ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA KLIEN Ny.

S DENGAN
NON ST ELEVASI MIOCARDIAL INFARCTION (NONSTEMI)
DI RUANG ICU RSUD dr. R GUETENG TAROENADIBRATA
PURBALINGGA

Untuk memenuhi tugas mata Kuliah Stase Keperawatan Gawat Darurat

Profesi Ners Jurusan Keperawatan
Universitas Jenderal Sodirman

Oleh :

GINANJAR LAKSANA, S.Kep

NIM. I14B018065

PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PURWOKERTO
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA KLIEN Ny. S DENGAN
NON ST ELEVASI MIOCARDIAL INFARCTION (NONSTEMI)
DI RUANG ICU RSUD dr. R GUETENG TAROENADIBRATA
PURBALINGGA

Tanggal masuk : Minggu, 07 Juli 2019 Jam : 09.20 WIB

Tanggal Pengkajian : Senin, 08 Juli 2019 Jam : 09.00 WIB
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 84 tahun
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan : tidak bekerja
Alamat : Nangkod RT/RW. **/**
Diagnosa Medis : CHF NSTEMI
No. MR : 00751***
Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. R
Usia : 54 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Hubungan dengan klien : Anak Kandung
B. Primary Survey
1. Airway
Tidak ada gangguan jalan nafas dan suara nafas tambahan
2. Breathing
RR= 26 x/menit, pola nafas tidak teratur, sesak nafas (+), SpO2
100%, terpasang O2 NRM 10 Lpm
3. Circulation
 TD= 100/80 mmHg, HR= 67x/menit, nadi teraba kuat, tidak ada
sianosis, akral hangat
4. Fluid
Klien terpasang infus dengan cairan Assering 20 tpm
C. Secondary Survey
1. Brain
Kesadaran klien composmentis, GCS: 15 E4M6V5, Keadaan Umum:
lemah, pupil kanan dan kiri isokor dengan ukuran pupil 3mm,
kedua pupil bereaksi terhadap cahaya.
2. Blood
Klien mengatakan nyeri dada seperti tertusuk dan sedikit pusing,
TD= 100/80 mmHg, Nadi= 67x/menit, RR= 26x/menit, Suhu=
360C, nadi teraba kuat.
3. Bladder
Terpasang DC, produksi urine ± 300cc, warna urin kuning jernih
4. Bowel
Klien mengatakan selama di RS klien belum ada BAB, klien hanya
menghabiskan ½ porsi makanan yang diberikan di RS karena tidak
selera makan.
5. Bone
Kekuatan otot semua ekstrimitas:
Tangan Kanan Tangan Kiri
4, 4, 4, 4 4, 4, 4, 4
Kaki Kanan Kaki Kiri
4, 4, 4, 4 4, 4, 4, 4
Keterangan:
0 tidak mampu bergerak sama sekali

1 hanya mampu menggerakan ujung ekstremitas

2 hanya mampu menggeser sedikit

3 mampu mengangkat tangan dengan bantuan, saat bantuan dilepaskan

tangan ikut jatuh
 4 kekuatan otot sedikit berkurang, mampu melawan gravitasi sesaat lalu
jatuh

