Craiova Medicală Vol 10, Nr 4, 2008

În sprijinul medicului practician

Noi abordări diagnostice în boala celiacă la
copil
ILEANA PETRESCU(1), F. PETRESCU(2), SIMONA COŞOVEANU(2),
LILIA MOROŞANU(3)
(1)
Clinica Pediatrie II, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, UMF Craiova; (2)Clinica Medicală II, Spitalul
(3)
Clinic Judeţean de Urgenţă, UMF Craiova; Clinica Pediatrie II, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă
Craiova

New diagnosis topics în celiachia disease

REZUMAT Boala celiacă reprezintă o afecţiune
digestivă cronică importantă prin consecinţele
sindromului de malabsorbţie şi complicaţiile pe care le
poate da la vârsta de adult. Se aduc în discuţie date
epidemiologice recente, sunt descrise formele tipice,
dar şi cele atipice de boală şi necesitatea investigării
tuturor grupelor cu risc pentru diagnosticarea formelor
silenţioase şi latente de boală.
CUVINTE CHEIE celiachie, forme clinice,
diagnostic.
ABSTRACT The celiachia disease represents an
important chronic digestive disorder due to the
consequences of the malabsorbtion syndrome and the
complications which may appear during adulthood. The
paper focuses on recent epidemiological data, and
presents both the typical and atypical disease forms
and the necessity for investigating the whole range of
risk groups for the diagnosis of the silent and latent
forms of disease.
KEY WORDS celiachia, clinical forms, diagnosis

Introducere
Enteropatia glutenică cunoscută ca boala
celiacă sau intoleranţa la gluten reprezintă o cauză
importantă a întârzierii în creşterea ponderală,
staturală şi în dezvoltarea copilului. Datorită
prezenţei sindromului de malabsorbţie şi prin
complicaţiile de la vârsta de adult, boala celiacă
este una dintre afecţiunile digestive cronice
importante ale copilului care a fost intens studiată
în ultimele două decade. Progresele înregistrate
vizează patogenia (în mod special mecanismele
imunologice implicate în apariţia bolii),
modificările histologice ale intestinului subţire,
identificarea formelor clinice atât la adult cât şi la
copil.
Definiţie
Clasic, boala celiacă a fost definită ca o
intoleranţă permanentă la gluten (proteină din
grâu, orz, ovăz, secară) ce se manifestă prin semne
de malabsorbţie globală sau relativă, substratul
histologic fiind atrofia vilozitară subtotală sau
totală. Dieta fără gluten produce regresie clinică şi
histologică, iar la reintroducerea acestuia în
alimentaţie se înregistrează recidivă (în maxim doi
ani).
Actual se consideră că celiachia este o
dezordine genetică declanşată de un factor de
mediu (gliadina – componentă a glutenului cu
efect „toxic” pe mucoasa intestinală) ce produce
enteropatie cronică la indivizii genetic predispuşi
(a fost demonstrată contribuţia genelor HLA
bolnavii exprimând molecula DQ2 şi DQ8 pe
suprafaţa celulelor prezentatoare de antigen).
[12,18]
Epidemiologie
Există mare diferenţă între incidenţa şi
prevalenţa bolii celiace raportată de diverse centre
din lume. Boala este subdiagnosticată în zonele în
care raportarea se face doar pentru formele clasice
de boală (incidenţa este de 2-13/100000/an). [5]
Prevalenţa celiachiei în Europa este estimată a
fi de la 1:300 la 1:5000 persoane [4]. În Irlanda de
Vest este de 1:300, în Suedia 1:267, în Danemarca
1:1000 [2]. În Rusia nu s-au efectuat studii de
epidemiologie, incidenţa este presupusă 1:1000
[2]. Afecţiunea este considerată extrem de rară
printre locuitorii din Africa, Japonia, China.
Studii recente de screening populaţional
sugerează că prevalenţa poate fi mai crescută
(1:100), mai frecventă la pacienţii cu boli
autoimune [13]. În anii 90 un studiu efectuat în
Italia pe 20000 studenţi, studiu care a inclus
anticorpii antigliadină IgA şi IgG au arătat
incidenţa de 1:200 [19]. În SUA prevalenţa este de
1:333 [8] luându-se în considerare şi partea
nevăzută a iceberg-ului enteropatiei glutenice
(descris de Richard Logan în 1991) care cuprinde
formele silenţioase şi atipice de boală. Screeningul
serologic a făcut să crească incidenţa bolii.
