Sunteți pe pagina 1din 37

Tehnica palparii cordului:

 Bolnavul se află în decubit dorsal, decubit lateral stîng şi, mai rar, şezând.

 Examinatorul, aflat în dreapta bolnavului, va aşeza palma mâinii drepte


transversal pe stern, cu degetul III în spaţiul V intercostal stâng, apoi de-a
lungul marginii stângi a sternului, cu degetele cranial, deasupra sternului şi a
primelor spaţii intercostale stângi şi drepte.

 Ulterior, senzaţiile palpatorice ( cu excepţia freamătului, care se palpează


mai bine cu palma ) se localizează mai precis cu pulpa unuia sau a două
degete.

Socul apexian se palpează pe o suprafaţă ce nu depăşeşte 4 cm2, situată în spaţiul


V intercostal stâng, pe linia medioclaviculară. Când şocul apexian ( impulsul
apical ) e plasat în spatele unei coaste, bolnavul va fi examinat în decubit lateral
stâng, poziţie în care cordul se deplasează înainte ( spre peretele toracic ) şi lateral.
Şocul apexian devine palpabil.

 După depistarea şi localizarea lui cu pulpa unui deget, readucem bolnavul în


decubit dorsal şi deplasăm cu 2 cm spre dreapta sediul şocului apexian fixat
iniţial.

Deplasare spre stanga:

 în mărirea în volum a ventriculului drept,

 în colecţii pleurale lichidiene sau aerice (pneumotorax) drepte importante,

 în simfize şi în scleroze pulmonare stângi.

Deplasare spre dreapta:

 în colecţii pleurale stângi,

 simfize pleurale drepte şi

 în scleroze pulmonare drepte.

 Dacă e situat înăuntrul matităţii cardiace e semn de pericardită exudativă


( semnul Gubler )
 dacă e prezent parasternal drept semnifică dextrocardie sau situs inversus.

Deplasare in jos:

 Deplasarea şocului apexian în spaţiile VI, VII sau VIII i.c. stângi denotă
o mărire în volum a ventriculului stâng
 prezenţa emfizemului pulmonar,
 deplasarea în aceleaşi spaţii dar lateral faţă de linia medioclaviculară
sugerează mărirea globală în volum a cordului.

Deplasarea in sus:

 La copii şi la femei însărcinate şocul apexian e prezent în mod normal în


spaţiul IV i.c. stâng.

 Aceeaşi poziţie o poate avea şi în ascită, hepatomegalie, tumori abdominale


voluminoase, meteorism sau spleno-megalii mari.

Freamatul:

 se decelează palpând cu întreaga palmă suprafaţa precordială.

 E asemănător torsului pisicii ("fremissement cataire") după Laennec.

PERCUTIA CORDULUI

 Percutând zona peretelui toracic care vine în contact nemijlocit cu cordul se


obţine matitate (aria matităţii cardiace absolute).

 În jurul ei, între restul cordului şi peretele toracelui se interpune ţesut


pulmonar, aşa încât la periferia primei zone se obţine la percuţie
submatitate (sunet produs de vibraţia lamelor pulmonare şi sacul pericardic
aflat în profunzime).

Aria matităţii cardiace absolute se determină prin percuţie superficială


(topografică).
Aria matităţii cardiace relative - prin percuţie profundă, pentru a interesa şi
sacul pericardic.

 Pentru determinarea lor, bolnavul se plasează în depubit dorsal şi medicul se


aşează în dreapta sa. Se stabileşte sediul şocului apexian (prin palpare).

 Se determină marginea superioară a ficatului prin percuţie topografică de-a


lungul liniei parasternale drepte, din plină sonoritate pulmonară până în
dreptul matităţii hepatice; la tranziţia dintre sonoritate şi matitate se notează
punctul, care se uneşte apoi cu şocul apexian şi se obţine linia hepato-
apexiană, limită inferioară a ariei matităţii cardiace.

Se determină apoi limita dreaptă a ariei matităţii cardiace prin percuţie din plină
sonoritate pulmonară, de-a lungul spaţiilor intercostale III-IV-V, până la
submatitate (aria matităţii cardiace relative) şi, respectiv, matitate (aria matităţii
cardiace absolute).

Se percută apoi pentru determinarea limitei superioare (craniene) a matităţii


cardiace parasternal stâng, începând din spaţiul intercostal II. Pentru stabilirea
limitei stângi a ariei matităţii cardiace se percută radial, centripet, pe cel puţin trei
linii dinspre axilă spre stern.

Limitele normale ale ariei matităţii cardiace relative:

 inferioară - linia hepato-apexiană,


 dreaptă - marginea dreaptă a sternului,
 superioară - marginea superioară a coastei a III-a,
 stângă - un arc ce uneşte limita superioară cu impulsul apical.

Limitele normale ale ariei matităţii cardiace absolute:

• inferioară - linia hepato-apexiană,

• dreaptă - marginea stângă a sternului,

• superioară - marginea inferioară a coastei IV-a,

• stângă - un arc ce uneşte limita superioară cu impulsul apical.


Aria matităţii cardiace e diminuată sau dispărută în:

• emfizem pulmonar,
• pneumotorace stâng,
• aerogastrie importantă,
• edem pulmonar acut,
• criza de astm bronşic,
• pneumopericard,
• pneumomediastin.

Aria matităţii cardiace e mărită în :

• colecţii lichidiene pericardice


• în dilataţiile cordului.

Ea se măreşte:

 în sens longitudinal în hipertrofiile şi dilataţiile ventriculare stângi,


 în sens transversal în hipertrofiile şi dilataţiile ventriculare drepte şi
 în ambele sensuri în dilataţiile globale ale cordului.

 In dextrocardie, aria matităţii cardiace se află în hemitoracele drept.

 Modificarea unghiului cardio-hepatic din drept în obtuz ( semnul lui


Rotsch) apare în colecţii pericardice medii.

 In cele voluminoase există matitate la baza hemitoracelui stâng posterior


(semnul Ewart-Pins ), datorită atelectaziei de compresiune.

Falsa mărire a ariei matităţii cardiace poate apare în:

 tumori mediastinale,
 adenopatii hilare mari,
 guşă retrosternală,
 anevrism aortic,
 colecţii pleurale stângi,
 procese de condensare pulmonară situate în vecinătatea cordului,
 ascită voluminoasă,
 tumori abdominale gigante,
 meteorism accentuat.
Modificarea sediului şocului apexian este însoţită de modificarea în acelaşi sens a
ariei matităţii cardiace.

AUSCULTATIA

 Examinatorul se aşează în drepta bolnavului;

 cu mâna stângă va lua pulsul radial ( sau carotidian ) al bolnavului,

 va privi regiunea cervicală anterioară pentru a urmări pulsul radial şi


carotidian,

 iar cu mâna dreaptă va amplasa piesa toracică a stetoscopului pe torace.

Bolnavul va fi examinat în decubit dorsal, iar uneori în decubit lateral stâng


(poziţie în care se aud mai bine uruitura diastolică din stenoza mitrală şi zgomotele
III şi IV ventriculare stângi ), în ortostatism sau şezând ( suflurile diastolice din
insuficienţa aortică şi pulmonară, auscultaţia cordului la emfizematoşi ). După
efort se aude mai bine uruitura diastolică.

Bolnavul va fi invitat să respire liniştit în timpul auscultaţiei;

uneori îi vom cere să inspire profund şi să rămână în apnee ( inspirul forţat


favorizează auscultaţia cordului drept, deoarece intensifică fenomenele acustice
prin creşterea întoarcerii venoase ) iar alteori să expire forţat şi să rămână în apnee
( expirul forţat favorizează auscultaţia la emfizematoşi şi auscultaţia fenomenelor
acustice din cordul stâng ).

