RESUMEN

Antecedentes: La prevalencia mundial del abuso sexual

infantil es del 12-13% (18%
De las niñas, y un poco menos del 8% de los niños).
Muchos médicos no están seguros de
Los procedimientos adecuados a seguir y la base científica
de los hallazgos físicos
Que están asociados con el abuso sexual. Este artículo está
enfocado en el
Conclusiones de abuso, en lugar de sus consecuencias
emocionales y psiquiátricas.
Método: Este artículo se basa en una revisión selectiva de la
literatura pertinente
De varias bases de datos, incluyendo PubMed y el índice
global de
La actualización trimestral.
Resultados: La gran mayoría de los niños sexualmente
maltratados no tienen
Hallazgos físicos. La determinación y documentación
apropiadas de los
Conclusiones y su interpretación basada en los
conocimientos científicos
Esencial para la protección de los niños maltratados.
Conclusión: Los niños que sufren abusos sexuales sólo
pueden recibir atención médica
Los médicos involucrados tienen los conocimientos
necesarios en las áreas de
Ginecología adolescente y la medicina forense, son
conscientes de la limitación informativa
Valor de los hallazgos físicos, y son capaces de aplicar las
recomendaciones pertinentes,
Directrices y clasificaciones que están actualmente en vigor.
Aunque físicas
Es importante, el diagnóstico de abuso sexual infantil se
basa generalmente en
Sobre las declaraciones del niño afectado, las cuales deben
ser obtenidas de
procedimiento apropiado. Todos los médicos deben saber
que los hallazgos físicos son normales
En más del 90% de los casos y entender por qué esto es
así. Examen físico
Puede tener el beneficio de restaurar la imagen corporal del
niño de un patológico
A un estado normal mediante la confirmación de la
normalidad física y la integridad.
►Cita esto como:
Herrmann B, Banaschak S, Csorba R, Navratil F,
Dettmeyer R: Exámen físico en el abuso sexual infantil -
enfoques y
Evidencia actual. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 692 - 703.
DOI: 10.3238 / arztebl.2014.0692
"El abuso sexual infantil es más común que la infancia
Cáncer, diabetes juvenil y cardiopatía congénita
Combinado ... "(1).
Los datos combinados de 39 estudios de prevalencia de 28
Países que abarcan los años 1994-2007 revelan que
10-20% de las niñas y 5-10% de los niños son víctimas de
niños
Abuso sexual Estas cifras coinciden con las de
Estudios (2, e1). En un metaanálisis de 323 estudios de
Alrededor del mundo, con un total de 9,9 millones de
Niños afectados, se encontró la prevalencia mundial
Al 12,7% (18,0% para las niñas, 7,6% para los varones) (3).
En el
EE.UU., donde la notificación de abuso infantil es
obligatoria,
Se informan de 60 000 a 80 000 casos confirmados
Anualmente, con una tendencia a la baja (4). Los datos
disponibles
De Alemania son escasos, y se supone que muchos
Los casos no se denuncian; Datos fiables sobre la
frecuencia de
Subtipos de abuso sexual son escasos también. La literatura
Documenta una asociación permanente entre los
Victimización en la infancia y la adolescencia y la
Enfermedad mental y física en la edad adulta (e2). Solo en
En los últimos años la participación de la profesión
Esta área resultó en la investigación basada en la evidencia
y en la
Determinación de la mejor práctica clínica (5,
E3-e6), con creciente aceptación en Alemania como en
otros
Países (6, 7, e7, e8). Esto también es cierto en el
Y los aspectos psicosomáticos del abuso sexual infantil (e9).
Los objetivos de aprendizaje de este artículo son:
● una mayor apreciación del valor del diagnóstico médico
Y de la obligatoriedad multiprofesional
Enfoque de abuso sexual infantil, que comprende
La provisión necesaria de servicios médicos
Cuidado al niño afectado;
● una comprensión de la utilidad de la física
Examen y su beneficio potencial para la
Departamento de Medicina Pediátrica y Adolescente,
Hospital de Kassel Dr. med. Herrmann
Instituto de Medicina Legal, Hospital Universitario de
Colonia: Dr. med. Banaschak
Institut für Rechtsmedizin, Justus-Liebig-Universität Gießen:
Prof. Dr. med. Dr. jur. Dettmeyer
Clínica ambulatoria para pediatría y ginecología
adolescente, Zurich, Suiza: Dr. med. Navratil
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad de
Debrecen, Hungría: PD Dr. med. Csorba
Predominio
Un meta-análisis de 323 estudios de todo el mundo
Mundial, con un total de 9,9 millones de
Niños, reveló una prevalencia general de
12,7% (18,0% para las niñas, 7,6% para los niños). Apenas
Se dispone de datos de Alemania.
692 Deutsches Ärzteblatt International | Dtsch Arztebl Int
2014; 111: 692 - 703
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Niños afectados, aunque los hallazgos positivos
Indican definitivamente el diagnóstico son raros;
● una mayor capacidad para evaluar los hallazgos
A la luz de su diversidad informativa y de la
Limitaciones de las pruebas que proporcionan.
Definición
El abuso sexual infantil es la participación de niños y
Adolescentes en actividades sexuales que no pueden
Comprender y para los que no pueden consentir como
Completamente igual, autodeterminante, debido a
Su etapa temprana de desarrollo. Los tabúes sociales son
Violaron, y los adultos ofensivos explotan la diferencia
De edad y poder a través de la persuasión verbal y / o
Compulsión física. La intención, por parte de los adultos,
Utilizar a los niños para su propia estimulación sexual y
La satisfacción es la característica central del abuso sexual
infantil.
