Sunteți pe pagina 1din 4

Craiova Medicală Vol 10, Nr 4, 2008

În sprijinul medicului practician


Noi abordări diagnostice în boala celiacă la
copil
ILEANA PETRESCU(1), F. PETRESCU(2), SIMONA COŞOVEANU(2),
LILIA MOROŞANU(3)
(1)
Clinica Pediatrie II, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, UMF Craiova; (2)Clinica Medicală II, Spitalul
(3)
Clinic Judeţean de Urgenţă, UMF Craiova; Clinica Pediatrie II, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă
Craiova

New diagnosis topics în celiachia disease


REZUMAT Boala celiacă reprezintă o afecţiune ABSTRACT The celiachia disease represents an
digestivă cronică importantă prin consecinţele important chronic digestive disorder due to the
sindromului de malabsorbţie şi complicaţiile pe care le consequences of the malabsorbtion syndrome and the
poate da la vârsta de adult. Se aduc în discuţie date complications which may appear during adulthood. The
epidemiologice recente, sunt descrise formele tipice, paper focuses on recent epidemiological data, and
dar şi cele atipice de boală şi necesitatea investigării presents both the typical and atypical disease forms
tuturor grupelor cu risc pentru diagnosticarea formelor and the necessity for investigating the whole range of
silenţioase şi latente de boală. risk groups for the diagnosis of the silent and latent
forms of disease.
CUVINTE CHEIE celiachie, forme clinice,
diagnostic. KEY WORDS celiachia, clinical forms, diagnosis

Introducere
Enteropatia glutenică cunoscută ca boala bolnavii exprimând molecula DQ2 şi DQ8 pe
celiacă sau intoleranţa la gluten reprezintă o cauză suprafaţa celulelor prezentatoare de antigen).
importantă a întârzierii în creşterea ponderală, [12,18]
staturală şi în dezvoltarea copilului. Datorită
prezenţei sindromului de malabsorbţie şi prin Epidemiologie
complicaţiile de la vârsta de adult, boala celiacă Există mare diferenţă între incidenţa şi
este una dintre afecţiunile digestive cronice prevalenţa bolii celiace raportată de diverse centre
importante ale copilului care a fost intens studiată din lume. Boala este subdiagnosticată în zonele în
în ultimele două decade. Progresele înregistrate care raportarea se face doar pentru formele clasice
vizează patogenia (în mod special mecanismele de boală (incidenţa este de 2-13/100000/an). [5]
imunologice implicate în apariţia bolii), Prevalenţa celiachiei în Europa este estimată a
modificările histologice ale intestinului subţire, fi de la 1:300 la 1:5000 persoane [4]. În Irlanda de
identificarea formelor clinice atât la adult cât şi la Vest este de 1:300, în Suedia 1:267, în Danemarca
copil. 1:1000 [2]. În Rusia nu s-au efectuat studii de
epidemiologie, incidenţa este presupusă 1:1000
Definiţie [2]. Afecţiunea este considerată extrem de rară
Clasic, boala celiacă a fost definită ca o printre locuitorii din Africa, Japonia, China.
intoleranţă permanentă la gluten (proteină din Studii recente de screening populaţional
grâu, orz, ovăz, secară) ce se manifestă prin semne sugerează că prevalenţa poate fi mai crescută
de malabsorbţie globală sau relativă, substratul (1:100), mai frecventă la pacienţii cu boli
histologic fiind atrofia vilozitară subtotală sau autoimune [13]. În anii 90 un studiu efectuat în
totală. Dieta fără gluten produce regresie clinică şi Italia pe 20000 studenţi, studiu care a inclus
histologică, iar la reintroducerea acestuia în anticorpii antigliadină IgA şi IgG au arătat
alimentaţie se înregistrează recidivă (în maxim doi incidenţa de 1:200 [19]. În SUA prevalenţa este de
ani). 1:333 [8] luându-se în considerare şi partea
Actual se consideră că celiachia este o nevăzută a iceberg-ului enteropatiei glutenice
dezordine genetică declanşată de un factor de (descris de Richard Logan în 1991) care cuprinde
mediu (gliadina – componentă a glutenului cu formele silenţioase şi atipice de boală. Screeningul
efect „toxic” pe mucoasa intestinală) ce produce serologic a făcut să crească incidenţa bolii.
enteropatie cronică la indivizii genetic predispuşi Clinica. Enteropatia glutenică este heterogenă
(a fost demonstrată contribuţia genelor HLA din punct de vedere clinic având un spectru foarte

