CONSTIPACION

• Constipación

– Derivado del latín «constipare», que significa «juntarse»

– Condición aguda o crónica en la cual las deposiciones son menos frecuentes de lo usual o son
duras y secas dificultándose su paso por el recto o por el canal anal
Epidemiología

• Es responsable de 3-5% de todas las visitas al pediatra

• Corresponde al 25% de las remisiones a gastroenterología de tercer nivel
Es importante diferenciar una constipación funcional versus la orgánica

Del 100% de todos los estreñimientos el 95% de los casos van a ser de tipo funcional es decir: no van a tener una
causa anatómica o una causa orgánica o ser un estreñimiento secundario a otra patología,

1. ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL se define como: Una defecación persistentemente difícil, infrecuente o

aparentemente incompleta sin evidencia de una causa anatómica o bioquímica primaria.

EJEMPLOS: Hipotiroidismo, enfermedad de hirschsprung, paciente neurológico, pacientes que tengan trastornos de
la columna lumbosacra

– Pico en edad preescolar

– para la definición completa y concreta se usan los criterios de ROMA IV
 La Prevalencia del estreñimiento funcional a nivel mundial es del 0.8% a 2.8%
 17-40% de los niños que tienen estreñimiento iniciaron al año de vida
 Responsable del 95% de los casos de constipación en niños sanos de un año y mayores
 Más común en preescolares y escolares
 50% de todos los niños que fueron monitorizados por 6 a 12 meses se recuperaron y descontinuaron los
laxantes
 30% de los pacientes con estreñimiento <5 años continuaron con sintomatología severa, defecación
infrecuente e incontinencia fecal

Constipación Funcional: se define según los criterios de ROMA IV:

Lo dividen en dos grupos: Recién nacidos, lactantes y niños mayores de 4 años

Debe incluir 1 mes de por lo menos 2 de los siguientes en niños hasta de 4 años de
edad

1. 2 o menos deposiciones a la semana

2. Historia de retención de heces excesiva
3. Historia de defecaciones dolorosas
4. Historia de heces voluminosas (se sale del pañal o tapan el excusado)
5. Presencia de gran masa fecal en el recto (mediante tacto rectal)

En niños con entrenamiento para ir al baño se pueden utilizar estos criterios

adicionalmente

6. Por lo menos una vez a la semana de incontinencia luego de la adquisición de

habilidades para ir al baño
7. Historia de heces de gran diámetro que obstruyen el inodoro
Niños mayores de 4 años y adolescentes:

Debe incluir 2 o más de los siguientes por lo menos una vez por semana por mínimo un
mes con criterios insuficientes para síndrome de intestino irritable

1. 2 o menos deposiciones en el baño por semana en un niño de una edad desarrollo

de al menos 4 años
2. Por lo menos 1 episodio de incontinencia fecal por semana
3. Historia de posturas retentivas o retención excesiva de heces
4. Historia de defecaciones dolorosas
5. Presencia de una gran masa en el recto
6. Historia de heces voluminosas que pueden obstruir el inodoro

Después de una evaluación apropiada, los síntomas no se pueden explicar totalmente por
otra condición médica

Todo eso se debe preguntar en el interrogatorio, además se debe tener un referente de que es normal (porque
llegan niños de 3-4 meses con supositorios)

 un RNAT debe evacuar en las 36 primeras horas de vida, el 60% presenta su meconio en las 24 primeras
horas de vida (importante para interrogatorio de enfermedad de hirschsprung)
 un RNPT se espera hasta 5 a 7 días para que evacue

Número de deposiciones normales:

GRUPOS DE EDAD Nº DE DEPOSICIONES DÍA

Neonatos RNAT: primeras 36 horas de vida

RNPT: Tardíamente
90% de los neonatos: Meconio en las primeras 24 horas

1 semana de vida Media de 4 deposiciones por día

** Depende de alimentación (leche materna versus fórmula)(si se
alimenta de leche materna va a presentar más frecuencia de
evacuaciones vs formula)
LM: 1 deposición por día (aumentando frecuencia de acuerdo a
producción de leche de la mamá)

3 meses LM: Media de 4 al día ( no más de 1-2 veces por semana)(si el

niño tiene buen peso, buena talla y está creciendo bien y come
bien tranquilizar a la mamá siempre y cuando no tenga signos de
alarma )
Fórmula: Media de 2

2 años 2 deposiciones día (se espera un patrón evacuatorio diario

idealmente)

