Sunteți pe pagina 1din 38

Chapitre 9

Introduction au psychodiagnostic, à l’examen clinique et


au raisonnement clinique

1. Rappels terminologiques

Signes : Manifestation pathologique objectivement visible et intelligible. Ex: une phobie,


agitation psychomotrice, délire …
Sémiologie: Etude des signes psychopathologiques.
Symptômes: Regroupement homogène de signes caractéristiques d'un trouble commun
(ex: signe de l'insomnie+ signe du repli sur soi+ signe
d'anorgasmie +...... etc..... = symptôme dépressif) (définition
psychiatrique du DSM.... dans le sens psychanalytique le
symptôme a une autre connotation que je ne développerais
pas ici)
Syndrome: Pathologie caractérisée par le regroupement de plusieurs symptômes sans
présupposés étiologiques.
Maladie : Dans ce cas, on connaît non seulement les symptômes, mais aussi la ou les
causes avec précision ainsi que le processus morbide.
Etiologie : Etude de la cause de la "maladie".
Nosographie: Description et classification des différentes maladies.
Diagnostic: hypothèse psychopathologique fondée sur un examen sémiologique, un
classement nosographique des signes observés et, le cas
échéant d’un hypothèse étiologique corrélative.
Signe pathognomonique: signe caractéristique d'une pathologie donnée (exemple: les
barrages dans la schizophrénie). Mais en général on retrouve
plusieurs signes dans différentes pathologies (on peut
retrouver par exemple de la dépression dans différentes
pathologies mais dans ce cas-ci la dépression est considérée
comme un trouble non-spécifique)
Signe primaire/secondaire: Un signe primaire est fidèle au symptôme: Je suis triste car je
fais une dépression. Un signe secondaire est une
manifestation latente d'un symptôme à remettre dans son
contexte (suis-je insomniaque parce que je suis dépressif ou
parce que je suis anxieux? Les deux? Ou peut-être je
somatise? etc...).

Troubles mentaux : Perturbations mentales sévères plus ou moins durables et plus


ou moins clairement délimitées (par exemple dépression,
schizophrénie, trouble obsessionnel-compulsif). La vie
professionnelle et familiale de ces personnes sont la plupart
du temps sérieusement altérées.

Troubles de la personnalité : perturbations stables du caractère, comme la personnalité


borderline ou la personnalité antisociale (ou psychopathie).
Lorsque les perturbations ne sont pas trop sévères, la
personne est susceptible d’avoir une vie professionnelle et
familiale. Celles-ci s’avèrent néanmoins souvent difficiles et
motivent souvent des consultations, parfois dans des services
d’urgences. Les perturbations sont profondément ancrées
dans l’individu, elles sont largement inconscientes et
difficilement modifiables. Elles s'expriment dans
pratiquement tous les aspects du fonctionnement mental
(cognitions, affectivité, relations interpersonnelles) et
relationnel (familial, social, professionnel).

Qu’est-ce qu’un symptôme ?

Peut-on parler de symptôme psychique comme on parle de symptôme de maladies


somatique ?
Peut-on même parler de maladie psychique comme on parle de maladie somatique ?
En grec = « ce qui survient ensemble »
Un symptôme est un signe clinique qui représente une manifestation d'une maladie.

En médecine, signe fonctionnel qui renvoie à des variables biologiques ou physiologiques


observables et mesurables : taux de sucre, nombre de plaquettes, présence de virus ou de
bactéries, altération des tissus, dysfonctionnement hormonale, dysfonctionnement au niveau
des neurostransmetteurs. La notion de symptôme renvoie donc en principe à une notion de
paramètre, de mesure.
En psychopathologie, on se base uniquement sur des « observables » et plus rarement à des
mesures. (On peut évidemment parler de mesures lorsqu’on utilise un questionnaire, mais il
ne s’agit pas de mesure de paramètre, mais de « mesure » de représentations, ce qui est très
différent).

307
2. Les 4 approches du diagnostic en psychologie clinique

Pendant très longtemps, la psychologie clinique s’est alignée sur les modes de
raisonnement clinique de la médecine. Ceci est bien compréhensible puisque cette discipline
longtemps confondue avec la psychanalyse, laquelle a été fondée par Sigmund Freud, lequel
était médecin. Et c’est un fait que le modèle psychanalytique s’est beaucoup attachée à établir
une nosographie des troubles mentaux. Mais pas uniquement, dans la mesure où les
psychanalystes ont également élaboré un modèle étiologique fondé sur le développement
psychologique de nourrisson et du jeune enfant.
Dans les années 60, ce modèle a été à la base de deux première versions du DSM. Avec la
version 3 de ce manuel, on a néanmoins assisté à un retour d’un modèle purement
sémiologique et a-étiologique. Approche qui s’est de plus en plus affirmée dans les versions
ultérieures. Dans cette perspective, il s’agit uniquement de classer des individus dans des
catégories psychopathologiques. Si ces catégories de troubles mentaux correspondent assez
étroitement à des catégories de molécules psychoactives (psychotropes), cette approche est de
peu d’utilité lorsqu’un traitement psychothérapeutique est envisagé.
Par la suite, les approches comportementales et ensuite les thérapies cognitivo-
comportementales (TCC) ont pris leur essor. Tout en prenant ses distances avec la
psychanalyse, les TCC ont néanmoins adopté la même posture « catégorielle » en développant
des « protocoles » spécifiques à chaque catégorie.
C’est dans ce contexte qu’a émergé une nouvelle approche dite « processuelle » en soi
prometteuses.
En effet, les approches catégorielles ont montré de nombreuses limites. Dans ce chapitre,
nous allons d’abord montrer que d’autres approches existent mais aussi que la perspective
« processuelle » est loin d’être une nouveauté. Nous montrerons aussi que celle-ci envisage
principalement des processus psychologiques individuels et nous soulignerons l’intérêt d’y
intégrer aussi les processus familiaux particulièrement décrits par le courant systémique.

2.1. Approche catégorielle & syndromique

Principes :

Cette approche vise à ranger les individus dans des catégories mutuellement exclusives à
partir de signes observables susceptibles de révéler la présence d’une pathologie sous-jacente.
Le signe prend alors valeur de symptôme.
Il s’agit dès lors de disposer de listes de signes (sémiologie) et de catégories regroupant des
ensembles de signes fréquemment observés simultanément (syndrome) et dont la coïncidence
renforce la suspicion de la présence de la pathologie sous-jacente. On compare alors le
tableau clinique actuelle du patient à des configurations typiques (syndrome). Si le tableau
coïncide avec le syndrome, alors le diagnostic est établi.
Afin d’établir si la coïncidence est suffisante, on utilise des critères d’inclusion (présence
d’un ou plusieurs symptômes figurant dans une liste préétablie et qui sont caractéristiques de
la pathologie) et d’exclusion (absence d’un ou plusieurs symptômes figurant dans une liste
préétablie et qui sont caractéristiques d’une autre pathologie).
Par exemple, on peut penser que des propos délirants peuvent suggérer l’éventualité d’un
trouble psychotique. Cependant, le délire apparaît aussi dans le cadre de prises de substances

308
psychoactives. Certaines drogues ou certains anxiolytiques peuvent aussi produire des
délires.
Le système catégoriel a fait ses preuve dans le champ médical, ce qui peut se comprendre
étant donné la spécificité des processus biologiques à l’œuvre dans l’émergence des maladies
somatiques.
Le DSM constitue l’exemple classique de cette méthode (Voir plus loin dans le cours).

Avantages et limites :

Cette approche présente comme avantage qu’elle est relativement facile à mettre en œuvre.
Elle implique une bonne connaissance en sémiologie. C’est sans doute la méthode qu’il faut
apprendre en premier lieu lorsqu’on apprend à poser des diagnostics.
Les inconvénients de cette approche sont néanmoins importants :
- Cette approche ouvre peu de pistes thérapeutiques.
- Le risque d’enfermer des personnes dans une catégorie.

1° l’approche catégorielle postule l’existence de facteurs de développement et de maintien


spécifiques à chaque trouble (catégorie). Ce qui présuppose que des facteurs
étiologiques spécifiques distinguent une population clinique donnée - par exemple –
des dépressifs – de la population normale et d’autres populations cliniques. Cette
approche implique des interventions bien différenciées pour chaque trouble. C’est du
reste l’approche adoptée par les TCC.
Cependant, on peut douter sinon de l’existence à tout le moins de la consistance de ces
catégories diagnostiques. Prenons l’exemple du DSM.
a) Les nomenclatures psychiatrique reposent sur des consensus entre « experts »,
mais ceux-ci varient assez rapidement dans le temps et ils sont sensibles aux
aspects culturels et politiques des soins de santé́ . Ceci laisse supposer que ces
catégories sont plus de constructions sociales ad hoc que des descriptions
phénoménologiques.
b) Par contre, et cela est inquiétant, la nomenclature du DSM semble très
consistante avec la nomenclature des psychotropes : les anxiolytiques pour les
troubles anxieux, les antidépresseurs pour les troubles dépressifs, les
antipsychotiques pour les troubles psychotiques …
c) En outre, de nombreuses situations cliniques ne concordent avec ces catégories :
soit qu’elles manifestent des signes appartenant à plusieurs catégories – ce qui
pourrait expliquer l’importante comorbidité dans la plupart des situations
cliniques, soit qu’elles s’avèrent atypiques.
d) Par ailleurs, d’un cas à l’autre, une même catégorie psychiatrique semble avoir
des étiologies très différentes et réciproquement des catégories psychiatriques
peuvent connaître des étiologies similaires.

2° Il semble aussi que certains « symptômes » puissent jouer eux-mêmes un rôle causal,
voire circulaire, par rapport à d’autres « symptômes ». Par exemple, dans les troubles
bipolaires, le stress et l’épuisement semblent entraîner des troubles du sommeil et des
ruminations, lesquels augmentent le stress et l’épuisement.
3° De plus, dans les faits, aucune catégorie « spécifique » ne semble jamais … spécifique.
Les « déprimés » manifestent des signes anxieux, et réciproquement. Les TOC et les
schizophrènes peuvent manifester certains signes dépressifs. Au sein même d’une
catégorie « spécifique », plusieurs individus présentent néanmoins des signes différents.

309
4° Finalement, l’approche catégorielle ne fournit aucune explication quant au processus
morbide, et donc aucune piste quant au processus de guérisons. Entre la surface
sémiologique et la catégorie diagnostique censée être à la source des symptôme,
l’approche catégorielle ne propose aucune description de la chaîne des événements
psychiques – et sans doute relationnel – qui aboutit à un état pathologique.
5° Cette approche repose sur un présupposé épistémologique gratuit et totalement à
l’opposé de la démarche clinique. Celle-ci en effet a comme projet de développer une
approche idiosyncrétique au cas par cas et phénoménologique – c'est à dire fondée sur
l’expérience telle qu’elle est vécue par le patient – et donc in fine essentiellement
subjective. Or, l’approche catégorielle se veut au contraire nomothétique, positive et
objective. Il y a donc ici une totale rupture épistémologique entre la perspective
catégorielle – d’inspiration médicale – et la perspective de la psychologie clinique.

Formulé autrement, l’approche catégorielle est muette à propos de ce qui relie, d’une part
les facteurs de vulnérabilité, les facteurs de déclenchement, les facteurs de maintien (et
d’aggravation) et d’autre part le tableau clinique manifeste actuel. Métaphoriquement, on
connaît la gare de destination du voyageur, mais au ignore la gare de départ et surtout on ne
sait rien de son itinéraire. Ces critiques constituent le socle de l’approche processuelle que
nous allons aborder ci-dessous. Auparavant, il faut auparavant évoquer trois autres
approches.

Remarque :

Avant même de catégoriser les signes, il s’agit de les observer. Cette activité s’appuie sur
la sémiologie (définition ci-dessus). Cette science constitue une des bases fondamentales de
la psychologie clinique, de la psychothérapie et de la psychiatrie.
Pour ces motifs, la sémiologie fera l’objet d’une section spécifique (section 3).