Clinica. Enteropatia glutenică este heterogenă
din punct de vedere clinic având un spectru foarte

Şef de lucrări Dr. Ileana Petrescu, Clinica II Pediatrie, Facultatea de Medicină, UMF Craiova 281
Ileana Petrescu şi colab: Noi abordări diagnostice în boala celiacă la copil
larg de simptome, mai ales după perioada de copil
mic. Frecvenţa maximă a debutului bolii este între
6 luni - 2 ani pentru formele tipice [2]. După
această perioadă sunt tot mai evidente
consecinţele nutriţionale ale sindromului de
malabsorbţie.
Clasic, debutul bolii se instalează în medie
după vârsta de 6 luni, după introducerea făinosului
ce conţine gluten în alimentaţie. Debutul poate fi
precipitat de un episod infecţios intestinal sau
respirator. După un interval de timp mai mic sau
mai mare (săptămâni, luni) scaunele copilului
devin diareice, steatoreice (grăsoase), însoţite de
distensie abdominală instalată lent, staţionare sau
scădere ponderală urmată de încetinirea creşterii
staturale. Pot apare iritabilitate, vărsături,
anorexie; sunt evidente semnele de malnutriţie şi
malabsorbţie (copil gracil, cu abdomenul bombat,
masele musculare topite, palid, tulburări trofice
ale pielii şi fanerelor, semne evidente de rahitism
explicate prin malabsorbţia vitaminelor
liposolubile, etc.).
La copilul preşcolar (2-7 ani) boala celiacă este
prima cauză de diaree cronică. Toţi copiii care
prezintă un episod diareic cu o durată mai mare de
6 săptămâni ar trebui investigaţi pentru boala
celiacă (într-un studiu [9] s-a evidenţiat că 6,5 %
dintre copiii cu diaree mai mult de 6 săptămâni au
fost diagnosticaţi cu celaichie). Declinul ponderal
sau întârzierea în creşterea ponderală, distensia
abdominală, sindromul dureros abdominal sunt
motive de prezentare la medic. Simptomatologia
la această categorie de vârstă include meteorismul,
anorexia, constipaţia (care poate lua locul diareei
cu cât vârsta copilului este mai mare). Constipaţia
este considerată ca făcând parte din
simptomatologia digestivă atipică la copilul
preşcolar şi şcolar.
La copilul peste 6-7 ani, nediagnosticat şi
netratat frapează retardul statural şi ponderal;
acesta prezintă abdomen dureros recurent, mărirea
de volum de abdomenului, retard pubertar cu
amenoree primară, anemie feriprivă (rezistentă la
tratament), artralgii sau semne de artrită. Formele
cu debut tardiv sunt numeroase şi factorii
declanşatori sunt necunoscuţi.
Prin studiile şi cercetările efectuate în ultimele
două decade au fost identificate forme atipice de
boală, pacienţii prezentând simptomatologie
nondigestivă. Aceste forme sunt:
− Retard stauro-ponderal cu retard de vârstă
osoasă, ce poate exista ca unic semn.
Greutatea copilului poate fi normală dar cu
musculatura hipotrofică şi copilul poate avea
doar retard al taliei [18]. Retardul statural se
face comparativ cu talia genitorilor, dar chiar
282
şi în cazurile cu genitori de talie mică, unele
studii au arătat că 10% dintre copii au fost
diagnosticaţi cu celiachie [5].
− Retard pubertar şi amenoree primară la
adolescentele (de vârstă cronologică)
nediagnosticate şi netratate; polichistoză
ovariană; infertilitatea neexplicată (sau
avorturi spontane) poate fi singura manifestare
a bolii la femei [3].
− Osteopenie sau artralgii (chiar semne de
artrită) explicate prin deficit de calciu şi
malabsorbţia vitaminei D [18].
− Anemia feriprivă refractară la tratamentul
medicamentos oral poate fi considerată şi
complicaţie a bolii prin deficitul de absorbţie
al fierului alimentar. Studii recente [18] au
arătat că anemia asociată cu talia mică la
copilul asimptomatic (lipsa manifestărilor
digestive) are ca explicaţie boala celiacă în
6,25% din cazuri (leziuni severe tipice
celiachiei evidenţiată prin biopsie intestinală).
− Dermatita herpetiformă (boala Duhring-
Brocq) care este o dermatoză
papuloveziculoasă autoimună cronică asociată
unei enteropatii glutenice. Este întâlnită la
copilul peste 5 ani şi la adult şi este
determinată de depozite granulare de IgA,
patognomonice, dispuse pe coate, genunchi,
fese [7,16]. La 60% din pacienţii cu dermatită
herpetiformă se diagnostichează boala celiacă,
leziunile cutanate ameliorându-se la dieta fără
gluten (sau chiar se obţine remisie) [18]. Unii
autori consideră că dermatita herpetiformă şi
boala celiacă sunt stadii diferite ale aceleiaşi
boli. După Démaulins [6] dermatita
herpetiformă apare între 3 şi 20 de ani după
diagnosticul iniţial de celiachie.