>4 años 1-2 deposiciones día (lo que se hace hasta adultos a diario)
CONSTIPACIÓN INTRATABLE: Constipación que no responde al tratamiento convencional y óptimo (porque las
mamas son muy desapegadas al tratamiento convencional y no lo hacen optimo) por al menos 3 meses

DISQUEZIA O DISQUECIA INFANTIL:

Debe incluir en un niño menor de 9 meses de edad

1. Por lo menos 10 minutos de esfuerzo y llanto antes de lograr el paso de

satisfactorio o no de heces suaves
2. Sin otros problemas de salud (y no tiene signos de alarma)
**Falla para relajar el piso pélvico durante el esfuerzo de defecación
**Tono muscular abdominal inadecuado para la maniobra de valsalva
 El niño menor de 9 meses de edad no hace popo 2 a 3 días y el día que hace popo puja demasiado, uno
piensa que va a salir popo en bolas de conejo pero en realidad sale popo líquido esperado para la edad.
 Esto es algo fisiológico, la mayoría de estos pacientes a la consulta de pediatría llegan con supositorios. Es
una falla para relajar el piso pélvico durante el esfuerzo de la defecación, el tono muscular abdominal se
encuentra inadecuado para la maniobra de valsalva. Generalmente como hay un trastorno del piso
pélvico, el esfínter anal externo cuando va a salir el popo en lugar de relajarse tiende a apretarse más.
 Realmente es una incoordinación entre el esfínter anal y la musculatura abdominal
 Es algo completamente fisiológico que si se puede relacionar a patologías. Fisiológico siempre y cuando
tenga examen físico normal y no tenga signos de alarma.

IMPACTACIÓN FECAL: Es aquel niño que tiene estreñimiento crónico, que tiene popo acumulado en el colon. Lo
que se palpa generalmente es el colon descendente y el sigmoide ocupado de caca.

– Masa dura en el abdomen inferior identificada por el examen físico

– Recto dilatado lleno de una gran cantidad de heces en el examen rectal
– Materia fecal excesiva en el colon distal en la radiografía abdomen

INCONTINENCIA FECAL (se llamaba ENCOPRESIS)

– Producida con la retención de heces

Se tiene un recto supremamente dilatado por la constipación, lleno de fecaloma, y como el reservorio de popo no
es todo el colon sino el recto y algo del sigmoide, el popo solo se va a colocar en estos. Se pensaría que se va a
llenar todo el colon pero no, ya que el colon solo hace función absortiva de agua y electrolitos y el reservorio
donde se hace el bollo va a ser en el recto y en el colon sigmoide, cuando se acumula y no sale popo lo que hace el
recto es dilatarse hasta que llega a su capacidad máxima se rebosa. Todo lo que está haciendo fricción con la
pared del recto que ya no da más empieza a escurrir y empieza a gotear. Entonces el niño llega a consulta con
diarrea crónica o el niño vive con diarrea y nunca ese niño hace una evacuación formada, hace un bollo tal cual.
lo que está haciendo ese niño es una incontinencia fecal porque realmente el recto no está conteniendo el popo
pero es por rebosamiento de un niño que vive mucho tiempo estreñido.

Esto es producido por la retención de heces, estos niños hacen síntomas muy anales entonces hacen fisuras, las
fisuras llevan a dolor el dolor hace que el niño tenga temor para hacer popo espontanemente.
Hay algo muy importante que es el eje cerebro-intestino, el intestino tiene más neuronas que el cerebro lo que
pasa es que tienen otro tipo de función pero están interconectadas y la relación va a ser bidireccional.
Si a mí me da miedo hacer popo
porque me duele el cerebro me dice
que no haga y entonces hago
retención involuntaria. Voy a tener
inicialmente conductas de retención el
recto va a seguir dilatando o
distendiendo y se va a compactar el
popo y se va a secar escurriendo el
componente líquido que tiene, esto se
va a llevar al fecaloma y esto se
convierte en un círculo vicioso.