Şef de lucrări Dr. Ileana Petrescu, Clinica II Pediatrie, Facultatea de Medicină, UMF Craiova 281
Ileana Petrescu şi colab: Noi abordări diagnostice în boala celiacă la copil

larg de simptome, mai ales după perioada de copil şi în cazurile cu genitori de talie mică, unele
mic. Frecvenţa maximă a debutului bolii este între studii au arătat că 10% dintre copii au fost
6 luni - 2 ani pentru formele tipice [2]. După diagnosticaţi cu celiachie [5].
această perioadă sunt tot mai evidente − Retard pubertar şi amenoree primară la
consecinţele nutriţionale ale sindromului de adolescentele (de vârstă cronologică)
malabsorbţie. nediagnosticate şi netratate; polichistoză
Clasic, debutul bolii se instalează în medie ovariană; infertilitatea neexplicată (sau
după vârsta de 6 luni, după introducerea făinosului avorturi spontane) poate fi singura manifestare
ce conţine gluten în alimentaţie. Debutul poate fi a bolii la femei [3].
precipitat de un episod infecţios intestinal sau − Osteopenie sau artralgii (chiar semne de
respirator. După un interval de timp mai mic sau artrită) explicate prin deficit de calciu şi
mai mare (săptămâni, luni) scaunele copilului malabsorbţia vitaminei D [18].
devin diareice, steatoreice (grăsoase), însoţite de − Anemia feriprivă refractară la tratamentul
distensie abdominală instalată lent, staţionare sau medicamentos oral poate fi considerată şi
scădere ponderală urmată de încetinirea creşterii complicaţie a bolii prin deficitul de absorbţie
staturale. Pot apare iritabilitate, vărsături, al fierului alimentar. Studii recente [18] au
anorexie; sunt evidente semnele de malnutriţie şi arătat că anemia asociată cu talia mică la
malabsorbţie (copil gracil, cu abdomenul bombat, copilul asimptomatic (lipsa manifestărilor
masele musculare topite, palid, tulburări trofice digestive) are ca explicaţie boala celiacă în
ale pielii şi fanerelor, semne evidente de rahitism 6,25% din cazuri (leziuni severe tipice
explicate prin malabsorbţia vitaminelor celiachiei evidenţiată prin biopsie intestinală).
liposolubile, etc.). − Dermatita herpetiformă (boala Duhring-
La copilul preşcolar (2-7 ani) boala celiacă este Brocq) care este o dermatoză
prima cauză de diaree cronică. Toţi copiii care papuloveziculoasă autoimună cronică asociată
prezintă un episod diareic cu o durată mai mare de unei enteropatii glutenice. Este întâlnită la
6 săptămâni ar trebui investigaţi pentru boala copilul peste 5 ani şi la adult şi este
celiacă (într-un studiu [9] s-a evidenţiat că 6,5 % determinată de depozite granulare de IgA,
dintre copiii cu diaree mai mult de 6 săptămâni au patognomonice, dispuse pe coate, genunchi,
fost diagnosticaţi cu celaichie). Declinul ponderal fese [7,16]. La 60% din pacienţii cu dermatită
sau întârzierea în creşterea ponderală, distensia herpetiformă se diagnostichează boala celiacă,
abdominală, sindromul dureros abdominal sunt leziunile cutanate ameliorându-se la dieta fără
motive de prezentare la medic. Simptomatologia gluten (sau chiar se obţine remisie) [18]. Unii
la această categorie de vârstă include meteorismul, autori consideră că dermatita herpetiformă şi
anorexia, constipaţia (care poate lua locul diareei boala celiacă sunt stadii diferite ale aceleiaşi
cu cât vârsta copilului este mai mare). Constipaţia boli. După Démaulins [6] dermatita
este considerată ca făcând parte din herpetiformă apare între 3 şi 20 de ani după
simptomatologia digestivă atipică la copilul diagnosticul iniţial de celiachie.
preşcolar şi şcolar. Alte dezordini ale pielii ce pot fi prezente în
La copilul peste 6-7 ani, nediagnosticat şi celiachie sunt psoriazisul şi alopecia aerata.
netratat frapează retardul statural şi ponderal; Stomatita recurentă aftoasă afectează 5% din
acesta prezintă abdomen dureros recurent, mărirea cazurile cu celiachie [17].
de volum de abdomenului, retard pubertar cu Manifestări neuropsihice: Diverse studii
amenoree primară, anemie feriprivă (rezistentă la identifică asocieri puternice între enteropatia
tratament), artralgii sau semne de artrită. Formele glutenică şi manifestări neuropsihice variate [3]:
cu debut tardiv sunt numeroase şi factorii ataxia cerebeloasă (2-16,7%), adesea însoţită de
declanşatori sunt necunoscuţi. afectarea nervilor periferici [17], epilepsia (3,5%-
Prin studiile şi cercetările efectuate în ultimele 5,5%), boli neuromusculare (sindromul hipoton).
două decade au fost identificate forme atipice de În caz de calcificări intracerebrale date de deficitul
boală, pacienţii prezentând simptomatologie de folaţi, celiachia trebuie diferenţiată de epilepsie
nondigestivă. Aceste forme sunt: [19]. Cefaleea este mai puţin întâlnită, la fel ca şi
− Retard stauro-ponderal cu retard de vârstă sindromul ADHD (deficit de atenţie cu
osoasă, ce poate exista ca unic semn. hiperkinezie) a cărui legătură cu enteropatia
Greutatea copilului poate fi normală dar cu glutenică a născut numeroase controverse.
musculatura hipotrofică şi copilul poate avea Anorexia nervoasă şi bulimia (ca dezordini ale
doar retard al taliei [18]. Retardul statural se apetitului) sunt o expresie a implicaţiilor
face comparativ cu talia genitorilor, dar chiar psihopatologice ale bolii [3,11].

