DERMATOLOGIE

24
AFECºIUNI DERMATOLOGICE CU MANIFESTÅRI
ORALE: LICHENUL PLAN BUCAL
Dermatological diseases with oral manifestations:
oral lichen planus
Prep. Univ. Dr. Carmen Gheorghe1, Şef Lucr. Dr. Lelia Mihai2,
Prep. Univ. Dr. Ioanina Pårlåtescu1, Prof. Dr. ºovaru Şerban1
1
Facultatea de Medicinå Dentarå, Universitatea de Medicinå şi Farmacie „Carol Davila“,
Bucureşti
2
Facultatea de Medicinå, Universitatea „Titu Maiorescu“, Bucureşti

REZUMAT
Dintre afecţiunile dermatologice care pot apărea numai la nivelul mucoasei bucale cel mai des întâlnit este
lichenul plan. Lichenul plan bucal este o maladie inflamatorie cronică care afectează mucoasa orală, pielea,
scalpul şi unghiile. Etiologia nu este cunoscută în totalitate, dar în prezent se accceptă ideea că mecanismele
imunologice au cel mai important rol. Leziunile clinice au aspect şi localizare tipică, dar polimorfismul care
caracterizează această afecţiune poate duce uneori la dificultăţi de diagnostic diferenţial. Evoluţia lichenului
plan este cronică, îndelungată, pe parcursul căreia pot apărea perioade de acutizare şi remisiune. Tratamentul
are rezultate nesatisfăcătoare uneori şi poate apărea un nou puseu clinic chiar după o perioadă de remisiune
de mai mulţi ani.

Cuvinte cheie: lichen plan bucal, limfocite citotoxice, keratoză reticulară

ABSTRACT
Among dermatological conditions that can affect oral mucosa the most common is lichen planus. Oral lichen
planus is a chronic inflammatory disease involving the oral mucosa, skin, scalp and nails. Etiology is not fully
known, but now is generally accepted that immunological mechanisms have the most important role. Clinical
lesions have typical aspects and location, but its polymorphism can sometimes produce diagnostic difficulties.
Evolution of lichen planus is chronic with periods of exacerbation and remissions. Sometimes the treatment is not
satisfying and there may be new exacerbations even after a long period of remission.

Key words: oral lichen planus, cytotoxic lymphocyte, reticular keratosis

Lichenul plan bucal este o maladie inflamatorie
cronică care poate afecta singular sau concomitent
atât tegumentele, cât şi mucoasa orală. În proporţii
mai mici pot fi afectate scalpul, mucoasa esofagiană,
mucoasa genitală sau unghiile (1). Incidenţa în rân-
dul populaţiei variază între 0,5-2,5% după cele mai
recente studii epidemiologice, fiind întâlnită cu pre-
cădere la persoanele de sex feminin, adulte, de
vârstă medie, şi în mod excepţional la copii. (2) În
ultimul timp însă s-a observat tendinţa de apariţie
tot mai frecventă a lichenului plan bucal la persoa-
nele tinere de ambele sexe. (7) Ca distribuţie ra-
sială, această afecţiune se întâlneşte la toate grupele
rasiale, neexistând o specificitate sau predilecţie în
acest sens.
Foarte important de reţinut este faptul că lichenul
plan poate evolua ca o afecţiune independentă a
mucoasei bucale, fără interesare cutanată şi având
un mare polimorfism clinic.
Etiologia sa este încă neclară. (3,4) Mai multe
teorii etiopatogenice au fost elaborate şi dezbătute
de-a lungul timpului. S-au stabilit mai multe
asocieri cu diverşi factori predispozanţi cum ar fi:
reacţii likenoide apărute în urma contactului cu

Adresă de corespondenţă:
Prep. Univ. Dr. Carmen Larisa Gheorghe, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, Str. Dionisie Lupu Nr. 37, Bucureşti
e-mail: larisacarmen74@gmail.com