FISIOPATOLOGÍA
En el primer nivel van a identificar cuáles son los niños que estan en riesgo para desarrollar estreñimiento, se
darán cuenta que preguntándole a la mama les va a coincidir:
 el niño que venía con leche materna y le pasan leche de formula
 el que siempre ha usado leche de formula siempre va a tener más tendencia al estreñimiento
 la introducción de la alimentación complementaria es el otro punto crítico para desarrollar estreñimiento
 el Inicio del entrenamiento para el uso del inodoro (en este punto el síntoma puede ser incontinencia fecal
y uno nunca darse cuenta)
 Inicio de la escuela (y en general cualquier factor estresante para el niño puede desencadenar
estreñimiento)

Inicio del
Introducción de
entrenamiento
alimentación
para el uso del
complementaria
inodoro

**Uso de Inicio de la
fórmula escuela

ESTREÑIMIENTO

Las deposiciones dolorosas generan retención inicialmente voluntaria de heces, esto genera estasis prolongado de
heces, reabsorción de fluidos, aumento en tamaño y consistencia de evacuaciones, esto genera sobredistencion
recto-sigmoide, mayor cantidad de heces necesarias para activar el reflejo de la defecación.

La distención genera una alteración neurológica y motora de ese recto y ya no va a ser necesaria la cantidad
normal para mandar señal al cerebro para la defecación, sino que va a necesitar mayor cantidad de heces, hasta
que pierden a sensación voluntaria de ir al baño
Desaparece la urgencia de deposición y la retención de heces es automática es decir involuntaria .
(hay que explicarlo a la mama y al niño para que entiendan la importancia del tratamiento y los pilares del
tratamiento )

Anomalía Motora en recto: Dilatación hasta que la presión es insuficiente para llevar las heces al canal anal:
 Deposiciones
dolorosas
Desaparece la
urgencia de
Retención voluntaria
deposición y la
de heces
retención de heces es
automática

Mayor cantidad de
Estasis prolongada de
heces para activar el
heces
reflejo de defecación

Reabsorción de
Dilatación rectal
fluidos

Aumento en
tamaño/consistencia
de las heces

•Entrenamiento doloroso o con estrés

•Cambios en la rutina o dieta Maniobras de
•Eventos estresantes
•Enfermedades que causen
retención
deshidratación
•Ausencia de sanitarios
•Retención mientras se está ocupado •Oscilando hacia adelante y hacia atrás
y moviéndose
•Endurecimiento de las nalgas y las
piernas y sentado en el borde del
Deposiciones asiento
• Escondido en una esquina, a menudo
Estreñimiento
dolorosas con posturas inusuales

Atención por las maniobras de retención y preguntar si el niño mancha la ropa interior.
Clínicamente la fisiopatología en el niño va a generar:

El niño va a comer menos fibra

porque no quiere ir a hacer popo ya
que lo asocia con ganas de ir al
baño.

Los papas les pegan a los niños que

no se quieren sentar en el baño.

Se debe pedir uro análisis por

riesgo de infección urinaria.

POSICION DEL ESFINTER ANAL

INTERNO EN RELACION AL PISO
PELVICO Y ANGULO ANORECTAL,
normalmente en reposo tiene un
ángulo anorectal es de un poco más
de 90º y durante el esfuerzo para
defecar el recto y el ano se rectifican
para poder favorecer la salida del
bollo.

el angulo queda prácticamente en

180º y esto hace que haya un
descenso del piso pélvico y ayude a la
defecación y que esta sea
supremamente fisiológica.

DIAGNÓSTICO: Es clínico (historia clínica y examen físico) no hay exámenes para diagnostica estreñimiento

PREGUNTAS CLAVE A REALIZAR A LOS PAPAS:

• Definición familiar de constipación : la concepción de “hacer popo bien ” puede ser errónea y la mama se
haya acostumbrado que el niño haga deposición dos veces por semana y verlo nomal. se debe orientar el
interrogatorio a preguntas más específicas:
• como es el Tamaño, frecuencia y consistencia de las heces (heces grandes y duras pueden sugerir
retención) si tapan o no el inodoro
• Presencia de sangre o dolor con la deposiciones (sugestivo de heces duras que pueden causar fisuras o
etiología alérgica) moco
• Incontinencia fecal (sugiere impactación fecal)
• Dolor abdominal
 generalmente estos niños manchan la ropa interior (no va al baño si no que encuentra los calzones mojados
con popo liquida )

• Incontinencia urinaria
• Tiempo de paso de meconio al nacer (signo de alarma para pensar hisrschsprung)
• Edad de inicio de los síntomas (menores de 1 mes se sospecha siempre etiología orgánica)
• Historia psicosocial (estructura familiar, hábitos de defecación, estresores recientes, horarios)
• Historia médica, quirúrgica, farmacológica
• Déficit neurológico e historia de neurodesarrollo
• Historia alimentaria
• Historia familiar: Hipotiroidismo, fibrosis quística, enfermedad celiaca
• Terapias actuales y previas (cuantos supositorios le han puesto)
ESCALA DE BRISTOL

Hay que mostrar la escala de bristol a niño y a los papas para que
identifiquen el tipo de popo que hacen.

