CONSTANCIA

SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO PENSIÓN Y SALUD

LOPEZ MIRANDA MILTON

VIGENCIA: 22/08/2019 al 21/09/2019
ACTIVIDAD: OTROS TIPOS DE VENTA AL POR MENOR.

Por medio del presente dejamos constancia que los asegurados detallados líneas abajo, conforme
al Decreto Supremo 003-98-SA, se encuentran amparados bajo la cobertura de salud de trabajo de
riesgo y pensión del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.
Contrato SCTR - Salud N°: 264170 Póliza SCTR - Pensión N°: 1000038561

Sede : PRINCIPAL
Nro. Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Nro. Documento
1 HILDER ALONZO DE LA CRUZ DNI - 46515094
2 JOSE HIPOLITO ARTEAGA NARVAEZ DNI - 19671032
3 TOMAS BOBADILLA LAVADO DNI - 19566924
4 YORCIN GIANCARLOS CASIANO RAVELO DNI - 73711007
5 JOSEMARIA NORBERTO CASTILLO RAMIREZ DNI - 76462107
6 JUSTINIANO FERNANDO CASTILLO CRUZ DNI - 17867136
7 JIMY BRYAN DE LA CRUZ PEREZ DNI - 48754432
8 JUAN DE LA CRUZ ESQUIVEL DNI - 19675125
9 LUIS ALEXANDER FERREL RAVELO DNI - 73803128
10 RUSBER JENRRI FLORES CERNA DNI - 72154551
11 SANTOS WILMER GOMEZ PAREDES DNI - 80359966
12 ZENON GORMAS VALDERRAMA DNI - 41698592
13 DANIEL ALBERT GUTIERREZ LOPEZ DNI - 42563702
14 JAVIER IPARRAGUIRRE VERA DNI - 18026306
15 RIVELINO HERCELLES JUAREZ VILLEGAS DNI - 19087406
16 MILTON LOPEZ MIRANDA DNI - 42364021
17 ELI LOPEZ MIRANDA DNI - 71943482
18 CLEMENCIO CLEBER LOPEZ MIRANDA DNI - 80500251
19 SACARIAS POLO VASQUEZ DNI - 18083882
20 DOMINGO JUAN POLO RODRIGUEZ DNI - 43358424
21 JUAN CARLOS REYES RODRIGUEZ DNI - 42683263
22 JOSE JEONIAS SILVA VARGAS DNI - 42355512
23 SANTOS EUSEBIO SOLANO OLIVARES DNI - 19083440
24 MELANIO TRUJILLO TOLENTINO DNI - 18129608
25 OSCAR CESAR VALDERRAMA SAMAME DNI - 46664751
26 YNES ANTONIO VALDIVIEZO BRICEÑO DNI - 19429413
27 QUELBIN LANDER VERONICO RAMIREZ DNI - 76574371

Extendemos la presente constancia a solicitud de nuestro cliente LOPEZ MIRANDA MILTON para los
fines que considere pertinentes.
Lima, 10 de septiembre de 2019

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SANITAS PERÚ S.A. - EPS PROTECTA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS
 CONTRATO DE
SCTR – SALUD Nº 264170

Conforme al Decreto Supremo N° 003-98-SA, LOPEZ MIRANDA MILTON de ahora en adelante “EL
CONTRATANTE” ha pactado con SANITAS PERÚ S.A. - EPS, el Seguro Complementario de Trabajo de
Riesgo - Salud. Así mismo, hacemos constar que a su solicitud se procede a dar cobertura al personal
que se detalla en el anexo 1, bajo las condiciones y términos del contrato de afiliación SCTR (Anexo 2).