164 REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOLUMUL LIX, NR. 2, AN 2013

REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOLUMUL LIX, NR. 2, AN 2013 165

materiale dentare sau după administratrea anumitor

medicamente, lichen plan asociat cu boala „grefă
contra primitor“, cu stresul sau cu diferite boli
generale, în special hepatopatiile cronice, bolile
autoimune sau diabetul (3,4).
La ora actuală se acceptă că la baza mecanismului
fiziopatologic stă o reacţie imunitară de tip IV în
care limfocitele T CD 4 + citotoxice, celulele
Langerhans şi macrofagele au un rol important. (5)
Antigenele, în prezent încă insuficient cunoscute,
FIGURA 1. Lichen plan bucal cu leziuni
activează keratinocitele bazale şi celulele Langer-
clinice polimorfe la nivelul mucoasei jugale
hans, care vor prezenta aceste antigene prin gru- dreapta
pările lor MHC II celulelor T CD 4 + care vor de-
veni şi ele activate şi vor secreta o cantitate
importantă de citokine cum ar fi interleukina 2 şi
interferonul gama. Succesiunea acestor reacţii imu-
nologice declanşează un atac asupra celulelor ba-
zale, determinând apoptoza lor. (6) Leziunile histo-
logice care decurg sunt reprezentate de apariţia
unor structuri numite corpi coloizi (Civatte, hialini)
la nivelul stratului bazal şi în zonele adiacente,
infiltrat inflamator cronic cu dispoziţie „în bandă“
de-a lungul membranei bazale şi o modificare a FIGURA 2. Aspectul clinic la nivelul
joncţiunii epitelio-conjunctive, care capătă un as- mucoasei jugale stânga la acelaşi pacient
pect deformat, papilomatos. (5,6)
De cele mai multe ori, evoluţia lichenului plan
bucal este cronică, îndelungată, iar pe parcursul ei
alternează perioadele de exacerbare a leziunilor
existente şi de apariţie a unora noi, cu perioadele de
remisiune, în care leziunile pot fi chiar absente în
primele faze evolutive ale bolii. (6) Perioadele de
acutizare se însoţesc şi de o simptomatologie zgo-
motoasă care produce tulburări funcţionale ce pot
afecta în diferite grade viaţa personală a pacientului.
Aceste perioade de agravare a lichenului plan bucal
pot fi asociate cu stările de anxietate sau de stres FIGURA 3. Atrofie, keratoză
emoţional important sau, în unele situaţii, de de- şi o ulceraţie pa faţa dorsală
compensarea unor afecţiuni generale de fond cum a limbii
ar fi diabetul sau hepatopatiile cronice. (4,6)
Leziunile clinice sunt polimorfe şi au o evoluţie Sunt descrise următoarele tipuri de leziuni cli-
dinamică în timp. (6) Localizarea cea mai carac- nice ce pot fi întâlnite la pacienţii cu lichen plan
teristică este la nivelul mucoasei jugale, bilateral, bucal: papule, placarde sau reţele keratozice, atrofie,
în treimea posterioară (în aproximativ 90% din eroziuni, ulceraţii sau leziuni buloase. (3,6) Forma
cazuri) (7) (Figurile 1 şi 2). Alte zone ale cavităţii keratozică reticulară este cea mai întâlnită şi se
orale care pot fi interesate, în ordinea frecvenţei, prezintă sub forma unor reţele de culoare albă nu-
sunt următoarele: limba (Figura 3), gingiile, mu- mite striurile Wickham. (8) De cele mai multe ori
coasa labială, mucoasa palatului dur şi zona roşului aceste leziuni sunt asimptomatice, pacienţii acuzând
de buze. Numărul zonelor afectate, precum şi pre- numai o senzaţie de rugozitate, asprime la nivelul
dominanţa formelor clinice erozive sau ulcerative, mucoasei orale, iar afecţiunea este descoperită
sunt concordante cu gravitatea simptomatologiei întâmplător prin autoexaminare sau în urma unui
acuzate de pacient. Aceasta variază de la o simplă control de rutină la medicul stomatolog. Leziunile
jenă la consumul de alimente acre sau condimentate, papulare se întâlnesc în cazurile recente, la debut,
până la tulburări funcţionale importante date de o fiind şi acestea de cele mai multe ori descoperite
simptomatologie acută reprezentată de usturime întâmplător. Se prezintă sub forma unor mici papule
