ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

FASE INTRANATAL

Untuk memenuhi tugas mata kuliah Maternitas II

Dosen pengampu : Heni Purwaningsih, S.Kep., Ns.,M.Kep.

Disusun Oleh :

Fira Ila Mafa Ida (010117A034)

PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN

UNIVERSITAS NGUDIWALUYO

2019
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur terhadap Allah swt, yang telah melimpahkan rahmat dan
hidayahnya sehingga penulis bias menyelesaikan tugas makalah mata kuliah Maternitas II “yang
berjudul fase intranatal” tugas ini dibuat untuk memenuhi mata kuliah Maternitas II.

Penulis menyadari bahwa makalah ini masih banyak kesalahan dan kekurangannya. Oleh
karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun.

Semoga tugas ini memberi manfaat bagi pembaca terutama bagi penulis sendiri. Apabila
ada kata-kata yang kurang berkenan bagi pembaca saya mohon maaf sebesar-besarnya.

Ungaran, 06 September 2019

 DAFTAR ISI

Halaman Judul

Kata pengantar

Daftar Isi

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
B. Tujuan

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep dasar intranatal

B. Etiologi
C. Bentik persalinan
D. Istilah yang berkaitan dengan umur
E. Tanda – tanda persalinan
F. Tahap – tahap persalinan
G. Lagnkah – langkah pertolongan persalinan
H. Factor yang mempengaruhi persalinan
I. Konsep dasar intranatal dan factor pesikologis intranatal

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
B. Diagnosa keperawatan
C. Intervensi

BAB IV PENUTUP

A. Kesimpulan
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Selama persalinan Rahim berkontraksi leher Rahim menjadi tipis dan membuka,
bayi berotasi dab bergerak kebawah kejalan lahhir dan kelahiran bayi, tali pusat dan
ketuban. Seluruh proses ini yang biasanya berlangsung beberapa jam atau beberapa hari.
Persalinan adalah klimaks dari kehamilan dimana berbagai sistem yang tampaknya tidak
saling berhubungan bekerja dala keharmonisan dalam melahirkan bayi.
Intranatal adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil
konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi persalinan sejati, yang ditandai oleh
perubahan progresif pada serviks dan diakhiri dengan kelahiran plasenta.
Tanda dan gejala menjelang persalinan ada sejumlah tanda dan gejala peringatan
yang akan meningkatkan kesiagaan bahwa seorang wanita sedang mendekati berbagai
kondisi berikut, mungkin semua atau tidak sama sekali. Dengan adanya tanda dan gejala
tersebut kita dapat memberikan konseling dan bimbingan antisipasi yang tepat.
B. Konsep dasar intranatal
1. Menjelaskan tentang etiologi
2. Menjelaskan tentang bentuk persalinan
3. Menjelaskan tentang istilah yang berkaitan dengan umur
4. Menjelaskan tentang tanda – tanda persalinan
5. Menjelaskan tentang tahap – tahap persalinan
6. Menjelaskan tentang lagnkah – langkah pertolongan persalinan
7. Menjelaskan tentang factor yang mempengaruhi persalinan
8. Menjelaskan tentang konsep dasar intranatal dan factor pesikologis intranatal
9. Menjelaskan tentang asuhan keperawatan pada pasien intranatal
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Konsep dasar intranatal

Selama persalinan Rahim berkontraksi leher Rahim menjadi tipis dan membuka,
bayi berotasi bergerak kebawah kejalan lahhir dan kelahiran bayi, tali pusat dan ketuban.
Seluruh proses ini yang biasanya berlangsung beberapa jam atau beberapa hari. Persalinan
adalah klimaks dari kehamilan dimana berbagai sistem yang tampaknya tidak saling
berhubungan bekerja dala keharmonisan dalam melahirkan bayi.
Awal persalinan tampaknya berada dibawah kendali hormonal dari system ibu dan
bayi. System ini berfungsi secara sinkron sehingga pada umumnya saat bayi siap
dilahirkan, si ibu secara fisik dan emosional siap untuk melahirkan memberi makan dan
mengasuh bayinya. Hormone CRH mengatur waktu peralihan dengan memicu perubahan
pada Rahim ibudan janin yang harus mendahului persalinan, baik otak janin atau hormone
lainnya memproduksi CRH. Pada hamil tua kenaikan produksi estrogen mengakibatkan
terjadinya beberapa perubahan pada Rahim.
- Peningkatan sensitivitas rahim terhadap oksitosin
- Peningkatan produksi maternal dari prostaglandin
- Meningkatkan aktivitas rahim dan kontraksi yang lebih jelas.
Pada periode hamil tua, CRH memneybabkan kelenjar adrenal janin menjadi matang
dan mulai memproduksi kortisol.