282
Craiova Medicală Vol 10, Nr 4, 2008
Toate aceste forme cu simptomatologie atipică Dezvoltarea imunologiei a dus la identificarea
prezintă serologie pozitivă şi modificări autoanticorpilor din enteropatia glutenică, primii
histologice caracteristice la biopsia jejunală. Ac identificaţi fiind Ac antiendomisium
Au fost identificate şi alte afecţiuni (condiţii) (îndreptaţi împotriva unor structuri proprii a
asociate cu boala celiacă care trebuie cunoscute mucoasei intestinale). Aceştia au o înaltă
pentru realizarea screeningului serologic, pentru specificitate pentru boala netratată, dar nivelul lor
diagnosticul formelor silenţioase şi latente de scade lent după introducerea regimului
boală. Bolile autoimune sunt de 6 ori mai glutenopriv (nu sunt folosiţi la monitorizarea
frecvente ca în populaţia generală. În diabetul evoluţiei bolii sub tratament). Determinarea lor
zaharat tip I (intens studiat) prevalenţa bolii foloseşte tehnica imunoflorescenţei indirecte care
celiace este de 2,5-8,4% [16]. Tiroidita autoimună este supusă subiectivismului examinatorului.
asociază enteropatia glutenică în 7% din cazuri Substratul antigenic în această metodă este
[16]. Alte afecţiuni autoimune asociate cu esofagul de maimuţă (este limitată utilizarea ei ca
celiachia sunt LES si artrita reumatoidă juvenilă. metodă screening) sau cordonul ombilical uman
Prevalenţa diferitelor boli autoimune la pacienţii (necesită o experienţă bogată a examinatorului).
cu celiachie se corelează cu durata acţiunii toxice În ultimii 10 ani s-a pus la punct tehnica
a glutenului asupra mucoasei intestinale, ajungând dozării altui tip de autoanticorpi - anticorpii
la 35% după vârsta de 20 ani [17]. Sindroame antitransglutaminaza tisulară de tip Ig G şi Ig A cu
genetice diverse ca Trisomia 21 şi sindromul specificitate şi sensibilitate mare. În prezent,
Turner (2-5%), dar şi intoleranţa la lactoză sunt dozarea anticorpilor antitransglutaminază tisulară
asocieri cunoscute. Deficitul selectiv de Ig A este Ig A este considerată metoda serologică de elecţie
de 10-15 ori mai frecvent ca în populaţia generală pentru testarea iniţială într-o suspiciune de
(afectează 2% din pacienţii cu boală celiacă, mai celiachie.
ales formele silenţioase de boală) [10,18]. Dacă pacientul are asociat şi un deficit de
Studii familiale au arătat că în rândul rudelor selectiv de Ig A, atunci rezultatul poate fi fals
de gradul I prevalenţa celiachiei este de 4-12% negativ şi se indică dozarea Ac
[16]. antitransglutaminază tisulară Ig G [1].
Este necesară testarea grupelor cu risc: toţi Rezultatele acestor teste serologice selectează
bolnavii cu afecţiuni cunoscute că se pot asocia cu bolnavii care vor fi supuşi biopsiei intestinale fără
boala celiacă, rudele de gradul I ale bolnavilor de care diagnosticul de certitudine al celiachiei nu
celiaci, dar şi pacienţii cu anemie feriprivă poate fi stabilit. Chiar dacă titrul anticorpilor este
neresponsivă la tratamentul cu fier. Astfel sunt normal, dar suspiciunea clinică există sau
depistate formele silenţioase şi latente de boală, pacientul face parte dintr-o grupă de risc se indică
acestea reprezentând partea nevăzută a iceberg- biopsia intestinală cu examen histopatologic al
ului. Aceste persoane sunt asimptomatice dar au fragmentelor recoltate.
serologie pozitivă şi modificări histologice tipice
de atrofie vilozitară (forma silenţioasă) şi Examenul histopatologic
serologie pozitivă dar cu absenţa modificărilor În enteropatia glutenică modificările induse de
histologice (forma latentă). protaminele (bogate în prolină şi glutamină) din
grâu, orz, ovăz şi secară sunt difuze la nivelul
Diagnosticul de laborator (testarea intestinului subţire, dar cu expresie maximă la
serologică) nivelul duodenului şi jejunului proximal. Se
Testarea serologică a bolnavilor cu recoltează mai multe fragmente din porţiunea a II-
simptomatologie tipică sau atipică, dar şi testarea a a duodenului şi jejunul proximal, examenul
în scopul monitorizării evoluţiei sub regimul histologic care arată raportul dintre vilozităţi şi
glutenopriv se face de mai bine de două decenii cripte mult redus (prin atrofie vilozitară subtotală
folosind dozarea anticorpilor antigliadină sau totală şi hipertrofie a criptelor) stabileşte
(anticorpi îndreptaţi direct împotriva proteinelor diagnosticul de enteropatie glutenică. La nivelul
alimentare) de tip Ig G şi Ig A. Valorile crescute epiteliului există infiltraţie limfocitară masivă
ale anticorpilor de tip Ig G, sunt nespecifice bolii (peste 25 limfocite la 100 celule epiteliale pentru
celiace, pot sugera şi alergie la proteinele laptelui duoden şi peste 40 limfocite la 100 celule
de vacă, sau la albumina din ou, giardioză, etc. epiteliale pentru jejun) şi în corion se descrie
Anticorpii Ig A antigliadină sunt mai specifici infiltrat limfoplasmocitar bogat. Marsh clasifică
(specificitate 95-100%), dar au sensibilitate mai aceste modificări (din 1992): [14,15,18]
redusă (între 70-92%) [14]. Stadiul
− Marsh 0: aspect normal