Respiraţia e utilă şi la studiul dedublării zgomotelor cardiace.

ARIILE DE AUSCULTATIE

AVS

Se situează la nivelul spaţiilor III - V intercostale stângi, între linia parasternală


stângă şi linia axilară anterioară stângă.
Aici se auscultă cel mai bine fenomenele acustice care se produc la nivelul
orificiului mitral şi în ventriculul stâng; uneori se pot propaga aici şi sufluri din
aria aortei.

ARIA AORTEI

cuprinde spaţiile intercostale I şi II drepte şi II, III stângi parasternal şi jumătatea


superioară a sternului, iar vertical suprafaţa dintre articulaţia sterno-claviculară
dreaptă şi punctul lui Erb, situat la limita sternală a spaţiului III intercostal stâng.

Aici se auscultă cel mai bine fenomenele care se produc la nivelul orificiului şi în
prima porţiune a aortei.

Ea se suprapune parţial cu aria arterei pulmonare.

ARIA VENTRICULARA DREAPTA

este situată la nivelul treimii inferioare a sternului şi include şi o suprafaţă de 2 cm.


lăţime în dreapta şi în stânga lui.

Aici se percep cu maximă intensitate fenomenele acustice care se produc la nivelul


orificiului tricuspidian, în ventriculul drept, inclusiv suflul din defectul septal
interventricular şi, uneori, cele din valvulopatiile pulmonare.

ARIA ARTEREI PULMONARE

se întinde de la articulaţia sterno-claviculară stângă până în spaţiul III intercostal


stâng şi cuprinde spaţiile I-III parasternale stângi şi porţiunea adiacentă din stern.

Aici se auscultă cel mai bine fenomenele acustice care se formează la nivelul
orificiului şi trunchiului arterei pulmonare şi suflul datorat persistenţei canalului
arterial.

ALTE ARII

Aria atrială stângă ( AAS ) se află pe peretele posterior al toracelui, în dreptul


unghiului scapular stâng ( în porţiunea inferioară a regiunii interscapulovertebrale
stângi ). Uneori, aici se auscultă mai bine decât în AVS suflul sistolic de regurgitare
din insuficienţa mitrală şi clacmentul de deschidere a mitralei.

Aria atrială dreaptă ( AAD ) se află imediat în dreapta ariei ventriculare drepte ( în
spaţiile IV-V intercostale drepte ).

SEMIOLOGIA BOLILOR ARTERIALE

INSPECTIE:

Pielea palidă şi rece, palid-cianotică sau marmorată,mai ales la ridicarea


extremităţilor, cu umplere venoasă deficitară, este tipică pentru boala ocluzivă
arterială, mai ales în formele acute şi subacute.

Pielea roşie şi rece, mai ales la lăsarea declivă a extremităţilor după o prealabilă
ridicare, apare în boala ocluzivă arterială.

Pielea cianotică şi rece, eventual aspectul pătat, există în boala ocluzivă arterială,
acrocianoză, fenomen Raynaud.

Pielea cianotică şi caldă apare în arteriopatii cronice, atunci când tegumentele au


fost puternic încălzite.

Piele roşie şi caldă există în eritromelalgie şi în procese inflamatorii (erizipel,


celulită).

Fenomenul Raynaud apare la temperaturi scăzute sau după emoţii. Poate fi


provocat prin introducerea mâinilor în apă rece.

Se constată succesiv: paloare, cianoză, eritem.

TESTUL DE MERS:

Pacientul este invitat să meargă rapid, cu picioarele goale, 5 minute.

Apoi, în decubit dorsal, i se examinează plantele.

În insuficienţa arterială, de partea afectată, se constată o paloare difuză sau pătată.


TESTUL DE POSTURĂ RATSCHOW:

Bolnavul, în decubit dorsal, ridică membrele inferioare în poziţie verticală şi


efectuează timp de 3-5 minute mişcări de flexie-extensie (30 pe minut), din
articulaţia tibio-tarsiană.

Se examinează tegumentul plantei şi cel al feţei dorsale a piciorului, care, în mod


normal, nu trebuie să prezinte modificări.

În ocluziile arteriale, apare o paloare difuză sau pătată +/- dureri.

După maximum 5 minute, bolnavul va fi examinat cu picioarele situate decliv, la


marginea patului.

În mod fiziologic, după 5-10 secunde, apare un eritem difuz, iar după încă 1-5
secunde se produce reumplerea venoasă.

În arteriopatiile obliterante, hiperemia reactivă apare tardiv (după 20-60 secunde),


iar în obliterările periferice are caracter pătat.

Reumplerea venoasă este prelungită la 20-60 secunde.

Un semn nefavorabil îl constituie reumplerea venoasă înaintea apariţiei hiperemiei


reactive (în obstrucţiile extinse).

Pentru membrele superioare, se face PROBA DE ÎNCHIDERE-DESCHIDERE


RITMICĂ A PUMNILOR, cu braţele ridicate, timp de 2 minute (60 de mişcări).

După coborârea membrelor superioare, în arteriopatiile obstructive apare paloare,


iar timpul de recolorare întârzie peste 10 secunde.

TESTUL ALLEN e folosit pentru decelarea unei obstrucţii localizate a arterelor


radiale sau ulnare.

Examinatorul comprimă puternic artera ulnară, după care se procedează la proba


de închidere-deschidere a pumnilor.

Apariţia palorii sub sediul compresiunii, la nivelul mâinii, indică o obstrucţie a


arterei radiale şi invers.
PALPAREA ARTERELOR

Palparea se face cu pulpa degetelor II, III şi IV, exercitând o presiune redusă asupra
arterei.

În mod normal, pulsul este egal, sincron şi ritmic.

În aritmia respiratorie pulsul este mai frecvent în inspiraţie şi mai rar în expiraţie.

Extrasistolele produc unde de puls care apar precoce.

În blocul sino-atrial, la anumite intervale se constată lipsa unei bătăi.

În fibrilaţia atrială, pulsul apare la intervale inegale.

În mod fiziologic, frecvenţa pulsului este de 60-80/minut.

La o creştere de 1 grad a temperaturii, alura pulsului creşte cu 10 bătăi pe minut.

În tahicardia paroxistică, alura ventriculară creşte brusc la 150-220/minut, cu ritm


regulat.

Bradicardia (reducerea undei de puls sub 60/minut)

TEHNICA MASURARII TA

TA se determină cu tensiometrul (sfigmomanometrul) aneroid sau cu coloană de


mercur.

Manşeta lui se aplică în jurul braţului, la 2-3 cm deasupra plicii cotului.

Membrana stetoscopului se aplică la nivelul plicii cotului, deasupra arterei


brahiale, depistate în prealabil palpatoric.

Se aplică stetoscopul pe artera brahială şi se creşte presiunea în manşetă, prin


pompare, peste nivelul la care dispare pulsul.

Se decomprimă manşeta şi se determină presiunea sistolică care corespunde


primului ton arterial.
Tensiunea diastolică e indicată de momentul în care zgomotele arteriale dispar sau
diminuă brusc în intensitate.

Braţul trebuie plasat la acelaşi nivel cu inima.

La membrele inferioare TA se determină aplicând manşeta în treimea inferioară a


coapsei, iar auscultaţia se face pe artera poplitee.

Valorile TA la membrele inferioare sunt cu circa 10 - 20 mm Hg mai mari decât


cele de la membrele superioare.

PSEUDOHIPERTENSIUNEA

Apare când valorile tensionale măsurate cu ajutorul manşetei tensiometrului sunt


mai mari decât presiunea reală din lumenul arterei.