sau durere permanentă. (5,6) de 1-2 milimetri diametru, uşor proeminente (6).
166 REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOLUMUL LIX, NR. 2, AN 2013
Placardele, clinic, au aspectul unor zone de întindere
variabilă de culoare alb-sidefiu, cu suprafaţa netedă
sau uşor verucoasă şi pot rezulta din confluarea
unor papule sau a unor reţele keratozice. (6) Lezi-
unile keratozice dispuse în placard, mai ales în
cazul lichenului plan bucal localizat unilateral, pot
duce la confuzii de diagnostic cu leucoplazia, mai
ales în cazul leziunilor vechi. În acest caz, numai
examenul histopatologic poate stabili diagnosticul
corect.
Forma clinică atrofică se descrie prin leziuni de
culoare roşie de epiteliu subţiat, difuze, care pot fi
asociate cu leziuni keratozice reticulare sau erozive.
(6,8) Formele erozive sau ulcerative de lichen plan
sunt cele mai importante din punctul de vedere al
simptomatologiei acuzate de pacient, acesta fiind şi
motivul prezentării la medic (4,6). Lichenul plan
bulos este o formă clinică mai puţin întâlnită şi
caracterizată prin apariţia unor bule, care se sparg
cu uşurinţă, lăsând în urma lor ulceraţii foarte du-
reroase (4,6). În această situaţie clinică este necesar
ca, pe lângă examenul histopatologic, să se realizeze
şi un examen de imunofluorescenţă directă, pentru
a face diagnosticul diferenţial corect cu dermatozele
buloase.
În cazul lichenului plan, imunofluorescenţa
directă pune în evidenţă prezenţa de corpi coloizi în
corion şi depuneri de fibrină şi fragmente de com-
plement C3 de-a lungul membranei bazale. Aproxi-
mativ 10% din pacienţii cu lichen plan bucal pre-
zintă leziuni numai la nivelul gingiei. (Scully and
El-Kom, 1985), descriindu-se o entitate clinică nu-
mită gingivită descuamativă. (4) Aceasta se carac-
terizează prin leziuni atrofice pe versantul vestibular
gingival de cele mai multe ori. Alteori, se pot asocia
şi leziuni keratozice sau ulcerative, formând tabloul
clinic al formei nespecifice de gingivită descuama-
tivă (Figura 4). (4,6)
Aceste leziuni clinice caracteristice lichenului
plan bucal se găsesc rareori în formă pură. De cele
mai multe ori, se asociază mai multe tipuri de lezini
FIGURA 4. Gingivită descuamativă cu
atrofie moderată pe versantul vestibular
gingival
clinice, în proporţii variabile, cu predominanţa
uneia dintre ele. Acest polimorfism lezional este
caracteristic lichenului plan bucal şi poate duce
uneori la confuzii de diagnostic, deoarece ele pot
simula multiple afecţiuni ale mucoasei orale. Un alt
aspect caracteristic al lichenului plan bucal este
dinamismul în timp al leziunilor. Aceasta înseamnă
că, în lipsa tratamentului adecvat, leziunile clinice
îşi schimbă localizarea şi întinderea în timp. (6)
Complicaţiile pe care lichenul plan bucal le poate
prezenta de-a lungul evoluţiei sale sunt: tulburări
funcţionale mergând până la afectatea calităţii vieţii
sociale a individului, în special în formele eroziv-
ulcerative sau buloase, fibroza corionului, candidoza
orală şi malignizarea. Fibroza corionului se întâlneşte
în cazurile vechi, cu evoluţie îndelungată, şi se da-
torează hiperproducţiei de colagen provocate de ex-
cesul de citokine proinflamatorii care stimulează ac-
tivitatea fibroblaştilor. (4) Suprainfectarea cu Candida
albicans apare atât ca o complicaţie a leziunilor
keratozice cronice, cât şi ca urmare a terapiei locale cu
corticoizi cu potenţă mare. (4,6) Însă cea mai impor-
tantă complicaţie a lichenului plan este malignizarea.
De-a lungul timpului numeroase studii au investigat
riscul dezvoltării carcinomului de mucoasă la pacienţii
cu lichen plan bucal.
În funcţie de perioada de urmărire, acest risc a
fost estimat la 0,4-5% pe o perioadă de dispensarizare
între 6 luni şi 20 de ani (4,7,9,10). Rezultatele di-
feritelor studii realizate pe această temă nu au reuşit
să stabilească clar dacă carcinomul de mucoasă este