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi( janin dan uri ) yang telah
cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan
lain dengan bantuan atau tanpa bantuan ( kekuatan sendiri ),

Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan ( 37 – 42 minggu ), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala
yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.
B. Etiologi
Penyebab pasti partus masih merupakan teori yang kompleks antara lain oleh
factor hormonal ,pengaruh prostaglandin,struktur uterus ,sirkulasi uterus,pengaruh saraf
dan nutrisi,perubahan biokimia antara lain penurunan kadar hormone estrogen dan
progesteron

C. Bentuk-bentuk persalinan
1. Persalinan spontan
Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri
2. Persalinan Buatan
Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar
3. Persalinan anjuran
Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan
rangsangan
D. Istilah yang berkaitan dengan umur kehamilan dan berat janin yang dilahirkan :
1. Abortus
Terhentinya dan dikeluatkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar
kandungan, umur hamil sebelum 28 minggu, berat janin kurang dari 1000 gram.
2. Persalinan prematuritas
Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu, berat janin kurang dari
2.449 gram
3. Persalinan Aterm
Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu, berat janin diatas 2500 gram
4. Persalinan Serotinus
Persalinan melampaui umur 42 minggu, pada janin terdapat tanda postmaturitas
5. Persalinan Presipitatus
Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam
E. Tanda-Tanda Persalinan
1. Tanda persalinan sudah dekat
a. Terjadi lightening
Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri
karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan :
1) Kontraksi Braxton hicks
2) Ketegangan dinding perut
3) Ketegangan ligamentum rotandum
4) Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :
1) Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
2) Dibagian bawah terasa sesak
3) Terjadi kesulitan saat berjalan
4) Sering miksi ( beser kencing )
b. Terjadinya His permulaan
 Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukan sebagi
keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan
keseimbangan estrogen,progesterone, dan memberikan kesempatan rangsangan
oksitosin.
Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin
berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih seringb
sebagai his palsu.
Sifat his permulaan ( palsu ) :
1) Rasa nyeri ringan di bagian bawah
2) Datangnya tidak teratur
3) Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
4) Durasinya pendek
5) Tidak bertambah bila beraktifitas
2. Tanda Persalinan
a. Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat :
1) Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
2) Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar
3) Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
4) Makin beraktifitas ( jalan ) kekuatan makin bertambah
b. Pengeluaran Lendir dan darah ( pembawa tanda ), Dengan his persalinan terjadi
perubahan pada serviks yang menimbulkan :
1) Pendataran dan pembukaan
2) Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas
3) Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
4) Pengeluaran Cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan
pengeluaran cairan . Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan
lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam
waktu 24 jam.
F. Tahap-Tahap Persalinan
Persalinan dibagi dalam 4 tahap/Kala yaitu :
1. Kala I : Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap ( 10 cm )
proses ini terbgi dalam dua fase yeitu :
a. Fase laten ( 8 jam ) serviks membuka sampai 3 cm
b. Fase aktif ( 7 jam ) serviks membuka dari 3 sampai 10 cm, kontraksi lebih kuat
dan sering selama fase aktif
2. Kala II : dimulai dari pembukaan lengkap ( 10 cm ) sampai bayi lahir. Proses ini
biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi
3. Kala III : dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang
berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
Kala IV : dimulai saat lahirnya plasenta sampai dua jam pertama postpartum.
G. Langkah- Langkah Pertolongan persalinan Normal
 1 Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5 sampai 6
cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku dapat
dilakukan episiotomi median,mediolateral atau lateral
2 Episotomi dilakukan pada saat his dan ,mengejan untuk mengurangi sakit,tujuan
episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah mengait dan
melakukan adaptasi
3 Persiapan kelahiran kepala,tangan kanan menahan perineum sehingga tidak terjadi
robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengendalikan ekspulsi
4 Stelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung
dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam guna
menyesuaikan os aksiput kearah punggung
5 Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah
untuk melahirtkan bahu depan,ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang setelah
kedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk melahirkan sisa badan bayi
6 Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap lender
sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas
bebas dari hambatan
7 Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :
a. Setelah bayi menagis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah berkembang
dengan sempurna
b. Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang aterm
sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc
c. Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga darah yang
masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk mengurangi terjadi ikterus
hemolitik dan kern icterus
d. Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya
e. Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan
f. Kateterisasi kandung kemih
g. Menjahit luka spontan atau luka episiotomi