El espectro abarca desde actividades no invasivas que
No implica ningún contacto del niño (manos libres)
Contactos) todo el camino hasta la violación. El abuso
sexual suele ser un
Crónica, compleja y con frecuencia marcadamente
traumatizante
Ocurrencia para la víctima, perpetrada frecuentemente
Familiares u otras personas de confianza en el entorno
De dependencia de las relaciones y fuertes relaciones de
autoridad
(E10). El abuso es espantoso y profundamente
Emocionalmente perturbador para la víctima y provoca
Perturbación fundamental del desarrollo sexual. Puede
Profundos sentimientos de culpa y vergüenza, como
Así como baja autoestima y aislamiento familiar y social
(E11). Tiene un efecto marcado, aunque variable, en la
La salud mental, emocional y física de la víctima (5, e7).
Tratamiento de sospecha de abuso sexual
Tratar a los niños que pueden ser víctimas de
El abuso requiere tiempo, entrenamiento y compromiso. los
Médico debe ser comprensivo pero también debe proceder
De una manera racional, científicamente fundada
("Ciencia fresca para un tema candente"). Un requisito
básico
Es, por supuesto, que el problema del niño potencial
Debe ser reconocido como tal: esto exige
Atención por parte del médico, así como
Familiaridad con las características históricas, físicas y
Pistas mentales para abusar. Aunque más del 90%
De los niños maltratados no presentan hallazgos
Examen físico (8, 9), el diagnóstico forense
Aspecto del examen no debe ser descuidado, ya que
La ausencia de hallazgos positivos también puede
Forense relevante. En la mayoría de los casos, el
diagnóstico es
Basado en las declaraciones del niño, obtenido
Mediante preguntas simpatizantes y no sugestivas
Por un médico u otro experto forense que sea
Calificado para hacer esto. Aunque muchos tipos de
Perturbación y anomalía del comportamiento pueden ser
consecuencias
Abuso sexual, una sola de esas anomalías o
Incluso múltiples en combinación no pueden confiablemente
Establecer el diagnóstico. No obstante, la determinación
adecuada,
Documentación e interpretación de los
Conclusiones sobre la base de las recomendaciones
actuales,
Directrices y clasificaciones pueden tener
Consecuencias para la protección de las víctimas. los
El médico evaluador debe tener el conocimiento requerido
En el área de la ginecología infantil y adolescente;
Además, la participación de personas de múltiples
Profesiones es esencial:
Las autoridades gubernamentales encargadas de la
protección de los niños,
Y otros grupos (5, 10, 11, e8, e12). El tratamiento
De las consecuencias médicas del abuso (lesiones,
Infecciones) y la prevención de las
Enfermedades transmitidas y el embarazo son
Aspectos. La confirmación de la normalidad corporal,
Integridad y salud por parte del médico, en su
Papel como experto en el cuerpo humano, puede servir
Definición
El abuso sexual infantil es la participación de niños
Y adolescentes en actividades sexuales que no pueden
Plenamente y para lo cual no pueden
Consentimiento como un participante totalmente igual,
autodeterminado,
Debido a su etapa temprana de desarrollo.
Reconocer el problema
Aunque muchos tipos de trastornos mentales y
Anomalía del comportamiento puede ser consecuencia de
Abuso sexual, una sola de esas anormalidades o
Varios en combinación no pueden confiables
Establecer el diagnóstico.
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Objetivo terapéutico primario del examen, con
El objetivo de corregir la imagen corporal patológica
De la que sufren muchas víctimas. Esto, a su vez, puede
Preparó el escenario para que la víctima
El trauma psicológico del abuso, a menudo ayudado por
psicoterapia. Por lo tanto, es importante que el
Examen debe considerarse como la prestación de
Atención médica integral a un paciente necesitado, y no
Simplemente como una tarea de recolección de información.
Historial médico
La historia general y pediátrica-ginecológica
Debe abarcar todos los aspectos relevantes de la
Física, emocional y social. A pesar de que
Generalmente no es necesario preguntar (de nuevo) sobre
todos
Detalles del abuso mientras se examina al paciente,
Conocimiento de lo ocurrido es importante para que
Los hallazgos físicos pueden evaluarse adecuadamente. Si
Posible, los hechos deben obtenerse en primer lugar
Otro informante. A veces, la naturaleza confiada de
La relación médico-paciente permite al niño
Divulgar algo que de otro modo se llevaría a cabo
Espalda: "Te puedo decir, porque eres un médico" (8,
12, e13). Así, la separación de la historia de la
Niño es aconsejable. Uno puede comenzar preguntando al
niño
Si él o ella sabe por qué el examen es
O si hay algo que el
Niño está preocupado o infeliz. La historia
Debe tomarse en un ambiente tranquilo, y el examinador
Actitud debe ser amistoso, abierto, aceptar,
Y no juicioso. Las preguntas deben ser simples
Y ni conducente ni sugerente; las respuestas
Deben ser documentados literalmente, si es posible. los
La reacción emocional del niño a la historia ya la
El examen se determinará en parte por la calidad
De estos procedimientos y por la empatía
Demostrado por el examinador y, en gran parte, por los
Factores como ansiedad general, experiencias anteriores
Con los médicos, la edad, la etapa de desarrollo y el tipo
De los malos tratos sufridos. En general, los niños toleran
El examen bien, siempre y cuando se realiza con suavidad,
En vez de imponerse por la fuerza (13). Historial
Y la preparación verbal del niño para
Examen físico tardan mucho más tiempo que el
Examen físico en sí, que generalmente requiere
No más de unos minutos. 30-45 minutos serán
En general.