DATOS DEL CONTRATANTE

Contratante : LOPEZ MIRANDA MILTON

RUC : 10423640214
Actividad : OTROS TIPOS DE VENTA AL POR MENOR.
Dirección : AVENIDA LOS LAURELES MZ D LT. 27 CALIFORNIA URBANIZACIÓN CALIFORNIA
Distrito-Provincia : VIRU - VIRU - LA LIBERTAD

SCTR- SALUD
Trabajadores Oper. : 27 Tasa : 1.30 Planilla Mensual : 25,110.00
Trabajadores Adm. :0 Tasa : 0 Planilla Mensual : 0.00
Otros Trabajadores :0 Tasa : 0 Planilla Mensual : 0.00

CONSOLIDADO DE PRIMAS
Prima Neta : S/. 326.43
Impuesto IGV (18%) : S/. 58.76
Prima Total : S/. 385.19

DESCRIPCION
Vigencia : 22/08/2019 al 21/09/2019 Fecha de Emisión : 22/08/2019 12:50
Sede : PRINCIPAL

Observaciones:
1.- El presente Contrato queda sin efecto en caso de que El CONTRATANTE no cumpla con las obligaciones
económicas contraídas.
jueves, 22 de agosto de 2019

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LOPEZ MIRANDA MILTON SANITAS PERÚ S.A. - EPS

Código Agrupador: GPO-SCTR-000122553

 ANEXO 1 : RELACIÓN DE USUARIOS

DATOS DE EMISIÓN

N° de Contrato : 264170
Contratante : LOPEZ MIRANDA MILTON
Vigencia : 22/08/2019 al 21/09/2019
Sede : PRINCIPAL
Nro. Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Nro. Documento
1 HILDER ALONZO DE LA CRUZ DNI - 46515094
2 JOSE HIPOLITO ARTEAGA NARVAEZ DNI - 19671032
3 TOMAS BOBADILLA LAVADO DNI - 19566924
4 YORCIN GIANCARLOS CASIANO RAVELO DNI - 73711007
5 JOSEMARIA NORBERTO CASTILLO RAMIREZ DNI - 76462107
6 JUSTINIANO FERNANDO CASTILLO CRUZ DNI - 17867136
7 JIMY BRYAN DE LA CRUZ PEREZ DNI - 48754432
8 JUAN DE LA CRUZ ESQUIVEL DNI - 19675125
9 LUIS ALEXANDER FERREL RAVELO DNI - 73803128
10 RUSBER JENRRI FLORES CERNA DNI - 72154551
11 SANTOS WILMER GOMEZ PAREDES DNI - 80359966
12 ZENON GORMAS VALDERRAMA DNI - 41698592
13 DANIEL ALBERT GUTIERREZ LOPEZ DNI - 42563702
14 JAVIER IPARRAGUIRRE VERA DNI - 18026306
15 RIVELINO HERCELLES JUAREZ VILLEGAS DNI - 19087406
16 MILTON LOPEZ MIRANDA DNI - 42364021
17 ELI LOPEZ MIRANDA DNI - 71943482
18 CLEMENCIO CLEBER LOPEZ MIRANDA DNI - 80500251
19 SACARIAS POLO VASQUEZ DNI - 18083882
20 DOMINGO JUAN POLO RODRIGUEZ DNI - 43358424
21 JUAN CARLOS REYES RODRIGUEZ DNI - 42683263
22 JOSE JEONIAS SILVA VARGAS DNI - 42355512
23 SANTOS EUSEBIO SOLANO OLIVARES DNI - 19083440
24 MELANIO TRUJILLO TOLENTINO DNI - 18129608
25 OSCAR CESAR VALDERRAMA SAMAME DNI - 46664751
26 YNES ANTONIO VALDIVIEZO BRICEÑO DNI - 19429413
27 QUELBIN LANDER VERONICO RAMIREZ DNI - 76574371

-------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------
LOPEZ MIRANDA MILTON SANITAS PERÚ S.A. - EPS

