una relación mutuamente
monógama a largo plazo; evitar conductas sexuales
riesgosas; usar preservativo, aunque es menos seguro
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):688-99.
para el VPH, ya que no protege las partes no cubiertas (5).
Por último, aparte del alto costo, debemos tener en
consideración algunas cuestiones todavía no resueltas
con relación a estas vacunas como el tiempo de duración
de la protección; si es necesario o no administrar un
refuerzo; sus efectos en la conducta sexual, sobre todo de
los jóvenes y sus efectos adversos poscomercialización.
Hasta junio del presente año, el Sistema de Reporte de
Efectos Adversos de las Vacunas de EE.UU. (VAERS
por sus siglas en inglés) había informado 18 727 efectos
adversos posteriores a la vacunación con Gardasil,
de los cuales 8 % fueron considerados serios. Entre
estos se describe al síndrome de Guillain Barre;
coágulos en pulmones, corazón y piernas y muerte (68
casos), aunque ninguno de estos eventos serios se ha
demostrado que sean atribuibles a la vacuna (6).
En conclusión, dado que es la vacuna más costosa y con
menos eficacia relativa en el esquema de vacunación
peruano, es recomendable que se aplique de manera
selectiva en las escuelas ubicadas en zonas de alta
prevalencia de cáncer de cuello uterino, acompañada
de una adecuada información a las niñas y a sus padres
sobre los beneficios y riesgos y de no descuidar las
otras medidas para prevenir el cáncer de cérvix.
Conflictos de interés
El autor declara no tener conflictos de interés en la
publicación de esta carta.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. World Health Organization. Strengthening cervical cancer
prevention and control. Report of the GAVI–UNFPA–WHO
meeting1. Geneva, Switzerland. December 2009.
2. Saona P. Cáncer de cérvix y papiloma virus humano (PVH).
Lima: Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología;
c2006-2010.
3. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX,
Kummer JA, Shah KV, et al. Human papillomavirus is a
necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J
Pathol. 1999;189(1):12-9.
4. Gutiérrez A. Costo utilidad de la vacuna contra el virus del
papiloma humano en mujeres peruanas. Rev Peru Med
Exp Salud Publica. 2011;28(3):416-25.
5. Pomfret T, Gagnon J, Gilchrist A. Quadrivalent human
papillomavirus (HPV) vaccine: a review of safety, efficacy, and
pharmacoeconomics. J Clin Pharm Ther. 2011;36(1):1-9.
6. Centers for Disease Control and Prevention. Reports of
Health Concerns Following HPV Vaccination. Atlanta, GA:
CDC; c2011.
Correspondencia: Wilfredo Gutiérrez
Dirección: Av Lima 270, Block 31 Dpto 503, Barranco
Teléfono: (+51) 989723100
Correo electrónico: gutierrw@gmail.com
Cartas al editor
INVESTIGACIÓN DE EXCELENCIA
EN ALTURA: A CINCUENTA AÑOS DE
LA FUNDACIÓN DEL INSTITUTO DE
INVESTIGACIONES DE LA ALTURA
DE LA UNIVERSIDAD PERUANA
CAYETANO HEREDIA
EXCELLENCE RESEARCH IN ALTITUDE:
FIFTY YEARS AFTER THE FOUNDATION OF
THE INSTITUTO DE INVESTIGACIONES DE
LA ALTURA OF THE UNIVERSIDAD PERUANA
CAYETANO HEREDIA
Gustavo F. Gonzales1,a,b, Roger Guerra-García2,a
Sr. Editor. La Universidad de Ciencias Médicas y
Biológicas (hoy Universidad Peruana Cayetano Heredia)
se creó por Decreto Supremo el 22 de septiembre de
1961 y la primera unidad que entró en funcionamiento
fue el Instituto de Investigaciones de la Altura (IIA). Este
año, el IIA cumple 50 años y es importante resaltar su
contribución a la salud pública del país.
En el IIA se investiga la fisiología, la patología y la
epidemiología del hombre andino, así como de diversas
especies animales y botánicas. Cuatro libros (1-4) y un
artículo de revisión (5) cubren de manera amplia estos
temas. Aquí destacaremos seis contribuciones que por
su relevancia han sido reconocidas internacionalmente.
Eritrocitosis excesiva. En los últimos años los trabajos
en el IIA han contribuido en el conocimiento de la
etiopatogenia del mal de montaña crónico (MMC) y al
esfuerzo internacional para conseguir un consenso
para los criterios diagnósticos de dicho mal. Destaca
también la colaboración entre investigadores del IIA
y grupos extranjeros, en la búsqueda de alternativas
médicas para el tratamiento del MMC, como el uso
de la acetazolamida y los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina.
Patogenia de la hipertensión pulmonar hipóxica. La
American Thoracic Society (ATS) otorgó el “Premio
Robert F. Grover 2008” a dos investigadores del IIA
por sus sobresalientes contribuciones al estudio de
1
Instituto de Investigaciones de la Altura, Facultad de Ciencias y
Filosofía, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
2
Instituto de Investigaciones de la Altura, Facultad de Medicina Alberto
Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
a
Doctor en Medicina; b Doctor en Ciencias
Recibido: 07-09-10 Aprobado: 23-11-11
689
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):688-99.
los efectos de la hipoxia y las grandes alturas sobre la
circulación pulmonar. Se destaca el trabajo de estos
investigadores peruanos por la demostración pionera
de la existencia de hipertensión pulmonar en los nativos
de los Andes y los hallazgos histológicos que muestran
el engrosamiento de las paredes arteriales pulmonares
como la causa de esta elevada presión.
Bocio endémico. En la década de 1960 la deficiencia de
yodo en el Perú era un problema de salud pública con
dramático efecto en el ser humano, principalmente por
el daño cerebral. En 1983, como consecuencia de las
investigaciones desarrolladas en el IIA, se crea el “Pro-
grama para el control de los desórdenes por deficiencia
de yodo”, gracias a ello a partir de 1998, más de 90 %
de los hogares consumen sal yodada, lo cual disminuyó
la prevalencia de bocio previniendo el daño cerebral en
600 000 recién nacidos cada año (6).
Contaminación de interiores. Más de dos millones de
viviendas en el Perú usan combustible de biomasa
(generalmente leña, pero en la puna se emplea una
mezcla de ichu con excretas de animales denominada
champa). En los últimos diez años en el IIA se ha
demostrado que en la altura el uso de combustible
de biomasa potencia el efecto de la hipoxia ambiental
afectando la salud de adultos, niños y del feto. El uso de
biomasa aumenta el monóxido de carbono que a su vez
incrementa la carboxihemoglobina que impide al oxígeno
unirse a la hemoglobina y, por lo tanto, generando más
hipoxia. Los resultados de estos estudios indican la
necesidad de reanalizar toda la información obtenida en
la altura.
Salud materno-perinatal. En las zonas alto-andinas se
observan las tasas más altas de mortalidad fetal tardía,
mortalidad perinatal y neonatal, y mortalidad materna.
Estudios iniciales en la década de 1960 demuestran que
en la altura es más prevalente el pequeño para edad
gestacional que el parto pretérmino (2). Investigaciones
recientes demuestran que la hemoglobina materna
>14,5 g/dL es negativa para la madre como para el feto,
y que el valor óptimo de hemoglobina para el mejor cre-
cimiento del feto es de 10 g/dL y que en la altura no es
necesario corregir el punto de corte de la hemoglobina
para definir anemia materna.
Rol de la Endocrinología en la adaptación a la altura. En
1968 en el IIA se demuestra que la testosterona, una
hormona eritropoyética, mostraba una menor excreción
urinaria en la altura y que esto se debía a mayor activi-
dad bioandrogénica. Así, la eritrocitosis excesiva sería
causada, en parte, por la mayor concentración plasmáti-
ca/sérica de testosterona, en varones y mujeres.
690
Cartas al editor
Sumado a estos seis importantes trabajos vale mencio-
nar que los investigadores del IIA vienen desarrollando
proyectos con la maca, planta que crece exclusivamen-
te en los Andes centrales del Perú, en la que se ha de-
mostrado diferentes propiedades biológicas para cada
variedad de maca (roja, negra y amarilla) (3).
Finalmente, señalamos que el IIA es un ejemplo de ins-
titución que conserva de sus fundadores el espíritu de
vocación de servicio y entrega a la sociedad; ello ha
hecho que la investigación sobre altura se haya mante-
nido durante 50 años de vida institucional; que la altura,
como un laboratorio natural, sirva para desarrollar inves-
tigación que ayude a resolver los problemas de salud de
la población y que genere conocimiento para entender
los mecanismos que permiten que la vida se manten-
ga en condiciones de hipoxia. Hoy en un país donde
9 millones de personas viven en la altura se justifica la
necesidad de un instituto de investigaciones de calidad.
Conflictos de interés
El Dr. Gonzales y el Dr. Guerra-García han sido
directores del Instituto de Investigaciones de la Altura de
la Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Referencias Bibliográficas
1. Monge C-C, León-Velarde F. El Reto fisiológico de vivir en
los Andes. Lima: IFEA-UPCH; 2003.
2. Gonzales GF. Reproducción humana en la altura. Lima: IIA
y CONCYTEC; 1993.
3. Gonzales GF. Maca de la Tradición a la Ciencia. Lima:
UPCH-Concytec; 2006.
4. Berríos J. Contribución al Conocimiento Biomédico del Ha-
bitante de las Grandes Alturas del Perú; Lima: Universidad
Peruana Unión; 2003.
5. Monge C, León-Velarde F. Physiological adaptation to high
altitude: oxygen transport in mammals and birds. Physiol
Rev. 1991;71(4):1135-72.
6. Pretell EA, Higa AM. Eliminación sostenida de los
desórdenes por deficiencia de yodo en Perú: 25 años de
experiencia. Acta méd peruana. 2008;25:128-134.
Correspondencia: Gustavo F. Gonzales
Instituto de Investigaciones de la Altura
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Dirección: Av. Honorio Delgado 430, Lima 31, Perú.
Teléfono: (511) 3190000 anexo 2535
Correo electrónico: gustavo.gonzales@upch.pe
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):688-99. Cartas al editor

APORTE DE LAS SOCIEDADES (12,9 %) publicaciones tuvieron aporte estudiantil. Estas

corresponden a 30 artículos de investigación, 11 casos
ESTUDIANTILES EN LA PUBLICACIÓN clínicos, y 9 cartas al editor; publicadas por estudiantes
CIENTÍFICA EN SCIELO-PERÚ, de 15 facultades de medicina del Perú.
2009 – 2010
De las 50 publicaciones estudiantiles, 21 (42,0 %) tuvie-
ron participación de estudiantes que pertenecen a una
CONTRIBUTION OF THE SOCIETIES OF
SOCEM. Las SOCEM participantes corresponden a 12
MEDICAL STUDENTS TO SCIENTIFIC facultades de medicina, como se aprecia en la Tabla 1.
PUBLICATIONS IN SCIELO-PERU, 2009-2010
Un estudio bibliométrico que mostró la participación
Álvaro Taype-Rondán1,2,a, Yasmín Lajo-Aurazo1,2,a, estudiantil peruana entre 1997 a 2005 en cuatro revistas
Rodrigo Gutiérrez-Brown1,a, Natalia Zamalloa- indizadas en SciELO-Perú, determinó un 4,5 % de
Masías1,a, Michelle Saldaña-Gonzales1,a participación estudiantil en todas las publicaciones
originales (2). Esto sugiere un incremento en el aporte
estudiantil en las publicaciones biomédicas en los
Sr. Editor. Se sugiere que promover la investigación últimos años, al haberse incrementado de 4,5 a 12,9 %.
entre los alumnos de pregrado de medicina es una
estrategia para aumentar la investigación en salud. Al revisar la procedencia universitaria, fueron 15 las
Sin embargo, son pocas las investigaciones que los facultades de medicina que registraron al menos una
estudiantes publican y existe recelo por parte de otros publicación con participación estudiantil; sin embargo, esta
investigadores para citar dichas publicaciones (1).
Tabla 1. Artículos con participación de estudiantes de
Los estudiantes de medicina, interesados en mejorar su medicina en revistas médicas indizadas en SciELO-
calidad en investigación, fundaron en 1992 la “Sociedad Perú, 2009-2010.
Científica Médico Estudiantil Peruana” (SOCIMEP), que al Participación Participación
año 2011 reúne a 30 sociedades científicas de estudiantes estudiantil de SOCEM
de medicina (SOCEM), que tienen como objetivo el N (%)* N (%)*
incentivar la investigación biomédica desde el pregrado. Univ. Peruana
17 (34,0) 4 (19,0)
Cayetano Heredia
Realizando el seguimiento de indicadores de la Univ. Nacional
12 (24,0) 4 (19,0)
Mayor de San Marcos
producción científica de los estudiantes de medicina y de
Univ. Nacional José
las SOCEM, es que cuantificamos los artículos publicados Faustino Sánchez Carrión
5 (10,0) 5 (23,8)
con participación estudiantil entre el 2009 y 2010 en Univ. Nacional
las revistas médicas indizadas en SciELO-Perú (cinco 4 (8,0) 4 (18,2)
San Luis Gonzaga de Ica
revistas en octubre de 2011). Para ello, consideramos Univ. Nacional de Piura 3 (6,0) 3 (14,3)
como “estudiantes” a los autores que especificaron Univ. San Martin de Porres 3 (6,0) 1 (4,8)
en su filiación ser ‘alumno de medicina’, ‘estudiante de Univ. Nacional
2 (4,0) 2 (9,5)
medicina’, ‘interno de medicina’, o a aquellos autores que Federico Villarreal
hayan mencionado pertenecer a una SOCEM y no hayan Univ. Privada
2 (4,0) 1 (4,8)
Antenor Orrego
especificado su grado académico.
Univ. Ricardo Palma 2 (4,0) 0 (0,0)
Univ. Nacional
Revisamos 588 publicaciones en las cinco revistas y 2 (4,0) 0 (0,0)
Jorge Basadre Grohmann
encontramos 258 artículos de investigación (artículos Univ. Nacional del Altiplano 1 (2,0) 1 (4,8)
originales y comunicaciones cortas), 69 casos clínicos, Univ. Nacional San Agustín 1 (2,0) 1 (4,8)
62 cartas al editor, 199 revisiones y artículos especiales. Univ. Peruana
Si solo consideramos las 389 publicaciones originales 1 (2,0) 1 (4,8)
de Ciencias Aplicadas
(sin contar las revisiones ni artículos especiales), 50 Univ. Nacional
1 (2,0) 1 (4,8)
Pedro Ruiz Gallo
Univ. Peruana Los Andes 1 (2,0) 0 (0,0)
1
Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad de TOTAL 50 (100) 21 (100)
San Martin de Porres, Facultad de Medicina Humana, Universidad de
San Martin de Porres. Lima, Perú. * La suma es mayor al 100%, debido a que se registraron cinco artículos
colaborativos (realizados por estudiantes de dos o más facultades de
2
Sociedad Científica Médico Estudiantil Peruana. Perú.
medicina), los cuales fueron considerados como publicaciones para
a
Estudiante de medicina
cada una de las facultades participantes.
Recibido: 15-10-11 Aprobado: 26-10-11 SOCEM: sociedades científicas de estudiantes de medicina.
Univ.: Universidad