Cauza este rigidizarea peretelui, care necesită o presiune mai mare în manşetă
pentru a comprima artera necompliantă şi explică supraestimarea valorilor
tensionale la numeroşi vârstnici.

Manevra lui Osler: se umflă manşeta tensiometrului, pompând până la o presiune


superioară celei sistolice; dacă una dintre arterele situate distal de manşeta aplicată
pe braţ rămâne net palpabilă ( deci, necolabată ), bolnavul e considerat Osler
pozitiv; în situaţia în care este hipertensiv, valorile măsurate ale TA sunt superioare
celor reale, deoarece includ o componentă de pseudohipertensiune.

PATOLOGIA VENOASA

EXAMENUL OBIECTIV GENERAL

Tulburările psihice apărute la bolnavi cu tromboflebite pot fi expresia producerii


unor microembolii pulmonare repetate sau a unor reflexe vasculare cerebrale cu
punct de plecare periferic.

Obstrucţiile venoase se însoţesc de edem şi cianoză.

În insuficienţa venoasă cronică apar tulburări trofice; pielea e atrofică; pot exista
peteşii şi hiperpigmentaţie prin depunere de hemosiderină; pielea e friabilă şi apar
frecvent ulceraţii, care se infectează uşor.
Tromboflebitele membrelor inferioare pot fi însoţite de hidrartroza genunchiului şi
de adenopatie inghinală.

INSPECTIA

cordon eritematos în tromboflebitele superficiale;

venectazii în caz de varice, sindrom posttrombotic sau de circulaţie colaterală;

turgescenţa jugularelor în compresiuni mediastinale, obstrucţia venei cave


superioare, valvulopatii tricuspidiene, pericardite exudative sau constrictive,
insuficienţa ventriculară dreaptă sau în caz de creştere a presiunii intraabdominale.

PALPAREA

În tromboflebitele superficiale palparea cordonului venos indurat este dureroasă;

Manopere de provocare a durerii în tromboflebita profundă a gambei:

comprimarea musculaturii gambei în sens antero-posterior;

percuţia crestei tibiale ( semnul lui Lisker );

tusea şi strănutul produc durere în membrul inferior ( semnul lui Louvel );

compresiunea gambei cu manşeta tensiometrului ( semnul lui Löwenberg )


produce durere la 60-180 mm Hg la cei cu tromboflebite profunde;

compresia coapsei cu manşeta tensiometrului (semnul lui Ramirez) produce durere


în spaţiul popliteu;

flexia dorsală pasivă a piciorului cu genunchiul flectat produce durere în


musculatura profundă a gambei şi în spaţiul popliteu (semnul Homans ).

EXAMENUL PULSULUI JUGULAR

bolnavul se găseşte în decubit dorsal, cu spatele sprijinit pe perne, în aşa fel încât
să se situaze la 45 faţă de orizontală;
pulsaţiile venelor jugulare se palpează simultan cu cele ale arterei carotide
contralaterale, pentru a putea deosebi mai uşor cele două manifestări pulsatile:

pereţii venelor jugulare sunt mult mai uşor de comprimat;

turgescenţa jugulară se accentuează în clinostatism;

pulsul jugular dispare la compresiunea exercitată deasupra inserţiilor inferioare ale


muşchiului sternocleidomastoidian;

în insuficienţa tricuspidiană există pulsţii jugulare sincrone cu pulsul carotidian.

REFLUXUL HEPATO-JUGULAR

Comprimând ficatul, în insuficienţa ventriculară dreaptă, se constată apariţia sau


accentuarea turgescenţei venelor jugulare, datorită scăderii întoarcerii sângelui
jugular la atriul drept.

AUSCULTATIA

Auscultaţia venelor jugulare poate evidenţia sufluri continue cu tonalitate înaltă la


subiecţi anemici sau la hipertiroidieni.

În sindromul şi boala Cruveilhier-Baumgarten (absenţa obliterării venei ombilicale


şi incompleta dezvoltare a sitemului venei porte) există, uneori, un suflu venos la
auscultaţia circulaţiei colaterale abdominale.
APARATUL RESPIRATOR

INSPECTIA

 Tehnica:

Inspecţia toracelui se realizează cu pacientul în poziţie sezândă, respirând


normal, examinatorul plasându-se pe rând în faţa şi în spatele acestuia, în aşa fel
încât să poată observa ambele hemitorace.

La cei debilitaţi examinarea se face în decubit dorsal şi ulterior în decubit


lateral stg şi dr.

Inspecţia evidenţiază:

 conformaţia

 mişcările respiratorii ale toracelui.

Toracele normal

 este simetric, cu calviculele uşor proeminente, orizontale, sternul uşor deprimat


în raport cu cele două hemitorace unghiul lui Louis vizibil

 unghiul epigastric de cca. 90, coastele inferioare realizând cu coloana vertebrală


un unghi de cca 45.

 pe faţa posterioară se observă relieful scapular simetric şi apofizele spinoase


dorsale

 pe secţiune, toracele normal apare simetric, diametrul antero-posterior fiind mai


mic decât cel transversal (raport circa . 1/2- 5/7)
Torace modificat

 Deformările cutiei toracice sunt consecinţa tulburărilor de creştere şi dezvoltare


sau a proceselor patologice care afectează structurile intratoracice.

 Se pot clasifica în deformări:

 globale , simetrice , asimetrice , unilaterale (afectează un singur hemitorace)


,circumscrise (afectează o zonă limitată a unui torace)

DEFORMARI GLOBALE SIMETRICE

 Toracele emfizematos („în butoi”) se caracterizează prin:

coaste orizontalizate,

spaţiile intercostale „umplute”,

fosele supra şi infraclaviculare şterse sau bombate,

sternul proeminent ,

unghiul epigastric obtuz,

diametrul antero - posterior este crescut şi tinde să-l egaleze pe cel transversal.

umerii sunt ridicaţi, gâtul apare scurtat, aspect care sugerează o permanentă
inspiraţie forţată (torace „în inspiraţie”).

expansiunile respiratorii sunt reduse şi expiraţia este prelungită

acest aspect al toracelui este caracteristic emfizemului pulmonar, dar poate fi


întâlnit şi la persoanele în vârstă

Toracele astenic („paralitic”, „în expiraţie”) este opusul precedentului:

 coaste vizibile, cu tendinţă la verticalizare

 fose supraclaviculare adâncite

 unghi epigastric ascuţit


 omoplaţi vizibili şi detaşaţi de peretele toracic („scapulaealatae”)

 este o trăsătură constituţională 1 – torace normal 2

 Toracele rahitic (carenat, „în piept de pasăre”, „în cioc de luntre”) se


caracterizează prin:

 proeminenţa sternului, cu creşterea diametrului anteroposterior

 proeminenţe nodulare la nivelul articulaţiilor condrocostale („mătănii costale”)

 o depresiune circulară la nivelul inserţiei diafragmului cu proeminenţa


rebordurilor costale (şanţul lui Harrison).

Toracele infundibuliform („în pâlnie”)

 o depresiune în treimea inferioară a sternului

 poate fi: congenital , dobândit (în rahitism, prin acţiunea factorilor mecanici –
torace „de pantofar”, sau prin traumatisme toracice în copilărie).