Código Agrupador: GPO-SCTR-000122553

10/9/2019 Emisión de contrato
RUC: 20523470761
PROFORMA FECHA: 10/09/2019
SANITAS PERÚ S.A. - EPS
AV. RICARDO RIVERA NAVARRETE NRO. 543 URB. JARDÍN LIMA - LIMA - SAN ISIDRO) PF-SCTR-000493376

Contrato: 264170 Vencimiento: 20/09/2019

Oficina: Trujillo
Rubro: SCTR Salud
Vigencia: Desde 22/08/2019 hasta 21/09/2019

Contratante: LOPEZ MIRANDA MILTON DNI/RUC: 10423640214

Usuario: LOPEZ MILTON
DNI/RUC 10423640214
Dirección Avenida LOS LAURELES MZ D LT. 27 CALIFORNIA Urbanización CALIFORNIA - LA LIBERTAD VIRU VIRU
Teléfono 985010978
CONCEPTO IMPORTE
SCTR Salud vigencia desde 22/08/2019 hasta 21/09/2019 326.43
IGV 58.76
TOTAL 385.19
Paga tus proformas por pasarela, https://pagosenlinea.sanitasperu.com o en los bancos:
BCP:Telecrédito, ViaBCP, Ventanilla o Agente, indica cuenta Recaudadora SANITAS PERU "SCTR PAGOS", RUC y N° de proforma.
BBVA:BBVA.pe, Ventanilla o Agentes, indica cuenta Recaudadora SANITAS PERU "SCTR PAGOS" (cód 3147), RUC y N° de proforma.
IBK:Banca por internet, Ventanilla o Agentes, indica cuenta Recaudadora SANITAS PERU "SCTR SALUD" (cód 02-022-01), RUC y N° de proforma.
Cheque: Gire a nombre de Sanitas Perú SA – EPS (girar cheque por cada proforma e importe exacto) acérquese a los bancos mencionados.
CODIGO PAGO EFECTIVO (CIP) 22805024 VCTO DE CIP 10/10/2019

CLIENTE
www.sanitasperu.com

RUC: 20523470761
PROFORMA FECHA: 10/09/2019
SANITAS PERÚ S.A. - EPS
AV. RICARDO RIVERA NAVARRETE NRO. 543 URB. JARDÍN LIMA - LIMA - SAN ISIDRO) PF-SCTR-000493376

Contrato: 264170 Vencimiento: 20/09/2019

Oficina: Trujillo
Rubro: SCTR Salud
Vigencia: Desde 22/08/2019 hasta 21/09/2019

Contratante: LOPEZ MIRANDA MILTON DNI/RUC: 10423640214

Usuario: LOPEZ MILTON
DNI/RUC 10423640214
Dirección Avenida LOS LAURELES MZ D LT. 27 CALIFORNIA Urbanización CALIFORNIA - LA LIBERTAD VIRU VIRU
Teléfono 985010978
CONCEPTO IMPORTE
SCTR Salud vigencia desde 22/08/2019 hasta 21/09/2019 326.43
IGV 58.76
TOTAL 385.19
Paga tus proformas por pasarela, https://pagosenlinea.sanitasperu.com o en los bancos:
BCP:Telecrédito, ViaBCP, Ventanilla o Agente, indica cuenta Recaudadora SANITAS PERU "SCTR PAGOS", RUC y N° de proforma.
BBVA:BBVA.pe, Ventanilla o Agentes, indica cuenta Recaudadora SANITAS PERU "SCTR PAGOS" (cód 3147), RUC y N° de proforma.
IBK:Banca por internet, Ventanilla o Agentes, indica cuenta Recaudadora SANITAS PERU "SCTR SALUD" (cód 02-022-01), RUC y N° de proforma.
Cheque: Gire a nombre de Sanitas Perú SA – EPS (girar cheque por cada proforma e importe exacto) acérquese a los bancos mencionados.
CODIGO PAGO EFECTIVO (CIP) 22805024 VCTO DE CIP 10/10/2019