691
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):688-99.
provino principalmente de dos: la Universidad Peruana
Cayetano Heredia (UPCH) con 17 publicaciones, y la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM),
con 12; ambas contribuyen con el 58 % de la publicación
estudiantil en el periodo de estudio. Es conocido que estas
universidades tienen una cultura de publicación (3), y son las
únicas que tienen revistas científicas indizadas en SciELO-
Perú. De esta manera, 8 de los 12 artículos estudiantiles
de la UNMSM, y 8 de los 17 artículos estudiantiles de la
UPCH han sido publicados en las revistas científicas de
dichas facultades. Aunque es probable que sus estudiantes
también cuenten con publicaciones en revistas extranjeras,
como ha sido descrito anteriormente (4).
De otro lado, la participación de las SOCEM se ha
incrementado. Entre julio de 2006 y junio de 2007
solo dos de las 23 sociedades científicas que eran
miembros de la SOCIMEP tuvieron al menos una
publicación en una revista científica indizada (5);
mientras que para el periodo 2009-2010, son 12 de
30 las SOCEM que participaron en el 42,0 % de las
publicaciones con participación estudiantil. Además
encontramos que en 8 de las 15 facultades de medicina
con publicación estudiantil, todas estas publicaciones
tuvieron participación de las SOCEM. Por ello, es
posible que de no existir las SOCEM, estas facultades
no tendrían ninguna publicación con participación
estudiantil. Entonces, podemos sugerir que las SOCEM
están contribuyendo en promover la investigación y la
publicación entre los alumnos de pregrado, aunque ello
amerita más estudios. Cabe resaltar que los miembros
de una SOCEM pueden no señalar que pertenecen a
ellas al publicar, por lo que el número de publicaciones
de las SOCEM podría ser subestimado.
El incremento en la participación estudiantil en la publica-
ción biomédica podría deberse a que las universidades
y las SOCEM están estimulando a los estudiantes para
que investiguen y publiquen sus trabajos mediante cur-
sos de bioestadística, metodología de la investigación,
redacción científica entre otros temas afines. Asimismo,
gracias al desarrollo de los medios de comunicación, los
estudiantes pueden contactar más fácilmente con inves-
tigadores experimentados, que pueden guiarlos o apo-
yarlos hasta el término de sus investigaciones.
En conclusión, durante el periodo 2009-2010 los
estudiantes de medicina han participado del 12,9 % de las
publicaciones originales en revistas biomédicas indizadas
en SciELO-Perú. El 42,0 % de estas publicaciones
señalan en su filiación a alguna SOCEM, lo cual sugiere el
aporte de estas sociedades en la publicación estudiantil.
Sin embargo, solo 15 Facultades de Medicina han tenido
participación estudiantil en las publicaciones en este
periodo, aunque fue mayoritaria de dos universidades
692
Cartas al editor
(UPCH y UNMSM). Se aprecia un incremento en la
participación estudiantil, pero esta no es homogénea,
por lo que quedan pendientes varias actividades para
incentivar la investigación desde el pregrado.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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are crucial to the future of research in South Asia. PLoS
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tudiantil en la publicación de artículos científicos en revistas
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3. Huamaní C, Mayta-Tristán P. Producción científica peru-
ana en medicina y redes de colaboración, análisis del sci-
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lano-Aldana M. Producción científica estudiantil: análi-
sis y expectativas. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2007;24(4):444-6. 
Correspondencia: Álvaro Taype Rondán
Dirección: Calle 22 N° 159, Dpto 102, San Borja. Lima, Perú.
Teléfonos: (511) 1226 5586 - 998929945
Correo electrónico: alvaro_athos@hotmail.com
¿EXISTE UN ESPACIO PARA LA
INVESTIGACIÓN DURANTE EL
RESIDENTADO MÉDICO EN PERÚ?
IS THERE A SPACE FOR RESEARCH DURING
THE MEDICAL RESIDENCY IN PERU?
Luis Figueroa1,a
Sr. Editor. La investigación, en especial la dirigida a
brindar información para lograr cambios positivos en
las decisiones sanitarias nacionales, es de fundamental
importancia, ejemplo de ello es que en la actualidad
existen estudios aplicados como base de políticas
1
Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Lima, Perú.
a
Médico Cirujano
Recibido: 13-05-11 Aprobado: 26-10-11
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):688-99.
públicas (1). Además, la investigación crea profundos
cambios en las personas que la ejecutan, como la
generación de criterio, la formación de hábito y cultura
de investigación, el aumento de la participación en
actividades académicas, entre otros (2).
Se puede estimular la formación en investigación
científica en varias etapas de la carrera médica,
como el pregrado, la especialización médica y el
posgrado. Durante la especialización médica, es decir
el residentado médico en Perú, varias universidades y
sedes hospitalarias enfocan el estimulo a la investigación
de dos maneras: la primera, con sesiones paralelas a
las actividades asistenciales, por ejemplo, la clase de
“Análisis de datos” en la metodología tradicional a un
residente que probablemente no logre su objetivo, puesto
que el residente está pensando en sus pacientes, en
las actividades clínicas, los procedimientos a realizar, la
visita médica del día siguiente, entre otras actividades.
La segunda manera es incluida en las actividades
académicas y se refiere a las “revista de revistas”
(journal clubs) como parte de su entrenamiento en la
lectura crítica de resultados de investigación (3).
Así transcurre el residentado médico para muchos y,
finalmente, en los últimos meses se presentan diversas
interrogantes con relación al término de la tesis, que
en algún momento debieron planificar para obtener la
titulación de especialistas. Ante ello, varios residentes
hacer investigaciones rapidamente y cumplen así con
los requisitos universitarios; lamentablemente esto se
ve reflejado en una baja calidad de dichos estudios, que
luego no llegan a publicarse.
Una alternativa coherente, similar al desarrollo de
otras competencias, es involucrarse en un espacio
principalmente práctico, en el cual los facilitadores
se dediquen en el turno laboral a la investigación
e incluyan el entrenamiento a los residentes como
parte de sus actividades habituales. Esto implica la
gestión y disposición de recursos para el desarrollo
de estos espacios por parte de las instituciones que
investigan; de esta manera, el médico residente “inhala
e interioriza” los procesos de la investigación que se
ve reflejada en la publicación de trabajos (4). Existen
experiencias exitosas como la de Croacia donde se ve
que los factores asociados a la publicación científica del
estudiante es la producción científica y la evaluación
positiva que realiza el mentor, además de la publicación
en revistas indexadas en el pregrado por parte del
estudiante, lo cual ilustra el rol del entorno académico
sobre la probabilidad de las publicaciones futuras (5).
Por lo tanto, la investigación permite desarrollar el espíritu
crítico del estudiante y ser fuente de estímulo continuo
Cartas al editor
para el aprendizaje. Esto, a su vez, genera desarrollo
en el ámbito de la medicina basada en la evidencia
(con enfoque centrado en la persona), genera mejora
continua en nuestras auditorias y mejora la seguridad del
paciente en nuestras intervenciones. La dificultad en la
formación de residentes en el área de investigación con
deficiencia de publicaciones científicas, es un problema
que requiere de una solución holística que debe iniciar
por el compromiso de las instituciones involucradas en
la formación del médico residente.
En conclusión, conviene evaluar la posibilidad de incluir
rotaciones de los médicos residentes en espacios donde
existan investigadores productivos que puedan servir de
mentores para que los futuros especialistas incorporen
la investigación dentro de su estilo de vida.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Suárez V, Zavala R, Ureta JM, Hijar G, Lucero J,
Pachas P. Efecto del levonorgestrel como anticonceptivo
oral de emergencia en la ovulación, el endometrio y los
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Ferrero F. Enseñanza de la investigación con un sistema
de tutores durante la residencia de pediatría. Arch Argent
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5. Polašek O, Kolčić I, Buneta Z, Čikeš N, Pećina M.
Scientific Production of Research Fellows at the Zagreb
University School of Medicine, Croatia. Croat Med J.
2006;47:776-82.
Correspondencia: Dr. Luis Figueroa
Dirección: Av. Brasil 1032, Breña. Lima, Perú.
Teléfono: (511) 650-0745
Correo electrónico: luisjoeldoc@yahoo.it
693
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):688-99. Cartas al editor

MIGRACIÓN DE MÉDICOS PERUANOS de Sanidad, Política Social e Igualdad de España para

A ESPAÑA, 2005-2009
MIGRATION OF PERUVAN PHYSICIANS TO
SPAIN, 2005-2009
Diego A. Bernardini-Zambrini1,2,a, José Francisco
García Gutierrez1,3,a, Percy Mayta-Tristán4,b
Sr. Editor. La migración de profesionales de la salud
es un fenómeno que se ha dado siempre y que ahora,
al poder ser cuantificado e incluido en la agenda de la
política sanitaria actual, ha cobrado mayor relevancia.
En el caso especial de los médicos, este flujo migratorio
suele ser unidireccional, esto significa migrar desde un
lugar con menor desarrollo socioeconómico a uno don-
de las condiciones son mejores (1). Esta situación gene-
ra un desafío para los sistemas de salud, ya que el reto
es llevar a los profesionales de salud a los lugares con
mayor necesidad (2).
En los últimos años ha cobrado relevancia el “efecto lla-
mada” que ha tenido para algunos países de América
Latina el sistema de salud español a través del progra-
ma de formación MIR –Médico Interno Residente– para
la especialización médica. Por otro lado, España es el
principal país de destino migratorio de los futuros médi-
cos peruanos (3); sin embargo, el número total de médi-
cos peruanos que han emigrado a España al programa
MIR no ha sido cuantificado.
Por ello, analizamos la participación de médicos pro-
venientes de Perú en el sistema MIR español durante
el periodo comprendido entre los años 2005 - 2009. Se
revisó la información pública que dispone el Ministerio
el periodo de estudio.
Perú es el país que más médicos extranjeros aportó a
las pruebas de selección MIR desde el año 2001 al 2009
con un total de 3090 graduados en condición de optar
a una plaza, seguido por Colombia con 2622, Republi-
ca Dominicana 1106 y México 905. De este total, 2866
(92,8 %) correspondieron al periodo 2005 – 2009, evi-
denciándose un incremento año a año de postulantes y
electores (Tabla 1). Un aspecto importante relacionado
con las especialidades elegidas es que dos de cada cin-
co médicos peruanos eligieron una plaza de medicina
familiar, proporción que ha ido disminuyendo; por otro
lado, el índice de personas que consiguen una plaza en
relación con el total de postulantes ha ido decayendo.
Estas cifras indican que Perú es el principal país “donan-
te” de médicos al sistema de especialización español.
Lo primero que se observa es que esta “fuga de cere-
bros” se ha dado de manera continua en los últimos diez
años, con un mayor incremento en el último quinquenio,
situación similar a la de Republica Dominicana y Méxi-
co. Este hallazgo sobre la predisposición a migrar en
profesionales peruanos estaría asociado con distintos
motivos, pero la motivación primaria sería económica (3),
dada la inequidad remunerativa existente en el sistema
de salud peruano (4).
En el flujo de migración de un país a otro, el efecto de
filtro lo establece el país receptor, a través de la regula-
ción según sus necesidades. Por lo cual es importante
considerar que el flujo de salida se mantendrá constante
mientras las condiciones en el mercado receptor sean
favorables; en todo caso, una regulación más estrecha
hará que quienes puedan optar a esas plazas sean

Tabla 1. Evolución de la participación de médicos graduados en Perú en el examen MIR de España, 2005-2009.

Especialidad
Examen MIR Índice asignados /
Año Medicina Familiar
postulantes
Admitidos Electores Asignados N (%)
2005 340 252 169 0,497 81 (47,9)
2006 578 455 243 0,420 116 (47,7)
2007 940 596 335 0,356 146 (43,6)
2008 978 701 422 0,413 188 (44,6)
2009 1140 862 403 0,354 148 (36,7)
MIR: médico interno residente.

1
Organización Panamericana de la Salud. Washington DC, EE.UU.
2
Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Buenos Aires, Argentina.
3
Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada, España.
4
Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Perú.
a
Médico, Doctor en Medicina; b Médico salubrista

Recibido: 29-08-11 Aprobado: 14-09-11

694
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):688-99.
quienes estén mejor preparados, es decir, dadas las
condiciones actuales y las proyecciones establecidas,
consideramos que seguirá existiendo este flujo migrato-
rio de médicos peruanos al sistema de especialización
MIR español.
El segundo punto por considerar es lo que sucede con
este médico extranjero, cuando termina su formación en
el sistema español, existen tres opciones: (a) se integra
al sistema de salud español, (b) retorna a su país de
origen o (c) migra a un país distinto.
España tiene un sistema nacional de salud descentra-
lizado con larga tradición en atención primaria y es un
pilar del estado de bienestar, por lo que la medicina pú-
blica es la primera opción de todo médico especializado
y, en particular, para los egresados de medicina familiar.
El orientarse a la medicina privada es una opción que
está más relacionada con retornar a su país o migrar a
otro, que trabajar de esa forma en España.
No tenemos datos sobre cuantos de los médicos perua-
nos formados en el MIR han retornado a su país, no se
han encontrado políticas desde el Estado para incenti-
var su retorno, por lo que suponemos que aquellos que
lo hacen serían principalmente para ejercer en la prác-
tica privada.
Otra opción, sería la de “utilizar” a España como país
de capacitación y tránsito para luego poder migrar a un
país que garantice mejores condiciones y con tradición
más sólida en su sistema de salud como podrían ser
Alemania o el Reino Unido (como lo podrían hacer al-
gunos futuros médicos españoles) (5); sin embargo, no
existen estudios al respecto y futuras investigaciones
deberían abordar el tema.
En conclusión, evidenciamos un flujo continuo y en cre-
cimiento de médicos graduados en Perú que se insertan
en el sistema de formación especializada de España
(MIR), se requieren estudios que evidencien cuál es el
futuro laboral de estos médicos, si es que se insertan al
sistema de salud español, retornan al Perú o migran a
otros países, para luego poder analizar las consecuen-
cias de esta situación para ambos sistemas de salud.
Fuente de financiamiento
Autofinanciado.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés en
la publicación de este artículo. Las opiniones y juicios
vertidos en este escrito, corresponden a la opinión de
sus propios autores y no representa la posición de las
instituciones a la que pertenecen.
Cartas al editor
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Nuñez JM. ¿Migrar o no migrar? ¿Qué pasará com nuestra
próxima generación de médicos? Estudio sobre causas y
motivos de estudiantes avanzados de medicina de 11 uni-
versidades de España. Aten Primaria. 2011;43(5):222-6.
Correspondencia: Diego Bernardini Zambrini
Dirección: 525 Twenty third street, NW, Washington DC 20037
Teléfono: 001-202-974-3767
Correo electrónico: bernardd@paho.org
POLIOMIELITIS PARALÍTICA
CAUSADA POR LA VACUNA ORAL
SABIN: ¿TIEMPO DE CAMBIAR DE
VACUNA?
PARALITIC POLIOMYELITIS CAUSED BY THE
ORAL SABIN VACCINE: TIME FOR A VACCINE
CHANGE?
Wilfredo Gutiérrez1,a
Sr. Editor. En mayo de 1985 la Oroganización Paname-
ricana de la Salud-OPS emprende la estrategia de inte-
rrupción de la transmisión del virus salvaje de la polio en
el continente americano. Ya para esa época, 22 de los 36
países del continente estaban libres de poliovirus salvaje
autóctono, comenzando por las Islas Caymán en 1958 y
Cuba y Guyana en 1962. En agosto de 1991 se detecta
el último caso en Perú (Pichanaqui, Junín), que a su vez
fue el último en toda América, por lo que en septiembre de
1
Instituto Cuánto. Lima, Perú.
a
Médico cirujano, Magíster en Salud Pública
Recibido: 12-10-10 Aprobado: 27-10-10
695
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):688-99. Cartas al editor

1994, la OPS declara lograda la meta de interrupción de 105

la transmisión del virus salvaje de la polio en todo el conti- 100 99
97 96 96 98
nente americano (1). Desde entonces, a la fecha, no se ha 95 95 95 96
95 93 93
detectado en la región polio paralítica por el virus salvaje. 90 91 92 92
90
85
Transcurridos 20 años de este memorable hecho, los 85

países de América se ven confrontados a la situación pa- 80

radójica de que la vacuna oral para la polio usada hasta 75
ahora en la mayor parte de ellos para erradicar dicha en-

95

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fermedad, por ser un virus vivo atenuado, tiene un riesgo
de producir poliomielitis que es indistinguible de la produ-
cida por el virus salvaje. Este riesgo, según diferentes es-
tudios, va de un caso de polio por cada 750 000 dosis de
vacuna oral; a un caso por 2,2 millones de dosis (2,3), so-
bre todo después de la primera dosis. Ante esta situación,
países como Canadá, Estados Unidos, México, Venezue-
la y Costa Rica, optaron por cambiar la vacuna oral con
virus atenuado (OPV o Sabin) por la vacuna parenteral de
virus inactivado o muerto (IPV o Sachs) en su esquema
regular de vacunación. Igual ha ocurrido en la mayoría
de países desarrollados de Europa y Asia, y en algunos
países subdesarrollados como Egipto, Sudáfrica, Arabia
Saudita, Kuwait, Catar, Oman, Emiratos Árabes Unidos y
Barein. Con ello se ha disminuido drásticamente los ca-
sos de polio relacionada con la vacuna. En los países en
vías de desarrollo, donde todavía se tiene coberturas de
vacunación inferiores al 95 %, con el fin de mantener la
inmunidad humoral y local a nivel intestinal, mantienen el
esquema de las dos primeras dosis con IPV seguido de
dos dosis de OPV. Con ello se mantienen altos niveles de
anticuerpos circulantes contra el virus de la polio salvaje y
se aprovecha el efecto beneficioso de la diseminación del
virus de la vacuna oral a niños susceptibles, previniendo
la entrada del virus salvaje existente todavía en algunos
países del mundo (4).
En el ámbito nacional, en el 2003, en Moquegua se
notificó el primer caso de poliomielitis paralítica causada
por el virus de la vacuna. En el 2010 se identificó un
caso en Lima procedente de Villa El Salvador y en
el 2011 se produjeron tres casos en Lima: uno en
San Juan de Miraflores, otro en Santa Anita y un
tercero en el Callao. Todos los casos padecían de
alguna inmunodeficiencia (5). Tomando en cuenta la
población de menores de un año proyectada por el
Instituto Nacional de Estadística e Informática-INEI
para cada año y asumiendo que todos los niños han
sido vacunados con tres dosis, se obtienen las tasas de
casos de polio relacionados a la vacuna. Para el 2003
esta relación fue de un caso por 1 612 591 dosis; para el
2010 fue de un caso por cada 1 741 200 dosis y, para el
2011, de un caso por cada 589 273 dosis.
Según el Ministerio de Salud, desde el año 1995 hasta
el 2010, las coberturas de vacunación antipoliomielítica,
20
Figura 1. Perú: cobertura de antipolio 3, años 1993 al 2010.
Fuente: WHO. Peru reported immunization coverage. 22 July 2011. Dis-
ponible en: http://www.who.int/vaccines/globalsummary/immunization/
countryprofileresult.cfm?C=per
se han mantenido encima del 90 %, (a excepción
del año 2005), habiendo llegado al 99 % y 98 %
respectivamente en los años 1996 y 2008 (Figura 1).
La OPS plantea que En el escenario globalizado
de hoy, representa un riesgo para ocurrencia de
brotes si no se garantiza niveles de coberturas de
vacunación (nacionales y por municipios) superiores
a 95 % en los países sin transmisión de polio (6).
Sin embargo, ante el incremento de casos de polio
paralítica relacionada con la vacuna oral en nuestro
país, se puede sugerir que nuestras autoridades de
salud evalúen la posibilidad de sustituir la vacuna oral
(OPV) por la parenteral de virus inactivado (IPV), que
no tiene este riesgo.
El costo de esta vacuna adquirida dentro del fondo
rotatorio de la OMS es de USD 5,5 por dosis, que en
dosis combinada con las vacunas para la difteria, tos
ferina, tétanos, hepatitis B, haemophilus influenzae
(hexavalente) llegaría a costar alrededor de USD 8, por
debajo del costo de la vacuna para el virus del papiloma
humano que es efectiva contra dos cepas y cuesta USD
14 la vacuna (7). La vacuna hexavalente podría ser
sustituida por la pentavalente, aprovechando que en la
vacuna antipolio las coberturas son superiores al 90%.
De no hacer este cambio, con la estrategia actual de
vacunación regular, más dos o tres campañas masivas
anuales y los “barridos” al detectar casos de parálisis
flácida aguda, se corre el riesgo de que estos casos se
incrementen y la población pierda confianza en las va-
cunas, lo que puede derivar en brotes de otras enferme-
dades inmunoprevenibles.
Referencias Bibliográficas
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de la erradicación del poliovirus salvaje del continente
americano. Boletín Epidemiológico. 1994;15(4):1-3.