BRISTOL 1: caquitas de conejo o chivito

BRISTOL 2: mismas bolitas de conejo unidas o racimo de uvas

BRISTOL 3: la mazorca

BRISTOL 4: salchicha o serpiente larga y lisa de un tamaño delgado

BRISTOL 5: se parece a los nugets de pollo

BRISTOL 6:como los kellos

BRISTOL 7: es una salsa (liquida)

SIGNOS DE ALARMA: Para pensar en causas orgánicas o anatómicas:

• El paso de meconio en más de 48 horas es característico de la enfermedad de hirschsprung

• Las heces acintadas se caracterizan hasta el mes o los 2 meses y es propio de malformaciones anorectales
o de anos muy anteriores
• Disminución de la fuerza/tono reflejos de la extremidades inferiores, habla de una posible alteración de la
columna lumbosacra
 • desviación de la línea glútea es muy de malformaciones anorectales
• miedo extremo durante la inspección anal, está relacionado con abuso y cicatrices anales por abuso o
antecedente de fisuras

• EXAMEN FÍSICO: es muy importante un examen físico general, miral el abdomen, siempre busquen el
fecaloma en el colon descendente y en el sigmoide, el examen del dorso buscando defectos de la columna
y el examen neurologico además del tacto rectal donde se mira la posición del ano, fisuras, fístulas,
sensación perianal, tono anal, hemorroides y guiño anal.

Examen de dorso: buscando

Examen físico general, signos
vitales y antropometría
defectos en la columna
Abdomen: Distensión, (aumento de la
Masas, peristalsis pigmentación, nevos
vasculares o mechones de
pelo)

Neurológico: Síntomas y
signos que sugieran
disfunción de médula espinal
Examen anorectal: posición
y/o disfunción de SNA
del ano, fisuras, fístulas,
(pérdida de sensibilidad,
sensación perianal, tono
debilidad motora, tono
anal, hemorroides, guiño
muscular anormal, reflejos
anal.
osteotendinosos, reflejo
cremastérico, disfunción
vesical)

Esto es una fistula rectoperineal, es de las malformaciones

anorectales más frecuentes. (Esto se debe captar apenas el niño nace
no se puede pasar por alto)

Si a este niño se le hace tacto rectal el esfínter no va a tener tono,

probablemente no va a haber un reservorio de popo a pesar de que
es un estreñimiento porque este no es un recto normal, es una
fistula.

• CUANDO HACER UN TACTO RECTAL:

– No se hace de rutina (solo cuando tenemos duda que el niño este impactado)
– si queremos buscar “Heces en el tacto rectal” de rutina No es útil para el diagnóstico de
constipación funcional
– SI, en pacientes con signos de alarma y sospecho de estreñimiento de origen orgánico
• RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN:

– 5 estudios evaluando el acúmulo fecal usando un sistema de puntuación

– Valor de la radiografía para diagnosticar estreñimiento funcional usando como referencia el
diagnóstico clínico
• La evidencia no apoya el uso de ésta para el diagnóstico de estreñimiento funcional
– Uso limitado en niños con sospecha de impactación en quienes el examen físico no es posible
hay niños que no se dejan palpar la panza o no se dejan hacer el tacto rectal, si hay duda deben hacer la
radiografía pero no de rutina.

• COLON POR ENEMA

– No uso rutinario en pacientes con constipación funcional
** Uso en aquellos pacientes con signos de alarma (realizarlo sin preparar es decir sinel aceite de recino para
limpiar el colon)
en el colon por enema se busca una zona de transición para enfermedad de hirschsprung
• ECOGRAFÍA RECTAL TRANSABDOMINAL
– No uso rutinario
• RADIOGRAFÍAS DE COLUMNA LUMBOSACRA
– solamente si tenemos Evidencia o sospecha de disrafismo o alteración neurológica
** Alta sospecha de disfunción neurológica + estreñimiento refractario : RMN
realmente hoy día la indicación de un niño con estreñimiento refractario es hacer una resonancia magnética ante
la sospecha de alteración en columna