283
Ileana Petrescu şi colab: Noi abordări diagnostice în boala celiacă la copil

− Marsh 1: enterită limfocitară (acumulare de 3. Bona G., Marinela D., Oderda G. Mechanisms of
abnormal puberty in celiac disease. Review Horm
limfocite intraepiteliale) Res 2002; 57 (Suppl 2):63-65
− Marsh 2: la stadiul 1 se adaugă hiperplazie 4. Collin P., Maki M., Rasmussan M., Kyrőnpalo S. et
criptică al. The prevalence of adult celiac disease in Finland
− Marsh 3: modificările din stadiul 2 şi atrofie Scand J. Gastroenterol, 1995;30 (Suppl 209):99
5. Cornean Rodica Elena, Pîrvan A., Miu N., Pop T.L.,
vilozitară care poate fi: Cornean Samfira. Particularităţi evolutive în
A – parţială celiachie la adolescenţă. Retardul creşterii şi
B – subtotală pubertăţii. Jurnalul Român de Pediatrie, An VI, Nr.1-
C – totală 2, 2007:33-39
Leziunile încadrate ca Marsh 1 sunt 6. Démoulins-Giaces N., Gagey V., Teillac-Hamel D.,
Fraitag S. et al. Dermatitis herpetiformis in patient
nespecifice, dar rezultatul trebuie interpretat în with infantile celiac disease. Arch. Pediatr., 1996
contextul clinico-biologic. Toate stadiile descrise Jun ; 3(6) :541-8
se regăsesc în forma tipică, clasică de celiachie, în 7. Forsea D., Popescu Raluca, Popescu C.M.
formele atipice, silenţioase şi în cursul recăderilor Compendiu de dermatologie şi venerologie,
Bucureşti, Ed. Tehnică, 1996:209-212
histologice produse după reintroducerea glutenului 8. Hill I., Fasano A., Schwartz R., Counts M., Harvath
în alimentaţie la pacienţii diagnosticaţi şi trataţi. K. The prevalence of celiac disease in all risk groups
Modificările pot să intereseze doar anumite of children in the United States. J. Pediatr.
zone din suprafaţa mucoasei jejunale, fiind nevoie 2000;136:86-90
de biopsii multiple. Este nevoie de experienţă a 9. Imanzadeh Farid, Sayyari Alilkbar, Yaghoobi
Mohammad, Mohammad Reza et al. Celiac Disease
examinatorului şi de orientare corectă a in Children with Diarrhea is More Frequent than
fragmentelor de mucoasă. Previously Suspected. Journal of Pediatric
Nu s-a stabilit o corelaţie între modificările Gastroenterology & Nutrition 40(3): 309-311, 2005
histologice din celiachie (stadiile Marsh) şi datele 10. Kumar V., Jarzabek-Chorzelska M., Sulej J.,
Krystyne Karnewske et all. Celiac Disease and
clinice. Immunoglobulin A Deficiency: How Effective are
La suspiciunile clinice de celiachie se Serological Methods of Diagnosis? Clinical and
efectuează examenul serologic urmat de biopsia Diagnostic Lab. Immunol., 2002 Vol 9, (6):1295-
intestinală pentru precizarea diagnosticului. În 1300
cazurile asimptomatice, dar care fac parte din 11. Leftler Daniel, Dennis Melinda, Edwards George,