H. Faktor yang mempengaruhi persalinan

1. Power (kontraksi/HIS ibu)
Otot rahim atau myometrium berkontraksi dan memendek (relaksasi) selama kala
I persalinan. Kontraksi atau HIS yang perlu Anda kaji pada ibu bersalin kala I adalah:
a. Frekuensi: dengan cara menghitung banyaknya kontraksi selama 1 menit
(misalnya, terjadi setiap 3–4 menit).
b. Durasi: dengan cara menghitung lama terjadinya kontraksi, tercatat dalam
hitungan detik (misalnya, setiap kontraksi berlangsung 45–50 detik).
 c. Intensitas: Kekuatan kontraksi. Hal ini dievaluasi dengan palpasi menggunakan
ujung jari pada bagian fundus perut ibu dan digambarkan sebagai:
1) Ringan : dinding rahim mudah menjorok selama kontraksi.
2) Sedang : dinding rahim tahan terhadap lekukan selama kontraksi.
3) Kuat : dinding rahim tidak dapat indentasi selama kontraksi.
2. Passageway (Jalan lahir)
Bagian ini meliputi tulang panggul dan jaringan lunak leher rahim/serviks, panggul,
vagina, dan introitus (liang vagina). Bentuk panggul ideal untuk dapat melahirkan
secara pervaginam adalah ginekoid.
3. Passenger (janin, plasenta dan ketuban)
Passenger yang dimaksud disini adalah penumpang/janin. Passenger/janin dan
hubungannya dengan jalan lahir, merupakan faktor utama dalam proses melahirkan.
Hubungan antara janin dan jalan lahir termasuk tengkorak janin, sikap janin, sumbu janin,
presentasi janin, posisi janin dan ukuran janin. Anda dapat melihat station dari bagian
presentasi (kepala janin dalam hubungannya dengan spina ischiadika)
4. Psikologis ibu
Pengalaman seorang ibu dan kepuasan selama proses persalinan dan kelahiran
dapat ditingkatkan bila ada koordinasi tujuan diadakannya kolaborasi antara ibu dan tenaga
kesehatan dalam rencana perawatan. Jika cemas ibu berlebihan maka dilatasi/ pelebaran
serviks akan terhambat sehingga persalinan menjadi lama serta meningkatkan persepsi
nyeri. Jika ibu mengalami kecemasan maka akan meningkatkan hormone yang
berhubungan dengan stress seperti beta–endorphin, hormone adrenocorticotropic, kortisol
dan epineprin. Hormon–hormon tersebut mempengaruhi otot polos uterus. Jika hormon
tersebut meningkat maka menurunkan kontraktilitas (kontraksi) uterus.
5. Posisi Ibu
Posisi ibu melahirkan dapat membantu adaptasi secara anatomis dan fisiologis
untuk bersalin. Anda sebagai perawat dapat memberikan dukungan pada ibu bersalin
dengan cara memberi informasi mengenai posisi ibu bersalin, Persalinan atau partus
adalah proses di mana janin, plasenta, dan membran dikeluarkan melalui Rahim.
I. Konsep dasar intranatal dan adaptasi fisiologis psikologis intranatal
1. Persalinan kala I
Kala I persalinan didefinisikan sebagai perubahan perkembangan servik (leher rahim).
1) Karakteristik kala I
a. Kala I dimulai dengan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur &
meningkat (frekuensi & kekuatannya) hingga servix membuka lengkap (10
cm).
b. Kala I adalah tahap terpanjang, biasanya berlangsung 12 jam untuk
primigravida dan 8 jam untuk multigravida.
c. Selaput membrane amnion atau selaput janin biasanya pecah selama tahap ini.
d. Peningkatan curah jantung ibu dan denyut nadi ibu bisa meningkat.
e. Penurunan motilitas/gerakan gastrointestinal, yang menyebabkan peningkatan
waktu pengosongan lambung (Mattson & Smith, 2004)
f. Ibu mengalami rasa sakit yang terkait dengan kontraksi uterus saat serviks
membuka dan menipis.
2) Fase–fase kala I