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
• Alergia
– Iacono et al 78% de los niños afectados por alergia y estreñimiento mejoraron con la eliminación
de la leche de la dieta
• 2-4 semanas de eliminación de proteína de leche de vaca en estreñimiento refractario
• Pruebas de alergia no indicadas

• Enfermedad de Hirschsprung: métodos diagnosticos:

– Manometría anorrectal: Evaluar presencia de RAI
• Falsos positivos
• Desplazamiento del sensor al nivel del esfínter anal interno
• Consecuencia de la relajación del esfínter anal externo en lugar del interno
– Biopsia rectal por succión
• Confirmación en caso de ausencia de RAIR
• Enfermedad celiaca (infrecuente en Colombia)
– Falla para crecer + dolor abdominal recurrente + diarrea
• IgA transglutaminasa
• Disfunción tiroidea (siempre pedir pruebas de funcionamiento tiroideo)
– Alteración de crecimiento lineal + reflejos disminuidos
– TSH, T4 libre
TRATAMIENTO
• una interve
inherentes y
anal, Retenc
Intervenció
n tardía
• a este grupo
estreñimien
Rectales y e
Complicaciones derivadas d
Fisura anal • romper el c
Retención es imprescin
fecal
estreñimien
Incontinen
cia fecal
 PASOS DEL TRATAMIENTO DE
MANTENIMIENTO:
• Farmacológico
• Modificaciones dietéticas
• Hábitos higiénicos

la informacion para los papas debe ser sencilla pero debe ser completa, en el tratamiento hay que explicar los
objetivos del tratamiento, cuales son los pasos, los objetivos, desmitificar el estreñimiento y algunos hitos del
tratamiento como los jugos que no sirven para nada, que el niño no se va a volver adicto al laxante, que sin el
laxante el niño no va a hacer, el habito intestinal que la familia esta acostumbrada al habito de ese niño, romper con
esos mitos (es la consulta mas larga y mas dispendiosa porque hay que educar tanto a los niños como al paciente)

Estas son recomentaciones porque en cuanto a dar liquidos y fibra a niños no existe:
• Fibra
– ESPGHAN y NASPGHAN no apoya su uso en el tratamiento de estreñimiento funcional
– sin embargo la fibra si se usa, se usa la fibra que viene en los alimentos naturales (en pediatria no se
da fibra de la que venden comercialmente solo la que viene en los alimentos naturales)
– se ha visto en diferentes estudios que los niños que tienen estreñimiento en su bitacora de
alimentacion son aquellos que consumen menos fibra, los que consumen mas fibra tanto soluble
como insoluble son niños que tienen un habito defecatorio mucho mas regular
• Líquidos
– ESPGHAN y NASPGHAN no apoya su uso
– Estudios con metodología inadecuada (sin información de la aleatorización, grado de ciego,
frecuencia de heces.
– lo que si les va a funcionar es la ingesta adecuada de agua simple para su edad
• Actividad Física
– No existen estudios (pero esta claro que el niño que se mueve tiene mejor transito intestinal)
• Probióticos , prebióticos, simbióticos
– No existe evidencia de la eficacia de los probióticos para el manejo del estreñimiento

Para romper ese circulo, el recto, el sigmoide, el colon y el esfiner anal que ya tiene una disfucion neurologica y
motora toca reentrenarlos , porque el recto y el sigmoide si pueden volver a su tamaño normal y si se recobra la
funcion neuronal y la funcion motora a diferencia de la enfermedad de hirschsprung que anatomicamente no
tiene celulas nerviosas en la submucosa, esta si las tiene, lo que pasa es que la distencion de la pared las ha ido
dañando o las ha ido desfuncionalizando pero eso se recupera . ¿cómo?:
• Reentrenamiento intestinal
– Desimpactación (primer paso, si no se desimpacta la terapia va a fallar)
– Tratamiento laxante prolongado (minimo 6 meses a un año y se va ajustando )y terapia
comportamental para lograr una evacuación regular y evitar constipación recurrente
– Cambios dietarios para mantener heces suaves
– Disminución gradual y retiro de laxantes
 • Medicamentos
– Laxantes osmóticos (son de uso de primera línea en
pediatría)(a partir de diciembre del 2017 todos los
H2O laxantes son pos siempre y cuando diagnóstico diga
constipación)
Atraen agua a la luz intestinal • Hidróxido de magnesio
• Lactulosa (Disacáridos no absorbibles
galactosa y fructosa- Fermentados por
las bacterias- AGCC (láctico, acético,
• Disminuye consistencia de propiónico) - Hiperosmolares)
heces • Sorbitol
• Aumenta su volumen • Polietilenglicol (más ampliamente
• Aumenta peristaltismo
estudiado y el que tiene más
• Favorece tránsito y
Eliminación evidencia)
el mecanismo de acción va a ser atraer agua a la luz
intestinal y por eso se llaman osmóticos disminuye la
consistencia de las heces, aumenta el volumen en la luz
intestinal y favorece el tránsito y la eliminación de las
mismas
• Formadores de masa
– Polisacáridos naturales o sintéticos (mucílagos: agar, semillas Plantago ovata)
– Derivados de la celulosa: Metilcelulosa: salvado de trigo
– lo que hacen es formar un gel viscoso que aumenta el tamaño de as heces, realmente esto se llama
fibra soluble, la fibra soluble es aquella que se incorpora al agua se mezcla y forma una gelatina,
aumentando el tamaño de las heces y a su vez el peristaltismo haciendo que las heces fluyan