Alte dezordini ale pielii ce pot fi prezente în
celiachie sunt psoriazisul şi alopecia aerata.
Stomatita recurentă aftoasă afectează 5% din
cazurile cu celiachie [17].
Manifestări neuropsihice: Diverse studii
identifică asocieri puternice între enteropatia
glutenică şi manifestări neuropsihice variate [3]:
ataxia cerebeloasă (2-16,7%), adesea însoţită de
afectarea nervilor periferici [17], epilepsia (3,5%-
5,5%), boli neuromusculare (sindromul hipoton).
În caz de calcificări intracerebrale date de deficitul
de folaţi, celiachia trebuie diferenţiată de epilepsie
[19]. Cefaleea este mai puţin întâlnită, la fel ca şi
sindromul ADHD (deficit de atenţie cu
hiperkinezie) a cărui legătură cu enteropatia
glutenică a născut numeroase controverse.
Anorexia nervoasă şi bulimia (ca dezordini ale
apetitului) sunt o expresie a implicaţiilor
psihopatologice ale bolii [3,11].
Craiova Medicală
Toate aceste forme cu simptomatologie atipică
prezintă serologie pozitivă şi modificări
histologice caracteristice la biopsia jejunală.
Au fost identificate şi alte afecţiuni (condiţii)
asociate cu boala celiacă care trebuie cunoscute
pentru realizarea screeningului serologic, pentru
diagnosticul formelor silenţioase şi latente de
boală. Bolile autoimune sunt de 6 ori mai
frecvente ca în populaţia generală. În diabetul
zaharat tip I (intens studiat) prevalenţa bolii
celiace este de 2,5-8,4% [16]. Tiroidita autoimună
asociază enteropatia glutenică în 7% din cazuri
[16]. Alte afecţiuni autoimune asociate cu
celiachia sunt LES si artrita reumatoidă juvenilă.
Prevalenţa diferitelor boli autoimune la pacienţii
cu celiachie se corelează cu durata acţiunii toxice
a glutenului asupra mucoasei intestinale, ajungând
la 35% după vârsta de 20 ani [17]. Sindroame
genetice diverse ca Trisomia 21 şi sindromul
Turner (2-5%), dar şi intoleranţa la lactoză sunt
asocieri cunoscute. Deficitul selectiv de Ig A este
de 10-15 ori mai frecvent ca în populaţia generală
(afectează 2% din pacienţii cu boală celiacă, mai
ales formele silenţioase de boală) [10,18].
Studii familiale au arătat că în rândul rudelor
de gradul I prevalenţa celiachiei este de 4-12%
[16].
Este necesară testarea grupelor cu risc: toţi
bolnavii cu afecţiuni cunoscute că se pot asocia cu
boala celiacă, rudele de gradul I ale bolnavilor
celiaci, dar şi pacienţii cu anemie feriprivă
neresponsivă la tratamentul cu fier. Astfel sunt
depistate formele silenţioase şi latente de boală,
acestea reprezentând partea nevăzută a iceberg-
ului. Aceste persoane sunt asimptomatice dar au
serologie pozitivă şi modificări histologice tipice
de atrofie vilozitară (forma silenţioasă) şi
serologie pozitivă dar cu absenţa modificărilor
histologice (forma latentă).
Diagnosticul de laborator (testarea
serologică)
Testarea serologică a bolnavilor cu
simptomatologie tipică sau atipică, dar şi testarea
în scopul monitorizării evoluţiei sub regimul
glutenopriv se face de mai bine de două decenii
folosind dozarea anticorpilor antigliadină
(anticorpi îndreptaţi direct împotriva proteinelor
alimentare) de tip Ig G şi Ig A. Valorile crescute
ale anticorpilor de tip Ig G, sunt nespecifice bolii
celiace, pot sugera şi alergie la proteinele laptelui
de vacă, sau la albumina din ou, giardioză, etc.
Anticorpii Ig A antigliadină sunt mai specifici
(specificitate 95-100%), dar au sensibilitate mai
redusă (între 70-92%) [14].
Vol 10, Nr 4, 2008
Dezvoltarea imunologiei a dus la identificarea
autoanticorpilor din enteropatia glutenică, primii
Ac identificaţi fiind Ac antiendomisium
(îndreptaţi împotriva unor structuri proprii a
mucoasei intestinale). Aceştia au o înaltă
specificitate pentru boala netratată, dar nivelul lor
scade lent după introducerea regimului
glutenopriv (nu sunt folosiţi la monitorizarea
evoluţiei bolii sub tratament). Determinarea lor
foloseşte tehnica imunoflorescenţei indirecte care
este supusă subiectivismului examinatorului.