Tahap ini dibagi menjadi: fase laten dan fase aktif.
a. Fase laten:
a) Dimulai sejak awal berkontraksi sampai penipisan dan pembukaan serviks
secara bertahap.
b) Berlangsung hingga serviks membuka < 4 cm. 3) Umumnya berlangsung
hampir/ hingga 8 jam.
b. Fase aktif:
a) Frekuensi dan lama kontraksi uterus meningkat secara bertahap (kontraksi
3 X dalam 10 menit, selama 40 detik/lebih).
b) Dari pembukaan 4–10 cm terjadi kecepatan rata–rata 1 cm/ jam (nulipara/
primigravida) atau > 1–2 cm (multipara). 3) Terjadi penurunan bagian
terbawah janin.
3) Adaptasi fisik/ fisiologis dan psikologis
a. Adaptasi fisik/ fisiologis
1) Selama fase laten, perilaku ibu: umumnya gembira, waspada, banyak bicara
atu diam, tenang atau cemas, mengalami kram abdomen, nyeri punggung,
pecah ketuban, nyeri terkontrol, dan dapat berjalan.
 2) Selama fase aktif, Ibu umumnya mengalami peningkatan ketidaknyamanan,
berkeringat, mual, muntah, gemetar paha dan kaki, tekanan kandung kemih
dan rektum, nyeri punggung, pucat sekitar mulut, Ibu merasa lebih takut,
kehilangan kontrol, berfokus pada diri sendiri, lebih sensitif, terdapat
desakan untuk meneran/mengedan, tekanan pada rektum.
b. Adaptasi psikologis
1) Klien merasakan antisipasi, gembira atau ketakutan.
2) Selama fase aktif, klien tampak serius dan fokus pada perkembangan
persalinan, klien minta obat atau melakukan teknik pernafasan.
3) Selama fase aktif, klien mungkin kehilangan kontrol, tiduran di tempat
tidur, mengerang, atau menangis.
2. Persalinan kala II
Persalinan kala II dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan
berakhir dengan lahirnya bayi.
1) Karakteristik kala II antara lain:
a. Berlangsung selama 50 menit untuk primigravida, dan 20 menit untuk
multigravida.
b. Klien merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi.
c. Klien merasa adanya peningkatan tekanan pada rektum dan/atau vagina.
d. Kontraksi menjadi sering, terjadi setiap 2 menit dan selama 60 detik.
e. Peningkatan pengeluaran lendir bercampur darah (bloody show).
f. Perineum menonjol, vulva vagina dan sfingter ani membuka.
2) Tanda pasti kala II (melalui vaginal touche/pemeriksaan dalam):
a. Pembukaan serviks telah lengkap.
b. Terlihat bagian kepala bayi melalui introitus vagina.
3. Adaptasi fisiologis dan psikologis
a. Adaptasi fisiologis:
1) Tekanan intratorakal meningkat selama kala II akibat dorongan janin.
2) Tahanan perifer meningkat selama kontraksi, tekanan darah meningkat dan nadi
menurun.
3) Cardiac output meningkat selama persalinan.
 4) Diaforesis dan hiperventilasi selama persalinan meningkatkan kehilangan
cairan.
5) Respirasi rate meningkat sehingga meningkatkan penguapan volume cairan dan
meningkatkan konsumsi oksigen.
6) Hiperventilasi dapat menyebabkan peningkatan kebutuhan oksigen.
7) Leukositosis terjadi selama persalinan.
8) Plasma fibrinogen meningkat, waktu pembekuan darah dan kadar glukosa darah
meningkat.
9) Motilitas dan absorpsi lambung menurun, waktu pengosongan lambung
memanjang.
10) Dapat terjadi proteinuria karena kerusakan otot.
11) Urin pekat.
12) Nyeri punggung meningkat, persepsi nyeri meningkat.
13) Saraf pada uterus dan serviks terangsang oleh kontraksi uterus dan dilatasi
serviks, saraf pada perineum terangsang dan meregang pada kala II karena
dilewati janin.
b. Adaptasi psikologis:
1) Perubahan perilaku klien karena kontraksi dan terdorongnya janin.
2) Klien merasa tenaganya habis.