CONTROLADMIN1
www.sanitasperu.com

RUC: 20523470761
PROFORMA FECHA: 10/09/2019
SANITAS PERÚ S.A. - EPS
AV. RICARDO RIVERA NAVARRETE NRO. 543 URB. JARDÍN LIMA - LIMA - SAN ISIDRO) PF-SCTR-000493376

Contrato: 264170 Vencimiento: 20/09/2019

Oficina: Trujillo
Rubro: SCTR Salud
Vigencia: Desde 22/08/2019 hasta 21/09/2019

Contratante: LOPEZ MIRANDA MILTON DNI/RUC: 10423640214

Usuario: LOPEZ MILTON
DNI/RUC 10423640214
Dirección Avenida LOS LAURELES MZ D LT. 27 CALIFORNIA Urbanización CALIFORNIA - LA LIBERTAD VIRU VIRU
Teléfono 985010978
CONCEPTO IMPORTE
SCTR Salud vigencia desde 22/08/2019 hasta 21/09/2019 326.43
IGV 58.76
TOTAL 385.19
Paga tus proformas por pasarela, https://pagosenlinea.sanitasperu.com o en los bancos:
BCP:Telecrédito, ViaBCP, Ventanilla o Agente, indica cuenta Recaudadora SANITAS PERU "SCTR PAGOS", RUC y N° de proforma.
BBVA:BBVA.pe, Ventanilla o Agentes, indica cuenta Recaudadora SANITAS PERU "SCTR PAGOS" (cód 3147), RUC y N° de proforma.
IBK:Banca por internet, Ventanilla o Agentes, indica cuenta Recaudadora SANITAS PERU "SCTR SALUD" (cód 02-022-01), RUC y N° de proforma.
Cheque: Gire a nombre de Sanitas Perú SA – EPS (girar cheque por cada proforma e importe exacto) acérquese a los bancos mencionados.
CODIGO PAGO EFECTIVO (CIP) 22805024 VCTO DE CIP 10/10/2019

CONTROLADMIN2
www.sanitasperu.com

protectasecurity.sanitasperu.com/Affiliations/EmissionIndex 1/2
10/9/2019 Emisión de contrato

protectasecurity.sanitasperu.com/Affiliations/EmissionIndex 2/2
10/9/2019 Emisión de contrato
RUC: 20517207331
AVISO DE COBRANZA FECHA: 10/09/2019
PROTECTA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS
AV. DOMINGO ORUÉ NRO. 165 LIMA - LIMA - SURQUILLO) AC-SCTR-000107972

Contrato: 1000038561 Vencimiento: 20/09/2019

Oficina: Trujillo
Rubro: SCTR Pensión
Vigencia: Desde 22/08/2019 hasta 21/09/2019

Contratante: LOPEZ MIRANDA MILTON DNI/RUC: 10423640214

Usuario: LOPEZ MILTON
DNI/RUC 10423640214
Dirección Avenida LOS LAURELES MZ D LT. 27 CALIFORNIA Urbanización CALIFORNIA - LA LIBERTAD VIRU VIRU
Teléfono 985010978
CONCEPTO IMPORTE
SCTR Pensión vigencia desde 22/08/2019 hasta 21/09/2019
PRIMA COMERCIAL 336.22
IGV 60.52
PRIMA TOTAL 396.74
Paga tus proformas por pasarela, https://pagosenlinea.sanitasperu.com o en los bancos:
BCP: Telecrédito, ViaBCP, Ventanilla o Agente, cuenta Recaudadora PROTECTA SA COMPANIA DE SEGUROS "SCTR PENSION", RUC y N° de proforma.
BBVA: BBVA.pe, Ventanilla o Agentes, indica cuenta Recaudadora PROTECTA SA - SCTR "SCTR PENSION" (cód 7957), RUC y N° de proforma.
IBK: Banca por internet, Ventanilla o Agentes, indica cuenta Recaudadora PROTECTA SA "SCTR PENSION" (cód 02-024-01), RUC y N° de proforma.
Cheque: Gire a nombre de PROTECTA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS (girar cheque por cada proforma e importe exacto) acérquese a los bancos mencionados.
CODIGO PAGO EFECTIVO (CIP) 22805025 VCTO DE CIP 10/10/2019