Substratul antigenic în această metodă este
esofagul de maimuţă (este limitată utilizarea ei ca
metodă screening) sau cordonul ombilical uman
(necesită o experienţă bogată a examinatorului).
În ultimii 10 ani s-a pus la punct tehnica
dozării altui tip de autoanticorpi - anticorpii
antitransglutaminaza tisulară de tip Ig G şi Ig A cu
specificitate şi sensibilitate mare. În prezent,
dozarea anticorpilor antitransglutaminază tisulară
Ig A este considerată metoda serologică de elecţie
pentru testarea iniţială într-o suspiciune de
celiachie.
Dacă pacientul are asociat şi un deficit de
selectiv de Ig A, atunci rezultatul poate fi fals
negativ şi se indică dozarea Ac
antitransglutaminază tisulară Ig G [1].
Rezultatele acestor teste serologice selectează
bolnavii care vor fi supuşi biopsiei intestinale fără
de care diagnosticul de certitudine al celiachiei nu
poate fi stabilit. Chiar dacă titrul anticorpilor este
normal, dar suspiciunea clinică există sau
pacientul face parte dintr-o grupă de risc se indică
biopsia intestinală cu examen histopatologic al
fragmentelor recoltate.
Examenul histopatologic
În enteropatia glutenică modificările induse de
protaminele (bogate în prolină şi glutamină) din
grâu, orz, ovăz şi secară sunt difuze la nivelul
intestinului subţire, dar cu expresie maximă la
nivelul duodenului şi jejunului proximal. Se
recoltează mai multe fragmente din porţiunea a II-
a a duodenului şi jejunul proximal, examenul
histologic care arată raportul dintre vilozităţi şi
cripte mult redus (prin atrofie vilozitară subtotală
sau totală şi hipertrofie a criptelor) stabileşte
diagnosticul de enteropatie glutenică. La nivelul
epiteliului există infiltraţie limfocitară masivă
(peste 25 limfocite la 100 celule epiteliale pentru
duoden şi peste 40 limfocite la 100 celule
epiteliale pentru jejun) şi în corion se descrie
infiltrat limfoplasmocitar bogat. Marsh clasifică
aceste modificări (din 1992): [14,15,18]
Stadiul
− Marsh 0: aspect normal
283
Ileana Petrescu şi colab: Noi abordări diagnostice în boala celiacă la copil
− Marsh 1: enterită limfocitară (acumulare de
limfocite intraepiteliale)
− Marsh 2: la stadiul 1 se adaugă hiperplazie
criptică
− Marsh 3: modificările din stadiul 2 şi atrofie
vilozitară care poate fi:
A – parţială
B – subtotală
C – totală
Leziunile încadrate ca Marsh 1 sunt
nespecifice, dar rezultatul trebuie interpretat în
contextul clinico-biologic. Toate stadiile descrise
se regăsesc în forma tipică, clasică de celiachie, în
formele atipice, silenţioase şi în cursul recăderilor
histologice produse după reintroducerea glutenului
în alimentaţie la pacienţii diagnosticaţi şi trataţi.
Modificările pot să intereseze doar anumite
zone din suprafaţa mucoasei jejunale, fiind nevoie
de biopsii multiple. Este nevoie de experienţă a
examinatorului şi de orientare corectă a
fragmentelor de mucoasă.
Nu s-a stabilit o corelaţie între modificările
histologice din celiachie (stadiile Marsh) şi datele
clinice.
La suspiciunile clinice de celiachie se
efectuează examenul serologic urmat de biopsia
intestinală pentru precizarea diagnosticului. În
cazurile asimptomatice, dar care fac parte din
grupele de risc este necesară testarea serologică,
iar în prezenţa anticorpilor antitransglutaminază
tisulară tip Ig A se practică biopsia intestinală;
odată diagnosticul de celiachie stabilit şi iniţierea
dietei fără gluten este necesară repetarea biopsiei
la 1-2 ani de dietă când refacerea mucoasei
intestinale trebuie să fie totală. Doar atunci
diagnosticul este cert.
Respectarea regimului alimentar fără gluten pe
toată durata vieţii asigură evoluţia clinică
favorabilă rapid (cu creşterea spectaculară în
greutate a copiilor, reluarea ritmului normal de
creştere al taliei, remiterea celorlalte semne şi
simptome). Beneficiul pe termen mai lung este
evitarea complicaţiilor intestinale, infertilităţii,
retardului neuropsihic, apariţiei bolilor autoimune
şi scăderea riscului de apariţie de malignităţi
(limfom intestinal, adenocarcinom intestinal,
cancer esofagian şi intestinal).