2.2. Approche dimensionnelle

Fondements :

Alors que dans l’approche catégorielle, la classification s’opère selon la présence ou


l’absence d’un ou plusieurs symptômes, celle-ci s’opère cette fois en fonction de l’intensité ou
de la fréquence de ce symptôme.
Ainsi, nous connaissons tous des variations de l’humeur sur de brèves périodes de temps
(de quelques heures à quelques jours). Celle-ci oscille entre un pôle dysphorique – qui rend
compte d’un état pré-dépressif – et un pôle euphorique – qui rend compte d’un état
hypomaniaque. La plupart des gens oscillent entre ces deux polarités sans signes marqués de
souffrance et de désorganisation. Il est alors abusif de parler d’un trouble psychopathologique.
Cependant, si l’état dysphorique ou euphorique devient plus intense ou s’étend sur une
période de temps relativement longue (plusieurs semaines à plusieurs mois) alors la question
de la présence d’un tel trouble se pose.
Cette approche s’est beaucoup développée après les années 50, notamment avec le les
recherches sur la personnalité. Par exemple, on a tenté de prédire les troubles du
comportement en s’appuyant sur des mesures - comme celles réalisées avec le MMPI ou les
tests dérivés de la théorie des « Big Five ». Cette approche s’est néanmoins révélée
relativement décevante et a été progressivement mise de côté par les cliniciens.

310
Avantages et limites :

Cette approche présente des avantages :


1° Elles semblent plus réaliste, moins catégorique ! En effet, il n’est en réalité pas rare que
des signes en principe mutuellement exclusifs cohabitent. Par exemple, la présence
d’épisodes thymiques et psychotiques, en principe mutuellement exclusifs. C’est l’intensité et
l’importance relative de ces signes qui permettent de décider dans quel sens penche la
balance.
Le DSM tente d’intégrer ce type de balance (durée relative), mais il ne donne aucun moyen
d’effectuer cette balance et dès lors, cette étape est plutôt négligée. On trouvera des exemples
de cette approche dans la littérature consacrée au MMPI.
Le principal inconvénient – voire danger - de cette approche découle de la difficile
question d’où mettre le seuil entre le normal et le pathologique sur les échelles d’intensité ?
La version V du DSM abuse de cette latitude pour des motifs nébuleux. Sur le plan
épidémiologique, si on augmente la « sensibilité » d’une mesure, on diminue ipso facto sa
« spécificité ». En d’autres termes, si on diminue le risque de déclarer des « faux négatifs»,
au augmente celui de déclarer des « « faux positifs ». La logique semble quasi « religieuse » :
« Diagnostiquez les tous, le pharmacien reconnaîtra les siens » !

2.3. Approche structurelle

Principes :

Dans cette approche, les signes observables sont considérés comme insuffisants.
Afin de révéler la présence d’une pathologie sous-jacente, il importe de faire émerger
d’autres données, des traits, qui sont généralement masqués.
A l’inverse d’un signe, un trait n’est donc en principe pas observable. Par ailleurs, un trait
n’est appréhendable que dans le cadre d’une grille de compréhension, une théorie qui
modélise un ensemble de traits de façon articulée. Exemple en psychanalyse : les traits de
l’oralité : avidité, passivité, frustration lorsque le désir n’est pas satisfait immédiatement,
réactions colériques intenses, en cas de frustration, recherche de la fusion dans la relation,
vécu de toute-puissance, etc.
Ceci implique deux choses : 1° le clinicien doit disposer d’une méthodologie appropriée
pour faire émerger ces traits; et 2° il doit, comme dans l’approche catégorielle, disposer de
catégories regroupant des ensembles de traits fréquemment observés simultanément
(syndrome). Les traits participent d’une dynamique, d’un fonctionnement de la personnalité.
Afin de faire émerger cette dynamique, on met en œuvre des dispositifs cliniques comme le
« diagnostic structural de Kernberg ».

Le diagnostic structural de Kernberg

Principe Général :
- Un simple entretien d’analyse de la demande ou d’anamnèse ne permettent pas de
mettre en évidence la personnalité du sujet qui consulte.
- L’entretien structural, au contraire, vise donc à activer l’angoisse et les défenses qui
deviennent de la sorte plus apparentes.
- On va créer une tension suffisante pour que l’organisation prédominante, défensive et
structurale de la personnalité, et sa dynamique apparaissent (NEV, BDL ou PSYT).

311
Indication : cet entretien est particulièrement utile lorsqu’on n’observe PAS de tableau
clinique franc, en l’absence d’épisode aigu où le repérage structural devient alors
prépondérant par rapport au repérage sémiologique. En particulier, le diagnostic structural
s’impose lorsqu’on soupçonne un trouble de personnalité, en cas de diagnostic douteux, dans
le cadre d’expertise ou en présence de dissimulateurs au cours des expertises légales.

Précautions : cette investigation risque de faire décompenser le patient. Par conséquent, il


ne faut pousser les choses à ce point que :
a) dans le cadre d’une hospitalisation,
b) après concertation avec le psychiatre et l’équipe,
c) si et seulement si la nécessité de poser un diagnostic est impérative.
d) En outre, il faudra rédiger un rapport détaillé de l’entretien et, en attendant, donner un
court feedback à l’équipe (ou une autre professionnel) immédiatement après l’entretien
laquelle sera chargée d’observer plus spécifiquement le comportement du patient dans
les heures qui suivent.

Cette méthode est abordée dans le cadre du cours de « Méthode d’examen clinique de
l’adulte » en master (Module de psychologie clinique systémique & psychodynamique,
Hendrick).

Avantages et limites :

Cette approche présente comme principal avantage de détecter des troubles de la


personnalité ou des troubles psychotiques présentant un tableau très discret. Lorsqu’il y a
suspicion de psychose, il importe d’être fixé rapidement afin de mettre en place un cadre et
des interventions appropriées.
Les inconvénients de cette approche sont néanmoins importants :
1° Elle exige beaucoup de talent et d’expérience clinique ;
2° Elle exige un cadre approprié;
3° Elle implique que le clinicien s’approprie le modèle psychodynamique de manière
très approfondie.
Un autre avantage de cette approche est qu’elle est « explicative ». Il ne s’agit pas
uniquement de catégoriser, mais de décrire un processus morbide et dès lors de suggérer
aussi, comme dans l’approche suivante (processuelle) un processus de guérison.

2.4. Approche processuelle

Un processus est un « Enchaînement ordonné de faits ou de phénomènes, répondant à un


certain schéma et aboutissant à quelque chose »1. Appliqué au champ clinique, un processus
est l’enchaînement de variables et de phénomènes psychologiques conduisant à l’état
psychopathologique constaté. Cette approche est parfois aussi appelée « transdiagnostique »
parce que les processus envisagés ne semblent pas spécifiquement liés à une pathologie.
Kinderman et Tai (2007) ont mis en question le modèle bio-psycho-social des troubles
mentaux qui stipule que ceux-ci sont déterminés par la conjonction de facteurs biologiques,
psychologiques et sociaux. Ces auteurs proposent que les troubles mentaux soient déterminés
directement par des processus psychologiques. Les facteurs sociaux – y compris familiaux -

1
http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/processus/64066

312
ne sont pas niés. Cependant, l’influence de ces derniers sur les troubles mentaux est
nécessairement médiée par les processus psychologiques (voir plus loin dans ce chapitre).

Avantages et limites :

Cette approche présente deux avantages :


1° La pathologie n’est plus envisagée comme un « état » statique, mais comme un
processus dynamique. Elle n’est plus une plaie qui s’abat sur un sujet et dans un contexte
passif, mais comme l’aboutissement d’un enchaînement de circonstances dans lequel ce sujet
et ce contexte ont joué un rôle actif (ce qui ne signifie pas que ce rôle ait été agi
volontairement et consciemment).
2° En corolaire, en vertu du principe qu’il est théoriquement possible de « faire et
défaire », l’analyse processuelle ne donne pas seulement de indications sur les causes, mais
aussi sur les pistes thérapeutiques envisageables. Cette approche présente donc comme
principal avantage d’ouvrir des pistes thérapeutiques très utiles. Elle demande néanmoins
beaucoup de savoir-faire dans l’analyse des processus et des connaissance approfondies des
modèles explicatifs de chaque pathologie.

Les inconvénients de cette approche :


1° Nef & al. (2015) soulignent cependant qu’une des limites de l’approche processuelle est
de ne proposer ni nomenclature des processus, ni méthodes pour les identifier. L’idée de
nomenclature proposée par ces auteurs nous semble néanmoins peu convaincante.
2° Elle surestime souvent les facteurs internes au détriment des facteurs externes (société,
famille).
3° La seule façon pour mettre un processus morbide et d’en dériver des pistes thérapeutiques
consiste à mener un examen clinique poussé qui demande beaucoup de talent et d’expérience.
Ceci peut sembler très aléatoire dans un champ clinique de plus en plus inspiré par des
modèles d’efficacité gestionnaire, focalisés sur des idées de contrôle, de maîtrise, de
rendement et d’efficacité.

Remarque - Old wine un a new bottle ?

Les principaux défenseurs de l’approche processuelle présentent leur projet comme


procédant d’un nouvel éthos (Kinderman & Tai, 2009). Il est vrai que jusqu’il y a peu, le
diagnostic en psychologie clinique s’est longtemps confondu avec l’approche structurale et
l’approche catégorielle décrites ci-dessus. Il ne faut cependant pas oublier que les critiques
qu’ils adressent à l’approche catégorielle ont été formulées depuis longtemps par les courants
psychothérapeutiques traditionnels :
- La psychanalyse procède aussi à partir de catégories, mais en tentant d’expliquer
les processus morbides, notamment au travers de processus développementaux et
des fonctionnements psychiques complexes.
- Le courant systémique a lui aussi insisté sur la notion de processus ainsi que sur
celle de circularité et de rétroaction. Cependant, il a surtout mis en évidence
l’importance de variables « extra-psychiques» (famille, groupe) et moins celle de
variables « intrapsychiques».
- Le courant cognitivo-comportemental enfin s’intéresse aussi aux processus (c’est
le sens même de l’analyse fonctionnelle). Cependant, ces processus, demeurent
inféodés aux catégories du DSM. Or, le projet même de l’approche processuelle
au « sens strict » vise à de dégager de toute catégorie pour ne s’intéresser qu’au

313
processus. Il y a donc sinon contradiction, à tout le moins difficuluté à se départir
de la notion de catégorie.

Par ailleurs, certains auteurs ont formulé des propositions théoriques qui annonçaient un
mouvement vers des démarches centrées sur les processus : Lazarus (Coping style), Beck &
Young avec la théorie (et la thérapie) des schémas. Nos propres travaux, fortement ancrés
dans le champ systémique et celui de l’hypnose clinique, propose diverses stratégies
thérapeutiques, par exemple : passer d’une clinique de l’être à une clinique du faire. L’idée
sous-jacente de ce principe étant qu’il est plus utile de se demander « comment » tel patient
« fait » sa dépression (c’est-à-dire, quel est le processus) que de se demander si on doit le
ranger dans la catégorie « dépressif » (Hendrick, 2007a, 2007b).

2.5. Conclusion

L’approche processuelle au sens large nous paraît donc être la plus prometteuse. Pour
autant, celle-ci est inscrite en filigrane des courants psychothérapeutiques classiques : mise en
exergue de processus morbides spécifiques à chaque personne et possibilité de relations
circulaires entre les divers facteurs identifiés.
L’approche processuelle au sens strict, celle qui prétend identifier de nouveaux processus –
pourquoi pas – semble néanmoins vouloir faire un peu vite table rase des connaissances
existantes :
a) Est-il pensable d’écarter totalement et définitivement la notion de syndrome, voire de
structure morbide de la personnalité ?
b) Est-il pensable d’occulter des notions existantes comme celle de « mentalisation » ou
de « répétition » en psychodynamique ? Par exemple, l’approche processuelle au sens
strict élabore le concept de « rumination » - une forme de pensée répétitive négative -
comme variable causale de nombreuses pathologies. Faut-il dès lors présenter ce
concept comme une « découverte » ?