Toracele conoid („în clopot”)

 caracterizat prin creşterea diametrelor bazale ca urmare a îndepărtării


rebordurilor costale sub acţiunea unor procese patologice care cresc presiunea
dinspre abdomen (ascită, tumori,hepatosplenomegalie)

 reducerea mobilităţii diafragmului duce la diverse grade de disfuncţie


ventilatorie restrictivă

DEFORMAŢII GLOBALE ASIMETRICE

Toracele cifoscoliotic

 este consecinţa coexistenţei cifozei (accentuarea curburii fiziologice) cu scolioza


(incurbarea laterală) la nivelul segmentului dorsal al coloanei vertebrale

 la inspecţie se observă: de partea convexă a scoliozei umărul mai ridicat şi


îndepărtat de coloana vertebrală, hemitoracele bombat posterior şi retractat
anterior; hemitoracele opus prezintă o bombare anterioară şi o retracţie posterioară
 din punct de vedere semiologic: proiecţia viscerelor la suprafaţa cutiei toracice
este modificată determinând modificări la examenul obiectiv al aparatelor
respirator şi cardiovascular

 din punct de vedere fiziologic : se modifică profund statica şi dinamica


organelor intratoracice cu apariţia insuficienţei respiratorii cronice şi în timp a
cordului pulmonar cronic

 tulburările de ventilaţie şi irigaţie a plămânului cresc susceptibilitatea la infecţii


pulmonare acute şi cronice precum şi la tuberculoza pulmonară

DEFORMAŢII UNILATERALE

Bombarea (dilatarea unui hemitorace) : lărgirea spaţiilor intercostale, ridicarea


umărului şi a mamelonului şi uşoară scolioză homo-convexă

Retracţia(depresiunea unui hemitorace): îngustarea spaţiilor intercostale cu


coborârea umărului şi a mamelonului, scolioză homo-concavă

DEFORMAŢII CIRCUMSCRISE

Bombări circumscrise

Retracţii circumscriseale

Modificările mişcărilor respiratorii

 La subiecţii normali mişcările respiratorii sunt ritmice, egale, silenţioase şi


sincrone pentru cele două hemitorace cu o frecvenţă la adult de 14-20resp/min
(frecvenţa este mai ridicată la copii şi mai redusă la vârstnici)

 raportul dintre inspiraţie (proces activ) şi expiraţie (proces pasiv) este 1/3.

 Tipul respirator este dependent de vârstă şi sex :

 bărbaţii şi copii prezintă respiraţie de tip costal inferior (sau abdominală) 


utilizează mai mult diafragmul decât muşchii intercostali
 femeile o respiraţie de tip costal superior (toracic) utilizează mai mult
muşchii intercostali
 Creşterea frecvenţei respiratorii peste 20 resp/min se numeşte tahipnee
 Scăderea frecvenţei respiratorii sub 14 resp/min poartă numele de bradipnee
 Amplitudinea mişcărilor respiratorii variază în general invers proporţional
cu frecvenţa (tahipneea cu respiraţii superficiale, bradipneea cu respiraţii
ample) dar poate varia şi independent.
 Absenţa mişcărilor respiratorii la nivelul unui hemitoracese observă
în:atelectazia extinsă , colecţii pleurale lichidiene sau aeriene masive
 Tirajul – depresiunea inspiratorie a părţilor moi din spaţiile i.c., fosele
supraclaviculare şi foseta suprasternală

PALPAREA

 Tehnica
• suprafaţa palmară a unei mâini se aplică pe faţa anterioară, iar cealaltă pe
faţa posterioară a unui hemitorace
• se palpează întreaga suprafaţă a hemitoracelui respectiv, căutându-se
eventualele deformări;
• în continuare se palpează comparativ şi simetric, cu ambele mâini cele două
hemitorace în scopul evidenţierii unor modificări patologice
• Prin palpare se pot determina:
 frecvenţa mişcărilor respiratorii aşezând mâna cu palma în
epigastru şi vârful degetelor pe apendicele xifoid
 amplitudinea mişcărilor respiratorii apreciind gradul de
ridicare în inspiraţie al regiunilor simetrice ale celor două
hemitorace
 asimetria şi asincronismul respirator : se aplică palmele
simetric pe regiunile investigate şi se apreciază nivelul de
ridicare al acestora în inspire; examinarea începe la nivelul
coastelor superioare prin aşezarea palmelor pe umeri cu vârful
degetelor atingând claviculele şi apoi pentru coastele inferioare
prin aşezarea palmelor pe rebordurile costale sau cuprinderea
feţelor laterale ale toracelui cu palmele policele fiind aşezat în
vecinătatea coloanei vertebrale la nivelul apofizei spinoase
D10).
 mişcările respiratorii anormale

Palparea toracelui poate evidenţia puncte sau zone sensibile.


sensibilitatea locală se întâlneşte în: celulite, zona zoster, fracturi costale,
claviculare sau sternale

sensibilitate în punctele Valleix :spinal – paravetebral, axilar – pe linia axilară


mijlocie, parasternal , în nevralgia intercostală

sensibilitate în punctele frenice

sensibilitate în punctul scalenic (între inserţia sternală şi cea claviculară a


sternocleidomastoidianului), punctele parasternale şi butonul diafrgamatic al lui de
Mussy (la intersecţia dintre prelungirea coastei a X-a şi linia sternală)

in nevralgia nervului frenic

FRECATURA PLEURALA

În pleurită depunerea de fibrină la suprafaţa foiţelor pleurale determină apariţia la


mişcare a unor vibraţii care se pot evidenţia prin palpare şi auscultaţie – frecătura
pleurală.

Palparea frecăturii pleurale se face plasând succesiv suprafaţa palmară a mâinilor


în diferite regiuni ale toracelui în timp ce pacientul respiră profund.

Se percepe o senzaţie tactilă asemănătoare cu cea obţinută prin frecarea a două


bucăţi de mătase prezentă în ambele faze ale respiraţiei

Se accentuează la presiune sau la amplificarea respiraţiei

Diminuă şi dispare în faza exsudativă a pleureziei ,poate , eventual, să reapară


după resorbţia parţială a lichidului

FREAMATUL PECTORAL

Senzaţia tactilă obţinută prin palparea vibraţiilor vocale transmise prin căile
respiratorii, ţesutul pulmonar şi peretele toracic.

Tehnica palparii:
bolnavul este solicitat să pronunţe rar, tare şi cu ton coborât cuvinte cu sonoritate
deosebită (ex. 33)

In acest timp examinatorul aşează simultan ambele palme în diferite zone


simetrice ale celor două hemitorace

Palparea se face la trei nivele anterior şi posterior şi unul singur lateral.

În condiţii fiziologice, intensitatea freamătului pectoral depinde de:

• intensitatea şi registrul vocii : mai slab la copii şi femei cu voce „mică şi


înaltă” , mai intens la bărbaţi
• grosimea peretelui toracic :diminuă la obezi sau la cei cu musculatură
dezvoltată
• regiunea unde este palpat :mai intens anterior şi interscapular , mai slab în
regiunea scapulară
• În condiţii patologice freamătul pectoral poate fi: accentuat, diminuat sau
abolit.

Accentuarea freamătului pectoral apare când transmiterea vibraţiilor vocale este


favorizată, fenomen întâlnit în: condensările pulmonare circumscrise: pneumonie,
infarctul pulmonar , tuberculoza pulmonară , tumori pulmonare

Densificări pulmonare difuze: fibroze pulmonare : în cazul unor cavităţi


pulmonare cu diametrul de 6-8 cm care comunică cu bronşia de drenaj şi sunt
înconjurate de ţesut densificat , caverne tuberculoase , chist hidatic pulmonar sau
abces pulmonar evacuate prin vomică

Diminuarea freamătului pectoral se întâlneşte în: boli laringiene care afectează


sonoritatea vocii, boli care evoluează cu reducerea calibrului bronşiilor,
compresiuni extrinseci , suferinţe ale pleurei

Abolirea freamătului pectoral apare în: paralizia corzilor vocale , obstrucţii


bronşice complete cu atelectazie pulmonară secundară , corpi străini, tumori
intrabronşice, colecţii pleurale massive, pleurezie masivă, pneumotoracele total

PERCUTIA
Tehnica percuţiei

Percuţia toracelui se efectuează în poziţie şezând sau în ortostatism la bolnavii la


care starea generală o permite, sau în poziţii succesive de decubit lateral drept,
stâng (cu membrul superior de partea respectivă în uşoară abducţie) şi dorsal la cei
la care nu este posibil ortostatismul sau poziţia şezândă.