Examen físico
El examen físico sólo debe realizarse
Después de una explicación exhaustiva y con la
permiso. Su objetivo principal es la evaluación
Área anogenital. Debido a que los tejidos en esta
Capaz de regeneración rápida y usualmente completa,
Las lesiones físicas causadas por el abuso se vuelven
menos evidentes
a través del tiempo; Esto explica la rareza de los hallazgos
positivos.
El tiempo transcurrido entre el evento abusivo y
El examen físico es una pieza importante de la
historia. El examen se retrasa a menudo, y, por lo tanto,
La mayoría de las lesiones que están inicialmente
Curado por el tiempo que el paciente es visto. Los niños que
Deben ser examinados por un médico de la
Una vez por razones forenses para que la evidencia
biológica
(Esperma) de abuso reciente puede ser asegurado con éxito
(Abuso en las últimas 24 horas si antes de la pubertad,
dentro de
Las últimas 72 horas en las niñas puberales), y por razones
médicas
Si hay alguna hemorragia (e14). Si el abuso ya es
Varios días de edad, el niño debe ser visto por un
Médico pronto, pero no como una emergencia. Sedación o
Anestesia general sólo se indica si hay
sangría; De lo contrario, el niño no debe ser privado de
La oportunidad de hacer frente activamente a la situación y
Recibir una confirmación emocionalmente beneficiosa
integridad corporal. Examen vaginal instrumentado
No está indicado en las niñas prepúberes; Aunque posible
Para las adolescentes, por lo general no se indica
Simplemente porque se sospecha abuso. Anal o vaginal
La palpación está contraindicada. Examen físico de
Todo el cuerpo es obligatorio para que una persona
psicológicamente
Excesivo en la región anogenital puede ser
Historia
La historia general y pediátrica-ginecológica
Debe abarcar todos los aspectos relevantes de la
Física, emocional y social.
Examen físico
Las principales razones de la rareza de los hallazgos
positivos
Son el intervalo temporal frecuentemente largo entre
El abuso y el examen físico y la
Hecho de que el abuso a menudo no causa ninguna lesión.
CAJA 2
norte
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Hallazgos perianales normales que no
Constituyen pruebas de abuso sexual
● Eritema
● Aumento de la pigmentación
● El engorgamiento venoso (que puede ser circular)
● Etiquetas tipo pólipo
● Zonas lisas en forma de cuña en la línea media ("diástasis
Ani ") causada por la variación del cruce del subyacente
Fibras musculares del esfínter
Pag 4
, no menos importante, para que las lesiones extragenitales
No debe pasarse por alto (8, 14, 15).
En esencia, el examen físico en casos de
Sospecha de abuso sexual consiste en la inspección del
Región anogenital a través de una variedad de
Métodos y técnicas mientras que el niño es adecuadamente
Posición supina, en la posición de la rodilla y en el
La posición de decúbito lateral (5, 10, e6, e15). Una
combinación
De tres técnicas estándar-separación labial,
Tracción labial y posición rodilla-pecho-aumenta la
Resultados positivos y también es requerido por la
La clasificación actual de Adams para designar una
Como evidencia definitiva de abuso (11, 16) (Figura 1).
Todas las lesiones deben ser meticulosamente
documentadas (17). los
El uso de un colposcopio es ahora estándar, ya que
combina las ventajas
De excelente iluminación, ampliación y alta calidad
documentación. Esto también ayuda a
Conclusiones definitivas y su confirmación por un segundo
(Como se requiere actualmente) y elimina la necesidad de
Además, los exámenes repetidos de seguimiento, que
pueden ser
Emocionalmente traumatizante (8, 10, 11, 14-16, 18, e16).
Hallazgos anogenitales
Hallazgos normales
La aparición de los genitales externos, y del himen
En particular, depende de la edad y de las condiciones
Factores hormonales y varía a lo largo de las diferentes
vida. En el período neonatal y postnatal temprano, el himen
Es de color rosa brillante y abultada, debido al efecto de
estrógeno; Como este efecto disminuye, el himen cambia
de
Una configuración anular a semilunar característica (media
luna)
En la fase de reposo hormonal (Figura 2), que
Conserva hasta que la evidencia de la estrogenización
reaparece como
Primer signo de la pubertad. Las variantes anatómicas
normales de la
Región genital (en las niñas) y la región perianal
Cuadro 1 y el cuadro 2 y corresponden a las conclusiones
de la clase
Adams (cuadro 3) (11).
Muchos hallazgos que una vez fueron malinterpretados
como evidencia
De abuso se consideran ahora hallazgos normales y
Variantes En particular, la anchura de la abertura himenal es
De ningún valor informativo. Los tampones pueden
ensancharse
La apertura del hymenal, pero no causa daño. Gimnasia,
Correr, saltar, estirar y "romper" no dañan a la
himen; Ni tampoco la masturbación (e6, e11, e17-e24).