Mucilago
Formación de gel Aumenta tamaño
viscoso que de heces
H2O aumenta el tamaño Aumenta
de las heces peristaltismo

• Emolientes: son Sustancias con propiedades tensoactivas

– Facilitan la captación de agua por las heces

– Ablandan las heces por interposición de grasas (se mezclan con la grasa)
– Lubrican bolo fecal
• Aceite mineral
• Docusato de sodio
 • Estimulantes : antes se trabajaban mucho, ojo porque dan mucho dolor abdominal y solo se usan en
terapia de rescate y por menos de 30 días, no son de uso crónico.
– Colon:
• Derivados de antraquinónicos (naturales) Aloe, cáscara sagrada, hoja de sen, raíz de
rubibarbo
• Derivados de difenilmetano (sintéticos)
– Terapia de rescate (<30 días)
• Senna
• Bisacodilo
Estos son los nuevos laxantes: hoy en día ya hay evidencia en pediatría son muy seguros pero son muy costosos
• Lubiprostone
– Activador del canal de cloro CIC-2
– Adultos
• Linaclotide
– Agonista del receptor de guanilato ciclasa
• Prucalopride
– Agonista del receptor 5HT4
– Proquinético
 1. DESIMPACTACIÓN: el objetivo de la desimpactación debe ser el vaciado completo y alcanzar el colon
totalmente limpio y sin heces residuales. para poder comenzar el tratamiento de mantenimiento, sin haber
logrado la desimpactación, solo conduce al fracaso y la recaída del tratamiento.

¿cuándo desimpactar?

• Incontinencia fecal asociada a constipación (si o si independiente de la radiografía va a estar impactado )

• Masa palpable significativa en el examen rectal o abdominal (colon descendente o el sigmoide)o en la
radiografía abdominal (ver facaloma)
• Historia de evacuación infrecuente o incompleta

Se puede hacer : Oral /nasogástrica y/o rectal

• Nunca hacer en < 3 días. Casos severos hasta : 7-10 días
• Ambulatorio
• Hospitalizado cuando :
• Falla en tratamiento oral
• Impactación fecal grande por examen rectal o Rx y que requiera la administración de enemas

DESIMPACTACION ORAL:
• Polietilenglicol 3350 con o sin electrolitos o dosis altas de aceite mineral (ambulatorio de primera
línea es sin electrolitos en nuestro medio es el PEG o el EVALAX )
• PEG 3350 sin electrolitos
• 1-1.5 g/kg/día por máximo 6 días (disuelto en 10 ml/kg de agua o bebida de sabor)
• 95% desimpactados
• Si falla luego de 6 días: Medicación rectal o PEG con electrolitos que es el
NULYTELY
• Polietilenglicol con electrolitos (nasogástrica)
• 25 ml/kg/4 horas/ 1 día
• Máximo 1000 ml/hr
• Por sonda nasogástrica hasta obtener heces claras
• Aceite Mineral
• 15-30 ml por año de edad hasta 240 ml por día por boca
• Evitar uso en niños con daño neurológico y otros grupos de riesgo para ERGE y
broncoaspiracion.
• está en las guías pero es mejor el uso del polietilenglicol
•
DESIMPACTACION RECTAL: cuando sospechamos algún megafecaloma en el recto por tato o radiografía