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el Perú, 2011. Lima: Minsa; 2011.
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miológica, 20 de octubre del 2010. Washington, DC: OPS;
2010.
7. Organización Panamericana de la Salud. Programa
Ampliado de Inmunizaciones. Precio de las vacunas para
el 2011. Enmienda III, 27-6-2011. Washington, DC: OPS;
2011.
Correspondencia: Wilfredo Gutiérrez Peñafiel
Dirección: Av Lima 270, Block 31 Dpto 503, Barranco
Teléfono: (51) 989723100
Correo electrónico: gutierrw@gmail.com
SUBREGISTRO DE TRASTORNOS
DEPRESIVOS
UNDER REPORTING OF DEPRESSIVE
DISORDERS
Paulo Ruiz-Grosso1,a, Jorge Osada1,a, Wolfgang
Hoppe1,b, Bruno Pedraz1,b, Johann Vega-Dienstmaier1,2,c
Sr. Editor. Según la Norma Técnica de Salud 021-2004
del Ministerio de Salud, el médico de un puesto de salud
debe tratar “trastornos depresivos que no requieran
manejo especializado”. Sin embargo, al analizar los
últimos reportes disponibles en las páginas web de las
Direcciones de Salud II (Lima Sur) y V (Lima Ciudad) nos
percatamos de que los trastornos depresivos no aparecen
entre las causas más frecuentes de morbilidad (1,2).
Evidencia científica actual sostiene que la prevalencia
de estos trastornos es importante en la población
peruana (6,6%), más aun al considerar su implicancia
en la discapacidad individual (3). Se ha estimado 231820
años de vida saludables perdidos en la población
1
Grupo de Trabajo en Salud Mental, Universidad Peruana Cayetano
Heredia. Lima, Perú.
2
Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.
a
Médico Epidemiólogo; b Estudiante de Medicina; c Médico-Psiquiatra
Recibido: 18-08-10 Aprobado: 24-08-11
Cartas al editor
peruana durante el año 2004 (4). El hecho de que esto no
se refleje en las estadísticas mencionadas, sugiere una
baja detección y subregistro en el diagnóstico.
En países desarrollados hasta el 69% de los pacientes
con depresión no son reconocidos por sus médicos
tratantes en centros de atención primaria (5), lo cual
podría estar replicándose en nuestro medio. El probable
subregistro o falta de diagnóstico en atención primaria es
importante, pues un diagnóstico y tratamiento oportuno
mejorarían el pronóstico en los desórdenes depresivos.
La creciente atención hacia las consecuencias de los
desórdenes mentales, especialmente los trastornos de-
presivos, parece haber tenido poco efecto en la sensi-
bilización de los médicos y demás personal de atención
primaria hacia una mejor atención. El manejo oportuno
de estos trastornos en el nivel primario de atención, brin-
daría un beneficio costo-efectividad, más aun cuando se
ha descrito que la intervención de un psiquiatra no resulta
más eficaz que el manejo dado por un médico general (6).
Concluímos que es de interés en salud pública la mejora
de la detección, registro y tratamiento de desórdenes de-
presivos en los primeros niveles de atención.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés en
la publicación de la presente carta.
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sultation-liaison psychiatry in the management of depres-
sion in primary care? A systematic review and meta-analy-
sis. Gen Hosp Psychiatry. 2010;32(3):246-54.
Correspondencia: Paulo Jorge Martin Ruiz-Grosso
Dirección: Ca. Ortiz de Zevallos 124, Urbanización San Antonio.
Miraflores, Lima 18, Perú.
Teléfono: (511) 2427516
Correo electrónico: paulo.ruiz@upch.pe
697
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):688-99.
NECESIDAD DE EVALUAR LAS
GUÍAS CLÍNICAS PERUANAS DE
TRATAMIENTO PARA TRASTORNOS
MENTALES
THE NEED FOR EVALUATING THE PERUVIAN
CLINICAL GUIDELINES FOR TREATMENT OF
MENTAL DISORDERS
Juan Antonio Gálvez-Buccollini1,2,3,a,
Fabián Fiestas3,4,b
Sr. Editor. La Organización Panamericana de la
Salud (OPS) estima que el 90 % de los problemas
neuropsiquiátricos pueden ser atendidos en el nivel
primario de atención (1). Esta estimación es relevante
para varios países como el Perú, donde este tipo de
problemas constituyen la primera causa de pérdidas
por discapacidad y muerte prematura, y el número
de psiquiatras es reducido y mal distribuido a través
de sus regiones. Así, la participación de médicos no
psiquiatras en la detección y tratamiento de estos
problemas, representa una solución a este desventajoso
escenario. Sin embargo, es frecuente que los médicos
no psiquiatras tengan dificultades en reconocer los
síntomas, establecer un diagnóstico e iniciar un
tratamiento adecuado para los problemas de salud
mental (2). Esta situación lleva a que muchos de los
pacientes que logran acceder a los servicios de salud -lo
que es ya un enorme desafío- consigan ayuda médica
muy limitada para estos problemas.
Uno de los pasos iniciales que se deben dar si se quiere
implementar y desarrollar un sistema comunitario de
salud mental, es contar con guías clínicas de tratamiento
(GCT). Esto es porque las GCT -si son construidas a
través de un estricto proceso científico y pasan por un
proceso de concertación con actores locales de amplia
experiencia en el área- entregan información concreta,
contextualizada y basada en la mejor evidencia científica
disponible. Con las GCT, los médicos no especialistas
podrían identificar y tratar satisfactoriamente trastornos
mentales, así como derivar a cuidado especializado
aquellos casos que así lo requieran (3).
1
Harvard South Shore Psychiatry Residency Training Program,
Harvard Medical School. Boston, EEUU.
2
Veterans Affairs Boston Healthcare System. Boston, EEUU.
3
Red para la Acción y Avance de la Salud Mental y Psiquiatría (Red
AVANSE-PSI). Lima, Perú.
4
Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública,
Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
a
Médico Cirujano; b Médico Epidemiólogo
Recibido: 04-11-11 Aprobado: 09-11-11
698
Cartas al editor
El Ministerio de Salud del Perú (MINSA) reconoce la
importancia de las GCT. Por lo cual, publicó entre el
2006 y el 2008, GCT para depresión, psicosis, violencia
basada en género y para problemas relacionados con el
uso de sustancias psicoactivas (http://www.minsa.gob.
pe/portada/est_san/saludmental.htm). Sin embargo,
estas guías necesitan una revisión crítica con relación
a sus recomendaciones. Mencionaremos aquí solo
algunas observaciones a la GCT de depresión (4), por ser
uno de los problemas de salud mental más frecuentes
y de tratamiento más accesible en el nivel primario de
atención.
Por ejemplo, en esta guía se recomiendan dos esquemas
principales de tratamiento que pueden ser usados en el
nivel de atención primaria. El primer esquema incluye
fluoxetina, 20 mg, con la posibilidad de aumentar a
40 mg diarios si no hay repuesta con la dosis inicial.
El segundo esquema incluye una prueba terapéutica
de sertralina, 50 mg (4). Si el paciente no responde al
esquema iniciado, el siguiente paso es referirlo a un
tratamiento especializado. Sin embargo, un ensayo
terapéutico completo significa usar la medicación a dosis
máxima (o máxima tolerable) por un tiempo establecido (5).
Entonces, si seguimos el esquema propuesto por la actual
GCT, se estaría refiriendo al paciente de forma precoz
al especialista sin establecer con claridad si realmente
el paciente no respondió al tratamiento o si la dosis
fue insuficiente, particularmente si hubo una respuesta
parcial. Debido a que en muchas partes del Perú los
servicios especializados en salud mental no existen o
son muy limitados, una referencia precoz al especialista
no sería lo más idóneo desde la perspectiva de la salud
pública.
De otro lado, la discusión que la GCT hace sobre
efectos adversos e interacciones de los antidepresivos
es limitada. Por ejemplo, no se menciona los potenciales
efectos adversos en la función sexual a pesar de ser
un problema prevalente, especialmente con los ISRS
(26-80 %), lo que puede afectar significativamente la
adherencia al tratamiento y la calidad de vida. Asimismo,
la GCT menciona que los ISRS no disminuyen el umbral
convulsivo a pesar de que la evidencia muestra que
estos medicamentos sí lo hacen, aunque en menor
medida que los antidepresivos tricíclicos (ATC) (6).
Más adelante, la actual GCT considera el uso
de la combinación de ATC y los inhibidores de la
monoaminoxidasa (IMAO) en los casos de depresión
refractaria al tratamiento. Si bien existen informes del
uso de IMAO en combinación con algunos ATC, no
existen ensayos clínicos doble ciego randomizados
que confirmen seguridad y eficacia. Por lo cual, la
recomendación estándar es no combinar ATC con
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):688-99.
IMAO (6). En concordancia, la guía de depresión de la
OMS tampoco incluye esta recomendación. De hecho,
existe evidencia que la combinación ATC-IMAO puede
resultar en graves complicaciones (Ej. el síndrome
serotoninérgico) que pueden llevar a la muerte. Por lo
cual, se debe considerar revisar la idoneidad de incluir
esta recomendación en una GCT.
En la sección de complicaciones de la GCT se menciona
que el 15 % de los pacientes con depresión termina
suicidándose. Sin embargo, no se discute cómo realizar
una adecuada evaluación del riesgo suicida siendo
esta parte esencial en cualquier evaluación de salud
mental. Además, si bien se señala inicialmente que el
diagnóstico de depresión es clínico, en la sección de
ayuda diagnóstica se mencionan como exámenes útiles
al SPECT y la prueba de supresión de dexametasona.
Estos procedimientos pueden ser informativos y útiles
en el área de investigación, pero no tienen ninguna
relevancia o aplicación estandarizada en la práctica
clínica. De esta manera, se podría eventualmente inducir
a un malgasto de los escasos recursos con que los
pacientes y el sistema de salud cuentan en nuestro país.
Todo lo expuesto nos obliga a recomendar una revisión
y actualización urgente de las GCT peruanas para
trastornos mentales. Estas GCT deben ser construidas
usando los procesos científicos más rigurosos y ser
adaptadas o contextualizadas a las circunstancias
específicas asistenciales y de disponibilidad de
recursos en salud que tiene nuestro país. El MINSA,
en coordinación con las instituciones especializadas en
metodologías de revisiones sistemáticas y guías clínicas
(como el Instituto Nacional de Salud), e instituciones
especializadas en salud mental, (como el Instituto
Visite los contenidos de la revista en:
www.ins.gob.pe/rpmesp
Cartas al editor
Nacional de Salud Mental, DEVIDA, entre otras) deben
iniciar estas acciones, las cuales, de llevarse a cabo,
lograrán hacer más accesible un cuidado de calidad y
estandarizado en salud mental a toda la población.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Organización Panamemericana de la Salud. Marco
de Referencia para la implementación de la Estrategia
Regional de Salud Mental. Washington DC, EE.UU.: OPS;
2011.
2. Wittchen HU, Höfler M, Meister W. Prevalence and
recognition of depressive syndromes in German primary
care settings: poorly recognized and treated? Int Clin
Psychopharmacol. 2001;16(3):121-35.
3. Zeiss AM, Karlin BE. Integrating mental health and primary
care services in the Department of Veterans Affairs health
care system. J Clin Psychol Med Settings. 2008;15(1):73-8.
4. Ministerio de Salud del Perú. Guía de Práctica Clínica en
Depresión. Lima: Ministerio de Salud; 2008.
5. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Synopsis of
Psychiatry: Behavioral Science/Clinical Psychiatry. 9th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2003.
6. Haddad PM, Dursun S. Neurological complications of
psychiatric drugs: Clinical features and management. Hum
Psychopharmacol Clin Exp. 2008;23(Suppl1):15-26.
Correspondencia: Juan Antonio Gálvez-Buccollini Abanto
Clinical Fellow in Psychiatry, Harvard Medical School. Boston
MA, EE.UU.
Teléfono: (508) 857-7906
Correo electrónico: Juan_Galvez-Buccollini@hms.harvard.edu
699
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):700-4. revisores

REVISORES DEL AÑO 2011

El Comité Editor de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (RPMESP) agradece a cada uno de
los destacados profesionales, expertos en sus respectivas áreas, quienes han colaborado de forma desinteresada y
con celeridad en la revisión de los manuscritos que les fueron enviados para su evaluación.

Cuando llega un artículo a la RPMESP, el Comité Editor evalúa la pertinencia de su publicación, que no tenga con-
flictos éticos y que su calidad sea la adecuada; luego, decide enviarlo a dos o más revisores en el caso de artículos
originales (incluyendo originales breves) y uno o más en reportes de casos, revisiones, simposios, entre otros.

Para seleccionar a los revisores realizamos una búsqueda de investigadores que hayan publicado artículos similares
en revistas de alto impacto; esta búsqueda se inicia identificando artículos parecidos, en MedLine o SCOPUS, escritos
en español para luego contactarnos vía correo electrónico con el autor y realizar el proceso de revisión on-line. Este
mecanismo de selección de revisores ha permitido un trabajo más rápido y de mayor calidad, con participación de
investigadores extranjeros y nacionales de amplia trayectoria.

Agapito, Juan Instituto Peruano de Energía Nuclear, Lima, Perú.

Aguilar-Salinas, Carlos A. Instituto Nacional de Nutrición Salvador Zubirán, México D.F., México.
Aguirre-Acevedo, Daniel Camilo Instituto de Investigaciones Médicas, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
Alva, Isaac Facultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana Cayetano Here-
dia, Lima, Perú.
Alvarado Menacho, Sergio Facultad de Odontología, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
Álvarez-Falconí, Pedro Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
Apolaya Segura, Moisés Departamento de Redes de Servicios de Salud, Dirección de Salud de las Fuerzas
Armadas del Perú, Lima, Perú.
Aqueveque, Pedro Facultad Ingeniería Agrícola, Universidad de Concepción, Chillán, Chile.
Arbañil Hugo Servicio de Endocrinología, Hospital Dos de Mayo, Lima, Perú.
Arias Stella, Javier Academia Nacional de Medicina, Lima, Perú.
Arroyo Acevedo, Jorge Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
Astete Cornejo, Jonh Centro Nacional de Salud Ocupacional y Protección del Ambiente para la Salud,
Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
Barengo, Noel Fundación para la Prevención y el Control de las Enfermedades Crónicas No Trans-
misibles en América Latina (FunPRECAL), Buenos Aires, Argentina.
Bernabe-Ortiz, Antonio Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Bernabé, Eduardo Institute of Dentistry, Barts and The London Queen Mary, University of London,
England.
Blanco, Saúl Instituto de Medio Ambiente, Recursos Naturales y Biodiversidad, Universidad de
León, León, España.
Blümel, Juan Enrique Laboratorio Hospital Barros Luco, Universidad de Chile, Santiago de Chile, Chile.
Bolaños-Díaz, Rafael Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública, Centro Nacional
de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
Borracci, Raúl A. Facultad de Ciencias Biomédicas, Universidad Austral, Buenos Aires, Argentina.
Burstein Alva, Zuño Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
Bustamante, Beatriz Laboratorio de Micología, Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt,
Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Cabezas, César Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
Cabrera, Pedro Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
Cabrera Champe, Rufino Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud, Lima, Perú.
Cáceres, Carlos F. Facultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana Cayetano Here-
dia, Lima, Perú.
Campos Navarro, Roberto Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, México D.F., Mé-
xico.
Cárcamo, Daniel Facultad de Medicina, Universidad del Desarrollo, Santiago de Chile, Chile.

700
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):700-4. Revisores

Carreazo, Yhuri Hospital de Emergencias Pediátricas, Lima, Perú.

Casapía, Martín Hospital Regional de Loreto Felipe Arriola Iglesias, Loreto, Perú.
Castillo, Aitor Departamento de Psiquiatría Biológica, Instituto Nacional de Salud Mental Honorio
Delgado - Hideyo Noguchi, Lima, Perú.
Castro Salas, Manuel Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Concepción, Chile.
Celis, Tania Hospital Nacional Hipólito Unanue, Lima, Perú.
Chicaiza, Wilson Departamento de Docencia Médica e Investigación, Hospital Vozandes Quito, Quito,
Ecuador.
Clarimon, Jordi Laboratorio Alzheimer, Hospital de la Santa Cruz y San Pablo, Barcelona, España.
Collins, Jaime A. Departamento de Medicina Interna, Hospital Guillermo Almenara, EsSalud, Lima,
Perú.
Cornejo, Marco Hospital Belén, Trujillo, Perú.
Costa-Cruz, Julia María Instituto de Ciencias Biomédicas, Universidad Federal de Uberlandia, Minas Gerais,
Brasil.
Cremonte, Mariana Facultad de Psicología, Universidad Nacional de Mar del Plata, Buenos Aires, Ar-
gentina.
Crisante, Maruja Dirección de Acceso y Uso de Medicamentos, Dirección General de Medicamentos,
Insumos y Drogas, Ministerio de Salud, Lima, Perú.
Cristancho, Edgar Departamento de Biología, Facultad de Ciencias, Universidad Nacional de Colom-
bia, Bogotá, Colombia.
Cruces López, Fabiola Departamento de Botánica, Universidad de Concepción, Concepción, Chile.
Curioso, Walter H. Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Díaz Guzmán, Jaime Servicio de Neurología, Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid, España.
Díaz Vélez, Cristian Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo, Chiclayo, Perú.
Díaz-Camacho, Sylvia P. Facultad de Ciencias Químico Biológicas, Universidad Autónoma de Sinaloa, Culia-
cán, México.
Donaires, Luis Fernando Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
Escalante, Giovanni Gestión y Desarrollo de Recursos Humanos en Salud, OPS/OMS, Lima, Perú.
Espinoza Culupú, Abraham Omar Laboratorio de Microbiología Molecular y Biotecnología, Facultad de Ciencias Bioló-
gicas Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
Espinoza González, Ricardo Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes, Santiago de Chile, Chile.
Fernández-Prada, María Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Granada,
Granada, España.
Fiestas, Fabián Laboratorios de Investigación y Desarrollo, Facultad de Ciencias y Filosofía, Univer-
sidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Fresán, Ana Departamento de Epidemiología Clínica, Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de
la Fuente, México D.F., México.
Galán-Puchades, M. Teresa Departamento de Parasitología, Facultad de Farmacia, Universidad de Valencia, Va-
lencia, España.
Galarza Pérez, Marco A. Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
Gallo, Carla Laboratorios de Investigación y Desarrollo, Facultad de Ciencias y Filosofía, Univer-
sidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Galvão Freire , Taís Universidade Federal do Amazonas (UFAM), Manaus, Amazonas, Brasil.
Gamboa, Raúl Clínica San Felipe, Lima, Perú.
García, Coralith Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Universidad Peruana Caye-
tano Heredia, Lima, Perú.
García, Patricia Facultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana Cayetano Here-
dia, Lima, Perú.
García-Huidobro, Diego Departamento de Medicina Familiar, Pontificia Universidad Católica de Chile, San-
tiago de Chile, Chile.
Garza-Ramos, Ulises Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, Morelos, México.
Ghannem, Hassen University Hospital Farhat Hached, Sousse, Túnez.
Gianella, Camila Educación en Derechos Humanos con aplicación en Salud, Lima, Perú.
González Rengifo, Gustavo F. Facultad de Ciencias y Filosofía, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima,
Perú.