Hallazgos normales a pesar de la penetración
El hecho clínicamente documentado de que el abuso
penetrante
Puede no estar asociada con ninguna alteración an-
Los hallazgos físicos deben ser conocidos y comprendidos
por
El personal de tratamiento y las autoridades
gubernamentales (policía,
Fiscales), de modo que la credibilidad de las víctimas no
Injustamente poner en duda. El término técnico "virgo"
 Intacta "falsamente sugiere a los no médicos
(particularmente
Abogados) la noción de "virginidad intacta", por encima y
más allá
El mero hallazgo anatómico. La utilidad altamente
cuestionable
De este término en el contexto del posible abuso sexual es
Destacado por un estudio en el que sólo 2 (6%) de 36
Adolescentes embarazadas manifestaron clara evidencia
de un
Lesión por penetración, y sólo 4 (11%) habían sospechado,
Aunque no definitivo, los hallazgos: "Normal" no significa
"Nada sucedió" (19). Los hallazgos normales son la regla,
No la excepción, en víctimas de abuso sexual infantil, con o
Sin penetración, crónica o aguda. Por lo tanto, la
Utilización del término "virgo intacta" en el contexto de la
El abuso es obsoleto (9, 20-22).
Hallazgos anogenitales en niños maltratados
Los hallazgos anogenitales en el abuso sexual infantil son
Variable y dependen del tipo y frecuencia de la
abuso. Están influenciados por los objetos utilizados (si los
hay), la
El grado de fuerza que se aplicó, la edad de la víctima y
La intensidad de la autodefensa (e25). Los únicos factores
Se correlacionan significativamente con el diagnóstico de
hallazgos
Asociados con el abuso infantil
Dolor reportado
● sangrado vaginal
● tiempo transcurrido desde el último evento traumático (1).
La clasificación de los hallazgos es útil para su evaluación,
Comprensión e interpretación. Los tres niveles
Hallazgos anogenitales normales
Muchos hallazgos que una vez fueron malinterpretados
como evidencia
De abuso se consideran ahora hallazgos normales
Y variantes.
Factores que están significativamente correlacionados con
Hallazgos asociados con el abuso
• Dolor,
• Hemorragia vaginal,
• Tiempo transcurrido desde el último evento traumático
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Pagima 5
Imagems
La clasificación de Adams se ha reunido con una aceptación
generalizada
Y es ahora la principal directriz para la evaluación de
Hallazgos anogenitales en el contexto de sospecha de
abuso. En la última década, esta clasificación ha sido
Basado en consenso y continuamente actualizado y
Más reciente en 2011 (Recuadro 3) (11, e26).
Hallazgos de lesión genital
En las niñas abusadas sexualmente
El espectro de hallazgos abarca desde
Eritema y abrasiones a lesiones penetrantes severas.
La mayoría de los hallazgos que se deben a abuso se
Área posterior del himen y el introito. Interrupción
Del borde periférico del himen entre
Las posiciones de las 3 y las 9 en punto con el paciente
En la posición supina es causada por (pene u otro)
Penetración ya menudo se puede ver con más claridad en
Posición de la rodilla-pecho. Como consecuencia de tal
trauma,
Aparece una muesca en forma de V (Figura 3) o hendidura,
Que, en su curso ulterior, puede asumir la forma de
A U y se llama a continuación una "concavidad". Hymenal
lágrimas,
Incluso en el himen prepuberal, puede sanar completamente
(23,
24).
Hallazgos de lesión genital
En niños abusados sexualmente
Los hallazgos de lesiones genitales son raros en casos de
abuso sexual
Niñas (5-10% [1, 22]) y aún más rara en las relaciones
sexuales
Niños abusados (aproximadamente 1-3%). En los niños,
toman la forma de
Fisuras, abrasiones (desprendimiento epidérmico o
cuticular)
Del pene o del glande del pene, las lágrimas del
Frenillo del glande del pene, petequias o marcas debidas a
Mordiendo o succionando (25, e27, e28).
Lesiones de la región anal por abuso sexual
Las lesiones agudas y masivas de la región anal,
Como lágrimas perianales profundas y hematomas, son
inmediatamente
Consecuencias evidentes de la penetración anal aguda.
Las lesiones internas pueden diagnosticarse mediante
anoscopia,
Que también pueden servir para asegurar la seguridad
biológica
Las causas de la lesión genital
En las niñas abusadas sexualmente
La mayoría de los hallazgos debidos al abuso se
El área posterior del himen y el introito.
Hallazgos de lesión genital
En niños abusados sexualmente
Las lesiones que se encuentran incluyen fisuras,
Abrasiones del pene o glande del pene, lágrimas
Del frenillo del glande del pene, petequias o
Marcas debidas a morder o succionar
Pagina6
evidencia. La importancia de los cambios crónicos en la
Región anal es controvertida, particularmente el hallazgo
Denominada "dilatación anal refleja", que constituye un
(Pero no definitiva) pruebas de abuso sólo si
La abertura anal se ensancha a más de 2 cm en ausencia
De las heces en la ampolla. Las fisuras anales pueden ser,
Pero no necesariamente, debido a la penetración anal.
Aunque a menudo se les atribuye estreñimiento, no son
Comúnmente encontrada en individuos constipados (11, 26,
27).
Conclusiones definitivas
Embarazo, hallazgos de la clase III de Adams y la
demostración
Del ADN del abusador (ver "La seguridad de
Evidencia ", más adelante) se consideran pruebas definitivas
Que las relaciones sexuales han tenido lugar (11).
Problemas del método científico con respecto a
La evidencia de abuso sexual infantil
Un problema básico que acusa evidencia en el área de
La protección médica de los niños es la falta de un
estándar. La información obtenida del niño
Puede ser evaluado psicológicamente por su plausibilidad
Credibilidad, pero una prueba definitiva de su veracidad es
Generalmente no es posible.
Como resultado, a menudo se diagnostica el abuso sexual
infantil
sobre la base de:
● información obtenida del niño,
● criterios previamente especificados,
● y evaluación por una protección multiprofesional infantil
equipo.