Jessica B. The interaction between eating disorders
grupele de risc este necesară testarea serologică, and celiac disease: an exploration of 10 cases.
iar în prezenţa anticorpilor antitransglutaminază European Journal of Gastroenterology & Hepatology
tisulară tip Ig A se practică biopsia intestinală; 19 (3):251-255; 2007
odată diagnosticul de celiachie stabilit şi iniţierea 12. Mearin ML. Celiac disease among children and
adolescents. Curr Probl Pediatr. Adoles Health Care
dietei fără gluten este necesară repetarea biopsiei 2007:37 (3):86-105
la 1-2 ani de dietă când refacerea mucoasei 13. Meloni G., Dora A., Fanciulli G., Bottazzo G.
intestinale trebuie să fie totală. Doar atunci Subclinical celiac disease in schoolchildren from
diagnosticul este cert. northen Sardinia. Lancet 1999;353:37
Respectarea regimului alimentar fără gluten pe 14. Miu N., Mărgescu Camelia, Gheban D. Algoritm
diagnostic în sindromul de atrofie vilozitară. Jurnalul
toată durata vieţii asigură evoluţia clinică Român de Pediatrie, An IV, Nr.3, 2005:3-8
favorabilă rapid (cu creşterea spectaculară în 15. Pop L. Gastroenterologie pediatrică, Timişoara, Ed.
greutate a copiilor, reluarea ritmului normal de Brumar, 2007
creştere al taliei, remiterea celorlalte semne şi 16. Slăvescu Lucia, Miu N., Pîrvan A., Andreica
Mariana, Slăvescu Cristina, et. al. Formă atipică de
simptome). Beneficiul pe termen mai lung este celiachie cu debut tardiv – corelaţii clinice,
evitarea complicaţiilor intestinale, infertilităţii, imunologice şi histologice. Jurnalul Român de
retardului neuropsihic, apariţiei bolilor autoimune Pediatrie, An V, Nr.4, 2006:31-38
şi scăderea riscului de apariţie de malignităţi 17. Smirnova M.A. Noul algoritm de diagnostic al
(limfom intestinal, adenocarcinom intestinal, celiachiei. Revista “Laboratorul medical”, Nr.5, 2002,
Moscova
cancer esofagian şi intestinal). 18. Stănescu-Popp Alina. Diagnostic în boala celiacă la
copil, Bucureşti, Cartea Universitară, 2006
Bibliografie
19. Ţalicova E., Prinţepessa L., Scarleto F., Martina F.
1. Belimer G.V., Gasilina T.V., Cavalenco A.A.
et all. Celiachia: abordare nouă a diagnosticului.
Celiachia: actualităţi. Revista Ştiinţifico-practică
Revista Ştiinţifico-practică medicală “Medicul
medicală “Medicul Specialist”, Nr.6, 2003
Specialist”, Nr.8, 1999
2. Berejnaia I.V., Zaharova I.N., Corovina N.A.
Celiachia: posibilităţi de diagnostic şi tratament la
copii. Jurnalul Medical Rusesc, Nr.3, 2005:790-796
Adresa pentru corespondenţă: Şef de lucrări Dr. Ileana Petrescu, Clinica II Pediatrie Spitalul Clinic Judeţean
de Urgenţă Craiova, UMF Craiova, Strada Tabaci, nr.1, Craiova, judeţul Dolj

284