Quelle que soit l’approche susceptible d’inspirer le clinicien, et avant toute analyse, il y a
lieu d’observer d’abord les signes susceptibles de nous mettre en alerte. Ces signes sont
aujourd’hui bien connus et font l’objet d’une discipline à part entière : la sémiologie.

314
3. Sémiologie et examen sémiologique

La sémiologie concerne l’étude des signes psychopathologiques. Certains signes ont


tendance à émerger de façon concourantes (syndromes), ce qui permet de formuler un premier
diagnostic.
Il est en effet essentiel d’être en mesure de formuler un premier diagnostic rapide afin de
conduire la relation thérapeutique de façon efficace et d’éviter des incidents. Trois types d’
incidents peuvent en effet se produire dans les premiers instants d’un contact clinique : le
raptus violent, la raptus suicidaire ou la décompensation psychotique. Il est donc essentiel
d’être capable d’en identifier les signes précurseurs dès les premières minutes.
L’objectif de cette section et de pose les balises de l’observation sémiologique, lesquelles
devront être approfondies en master pour ceux qui envisagent des études en psychologie
clinique.

3.1. Les axes fondamentaux du fonctionnement psychique ?

L’examen mental (Henri Ey) est un examen qui vise ) étudier l'activité psychique basale
actuelle, mais aussi le comportement de base du patient. Cet examen s’appuie sur axes
résumés par l’acronyme COMA-PPP (Chaque lettre représente la première lettre d’un axe
qu’il convient d’examiner.
Un examen mental sommaire peut être conduit en quelques minutes, ce qui permet au
clinicien d’adopter une attitude appropriée à l’égard du patient et d’orienter rapidement son
action. Cependant, un examen mental sommaire n’est PAS un diagnostic et doit être répété
dans les heures et les jours qui suivent le premier examen. En effet, l'activité psychique
basale est très volatile et peut évoluer rapidement vers une amélioration ou une détérioration.

Conscience : clarté et lucidité (La personnes sait-elle qui elle


est et ce qui lui arrive, en particulier comment
elle a abouti en consultation ?). La conscience est
atteinte dans les démences, les intoxication par
substances psychoactives (alcool, drogue,
médicaments psychotropes) ou certains chocs
psychotraumatiques.

Orientation spatio-temporelle (OST) : La personnes sait-elle où (lieu de


l’examen) et quand elle est (année, jour de la
semaine) maintenant ?

Mémoire : La mémoire à court-terme de la personne est-elle


intacte ? Souvent atteinte dans la démence
d’Alzheimer. Par exemple, dans les cas les plus
avancés, la personne ne se souvient plus du début
d'une phrase qu'elle vient d'entendre. On
distingue deux formes de perturbation :
a) Rétrogrades (ou d'évocation) : oubli de
souvenirs jusque là conservés, par exemple
dans le syndrome confusionnel.

315
b) Antérogrades (ou de fixation) : impossibilité
de fixer des informations nouvelles, comme
dans l'ictus amnésique, transitoire et bénin, ou
le syndrome de Korsakoff, grave
complication de l'alcoolisme.

Affectivité de base : Deux axes de base : la thymie (humeur) et


l’émotivité. L’axe thymique peut être déprimé
(dépression, mélancolie) ou exalté (hypomanie,
états maniaque). L’axe émotionnel peut abrasé
(indifférence émotive).

Pensée : Divers aspects de la pensée sont envisagés :


capacités d’attention (volatile dans les états
maniques ou anxieux), capacités d’abstraction
(altérée dans les états psychotiques aigus),
Troubles du cours de la pensée (bradypsychie :
pensée ralentie comme dans certains états
psychotiques) ou tachypsychie (pensée accélérée,
fuite des idées comme dans les états maniaques),
contenus de pensée d'allure névrotique : les
thèmes de « castration » et de culpabilité
dominent. Les ruminations et les idées fixes de
contrôle évoque les troubles obsessionnels.) ou
psychotiques : les thèmes « délirants» - souvent
liés à perte de contact avec la réalité et/ou une
perte du sentiment de sa propre identité et de ses
propres limites ou les idées de « ruines »
(mélancolie ou dépression psychotique)
dominent.

Psychomotricité : Agitation (anxiété, attaque de panique, violence


et passages à l’acte) ou catatonie (état figés :
stupeur traumatique ou états psychotiques :
stéréotypies et immobilité au niveau des gestes et
du langage.

Perception : Hallucinations psychosensorielles (perception


sans objet) plus souvent auditive sous forme de
voix dans la schizophrénie ou visuelle dans les
cas d’abus de substances psychoactives,
dépersonnalisation (sentiment de perte de sens de
soi et de la situation, états dissociatifs
traumatiques ou induits (hypnose).

316
3.2. Les troubles de la pensée

On distingue classiquement les troubles des contenus de la pensée et les troubles du cours
de la pensée.

Les trouble des contenus de la pensée

Les trouble des contenus de la pensée se caractérisent par l’évocation d’idées singulières.
Ce peut être des idées fixes qui envahissent le champ de la conscience et que le sujet est
incapable d'inhiber. Ces idées orientent le comportement de façon significative. Elles peuvent
être vécues comme agréables ou douloureuses. Elles sont parfois hors du champ du
pathologique (artistes, scientifiques, état amoureux...). D’autres sont franchement
pathologiques, en particulier : érotomanie, haine, jeu, avarice, les obsessions, compulsions, les
fabulation et la mythomanie.
Ce peut être des idées bizarres, voire délirantes.
Une idée est bizarre en ce qu’elle demeure plausible dans l’absolu, mais semble
improbable dans le contexte spécifique du patient. Si un agriculteur déclare à son médecin de
famille « Je suis la cible de groupes terroristes », le fait semble peu crédible alors que si c’est
un agent de la sureté de l’état, cela semble plausible.
Le délire est un « construction intellectuelle non conforme à la réalité et à laquelle le sujet
apporte une croyance inébranlable (Porot, manuel de psychiatrie 1969). Les idées délirantes
résultent généralement d’inférences logiques – interprétation, pseudo-intuitions, fabulations -
d'une perception exacte conduisant à des conclusions erronées. Certaines interprétations
peuvent sembler crédibles – par exemple « Mon thérapeute se gratte la gorge afin de
manifester son désaccord » – et dans ce cas, seule l’épreuve de l’expérience permet de tester
leurs validité. Certaines interprétations apparaissent d’emblée comme irréaliste : « Mon corps
est percé d’ouvertures qui laissent la pensée des autres m’envahir ».

Les troubles du cours de la pensée

Le cours de la pensée concerne non pas le contenu de la pensée, mais son déroulement
(rythme, continuité́ , organisation).
Le rythme peut aller de la lenteur, bradypsychie (dépression, démences, psychoses) à la
précipitation ou tachypsychie (états maniaques, psychoses) avec souvent leur corrélat moteur
(débit verbal) : bradylalie ou palilalie (logorrhée).
La continuité́ de la pensée peut être perturbée. Le barrage est une brusque interruption du
discours (et souvent de l’ensemble de l’activité́ psychomotrice) pendant quelques instants puis
une reprise tout aussi inexplicable, il est typique de la psychose.

Ces notions seront approfondies dans d’autres cours.

317
4. Examen approfondi de deux approches diagnostiques

4.1. Diagnostic catégoriel – le DSM4 & DSM5

Nous avons expliqué plus haut que l’approche catégorielle constituait la base de toute
formation au psychodiagnostic. Malheureusement, la formation des cliniciens s’arrête aussi
souvent à ce stade, ce qui risque d’entraver le travail thérapeutique.
Dans ce chapitre, nous n’aborderons ces outils que de façon lapidaire dans la mesure où
ces notions seront abordées plus en détails de l’U.E. « Psychiatrie et psychopathologie » en
Bac3 et, en master, dans le cadre de l’U.E. « Examen psychologique » au tronc commun de
master en psychologie (Pham, Gaugue, an Daele, Lefebvre, Hendrick).

Dans ce cours, nous en esquissons néanmoins les grande lignes ainsi que les limites.

4.1.1. Description du DSM

Actuellement, le principal outil de référence pour formuler un psychodiagnostic est le


DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Raison pour laquelle il fera
ultérieurement l’objet d’enseignement approfondis au sein de cette Faculté.
L’OMS a développé un outil similaire appelé CIM (Classification Internationale des
Maladies). Néanmoins, en Belgique comme dans de nombreux pays, c’est le DSM qui est
utilisé.
Avant de poser un regard critique sur cette approche, en voici un premier aperçu.
Le DSM a connu plusieurs versions dont l’actuelle est le DSM-IV TR. On attend la
version V dans les prochains mois.
Ce manuel propose des descriptions des troubles mentaux, des tableaux cliniques qui se
présentent sous la forme de liste de signes cliniques et de symptômes prototypiques. un
patient présent un tableau proche du prototype est réputé souffrir du trouble décrit.
Le DSM4 et le DSM5 se présentent comme un système de classification multiaxiale qui
comporte, outre la liste et la description des caractéristiques essentielles des troubles mentaux,
un code spécifique. DSM4 et DSM5 ne sont pas structurés de la même manière, mais
présentent deux axes en commun. Les différents axes ne sont pas des dimensions empiriques
au sens habituel, mais de simples aspects ou points de vue selon lesquels les différents
troubles peuvent être évalués.
- Axe I : Axe des troubles mentaux (Dépression, schizophrénie, troubles anxieux, etc).
- Axe II : Troubles de la personnalité (Personnalités borderline, antisociale, dépendante,
etc).

4.1.2. Philosophie du DSM

Le DSM repose sur plusieurs principes :


- il propose une vision a-théorique
Les auteurs du DSM ont comme projet de disjoindre les descriptions cliniques des
théories explicatives. En effet, comme il n’existe actuellement aucun consensus
sur les causes de la plupart des troubles psychopathologiques, les auteurs du DSM

318
ont tenté de se dégager des débats, parfois homériques, pour ne se concentrer sur
ce qui fait consensus.
- il s’appuie sur des consensus issus de la recherche
Les recherches en question sont principalement de type contrôlée et laissent de
moins en moins de place aux études cliniques. Les recherches menées dans le
champ pharmaceutique semble imprimer une influence prépondérante tant au
niveau des méthodes préconisées et des résultats à retenir. Cette tendance fait
l’objet de débats assez âpres.
- il propose une vision catégorielle
Dans une approche catégorielle, les « cloisons » entre catégories sont étanches. En
pratique, un patient peut pourtant relever de plusieurs catégories en même temps.
Néanmoins, certains catégories sont mutuellement exclusives. Par exemple, la
notion de trouble psychotique exclut en principe celle trouble de l’humeur.
L’approche catégorielle s’oppose à approche dimensionnelle qui tend au contraire
à placer les divers troubles sur un continuum, par exemple un continuum évolutif
comme le modèle de Bergeret. Dans ce dernier modèle, névrose, psychose et état-
limites se situent sur un axe temporel décrivant le développement psychogénétique
de l’homme. Une pathologie manifeste un arrêt ou une régression sur cet axe. On
ne trouve rien de semblable dans le DSM qui se limite à de simples descriptions.
- Le DSM décrit des troubles mentaux et non des maladies mentales
Les maladies ont un début, une phase active et une fin. Elles ont pour origine et un
point de coupure (cutoff) naturel avec la normalité. Or, bon nombre des troubles
psychopathologiques connus ont une origine peu ou mal connue. Leur
déterminisme est complexe et multifactoriel. Les traitements ont des effets partiels
et souvent incomplets. Enfin, le point de coupure est généralement défini à partir
critères sociaux et culturels. Ce qui est « normal » dans une culture et/ou à une
époque ne le sera peut-être plus dans une autre culture et/ou époque :
homosexualité, névrose traumatique, trouble délirant, etc…
- Le DSM5 vise à harmoniser les connaissances en psychiatrie et en neurosciences.
- Le DSM5 vise à améliorer la prévention des troubles, de notamment abaissant les
exigences qu’il faut satisfaire aux diagnostics proposés.