4. KALA III
Persalinan kala III dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya
plasenta dan selaput ketuban. Pemisahan plasenta biasanya terjadi dalam beberapa
menit setelah melahirkan. Setelah plasenta terpisah dari dinding rahim, rahim terus
kontraksi sampai plasenta dikeluarkan. Proses ini biasanya memerlukan waktu 5
sampai 20 menit pasca melahirkan bayi dan terjadi secara spontan.
1) Mengkaji pelepasan plasenta Tanda lepasnya plasenta:
a. Perubahan bentuk dan tinggi fundus uterus.
b. Tali pusat memanjang.
c. Semburan darah mendadak dan singkat.
 2) Manajemen aktif kala III Manajemen aktif kala III bertujuan: menghasilkan
kontraksi uterus yang lebih efektif Keuntungan manajemen aktif kala III adalah
persalinan kala III lebih singkat, mengurangi jumlah kehilangan darah, mengurangi
kejadian retensio plasenta (plasenta lahir lebih dari 30 menit). Manajemen aktif
kala III terdiri dari:
a. Pemberian suntikan oksitosin 10 unit yang diberikan IntraMuskuler dalam 1
menit setelah bayi lahir.
b. Melakukan penegangan tali pusat terkendali.
c. Masase fundus uteri.
3) Adaptasi psikologis
a. Klien dapat fokus terhadap kondisi bayi.
b. Klien merasa tidak nyaman karena kontraksi uterus sebelum pengeluaran
plasenta.
5. Persalinan Kala IV
Persalinan kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir 2 jam setelahnya.
Adaptasi psikologis
1) Klien berfokus pada bayi.
2) Klien mulai memiliki peran sebagai ibu.
3) Aktivitas primer yaitu mempromosikan bonding ibu dan bayi .
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU BERSALIN