CLIENTE
www.protecta.com.pe

RUC: 20517207331
AVISO DE COBRANZA FECHA: 10/09/2019
PROTECTA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS
AV. DOMINGO ORUÉ NRO. 165 LIMA - LIMA - SURQUILLO) AC-SCTR-000107972

Contrato: 1000038561 Vencimiento: 20/09/2019

Oficina: Trujillo
Rubro: SCTR Pensión
Vigencia: Desde 22/08/2019 hasta 21/09/2019

Contratante: LOPEZ MIRANDA MILTON DNI/RUC: 10423640214

Usuario: LOPEZ MILTON
DNI/RUC 10423640214
Dirección Avenida LOS LAURELES MZ D LT. 27 CALIFORNIA Urbanización CALIFORNIA - LA LIBERTAD VIRU VIRU
Teléfono 985010978
CONCEPTO IMPORTE
SCTR Pensión vigencia desde 22/08/2019 hasta 21/09/2019
PRIMA COMERCIAL 336.22
IGV 60.52
PRIMA TOTAL 396.74
Paga tus proformas por pasarela, https://pagosenlinea.sanitasperu.com o en los bancos:
BCP: Telecrédito, ViaBCP, Ventanilla o Agente, cuenta Recaudadora PROTECTA SA COMPANIA DE SEGUROS "SCTR PENSION", RUC y N° de proforma.
BBVA: BBVA.pe, Ventanilla o Agentes, indica cuenta Recaudadora PROTECTA SA - SCTR "SCTR PENSION" (cód 7957), RUC y N° de proforma.
IBK: Banca por internet, Ventanilla o Agentes, indica cuenta Recaudadora PROTECTA SA "SCTR PENSION" (cód 02-024-01), RUC y N° de proforma.
Cheque: Gire a nombre de PROTECTA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS (girar cheque por cada proforma e importe exacto) acérquese a los bancos mencionados.
CODIGO PAGO EFECTIVO (CIP) 22805025 VCTO DE CIP 10/10/2019

CONTROLADMIN1
www.protecta.com.pe

RUC: 20517207331
AVISO DE COBRANZA FECHA: 10/09/2019
PROTECTA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS
AV. DOMINGO ORUÉ NRO. 165 LIMA - LIMA - SURQUILLO) AC-SCTR-000107972

Contrato: 1000038561 Vencimiento: 20/09/2019

Oficina: Trujillo
Rubro: SCTR Pensión
Vigencia: Desde 22/08/2019 hasta 21/09/2019

Contratante: LOPEZ MIRANDA MILTON DNI/RUC: 10423640214

Usuario: LOPEZ MILTON
DNI/RUC 10423640214
Dirección Avenida LOS LAURELES MZ D LT. 27 CALIFORNIA Urbanización CALIFORNIA - LA LIBERTAD VIRU VIRU
Teléfono 985010978
CONCEPTO IMPORTE
SCTR Pensión vigencia desde 22/08/2019 hasta 21/09/2019
PRIMA COMERCIAL 336.22
IGV 60.52
PRIMA TOTAL 396.74
Paga tus proformas por pasarela, https://pagosenlinea.sanitasperu.com o en los bancos:
BCP: Telecrédito, ViaBCP, Ventanilla o Agente, cuenta Recaudadora PROTECTA SA COMPANIA DE SEGUROS "SCTR PENSION", RUC y N° de proforma.
BBVA: BBVA.pe, Ventanilla o Agentes, indica cuenta Recaudadora PROTECTA SA - SCTR "SCTR PENSION" (cód 7957), RUC y N° de proforma.
IBK: Banca por internet, Ventanilla o Agentes, indica cuenta Recaudadora PROTECTA SA "SCTR PENSION" (cód 02-024-01), RUC y N° de proforma.
Cheque: Gire a nombre de PROTECTA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS (girar cheque por cada proforma e importe exacto) acérquese a los bancos mencionados.
CODIGO PAGO EFECTIVO (CIP) 22805025 VCTO DE CIP 10/10/2019