701
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):700-4. Revisores

Grande, Miguel Centro Nacional de Control de Calidad, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
Grijalva, Carlos G. Division of Pharmacoepidemiology, Department of Preventive Medicine, Vanderbilt
University School of Medicine, Nashville, Tennessee, USA.
Guerreros, Alfredo Unidad de Investigación, Clínica Internacional, Lima, Perú.
Guillén Oneeglio, Alfredo Facultad de Tecnología Médica, Universidad Nacional Federico Villarreal, Lima,
Perú.
Guio, Heinner Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
Gutiérrez, Alfonso Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública, Instituto Nacional
de Salud, Lima, Perú.
Gutiérrez Villafuerte, César Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
Gutiérrez Hernández, Pedro R. Universidad de La Laguna, Tenerife, Islas Canarias, España.
Haro-García, Luis Universidad Nacional Autónoma de México, México D.F., México.
Henostroza Haro, Gilberto Facultad de Odontología, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Hernández, Adrián V Cleveland Clinic Cleveland, Ohio, USA.
Herrera Vidal, César Consultor nacional de TB MDR, Hospital Santa Rosa, Lima, Perú.
Hijar, Gisely Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
Hodgins, Steve Maternal and Child Health Integrated Program-MCHIP, Washington, USA.
Huamán Saavedra, Jorge Departamento de Ciencias Básicas, Universidad Nacional de Trujillo, Trujillo, Perú.
Huamanchumo, Roberto Servicio de Reumatología, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Huamaní, Charles Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
Huayanay, Leandro Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Jiménez Rivero, Gladys Departamento de Manejo de Datos y Estadística, Centro Nacional Coordinador de
Ensayos Clínicos, La Habana, Cuba.
Juan García, Francisco J Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Complexo Hospitalario Universitario de
Vigo, Vigo, Pontevedra, España.
Juárez García, Marcela Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Kantor, Isabel N. de WHO TB Consultant Panel, Buenos Aires, Argentina.
Lacoma, Alicia Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Barcelona, España.
Laguna-Torres, V. Alberto U.S. Naval Medical Research Unit Six (NAMRU-6). Lima, Perú.
Lama Valdivia, Jaime Servicio de Geriatría, Hospital Nacional Hipólito Unanue, Lima, Perú.
Lama, Javier Department of Global Health, University of Washington, Washington, USA.
Larrateguy, Luis Dario Servicio de Tisioneumonología, Hospital San Martín, Paraná, Argentina.
Lanata, Claudio F. Instituto de Investigación Nutricional, Lima, Perú.
Llosa, Lucía Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
López, Mariana C. División Endocrinología, Hospital de Clínicas José de San Martín, Buenos Aires,
Argentina.
Lorenzo, Víctor Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de Canarias, Tenerife, España.
Maco Flores, Vicente Beth Israel Medical Center, Albert Einstein College of Medicine, New York, USA.
Málaga, Germán Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Maldonado, Luis A. Instituto de Ciencias del Mar y Limnología, Universidad Nacional Autónoma de Mé-
xico, México D.F., México.
Marcos, Luis A. Infectious Diseases Division, Washington University, St. Louis, USA.
Martínez, Miguel Ángel Hospital General de Requena, Valencia, España.
Martínez-Urtaza, Jaime Instituto de Acuicultura, Universidad de Santiago de Compostela. Santiago de Com-
postela, España.
Mayta-Tristán, Percy Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, Lima, Perú.
Méndez R., Jairo A. Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia.
Mendoza Ticona, Alberto Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
Mendoza Fox, Carlos Hospital Hipólito Unanue, Lima, Perú.
Mezones-Holguín, Edward Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
Minaya, Gabriela Oficina General de Investigación y Transferencia Tecnológica, Instituto Nacional de
Salud, Lima, Perú.
Mira Solves, José J. Departamento de Psicología de la Salud, Universidad Miguel Hernández, Elche, Ali-
cante, España.
Miranda, J. Jaime Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.

702
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):700-4. Revisores

Miranda-Esquivel, Daniel Rafael Laboratorio de Sistemática y Biogeografía, Universidad Industrial de Santander, Bu-
caramanga, Colombia.
Miyahira Arakaki, Juan Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Montalvo, Ana Margarita Departamento de Parasitología, Instituto Pedro Kourí, La Habana, Cuba.
Morabia, Alfredo Queens College, City University of New York, New York, USA.
Morales Ruan, María del Carmen Centro de Investigación en Nutrición y Salud, Instituto Nacional de Salud Pública,
Cuernavaca, Morelos, México.
Moreno Márquez, Gorka Departamento Sociología I, Universidad del País Vasco, Leioa, España.
Morrison, Amy U.S. Naval Medical Research Unit Six (NAMRU-6). Lima, Perú.
Murillo, Juan Pablo Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
Navarro, Armando Departamento de Salud Pública, Universidad Nacional Autónoma de México, Méxi-
co D.F., México.
Núñez, Mirta Centro Nacional de Información Ciencias Médicas, La Habana, Cuba.
Ochoa, Theresa Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Universidad Peruana Caye-
tano Heredia, Lima, Perú.
Ortiz Hernández, Luis Departamento de Atención a la Salud, Universidad Autónoma Metropolitana, Xochi-
milco, México.
Osada, Jorge Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Osanai, Mario Consejo Regional de Medicina de Rio Grande do Sul, Brasil.
Oscanoa, Teodoro Servicio de Medicina 4, Geriatría, Hospital Guillermo Almenara, EsSalud, Lima,
Perú.
O’Ryan G., Miguel Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago de Chile, Chile.
Pachas, Paul Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
Pacheco, Alejandro Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Santiago de Chile, Chile.
Paz-Soldán, Valerie Tulane School of Public Health and Tropical Medicine, Tulane University, New Or-
leans, USA.
Perales, Alberto Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
Pérez Chada, Daniel Servicio de Neumonología, Hospital Universitario Austral, Buenos Aires, Argentina.
Pérez Durillo, Francisco Centro de Salud de Bailén, Jaén, España.
Pérez-Cuevas, Ricardo Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud, Centro Médico
Nacional Siglo XXI, México D.F., México.
Pinto Valdivia, Miguel Servicio de Endocrinología, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Piscoya, Alejandro Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, Lima, Perú.
Prisco Palma-Nicolás, José Universidad Nacional Autónoma de México, México D.F., México.
Puche, Emilio Facultad Medicina, Universidad de Granada, Granada España.
Puebla, Sergio Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.
Quintana, Manuel Servicio de Urgencias, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España.
Quispe, Antonio U.S. Naval Medical Research Unit Six (NAMRU-6). Lima, Perú.
Ramos Jiménez, Javier Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, Universidad Autónoma de Nuevo
León, Nuevo León, México.
Rey de Castro, Jorge Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Reyes-García, Victoria Universitat Autónoma de Barcelona, Barcelona, España.
Ríos, Jorge de los Clínica San Felipe, Lima, Perú.
Rivas, Marta Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas, ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán, Bue-
nos Aires, Argentina.
Rodríguez Álvarez, Elena Departamento de Enfermería, Universidad del País Vasco, Leioa, España.
Rodríguez-Morales, Alfonso Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela.
Rodríguez-Saldaña, Joel Centro de Diabetes de Pachuca, Pachuca, Hidalgo, México.
Rojas Armas, Juan Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
Rosell De Almeida, Gustavo Prevención y Control de la Transmisión Vertical del VIH, Ministerio de Salud, Lima,
Perú.
Ruiz Grosso, Paulo Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Salaverry García, Oswaldo Centro Nacional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Salazar Lindo, Eduardo Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Samanez, Iris Museo de Historia Natural, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.

703
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):700-4. Revisores

Sánchez, Hugo Unidad de Salud Pública Nutrición y Envejecimiento Saludable, Universidad de

Chile, Santiago de Chile, Chile.
Sánchez-Moreno, Manuel Instituto de Biotecnología, Facultad de Ciencias, Universidad de Granada, Granada,
España.
Sandoval Vegas, Miguel Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
Seas, Carlos Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Universidad Peruana
Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Segura Cardona, Ángela María Facultad de Medicina, Universidad CES, Medellín, Colombia.
Shin, Sonya Infectious Diseases, Brigham and Women’s Hospital, Boston, USA.
Sogi, Cecilia Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
Solari Zerpa, Lely Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
Solis Cóndor, Risof R. Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud, Ministerio de Salud, Lima,
Perú.
Soto Tarazona, Alonso Facultad de Medicina, Universidad Ricardo Palma, Lima, Perú.
Suárez, Guillermo Pedro Center for Health Services, Management Sciences for Health, Arlington, VA USA.
Takano, Juan Departamento de Patología, Policlínico Peruano Japonés, Lima, Perú.
Tolentino, Marcus Departamento de Ciencia y Tecnología, Ministerio de Salud de Brasil, Brasilia, Brasil.
Tolivia, Jorge Facultad de Biología y Medicina, Universidad de Oviedo, Oviedo, España.
Torres, Elfi Hospital Nacional Hipólito Unanue, Lima, Perú.
Valdés Prado, Iris División de Vacunas, Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología (CIGB), La
Habana, Cuba.
Valdés García, Patricio Facultad de Medicina, Universidad de la Frontera, Temuco, Chile.
Valenzuela, Germán Escuela de Postgrado, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
Varela Pinedo, Luis Vicerrector de Investigación, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Vargas Herrera, Javier Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
Vásquez, Humberto Departamento de Apoyo al Diagnóstico y al Tratamiento, Hospital Emergencias
Grau, EsSalud, Lima, Perú.
Vásquez Martínez, Francisco Instituto de Salud Pública, Universidad Veracruzana, Xalapa, México.
Vega Briceño, Luis Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
Vega-Dienstmaier, Johann Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Vega-Briceño, Luis Enrique Hospital Padre Hurtado, Santiago de Chile, Chile.
Verdonck, Tina Department of Microbiology, Institute of Tropical Medicine, Antwerp, Belgium.
Vildósola, Herman Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
Villena Chávez, Jaime Servicio de Endocrinología, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Vioque, Jesús Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Miguel Hernán-
dez, Alicante, España.
Viscor, Ginés Faculta de Biología, Universidad de Barcelona, Barcelona, España.
Whittembury, Álvaro Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
Woolcott, Orison O. Department of Biomedical Sciences, Cedars-Sinai Diabetes and Obesity Research
Institute, Los Angeles, USA.
Zárate, Eduardo Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
Zetola, Nicola Division of Infectious Diseases, Department of Medicine, University of California,
San Francisco, USA.
Zurita, Susana Laboratorio de Micología, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de
Salud, Lima, Perú.