4.1.3. Illustrations

4.1.3.1. Symptômes psychotiques

Les psychoses se caractérisent par une perte de contact avec la réalité ce qui
théoriquement les différencient des névroses. Toutefois, les attaques de panique sont
accompagnées d’un sentiment de déréalisation !
Les psychoses se caractérisent par deux grands symptômes : le délire et l’hallucination.

1. Le délire : le patient pense que des choses irréelles sont réelles avec une conviction
inébranlable même lorsque des arguments viennent contredire cette conviction.

Le délire peut prendre deux formes : une forme logique et une forme « bizarre ».
Ex : « je suis poursuivi par des agents » (logique) – « je suis poursuivi par des extra-
terrestres» (bizarre).

319
L’analyse des divers thèmes évoquent un vécu de fragilité au niveau des frontières du
« Moi ». Néanmoins, le DSM étant athéorique, ce commentaire se situe en dehors de
son cadre épistémologique.

Les thèmes délirants les plus fréquents sont

§ Délire de filiation (« je suis le fils de quelqu’un de célèbre »)


§ Délire de viol
§ Délire de persécution/de complot
§ Délire de grandeur (« Je suis l’Elu »)
§ Délire de genre (un homme qui pense devenir une femme)
§ Délire de vol/de contrôle de la pensée
§ Délire d’influence -Télépathie

2. L’hallucination : il s’agit de la perception sans objet (quelque chose qui n’existe pas
est néanmoins perçu) de nature : auditive, olfactive, tactile, gustative, (corporel). Ces
hallucinations ne sont pas provoquées par des substances psychoactives (certains
anesthésiants, des médicaments anti-parkinsoniens, des champignons hallucinogènes,
l’alcool, certaines drogues).

4.1.3.2. Le trouble schizophrénique

Critères diagnostiques

A. Symptômes caractéristiques : deux ou plus des manifestations suivantes sont


présentes, chacune pendant une partie significative du temps pendant une période d’un
mois (ou moins quand elles répondent favorablement au traitement) :

Symptômes positifs
§ Idées délirantes
§ Hallucinations
§ Discours désorganisé :
- Coq-à-l’âne fréquents ou incohérence
- Barrage : s’arrêter en plein milieu d’une phrase sans continuer
- Echolalie : répétition
- Néologisme : nouveau mot créé par contact entre deux termes
- Littéralisme = compréhension littérale : perte de compétences symboliques
§ Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique : discordance affective (passer du
rire au larme, expression des émotions discordante avec les situations)

Symptômes négatifs
§ émoussement affectif,
§ alogie,
§ perte de volonté,
§ retrait sur le plan affectif
§ retrait et évitement social

Un seul symptôme du critère A est requis si les idées délirantes sont bizarres ou si les
hallucinations consistent en une voix commentant en permanence le comportement ou
les pensées du sujet, ou si, dans les hallucinations, plusieurs voix conversent entre
elles.

320
B. Dysfonctionnement social/des activités : pendant une partie significative du temps
depuis la survenue de la perturbation, un ou plusieurs domaines majeures du
fonctionnement tels que le travail, les relations interpersonnelles, ou les soins
personnels sont nettement inférieurs au niveau atteint avant la survenue de la
perturbation (ou, en cas de survenue dans l’enfance ou dans l’adolescence, incapacité
à atteindre le niveau de réalisation interpersonnelle, scolaire, ou dans d’autres activité
auquel on aurait pu s’attendre).
C. Durée : des signes permanents de la perturbation persistent pendant au moins 6 mois.
Cette période de 6 mois doit comprendre au moins un mois de symptômes (ou moins
quand ils répondent favorablement au traitement) qui répondent au critère A
(symptômes de la phase active) et peut comprendre des périodes de symptômes
prodromiques ou résiduels. Pendant ces périodes prodromiques ou résiduelles, les
signes de la perturbation peuvent se manifester uniquement par des symptômes
négatifs ou par deux ou plus des symptômes figurant dans le critère A présents sous
une forme atténuée (croyances bizarres, perceptions inhabituelles,…).

D. Exclusion d’un trouble schizo-affectif et d’un trouble de l’humeur : un trouble schizo-


affectif et un trouble de l’humeur avec caractéristiques psychotiques ont été éliminés
soit :
(1) parce qu’aucun épisode dépressif majeur, maniaque ou mixte n’a été présent
simultanément aux symptômes de la phase active
(2) parce que si des épisodes thymiques ont été présents pendant les symptômes de la
phase active, leur durée totale a été brève par rapport à la durée des périodes
actives et résiduelles.

E. Exclusion d’une affection médicale générale/due à une substance : la perturbation


n’est pas due aux effets physiologiques directs d’une substance (drogue donnant lieu à
des abus, médicament) ou une affection médicale générale.

F. Relation avec un trouble envahissant du développement : en cas d’antécédent de


trouble autistique ou d’un autre trouble envahissant du développement, le diagnostic
additionnel de schizophrénie n’est fait que si des idées délirantes ou des hallucinations
prononcées sont également présentes pendant au moins un mois ou moins quand elles
répondent favorablement au traitement.

Plusieurs sous-types sont en outre définis : paranoïde, désorganisé, catatonique,


indifférencié ou résiduel.

4.1.3.3. Les troubles de l’axe II – Troubles de la personnalité

Critères diagnostiques généraux des troubles de la personnalité DSM-IVTR

A. Modalité durable de l’expérience vécue et des conduites qui dévie notablement de ce


qui est attendu dans la culture de l’individu. Cette déviation est manifeste dans au
moins deux des domaines suivants :
§ La cognition (perception et vision de soi-même, d’autrui et des événements)
§ L’affectivité (diversité, intensité, labilité et adéquation de la réponse émotionnelle)
§ Le fonctionnement interpersonnel

321
§ Le contrôle des impulsions
B. Ces modalités durables sont rigides et envahissent des situations personnelles et
sociales très diverses
C. Ce mode durable entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération
du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants
D. Ce mode est stable et prolongé et ses premières manifestations sont décelables au plus
tard à l’adolescence ou au début de l’âge adulte
E. Ce tableau n’est pas mieux expliqué par les manifestations ou les conséquences d’un
autre trouble mental
F. Ce mode durable n’est pas dû aux effets physiologiques directs d’une substance ou
d’une affection médicale générale

Les troubles de la personnalité font partie de l’axe II. Quelle différence avec l’axe I ?
§ Notion de durabilité sur l’axe II/ Notion de transition sur l’axe I
§ Notion de continuum sur l’axe II : les traits de personnalité s’expriment sur un
continuum avec des extrêmes. On ne change pas la personnalité en tant que telle mais
l’on atténue des extrêmes pour qu’ils rentrent dans la normalité.

Cluster A - Troubles de la personnalité psychotique

- Personnalité paranoïaque
Personnes méfiantes et soupçonneuses, doutant sans cesse de la loyauté ou la
fidélité de ses amis ou ses proches, rancunières et pour ces motifs souvent en retrait
et peu sociables.
- Personnalité schizoïde
Se caractérise par une froideur affective ; pas d’amis proches ; solitaire.
Cependant, absence de délires, d’hallucinations, de désorganisation
comportementale ou de la pensée, ni perte d’initiatives ;Personnalité schizotypique.
- Personnalité schizotypique
Ressemble à de la schizophrénie. Cependant, il s’agit plus de distorsions
cognitives et perceptuelles que de réels délires. Parmi ces distorsions :
§ Croyances bizarres ou pensées magiques qui influencent le comportement et qui ne sont pas en
rapport avec les normes d’un sous-groupe culturel
§ Perceptions inhabituelles, illusions corporelles
§ Pensée et langage bizarres
§ Idéation méfiante ou persécutoire
§ Inadéquation ou pauvreté des affects
§ Comportement ou aspect bizarre, excentrique ou singulier
§ Absence d’amis proches ou de confidents en dehors des parents du premier degré
§ Anxiété sociale excessive

Cluster B – Personnalités impulsives

- Personnalité borderline
Instabilité des relations interpersonnelles et affective ; faible estime de soin
perturbation de l’identité et Sentiments chroniques de vide ; affects inadaptés
(colères ou déception disproportionnées), impulsivité marquée, Efforts effrénés pour
éviter les abandons réels ou imaginés, alternance de d’idéalisation excessive et de
dévalorisation, grande impulsivité, gestes ou menaces suicidaires, automutilations ;
symptômes dissociatifs et épisodes psychotiques brefs possibles.

322
- Personnalité antisociale
Incapacité de se conformer aux normes sociales, Tendance à tromper, Impulsivité,
Irritabilité ; absence d’empathie ou de remords ; instabilité socio-professionnelle.
- Personnalité psychopathique
Présente une personnalité s’approchant du tableau clinique ci-dessous (Echelle de
Hare). (Une personne est dite psychopathe à 30 points sur 40 à l’échelle de
psychopathie de Hare).

Cluster C – Personnalités anxieuses

Personnalité évitante
Proches de la phobie sociale, mais un peu mieux adaptée. Le sujet évite les
activités sociales, professionnelles, qui impliquent des contacts importants avec
autrui ; Se perçoit comme socialement incompétent, sans attrait et inférieur aux
autres ; évite de prendre des risques ou de s’engager.

Personnalité dépendante
Besoin excessif d’être pris en charge et soumis ; personnalité « collante » ;
indécision ; besoin permanent d’être rassuré, rassuré ; incapacité à exprimer un
désaccord ; incapacité à seul ; incapacité à se débrouiller seul.
Personnalité obsessionnelle
Proches du TOC, mais un peu mieux adaptée. Préoccupations pour les détails, les
règles ; Perfectionnisme ; Dévotion excessive pour le travail et la productivité ; peu
de loisirs ; sans cessé préoccupé, voire rigide, par rapport aux questions d’ordre
morales, éthiques ou religieuses ; conservateur (Incapacité de jeter des objets usés) ;
contrôlant difficulté ; avare ; rigide et têtu.
Personnalité non spécifié
Cette catégorie est réservée aux troubles de la personnalité qui remplissent les
critères généraux mais aucun des critères spécifiques.

323
Critères diagnostiques généraux des troubles de la personnalité DSM-V

Selon le DSM-5, un trouble de la personnalité correspond à une altération du fonctionnement


du soi (self) et du fonctionnement interpersonnel et à la présence de traits pathologiques

Six critères généraux

A. Altération du soi (identité et direction de soi) et du fonctionnement interpersonnel


(empathie ou intimité).
B. Un trait pathologique ou plus, ou bien des facettes correspondant à des traits.
C. L’altération de la personnalité et l’expression des traits sont relativement stables dans
le temps et constants à travers les situations.
D. L’altération de la personnalité et l’expression des traits ne sont pas mieux compris
comme normaux en considérant le stade du développement ou le contexte
socioculturel.
E. L’altération de la personnalité et l’expression des traits ne sont pas seulement dus à
l’effet direct d’une substance (ex : addictions) ou à un état qui relève de la médecine
générale (ex : traumatisme crânien).

Les critères A et B en détail

A. Inadaptation modérée ou sévère dans le fonctionnement de la personne se manifestant


dans au moins 2 des 4 domaines suivants :
- Identité – expérience de soi avec des frontières claires entre soi et les autres +
estime de soi stable et appropriée + capacité à réguler ses expériences
émotionnelles.
- Auto-détermination : poursuite d’objectifs de vie cohérents et constructifs +
utilisation des standards pro-sociaux de comportements
- Empathie : appréhension appropriée des motivations et des expériences d’autrui
(théorie de l’esprit).
- Intimité : capacité à tisser des liens affectifs profonds et durables + respect
mutuel
B. Un trait pathologique au moins
- Affectivité négative (vs. Stabilité émotionnelle) : labilité émotionnelle, anxiété,
angoisse de séparation, soumission, hostilité, dépressivité …
- Détachement (vs. extraversion) : évitement relationnel, évitement intime,
anhédonie, dépressivité, restriction affective, caractère suspicieux.
- Antagonisme (vs. Agréabilité) : manipulateur, cherche à attirer l’attention,
dureté, tromperie, …
- Désinhibition (vs. Conscientisation) : irresponsabilité, impulsivité, conduites à
risques, distractibilité, …
- Psychotisme (vs. Lucidité) (croyances inhabituelles, excentricité, dérégulation
perceptives et cognitives)

Six troubles de personnalité

Seulement six troubles de la personnalité ont été conservés : antisocial, évitant, borderline,
narcissique, obsessionnel-compulsif et schizotypique.