CONTROLADMIN2
www.protecta.com.pe

protectasecurity.sanitasperu.com/Affiliations/EmissionIndex 1/2
10/9/2019 Emisión de contrato

protectasecurity.sanitasperu.com/Affiliations/EmissionIndex 2/2
 Fecha: 10/09/2019

PÓLIZA DE SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO - PENSIÓN

CONDICIONES PARTICULARES

Protecta, en virtud a los antecedentes declarados y a la información declarada al solicitar el presente seguro que se
considera como base de esta póliza y parte integrante de la misma, la cual fue presentada por el contratante, conviene en
asegurar a sus trabajadores conforme se describe en las presentes condiciones particulares, en las condiciones generales, en
los anexos de la presente póliza y en términos y condiciones impresas en sus endosos.

El Contratante está obligado a proporcionar a Protecta la información médica de los Trabajadores durante la vigencia de
la presente póliza para evaluar su estado de salud, atender solicitudes de beneficios o por auditoria médica para control
de la evolución del estado de salud de los Trabajadores.

Póliza No. 1000038561

Ramo SCTR PENSIÓN
Compañía Aseguradora PROTECTA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS
Dirección Av. Domingo Orué Nro. 165 (Piso 8), Provincia y Departamento de Lima,
Distrito de Surquillo
RUC 20517207331
Teléfono Lima 391-3030 Provincias 0-801-1-1278
Correo Electrónico informes@protecta.com.pe
Contratante LOPEZ MIRANDA MILTON
Dirección Avenida LOS LAURELES MZ D LT. 27 CALIFORNIA Urbanización CALIFORNIA
Vigencia de Póliza Desde: 22/08/2019 Hasta: Indeterminada
Código SBS ASESOR / CORREDOR
Asegurado Los trabajadores de la planilla mensual del centro de trabajo asegurado.
Coberturas por Accidentes de Trabajo y Pensión de sobrevivencia.
Enfermedades Profesionales Pensión de invalidez.
Gastos de Sepelio.
Beneficio Máximo Remuneración asegurable máxima vigente a la fecha de ocurrencia del
siniestro.
Datos Particulares del Riesgo Asegurado
Sede Principal
Actividad Clase Trab Cant. Planilla Tasa Mes Año
OTROS TIPOS DE VENTA AL POR MENOR. Alto 27 25,110.00 1.30

PRIMA COMERCIAL : S/. 336.22

I.G.V. : S/. 60.52
PRIMA COMERCIAL + IGV : S/. 396.74

Forma de pago de la Prima: Al contado, según la frecuencia de pago definida y previa presentación de la Declaración de
Planillas que corresponda.
Lugar de pago de la Prima:

Información del Corredor de Seguros:

Nombre : R & S ASESORIA Y NEGOCIO S.A.C.
Código de Registro SBS :
Importe de Comisión :0%

Condiciones Particulares – Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - Pensión / Código de Registro SBS VI2097700027 – Adecuado a la Ley N° 29946 y
sus normas reglamentarias
El Contratante declara que antes de suscribir esta Póliza, ha tomado conocimiento directo de todas las condiciones
generales de la misma a cuyas estipulaciones queda sometido por el presente contrato.

El Contratante deberá firmar y devolver una copia de esta póliza en señal de conformidad.

Lima, 10 de septiembre del 2019

Contratante

Condiciones Particulares – Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - Pensión / Código de Registro SBS VI2097700027 – Adecuado a la Ley N° 29946 y
sus normas reglamentarias