704
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):705-14.
ÍNDICE DE TEMAS:
VOLUMEN 28 (1, 2, 3 Y 4) AÑO 2011
[ISSUE INDEX: VOLUME 28 (1, 2, 3 AND 4) YEAR 2011]
ABANCAY
Esporotricosis en pacientes que acuden a
un centro médico de referencia en Aban-
cay, Perú. (508-12)
Seroprevalencia de hepatitis viral B en
estudiantes universitarios en Abancay,
Perú. (513-7)
ABUSO DE ALCOHOL
Factores predictores de uso problemático
de alcohol en personas atendidas en
una sala de emergencia. (54-61)
ACCIDENTES
Accidentes por mordedura canina, casos
registrados en un hospital de niños de
Lima, Perú 1995 – 2009. (639-42)
ACCIDENTE EREBROVASCULAR
Registro de pacientes con accidente ce-
rebro vascular como causante de hos-
pitalización en un hospital público del
Perú, 2000-2009. (623-7)
ACLIMATACIÓN
Hemoglobina y testosterona: importancia
en la aclimatación y adaptación a la al-
tura. (92-100)
ADAPTACIÓN FISIOLÓGICA
Hemoglobina y testosterona: importancia
en la aclimatación y adaptación a la al-
tura. (92-100)
ADHESIÓN BACTERIANA
Patrones de adherencia de cepas de Es-
cherichia coli difusamente adherente
(DAEC) provenientes de niños con y
sin diarrea. (21-8)
ADICCIÓN
Adicción a internet: desarrollo y validación
de un instrumento en escolares adoles-
centes de Lima, Perú. (462-9)
ADMINISTRACIÓN DEL
PERSONAL DE SALUD
Trabajadores de salud de nivel interme-
dio: un recurso prometedor. (308-15)
ADOLESCENTE
Maloclusiones en niños y adolescentes de
caseríos y comunidades nativas de la
Amazonía de Ucayali, Perú. (87-91)
Adicción a internet: desarrollo y validación
de un instrumento en escolares adoles-
centes de Lima, Perú. (462-9)
ADULTO MAYOR
Fractura de cadera en adultos mayores:
prevalencia y costos en dos hospitales.
Tabasco, México, 2009. (440-5)
Uso de medicamentos en adultos mayo-
res no institucionalizados. (643-7)
ADULTOS MAYORES DÉBILES
Diagnóstico de problemas relacionados
con medicamentos en adultos mayo-
res al momento de ser hospitalizados.
(256-63)
AGENDA DE INVESTIGACIÓN EN SALUD
Proceso de construcción de la agenda na-
cional de investigación sobre Recursos
Humanos en Salud (RHUS) en el Perú,
2011-2014. (372-81)
AGENTES ANTIBACTERIANOS
Mecanismos moleculares de resistencia
antibiótica en Escherichia coli asociada
a diarrea. (648-56)
ALCOHOLISMO
Salud mental en médicos que realizan el
servicio rural, urbano-marginal en salud
en el Perú: Un estudio de línea base.
(277-81)
ALELOS
Polimorfismo genético de la apolipoproteí-
na E en una población peruana. (589-94)
ALTITUD
Hemoglobina y testosterona: importancia
en la aclimatación y adaptación a la al-
tura. (92-100)
AMÉRICA LATINA
Evaluaciones económicas de tecnologías
sanitarias: una perspectiva global para
su aplicación en América Latina. (535-9)
ANÁLISIS COSTO-BENEFICIO
Principios básicos y alcances metodológi-
cos de las evaluaciones económicas en
salud. (518-27)
ANÁLISIS COSTO-EFICIENCIA
Principios básicos y alcances metodológi-
cos de las evaluaciones económicas en
salud. (518-27)
ANCIANO
Validación de la prueba de dibujo del reloj
– versión de Manos – como prueba de
índices del volumen 28
cribado para detectar demencia en una
población adulta mayor de Lima, Perú.
(29-34)
ANEMIA
Diferencias entre la hemoglobina obser-
vada y estimada por hematocrito y su
importancia en el diagnóstico de ane-
mia en población costera venezolana:
análisis del segundo estudio nacional
de crecimiento y desarrollo humano
(SENACREDH). (47-53)
Hemoglobina materna en el Perú: diferen-
cias regionales y su asociación con re-
sultados adversos perinatales. (484-91)
ANSIEDAD
Estrés, ansiedad y depresión en magistra-
dos de Lima, Perú. (581-8)
ANTIBIOSIS
Estudio de actinomicetos marinos aisla-
dos de la costa central del Perú y su ac-
tividad antibacteriana frente a Staphylo-
coccus aureus meticilina resistentes y
Enterococcus faecalis vancomicina re-
sistentes. (237-46)
AÑOS AJUSTADOS A CALIDAD DE VIDA
Costo-utilidad del trasplante renal frente a
la hemodiálisis, en el tratamiento de la
insuficiencia renal crónica terminal en
un hospital peruano. (432-9)
APNEA DEL SUEÑO OBSTRUCTIVA
Diferencias clínicas y polisomnográficas
entre obesos y no obesos con síndro-
me de apneas-hipopneas del sueño.
(595-601)
APOLIPOPROTEÍNA A-I
Factores de riesgo cardiovascular y perfil
apolipoprotéico en un grupo de adultos
atendidos en un centro público de sa-
lud del estado Carabobo, Venezuela.
(247-55)
APOLIPOPROTEÍNAS B
Factores de riesgo cardiovascular y perfil
apolipoprotéico en un grupo de adultos
atendidos en un centro público de salud
del estado Carabobo, Venezuela. (247-55)
APOLIPOPROTEÍNAS E
Polimorfismo genético de la apolipoproteína
E en una población peruana. (589-94)
705
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):705-14.
ÁREAS DE ESPECIALIDAD
Experiencia del Ministerio de Salud en
la implementación de las brigadas de
médicos especialistas en las zonas
de Aseguramiento Universal en Perú,
2009-2010. (352-61)
ATENCIÓN DE EMERGENCIA
Factores predictores de uso problemático
de alcohol en personas atendidas en
una sala de emergencia. (54-61)
BEBIDAS ALCOHÓLICAS
Factores de riesgo cardiovascular y perfil
apolipoprotéico en un grupo de adultos
atendidos en un centro público de salud
del estado Carabobo, Venezuela. (247-55)
BIBLIOMETRÍA
Análisis bibliométrico de la producción
científica sobre VIH/SIDA en el Perú
1985 – 2010. (470-6)
BIOÉTICA
Retos de la bioética en la medicina del si-
glo XXI. (657-63)
Ética e investigación. (664-9)
Ética y medicina: la experiencia del Cole-
gio Médico del Perú. (670-5)
BIOPSIA
Comparación entre las biopsias gástricas
sin fijar 24 horas frente a la biopsia con-
vencional para el diagnóstico de Helico-
bacter pylori en un hospital de referen-
cia de Perú. (42-6)
BRASIL Evaluación de tecnologías sani-
tarias: la experiencia en el Ministerio de
Salud de Brasil. (548-51)
BROTES
Experiencias en la vigilancia epidemioló-
gica de agentes patógenos transmiti-
dos por alimentos a través de electro-
foresis en campo pulsado (PFGE) en el
Perú. (128-35)
BROTES DE ENFERMEDADES
Conglomerado de casos de tuberculosis
multidrogorresistente en un colegio del
distrito de Ica, Perú (497-502)
CALIDAD DE VIDA
Calidad de vida vinculada a salud en po-
blación migrante rural-urbana y pobla-
ción urbana en Lima, Perú. (35-41)
Costo-utilidad del trasplante renal frente a
la hemodiálisis, en el tratamiento de la
insuficiencia renal crónica terminal en
un hospital peruano. (432-9)
CAMPYLOBACTER
Campylobacter y campylobacteriosis: una
mirada desde América del Sur. (121-7)
706
CHOQUE CARDIOGÉNICO
Miocarditis fulminante y enfermedad dia-
rreica aguda por Coxsackie virus B6.
(145-8)
CONSENSO
Proceso de construcción de la agenda na-
cional de investigación sobre Recursos
Humanos en Salud (RHUS) en el Perú,
2011-2014. (372-81)
CONTRATOS
Remuneraciones, beneficios e incentivos
laborales percibidos por trabajadores
del sector salud en el Perú: análisis
comparativo entre el Ministerio de Sa-
lud y la Seguridad Social. (342-51)
CONTROL DE VECTORES
Posesión, retención y uso de mosquiteros
tratados con insecticidas de larga dura-
ción luego de un año de su distribución
en Loreto, Perú. (228-36)
COSTO UTILIDAD
Costo-utilidad del trasplante renal frente a
la hemodiálisis, en el tratamiento de la
insuficiencia renal crónica terminal en
un hospital peruano. (432-9)
COSTOS DE ATENCIÓN MÉDICA
Principios básicos y alcances metodológi-
cos de las evaluaciones económicas en
salud. (518-27)
El análisis de impacto presupuestario en
salud: puesta al día con un modelo de
abordaje genérico (540-7)
COSTOS Y ANÁLISIS DE COSTO
Costo-utilidad de la vacuna contra el virus
de papiloma humano en mujeres pe-
ruanas. (416-25)
Fractura de cadera en adultos mayores:
prevalencia y costos en dos hospitales.
Tabasco, México, 2009. (440-5)
Principios básicos y alcances metodológi-
cos de las evaluaciones económicas en
salud. (518-27)
El análisis de impacto presupuestario en
salud: puesta al día con un modelo de
abordaje genérico (540-7)
CRISIS EPILÉPTICAS
Infecciones del sistema nervioso central
por enterovirus en niños atendidos en
un hospital de Lima, Perú. (602-9)
CROMOBLASTOMICOSIS
Cromomicosis: reporte de un caso inca-
pacitante. (552-5)
CROMOMICOSIS
Cromomicosis: reporte de un caso inca-
pacitante. (552-5)
índice de materias
CUESTIONARIO
Construcción preliminar de un cuestionario
sobre conocimientos en VIH/SIDA en
excombatientes de Colombia. (503-7)
CUESTIONARIOS
Adicción a internet: desarrollo y validación
de un instrumento en escolares adoles-
centes de Lima, Perú. (462-9)
Validación psicométrica del instrumento
índice internacional de función eréctil
en pacientes con disfunción eréctil en
Perú. (477-83)
DEMENCIA
Validación de la prueba de dibujo del reloj
– versión de Manos – como prueba de
cribado para detectar demencia en una
población adulta mayor de Lima, Perú.
(29-34)
DENGUE
Circulación de un linaje diferente del virus
dengue 2 genotipo América/Asia en la
región amazónica de Perú, 2010. (72-7)
Características clínicas de pacientes in-
ternados en el Hospital de Apoyo de
Iquitos “César Garayar García” durante
la epidemia de dengue, enero – febrero
de 2011. (78-82)
Dengue neonatal en el Perú: Reporte de
un caso. (140-4)
DENGUE GRAVE
Características clínicas de pacientes in-
ternados en el Hospital de Apoyo de
Iquitos “César Garayar García” durante
la epidemia de dengue, enero – febrero
de 2011. (78-82)
DEPRESIÓN
Salud mental en médicos que realizan el
servicio rural, urbano-marginal en salud
en el Perú: Un estudio de línea base.
(277-81)
Estrés, ansiedad y depresión en magistra-
dos de Lima, Perú. (581-8)
DERECHOS HUMANOS
Ética e investigación. (664-9)
Ética y medicina: la experiencia del Cole-
gio Médico del Perú. (670-5)
DESIGUALDADES EN LA SALUD
Experiencia del Ministerio de Salud en
la implementación de las brigadas de
médicos especialistas en las zonas
de Aseguramiento Universal en Perú,
2009-2010. (352-61)
DESNUTRICIÓN
Diseño del Monitoreo Nacional de Indi-
cadores Nutricionales (MONIN), Perú
2007-2010. (210-21)
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):705-14.
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Asociación de la neuropatía autonómica
cardiovascular y el intervalo QT prolon-
gado con la morbimortalidad cardiovas-
cular en pacientes con diabetes melli-
tus tipo 2. (83-6)
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico de problemas relacionados
con medicamentos en adultos mayo-
res al momento de ser hospitalizados.
(256-63)
Análisis de costos de los métodos rápidos
para diagnóstico de Tuberculosis mul-
tidrogorresistente en diferentes grupos
epidemiológicos del Perú. (426-31)
DIARREA
Frecuencia y patotipos de Escherichia coli
diarrogénica en niños peruanos con y
sin diarrea. (13-20)
Patrones de adherencia de cepas de Es-
cherichia coli difusamente adherente
(DAEC) provenientes de niños con y
sin diarrea. (21-8)
Campylobacter y campylobacteriosis:
una mirada desde América del Sur.
(121-7)
DISFUNCIÓN ERÉCTIL
Validación psicométrica del instrumento
índice internacional de función eréctil
en pacientes con disfunción eréctil en
Perú. (477-83)
DISTRIBUCIÓN DE MÉDICOS
Proyección de trabajo en el interior del
país y factores asociados en médicos
recién colegiados de Lima, Perú 2010.
(186-93)
ECONOMÍA DE LA SALUD
Análisis de costos de los métodos rápi-
dos para diagnóstico de Tuberculosis
multidrogorresistente en diferentes
grupos epidemiológicos del Perú.
(426-31)
Principios básicos y alcances metodológi-
cos de las evaluaciones económicas en
salud. (518-27)
Los estudios de síntesis como base para
las evaluaciones económicas en salud:
necesidad de la valoración de su cali-
dad. (528-34)
El análisis de impacto presupuestario en
salud: puesta al día con un modelo de
abordaje genérico (540-7)
Evaluación de tecnologías sanitarias: la
experiencia en el Ministerio de Salud
de Brasil. (548-51)
ECONOMÍA FARMACÉUTICA
El análisis de impacto presupuestario en
salud: puesta al día con un modelo de
abordaje genérico (540-7)
EDUCACIÓN DE PREGRADO
EN MEDICINA
Correlación y concordancia entre el exa-
men nacional de medicina y el prome-
dio ponderado universitario: análisis de
la experiencia peruana en el periodo
2007 – 2009. (62-71)
EDUCACIÓN MÉDICA
Oferta y demanda de campos de práctica
clínica para la formación de pregrado
de estudiantes de ciencias de la salud
en el Perú, 2005-2009. (194-201)
ELECTROFORESIS EN GEL DE
CAMPO PULSADO
Experiencias en la vigilancia epidemioló-
gica de agentes patógenos transmiti-
dos por alimentos a través de electro-
foresis en campo pulsado (PFGE) en el
Perú. (128-35)
EMBARAZO
Dengue neonatal en el Perú: Reporte de
un caso. (140-4)
Hemoglobina materna en el Perú: diferen-
cias regionales y su asociación con re-
sultados adversos perinatales. (484-91)
ENCEFALITIS
Infecciones del sistema nervioso central
por enterovirus en niños atendidos en
un hospital de Lima, Perú. (602-9)
ENCEFALOPATÍAS
Infecciones del sistema nervioso central
por enterovirus en niños atendidos en
un hospital de Lima, Perú. (602-9)
ENCUESTAS NUTRICIONALES
Diseño del Monitoreo Nacional de Indi-
cadores Nutricionales (MONIN), Perú
2007-2010. (210-21)
Prevalencia de sobrepeso y obesidad
en niños menores de cinco años en el
Perú 2007-2010. (222-7)
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Validación de la prueba de dibujo del reloj
– versión de Manos – como prueba de
cribado para detectar demencia en una
población adulta mayor de Lima, Perú.
(29-34)
ENFERMEDAD DE GRAVES
Tiroiditis autoinmune inducida por interferón
en pacientes con infección por virus de la
hepatitis C. Reporte de caso. (382-4)
ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
Factores de riesgo cardiovascular y perfil
apolipoprotéico en un grupo de adultos
atendidos en un centro público de salud
del estado Carabobo, Venezuela. (247-55)
índice de materias
ENFERMEDADES ENDÉMICAS
Identificación de especies de Leishmania
en pacientes y flebotominos en áreas
de transmisión en una región del Perú.
(446-53)
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS
POR ALIMENTOS
Experiencias en la vigilancia epidemiológica
de agentes patógenos transmitidos por ali-
mentos a través de electroforesis en cam-
po pulsado (PFGE) en el Perú. (128-35)
ENSAYO CLÍNICO
Avances y retos en el registro de ensayos
clínicos en América Latina y el Caribe.
(676-81)
ENTEROCOCCUS FAECALIS
Estudio de actinomicetos marinos aisla-
dos de la costa central del Perú y su ac-
tividad antibacteriana frente a Staphylo-
coccus aureus meticilina resistentes y
Enterococcus faecalis vancomicina re-
sistentes. (237-46)
ENTEROVIRUS
Infecciones del sistema nervioso central
por enterovirus en niños atendidos en
un hospital de Lima, Perú. (602-9)
EPIDEMIAS
Reporte histórico: Primer Aislamiento de
Vibrio cholera serogrupo O1 biovar El
Tor serovar Inaba durante la epidemia
de cólera en el Perú 1991. (136-9)
EPIDEMIOLOGÍA
Campylobacter y campylobacteriosis: una
mirada desde América del Sur. (121-7)
Registro de pacientes con accidente ce-
rebro vascular como causante de hos-
pitalización en un hospital público del
Perú, 2000-2009. (623-7)
EPIDEMIOLOGÍA AMBIENTAL
Factores ambientales vinculados con la
aparición y dispersión de las epidemias
de Vibrio en América del Sur. (109-15)
EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA
Fractura de cadera en adultos mayores:
prevalencia y costos en dos hospitales.
Tabasco, México, 2009. (440-5)
EQUIDAD
Oferta y demanda de médicos especialistas
en los establecimientos de salud del Minis-
terio de Salud: brechas a nivel nacional, por
regiones y tipo de especialidad. (177-85)
ERITROCITOSIS
Hemoglobina materna en el Perú: diferen-
cias regionales y su asociación con re-
sultados adversos perinatales. (484-91)
707
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):705-14.
ERITROPOYESIS
Hemoglobina y testosterona: importancia
en la aclimatación y adaptación a la al-
tura. (92-100)
ESCHERICHIA COLI
Frecuencia y patotipos de Escherichia coli
diarrogénica en niños peruanos con y
sin diarrea. (13-20)
Mecanismos moleculares de resistencia
antibiótica en Escherichia coli asociada
a diarrea. (648-56)
ESCHERICHIA COLI DE ADHERENCIA
DIFUSA
Patrones de adherencia de cepas de Es-
cherichia coli difusamente adherente
(DAEC) provenientes de niños con y
sin diarrea. (21-8)
ESCUELAS
Conglomerado de casos de tuberculosis
multidrogorresistente en un colegio del
distrito de Ica, Perú (497-502)
ESPONDILITIS
Espondilitis tuberculosa en adultos: re-
visión de una serie de casos en un
hospital de tercer nivel, Lima-Perú.
(282-7)
ESPOROTRICOSIS
Esporotricosis en pacientes que acuden
a un centro médico de referencia en
Abancay, Perú. (508-12)
ESTRATEGIAS NACIONALES
Experiencia del Ministerio de Salud en
la implementación de las brigadas de
médicos especialistas en las zonas
de Aseguramiento Universal en Perú,
2009-2010. (352-61)
ESTRÉS LABORAL
Estrés, ansiedad y depresión en magistra-
dos de Lima, Perú. (581-8)
ESTUDIANTES
Seroprevalencia de hepatitis viral B en
estudiantes universitarios en Abancay,
Perú. (513-7)
ESTUDIANTES DE MEDICINA
Nivel de conocimientos sobre emer-
gencias médicas en estudiantes de
medicina de universidades peruanas.
(202-9)
ESTUDIANTES DEL ÁREA
DE LA SALUD
Oferta y demanda de campos de prác-
tica clínica para la formación de pre-
grado de estudiantes de ciencias de
la salud en el Perú, 2005-2009. (194-
201)
708
ESTUDIOS DE EVALUACIÓN
COMO ASUNTO
Evaluación de tecnologías sanitarias: la
experiencia en el Ministerio de Salud
de Brasil. (548-51)
ESTUDIOS DE VALIDACIÓN
Adicción a internet: desarrollo y validación
de un instrumento en escolares adoles-
centes de Lima, Perú. (462-9)
Validación psicométrica del instrumento
índice internacional de función eréctil
en pacientes con disfunción eréctil en
Perú. (477-83)
Construcción preliminar de un cuestionario
sobre conocimientos en VIH/SIDA en
excombatientes de Colombia. (503-7)
ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
Seroprevalencia de leptospirosis en
Puente Piedra, Lima en el año 2006.
(273-6)
ESTUDIOS RETROSPECTIVOS
Fractura de cadera en adultos mayores:
prevalencia y costos en dos hospitales.
Tabasco, México, 2009. (440-5)
ESTUDIOS SEROEPIDEMIOLÓGICOS
Seroprevalencia de hepatitis viral B en
estudiantes universitarios en Abancay,
Perú. (513-7)
ÉTICA
Avances y retos en el registro de ensayos
clínicos en América Latina y el Caribe.
(676-81)
ÉTICA MÉDICA
Retos de la bioética en la medicina del si-
glo XXI. (657-63)
Ética e investigación. (664-9)
Ética y medicina: la experiencia del Cole-
gio Médico del Perú. (670-5)
ETIOLOGÍA
Lesiones medulares no traumáticas: etio-
logía, demografía y clínica. (633-8)
EVALUACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN
SALUD
Los estudios de síntesis como base para
las evaluaciones económicas en salud:
necesidad de la valoración de su cali-
dad. (528-34)
Evaluaciones económicas de tecnologías
sanitarias: una perspectiva global para
su aplicación en América Latina. (535-9)
Evaluación de tecnologías sanitarias: la
experiencia en el Ministerio de Salud
de Brasil. (548-51)
EVALUACIÓN DE MEDICAMENTOS
Diagnóstico de problemas relacionados
con medicamentos en adultos mayo-
índice de materias
res al momento de ser hospitalizados.
(256-63)
EVALUACIÓN ECONÓMICA
Evaluaciones económicas de tecnologías
sanitarias: una perspectiva global para
su aplicación en América Latina. (535-9)
EVALUACIÓN EDUCACIONAL
Correlación y concordancia entre el exa-
men nacional de medicina y el prome-
dio ponderado universitario: análisis de
la experiencia peruana en el periodo
2007 – 2009. (62-71)
EVALUACIÓN EN SALUD
Evaluación de tecnologías sanitarias: la
experiencia en el Ministerio de Salud
de Brasil. (548-51)
FASCIOLA HEPATICA
Estandarización de la técnica de Western
blot para el diagnóstico de la fasciolosis
humana utilizando antigenos de excre-
ción-secreción de Fasciola hepática.
(454-61)
FASCIOLIASIS
Estandarización de la técnica de Western
blot para el diagnóstico de la fasciolosis
humana utilizando antigenos de excre-
ción-secreción de Fasciola hepática.
(454-61)
FENÓMENO DE EL NIÑO
Factores ambientales vinculados con la
aparición y dispersión de las epidemias
de Vibrio en América del Sur. (109-15)
FRACTURAS DE CADERA
Fractura de cadera en adultos mayores:
prevalencia y costos en dos hospitales.
Tabasco, México, 2009. (440-5)
FRECUENCIA DE LOS GENES
Polimorfismo genético de la apolipoproteína
E en una población peruana. (589-94)
GENOTIPO
Circulación de un linaje diferente del vi-
rus dengue 2 genotipo América/Asia
en la región amazónica de Perú, 2010.
(72-7)
GRUPOS PROFESIONALES
Remuneraciones, beneficios e incen-
tivos laborales percibidos por traba-
jadores del sector salud en el Perú:
análisis comparativo entre el Minis-
terio de Salud y la Seguridad Social.
(342-51)
GRUPOS VULNERABLES
Construcción preliminar de un cuestionario
sobre conocimientos en VIH/SIDA en
excombatientes de Colombia. (503-7)
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):705-14.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Resultados de la aplicación de tres guías
nacionales para prevenir la transmisión
vertical del VIH en el Instituto Nacional
Materno Perinatal. Lima, Perú. (492-6)
GUÍAS DE PRÁCTICA MÉDICA
Prescripción inadecuada de transfusión
sanguínea en un hospital de referencia
de Lima, Perú. (617-22)
HELICOBACTER PYLORI
Comparación entre las biopsias gástricas
sin fijar 24 horas frente a la biopsia con-
vencional para el diagnóstico de Helico-
bacter pylori en un hospital de referen-
cia de Perú. (42-6)
HEMATOCRITO
Diferencias entre la hemoglobina obser-
vada y estimada por hematocrito y su
importancia en el diagnóstico de ane-
mia en población costera venezolana:
análisis del segundo estudio nacional
de crecimiento y desarrollo humano
(SENACREDH). (47-53)
HEMODIÁLISIS
Costo-utilidad del trasplante renal frente a
la hemodiálisis, en el tratamiento de la
insuficiencia renal crónica terminal en
un hospital peruano. (432-9)
HEMOGLOBINAS
Diferencias entre la hemoglobina obser-
vada y estimada por hematocrito y su
importancia en el diagnóstico de anemia
en población costera venezolana: aná-
lisis del segundo estudio nacional de
crecimiento y desarrollo humano (SE-
NACREDH). (47-53)
Hemoglobina materna en el Perú: diferen-
cias regionales y su asociación con re-
sultados adversos perinatales. (484-91)
HEPATITIS B
Seroprevalencia de hepatitis viral B en
estudiantes universitarios en Abancay,
Perú. (513-7)
HEPATITIS C Tiroiditis autoinmune indu-
cida por interferón en pacientes con
infección por virus de la hepatitis C. Re-
porte de caso. (382-4)
HIPERCOLESTEROLEMIA
Efecto del aceite de sacha inchi (Plukenetia
volúbilis L) sobre el perfil lipídico en pa-
cientes con hiperlipoproteinemia. (628-32)
HIPERLIPOPROTEINEMIAS
Efecto del aceite de sacha inchi (Pluke-
netia volúbilis L) sobre el perfil lipídico
en pacientes con hiperlipoproteinemia.
(628-32)
HIPERTENSIÓN
Factores de riesgo cardiovascular y perfil
apolipoprotéico en un grupo de adultos
atendidos en un centro público de sa-
lud del estado Carabobo, Venezuela.
(247-55)
HIPERTIROIDISMO
Tiroiditis autoinmune inducida por interfe-
rón en pacientes con infección por vi-
rus de la hepatitis C. Reporte de caso.
(382-4)
HOSPITALES
Oferta y demanda de campos de práctica
clínica para la formación de pregrado
de estudiantes de ciencias de la salud
en el Perú, 2005-2009. (194-201)
HOSPITALIZACIÓN
Registro de pacientes con accidente ce-
rebro vascular como causante de hos-
pitalización en un hospital público del
Perú, 2000-2009. (623-7)
HTLV-1
Transmisión vertical de HTLV-1 en el
Perú. (101-8)
ÍNDICE INTERNACIONAL
DE FUNCIÓN ERÉCTIL
Validación psicométrica del instrumento
índice internacional de función eréctil
en pacientes con disfunción eréctil en
Perú. (477-83)
INFECCIONES POR
CAMPYLOBACTER
Campylobacter y campylobacteriosis: una
mirada desde América del Sur. (121-7)
INFECCIONES POR COXSACKIEVIRUS
Miocarditis fulminante y enfermedad dia-
rreica aguda por Coxsackie virus B6.
(145-8)
INFECCIONES POR VIH
Construcción preliminar de un cuestionario
sobre conocimientos en VIH/SIDA en
excombatientes de Colombia. (503-7)
INFECCIONES POR VIH
Resultados de la aplicación de tres guías
nacionales para prevenir la transmisión
vertical del VIH en el Instituto Nacional
Materno Perinatal. Lima, Perú. (492-6)
INFORMES DE CASOS
Cromomicosis: reporte de un caso inca-
pacitante. (552-5)
INMUNIZACIÓN
Costo-utilidad de la vacuna contra el virus
de papiloma humano en mujeres pe-