324
Échelle des niveaux de fonctionnement de la personnalité - PID-5

Altération du soi (identité et direction de soi) et du fonctionnement interpersonnel


(empathie ou intimité). Les cinq niveaux de sévérité :
0 = Pas d’altération,
1 = Légère altération,
2 = Altération modérée,
3 = Sérieuse altération,
4 = Altération extrême.

Il existe deux versions – longue (220 items) ou brève (25 items). Les items évaluent 25
traits (Anhédonie, anxiété, recherche d’attention, etc …) qui sont ensuite synthétisés en 5
domaines : Affectivité négative, Détachement, Antagonisme, Désinhibition et Psychotisme.
On détermine enfin un score global.

En résumé, au lieu de classer les personnes dans un des troubles (DSM-IV) (approche
catégorielle), le DSM5 évalue la personnalité dans une perspective dimensionnelle et
hiérarchique.

325
4.1.4. Discussion et critiques

Avant de formuler nos critiques à l’égard du DSM, il nous faut reconnaître un de ses
principaux mérites : il propose un vocabulaire uniformisé et une organisation relativement
clair des troubles psychopathologique qui s’oppose à certains textes incompréhensibles de
certains psychanalystes (pas tous).
Cependant, son approche catégorielle crée de cloisons entre certains syndromes qui la
réalité clinique ne confirme pas toujours. Elle tend aussi à « localiser » la pathologie dans
l’individu alors que la plupart des syndromes sont interdépendants du contexte humain et
social. Par exemple, la dépression dépend tout autant de l’individu que de son entourage et
des interactions entre l’un et l’autre. Dans une approche « individualisante », le médicament,
le médecin et le pharmacien règnent en maître (il n’agit que sur le corps du malade) alors que
des approches qui accordent un rôle prépondérant au contexte privilégient la psychothérapie
et le rôle des psychologues. Derrière ces antagonismes se cachent donc des intérêts financiers
et/ou identitaires colossaux.
L’évolution du DSM montre aussi une tendance au surdiagnostic. Plus on abaisse les seuils
de détection des pathologie, plus on détecte de malades. Ceci renvoie à des notions de bases
bien connues en épidémiologie : sensibilité et spécificité.
La sensibilité (Se) est la probabilité qu'un test réalisé sur une personne malade se révèle
positif; autrement dit, que le test soit positif sachant que la personne est malade.
La spécificité correspond donc au nombre de personnes non-malades et négatives au test
(vrais négatifs) parmi l'ensemble des personnes non-malades.
Deux erreurs évidentes découlent de ces concepts : soit un test diagnostique pourrait ne pas
identifier une personne qui est effectivement atteinte de la maladie (type d’erreur 1 – faux
négatifs), soit il pourrait classifier une personne comme étant atteinte de la maladie quand en
réalité elle ne l’est pas (type d’erreur 2 – faux positifs).
Or, si vous abaissez la valeur de seuil du test (donc vous augmentez la sensibilité) pour
réduire un type d’erreur 1 , vous augmentez automatiquement le risque d’erreur de type 2
(déclarer une personne comme étant malade alors qu’elle ne l’est pas). Par contre, si vous
augmentez le seuil, vous risquez d’identifier davantage de faux négatifs, c’est-à-dire de
déclarer une personne comme étant non-malade alors qu’elle l’est (perte de spécificité).
Il faut donc définir les seuils afin de déclarer à la fois le moins de faux positifs et de faux
négatifs possibles. Cependant, dans certains cas, il peut apparaître moins risqué de déclarer
faux négatifs que des faux positifs. Dans le dépistage du cancer, on utilisera toujours des tests
sensibles mais, afin de ne ne pas affoler inutilement les patients, on procédera presque
toujours à des doubles vérifications. Hélas, en psychiatrie, une fois un diagnostic posé, il est
très difficile de s’en débarrasser. Les doubles vérifications sont rares.
Dans le DSM5, on notera enfin l’ introduction de syndromes contestables. Par exemple :
« Oppositional Defiant Disorder » (313.81- F91.3).

326
A ce compte-là, les « lanceurs d’alerte », les représentants syndicaux, les grévistes, les
philosophes, les représentants d’associations humanitaires ou les défenseurs de
l’environnement, bref tous ceux qui contestent la société sont potentiellement des personnes
souffrant de troubles oppositionnels.
Le DSM5 introduit un autre diagnostic : le trouble dysphorique prémenstruel, classé parmi
les troubles dépressifs. Ce qui auparavant relevait d’une spécificité naturelle de les gens
féminine, devient une maladie. Quel est le message ? « Mesdames, cessez d’embêter les
hommes avec vos cycles menstruels » ou bien « Mesdames, après la pilule contraceptive,
prenez la pilule contre la dysphorie prémenstruelle » ?
Le DSM est-il un instrument qui témoigne des progrès de la science et des turpides des
évolutions de la société ?
Le DSM semble toutefois repose sur d’autres postulats plus implicites. Nous avons
indiqué que l’approche se voulait athéorique et purement descriptive. Dans ces conditions, il
est inutile de chercher le sens ou la fonction d’un symptôme. On constate simplement sa
présence. La démarche sous-jacente du DSM permet dès lors de faire abstraction à la fois de
l’histoire et du contexte relationnel du patient !
Un autre postulat implicite qui découle de l’option athéorique est que la démarche est
purement médicale : observation de symptôme – diagnostic – traitement. Or, en médecin, il
n’y a de traitement que pharmacologique. Ce qui présuppose que les troubles mentaux ont un
déterminisme essentiellement biologique. La réponse appropriée ne peut donc qu’être elle
aussi biologique : le médicament !

Catégorisation :
Le fait de ranger une personne dans une catégorie générale qui n’est
reliée à aucune théorie présente une utilité limitée d’un point de vue de la
rencontre clinique. En effet, à l’intérieur d’une catégorie, il existe un

327
grande variabilité des attitudes, des comportements. L’absence de
référence théorique ne permet pas d’aider le patient à donner du sens à
ses symptômes. La seule utilité des catégories a-théoriques est d’aider le
clinicien à avoir une idée de la classe de médicament qu’il faut prescrire.

Sigmatisation : Par contre, cette catégorisation risque d’emmurer les gens dans leur
diagnostic. Une fois diagnostiqué schizophrène, il devient difficile de
quitter la condition de schizophrène. Le destin de la personne est marqué
à tout jamais par regard des autres : famille, entourage, soignants.

Réductionnisme : Par ailleurs, l’identité du patient est rapidement réduite à sa


catégorie. Sa personnalité n’est plus prise en compte ou encore, ses
comportements sont tous interprétés comme des signes de maladies et
non comme des traits de personnalité. L’attitude de l’entourage le réduit
à une identité générale, indifférenciée et dès lors, peu attractive.

Médicalisation excessive des troubles mentaux :


Le DSM sous-tend une vision purement biomédicale de l’homme. C’est
un déni scientifique car on sait aujourd’hui que tout trouble
psychopathologique résulte d’interactions complexes entre des facteurs
biologiques, psychologiques et sociologiques. Cette approche purement
biomédicale donne évidemment tout pouvoir aux seuls personnes
habilitées à prescrire des médicaments. Ce qui soulève le débat de la
collusion entre les intérêts pharmaceutiques et le monde médical.

Fiabilité douteuse :
La manière dont le DSM est conçu pose en soi question. Il semble que la
démarche qui conduit à la définition des catégories ne résulte pas
toujours d’une démarche scientifique. Pire ! D’aucun soupçonne des
malversations. Ainsi, Cosgrovea & al (2006)2 ont mis en évidence des
conflits d'intérêts importants. Un tiers des experts de du comité du DSM-
IV ont été financé par l'industrie pharmaceutique.
Dans la pratique, la fiablité inter-juge ou test-retest est encore plus
douteuse. Il suffit, pour s’en convaincre, d’ouvrir les dossiers de patients
hospitalisés pour constater que le diagnostic varie souvent de façon
drastique avec le temps et/ou en fonction de médecin qui a posé le
diagnostic.

Finalité douteuse :
La majorité des experts chargés de réviser le DSM sont des directeurs de
laboratoires financés par le secteurs privés, en particulier des firmes
pharmaceutiques. Qu’ils le veuillent ou non, ils ne sont pas
indépendants. L’histoire des rapports troubles entre certains laboratoires
universitaires et les entreprises commerciales témoigne des dérives
possibles résultant de ces relations douteuses.

2
Cosgrovea, L., Krimsky, S., Vijayaraghavana, M., Schneidera, L. (2006), Financial Ties between DSM-IV
Panel Members and the Pharmaceutical Industry, University of Massachusetts, Boston, Mass., and Tufts
University, Medford, Mass. Psychotherapy and Psychosomatics, 2006 ; 75 : 154-160 (vol. 3, avril 2006)

328
Néanmoins, force est de constater que le DSM s’est imposé dans les pratiques
hospitalières et il importe de bien le maîtriser, y compris et surtout si l’on souhaite ensuite
s’en distancier.

Document vidéo sur moodle – Les médicamenteurs


http://www.youtube.com/watch?v=AyvdkaHjbNs

Nous vous invitons à lire l’article de Francis Martens – « Comment être fou dans les
règles » ?- et de lire ensuite la conclusion qui suit.

Plusieurs remarques complémentaires s’imposent :

Indépendamment des critiques théoriques et épistémologiques qui ont été formulées, force
est de constater qu’un diagnostic DSM est relativement peu utile sur le plan des prises en
charges en psychologie clinique.
En contraire, l’opération qui consiste à ranger une personne dans des catégories aussi
générales constitue une démarche opposée à la démarche clinique qui consiste à aller à la
rencontre de la singularité.
En outre, le diagnostic en psychologie clinique part du principe que les symptômes ont un
sens et une fonction. Ils ont une histoire et s’inscrivent dans contexte relationnel. Cette
approche ne permet pas de faire l’économie de références théoriques.
Enfin, le diagnostic en psychologie clinique prend en compte la personne totale, pas
seulement l’homme biologique, mais aussi l’homme symbolique, càd un être pétri par le
langage et la pensée.
Ce sont ces références que nous allons désormais étudier dans ce cours.

Dans le cadre du cours « Entretien clinique et relation d’aide » (TC de master en


psychologie), nous reviendrons sur la démarche psychodiagnostique en psychologie clinique.
Pour l’heure, ainsi que nul n’est censé ignorer la « loi », nul psychologue clinicien n’est censé
ignorer le DSM. Il est un réalité sociale ! Il est devenu, à tort ou à raison, un outil de
référence dans le champ clinique et scientifique. Que l’on souhaite se ranger derrière la
philosophie du DSM ou que l’on souhaite s’y opposer – au risque de se voir affublé du
diagnostic de « trouble oppositionnel avec provocation – il le faut connaître et maîtriser.

4.2. Les approches processuelles

Cette approche s’appuie sur des observations récurrentes aujourd’hui appuyées par les
travaux de Kinderman & al. (2007, 2008, 2013).

La thèse fondamentale de cet auteur et de ses collaborateurs est que le rapport entre les
« trouble mentaux » et plus globale le « bien être » d’une part, et les facteurs « causaux »
(biologiques, environnementaux et sociaux) d’autre part sont médié par des « processus
psychologiques » (Figure ci-dessous).