Entre otros riesgos, este proceso es vulnerable a
Contaminación por razonamiento circular: un diagnóstico
Sobre la base de criterios actualmente aceptados conduce
A una constatación judicial de que se han producido abusos,
Que, a su vez, se toma para implicar que el diagnóstico es
Corregir y que los criterios diagnósticos que la llevaron
Son válidos (20). Una dificultad metodológica adicional
Surge de la necesidad de correlacionar la subjetividad
subjetiva del niño
Percepciones (por ejemplo, "Metió un cuchillo ahí dentro")
Con el curso real de los acontecimientos, y para
Historia con los hallazgos físicos. No existen
Estudios disponibles que nos indiquen en qué
Los niños de etapa rápida pueden distinguir, por ejemplo, los
Conceptos de "allí" y "allí".
En vista de la evidente imposibilidad ética de
Ensayos aleatorios, la evaluación de los hallazgos médicos
Sospecha de abuso infantil sólo puede basarse
La denominada evidencia de nivel inferior a partir del
control de casos
Estudios, estudios de cohortes y series de casos. Nivel alto
Evidencia, según los criterios clásicos,
indisponible. Es un malentendido, sin embargo,
Supongamos que la medicina basada en la evidencia (EBM)
Basados únicamente en ensayos controlados aleatorios.
Cuando se considera justamente, EBM significa
simplemente el
Consciente, explícito y bien pensado del uso de la
Mejores pruebas disponibles como ayuda a la toma de
decisiones
En el cuidado del paciente individual. Mientras su
Limitaciones que se tienen en cuenta, la EBM puede
Aplicado al diagnóstico del abuso sexual (28, 29). UN
Número de publicaciones actuales sobre este tema
dirección
Las consideraciones fundamentales y contienen una
Visión general del estado actual de la evidencia (15, 30,
31, e12).
El estado de la evidencia con respecto al sexo
Abuso de niños y adolescentes
En una revisión de la literatura sobre la investigación basada
en la evidencia
Hasta 2008, Pillai discutió 10 estudios de normalidad
Anatomía anogenital (incluyendo un total de poco
1000 niños), 6 estudios de casos y controles que
compararon
Niños abusados y no abusados, y 6 estudios sobre el
Curso de curación (30). Se consideró que la evidencia
Ser limitado; Los datos se originaron casi exclusivamente en
el
ESTADOS UNIDOS. Las principales conclusiones de la
revisión fueron las siguientes:
Siguiente:
● Una gran mayoría de las víctimas de niños y adolescentes
De abuso sexual no tienen hallazgos físicos positivos.

● Un margen periférico posterior que mide al menos

1 mm está casi siempre presente, excepto para
Casos de niñas abusadas, pero su evaluación es metan -
Odológicamente problemático.
● Las medidas genitales generalmente no son adecuadas
Para determinar si se ha producido un abuso.
● Las lesiones genitales generalmente cicatrizan rápida y
completamente,
Incluyendo superficiales e intermedios
Lágrimas himenales. Lágrimas himenales completas, en
Contraste, por lo general persisten.
● La cicatrización nunca fue vista después de la lesión del
himen.
Berkoff et al., En su revisión sistemática de la literatura
Sobre el abuso sexual de niñas prepúberes, publicado en
2008, se encontraron sólo 11 artículos que eran
Inclusión (31). Sus conclusiones fueron las siguientes:
● Los hallazgos anogenitales, tomados aisladamente,
Generalmente demasiado imprecisa y poco fiable para
Conclusión definitiva de que el abuso sexual ha
lugar.
Problemas metodológicos de la evidencia
La información obtenida del niño puede ser
Evaluado psicológicamente por su plausibilidad y
Credibilidad, pero una prueba definitiva de su veracidad es
Generalmente no es posible.
El estado de la evidencia científica
La evaluación de los hallazgos
Sospecha de abuso infantil se basa en los llamados
Menor nivel de evidencia de los estudios de casos y
controles,
Estudios de cohortes y series de casos.
Pagina 7
● Interrupción profunda o completa del hymenal
Borde entre las posiciones de las 4 y las 8 en punto
Sugiere fuertemente abuso sexual.
Heppenstall - Heger et al. (2003) prospectivamente
Estudio de 94 casos de abuso sexual de niñas que
Penetración durante un período de 10 años y
Lesiones himenales en 37 casos (32). 15 completo
Las lágrimas himenales todavía eran demostrables en el
seguimiento
examen. En contraste, lágrimas parciales, hematomas,
Y abrasiones cicatrizadas completamente, sin excepción.
Anal
Las lesiones cicatrizaron completamente en 29 de 31 casos;
Cicatrices fue
Visto en sólo 2 casos. En un estudio caso-control de
Berenson
Et al. (2000), con 192 niños de 3 a 8 años de edad
Las niñas abusadas sexualmente y un control
cuidadosamente seleccionado
Grupo, sólo pequeñas diferencias en los hallazgos
anogenitales
fueron vistos; 5% tenían pruebas sugestivas de
Abuso, y el 2,5% tenía evidencia definitiva de abuso
(33). Los tipos de evidencia definitiva incluyen
O entalamiento posterior completo del himen, perfo -
Raciones, lágrimas agudas de la vulva y equimosis.
Se observó muescas superficiales del himno en ambos
Grupos (34).