ruanas. (416-25)
índice de materias
INTERFERONES
Tiroiditis autoinmune inducida por interferón
en pacientes con infección por virus de
la hepatitis C. Reporte de caso. (382-4)
INTERNET
Adicción a internet: desarrollo y validación
de un instrumento en escolares adoles-
centes de Lima, Perú. (462-9)
INVESTIGACIÓN
Estrategias para aumentar el impacto de
la investigación sobre recursos huma-
nos para la salud en la elaboración de
políticas. (323-6)
INVESTIGACIÓN TRASLACIONAL
La investigación traslacional y su aporte
para la toma de decisiones en políticas
de salud. (288-97)
LACTANTE
Diseño del Monitoreo Nacional de Indi-
cadores Nutricionales (MONIN), Perú
2007-2010. (210-21)
Prevalencia de sobrepeso y obesidad
en niños menores de cinco años en el
Perú 2007-2010. (222-7)
LEGISLACIÓN COMO ASUNTO
Avances y retos en el registro de ensayos
clínicos en América Latina y el Caribe.
(676-81)
LEISHMANIASIS
Identificación de especies de Leishmania
en pacientes y flebotominos en áreas
de transmisión en una región del Perú.
(446-53)
LEISHMANIASIS CUTÁNEA
Identificación de especies de Leishmania
en pacientes y flebotominos en áreas
de transmisión en una región del Perú.
(446-53)
LEPTOSPIROSIS
Seroprevalencia de leptospirosis en
Puente Piedra, Lima en el año 2006.
(273-6)
LESIONES DE LA MÉDULA ESPINAL
Lesiones medulares no traumáticas: etio-
logía, demografía y clínica. (633-8)
MAL DE POTT
Espondilitis tuberculosa en adultos: revi-
sión de una serie de casos en un hos-
pital de tercer nivel, Lima-Perú. (282-7)
MALARIA
Posesión, retención y uso de mosquiteros
tratados con insecticidas de larga dura-
ción luego de un año de su distribución
en Loreto, Perú. (228-36)
709
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):705-14.
MALOCLUSIÓN
Maloclusiones en niños y adolescentes de
caseríos y comunidades nativas de la
Amazonía de Ucayali, Perú. (87-91)
MEDICINA
Retos de la bioética en la medicina del si-
glo XXI. (657-63)
MÉDICOS
Oferta y demanda de médicos especia-
listas en los establecimientos de salud
del Ministerio de Salud: brechas a nivel
nacional, por regiones y tipo de espe-
cialidad. (177-85)
Proyección de trabajo en el interior del
país y factores asociados en médicos
recién colegiados de Lima, Perú 2010.
(186-93)
Salud mental en médicos que realizan el
servicio rural, urbano-marginal en salud
en el Perú: Un estudio de línea base.
(277-81)
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
Ética y medicina: la experiencia del Cole-
gio Médico del Perú. (670-5)
MENINGITIS
Infecciones del sistema nervioso central
por enterovirus en niños atendidos en
un hospital de Lima, Perú. (602-9)
METANÁLISIS COMO ASUNTO
Los estudios de síntesis como base para
las evaluaciones económicas en salud:
necesidad de la valoración de su cali-
dad. (528-34)
METODOLOGÍA
El análisis de impacto presupuestario en
salud: puesta al día con un modelo de
abordaje genérico (540-7)
MICOSIS
Cromomicosis: reporte de un caso inca-
pacitante. (552-5)
MIGRACIÓN INTERNA
Calidad de vida vinculada a salud en po-
blación migrante rural-urbana y pobla-
ción urbana en Lima, Perú. (35-41)
Proyección de trabajo en el interior del
país y factores asociados en médicos
recién colegiados de Lima, Perú 2010.
(186-93)
MIGRACIÓN RURAL-URBANA
Calidad de vida vinculada a salud en po-
blación migrante rural-urbana y pobla-
ción urbana en Lima, Perú. (35-41)
MIOCARDIOPATÍAS
El aumento de la expresión del ARNm de
la enzima convertidora de angiotensina
710
I homóloga (ECA-2) inducido por ator-
vastatina se asocia a menor fibrosis e
hipertrofia ventricular izquierda en un
modelo de cardiomiopatía diabética.
(264-72)
MIOCARDITIS
Miocarditis fulminante y enfermedad dia-
rreica aguda por Coxsackie virus B6.
(145-8)
MOSQUITEROS TRATADOS CON IN-
SECTICIDA
Posesión, retención y uso de mosquiteros
tratados con insecticidas de larga dura-
ción luego de un año de su distribución
en Loreto, Perú. (228-36)
MUESTREO
Diseño del Monitoreo Nacional de Indi-
cadores Nutricionales (MONIN), Perú
2007-2010. (210-21)
NANOMEDICINA
Retos de la bioética en la medicina del si-
glo XXI. (657-63)
NEOPLASIAS DEL CUELLO UTERINO
Costo-utilidad de la vacuna contra el virus
de papiloma humano en mujeres pe-
ruanas. (416-25)
NEUMONÍA
Niños hospitalizados con neumonía por In-
fluenza AH1N1/2009 pandémico en un
hospital de referencia de Perú. (610-6)
NEUROLÓGICO
Validación de la prueba de dibujo del reloj
– versión de Manos – como prueba de
cribado para detectar demencia en una
población adulta mayor de Lima, Perú.
(29-34)
NEUROPATÍAS DIABÉTICAS
Asociación de la neuropatía autonómica
cardiovascular y el intervalo QT prolon-
gado con la morbimortalidad cardiovas-
cular en pacientes con diabetes melli-
tus tipo 2. (83-6)
NIÑO
Frecuencia y patotipos de Escherichia coli
diarrogénica en niños peruanos con y
sin diarrea. (13-20) Patrones de ad-
herencia de cepas de Escherichia coli
difusamente adherente (DAEC) pro-
venientes de niños con y sin diarrea.
(21-8)
Maloclusiones en niños y adolescentes de
caseríos y comunidades nativas de la
Amazonía de Ucayali, Perú. (87-91)
Infecciones del sistema nervioso central
por enterovirus en niños atendidos en
un hospital de Lima, Perú. (602-9)
índice de materias
Niños hospitalizados con neumonía por In-
fluenza AH1N1/2009 pandémico en un
hospital de referencia de Perú. (610-6)
Accidentes por mordedura canina, casos
registrados en un hospital de niños de
Lima, Perú 1995 – 2009. (639-42)
Conglomerado de casos de tuberculosis
multidrogorresistente en un colegio del
distrito de Ica, Perú (497-502)
OBESIDAD
Prevalencia de sobrepeso y obesidad
en niños menores de cinco años en el
Perú 2007-2010. (222-7)
Factores de riesgo cardiovascular y perfil
apolipoprotéico en un grupo de adultos
atendidos en un centro público de sa-
lud del estado Carabobo, Venezuela.
(247-55)
Diferencias clínicas y polisomnográficas
entre obesos y no obesos con síndro-
me de apneas-hipopneas del sueño.
(595-601)
OBJETIVOS DE DESARROLLO
DEL MILENIO
Abordando la crisis de los Recursos Hu-
manos para la Salud: ¿hasta dónde he-
mos llegado? ¿Qué podemos esperar
lograr al 2015? (327-36)
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
Abordando la crisis de los Recursos Hu-
manos para la Salud: ¿hasta dónde he-
mos llegado? ¿Qué podemos esperar
lograr al 2015? (327-36)
PAÍSES EN DESARROLLO
Calidad de vida vinculada a salud en po-
blación migrante rural-urbana y pobla-
ción urbana en Lima, Perú. (35-41)
Trabajadores de salud de nivel interme-
dio: un recurso prometedor. (308-15)
PARTICIPACIÓN CIUDADANA
Proceso de construcción de la agenda na-
cional de investigación sobre Recursos
Humanos en Salud (RHUS) en el Perú,
2011-2014. (372-81)
PATOLOGÍA CLÍNICA
Comparación entre las biopsias gástricas
sin fijar 24 horas frente a la biopsia con-
vencional para el diagnóstico de Helico-
bacter pylori en un hospital de referen-
cia de Perú. (42-6)
PERROS
Accidentes por mordedura canina, casos
registrados en un hospital de niños de
Lima, Perú 1995 – 2009. (639-42)
PERSONAL DE SALUD
Alianza mundial en pro del personal sa-
nitario: aumentando el impulso para
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):705-14.
el desarrollo de personal de la salud.
(298-307)
Superando el obstáculo de la implemen-
tación: poniendo en acción las herra-
mientas para la promoción de recursos
humanos en salud. (316-22)
PERSONAL MILITAR
Construcción preliminar de un cuestionario
sobre conocimientos en VIH/SIDA en
excombatientes de Colombia. (503-7)
PERÚ
PERÚ Frecuencia y patotipos de Esche-
richia coli diarrogénica en niños perua-
nos con y sin diarrea. (13-20)
Calidad de vida vinculada a salud en po-
blación migrante rural-urbana y pobla-
ción urbana en Lima, Perú. (35-41)
Comparación entre las biopsias gástricas
sin fijar 24 horas frente a la biopsia con-
vencional para el diagnóstico de Helico-
bacter pylori en un hospital de referen-
cia de Perú. (42-6)
Correlación y concordancia entre el exa-
men nacional de medicina y el prome-
dio ponderado universitario: análisis de
la experiencia peruana en el periodo
2007 – 2009. (62-71)
Circulación de un linaje diferente del virus
dengue 2 genotipo América/Asia en la
región amazónica de Perú, 2010. (72-7)
Características clínicas de pacientes in-
ternados en el Hospital de Apoyo de
Iquitos “César Garayar García” durante
la epidemia de dengue, enero – febrero
de 2011. (78-82)
Maloclusiones en niños y adolescentes de
caseríos y comunidades nativas de la
Amazonía de Ucayali, Perú. (87-91)
Transmisión vertical de HTLV-1 en el
Perú. (101-8)
Experiencias en la vigilancia epidemioló-
gica de agentes patógenos transmiti-
dos por alimentos a través de electro-
foresis en campo pulsado (PFGE) en el
Perú. (128-35)
Reporte histórico: Primer Aislamiento de
Vibrio cholera serogrupo O1 biovar El
Tor serovar Inaba durante la epidemia
de cólera en el Perú 1991. (136-9)
Dengue neonatal en el Perú: Reporte de
un caso. (140-4)
Proyección de trabajo en el interior del país
y factores asociados en médicos recién
colegiados de Lima, Perú 2010. (186-93)
Oferta y demanda de campos de práctica
clínica para la formación de pregrado
de estudiantes de ciencias de la salud
en el Perú, 2005-2009. (194-201)
Diseño del Monitoreo Nacional de Indi-
cadores Nutricionales (MONIN), Perú
2007-2010. (210-21)
Prevalencia de sobrepeso y obesidad
en niños menores de cinco años en el
Perú 2007-2010. (222-7)
Posesión, retención y uso de mosquiteros
tratados con insecticidas de larga dura-
ción luego de un año de su distribución
en Loreto, Perú. (228-36)
Estudio de actinomicetos marinos
aislados de la costa central del Perú
y su actividad antibacteriana frente
a Staphylococcus aureus meticilina
resistentes y Enterococcus faecalis
vancomicina resistentes. (237-46)
Seroprevalencia de leptospirosis en
Puente Piedra, Lima en el año 2006.
(273-6)
Remuneraciones, beneficios e incentivos
laborales percibidos por trabajadores
del sector salud en el Perú: análisis
comparativo entre el Ministerio de Sa-
lud y la Seguridad Social. (342-51)
Experiencia del Ministerio de Salud en
la implementación de las brigadas de
médicos especialistas en las zonas
de Aseguramiento Universal en Perú,
2009-2010. (352-61)
Plansalud: Plan sectorial concertado y
descentralizado para el desarrollo de
capacidades en salud, Perú 2010 –
2014. (362-71)
Proceso de construcción de la agenda na-
cional de investigación sobre Recursos
Humanos en Salud (RHUS) en el Perú,
2011-2014. (372-81)
Análisis de costos de los métodos rápidos
para diagnóstico de Tuberculosis mul-
tidrogorresistente en diferentes grupos
epidemiológicos del Perú. (426-31)
Costo-utilidad del trasplante renal frente a
la hemodiálisis, en el tratamiento de la
insuficiencia renal crónica terminal en
un hospital peruano. (432-9)
Identificación de especies de Leishmania
en pacientes y flebotominos en áreas
de transmisión en una región del Perú.
(446-53)
Hemoglobina materna en el Perú:
diferencias regionales y su asociación
con resultados adversos perinatales.
(484-91)
Análisis bibliométrico de la producción
científica sobre VIH/SIDA en el Perú
1985 – 2010. (470-6)
Validación psicométrica del instrumento
índice internacional de función eréctil
en pacientes con disfunción eréctil en
Perú. (477-83)
Conglomerado de casos de tuberculosis
multidrogorresistente en un colegio del
distrito de Ica, Perú (497-502)
Seroprevalencia de hepatitis viral B en
estudiantes universitarios en Abancay,
Perú. (513-7)
Diferencias clínicas y polisomnográficas
entre obesos y no obesos con síndro-
me de apneas-hipopneas del sueño.
(595-601)
índice de materias
PLUKENETIA VOLÚBILIS L.
Efecto del aceite de sacha inchi (Pluke-
netia volúbilis L) sobre el perfil lipídico
en pacientes con hiperlipoproteinemia.
(628-32)
POBLACIÓN INDÍGENA
Maloclusiones en niños y adolescentes de
caseríos y comunidades nativas de la
Amazonía de Ucayali, Perú. (87-91)
PODER JUDICIAL
Estrés, ansiedad y depresión en magistra-
dos de Lima, Perú. (581-8)
POLISOMNOGRAFÍA
Diferencias clínicas y polisomnográficas
entre obesos y no obesos con síndro-
me de apneas-hipopneas del sueño.
(595-601)
POLÍTICA DE SALUD
Oferta y demanda de médicos especia-
listas en los establecimientos de salud
del Ministerio de Salud: brechas a nivel
nacional, por regiones y tipo de espe-
cialidad. (177-85)
Oferta y demanda de campos de prác-
tica clínica para la formación de pre-
grado de estudiantes de ciencias de
la salud en el Perú, 2005-2009. (194-
201)
La investigación traslacional y su aporte
para la toma de decisiones en políticas
de salud. (288-97)
Alianza mundial en pro del personal sa-
nitario: aumentando el impulso para
el desarrollo de personal de la salud.
(298-307)
Superando el obstáculo de la implemen-
tación: poniendo en acción las herra-
mientas para la promoción de recursos
humanos en salud. (316-22)
Plansalud: Plan sectorial concertado y
descentralizado para el desarrollo de
capacidades en salud, Perú 2010 –
2014. (362-71)
PORTALES DE ACCESO A REVISTAS
CIENTÍFICAS
Análisis bibliométrico de la producción
científica sobre VIH/SIDA en el Perú
1985 – 2010. (470-6)
PRÁCTICA CLÍNICA BASADA
EN LA EVIDENCIA
Los estudios de síntesis como base para
las evaluaciones económicas en salud:
necesidad de la valoración de su cali-
dad. (528-34)
PREDICCIÓN
Factores predictores de uso problemático
de alcohol en personas atendidas en
una sala de emergencia. (54-61)
711
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):705-14.
PREESCOLAR
Diseño del Monitoreo Nacional de Indi-
cadores Nutricionales (MONIN), Perú
2007-2010. (210-21)
Prevalencia de sobrepeso y obesidad
en niños menores de cinco años en el
Perú 2007-2010. (222-7)
PRESCRIPCIONES DE
MEDICAMENTOS
Diagnóstico de problemas relacionados
con medicamentos en adultos mayo-
res al momento de ser hospitalizados.
(256-63)
Uso de medicamentos en adultos mayo-
res no institucionalizados. (643-7)
PREVALENCIA
Lesiones medulares no traumáticas: etio-
logía, demografía y clínica. (633-8)
PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES
TRANSMISIBLES
Posesión, retención y uso de mosquiteros
tratados con insecticidas de larga dura-
ción luego de un año de su distribución
en Loreto, Perú. (228-36)
PRIMEROS AUXILIOS
Nivel de conocimientos sobre emergen-
cias médicas en estudiantes de medici-
na de universidades peruanas. (202-9)
PRIORIDADES EN SALUD
Estrategias para aumentar el impacto de
la investigación sobre recursos huma-
nos para la salud en la elaboración de
políticas. (323-6)
PUBLICACIONES CIENTÍFICAS Y
TÉCNICAS
Análisis bibliométrico de la producción
científica sobre VIH/SIDA en el Perú
1985 – 2010. (470-6)
REACCIÓN EN CADENA DE
LA POLIMERASA DE TRANSCRIPTASA
INVERSA
El aumento de la expresión del ARNm de
la enzima convertidora de angiotensina
I homóloga (ECA-2) inducido por ator-
vastatina se asocia a menor fibrosis e
hipertrofia ventricular izquierda en un
modelo de cardiomiopatía diabética.
(264-72)
REACCIÓN EN CADENA DE
LA POLIMERASA
Infecciones del sistema nervioso central
por enterovirus en niños atendidos en
un hospital de Lima, Perú. (602-9)
RECIÉN NACIDO
Dengue neonatal en el Perú: Reporte de
un caso. (140-4)
712
RECURSOS HUMANOS
Oferta y demanda de médicos especia-
listas en los establecimientos de salud
del Ministerio de Salud: brechas a nivel
nacional, por regiones y tipo de espe-
cialidad. (177-85)
Alianza mundial en pro del personal sanita-
rio: aumentando el impulso para el desa-
rrollo de personal de la salud. (298-307)
Superando el obstáculo de la implemen-
tación: poniendo en acción las herra-
mientas para la promoción de recursos
humanos en salud. (316-22)
Estrategias para aumentar el impacto de
la investigación sobre recursos huma-
nos para la salud en la elaboración de
políticas. (323-6)
Remuneraciones, beneficios e incentivos
laborales percibidos por trabajadores
del sector salud en el Perú: análisis
comparativo entre el Ministerio de Sa-
lud y la Seguridad Social. (342-51)
Experiencia del Ministerio de Salud en
la implementación de las brigadas de
médicos especialistas en las zonas
de Aseguramiento Universal en Perú,
2009-2010. (352-61)
Plansalud: Plan sectorial concertado y
descentralizado para el desarrollo de
capacidades en salud, Perú 2010 –
2014. (362-71)
RECURSOS HUMANOS EN SALUD
Abordando la crisis de los Recursos Hu-
manos para la Salud: ¿hasta dónde he-
mos llegado? ¿Qué podemos esperar
lograr al 2015? (327-36)
Proceso de construcción de la agenda na-
cional de investigación sobre Recursos
Humanos en Salud (RHUS) en el Perú,
2011-2014. (372-81)
RESISTENCIA BACTERIANA
A ANTIBIÓTICOS
Mecanismos moleculares de resistencia
antibiótica en Escherichia coli asociada
a diarrea. (648-56)
RESULTADO DEL EMBARAZO
Hemoglobina materna en el Perú: diferen-
cias regionales y su asociación con re-
sultados adversos perinatales. (484-91)
REVISIONES
Los estudios de síntesis como base para
las evaluaciones económicas en salud:
necesidad de la valoración de su cali-
dad. (528-34)
SALARIOS Y BENEFICIOS
Remuneraciones, beneficios e incentivos
laborales percibidos por trabajadores
del sector salud en el Perú: análisis
comparativo entre el Ministerio de Sa-
lud y la Seguridad Social. (342-51)
índice de materias
SALUD BUCAL
Maloclusiones en niños y adolescentes de
caseríos y comunidades nativas de la
Amazonía de Ucayali, Perú. (87-91)
SALUD MENTAL
Estrés, ansiedad y depresión en magistra-
dos de Lima, Perú. (581-8)
SALUD PÚBLICA
La investigación traslacional y su aporte
para la toma de decisiones en políticas
de salud. (288-97)
Trabajadores de salud de nivel interme-
dio: un recurso prometedor. (308-15)
Plansalud: Plan sectorial concertado y
descentralizado para el desarrollo de
capacidades en salud, Perú 2010 –
2014. (362-71)
SEDIMENTOS MARINOS
Estudio de actinomicetos marinos aisla-
dos de la costa central del Perú y su ac-
tividad antibacteriana frente a Staphylo-
coccus aureus meticilina resistentes y
Enterococcus faecalis vancomicina re-
sistentes. (237-46)
SEGURO SOCIAL
Prescripción inadecuada de transfusión
sanguínea en un hospital de referencia
de Lima, Perú. (617-22)
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
Estandarización de la técnica de Western
blot para el diagnóstico de la fasciolosis
humana utilizando antigenos de excre-
ción-secreción de Fasciola hepática.
(454-61)
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
Validación de la prueba de dibujo del reloj
– versión de Manos – como prueba de
cribado para detectar demencia en una
población adulta mayor de Lima, Perú.
(29-34)
SEROPREVALENCIA
Seroprevalencia de leptospirosis en
Puente Piedra, Lima en el año 2006.
(273-6)
SERVICIOS RURALES DE SALUD
Salud mental en médicos que realizan el
servicio rural, urbano-marginal en salud
en el Perú: Un estudio de línea base.
(277-81)
SESGO DE PUBLICACIÓN
Avances y retos en el registro de ensayos
clínicos en América Latina y el Caribe.
(676-81)
SEXO INSEGURO
Construcción preliminar de un cuestio-
nario sobre conocimientos en VIH/
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):705-14.
SIDA en excombatientes de Colom-
bia. (503-7)
SÍNDROME DE
INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
Análisis bibliométrico de la producción
científica sobre VIH/SIDA en el Perú
1985 – 2010. (470-6)
SÍNDROME DE QT PROLONGADO
Asociación de la neuropatía autonómica
cardiovascular y el intervalo QT prolon-
gado con la morbimortalidad cardiovas-
cular en pacientes con diabetes melli-
tus tipo 2. (83-6)
SISTEMA DE JUSTICIA
Estrés, ansiedad y depresión en magistra-
dos de Lima, Perú. (581-8)
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA
El aumento de la expresión del ARNm de
la enzima convertidora de angiotensina
I homóloga (ECA-2) inducido por ator-
vastatina se asocia a menor fibrosis e
hipertrofia ventricular izquierda en un
modelo de cardiomiopatía diabética.
(264-72)
SISTEMA ÚNICO DE SALUD
Evaluación de tecnologías sanitarias: la
experiencia en el Ministerio de Salud
de Brasil. (548-51)
SISTEMAS DE SALUD
Alianza mundial en pro del personal sa-
nitario: aumentando el impulso para
el desarrollo de personal de la salud.
(298-307)
SOBREPESO
Prevalencia de sobrepeso y obesidad
en niños menores de cinco años en el
Perú 2007-2010. (222-7)
SPOROTHRIX SCHENCKII
Esporotricosis en pacientes que acuden
a un centro médico de referencia en
Abancay, Perú. (508-12)
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
Estudio de actinomicetos marinos aisla-
dos de la costa central del Perú y su ac-
tividad antibacteriana frente a Staphylo-
coccus aureus meticilina resistentes y
Enterococcus faecalis vancomicina re-
sistentes. (237-46)
SUBTIPO H1N1 DEL
VIRUS DE LA INFLUENZA A
Niños hospitalizados con neumonía por
Influenza AH1N1/2009 pandémico
en un hospital de referencia de Perú.
(610-6)
TABAQUISMO
Factores de riesgo cardiovascular y perfil
apolipoprotéico en un grupo de adultos
atendidos en un centro público de sa-
lud del estado Carabobo, Venezuela.
(247-55)
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO
Validación de la prueba de dibujo del reloj
– versión de Manos – como prueba de
cribado para detectar demencia en una
población adulta mayor de Lima, Perú.
(29-34)
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO DEL SIS-
TEMA DIGESTIVO
Comparación entre las biopsias gástricas
sin fijar 24 horas frente a la biopsia con-
vencional para el diagnóstico de Helico-
bacter pylori en un hospital de referen-
cia de Perú. (42-6)
TÉCNICAS DE ESTIMACIÓN
Diferencias entre la hemoglobina obser-
vada y estimada por hematocrito y su
importancia en el diagnóstico de ane-
mia en población costera venezolana:
análisis del segundo estudio nacional
de crecimiento y desarrollo humano
(SENACREDH). (47-53)
TÉCNICOS MEDIOS EN SALUD
Trabajadores de salud de nivel interme-
dio: un recurso prometedor. (308-15)
TEORÍA DE SISTEMAS
Estrategias para aumentar el impacto de
la investigación sobre recursos huma-
nos para la salud en la elaboración de
políticas. (323-6)
TESTOSTERONA
Hemoglobina y testosterona: importancia
en la aclimatación y adaptación a la al-
tura. (92-100)
TIROIDITIS
Tiroiditis autoinmune inducida por interfe-
rón en pacientes con infección por vi-
rus de la hepatitis C. Reporte de caso.
(382-4)
TOMA DE DECISIONES
La investigación traslacional y su aporte
para la toma de decisiones en políticas
de salud. (288-97)
Trabajadores de salud de nivel interme-
dio: un recurso prometedor. (308-15)
TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES
SANGUÍNEOS
Prescripción inadecuada de transfusión
sanguínea en un hospital de referencia
de Lima, Perú. (617-22)
índice de materias
TRANSMISIÓN VERTICAL
Transmisión vertical de HTLV-1 en el
Perú. (101-8)
TRANSMISIÓN VERTICAL DE ENFER-
MEDAD INFECCIOSA
Dengue neonatal en el Perú: Reporte de
un caso. (140-4)
Resultados de la aplicación de tres guías
nacionales para prevenir la transmisión
vertical del VIH en el Instituto Nacional
Materno Perinatal. Lima, Perú. (492-6)
TRANSTORNOS POR EXCESIVA SOM-
NOLENCIA
Diferencias clínicas y polisomnográficas
entre obesos y no obesos con síndro-
me de apneas-hipopneas del sueño.
(595-601)
TRASPLANTE RENAL
Costo-utilidad del trasplante renal frente a
la hemodiálisis, en el tratamiento de la
insuficiencia renal crónica terminal en
un hospital peruano. (432-9)
TRASTORNO DEPRESIVO
Salud mental en médicos que realizan el
servicio rural, urbano-marginal en salud
en el Perú: Un estudio de línea base.
(277-81)
TUBERCULOSIS
Conglomerado de casos de tuberculosis
multidrogorresistente en un colegio del
distrito de Ica, Perú (497-502)
TUBERCULOSIS ESPINAL
Espondilitis tuberculosa en adultos: revi-
sión de una serie de casos en un hos-
pital de tercer nivel, Lima-Perú. (282-7)
TUBERCULOSIS FÁRMACO-RESIS-
TENTE
Análisis de costos de los métodos rápidos
para diagnóstico de Tuberculosis mul-
tidrogorresistente en diferentes grupos
epidemiológicos del Perú. (426-31)
TUBERCULOSIS RESISTENTE A MÚL-
TIPLES MEDICAMENTOS
Conglomerado de casos de tuberculosis
multidrogorresistente en un colegio del
distrito de Ica, Perú (497-502)
URGENCIAS MÉDICAS
Nivel de conocimientos sobre emer-
gencias médicas en estudiantes de
medicina de universidades peruanas.
(202-9)
UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS
Uso de medicamentos en adultos mayo-
res no institucionalizados. (643-7)
713
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):705-14.
VACUNAS ANTIRRÁBICAS
Accidentes por mordedura canina, casos
registrados en un hospital de niños de
Lima, Perú 1995 – 2009. (639-42)
VACUNAS CONTRA PAPILOMAVIRUS