rezultatul evoluţiei lichenului plan bucal sau dacă
coexistenţa celor două entităţi este numai o pură
coincidenţă (5,7). Această tendinţă destul de cres-
cută observată la pacienţii cu lichen plan bucal de a
dezvolta carcinom de mucoasă a făcut ca lichenul
plan bucal să fie încadrat în grupul afecţiunilor cu
potential de malignizare. (6)
Datorită etiologiei incomplet elucidată până în
prezent, rezultatele terapeutice obţinute la pacienţii
cu lichen plan nu sunt satisfăcătoare. (5,6,7) De
multe ori leziunile sunt rebele la tratament, iar
rezultatele obţinute sunt instabile în timp. În prezent
sunt utilizate în tratamentul lichenului plan bucal
trei mari clase de medicamente: corticoizii adminis-
traţi pe cale generală sau în preparate topice, retino-
izii şi imunosupresoarele. Deşi rareori lichenul plan
bucal poate fi considerat vindecat, rezultate terape-
utice pozitive pot fi obţinute uneori, mai ales în
cazul pacienţilor tineri cu debut recent. (6,7)
CONCLUZII
• Lichenul plan bucal este o afecţiune relativ
frecvent întâlnită în patologia mucoasei orale.
REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOLUMUL LIX, NR. 2, AN 2013
• Leziunile clinice au aspect tipic şi pot fi obser-
vate la controalele stomatologice de rutină.
• Asocierea cu boli generale cum ar fi diabetul
sau hepatopatiile cronice, în special hepatita
C, este important să fie cunoscută, deoarece
evoluţia acestora influenţează şi starea le-
ziunilor orale.
• Riscul de apariţie al unui carcinom de mu-
coasă la aceşti pacienţi nu este deloc de ne-
glijat.
• Dispensarizarea activă a pacienţilor cu lichen
plan este obligatorie având în vedere riscul
de malignizare.
BIBLIOGRAFIE
1. Eisen D. – The evaluation of cutaneous, genital, scalp,nail, esophageal
and ocular involviment in patients with oral lichen planus. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999; 88:431-6.
2. McCartan B.E. and Healy C.M. – The reported prevalence of oral lichen
planus: a review and critique. J Oral Pathol Med 2008; 37:447-53.
3. Scully C. and Carrozzo M. – Oral mucosal disease: lichen planus. Br J Oral
Maxillofac Surg 2008; 46:15-21.
4. Crispian S., Mehmet B., Miguel C.F. – Update on oral lichen planus:
etiopathgenesis and management. Grit Rev Oral Biol Med (1998) Crit
Rev Oral Biol Med 9(l):86-122 (1998)
5. Crispian S. – Oral and Maxillofacial Medicine. The Basis of Diagnosis
and Treatment. Second edition, Churchill Livingstone Elsevier, 2008.
6. Tovaru S., Tovaru M., Costache M., Demarossi F. – Medicină şi patologie
orală. volumul I. Q Med Publishing, 2008
167
• Evoluţia lichenului plan bucal este caracterizată
prin perioade de remisiune care pot alterna cu
cele de acutizare a leziunilor; acest curs ciclic
produce leziuni cicatriceale în timp.
• Rezultatele terapeutice sunt nesatisfăcătoare
şi instabile.
Menţiune
Această lucrare este efectuată în cadrul Programului
Operaţional Sectorial pentru Dezvoltarea Resurselor
Umane (POSDRU) 2007-2013, finanţat din Fondul
Social European şi Guvernul României prin contractul
nr. POSDRU/107/1.5/S/82839.
7. Tovaru Ş., Parlatescu I., Gheorghe C., Tovaru M., Costache M., Sardella
A. – Oral lichen planus: a retrospective study of 633 patients from Bucharest,
Romania Med Oral Patol Oral Cir Bucal. (2012), doi:10.4317/medoral.18035
8. do Canto A.M., Muler H., de Freitas R.R., da Silva Santos P.S. – Oral
lichen planus (OLP): clinical and complementary diagnosis An Bras
Dermatol. 2010;85(5):669-75
9. van der Meij E.H., Schepman K.P., Smeele L.E., van der Wal J.E.,
Bezemer P. and van der Waal I. – A review of the recent literature regarding
malignant transformation of oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 1999; 88:307-10
10. Gandara-Reya J.M., Freitasb M.D., Vilab P.G., Carriona A.B., Suarez
Penarandac J.M., Garciad A.G. – Malignant transformation of oral lichen
planus in lingual location: report of a case Oral Oncology EXTRA (2004)
40 1-4