El mayor estudio multicéntrico hasta la fecha es el de
McCann et al. (2007), con dos publicaciones relevantes
Hymenal y extrahymenal de
Lesión anogenital aguda, en un total de 239 casos (23,
24). El grupo de estudio consistió en 113 pacientes
prepuberales
Y 126 adolescentes. Con la excepción de profundas,
Lágrimas himenáticas completas, todas las heridas
cicatrizadas completamente:

● abrasiones y hematomas pequeños en 3-4 días,

● petequias en 48 horas (prepuberal) y 72 horas
(Puberal),
● hematomas más grandes en 11-15 días,
● lesiones bullosas en la piel con hemorragias
Los contenidos se observaron hasta por 34 días,
● muchas lágrimas himenales (superficiales y profundas)
curadas
Sin más consecuencias (prepuberal
15/18, puberal 30/34), y no se observó cicatrización
En todo caso.
Enfermedades de transmisión sexual
Las enfermedades de transmisión sexual son raras (1-4%),
pero
Son, en algunos casos, la única evidencia médica de
abuso. Generalmente no se indica la detección en ausencia
De una secreción vaginal, lesiones específicas, o una
historia de mucosa
Contacto (34). La demostración de VIH, sífilis o
Gonorrea se considera evidencia definitiva de contacto
sexual
Si la infección perinatal o, en caso de VIH, la adquisición
De una transfusión de sangre puede descartarse (8, 11, 14,
E29 - e32). Las verrugas anogenitales (condylomata
acuminata),
Aunque no en sí mismos evidencia de abuso sexual, deben
Una búsqueda de los hallazgos asociados y de la
concomitancia
Enfermedades de transmisión sexual. Lesiones después de
los 6 años
A 8 años puede ser más altamente sospechoso (e33, e34).
los
Demostración de trichomonas también debe despertar
sospechas
De abuso sexual.
Diagnóstico diferencial
La lesión anogenital accidental es una de las
Diagnósticos diferenciales comunes (35, e35). Típico
Las marcas de las lesiones accidentales se enumeran en la
casilla 4.
K
Pagina 8
Otros diagnósticos diferenciales incluyen varios
Enfermedades dermatológicas e infecciones, por ejemplo,
con
Grupo A estreptococo β-hemolítico. Irritación (y
Posible mal diagnóstico) también puede ser causada
Liquen escleroso anogenital y atrófico (e36); esta
Entidad causa atrofia de la piel y algunas veces
La formación de hematomas subcutáneos en los
(Figura 4). El sangrado vaginal es más común
Debido a la infección (en alrededor del 70% de los casos),
con menos
Causas comunes incluyendo cuerpos extraños,
hemangioma,
Y la pubertad precoz. Sarcoma botryoides puede
Sólo se puede descartar por la vaginoscopia. El principal
diferencial
Diagnósticos de abuso anal incluyen fisuras que
Pueden surgir ocasionalmente en estreñimiento crónico o
Enfermedad de Crohn, prolapso rectal o proctitis debido a
Infección por CMV (35).
La obtención de pruebas
La demostración forense del ADN del abusador es
Sólo es posible en casos excepcionales, porque, por lo
general,
Días a semanas transcurridos entre el último abuso
Y el examen físico. Si la víctima
Atención médica inmediatamente después del evento, la
Demostrar que el ADN del abusador es mucho mayor (un
La muestra se toma en un bastoncillo de algodón seco que
Para secar en el aire, o bien es manchado en otro
Portador y luego se deja secar). Las huellas de ADN son
Raramente en víctimas prepúberes, y sólo en casos
excepcionales
Casos más de 24 horas después del evento;
Más atención forense debería dirigirse a la
Ropa de la víctima y ropa de cama (35-37, e34-36).
Si se indica la obtención de pruebas después de
Agudo, debe recordarse que múltiples
Estudios no han demostrado ninguna correlación entre los
Demostración del ADN del abusador, por un lado,
Descripción de la víctima del abuso o de la
Detección de lesiones por examen físico en el
Otro (e37-e39). Especímenes que se utilizarán como prueba
legal
Debe ser tomado por un médico experimentado
Como parte del examen físico. El hisopo debe
Ser inequívocamente etiquetados, según las instrucciones
del
Autoridades, y debe sellarse y almacenarse en un
lugar seco. La Sociedad Alemana de Medicina Legal
(Deutsche Gesellschaft für Rechtsmedizin) ha publicado
Recomendaciones para lo que se debe hacer en
Casos de sospecha de abuso sexual infantil (38).
Obtención de pruebas para fines forenses
La demostración forense del ADN del abusador
Sólo es posible en casos excepcionales, porque,
Normalmente transcurren días a semanas entre el
Último abuso y el examen físico.
El marco jurídico en Alemania
Las disposiciones del § 34 StGB ("justificación de
emergencia")
Y la nueva Ley de Protección del Niño (empowerment
Información) permiten a los médicos
Confidencialidad del paciente (§ 203 StGB) para proteger
Víctimas de abusos, después de una cuidadosa
consideración.
Figura 4:
Liquen escleroso
Atrófico con enfermedad perivaginal
Y aligeramiento perianal de
La piel (aspecto "reloj de arena")
Y cutáneo
Formación de hematomas
CUADRO 4
Lesiones anogenitales accidentales
● Estas son típicamente lesiones anteriores, externas,
unilaterales, generalmente leves y generalmente
superficiales de los genitales externos, la mayoría
Comúnmente los labios mayores, los labios menores y el
clítoris (generalmente hematomas con hematoma, más
raramente lágrimas cutáneas,
Rara vez lesiones profundas y penetrantes)
● Las lesiones invasivas y penetrantes son raras
● La historia de la causalidad accidental suele ser dada
espontáneamente por el paciente y es aguda, dramática y
consistente
● La atención médica se suele buscar rápidamente
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Pagina 9
Resumen del procedimiento escalonado que se debe seguir
si se sospecha abuso infantil,
De acuerdo con la Ley federal alemana de protección de la
infancia (BKiSchG)
● Primer paso (§ 4 Abs. 1 BKiSchG): Discusión de la
situación con el niño o adolescente afectado y su padre o
tutor,
Y la obtención de cualquier ayuda necesaria para asegurar
la protección del niño.