Pentru o percuţie eficientă bolnavul trebuie să-şi relaxeze musculatura (în poziţia
şezând va sta cu capul uşor aplecat înainte şi mâinile pe genunchi).

Bolnavul va fi rugat să respire regulat cu gura întredeschisă.

 Percuţia generală (de ansamblu)

este o percuţie profundă (se execută cu forţă de lovire mare)

se face la nivelul feţelor anterioară, posterioară şi laterale ale toracelui.

se va respecta cu stricteţe principiul simetriei şi al comparaţiei.

 Faţa anterioară a toracelui :

percuţia începe la nivelul regiunii supraclaviculare, claviculei (percuţie directă),


apoi regiunea subclaviculară şi regiunea cuprinsă între spaţiile intercostale II şi VI,
cu uşoară deviere laterală în stânga pentru a ocoli cordul

Feţele laterale ale toracelui se percută între sp. ic IV şi VII

 Faţa posterioară

se percută în următoarele regiuni: regiunea supraspinoasă, spina omoplatului (se


percută direct), spaţiile interscapulovertebrale şi bazele plămânilor până la coasta
XI-a.

 Vârful plămânilor
se percută în regiunea supraclaviculară şi supraspinoasă cu degetul plesimetru
aşezat perpendicular pe muşchiul marele trapez (examinatorul situat în spatele
bolnavului)

 Percuţia topografică

se execută cu forţă redusă (percuţie superficială) şi urmăreşte delimitarea proiecţiei


organelor la suprafaţa toracelui:

limita inferioară a plămânilor,

delimitarea limitei superioare a ficatului in dreapta) ;

delimitarea mobilităţii pulmonare active delimitarea proiecţiei vârfurilor


pulmonare (spaţiile Krönig)

 Delimitarea spaţiilor Krönig

se face prin percuţie superficială cu examinatorul situat în spatele bolnavului


percutând anterior cu degetul plesimetru perpendicular pe marele trapez, dinspre
lateral spre medial (spre baza gâtului),

se noteaza limitele în care sonoritatea pulmonară este înlocuită cu matitate

percuţia posterioară se face la nivelul regiunii supraspinoase tot dinspre lateral


spre medial.

 Delimitarea mobilităţii pulmonare active

se face prin determinarea limitei inferioare a plămânilor în apnee postexpiratorie


maximă şi în apnee postinspiratorie maximă, la nivelul feţei posterioare a toracelui

se notează ambele nivele şi se măsoară distanţa dintre ele care reprezintă


mobilitatea pulmonară activă (normal 4-6 cm)

 Sunetul normal la percuţia plămânilor - sonoritate pulmonară.

caracterele sonorităţii pulmonare depind de: grosimea peretelui toracic ,la copii şi
la cei cu perete toracic subţire este mai intensă , la cei cu perete toracic gros este
mai puţin intensă
cantitatea de aer din plămâni : este mai intensă în apneea postinspiratorie ,este mai
puţin intensă în apneea postexpiratorie

În cazul percuţiei profunde vibraţiile se vor propaga în profunzime până la circa 7


cm, incluzând şi grosimea peretelui toracic.

Metoda are deci importanţă pentru diagnosticarea proceselor patologice situate la


distanţă de până la 7 cm de la exteriorul peretelui toracic.

Obţinerea unui sunet de percuţie normal nu exclude un proces patologic pulmonar


(situat la distanţă mai mare de 7 cm de peretele toracic extern, sau care nu modifică
substanţial conţinutul aerian al plămânilor).

 Sunetele patologice obţinute la percuţia plămânilor sunt:

matitatea/ submatitatea ,hipersonoritatea , timpanismul

MATITATEA ŞI SUBMATITATEA apar în trei situaţii:

 perete toracic îngroşat

colectie lichidiana

 procese de condensare pulmonară

MATITATEA ÎN PLEUREZIE

Acumularea iniţială de lichid se face în sinusurile costodiafragmatice.

Colecţiile pleurale de volum mic-mediu produc o relaxare a plămânului de


vecinătate

Colecţiile de volum mare produc atelectazie de compresie şi deplasează


mediastinul de partea contralaterală.

Analiza semiologică a matităţii din pleurezie cuprinde:

 caracterul matităţii

 limita superioară

 comportamentul în funcţie de poziţia bolnavului (orto-, clinostatism)


 modificările la nivelul organelor din jur

 În funcţie de volumul de lichid acumulat distingem pleurezii minime, pleurezii


de volum mediu şi pleurezii masive

 Pleureziile minime produc modificări percutorice dacă depăşesc 200 ml

 Pleureziile masive produc o matitate globală a hemitoracelui respectiv cu


caracter “lemnos” şi o matitate contralaterală (corespunzătoare mediastinului care
este împins de partea sănătoasă)

 Limita superioară a pleureziilor de volum mic şi mare este orizontală.

 Pleureziile de volum mediu se caracterizează printr-o matitate “lemnoasă”;


limita superioară a matităţii este o parabolă care urcă dinspre coloana vertebrală
spre unghiul scapulei şi coboară apoi anterior spre linia axilară mijlocie şi stern
(linia Damoisseau-Ellis sau Garland)

 modificările produse la nivelul organelor învecinate sunt:

 Submatitate sau matitate asupra plămânului din vecinătate (prin atelectazie


de compresie)
 hipersonoritate asupra plămânului de partea opusă (prin hiperinflaţie
compensatorie)
 submatitate între porţiunea orizontală a liniei Damoisseau-Ellis şi coloana
vertebrală datorită atelectaziei de compresie la care este supus plămânul de
către colecţie (triunghiul Garland)
 matitate asupra coloanei vertebrale din zona colecţiei (semnul Signorelli)
 matitate juxtavertebrală în partea opusă colecţiilor mari (prin împingerea
mediastinului - triunghiul Grocco-Rauchfuss)
 dispariţia timpanismului spaţiului Traube şi înlocuirea lui cu matitate (în
colecţiile pleurei stângi) – pot fi depistate mai repede comparativ cu cele din
cavitatea pleurală dreaptă!
 dispariţia mobilităţii pulmonare active

 Pleureziile interlobare (ale scizurilor) vor produce:

 matitate (sau submatitate) în “bandă” (suspendată între două zone de


sonoritate pulmonară)
 Pleureziile închistate vor produce:

 matităţi diverse în orice regiune a plămânilor  pleureziile apicale


închistate vor produce matitate la nivelul spaţiilor Krönig

MATITATEA ÎN HIDROTORACE

 Hidrotoracele este acumularea unui transsudat în cavitatea pleurală; de regulă


apare bilateral uneori mai abundent pe o parte

 Limita superioară a matităţii este orizontală


 Din cauza vâscozităţii mai reduse a lichidului (comparativ cu exsudatul),
modificarea acestei la trecerea din ortostatism în clinostatism este mai
rapidă decât în cazul exsudatului

MATITATEA ÎN FLUIDOPNEUMOTORACE

 Fluidopneumotoracele reprezintă prezenţa concomitentă a aerului şi a


conţinutului lichid în cavitatea pleurală

 Matitatea are limita superioară orizontală


 Limita superioară a matităţii se modifică rapid în funcţie de poziţia
bolnavului

MATITATEA ÎN PNEUMONIE

 Caractere:

 este mai puţin rezistentă (nu are caracter “lemnos”)


 corespunde proiecţiei lobului sau segmentului pulmonar afectat
 nu se modifică cu poziţia bolnavului.
 Pneumoniile centrale nu produc matitate decelabilă clinic (fiind situate la
peste 7 cm distanţă de peretele toracic)
 În bronhopneumonie există zone diseminate de submatitate (sau matitate)
între care sunetul de percuţie este normal.
 În pneumoniile însoţite sau urmate de pleurezie (pleurezie para- sau
metapneumonică) matitatea are caracter rezistent.