329
Nef & al. (2015) ont identifié́ dans la littérature les principaux processus pour lesquels il
existe des preuves solides d’implication dans les troubles anxiodépressifs :
- L’évitement expérientiel et la désactivation comportementale,
- la (dé)régulation des émotions,
- le sentiment d’inopérance et le faible sentiment d’efficacité personnelle,
- les croyances métacognitives dysfonctionnelles,
- les écarts entre les sois,
- les ruminations mentale,
- l’intolérance à l’incertitude.

Hendrick (2007) parle quant à lui de l’idée de passer d’une « clinique de l’être » à une
« clinique du faire ». Ceci mérite quelques explications :
1°. L’observation clinique attentive des troubles mentaux indique que ceux-ci sont le
résultat d'un processus – donc une séquence d’événements et de contraintes se déployant dans
la durée - morbide et non d'un état (quelque que chose qui serait donné).
En vertu de ce principe, on « est » pas dépressif, on (ré)agit d’un manière qui maintient,
voire aggrave la dépression. Ainsi, le dépressif, parce qu’il ne se sent pas bien, met fin à toute
une série d’activités qui le maintenaient en bon santé, ce qui aggrave son état. Lequel
appauvrit encore la variété des activités qui le maintenaient en bon santé, et ainsi de suite.
Pour relier ceci au chapitre 7, ses stratégies de coping s’appauvrissent ou deviennent
inadaptées et il utilise moins ou mal ou plus du tout ses ressources.
2° En outre, les troubles mentaux résultent en partie de processus interactionnels. Ainsi,
le « candidat » à un trouble mental développe des réactions à l’égard de son entourage et
contraint ce dernier à s’adapter à son tour. Certaines de ces adaptation de l’entourage peuvent
à leur tour contribuer à maintenir ou amplifier la pathologie.
Ainsi, l’accommodation familiale (AF) est définie comme « la participation des membres
de la famille aux rituels du patient, et la modification du comportement familial, qui sont
destinées à assister le patient dans son évitement de l’anxiété » (Lebowitz et al., 2012). Il
s’agit d’un processus par lequel l’entourage familial tente de soutenir le patient dans ses
difficultés (Albert et al., 2010). L’AF renvoie dès lors aux différents comportements dans
lesquels les membres de la famille s’engagent afin de prévenir ou d’atténuer les situations
anxiogènes pour le patient (Boeding et al., 2013). Et sans doute afin de prévenir sa propre
angoisse.
La majorité des auteurs s’accorde sur l’idée que l’AF aurait tendance à renforcer les
symptômes obsessionnels-compulsifs du patient, et dès lors, à impacter négativement
l’évolution du trouble et des traitements (Barrett et al., 2005 ; Calvocoressi, 1995, 1999 ;
Garcia et al., 2000 ; Leane, 1991 ; Lebowitz et al., 2012 ; Steketee, 1993). Ceci est valable

330
tant chez les adultes (Amir et al., 2000 ; Ferrao et al., 2006) que chez les enfants et
adolescents (Storch et al., 2008).
Le concept d’accommodation familiale tend à s’élargie car il semble concerne en fait tous
les troubles psychopathologiques. Par exemple, en alcoologie, le conjoint du malade tend lui
aussi à « s’accommoder » de telle sorte que le patient finit par s’installer dans la pathologie ?

Facteurs familiaux diacrhoniques et synchroniques

On distingue généralement les facteurs diacrhoniques et synchroniques.


Les premiers sont liés à l’histoire familiale, souvent sur plusieurs générations et sont
généralement intégrés sous forme de souvenirs plus ou explicites (essentiellement implicites
lorsque ceux-ci présentent un caractère traumatique), d’habitudes, de croyances, de telle
manière qu’ils peuvent être abordés aussi bien dans cadre d’interventions individuelles que
familiales.
Les second - les facteurs synchroniques, insuffisamment pris en compte dans l’approche de
Kinderman - relèvent d’avantage de processus dans la mesure où, comme leur nom le
suggère, ils agissent dans l’ici et maintenant. Ces processus peuvent être si intenses qu’il
n’est pas exagéré d’affirmer que les processus individuels répertoriés ci-dessus n’apparaissent
plus que comme de simple « variables d’ajustement ». Non seulement, les processus
familiaux peuvent altérer profondément les processus psychiques individuels, mais ils peuvent
peser significativement les cadres thérapeutiques éventuellement mis en place.
C’est par exemple ce que constatent Eisler & al. (2000) lorsqu’ils montrent que lorsque
les critiques maternelles à l’égard de la progéniture (souffrant de troubles alimentaires) est
trop intense, les effets d’une thérapie individuelle sont plus marqués que s’il s’agit d’une
thérapie familiale.

4.2.1. Principes généraux

Dans cette perspective, l’approche processuelle repose sur les principes suivants :
a) Elle consiste à identifier des facteurs et les processus morbides à l’œuvre dans
l’émergence d’un pathologie (exemple simple : dépression suite à un deuil)
b) Un processus est un « Enchaînement ordonné de faits ou de phénomènes, répondant à
un certain schéma et aboutissant à un état modifié qui varie, selon la personne, le
genre, le contexte, …
c) Le diagnostic processuel vise à mettre à jour les facteurs et les processus spécifiques
qui conduisent une personne précise à un trouble donné ; la mise à jour de ces
processus spécifiques relève de la démarche clinique
d) Il existe néanmoins des processus généraux qui peuvent nous aider à comprendre les
processus à l’œuvre dans un pathologie données qui peuvent être étudiés
e) Un traitement consiste donc à agir sur les facteurs et à modifier, voire inverser, les
processus morbides

331
4.2.2. Exemples de processus généraux

La détresses psychologique

La dépression

Il est possible d’établir ce type de descriptions très générales pour chacune de pathologies
connue. La connaissance de ces processus spécifiques permet au clinicien de gagner
beaucoup de temps et d’intervenir de façon appropriée de façon précoce.
Nous avons vu par ailleurs que l’approche processuelle au sens strict tendait à se dégager
des catégories diagnostic pour ne s’intéresser qu’au processus morbides. Dans cette
perspective, établir une cartographie des processus, par exemple de la dépression, n’a plus
guère de sens.

332
4.2.3. Les processus spécifiques

Toutefois, ces deux schémas ci-dessus donnent des indications quant aux sources
globales possibles du malaise d’un patient donné. Mais il est possible que le patient que le
clinicien a en face de lui soit atypique et ne réponde à aucun de ces modèles. Et s’il y répond
en partie, encore faut-il cerner son vécu de façon plus spécifique. Les modes de pensée du
clinicien sont donc multiples. Il doit à la fois profiter des connaissances générales acquises et
rester ouvert à l’inconnu et aux spécificités de chaque patient, de chaque couple, de chaque
famille.
Pour établir les processus spécifiques à l’œuvre chez un patient donné dans un contexte
donné, le clinicien doit mener des entretiens afin d’expliciter ces processus. A cette fin, il met
en œuvre divers méthodes et modes de raisonnement. Examinons ces modes de raisonnement
cliniques de plus près.

5. Les modes de raisonnement clinique

Le métier de psychologue clinicien est d’abord une affaire de raisonnement. Toutefois,


ce raisonnement ne ressemble guère à celui qu’utilisent les mathématiciens ou plus
généralement les spécialistes des sciences dites « dures » qui portent essentiellement sur le
monde des objets.
Il s’agit de raisonner ici sur l’humain, càd une entité vivante, pensante, qui nous
ressemble, qui réagit à nos investigations et nos interventions, souvent de manière
inconsciente, cachée, parfois en s’opposant ou en nous résistant. Il s’agit de raisonner ici sur
l’humain, càd à propos d’une personne qui a droit à notre respect, notre compassion. Il s’agit
de raisonner ici sur l’humain, càd à propos d’une personne qui a une famille, une culture, une
histoire. Il va donc falloir composer avec tous ces paramètres.
Il nous paraît insensé d’inviter les psychologues cliniciens à raisonner sans leur donner,
ne fut-ce qu’un bref aperçu, de la façon dont on les invite à penser.

5.1. Processus de raisonnements

On distingue généralement trois types de raisonnement logique - déductif, inductif et


abductif - et sans doute plusieurs formes de raisonnements par analogie :
- déductif : on déduit la connaissance à partir des connaissances antérieures ;
- inductif : on produit la connaissance à partir d’observations du concret ;
- abductif : les résultats sont impliqués aux causes et vice-versa. Lorsqu’on
observe un fait dont on connaît une cause possible, on conclut que le fait est
probablement dû à cette cause.

5.1.1. Approche déductive

Dans la méthode déductive, les catégories sont élaborées à partir d’un modèle théorique
préexistant clairement défini (modèle « externe »). On va donc interpréter les données en
relevant les éléments qui correspondent au modèle théorique. Cette approche donne les
meilleurs garanties pour être sûr qu’aucun élément ne sera omis (critère d’exhaustivité) et de

333
telle manière que des juges indépendants doivent, si les catégories sont clairement définies,
nécessairement aboutir aux mêmes résultats (critère d’objectivité).
Par ailleurs, cette approche est évidemment utile lorsque ce que l’on cherche à cerner,
c’est la cohérence externe du discours : dans quelle « mesure » un corpus de données vient-il
confirmer ce que l’on sait déjà ? (Recherche « confirmatoire »).
Enfin, parce qu’elle garantit l’exhaustivité, elle permet des dénombrements et donc une
estimation du poids relatif de chaque catégorie. La démarche qualitative peut donc déboucher
sur une démarche quantitative. Dès lors qu’une catégorie est clairement définie et que l’on sait
en estimer le poids, il devient alors possible d’élaborer des instruments de mesures qui
évaluent avec précision l’intensité de la catégorie qui devient alors une variable. Des études
quantitatives deviennent alors possible, voire indispensables afin d’établir les influences
réciproques entre les variables.
La démarche peut néanmoins demeurer qualitative et déboucher sur le dégagement de
thèmes. Un thème est un élément synthétisé à partir des codes et qui répond à une question de
recherche ou une hypothèse.
Cette approche s’impose donc lorsque s’intéresse à ce qui est attendu et susceptible de
confirmer, voire d’affiner que l’on sait déjà.
L’approche déductive comporte néanmoins un inconvénient majeur : on n’observera que
les catégories prévues par le modèle théorique. Tout élément non prévu par le modèle restera
inaperçu. Ce qui n’est pas grave dés lorsque l’on est certain que le phénomène étudié est déjà
suffisamment décrit par les modèles théoriques. Néanmoins, en cas de phénomènes inconnus
et peu étudiés, on a plus cette garantie. Dès lors, une autre approche s’impose.
A titre d’illustration, partant d’un modèle théorique a priori tel que représenté de façon
schématique dans la figure ci-dessous, le clinicien peut orienter son investigation en explorant
systématiquement chacun des facteurs de stress (représenté par des cadres) afin d’estimer les
risques de stress chez une personne. La démarche est déductive au sens où l’on part d’une
théorie générale (valable en principe pour tout le monde) pour aboutir aux particularités d’un
individu.

334
5.1.2. Approche inductive

Cet autre approche, c’est la méthode inductive. Dans ce cas, il n’y a pas de modèle
théorique préexistant. Il n’y a donc pas davantage de catégories préexistantes. Comment
décrire le phénomène dans ces conditions ?
1° ces catégories sont élaborées sur base des données (critère d’ancrage), sans référence à
un cadre interprétatif préalable. Cette approche est donc appropriée dès lors qu’il s’agit de
phénomènes inconnus ou connus de façon lacunaire et que l’on souhaite révéler les
informations manquantes.
2° les catégories sont élaborées en relation les unes avec les autres, en s’appuyant sur les
catégories antérieurement générées (critère d’autoréférence). Cette approche est évidemment
utile lorsque ce qu’on cherche à cerner, c’est la cohérence interne du discours : dans quelle «
mesure » divers segments du corpus de données sont-ils consistants ? Comment ces
segments sont-ils reliées entre eux ? Cette approche s’impose donc lorsqu’on s’intéresse à ce
qui est singulier, inattendu et susceptible de compléter, voire de bouleverser ce que l’on sait
déjà, ou de faire émerger de nouvelles connaissances.
3° Par ailleurs, le processus est en même temps circulaire au sens où les catégories
élaborées de manière subséquente peuvent conduire le chercheur à modifier les étiquettes
initiales.
Ce processus vise à construire un modèle de compréhension ancré au plus près dans le
corpus de données.