Costo-utilidad de la vacuna contra el virus
de papiloma humano en mujeres pe-
ruanas. (416-25)
VENEZUELA
Diferencias entre la hemoglobina ob-
servada y estimada por hematocrito
y su importancia en el diagnóstico
de anemia en población costera
venezolana: análisis del segundo
estudio nacional de crecimiento y
desarrollo humano (SENACREDH).
(47-53)
VIBRIO CHOLERAE 01
Reporte histórico: Primer Aislamiento
de Vibrio cholera serogrupo O1 bio-
var El Tor serovar Inaba durante la
epidemia de cólera en el Perú 1991.
(136-9)
VIBRIO CHOLERAE
Factores ambientales vinculados con
la aparición y dispersión de las epi-
demias de Vibrio en América del Sur.
(109-15)
714
VIBRIO PARAHAEMOLYTICUS
Factores ambientales vinculados con
la aparición y dispersión de las epi-
demias de Vibrio en América del Sur.
(109-15)
VIBRIOSIS
Factores ambientales vinculados con
la aparición y dispersión de las epi-
demias de Vibrio en América del Sur.
(109-15)
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
Experiencias en la vigilancia epidemioló-
gica de agentes patógenos transmiti-
dos por alimentos a través de electro-
foresis en campo pulsado (PFGE) en el
Perú. (128-35)
VIRULENCIA
Frecuencia y patotipos de Escherichia coli
diarrogénica en niños peruanos con y
sin diarrea. (13-20)
VIRUS DE LA INFLUENZA
Niños hospitalizados con neumonía por In-
fluenza AH1N1/2009 pandémico en un
hospital de referencia de Perú. (610-6)
VIRUS DEL DENGUE
Características clínicas de pacientes in-
ternados en el Hospital de Apoyo de
Visite los contenidos de la revista en:
www.ins.gob.pe/rpmesp
índice de materias
Iquitos “César Garayar García” durante
la epidemia de dengue, enero – febrero
de 2011. (78-82)
VIRUS LINFOTRÓPICO
T HUMANO TIPO 1
Transmisión vertical de HTLV-1 en el
Perú. (101-8)
WESTERN BLOT
Estandarización de la técnica de Western blot
para el diagnóstico de la fasciolosis huma-
na utilizando antigenos de excreción-secre-
ción de Fasciola hepática. (454-61)
ZIDOVUDINA
Resultados de la aplicación de tres guías
nacionales para prevenir la transmisión
vertical del VIH en el Instituto Nacional
Materno Perinatal. Lima, Perú. (492-6)
ZONAS RURALES
Proyección de trabajo en el interior del país
y factores asociados en médicos recién
colegiados de Lima, Perú 2010. (186-93)
Trabajadores de salud de nivel interme-
dio: un recurso prometedor. (308-15)
ZOONOSIS
Campylobacter y campylobacteriosis:
una mirada desde América del Sur.
(121-7)
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):715-19.
ÍNDICE DE AUTORES:
VOLUMEN 28 (1, 2, 3 y 4) AÑO 2011
[AUTHOR INDEX:
VOLUME 28 (1, 2, 3 and 4) 2011 YEAR]
A B
Acosta O: ver Marca V
Acuña-González Y: ver Rosas-Aguirre A
Adam T: Estrategias para aumentar el im-
pacto de la investigación sobre recur-
sos humanos para la salud en la elabo-
ración de políticas. (323-6)
Afzal M: Alianza mundial en pro del per-
sonal sanitario: aumentando el impulso
para el desarrollo de personal de la sa-
lud. (298-307)
Aguilar C: El aumento de la expresión
del ARNm de la enzima convertidora
de angiotensina I homóloga (ECA-2)
inducido por atorvastatina se asocia a
menor fibrosis e hipertrofia ventricular
izquierda en un modelo de cardiomio-
patía diabética. (264-72)
Aguilar-Ancori E: ver Ramírez-Soto M
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en pacientes hospitalizados con diag-
nóstico de dengue en el Hospital de
Apoyo de Iquitos “César Garayar Gar-
cía”. (156-7)
Sihuincha M: ver Durand S
Sihuincha M: ver Fiestas V
Silva H: Dengue neonatal en el Perú: Re-
porte de un caso. (140-4)
Smeeth L: ver Márquez-Montero G
Solari L: Análisis de costos de los méto-
dos rápidos para diagnóstico de Tu-
berculosis multidrogorresistente en
diferentes grupos epidemiológicos del
Perú. (426-31)
Solórzano S: Cromomicosis: reporte de
un caso incapacitante. (552-5)
Soto A: Evaluación de intervenciones sa-
nitarias y sociales: midiendo los resul-
tados para orientar la toma de decisio-
nes. (414-5)
Soto A: Recursos Humanos en Salud.
(173-4)
Soto MG: ver Torres J
Sotomayor-Espichan R: ver Quintana-
Gonzales A
Stiglich ML: ver Espinoza IO
Suárez C: ver Solari L
Suárez V: ver Solari L
T Vela-Velásquez C: Comparación entre
Talledo L: ver Galán-Rodas E
Tapia V: ver Gonzales GF
Taype-Rondán A: Aporte de las sociedades
estudiantiles en la publicación científica
en Scielo-Perú, 2009 – 2010. (691-2)
Ticse R: Asociación de la neuropatía auto-
nómica cardiovascular y el intervalo QT
prolongado con la morbimortalidad car-
diovascular en pacientes con diabetes
mellitus tipo 2. (83-6)
Tolentino M: Evaluación de tecnologías
sanitarias: la experiencia en el Ministe-
rio de Salud de Brasil. (548-51)
Tomás G: ver León J
Torrejón : ver Lam-Figueroa N
Torrejón C: ver Durand S
Torres J: Conglomerado de casos de tuber-
culosis multidrogorresistente en un cole-
gio del distrito de Ica, Perú (497-502)
Torres N: ver Málaga G
U Zamalloa-Masías N: ver Taype-Rondán A
Ugarte C: ver Espinoza IO
V (PFGE) en el Perú. (128-35)
Valencia E: ver Solari L
Valencia P: ver Mamani E
Vargas F: ver Córdova O
Vargas J: ver Yagui M
Vargas-Pacherrez D: ver Rosas-Aguirre A
Vásquez H: Retos para las nuevas regu-
laciones de productos farmacéuticos en
el Perú. (567-9)
Vásquez V: ver Durand S
Vega-Dienstmaier J: ver Galán-Rodas E
Vega-Dienstmaier J: ver Ruiz-Grosso P
Vega-Galdós F: ver Galán-Rodas E
Vela E: ver Silva H
Velásquez A: ¿Por qué las intervenciones
efectivas de supervivencia infantil no lle-
gan a los que más necesitan? (392-3)
Velásquez C: Resultados de la aplicación
de tres guías nacionales para prevenir
la transmisión vertical del VIH en el Ins-
tituto Nacional Materno Perinatal. Lima,
Perú. (492-6)
Velasquez E: ver Alva J
índice de autores
las biopsias gástricas sin fijar 24 horas
frente a la biopsia convencional para el
diagnóstico de Helicobacter pylori en un
hospital de referencia de Perú. (42-6)
Ventura F: ver Aguilar C
Verastegui G: ver Alva J
Vilela-Sangay A: ver Castillo M
Villena JE: ver Ticse R
Vinetz JM: ver Platts-Mills JA
Y
Yagui M: La agenda nacional de investi-
gación en recursos humanos en salud:
generando evidencias para mejorar las
competencias en el sector salud. (175-6)
Yagui M: ver Caballero P
Yagui M: ver Curisinche M
Yale G: ver Solari L
Z
Zamudio M: Experiencias en la vigilancia
epidemiológica de agentes patógenos
transmitidos por alimentos a través
de electroforesis en campo pulsado
Zarate V: ver Espinoza M
Zavala S: Ética e investigación. (664-9)
Zavala-González M: ver Quevedo-Tejero E
Zegarra L: Validación psicométrica del
instrumento índice internacional de fun-
ción eréctil en pacientes con disfunción
eréctil en Perú. (477-83)
Zelada H: ver Castillo M
Zerpa R: Agentes de infecciones por hon-
gos dimórficos y Cryptococcus neofor-
mans. (685-7)
Zerpa R: Agentes etiológicos de diarrea:
bacterias y parásitos importantes en ni-
ños y adultos. (152-5)
Zevallos L: Oferta y demanda de médicos
especialistas en los establecimientos
de salud del Ministerio de Salud: bre-
chas a nivel nacional, por regiones y
tipo de especialidad. (177-85)
Zumaeta P: El amauta PEDRO ORTIZ
CABANILLAS (1933-2011). (682-4)
Zunt JR: ver Alarcón J
Zurayk H: ver García PJ
719
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 720-23.
INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS
A LA REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL
Y SALUD PÚBLICA
La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud
Pública (RPMESP) órgano oficial de difusión científica
del Instituto Nacional de Salud (INS), Lima, Perú; es una
publicación de periodicidad trimestral y sus artículos son
arbitrados, tiene como objetivo la publicación de la pro-
ducción científica en el contexto biomédico-social, espe-
cialmente los aportes prácticos, con el fin de contribuir
a mejorar la situación de salud del país y de la región,
además, propicia el intercambio con entidades similares
en el país y en el extranjero, a fin de promover el avance
y la aplicación de la investigación y la experiencia cien-
tífica en salud.
NORMAS GENERALES
Todo artículo presentado a la RPMESP debe ser escrito
en español, tratar de temas de interés en salud pública y
no haber sido publicados previamente, ni enviados simul-
táneamente a otras revistas científicas, los cuales pueden
pertenecer a una de las siguientes categorías:
• Editorial;
• Artículos Originales;
• Originales Breves;
• Artículos de Revisión;
• Sección Especial;
• Simposio;
• Personalidades Destacadas de la Salud Pública en
el Perú;
• Reporte de Casos;
• Galería Fotográfica;
• Cartas al Editor.
DOCUMENTACIÓN OBLIGATORIA.
Esta información es de cumplimiento obligatorio para cual-
quier artículo presentado a la RPMESP, la omisión de los
mismos se traducirá en un rechazado automático.
Carta de Presentación. Debe ser firmada por el autor
corresponsal, precisando el tipo de artículo remitido.
Autorización de publicación. Debe ser firmada por todos
los autores, consignando cual fue su contribución en la
elaboración del artículo según la codificación propia de
la RPMESP.
720
normas para los autores
Primera página. Debe incluir el título en español e in-
glés, un título corto de hasta 60 caracteres, los nom-
bres de los autores como desean que aparezcan en
el artículo, la filiación institucional, ciudad y país, pro-
fesión y grado académico, así como el correo electró-
nico de todos los autores. La fuente de financiamiento
y declaración de conflictos de interés. Así mismo, se
debe indicar quien es el autor corresponsal, indicando
su dirección, teléfono y correo electrónico. En caso el
estudio haya sido presentado como resumen a un con-
greso o es parte de una tesis debe precisarlo con la
cita correspondiente.
Textos interiores. Deben de atenderse los siguientes as-
pectos:
• Escritos a doble espacio en letra arial 12, en formato
A4 con márgenes de 3 cm.;
• Debe incluir el título del artículo pero no debe conte-
ner datos de los autores;
• Cada sección empieza en una nueva página, enu-
merándose de modo consecutiva;
• Los textos deberán ser redactados en el programa
Word para Windows XP o Vista, las figuras y tablas
pueden ir insertadas al final del texto con sus respec-
tivas leyendas;
• Las tablas deben tener sólo líneas horizontales para
separar el encabezado del cuerpo de la tabla, en nin-
gún caso deben incluirse líneas verticales;
• Las figuras (gráficos estadísticos) deben ser remiti-
dos en MS-Excel o formato tif o jpg, las imágenes y
mapas deben ser grabados en formato TIFF o JPG
a una resolución mayor de 600 dpi o 300 pixeles, si
bien pueden ser incluidos en las últimas páginas del
texto del artículo, deben ser adicionalmente envia-
das en el programa original;
• Se consideran figuras a los dibujos, mapas, fotogra-
fías o gráficos ordenados con números arábigos;
las leyendas de microfotografías deberán indicar
también el aumento y el método de coloración. Los
mapas también deben tener una escala. El número
de tablas y figuras depende del tipo de artículo en-
viado. El Comité Editor de la revista se reserva el
derecho de limitar el número de éstas.
• Las referencias bibliográficas serán únicamente las
que han sido citadas en el texto, se ordenarán co-
rrelativamente según su aparición y se redactará
siguiendo las normas del Uniform Requirements for
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 720-23.
Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del
Comité Internacional de Editores de Revistas Médi-
cas, en su versión actualizada de octubre de 2008.
Los autores deberán ser resaltados en “negrita”; en
el caso de existir más de seis autores, deberá agre-
garse “et. al.” separado por una coma. Asimismo, el
título de la referencia deberá de consignar un hiper-
vínculo direccionado al sitio web donde se pueda te-
ner acceso a la referencia, siempre que exista la ver-
sión electrónica correspondiente. Algunos ejemplos
a tener en cuenta en la redacción de esta sección,
puede encontrarse en www.ins.gob.pe/rpmesp:
Artículos de revistas:
Palomino M, Villaseca P, Cárdenas F, Ancca J,
Pinto M. Eficacia y residualidad de dos insecticidas
piretroides contra Triatoma infestans en tres tipos de
vivienda. Evaluación de campo en Arequipa, Perú.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 9-16.
Troyes L, Fuentes L, Troyes M, Canelo L, García
M, Anaya E, et al. Etiología del síndrome febril agu-
do en la provincia de Jaén, Perú 2004-2005. Rev
Peru Med Exp Salud Publica. 2006; 23(1): 5-11.
Libro:
Acha P, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades trans-
misibles comunes al hombre y los animales. 3a ed.
Washington DC: Organización Panamericana de la
Salud; 2003.
Capítulo de libro:
Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and
identification. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA,
Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clinical
microbiology. 7th ed. Washington DC: American So-
ciety for Microbiology; 1999. p. 442 -58.
Tesis:
Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú.
[Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Univer-
sidad Nacional Mayor de San Marcos; 1961.
Página web:
Brasil, Ministério da Saúde. Sistema de Infor-
mações sobre Orçamentos Públicos em Saúde
[página de Internet]. Brasília: Ministério da Saúde;
2009. [Citado: Mayo 2009] Disponible en:
http://portal.saude.gov.br/portal/se/area.cfm?id_
area=572
Normas para los autores
NORMAS ESPECÍFICAS POR
TIPO DE ARTÍCULO
EDITORIALES.
Son a solicitud del Comité Editor de la RPMESP.
ARTÍCULOS ORIGINALES.
Sólo son productos de investigación, los cuales deberán
estar redactados hasta en 3500 palabras (sin contar re-
sumen, referencias, tablas y figuras), según el siguiente
esquema:
• Resumen: En español e inglés. No debe contener
más de 250 palabras.
Este resumen es estructurado, debiendo incluir de
manera concisa: Objetivos, Materiales y métodos,
Resultados y Conclusiones.
• Palabras clave (key words): De tres hasta siete, las
cuales deben basarse en descriptores en ciencias de
la salud (DeCS) de BIREME y los Medical Subject
Headings (MesH) de la National Library of Medicine
en inglés.
• Introducción: Exposición breve (menor al 25% de
la extensión del artículo) de la situación actual del
problema, antecedentes, justificación y objetivo del
estudio.
• Materiales y métodos: Se describe la metodología
usada de tal forma que permita la reproducción del
estudio y la evaluación de la calidad de la información
por los lectores y revisores. Se debe describir el tipo
y diseño de la investigación, las características de la
población y forma de selección de la muestra cuando
sea necesario. En algunos casos, es conveniente
describir el área de estudio. Cuando se usen
plantas medicinales, describir los procedimientos de
recolección e identificación. Precisar la forma cómo se
midieron o definieron las variables de interés. Detallar
los procedimientos realizados, si han sido previamente
descritos, hacer la cita correspondiente. Mencionar los
procedimientos estadísticos empleados. Detallar los
aspectos éticos involucrados en su realización, como
la aprobación por un Comité de Ética Institucional, el
uso de consentimiento informado, entre otras.
• Resultados: La presentación de los hallazgos, debe
ser en forma clara, sin opiniones ni interpretaciones,
salvo, en las de alcance estadístico. Se pueden
complementar hasta con ocho tablas o figuras, las
cuales no deben repetir la información presentada en
el texto.
• Discusión: Se interpretan los resultados, comparán-
dolos con los hallazgos de otros autores, exponiendo
las sugerencias, postulados o conclusiones a las que
721
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 720-23.
llegue el autor. Debe incluirse las limitaciones y sesgos
del estudio.
• Agradecimientos: Cuando corresponda, debe
mencionarse en forma específica a quién y por
qué tipo de apoyo en la investigación se realiza el
agradecimiento.
• Conflictos de interés: Debe mencionarse si existe
algún conflicto de interés.
• Referencias bibliográficas: En número no mayor de
30 referencias.
ORIGINALES BREVES
Estos artículos son resultados de investigación, pueden
incluirse también reporte de brotes o avances prelimina-
res de investigaciones que por su importancia requieren
una rápida publicación, estos deberán estar redactados
hasta en 2000 palabras (sin contar resumen, referen-
cias, tablas y figuras). El resumen en español e inglés
es no estructurado y tiene un límite de 150 palabras con
tres a cinco palabras clave. Contiene una introducción,
posteriormente la sección denominada “El Estudio”- re-
ferido a materiales y métodos -, luego hallazgos – cen-
trado en los resultados – pudiéndose incluir hasta cuatro
tablas o figuras, discusión y no más de 15 referencias
bibliográficas.
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Puede ser a solicitud del Comité Editor o por iniciativa
de los autores, quienes deben ser expertos en su área,
deben incluir una exploración exhaustiva, objetiva y sis-
tematizada de la información actual sobre un determina-
do tema de interés en salud pública. La estructura del
artículo queda a criterio del autor, deberá estar redacta-
dos hasta en 5000 palabras (sin contar resumen, refe-
rencias, tablas y figuras), sin contar las tablas o figuras
que no serán más de diez. Debe incluir un resumen en
español e inglés, no estructurado, con un límite de 150
palabras, con tres a cinco palabras clave. Podrán utilizar
hasta 150 referencias bibliográficas.
SIMPOSIO
Son escritos a solicitud del Comité Editor para un tópico
en particular que será desarrollado en un número espe-
cífico de la revista, pueden incluir opiniones u ensayos
sobre el tema elegido. La estructura del artículo queda a
criterio del autor, deberá estar redactados hasta en 4000
palabras (sin contar resumen, referencias, tablas y figu-
ras). Debe contener un resumen en español e inglés, no
estructurado, con un límite de 150 palabras, con tres a
cinco palabras clave. Podrán utilizar hasta 100 referen-
cias bibliográficas.
722
Normas para los autores
PERSONALIDADES DESTACADAS DE LA SALUD PÚ-
BLICA EN EL PERÚ
En esta sección se publican los homenajes a las perso-
nas que han contribuido con la salud pública en el Perú,
abarcan una nota biográfica destacando las principales
acciones en la vida académica, profesional y científica
del personaje, resaltando su contribución en el área, así
como una fotografía. No requiere resumen y puede te-
ner o no referencias bibliográficas, su extensión es de
hasta 1800 palabras.
SECCIÓN ESPECIAL
Se incluirán los artículos que no se ajusten a otras sec-
ciones de la revista, los cuales incluyen ensayos, opi-
niones, sistematizaciones y experiencias que sean de
interés para la salud pública. La estructura del artículo
queda a criterio del autor, los cuales deberán estar re-
dactados hasta en 3000 palabras, sin contar resumen,
referencias, tablas y figuras), las tablas o figuras no se-
rán más de ocho. Debe incluir un resumen en español e
inglés, no estructurado, con un límite de 150 palabras,
con tres a cinco palabras clave. Podrán utilizar hasta 50
referencias bibliográficas.
REPORTE DE CASOS
Los casos presentados deben ser de enfermedades o
situaciones de interés en salud pública, estos deberán
estar redactados hasta en 2000 palabras (sin contar
resumen, referencias, tablas y figuras). El resumen en
español e inglés es no estructurado y tiene un límite de
150 palabras con tres a cinco palabras clave. Contiene
una introducción, una sección denominada “reporte de
caso” y una discusión en la que se resalta el aporte o
enseñanza del artículo. Puede incluirse hasta cuatro ta-
blas o figuras y no más de 15 referencias bibliográficas.
GALERÍA FOTOGRÁFICA
Se puede enviar fotos de interés sobre un tema de salud
en particular, acompañado de un breve comentario del
tema y una explicación del origen de las ilustraciones
presentadas (hasta 800 palabras). Además, las fotos
deberán acompañarse de una leyenda explicativa. El
Comité Editor se reserva el derecho de limitar el número
de ilustraciones.
CARTAS AL EDITOR
Esta sección está abierta para todos los lectores
de la RPMESP, a la que pueden enviar sus pregun-
tas, comentarios o críticas a los artículos que hayan
sido publicados en los últimos números, teniendo
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 720-23.
en cuenta la posibilidad de que los autores aludidos
puedan responder. Podrá aceptarse la comunicación
de investigaciones preliminares o de intervenciones
en brotes que no hayan sido publicados ni sometidos
a publicación en otra revista; así como, algunos co-
mentarios sobre problemas de salud pública, ética y
educación médica. La extensión máxima aceptable
es de 1000 palabras (sin contar referencias, tablas
o figuras), con un máximo de seis referencias biblio-
gráficas (incluyendo la referencia del artículo que la
motivó, (cuando sea el caso) y una tabla o figura.
ENVÍO DE ARTÍCULOS
La presentación de artículos puede realizarse en forma
impresa remitiéndose un original y una copia de toda
la documentación así como los archivos electrónicos
en un CD, al Instituto Nacional de Salud sito en Cápac
Yupanqui 1400, Lima 11, Perú, dirigidas al Director de
la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud
Pública o por correo electrónico a revmedex@ins.gob.
pe, los formatos electrónicos se encuentran disponibles
en http://www.ins.gob.pe/rpmesp/documentos.asp.
ÉTICA EN PUBLICACIÓN
En caso sea detectada alguna falta contra la ética en pu-
blicación durante el proceso de revisión o después de su
publicación (si es que fuera el caso); la Revista tomará
las medidas que establece el Committe on Publication
Ethics (www.publicationethics.org.uk), que puede incluir
el rechazo o retractación del artículo, la prohibición de
publicación de próximos artículos de todos los autores
en la RPMESP, la notificación a otras revistas de SciE-
LO Perú, así como, la comunicación a las autoridades
respectivas (institución de origen, institución que finan-
ció el estudio, colegios profesionales, comités de ética).
PROCESO DE REVISIÓN
La RPMESP usa el sistema de revisión por pares para ga-
rantizar la calidad de los artículos que publica. Los artícu-
los originales y originales breves, son evaluados por dos
o más revisores, quienes son seleccionados de acuerdo
a su experiencia en la temática respectiva, basados fun-
damentalmente en indicadores de publicación. Asimismo,
Normas para los autores
en la mayoría de los casos, se cuenta con el apoyo de
pares expertos en bioestadística y epidemiología que se
centrarán en los aspectos metodológicos de los estudios.
(Ficha de evaluación para artículos originales)
El tiempo promedio de respuesta entre la recepción del
artículo y la decisión del comité editor varía entre dos a
seis meses, dependiendo de la celeridad de nuestros
revisores y la respuesta de los autores. Nuestra tasa de
rechazo anual es del 30%.
Los artículos de revisión, artículos de simposio, artículos
de sección especial y reportes de casos son evalua-
dos por uno o más revisores. Las editoriales, cartas al
editor, personalidades destacadas de la salud pública y
artículos solicitados por la Revista (no incluyen los men-
cionados en los ítems previos), son evaluados sólo por
el Comité Editor, salvo casos en que por acuerdo se re-
quiera la participación de un par externo. 
Para conocer a los revisores de la RPMESP, pue-
de consultarse el último número de cada volumen,
donde se publica la relación de las personas que
contribuyeron con nosotros en ese año. En los si-
guientes enlaces, tiene acceso a los revisores de los
años 2008, 2007, 2006 y 2005.
Se recomienda a los autores tener en cuenta los si-
guientes aspectos para el seguimiento de sus artículos
enviados a la RPMESP:
• Realizar un acuse de recibo ante cada comunica-
ción.
• El autor/a principal del artículo tiene el derecho de
consultarnos en cualquier momento sobre los avan-
ces de la revisión de su artículo, para ello debe con-
siderar los tiempos de revisión que le serán comuni-
cados al recibir su artículo;
• La respuesta de las observaciones deben darse
dentro de las tres semanas del envío del archivo,
en caso de requerir mayor tiempo debe comunicarlo
previamente;
• En caso de que no se tenga una respuesta en las
ocho semanas de enviada la comunicación con las
observaciones, el artículo será rechazado;
• Ante cualquier duda, puede consultar con nosotros
al correo electrónico  revmedex@ins.gob.pe  o lla-
mando al +51 +1 617-6200 anexo 2122.
723
Alberto Tejada Noriega