Asuhan keperawatan pada ibu bersalin dibagi ke dalam empat kala. Asuhan
keperawatan meliputi pengkajian, perencanaan keperawatan, implementasi keperawatan
dan evaluasi keperawatan (Manurung, 2011). Berikut uraiannya satu per satu.
A. Pengkajian
1. Pengkajian kala I
a. Keluhan Anda kaji alasan klien datang ke rumah sakit. Alasannya dapat berupa
keluar darah bercampur lendir (bloody show), keluar air–air dari kemaluan (air
ketuban), nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut/kontraksi (mulas), nyeri
makin sering dan teratur.
b. Pengkajian riwayat obstetrik Kaji kembali HPHT, taksiran persalinan, usia
kehamilan sekarang. Kaji riwayat kehamilan masa lalu, jenis persalinan lalu,
penolong persalinan lalu, kondisi bayi saat lahir. Kaji riwayat nifas lalu, masalah
setelah melahirkan, pemberian ASI dan kontrasepsi.
c. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum, kesadaran, tanda–tanda vital (TTV) meliputi tekanan darah,
nadi, suhu, respirasi, tinggi badan, dan berat badan.
2) Kaji tanda–tanda in partu seperti keluar darah campur lendir, sejak kapan
dirasakan kontraksi dengan intensitas dan frekuensi yang meningkat, waktu
keluarnya cairan dari kemaluan, jernih atau keruh, warna, dan jumlahnya.
3) Kaji TFU, Leopold I, II, II, dan IV (lihat kembali modul 2 atau pedoman
praktikum pemeriksaan fisik ibu hamil).
4) Kaji kontraksi uterus ibu. Lakukan pemeriksaan dalam untuk mengetahui
derajat dilatasi (pembukaan) dan pendataran serviks, apakah selaput ketuban
masih utuh atau tidak, posisi bagian terendah janin.
5) Auskultasi DJJ.
2. Kala II
 a. Periksa TTV (TD, nadi, suhu, respirasi), tanda–tanda persalinan kala II dimulai
sejak pukul, evaluasi terhadap tanda–tanda persalinan kala II (dorongan meneran,
tekanan ke anus, perineum menonjol, dan vulva membuka).
b. Periksa kemajuan persalinan VT (status portio, pembukaan serviks, status selaput
amnion, warna air ketuban, penurunan presentasi ke rongga panggul, kontraksi
meliputi intensitas, durasi frekuensi, relaksasi).
c. DJJ, vesika urinaria (penuh/ kosong).
d. respon perilaku (tingkat kecemasan, skala nyeri, kelelahan, keinginan mengedan,
sikap ibu saat masuk kala II, intensitas nyeri).

Nilai skor APGAR dinilai pada menit pertama kelahiran dan diulang pada menit
kelima.

A (appearance/warna kulit),

P (Pulse/denyut jantung),

G (Grimace/respon refleks),

A (Activity/tonus otot),

R (respiration/pernapasan).

Nilai kelima variabel tersebut dijumlahkan. Interpretasi hasil yang diperoleh:

1) Bila jumlah skor antar 7–10 pada menit pertama, bayi dianggap normal.
2) Bila jumlah skor antara 4–6 pada menit pertama, bayi memerlukan tindakan medis
segera seperti pengisapan lendir dengan suction atau pemberian oksigen untuk
membantu bernafas.
3. Kala III
a. Kaji TTV (TD, nadi, pernafasan, nadi),
b. kaji waktu pengeluaran plasenta,
c. kondisi selaput amnion,
d. kotiledon lengkap atau tidak.
e. Kaji kontraksi/HIS
f. kaji perilaku terhadap nyeri,
 g. skala nyeri,
h. tingkat kelelahan,
i. keinginan untuk bonding attachment,
j. Inisiasi Menyusu Dini (IMD).
4. Kala IV
Pengkajian kala IV, dikaji selama 2 jam setelah plasenta lahir. Pada satu jam
pertama, ibu dimonitoring setiap 15 menit sekali, dan jam kedua ibu dimonitoring
setiap 30 menit. Adapun yang dimonitoring adalah, tekanan darah, nadi, kontraksi,
kondisi vesika urinaria, jumlah perdarahan per vagina, intake cairan
B. Diagnose keperawatan
1. Kala I
Diagnose keperawatan yang mungkin muncul:
a. Nyeri b.d. peningkatan intensitas kontraksi, penurunan kepala ke rongga panggul,
ditandai dengan: ibu mengeluh nyeri, tampak meringis dan kesakitan, frekuensi
HIS terus meningkat.
2. Kala II
Diagnose keperawatan yang mungkin muncul:
a. Nyeri b.d. peningkatan intensitas kontraksi, mekanisme pengeluaran janin, ditandai
dengan: ibu mengeluh nyeri, tampak meringis dan kesakitan.
3. Kala III
Gangguan bonding attachment b.d. kurangnya fasilitasi dari petugas kesehatan selama
kala III, ditandai dengan: ibu menolak IMD, ibu lebih terfokus pada nyeri yang dialami,
kurangnya support dari petugas kesehatan dan keluarga.
4. Kala IV
a. Risiko tinggi infeksi post partum b.d. luka perineum, ditandai dengan ibu takut
BAK, vesika urinaria penuh
C. Intervensi
Diagnose keperawatan
Kala I
Nyeri akut b.d.
peningkatan intensitas
kontraksi, penurunan
kepala ke rongga panggul,
ditandai dengan: ibu
mengeluh nyeri, tampak
meringis dan kesakitan,
frekuensi HIS terus
meningkat.
Kala II
Nyeri b.d. peningkatan
intensitas kontraksi,
mekanisme pengeluaran
janin, ditandai dengan: ibu
mengeluh nyeri, tampak
meringis dan kesakitan
Kala III
NOC
Kala I
Tingkat nyeri
- Ekspresi nyeri wajah
- Tidak bias beristirahat
- Ketegangan otot
- Mengerang dan
menangis
Kala II
Tingkat nyeri
- Ekspresi nyeri wajah
- Tidak bias beristirahat
- Ketegangan otot
- Mengerang dan
menangis
klien menunjukkan proses -
bonding attachment dapat
berlangsung dengan baik,
NIC
Kala 1
Pengurangan kecemasan
- Gunakan pendekatan
yang tenang dan
menyakinkan
- Jelaskan semua prosedur
termasuk sensasi yang
dirasakan
- Dorong keluarga untuk
mendamoingi klien
- Intruksi klien untuk
pengguan tekhnik
relaksasi
Kala II
Pengurangan kecemasan
- Gunakan pendekatan
yang tenang dan
menyakinkan
- Jelaskan semua prosedur
termasuk sensasi yang
dirasakan
- Dorong keluarga untuk
mendamoingi klien
- Intruksi klien untuk
pengguan tekhnik
relaksasi
Berikan informed
consent terhadap
keluarga dan ibu tentang
 dengan criteria: IMD kesediaan penerapan
berlangsung minimal 1 jam, IMD
ibu berespon terhadap - Beri reinforcement pada
bayinya, adanya support ibu yang dapat
dari keluarga dan petugas menerapkan IMD
kesehatan. sebagai awal bonding
attachment.
- Kaji kondisi fisik BBL
untuk pelaksanaan
bonding attachment

Kala IV Kala IV Kala IV

Risiko tinggi infeksi post Control resiko - Pantau tanda-tanda vital
partum b.d. luka - Mencari informasi - Pantau nyeri pasien
perineum, ditandai dengan tentang resiko kesehatan - Berikan analgesic sesuai
ibu takut BAK, vesika - Monitor perubahan kebutuhan
urinaria penuh status kesehatan - Ajarkan pasien untuk
- Minum obat yang perawatan perineum
diresepi untuk mencegah infeksi
- Memodifikasi gaya dan mengurangi
hidup mengurangi ketidaknyamanan
resiko

D. Evaluasi keperawatan
Evaluasi keperawatan mengacu pada tujuan yang diharapkan dari setiap tindakan yang
diberikan.
 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi( janin dan uri ) yang telah
cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan
lain dengan bantuan atau tanpa bantuan ( kekuatan sendiri ),
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan ( 37 – 42 minggu ), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala
yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.
 Daftar Pustaka

Chapman, L. & Durham, R. (2010). Maternal–Newborn Nursing: The Critical

Component of Nursing Care. Philadelphia: FA Davis Company.

Bobak, I. & Lowdermilk, D. (2005). Buku Ajar Keperawatan Maternitas. (edisi 4). Alih
bahasa: Wijayarini, M. A. Jakarta: EGC.

Kinzie, B. & Gomez, P. (2004). Basic Maternal and Newborn Care: A Guide for Skilled
Providers. JHPIEGO.

Manurung, S. (2011). Buku Ajar Keperawatan Maternitas Asuhan Keperawatan

Intranatal. Jakarta: CV Trans Info Media.

Novita, R. (2011). Keperawatan Maternitas. Jakarta: Ghalia Indonesia.

Marlyn Doenges,dkk. 2001. Rencana perawatan maternal/bayi, Jakarta: ECG