Bibliografie
1. Belimer G.V., Gasilina T.V., Cavalenco A.A.
Celiachia: actualităţi. Revista Ştiinţifico-practică
medicală “Medicul Specialist”, Nr.6, 2003
2. Berejnaia I.V., Zaharova I.N., Corovina N.A.
Celiachia: posibilităţi de diagnostic şi tratament la
copii. Jurnalul Medical Rusesc, Nr.3, 2005:790-796
Adresa pentru corespondenţă: Şef de lucrări Dr. Ileana Petrescu, Clinica II Pediatrie Spitalul Clinic Judeţean
de Urgenţă Craiova, UMF Craiova, Strada Tabaci, nr.1, Craiova, judeţul Dolj
284
3. Bona G., Marinela D., Oderda G. Mechanisms of
abnormal puberty in celiac disease. Review Horm
Res 2002; 57 (Suppl 2):63-65
4. Collin P., Maki M., Rasmussan M., Kyrőnpalo S. et
al. The prevalence of adult celiac disease in Finland
Scand J. Gastroenterol, 1995;30 (Suppl 209):99
5. Cornean Rodica Elena, Pîrvan A., Miu N., Pop T.L.,
Cornean Samfira. Particularităţi evolutive în
celiachie la adolescenţă. Retardul creşterii şi
pubertăţii. Jurnalul Român de Pediatrie, An VI, Nr.1-
2, 2007:33-39
6. Démoulins-Giaces N., Gagey V., Teillac-Hamel D.,
Fraitag S. et al. Dermatitis herpetiformis in patient
with infantile celiac disease. Arch. Pediatr., 1996
Jun ; 3(6) :541-8
7. Forsea D., Popescu Raluca, Popescu C.M.
Compendiu de dermatologie şi venerologie,
Bucureşti, Ed. Tehnică, 1996:209-212
8. Hill I., Fasano A., Schwartz R., Counts M., Harvath
K. The prevalence of celiac disease in all risk groups
of children in the United States. J. Pediatr.
2000;136:86-90
9. Imanzadeh Farid, Sayyari Alilkbar, Yaghoobi
Mohammad, Mohammad Reza et al. Celiac Disease
in Children with Diarrhea is More Frequent than
Previously Suspected. Journal of Pediatric
Gastroenterology & Nutrition 40(3): 309-311, 2005
10. Kumar V., Jarzabek-Chorzelska M., Sulej J.,
Krystyne Karnewske et all. Celiac Disease and
Immunoglobulin A Deficiency: How Effective are
Serological Methods of Diagnosis? Clinical and
Diagnostic Lab. Immunol., 2002 Vol 9, (6):1295-
1300
11. Leftler Daniel, Dennis Melinda, Edwards George,
Jessica B. The interaction between eating disorders
and celiac disease: an exploration of 10 cases.
European Journal of Gastroenterology & Hepatology
19 (3):251-255; 2007
12. Mearin ML. Celiac disease among children and
adolescents. Curr Probl Pediatr. Adoles Health Care
2007:37 (3):86-105
13. Meloni G., Dora A., Fanciulli G., Bottazzo G.
Subclinical celiac disease in schoolchildren from
northen Sardinia. Lancet 1999;353:37
14. Miu N., Mărgescu Camelia, Gheban D. Algoritm
diagnostic în sindromul de atrofie vilozitară. Jurnalul
Român de Pediatrie, An IV, Nr.3, 2005:3-8
15. Pop L. Gastroenterologie pediatrică, Timişoara, Ed.
Brumar, 2007
16. Slăvescu Lucia, Miu N., Pîrvan A., Andreica
Mariana, Slăvescu Cristina, et. al. Formă atipică de
celiachie cu debut tardiv – corelaţii clinice,
imunologice şi histologice. Jurnalul Român de
Pediatrie, An V, Nr.4, 2006:31-38
17. Smirnova M.A. Noul algoritm de diagnostic al
celiachiei. Revista “Laboratorul medical”, Nr.5, 2002,
Moscova
18. Stănescu-Popp Alina. Diagnostic în boala celiacă la
copil, Bucureşti, Cartea Universitară, 2006
19. Ţalicova E., Prinţepessa L., Scarleto F., Martina F.
et all. Celiachia: abordare nouă a diagnosticului.
Revista Ştiinţifico-practică medicală “Medicul
Specialist”, Nr.8, 1999