Enrique Jacoby Martínez

Percy Minaya León

Nora Reyes Puma

Kirla Echegaray Alfaro

El consentimiento informado, tal

Manuel Espinoza Silva cual lo conocemos ¿guarda relación
con el contexto de las comunidades
indígenas?

Dr. Omar Trujillo, CENSI/INS

Javier Vargas Herrera

 Contenido ISSN 1726-4634
• Ética y medicina 578, 657, 664, 670 • Estrés, ansiedad y depresión 581 • Sacha inchi 628
• Apolipoproteína E 589 • Influenza AH1N1 610 • Mordedura canina 639
•
•
Sindrome apnea-hipopnea 595
Enterovirus 602
•
•
Prescripción inadecuada 617
Accidente cerebro vascular 623
•
•
Resistencia antibiótica 648
Ensayos clínicos 676
VOLUMEN 28 NÚmero 4 Octubre - diciembre 2011
• Adultos mayores 643 • Lesiones medulares 633

VOLUMEN 28 NÚmero 4 octubre -diciembre 2011

revista peruana de
revista peruana de medicina experimental
y salud pÚblica
volumen 28 nÚmero 4 octubre - diciembre 2011

Editorial
• Ética, bioética y medicina............................................................................................................................................................................................. 578

Artículos de Investigación
medicina experimental
y salud pública
• Estrés, ansiedad y depresión en magistrados de Lima, Perú...................................................................................................................................... 581
• Polimorfismo genético de la apolipoproteína E en una población peruana.................................................................................................................. 589
• Diferencias clínicas y polisomnográficas entre obesos y no obesos con síndrome de apneas-hipopneas del sueño................................................. 595
• Infecciones del sistema nervioso central por enterovirus en niños atendidos en un hospital de Lima, Perú............................................................... 602
• Niños hospitalizados con neumonía por Influenza AH1N1/2009 pandémico en un hospital de referencia de Perú.................................................... 610
• Prescripción inadecuada de transfusión sanguínea en un hospital de referencia de Lima, Perú................................................................................ 617
• Registro de pacientes con accidente cerebro vascular en un hospital público del Perú, 2000-2009........................................................................... 623
• Efecto del aceite de sacha inchi (Plukenetia volúbilis L) sobre el perfil lipídico en pacientes con hiperlipoproteinemia.............................................. 628
• Lesiones medulares no traumáticas: etiología, demografía y clínica........................................................................................................................... 633
• Accidentes por mordedura canina, casos registrados en un hospital de niños de Lima, Perú 1995 – 2009............................................................... 639
• Uso de medicamentos en adultos mayores no institucionalizados.............................................................................................................................. 643

Revisión

• Mecanismos moleculares de resistencia antibiótica en Escherichia coli asociada a diarrea....................................................................................... 648

Simposio: Ética, bioética y medicina

• Retos de la bioética en la medicina del siglo XXI......................................................................................................................................................... 657

• Ética e investigación..................................................................................................................................................................................................... 664
• Ética y medicina: la experiencia del Colegio Médico del Perú..................................................................................................................................... 670

Sección Especial

revista peruana de medicina experimental y salud pÚblica

• Avances y retos en el registro de ensayos clínicos en América Latina y el Caribe...................................................................................................... 676

Personalidades Destacadas de la Salud Pública en el Perú

• El amauta Pedro Ortiz Cabanillas (1933-2011)............................................................................................................................................................ 682

Galería Fotográfica

• Agentes de infecciones por hongos dimórficos y Cryptococcus neoformans............................................................................................................... 685

Cartas al editor

• La vacuna contra el virus del papiloma humano: algunas precisiones......................................................................................................................... 688

• Investigación de excelencia en altura: a cincuenta años de la fundación del Instituto de Investigaciones de la Altura de la Universidad
Peruana Cayetano Heredia.......................................................................................................................................................................................... 689
• Aporte de las sociedades estudiantiles en la publicación científica en Scielo-Perú, 2009 – 2010............................................................................... 691
• ¿Existe un espacio para la investigación durante el residentado médico en Perú?..................................................................................................... 692
• Migración de médicos peruanos a España, 2005-2009............................................................................................................................................... 694
• Poliomielitis paralítica causada por la vacuna oral Sabin: ¿tiempo de cambiar de vacuna?....................................................................................... 695
• Subregistro de trastornos depresivos........................................................................................................................................................................... 697
• Necesidad de evaluar las guías clínicas peruanas de tratamiento para trastornos mentales...................................................................................... 698

Revisión por Pares

• Relación de revisores del año 2011.............................................................................................................................................................................. 700

• Índice de materias........................................................................................................................................................................................................ 705

• Índice de autores.......................................................................................................................................................................................................... 715
• Instrucciones para los autores...................................................................................................................................................................................... 720

Revista indizada en:

Instituto Nacional de Salud LIMA, PERÚ
Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú
Telf.: (511) 617 6200 anexo 2122 - Fax: (511) 471-0179
Correo electrónico: revmedex@ins.gob.pe Página web: www.ins.gob.pe/rpmesp