MATITATEA ÎN ATELECTAZIE
 Atelectazia pulmonară reprezintă reducerea sau dispariţia conţinutului aerian
alveolar fie prin compresie (atelectazie de compresie), fie prin resorbţie
(atelectazie de resorbţie)

 În atelectazia de resorbţie se constată iniţial hipersonoritate (datorită


scăderii tensiunii aerului), iar după dispariţia completă a aerului din alveole
apare matitatea.
 În cazul existenţei unei obstrucţii bronşice complete apare atelectazia de
resorbţie: matitatea corespunzătoare va fi mai redusă decât proiecţia
topografică a regiunii respective la suprafaţa toracelui.
 Matitatea din atelectazia de compresie se suprapune matităţii pleurale sau
tumorale căreia îi modifică topografia.

HIPERSONORITATEA PULMONARĂ

 Hipersonoritatea pulmonară este un sunet de percuţie intermediar între


sonoritatea pulmonară şi timpanism.

 Hipersonoritatease obţine în cazul în care: presiunea aerului din parenchimul


pulmonar este scăzută sau plămânul se află în hiperinflaţie compensatoare

 Hipersonoritatea pulmonară poate fi difuză sau localizată.

 Hipersonoritatea difuză se constată în:

emfizemul pulmonar

criza de astm bronşic

edemul pulmonar acut.

 Hipersonoritatea localizată se poate constata:

în vecinătatea unei colecţii pleurale

în vecinătatea unei tumori pulmonare

în vecinătatea unei pneumonii

asupra pneumotoracelui cu tensiune intrapleurală crescută


în fazele iniţiale ale obstrucţiei unei bronşii,

în procesele abdominale care ridică cupolele diafragmatice.

TIMPANISMUL

Sunetul timpanic se obţine când parenchimul pulmonar este relaxat sau în cazul
unor cavităţi intratoracice (caverne tuberculoase evacuate, abcese evacuate, chist
hidatic evacuat)- dacă acestea au cel puţin 4 cm şi sunt situate la mai puţin de 7 cm
de peretele toracic.

În funcţie de dimensiunile cavităţilor şi aspectul pereţilor lor se descriu unele


particularităţi:

 cavitate de mici dimensiuni (timpanism clasic)


 cavitate cu dimensiuni mari şi pereţi regulaţi (timpanism cu tonalitate înaltă
şi timbru muzical - răsunet metalic)
 cavitate care comunică cu exteriorul (printr-o bronşie sau o plagă
transtoracică) - zgomot de “oală spartă”

MODIFICĂRI ALE LIMITEI INFERIOARE A PLĂMÂNILOR ŞI ALE


MOBILITĂŢII ACTIVE PULMONARE

 Limita inferioară a plămânilor este ascensionată

 unilateral în caz de pleurezie, paralizie unilaterală a frenicului


 bilateral în caz de procese patologice abdominale care ridică diafragmul.
 Mobilitatea activă pulmonară este dispărută în pleurezie şi diminuată în
procesele patologice abdominale.
 În emfizemul pulmonar, criza de astm bronşic şi edemul pulmonar acut
limita inferioară a plămânilor este coborâtă bilateral şi mobilitatea activă
pulmonară este diminuată sau dispărută.

EXAMENUL OBIECTIV Auscultaţia

TEHNICA
 Bolnavul va fi plasat în poziţie şezândă sau în ortostatism cu musculatura
relaxată şi va fi solicitat să respire regulat , ceva mai profund, cu gura
întredeschisă. Când starea generală nu permite aceasta, auscultaţia se va face în
decubit dorsal, lateral drept şi stâng (succesiv).

 Auscultaţia se va face simetric şi comparativ asupra regiunilor corespunzătoare


simetrice faţă de linia mediană, explorând faţa anterioară, faţa posterioară şi feţele
laterale ale toracelui.

ZGOMOTE RESPIRATORII NORMALE

 La auscultaţia toracelui în zona de proiecţie a traheei şi zona de origine a marilor


bronşii (anterior manubriul sternal, posterior porţiunea superioară a spaţiului
interscapulovertebral) se percepe un zgomot aspru, rugos, asemănător cu cel
obţinut dacă suflăm într-un tub, numit suflu tubar fiziologic.

 Suflul tubar fiziologic se percepe atât în inspiraţie cât şi în expiraţie. Acest


zgomot ia naştere prin vibraţiile corzilor vocale şi a pereţilor faringelui şi laringelui
şi prin curgerea turbionară a aerului în trahee şi bronşiile principale.

 În tot restul ariei de proiecţie a plîmânilor la suprafaţa toracelui, cu excepţia


zonelor în care se percepe suflul tubar fiziologic, se aude în mod normal un zgomot
numit murmur vezicular.

 Murmurul vezicular este un zgomot de intensitate redusă şi tonalitate joasă,


asemănător cu un foşnet, produs prin pătrunderea şi ieşirea aerului în alveolele
pulmonare.auscultaţie raport normal inspiraţie – expiraţie 3:1

 Murmurul vezicular se percepe în ambele faze ale respiraţiei, fără pauză; în


inspiraţie este mai lung şi mai intens, iar în expiraţie este mai scurt (raport
inspiraţie - expiraţie 3/1).

 Diferenţele se explică prin caracterul activ al inspiraţiei (deci viteza de


“umplere” a plămânilor este mai mare), faţă de caracterul pasiv al expiraţiei (viteza
de “golire” a este mai mică).

 Murmurul vezicular se aude pe toată suprafaţa toracelui la nivelul căreia se


proiectează alveolele ventilate normal.
 Suflul tubar fiziologic şi murmurul vezicular constituie respiraţia fundamentală

ZGOMOTE RESPIRATORII ANORMALE

 În condiţii patologice la auscultaţia toracelui se percep modificări ale respiraţiei


fundamentale şi/sau zgomote supraadăugate.

 Modificările patologice ale respiraţiei fundamentale sunt reprezentate de:

 modificări ale murmurului vezicular (diminuat, accentuat, abolit)


 înlocuirea murmurului vezicular cu suflu tubar (suflu tubar patologic)
 respiraţia suflantă (cu caractere stetacustice intermediare între murmurul
vezicular şi suflul tubar).