● Segundo paso (§ 4 Abs. 2 BKiSchG): Las personas que se
ocupan de casos de abuso infantil pueden solicitar la
consulta de un experto con
Experiencia en tales casos con el fin de evaluar el peligro
para el niño. Se les permite reportar toda la información
Que es necesario para este fin a la Oficina de Bienestar de
la Juventud en forma seudónima.
● Tercer paso (§ 4 Abs. 3 BKiSchG): El reporte de
información incluyendo el nombre del niño al Programa de
Bienestar de la Juventud
Oficina está permitida si el primer y segundo pasos
descritos anteriormente no eliminan el peligro para el niño y
la intervención
De la Oficina de Bienestar de la Juventud es necesaria para
este fin. Las personas involucradas deben ser informadas
de este paso
De antemano, a menos que ello comprometa la eficacia de
la protección de la infancia.
El marco legal de la intervención médica
Según la legislación alemana, la confidencialidad
Relación médico-paciente es un deber vinculante en
El caso del tratamiento de un niño abusado sexualmente
(§ 203 StGB), y sólo puede ser derogada si existe
Una justificación legalmente reconocida para hacerlo. Si el
Consentimiento de un padre o tutor legal no puede
obtenerse
Como tal justificación, entonces un empoderamiento legal
Para liberar información puede ser necesario obtener,
Por ejemplo, bajo la provisión de una denominada
justificación
Emergencia (rechtfertigender Notstand) según
§ 34 StGB. La nueva Ley federal de protección de la infancia
(Bundes kinderschutzgesetz, BKiSchG), que se
En vigor a partir del 1 de enero de 2012, permite
Divulgación de información a la Oficina de Bienestar de la
Juventud
(Jugendamt) siempre y cuando el procedimiento prescrito
paso a paso
Procedimiento (§ 4, véase el recuadro 5).
Así, el nuevo BKiSchG ha permitido que sea admisible,
Aunque no es obligatorio, informar a los sospechosos
Abuso de los niños, sin abrogar el deber del médico
De confidencialidad. Se puede obtener más ayuda de
Las directrices del Ministerio Federal de Justicia relativas a
la
La activación de la persecución penal
Autoridades en la persecución de delitos sexuales (39).
Conclusiones
La sospecha de abuso sexual infantil requiere un tiempo
Evaluación diagnóstica que se realiza
Con todo el debido cuidado y con los conocimientos
médicos necesarios.
El médico que lleva a cabo esta evaluación
Debe ser experimentado tanto en niños y adolescentes
Ginecología y en medicina forense. Si biológico
Las pruebas deben ser aseguradas, el asesoramiento
De las autoridades médicas forenses competentes.
El examinador debe conocer el estado actual de
Las pruebas relativas a los hallazgos médicos
Abuso sexual infantil, así como su
clasificación. Dichos exámenes revelan
En el 90-95% de los casos y, por tanto, sólo
Excepcionalmente conducir a un diagnóstico definitivo oa
determinación. El diagnóstico de abuso sexual es
Generalmente basada en una declaración del niño, obtenida
En la forma correcta a través de simpático pero no
Cuestionamiento sugestivo.
Las preguntas principales deben ser evitadas y la
Las respuestas deben ser documentadas textualmente,
Personas capacitadas en la psicología del testimonio legal
cuando sea posible. El examen físico puede
Tienen un efecto terapéutico beneficioso al confirmar
La integridad corporal y la normalidad del niño, como
Siempre y cuando se lleve a cabo sin ningún tipo de
presión. En algunos casos, las medidas
Deben ser tomadas contra las enfermedades de transmisión
sexual
O el embarazo. La Ley federal alemana de protección de la
infancia
Especifica las circunstancias en las que la
Médico puede violar la confidencialidad del niño
Información importante para el Programa de Bienestar
Oficina.
La Ley federal alemana de protección de la infancia
§ 4 de la nueva Ley Federal de Protección de la Infancia
(BKiSchG),
Que entró en vigor el 1 de enero de 2012,
Básicamente permite la liberación de información
La Oficina de Bienestar de la Juventud (Jugendamt)
Se sigue el procedimiento escalonado prescrito.
Conclusión
El médico examinador en casos de sospecha
El abuso sexual infantil debe experimentarse tanto
En la ginecología del niño y del adolescente y en
medicina Forense.
CAJA 5
Resumen del procedimiento escalonado que se debe seguir
si se sospecha abuso infantil,
De acuerdo con la Ley federal alemana de protección de la
infancia (BKiSchG)
● Primer paso (§ 4 Abs. 1 BKiSchG): Discusión de la
situación con el niño o adolescente afectado y su padre o
tutor,
Y la obtención de cualquier ayuda necesaria para asegurar
la protección del niño.
● Segundo paso (§ 4 Abs. 2 BKiSchG): Las personas que se
ocupan de casos de abuso infantil pueden solicitar la
consulta de un experto con
Experiencia en tales casos con el fin de evaluar el peligro
para el niño. Se les permite reportar toda la información
Que es necesario para este fin a la Oficina de Bienestar de
la Juventud en forma seudónima.