A titre d’illustration, le clinicien peut orienter son investigation en suivant simplement le


cours de la pensée du patient, sans trop intervenir, afin de reconstituer les liens et les
associations qui relient ses idées. Sur la figure ci-dessus, on constate que la structure est peu
ou pas structurée. La démarche est inductive au sens où l’on part des particularités d’un
individu avant d’aboutir à une représentation plus globale (mais néanmoins uniquement
valable pour ce patient).
L’approche inductive comporte elle aussi un inconvénient majeur. L’absence d’un cadre
théorique préalable ne signifie pas que des influences indépendantes des données ne puissent
intervenir : le contexte de prise de données qui délimite déjà des sous-ensembles de témoins et
de témoignages et des cadres interprétatifs implicites comme la subjectivité du chercheur.
Par ailleurs, on ne peut exclure que ce processus inductif ne soit néanmoins pas influencé,
ne fut-ce qu’en partie, par un modèle externe latent. Il en résulte que le chercheur doit prendre

335
un certain nombre de précautions afin de s’assurer que le codage demeure aussi fidèle que
possible au verbatim, càd in fine à la pensée de la personne interviewée.
Par exemple en faisant état de ses propres connaissances théoriques et en documentant
avec minutie toutes ses démarches, en particulier le processus d’interprétation.
Dans l’approche inductive, on tente de se distancier de toute forme d’apriori tout au long
de ce processus, non de l’éliminer, c’est impossible. On cherche à tout le moins de maximiser
le champ des possibles et de créer un contexte où l’imprévu devient possible !

5.1.3. Approche abductive

Par conséquent, on est en droit de se demander si une méthode purement inductive ne


serait pas une chimère.
L’interprétation semble consubstantielle de la production du sens. Donner sens, c’est
relier l’expérience, ici le discours de l’autre, à sa propre expérience. Le processus interprétatif
se produit non seulement au moment du codage, mais aussi au moment du questionnement
(Poser une question, c’est déjà limiter le champ des possibles en sélectionnant une portion du
réel et en le considérant sous un angle précis, orienté), de la collecte de données et bien sûr de
l’analyse.
L'abduction vise à donner la meilleure explication à un phénomène observé : lorsqu’on
connaît une cause possible d’un fait, on conclut que le fait est dû à cette cause. Si Béta est un
fait attesté et qu’on on sait par ailleurs que Alpha provoque Béta, alors on en infère que Alpha
est à l’œuvre dans le phénomène, même si celui-ci n’est pas observé. L'abduction est donc un
raisonnement adapté à un projet herméneutique. Si dans le trafic, les feux du véhicule devant
moi s’allument, j’en infère qu’il y a un obstacle devant lui, même si je ne le vois pas.
En clinique, le raisonnement par abduction est fréquent lors de l’élaboration d’un
diagnostic (Pottier et Planchon, 2010). Parce que le délire et les hallucinations sont souvent
révélateur d’un trouble psychotique, on en conclut que la présence de ces symptômes signifie
que le patient est soit psychotique, soit qu’il a pris des substances psychoactives.
En analyse thématique, il est assez logique de penser que les raisonnements par abduction
trouvent davantage leurs places lors de la phase d’identification des thèmes que lors des
opérations de codage : un faisceau de codes suggère que le thème qui les relie est présent.
Si le raisonnement par abduction semble donc économique et parfois efficace (surtout s’il
est tenu par des « experts »), il faudra toutefois le manier avec prudence. Le risque de générer
des hypothèses ou de théories conformes à des conclusions préformées (ce qui peut
correspondre au concept de « préjugé ») est très grand.

336
5.2. Brève introduction à la phénoménologie clinique

La psychologie clinique, si l’on veut être cohérent avec son projet, procède avant tout
d’une démarche phénoménologique. L’approche phénoménologique dont il sera question ici
est celle qui a été fondée par des philosophes comme Hegel, Husserl ou Heidegger. Mais
qu’est-ce qu’un phénomène ?

Phénomène

Un phénomène est ce qui est perceptible par un sujet conscient, dans la nature comme dans
le domaine du mental.
Tous les phénomènes ne sont malheureusement pas perçus ; il est appartient donc au
chercheur ou au clinicien de les rendre perceptibles, d’en tracer les contours, d’en dégager
l’essence et la dynamique et d’en révéler le sens.
La phénoménologie est donc un projet épistémologique qui vise – au sens de Husserl - à
essayer de cerner l’essence de la réalité par le biais de la conscience. Voici un exemple
simple :
- Si je dis « Je vois un oiseau »
- En fait, je ne le vois pas a priori
- Je discerne d’abord un objet qui se détache du fond qui ensuite renvoie à un
modèle (« oiseau »).
C’est donc que j’ai déjà l’expérience du phénomène et que je connais l’étiquetage social
dans une communauté linguistique donnée.
Si par contre, c’est ma première expérience, je n’en connais évidemment pas l’étiquetage
mais surtout, je ne discerne que partiellement l’objet qui se détache du fond. Les feuillages
qui ondulent dans le vent fait-il partie du même phénomène ou pas ?
Dans la clinique, ce que me dit le patient de son expérience lui est propre et procède d’une
appréhension phénoménologique qui ne peut être la même que celle du clinicien. Du moins,
pas totalement et certainement au début des échanges.

Essence

Si un professeur dessine une ellipse au tableau et que les élèves en dessinent une copie
personnelle, l’ellipse dont il sera question est tout autre chose que chacun de ces dessins. Ce
qui est visé, c’est l’essence même de l’ellipse.
Dans la phénoménologie de Husserl, le phénomène ne signifie pas – comme chez Kant et
Platon – la simple apparence qui s’oppose à la vérité de l’être « noumène ». Pour Husserl, le
phénomène est une expérience plutôt qu’un apparence.
Par ailleurs, l’essence de l’ellipse n’est accessible qu’au terme d’une activité (et d’un
effort) de la part d’un sujet pensant. D’une part, il n’y a pas « d’objet » indépendant de celui
qui « l’appréhende » (il n’y a d’objet que d’objet pensé, ce qui implique l’existence d’un sujet
pensant) et d’autre part l’activité en question consiste en une « réduction eidétique » qui livre
l’eidos, c’est à dire l’essence du phénomène.
En clinique, cette essence gît dans le vécu de l’autre, du patient et non dans ce que le
clinicien peut en penser, du moins a priori. Il s’agit donc de suspendre son propre savoir pour
appréhender celui de l’autre. C’est ce que Husserl nomme « époché ».

337
Epoché

Il s’agit de suspendre la thèse générale de l’existence du monde, de le mettre hors circuit,


entre parenthèses. Ce qui ne signifie pas que celui-ci est nié. Il est simplement mis de côté
lors de l’appréhension du phénomène.
Cette posture est à l’opposé de la « psychologie positive » qui postule la connaissance d’un
« objet » comme indépendant de celui qui le perçoit. Reprenons l’exemple de l’oiseau :
Lorsque j’affirme que je vois un oiseau sur l’arbre, en fait, je ne fais que le « re »-
connaître. J’identifie l’oiseau actuel à des expériences antérieures. Cependant, la toute
première fois qu’un oiseau s’est présenté à moi, je ne pouvais le reconnaître. Il a fallu
d’abord que je l’appréhende, que j’en fasse l’expérience :
- comment je puis discerner cette apparition comme étant quelque chose qui se
démarque nettement du fond ?
- Quelles sont les caractéristiques qui me permettent d’opérer ce discernement ?
(forme, couleur de l’oiseau)
- Quelle est sa dynamique ? (L’oiseau bouge, chante …)
En résumé, quelle expérience en ai-je ? Et quelles significations cela fait-il émerger
dans mon esprit.

L’époché consiste à faire « comme si » c’était une « première fois », comme décrit ci-
dessus avec l’exemple de l’oiseau. De même, le clinicien met de côté toute idée de diagnostic
catégoriel, quand bien même le patient, ou un professionnel, en a formulé un. Au patient qui
se définirait par exemple comme « dépressif », le clinicien peut toujours demander à ce
dernier : « A quoi voyez-vous que vous êtes dépressif ? » ou « Comment vous-êtes vous
assuré que ce n’était pas autre chose que de la dépression ? ».
On comprend donc ici que l’on met entre parenthèse le « monde simplement là » en lui
substituant un monde perçu, remémoré, éprouvé, jugé, pensé par celui qui l’appréhende. En
d’autres termes, il n’y a pas d’expérience objective. L’appréhension phénoménologique est
une expérience fondamentalement subjective, voire intersubjective.
En effet, deux personnes appréhendant le même phénomène en même temps, n’en n’auront
pas la même appréhension. De même, une même personne appréhendant un même
phénomène deux fois, n’en aura pas pour autant deux fois la même expérience. Lorsqu’on
compare les deux expériences, il y aura des similitudes et des différences. Il se peut que
l’essence du phénomène se dégage de ses comparaisons.

Comprendre

Il s’agit avant tout de « comprendre ». Or l’étymologie de ce terme - compre(he)ndere,


composé de cum « avec » et prehendere « prendre, saisir » - renvoie, selon le Centre National
de Ressources Textuelles et Lexicales, à la notion « inclure, contenir en soi, englober »3 ou
encore selon le Littré de « Prendre en soi, contenir »4. Comprendre est donc une opération
fondamentalement subjective.
Quel est l’expérience de l’autre que l’on appelle « dépression ». Et lorsque je la désigne
comme telle, est-ce que je ne cours pas le risque de la réduire à ma propre expérience –
intellectuelle ou vécue – de la « dépression ». Afin de réduire ce risque, je dois donc

3
http://cnrtl.fr/etymologie/comprendre
4
https://www.littre.org/definition/comprendre

338
suspendre mes propres catégories et tenter d’expérimenter l’expérience de l’autre. Ceci est
sans doute là que réside la différence entre « sympathie » - ramener l’expérience de l’autre à
la sienne - et « empathie » - expérimenter l’expérience de l’autre.
En résumé, la démarche clinique, du moins au sens où nous l’entendons et qui nous semble
« utile » pour le patient, est une démarche fondamentalement phénoménologique. Elle n’a
donc que faire de « catégories » ou de « protocoles ». C’est au nom de ce fondement que, à
l’Université de Mons, nous proposons une formation de base en clinique phénoménologique.

5.3. Raisonnement clinique et analyse qualitative

On l’aura compris, le raisonnement clinique procède de ces trois approches – déductive,


inductive et adductive. Il semble néanmoins évident qu’une démarche authentiquement
clinique s’appuie essentiellement sur des raisonnements de type inductif.
Pourtant, pendant longtemps, les cliniciens ont assez peu systématisé la manière dont ils
raisonnent. Ceci tient sans doute à plusieurs facteurs :
1° Hégémonie de la démarche de type hypothético-déductive dans le champ de la science.
Il en résulte que les sciences humains, parfois à juste titre, parfois à tort, se sont efforcée de
« singer » les méthodes de recherche des sciences dites « exactes » (physique, biologie,
chimie …). La démarche inductive est donc demeurée longtemps dans l’ombre et ce n’est
que depuis une ou deux décennies qu’elles se développent.
2° Une part importante du « savoir » sur lequel l’être humain s’appuie pour conduire ses
actions est difficilement accessible à la conscience. On se rappelle que Freud, dans sa
première topique, distinguait conscient, pré-conscient et inconscient.
Plus récemment, l’étude de la mémoire a démontré qu’une part de nos connaissances –
dont celles qui nous conduisent à aimer ou haïr – étaient stockés sous des formes très
différentes. Nous avons vu qu’une part de l’information était stockée sous forme sémantique,
une autre sous forme d’épisodes, d’autres encore se présentent sous forme de connaissances
procédurales (on sait comment faire, mais il n’est pas évident de le verbaliser).