MODIFICĂRILE MURMURULUI VEZICULAR

 Murmurul vezicular accentuat (înnăsprit) apare: la cei cu perete toracic subţire


(ex. copii)

 în caz de polipnee
 fiziologic la efort fizic
 patologic în febră, dispnee de diverse origini
 în caz de hiperinflaţie compensatoare
 hemitoracele opus unei pleurezii sau unei pneumonii massive

 Murmurul vezicular diminuat apare în:

 perete toracic îngroşat


 obezitate
 hipertrofii musculare
 emfizem subcutanat
 colecţii lichidiene pleurale mici
 Hipoventilaţie alveolară în următoarele circumstanţe:
 reducerea amplitudinii mişcărilor respiratorii (fracturi costale,
traumatisme toracice, paralizii intercostale, paralizii sau pareze de
nerv frenic, reducerea mobilităţii elementelor articulare-spondilita
anchilozantă)
 reducerea complianţei pulmonare (scleroze pulmonare, emfizem
pulmonar, BPOC)
 în obstrucţia bronşică (astm bronşic, bronşită cronică obstructivă,
bronhopneumopatiacronică obstructivă (BPCO), obstrucţii bronşice
parţiale prin tumori, corpi străini etc)

 Murmurul vezicular abolit (silenţiu respirator) apare în:

 obstrucţia bronşică completă (în teritoriul tributar acesteia)


 colecţie pleurală lichidiană
 pneumotoracele complet
 fibrotorace
 tumori pulmonare

 Murmurul vezicular cu expir prelungit apare în caz de obstrucţie difuză a


bronşiilor mici:

 criza de astm bronşic


 bronşita cronică obstructivă
 bronşiolita

SUFLUL TUBAR PATOLOGIC ŞI VARIANTELE SALE

 Suflul tubar perceput în afara ariilor normale se numeşte suflu tubar patologic.
Această modificare apare în cazul în care alveolele nu sunt aerate, permeabilitatea
bronşică este păstrată suflul tubar (generat laringotraheal) se transmite la peretele
toracic.

 Principalele situaţii clinice în care se percepe suflul tubar patologic sunt:

 sindromul de condensare pulmonară


 pneumonie lobară
 infarct pulmonar
 tuberculoza infiltrativă
 tumorile pulmonare
 sindromul cavitar

 Procesul de condensare trebuie să fie situat în vecinătatea peretelui toracic, iar


suflul tubar patologic corespunde proiecţiei parietale a segmentului anatomic
respectiv.
 Procesele patologice de condensare situate central (pneumonie, tuberculoză,
tumori) nu modifică respiraţia fundamentală (fiind situate la o distanţă mai mare de
7 cm de peretele toracic extern).

 Respiraţia suflantă are caractere stetacustice intermediare între suflul tubar şi


murmurul vezicular.

 Respiraţia suflantă se percepe când

 alveolele sunt hipoventilate - vecinătatea unei colecţii pleurale sau a unei


pneumonii
 zone condensate alternează cu zone relaxate – bronhopneumonie
 în alveole există aer şi o cantitate minimă de exsudat - congestia
pulmonară, faza de resorbţie a unei pneumonii

 Suflul pleuretic este un suflu tubar patologic care se aude în cazul coexistenţei
unei condensări pulmonare cu o colecţie pleurală lichidiană minimă:

 pleurezie para sau metapneumonică


 infarct pulmonar cu colecţie pleurală. Colecţia acţionează ca un paravan în
calea suflului tubar (care se transmite prin blocul pneumonic) ca urmare se
percepe un suflu tubar cu intensitate redusă, tonalitate

 Suflul cavernos se percepe asupra cavernelor cu dimensiuni mari (4-6 cm),


situate în vecinătatea peretelui toracic, înconjurate de ţesut densificat (abces
pumonar, tuberculoză, chist hidatic, neoplasm abcedat, bronşiectazie) şi cu bronşia
de drenaj permeabilă.

Ia naştere prin propagarea suflulului tubar şi schimbarea caracterelor acustice ale


acestuia în cavitate.

Suflul cavernos are intensitate mare şi tonalitate joasă.

 Suflul amforic se percepe în cazul existenţei unei cavităţi cu pereţi regulaţi, cu


dimensiuni mari şi care are o bronşie de drenaj cu orificiu îngust.

Se întâlneşte în pneumotoracele deschis şi mai rar în cazul unor caverne de mari


dimensiuni.
Are timbru metalic (muzical) şi ia naştere tot prin transmiterea suflului tubar la
cavitate şi modificarea caracterelor acustice ale acestuia.

ZGOMOTE RESPIRATORII SUPRAADĂUGATE RALURILE

 Ralurile sunt zgomote patologice care nasc în alveole şi în bronşii; acestea


pot fi modificate de respiraţie şi de tuse.

 Clasificarea ralurilor (din punct de vedere al locului de producere şi


corespondenţa clinică)

 Bronhoalveolare - crepitante
 Bronşice
• uscate – ronflante, sibilante
• umede – subcrepitante
 Cavitare

RALURILE BRONHOALVEOLARE (CREPITANTE)

 Sunt zgomote fine, seci, egale între ele, care se percep în inspiraţie (mai
accentuate spre sfârşitul acesteia). Au fost comparate cu frecarea unui fir de păr
lângă ureche sau pocniturile care se aud când se aruncă sare pe jar; devin mai
evidente după tuse.

 Sunt generate la nivelul bronşiolelor şi alveolelor pulmonare, în condiţiile în


care aici este prezentă o cantitate de lichid şi are loc un proces de colabare.

 Cauze: pneumonie, bronhopneumonie , edem pulmonar , infarct pulmonar ,


atelectazie pulmonară

 În pneumonia francă lobară apar în faza de debut şi se percep pe fondul


murmurului vezicular înăsprit; ulterior se constituie blocul pneumonic şi ele dispar
fiind înlocuite de suflu tubar; în faza de rezoluţie reapar (raluri crepitante “de
reîntoarcere”) pe fondul respiraţiei suflante

 În bronhopneumonie ralurile crepitante coexistă cu raluri subcrepitante,


ronflante şi sibilante
 În edemul pulmonar acut se percep raluri crepitante, subcrepitante, buloase
mijlocii şi mari pe întreaga arie a toracelui

 Uneori, la auscultaţia bazei plămânilor indivizilor normali se percep raluri


crepitante, numite “de deplisare”, care dispar după câteva inspiraţii profunde.
Acelaşi fenomen se întâlneşte după un decubit dorsal prelungit (“raluri de
decubit”)

RALURILE BRONŞICE USCATE

 Ralurile bronşice “uscate”sunt zgomote respiratorii patologice cu timbru


muzical care se produc în trahee şi în bronşii când la acest nivel există un exsudat
vâscos.

 Se percep în inspiraţie şi în expiraţie.

 Ralurile ronflante au caracter grav, nasc în trahee, bronşiile mari şi medii,


sunt modificate de tuse care mobilizează secreţiile ,au fost comparate cu sforăitul
unui om în somn

 sunt întâlnite în:

• bronşita acută
• bronşita cronică
• bronşiectazie

 Ralurile sibilante

au tonalitate mai înaltă decât ralurile ronflante

sunt asemănătoare cu “fluieratul produs de vânt printre firele de telegraf”

semnifică o patologie a bronşiilor distale : astmul bronşic în criză , bronşiolită ,


edemul pulmonar (atunci când acesta se acompaniază de edem al bronşiilor mici).

RALURILE BRONŞICE UMEDE (BULOASE)

 Sunt produse de trecerea aerului prin secreţii mucoase sau purulente la nivelul
bronşiilor.

 Se percep atât în inspiraţie cât şi în expiraţie, pot dispărea după tuse.


 Există mai multe varietăţi în funcţie de dimensiunile bulelor care le determină:
 mici (subcrepitante)  medii  mari

 Ralurile buloase mici (subcrepitante) se percep mai bine la începutul


inspiraţiei şi la sfârşitul expiraţiei .Sunt întâlnite în: pneumonie/
bronhopneumonie, tuberculoza pulmonară, bronşita cronică , plămânul de stază

 Ralurile buloase mijlocii se percep în: bronşita acută, bronşita cronică,


bronhopneumonie, edemul pulmonar acut

 Ralurile buloase mari se percep în: bronşita acută, bronşita cronică,


bronşiectazie

 Cracmentele sunt o varietate de raluri subcrepitante de intensitate mare, groase


(“ruperea unei crenguţe uscate”) care se percep la vârful plămânilor în tuberculoză

RALURILE CAVITARE

 Ralurile cavitare sau cavernoase apar la nivelul cavernelor care prezintă în


interior lichid. Sunt raluri cu o tonalitate gravă, uneori au timbru musical, se percep
atât în inspiraţie cât şi în expiraţie. Asocierea ralurilor cavitare cu suflul cavernos
se numeşte garguiment (Goia).