● Tercer paso (§ 4 Abs. 3 BKiSchG): El reporte de
información incluyendo el nombre del niño al Programa de
Bienestar de la Juventud
 Oficina está permitida si el primer y segundo pasos
descritos anteriormente no eliminan el peligro para el niño y
la intervención
De la Oficina de Bienestar de la Juventud es necesaria para
este fin. Las personas involucradas deben ser informadas
de este paso
De antemano, a menos que ello comprometa la eficacia de
la protección de la infancia.
700 D
Pagina 10
Preguntas
or favor, responda las siguientes preguntas para participar
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programa. Sólo una respuesta es posible por pregunta.
Seleccione la respuesta que sea más apropiada.
Pregunta 1
¿Cuál es la prevalencia mundial del abuso sexual de niños
(Niños y niñas combinados), de acuerdo con un meta-
análisis reciente?
A) 6-7%; B) 8-9%; C) 10 - 11%; D) 12-13%; E) 14-15%
Pregunta 2
¿Cuál de los siguientes hallazgos es un signo de lesión
anogenital
Niña sexualmente abusada?
A) Una etiqueta himenal de tipo pólipo
B) Una muesca completa en forma de V en el borde
periférico del himen
C) Golpes en el borde himenal
D) Pigmentación congénita
E) Cordones himenares externos
Pregunta 3
¿Cuál de los siguientes es un componente obligatorio de la
Examen de un niño que puede haber sido abusado
sexualmente?
A) Examen vaginal instrumentado de una niña prepuberal
B) Palpación anal
C) Examen físico de todo el cuerpo
D) Palpación vaginal
E) Sedación previa
Pregunta 4
¿Cuál de los siguientes factores está significativamente
correlacionado con el
Diagnóstico de los hallazgos asociados con el abuso?
A) Queja de dolor del niño
B) El diámetro de la abertura himenal
C) Trastornos urinarios
D) Candidiasis aguda de la zona genital
E) Descripción de un niño pequeño del evento
Pregunta 5
Según la clasificación actual de Adams, ¿qué procedimiento
Debe seguirse en el examen físico en los casos de
sospecha
Abuso sexual si los hallazgos patológicos deben ser
clasificados
Como definitivo
A) Una combinación de tres técnicas estándar: separación
labial,
Tracción labial y posición de la rodilla-pecho
B) Exámenes repetidos con espéculo para la confirmación
de los hallazgos
C) Documentación fotográfica del tamaño de la abertura
himenal
D) Detección y demostración de infecciones bacterianas
E) La detección de espermatozoides 104 horas después del
evento
Pregunta 6
¿Cuál es la mejor manera para que el examinador proceda y
Comunicación con el paciente cuando un niño de tres años
Sometido a un examen por sospecha de abuso sexual?
A) Se debe permitir al niño determinar el curso del examen
En la mayor medida posible.
B) Cualquier cosa que el niño diga sobre el abuso durante el
examen
Deben mencionarse con comentarios en las notas del
examinador.
C) Se necesitan cuestionamientos sugestivos para sacar los
hechos.
D) El niño debe ser informado muy claramente antes de
comenzar el examen
Que él o ella debe decir la verdad en todo momento.
E) La historia debe ser tomada de manera óptima en una
conversación uno-a-uno
Con el niño, sin ninguna otra persona presente.
Pregunta 7
¿Qué enfermedad contagiosa constituye evidencia de
Abuso, una vez su adquisición por infección perinatal o
La transfusión de sangre se ha descartado?
A) Hepatitis A
B) Gonorrea
C) Herpes zoster
D) Varicela-zóster
E) Rubéola
Pregunta 8
Los niños abusados sexualmente pueden tener hallazgos
físicos positivos
en casos raros. ¿Cuál de las siguientes es más probable
que constituya
Pruebas de abuso sexual?
A) Trombosis parcial de un cuerpo esponjoso
B) Hematoma escrotal
C) Liquen escleroso
D) Abrasiones cutáneas
E) Fimosis
Pregunta 9
¿Cuál de los siguientes hallazgos es más sugerente de anal
Abuso sexual de un niño o adolescente y es más
consistente
Con este diagnóstico?
A) Un hematoma perianal circular
B) Una o más fisuras que corren radialmente hacia el interior
Anillo anal
C) dilatación anal hasta un diámetro mayor de 2 cm sin
Heces visibles en la ampolla
D) Proctitis por CMV
E) Quejas no específicas sobre la defecación
Pregunta 10
De acuerdo con la Ley Federal de Protección de la Infancia
(BKiSchG) que es
Actualmente en vigor en Alemania, sospecha de abuso de
menores o
Abuso puede ser reportado a la Oficina de Bienestar de la
Juventud. Qué
¿Debe tener presente el médico tratante al hacerlo?
A) La notificación de abuso infantil en general está permitida
pero
Opcional, mientras que la notificación de abuso sexual es
obligatoria.
B) La ley establece que el médico tiene la obligación de
informar
Abuso sexual de un niño, es decir, hasta el 14to cumpleaños
de la víctima.
C) La ley permite el reporte de información incluyendo la
Nombre de la víctima a la Oficina de Bienestar de la
Juventud bajo ciertas condiciones,
Pero no hay obligación de informar.
D) Un médico sospechoso de abuso infantil puede cumplir
con su deber
Para informar informando con pseudónimos sobre el
Víctima de la Oficina de Bienestar de la Juventud.
E) Si se ha comunicado la sospecha de abuso sexual infantil
A la Oficina de Bienestar de la Juventud junto con el
Datos personales, esta información sólo puede transmitirse
a la
Policía con el permiso explícito de los médicos tratantes.