En résumé, les cliniciens ont beaucoup à apprendre des méthodes de recherche en analyse
qualitative

5.3.1. Phénomènes et variables

Alors que les variables décrivent des entités à ce point précises et connues qu’elles
permettent d’effectuer des mesures, un phénomène décrit une entité peu ou pas connue. Les
contour d’un phénomène sont imprécis et les processus qui l’animent sont inconnus. On ne
peut dès lors le mesurer et souvent il est difficile de prédire où et quand il va se produire.
Prenons l’exemple du stress. On peut aujourd’hui le mesurer, soit en effectuant des
prises de sang. On peut aussi demander aux personnes de remplir une échelle de stress.
S’agit-il pour autant de la même chose ? Peut-on en dire autant de l’état amoureux ou de la
façon dont un enfant a vécu la séparation de ses parents ? De même, on peut estimer la
sévérité d’une dépression avec une échelle. Mais comment caractériser la façon dont une
personne précise vit un épisode dépressif ? Dans un cas, on a affaire à des variables et donc à
des données appréhendables par des méthodes quantitatives dans l’autre, on a affaire à des
estimations et dans d’autres encore à phénomènes, et donc à des données uniquement
appréhendables par des méthodes qualitatives.
Ajoutons que méthodes quantitatives et méthodes qualitatives ne s’opposent pas. En
science, comme en clinique, elles se complètent. Dans une logique séquentielle toutefois, il

339
ne faut jamais oublier qu’une variable, avant de devenir un variable, a d’abord été mise en
évidence et décrite sous forme de phénomène.
De même, lorsqu’un clinicien rencontre un patient, il aborde l’inconnu et la complexité
en termes de phénomènes. Son raisonnement est donc proche de l’analyse qualitative.

5.3.2. L’analyse qualitative

L’analyse qualitative apparait comme une approche de première intention lorsqu’on a


affaire à des situations nouvelles (ce qui est bien le cas lorsqu’un clinicien rencontre une
personne pour la première fois).
Elle est particulièrement indiquée lorsqu’il s’agit :
- D’établir l’existence d’un phénomène ;
- De clarifier un phénomène : ses contours, sa dynamique, ce qui semble l’affecter ;
- De préciser les processus à l’œuvre au sein (et autour de ce) phénomène ;
- D’en examiner le sens que telle ou telle personnes donnent à ce phénomène ;
- De proposer des interprétations, càd de tenter de relier le phénomène à des théories
connues.

L’étude des phénomènes cliniques

Les méthodes d’analyses qualitatives se veulent centrées sur le vécu et sur la manière
dont les personnes donnent un sens à leur expérience (Anadòn & Guillemette, 2007). D’une
certaine manière, l’objectif de ces analyses est de comprendre la grille de lecture du monde
d’un sujet. Cette lecture est toujours teintée de subjectivité et de singularité. Cependant,
lorsqu’on aborde les réalités subjectives et intersubjectives, nous sommes toujours confrontés
à une dimension importante : la complexité humaine. C’est donc dans le souhait d’aborder
cette complexité que les méthodes d’analyses qualitatives sont nées.
Les analyses qualitatives permettent donc d’obtenir des informations riches et complexes
sur un phénomène afin d’en saisir le sens (Anadón & Savoie Zajc, 2009). Elles permettent
donc, par un procédé de réduction de données, de faire émerger un reflet de la réalité étudiée.
Si nous nous référons à une recette, les analyses qualitatives permettraient de décrire les
enchainements d’étapes de l’élaboration d’un plat : « Comment les individus pensent qu’ils
ont réalisé leur recette ? ».
De manière plus spécifique, nous retenons la définition de Mucchielli (1996) qui définit
l’analyse qualitative comme une « succession d’opérations et de manipulations techniques et
intellectuelles qu’un chercheur fait subir à un objet ou un phénomène humain pour en faire
surgir les significations pour lui-même et les autres hommes ». Cette définition souligne
plusieurs éléments importants.
D’une part, la nécessité de procéder à une réduction des données. Ces opérations seront
effectuées au moyen de l’analyse thématique (AT) telle que développée par Braun & Clarke
(2006).
D’autre part, elle souligne la notion de centration sur le « phénomène » ou « l’objet » de
l’étude. Finalement, le dernier élément concerne la volonté trouver un sens, une signification
aux phénomènes.

340
5.3.3. Fondements épistémologique de l’analyse qualitative

La phénoménologie

La phénoménologie est une approche philosophique qui vise à étudier l’expérience vécue
d’un être humain (Blais & Martineau, 2007). Il s’agit de la « science des phénomènes » telle
que formulée par Edmund Husserl (1859-1938). La phénoménologie a pris un essor
considérable en psychologie étant donné la richesse qu’elle peut fournir dans notre manière
d’appréhender le monde. En effet, les psychologues voient dans la phénoménologie la
possibilité de fournir une source riche d’idées sur la manière d’examiner et de comprendre
l’expérience vécue d’un sujet.
C’est Amedeo Giorgi, psychologue américain, qui va reprendre les notions définies par
Husserl pour en faire une méthodologie pouvant être qualifiée de « scientifique » (Meyor,
2007). Ce glissement s’est effectué par un passage d’une démarche empirique à une démarche
centrée sur le phénomène : l’individu dans sa subjectivité et son intentionnalité. Comme le
souligne Meyor (2007), le sujet phénoménologique est celui qui vit le monde, qui vit une
expérience de vie avec tout ce que cela comporte (perception, sensation, émotion, affect, etc.).
En termes de démarche scientifique, nous rejoignons Guimond-Plourde (2013) lorsqu’il
étudie l’expérience de stress-coping chez des adolescentes : étudier le vécu des jeunes passe
par l’écoute de leur expérience dans la manière où il nous la communique.
L’intention du clinicien est donc de comprendre les actions du patient, ce qui les a mis en
mouvement, ce qui les sous-tend et ce qui les renforce. Cette démarche s’oppose donc à celle
qui vise à en déterminer les causes.
Puisque nous nous intéressons à l’expérience des patients, il est nécessaire de prendre
position sur la signification de leur réalité, de leur expérience. Comme le souligne
parfaitement Guimond-Plourde (2013), la réalité est ici « le produit du rapport expérientiel
entre personne, autre et monde à travers un processus de description, compréhension et
interprétation d’une expérience vécue ». Autrement dit, nous pouvons parler d’une réalité
épistémique (Anadòn & Guillemette, 2007), dans le sens où elle n’existe que grâce à la
présence du sujet, c’est à dire dans un processus de co-construction. Il y a donc une différence
entre la réalité « objective » et la réalité à laquelle nous avons accès.

5.3.4. L’herméneutique - Dévoiler du sens

Comme nous venons de le souligner, en tant que chercheur ou clinicien, nous participons
à la construction de sens des personnes que nous interrogeons. Il s’agit d’une rencontre qui
met en contact deux psychés. C’est à partir de celle-ci que le chercheur dégage du sens. Selon
Martineau (2006), cette démarche de dévoilement du sens s’effectue à postériori par le biais
de notre démarche méthodologique.
Il faut cependant noter que l’herméneutique va insister sur un point important : l’activité
d’interprétation du chercheur. Effectivement, le phénomène n’existerait pas en tant que tel. Il
nécessiterait de passer par cette démarche d’interprétation du chercheur qui tente de dévoiler
le sens à partir de ce que le sujet a construit de sa réalité. Ainsi, selon Savoie-Zajc (2000), la
qualité de l’analyse qualitative dépendra de la capacité du chercheur à donner un sens aux
données récoltées. Cependant, il s’agit là d’un second temps qui intervient après un travail
d’étiquetage dont le libellé doit « coller » au plus près de ce que le témoin a voulu signifier.
À partir de ces éléments, nous allons maintenant préciser de manière plus spécifique
notre démarche fondamentale de notre étude : l’analyse thématique (Braun & Clarke, 2006).

341
5.3.5. Une méthode de recherche utile en clinique : l’analyse thématique

L’analyse thématique (AT) est définit par (Braun & Clarke, 2006) comme « une
méthode pour identifier, analyse et rapporter des thèmes dans des données. Au minimum, elle
organise et décris en détails vos données ». Pour cela, nous adoptons une posture inductive
(bottom-up) signifiant que les thèmes identifiés seront fortement, voire essentiellement, liés
aux données (codage axé sur les données sans conception théorique préalable). Comme ces
auteurs le soulignent, cette méthode est déjà largement utilisée en psychologie. Elle constitue
le socle commun de la plupart des analyses qualitatives. Cette méthode d’analyse se concentre
sur des données recueillies au moyen d’un entretien semi-directif basé sur un guide
d’entretien.
Au minimum, elle permet d’organiser et de décrire en détails ces données. Par ailleurs,
elle nécessite tôt ou tard une démarche d’interprétation de la part du chercheur qui est «
engagé » dans ses données : l’activité herméneutique. À partir de cette définition, il est
important de bien comprendre ce que sous-tend un thème.

Qu’est-ce qu’un thème ?

Toujours selon ces auteurs, un thème correspond à un élément d’information en lien avec
les questions de recherche et qui semble important. En clinique, il n’y a pas de question de
recherche, mais il y a des questions cliniques initiales : quelle est la demande du patient ?
Quelle est son état mental ? etc.
Un thème représente donc un certain niveau de réponse à ces questions selon la
spécificité de la thématique émergente. Ajoutons cependant que :
- Au niveau de la prévalence : quantité ne rime pas avec qualité du thème. Un élément
d’information unique peut être néanmoins important.
- Un thème ne dépend pas d’une mesure quantifiable mais doit refléter quelque chose
d’important par rapport à la question de recherche.
- Les thèmes entretiennent entre eux des relations organisées, des rapports logiques.
Cette organisation est donc de forme arborescente.
- Les questions posées ne sont pas des thèmes.

Finalement, l’ensemble des thèmes doit pouvoir fournir un compte rendu détaillé et
nuancé d’un sujet particulier. Cet ensemble peut représenter comment les idées s’enchaînent
dans l’esprit du témoin et comment sa pensée chemine. Ou bien, chaque facette peut, en
s’assemblant aux autres, faire émerger des significations plus générales ou plus précises.

Exemple : le thème relationnel conflictuel central

Le concept de « thème relationnel conflictuel central » (ou TRCC) a été développé par
Luborsky (1984, 1996). Le TRCC est une méthode d'exploration de la relation entre le patient
et autrui (y compris les figures actuelles ou anciennes). Cette notion touche à ce que les
psychanalystes appellent le « transfert ». Il est ainsi possible de cerner ce thème lorsqu’on
recoupe ce qui se joue ou se rejoue dans trois contextes différents : la situation familiale
actuelle, la situation familiale antérieure et ce qui se produit dans l’ici et maintenant de la
séance.
Afin d’effectuer ces recoupements, il s’agit donc d’entendre le patient à propos de la
façon dont il vit et organise ses relations avec des tiers dans ces trois contextes. Ce qui est

342
récurrents permet alors de construire des hypothèses bien étayées sur ce que le patient vit,
sans doute à son insu, dans sa vie affective et qui est à la source de sa souffrance et de ses
symptômes.

En psychologie clinique et en clinique psychothérapeutique, l’analyse qualitative


constitue le mode de raisonnement les plus fréquent. C’est pourquoi elle fera l’objet
d’enseignements approfondis dans nos enseignements en master.
Recherche en clinique et clinique proprement dite doivent logiquement adopter des
modes de pensée similaires. A moins, bien évidemment, que le projet dit « objectivant » vise
l’aliénation du sujet à l’expérience de celui qui excerce le pouvoir d’étiquetage au nom d’un
savoir. Mais de quel savoir s’agit-il ? Le DSM propose le plus petit commun dénominateur
de l’expérience mentale des personnes en souffrance psychique. Mais que peut-on dire ou
faire lorsque cet autre en souffrance est réduit à ce qu’il pourrait avoir de commun avec les
autres et que la part qui lui propre est escamotée ?

343