FRECĂTURA PLEURALĂ

 Frecătura pleurală este un zgomot patologic care se produce prin frecarea între
cele două foiţe pleurale, atunci când acestea sunt inflamate.

 Se percepe în ambele faze ale respiraţiei, mai accentuat la sfârşitul


expirului.Este asemănată cu zgomotul realizat prin îndoirea unei bucăţi de piele
nouă. Are intensitate variabilă şi caracter superficial. Nu se modifică prin tuse, dar
se accentuează prin apăsarea stetoscopului. Frecătura pleurală se constată frecvent
înaintea constituirii unui revărsat lichidian sau în faza de rezorbţie a acestuia. Poate
însă reprezenta singura manifestare a inflamaţiei pleurale.
RENAL

Polakiuria - creşterea frecvenţei micţiunilor peste numărul normal (3-5/24h) cu


reducerea volumului urinar/ micţiune.

Disuria reprezintă senzaţia de eliminare dificilă a urinei şi este consecinţa


dezechilibrului dintre contracţia muşchiului detrusor şi deschiderea sfincterului
vezical sau permeabilitatea insuficientă a uretrei

Nicturia se defineşte ca egalizarea sau inversarea raportului normal între


micţiunile diurne şi nocturne (valoarea normală fiind 3/1)

Retenţia de urină reprezintă imposibilitatea golirii vezicii urinare printr-o


micţiune spontană. Este însoţită de necesitatea imperioasă de a urina şi de dureri
hipogastrice

Enurezisul nocturn reprezintă pierderea repetată, inconştientă şi involuntară a


urinei în timpul somnului (persistenţa lipsei de control a micţiunii peste vârsta de
2-3 ani)

EXAMENUL OBIECTIV

INSPECŢIA

 Cu acest prilej se pot constata: bombări, de regulă unilaterale (hidronefroză,


pionefroză, tumoră renală, hematom perirenal) , tumefieri (abces renal, abces
perirenal) , hematoame sau echimoze care pot conduce diagnosticul spre un
eventual traumatism renal

PALPAREA

 Palparea rinichilor se poate face în decubit dorsal, decubit lateral şi ortostatism


(mai ales dacă există suspiciunea de ptoză renală).
 Din cauza poziţiei lor profunde în mod normal rinichii nu sunt accesibili
palpării.

 În anumite situaţii (bolnavi emaciaţi sau persoane longiline) se poate palpa


polul inferior al rinichiului drept în inspir profund.

 În condiţii patologice, rinichii devin accesibili palpării când: sunt ptozaţi


(căzuţi), mobile, măriţi în volum (tumori renale, rinichi polichistici, hidronefroză)
 Există mai multe procedee de palpare a rinichilor: Guyon, Israel şi Glenard.

 Procedeul Guyon:

Bolnavul este în decubit dorsal cu genunchii flectaţi, examinatorul este aşezat în


partea dreaptă.

Mâna stângă este plasată posterior, la nivelul lombei drepte cu vârful degetelor la
nivelul unghiului costovertebral şi mâna dreaptă este situată anterior, cu vârful
degetelor spre rebordul costal şi în afara marginii externe a muşchiului drept
abdominal,

Se solicită bolnavului să inspire profund, apropiind cele două mâini.

Se execută mişcări bruşte cu degetele mâinii stângi (balotarea), care în cazul în


care rinichiul este palpabil se vor transmite la mâna anterioară; de asemenea se
cercetează existenţa contactului lombar, prin exercitarea unor presiuni intermitente
de către mâna anterioară care vor fi resimţite de mâna posterioară, în cazul în care
rinichiul este palpabiL.

Pentru rinichiul stâng, examinatorul este situat tot în partea dreaptă, mâna
posterioară fiind cea stângă, iar cea anterioară cea dreaptă.

 Procedeul Glenard:

Bolnavul în decubit dorsal cu genunchii flectaţi, examinatorul aplică ultimele patru


degete în regiunea lombară şi policele pe peretele anterior abdominal.

Cealaltă mână apasă conţinutul abdominal spre policele celeilalte mâini.

Bolnavul este solicitat să inspire profund, moment în care rinichiul poate fi palpat
 Procedeul Israel: bolnavul este în decubit lateral stâng (cu spatele la
examinator), iar acesta are plasată mâna dreaptă anterior, iar stânga posterior,
încercând să “prindă” rinichiul drept în timpul inspirului profund.

Pentru rinichiul stâng, bolnavul este situat în decubit lateral drept, mâna dreaptă a
examinatorului fiind plasată posterior iar cea stângă anterior. în timpul palpării prin
această metodă genunchiul de partea rinichiului examinat este flectat.

Rinichiul este accesibil palpării în caz de ptoză renală sau în cazul în care este
mărit.

 Prin metoda palpării se evidenţiază şi sensibilitatea (durerea) provocatăîn


punctele dureroase posterioare (renale) şi anterioare (ureterale).

 Punctele posterioare sunt:

• punctul costovertebral (situat la joncţiunea coastei a XII-a cu coloana


vertebrală)
• punctul costomuscular (situat la intersecţia masei musculare lombare cu
coasta a XII-a).

 Sensibilitatea se cercetează aplicând o presiune constantă în aceste puncte


bilateral şi se constată în caz de pielonefrite sau litiază renală.

 Punctele anterioare (ureterale) sunt în număr de trei: superior, mijlociu şi


inferior.

• Punctul superior se află la pe linia orizontală trasată prin ombilic la 4-5 cm


de acesta
• Punctul mijlociu este situat la intersecţia 1/3 externe cu 1/3 mijlocie a liniei
orizontale care uneşte cele două creste iliace
• Punctul inferior, care corespunde ureterului terminal este accesibil palpării
prin tuşeu rectal la bărbat şi prin tuşeu vaginal la femeie.

 Punctele ureterale sunt sensibile bilateral în pielonefrite şi unilateral în litiaza


ureterală

PERCUŢIA

 Metoda Giordano:
percuţia lombelor se face cu marginea cubitală a mâinii, examinatorul fiind plasat
posterior.

Se constată sensibilitate în: litiaza renală .pielonefrita acută, glomerulonefrita


acută (uneori!) .

Se recomandă ca manevra să nu se efectueze în plină colică renală pentru a nu


exacerba durerea bolnavului.

 Examenul obiectiv al vezicii urinare se face prin inspecţie, palpare, percuţie şi


sondaj vezical.

• Prin inspecţie se poate observa la bolnavii cu ţesut celular subcutanat slab


reprezentat o bombare suprasimfizară (globul vezical, expresie a retenţiei de
urină în vezică).
• Palparea globului vezical evidenţiază o formaţiune tumorală elastică, de
formă emisferică, regulată, net delimitată şi dureroasă la palpare.
• Percuţia globului vezical evidenţiază o matitate de formă emisferică
localizată suprasimfizar, cu concavitatea situată în jos şi care dispare după
sondaj vezical (trebuie diferenţiată de sarcină, tumori uterine şi ascită -
concavitatea este orientată în sus, iar matitatea se modifică cu poziţia
bolnavului)