• Enemas de Fosfato de sodio: Cada 12-24 horas

• 2-5 años: 1.13 oz (33 ml)
• 5-12 años: 2.25 oz (66 ml)
• >12 años: 4.5 oz (133 ml)
• Enemas de solución salina
• 10-15 ml/kg
• Enemas de aceite mineral
• 2- 12 años: 2.25 oz (66 ml)
• >12 años: 4.5 oz (133 ml)
Nunca usar enemas jabonosos,
agua de grifo, leche o melaza,
herbales porque pueden producir
(colitis, perforación, intoxicación
hídrica, necrosis intestinal)
 2. TERAPIA DE MANTENIMIENTO

• Inmediatamente luego de la desimpactación

• Medicamento más estudiado:
– PEG sin electrolitos o EVALAX
– es importante explicare a los papas:
** Ajuste de dosis por los padres cada dos o tres días (aumentando o disminuyendo)
** DOSIS: 0.4 a 0.8 g/kg/día (Se calcula la dosis por kilogramo de peso, pero pueden pasar tres cosas, la primera
que haga popo bien a diario bristol 4 enonces la dosis debe dejarse, como el laxante depende de niño de las
capacidades y condiciones del recto puede ser que con esa dosis que se le calcula por kilogramo de peso no le
funcione y siga haciendo cada tres dias o haga bolitas de conejo, la mama debe subirle la dosis, deben convercer al
familiar que le puede subir la dosis de manera segura ya que este no se absorbe, hasta que vea que el niño haga
bien popo, si el niño al contrario le dio mucha diarrea le baja la dosis, la mama ajusta el PEG )
– Aceite mineral (casi no se usa )
– 1-3 ml/kg/día
– Hidróxido de Aluminio (osmotico)
– 1-3 ml/kg/día una vez al día
– Alerta: pacientes con enfermedad renal
– Lactulosa (osmotico)
– 1 ml/kg/día – Máximo 30 ml una o dos veces día
– Estimulantes
– Bisacodilo/ Senna (no usar más de 30 dias)
– Cortos periodos para evitar la recurrencia de impactación (terapia de rescate)

3. CAMBIOS COMPORTAMENTALES
base del Reentrenamiento intestinal para que se rompa el circulo vicioso
a. 5- 10 minutos en el baño luego de cada comida
b. Reflejo gastrocólico (aprovechar con cada comida sentarlo en el baño 5 -10 min)
c. Pies tocando una superficie dura
d. Evitar tiempos prolongados en el baño (1 minuto por año)

Esta es la posición ideal para que él bebe haga popo:

 Esta sentada es la que favorece la rectificación del ángulo ano-rectal

 Al niño hay que comprarle el biscocho apropiado para la edad y
adaptárselo al inodoro para que el niño se sienta cómodo
 La rodillas deberían estar elevadas para favorecer la rectificación del
angulo anorectal
 Siempre apoyar los pies en un butaco
 Con los cambios en la dieta y el laxante el intestino se va reentrenando y
es supremamente agradecido.
 El laxante recomendado usar entre 5- 6 pm para que le dé popo después
del desayuno al otro dia.
 Cuando el intestino va eliminando al desayuno lo dejo de sentar al almuerzo y la cena porque ya se esta
educando

• Sistema de recompensas

– Alentar la autonomía del niño y recobrar la confianza en el niño

– Refuerzos positivos (calendario de recompensas)
 Recomendado usar un calendario con cuadritos con stikers de caritas felices y
por número de caritas felices al final del mes se establece un sistema de
recompensa

No regañar, castigar o pegarle

Además al lado de la carita feliz va un número que es el número de la escala de

bristol que ese día hizo el niño, para ver el juicio el papá ajustando el laxante y
monitorizar cómo va la terapia de reentrenamiento intestinal

También consignar los días en que mancha la ropa interior

Monitorización

– Diario o record para las deposiciones

– Uso de medicación
– Episodios de incontinencia fecal

4. DESCONTINUACIÓN DEL TRATAMIENTO

¿cuándo voy a quitar el tratamiento? cuando se cumpla el objetivo:
Objetivo
** Heces blandas, de calibre normal, cada uno a dos días sin incontinencia fecal y sin sufrir
** Disminuir dosis para evitar la incontinencia y lograr una a dos deposiciones

Deposición cada dos días bristol 4 sin sufrir va perfecto, la idea es disminuir la dosis, como hacer un destete al
laxante para evitar incontinencia y lograr 1 -2 deposiciones en el día.

• Biofeedback: es una estimulación eléctrica a nivel del esfínter y del recto

– Para pacientes con Defecación disginérgica (alteraciones en la manometría anorectal )
– Reentrenamiento sensorial y aprender como relajar el EAE durante la defecación
– Pacientes con alteración en la dinámica de la defecación en la manometría anorectal

• Quirúrgico
– Apendicecostomia de Malone: Enemas anterógrados (sacar el apéndice por el ombligo y queda con
una fistulilla pero realmente es un apéndice y ahí se cuelgan los enemas anterógrados para que
vayan limpiando todo el popo)
– Botones de cecostomía: se pone un dispositivo y se saca el ciego a través de la pared abdominal y se
pone el botón con una sonda para colocar el enema anterógrado.

PROHIBIDO: COLOCAR SUPOSITORIOS EN LACTANTES NI EN NINGUN NIÑO, POR QUE ESTO LA VA A HACER MUCHO
DAÑO AL NIÑO QUE YA TIENE LA ALTERACION DEL PISO PELVICO O AL NIÑO CON DISQUECIA QUE ES FISIOLOGICA.

CUANDO MANDARLO AL PEDIATRA:

La mayoría de los casos pueden ser diagnosticado y tratados en atención primaria
Sospecha de causa organica por presencia de signos de alarma
Estreñimiento funcional con mala respuesta al tratamiento o fuertes recaídas
Existencia de gran preocupación familiar

De forma excepcional será necesaria la derivación a urgencias principalmente ante la sospecha de una causa
que precise tratamiento quirúrgico urgente
Este es un algoritmo de la asociación española de pediatría, lo único que no aplica es la igA y la igA
antitransglutaminasa,
si encuentran un signo de alarma tomarle lo básico y mandarlo, sino tiene signos de alarma y se considera un
estreñimiento funcional se le da tratamiento, recordar los tres pilares de tratamiento: INFORMACION CLARA,
DESIMPACTAR Y MANTENER (mantengo con dieta con conducta y con laxantes) si fue efectivo lo retiro en tres a seis
meses, recordar que el tratamiento debe ser crónico mínimo de 3 -6 meses y si no fue efectivo preguntar si la mamá
es adherente al tratamiento, la mayoría no lo son y por eso la empatía medico paciente es muy importante para que
digan la verdad y ayudar.
Si no cumple tratamiento, valoración al psicólogo porque la familia estas en problemas. si cumple tratamiento le
puede aumentar la dosis porque hay mamas que no se atreven a tocar la dosis, si esto no fue efectivo derivación.

Si el paciente una vez fue retirado recae frecuentemente, derivación.

PRONÓSTICO: en general es bueno, al niño que mejor le va es aquel que esta con el subespecialista por mayor
tiempo y conocimiento respecto a los niños que se encuentran en pediatría general.

• Bongers et al, el tiempo entre la edad de inicio y la primera atención en gastroenterología impacta
negativamente en la recuperación
– Niños con subespecialista (tasa de mayor éxito) 74.2- 14.5% respecto a los niños tratados en
pediatría general 57.8%-19.5%
• 60.6% +/- 19.2% pacientes diagnosticados con estreñimiento funcional libres de síntomas después de 6 a 12
meses
• 49.3%- 11.8% de los niños estudiados por 6 a 12 meses lograron suspender los laxantes
PREGUNTAS
¿Cómo establecer la dieta para un niño de 7 años?
Solo hay que dar agua simple en las cantidades establecidas para la edad, para un niño de 7 años está entre un litro y
litro y medio
Hay que darle fibra, buscar la manera de que se la coma
El tratamiento nutricional es después de la fase de desimpactacion, en teoría en ese momento ya no tiene por qué
dolerle ir al baño
Hay que darle porción de fruta mínimo tres porciones de fruta al día
Hay que comerse el seco los caldos no, la verdura que más se aprovecha es la cruda
Actividad física
Alimentos relacionados con el estreñimiento: pera, guayaba, manzana, durazno y banano
No suspender las anteriores sino alentar a que coman todos los grupos de frutas: papaya mandarina, sandia…
Lácteos: hay que restringirlos, se necesita la proteína de la leche pero establecida para la edad, los niños mas
constipados se toman de un litro de leche hacia arriba, en niños escolares no más de dos porciones de leche y
derivados.
La pasta: hay que disminuirla, solo 3 veces al mes
Todo lo que viene en polvo como el milo, el chocolisto, la leche klim, la gelatina tapan mucho.
Todo lo que es pan, galletas y cereales preferiblemente deben ser integrales para que les de fibra no soluble.