5 kekuatan otot penuh, mampu melawan gravitasi

D. Wawancara
1. Keluhan utama : nyeri dada kiri
2. Riwayat penyakit sekarang :
Tanggal 07 Juli 2019 jam 00.45 WIB klien datang ke Ruang IGD
RSUD dr. R Gueteng Taroenadibrata Purbalingga dibawa oleh
keluarga dengan keluhan ± 3 jam SMRS klien tiba-tiba pingsan,
dada terasa tertekan, nyeri menjalar ke bahu belakang, keluar
keringat dingin. Klien mengeluh nyeri dada seperti tertekan, nyeri
menjalar kebahu belakang, klien merasa badannya terasa lemas
seperti tidak memiliki tenaga pada seluruh tubuhnya dan mudah
lelah, inginya tiduran terus, masih bisa beraktivitas namun tidak
dapat berjalan melebihi 60 meter, badan terasa lemas pada bagian
punggung menjalar ke ekstremitas, dengan skala 5, lemas saat
beraktivitas ringan. Selain itu pasien mengeluh nafsu makan
menurun, saat masuk makanan akan terasa mual, BB sebelum sakit
44 kg dan setelah sakit belum ditimbang. Keadaan Umum: lemah,
TD: 100/80 mmHg, Nadi: 67x/menit, RR: 26x/menit, Suhu: 360C
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit dahulu:
Keluarga mengatakan bahwa sejak lebih dari 10 tahun klien sudah
menderita penyakit maag. Apabila ada keluhan dengan sakit maag
maka klien akan membeli obat di warung. Klien tidak pernah
mengobati sakitnya ke fasilitas kesehatan.
Klien juga menderita penyakit hipertensi sejak ≥ 10 tahun yang lalu
akantetapi klien tidak pernah kontrol dan berobat ke fasilitas
kesehatan.
 4. Riwayat Penyakit Keluarga
Hasil pengkajian dengan keluarga didapatkan data bahwa keluarga
kurang mengetahui tentang riwayat penyakit keluarga. Klien adalah
bungsu dari 5 bersaudara dan semua saudaranya sudah meninggal
dunia. Keluarga juga mengatakan bahwa tidak mengetahui tentang
penyebab meninggalnya. Klien memiliki 4 orang anak yang
semuanya sudah berkeluarga.
5. Riwayat Pekerjaan
Keluarga mengatakan bahwa klien sudah tidak bekerja lagi dan
hanya berdiam diri di rumah.
6. Riwayat Geografi
Klien tinggal di rumah bersama anak sulung, menantu, dan satu
orang cucunya.
7. Riwayat alergi
Keluarga mengatakan bahwa klien tidak memiliki riwayat alergi
terhadap makanan/minuman, dan lingkungan.
8. Kebiasaan Sosial
Keluarga mengatakan bahwa di rumah klien selalu berinteraksi aktif
dengan keluarga dan tetangga.
9. Kebiasaan Merokok
Klien tidak merokok
E. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : mesocephal, rambut sudah beruban
2. Mata : konjuntiva sedikit anemis, sklera tak ikterik
3. Hidung : tidak ada polip dan tepasang NRM 10 Lpm.
4. Leher : tidak ada deviasi trakea dan tidak ada nyeri tekan
5. Dada :
Paru-paru
Inspeksi Pergerakan dada simetris, tidak ada tarikan dinding
dada, tidak ada lebam pada area dada
Palpasi Tidak teraba benjolan dan ada nyeri dada
 Perkusi Terdengar sonor
Auskultasi Terdengar vesikuler

Jantung
Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi Tidak teraba iktus kordis, tidak ada nyeri tekan
Perkusi Terdengar pekak
Auskultasi Terdengar lub dub

6. Abdomen :
Inspeksi Perut terlihat datar,
Auskultasi Bising usus 15 x/menit
Perkusi Terdengar timpani disemua kuadran
Perkusi Terdengar sonor

7. Genitalia/anus:
Klien terpasang selang kateter urine dengan produksi urine ± 300cc
8. Ekstremitas
Kedua ekstremitas tidak ada edema, tidak kesemutan dan tidak ada nyeri
tekan. Tangan kanan terpasang infus Assering 20tpm. Klien mengatakan
bahwa kedua tangan dan kakinya terasa lemas dan tidak bertenaga.
9. Sistem integumen
Warna kulit sawo matang, turgor kulit kembali < 2 detik, mukosa bibir
kering, capillary refill time < 2 detik.
10. Sistem Persyarafan
Tanggal 08 Juli 2019 jam 08.30 WIB
Status mental
- Kesadaran Composmentis
- GCS E4M6V5
- Gaya bicara Lantang
Fungsi Intelektual
- Orientasi Klien masih berorientasi baik terhadap
waktu/tempat/orang waktu, ruang dan orang
Daya pikir Klien dapat berpikir secara rasional dan
masuk akal
 Status emosional Klien memiliki emosional yang bagus
dengan bersabar menerima penyakitnya
dan bersabar berharap kesembuhannya.

11. Aktivitas dan Latihan

Sejak dirawat di RS klien dibantu oleh perawat ataupun keluarga
untuk melakukan aktivitas baik itu makan, minum, mandi,
berpakaian dan lain-lain.

12. Nutrisi dan cairan

Intake
Cairan parenteral (07.00-10.00) 454 cc
Cairan parenteral jam 11.00 60 cc
Air metabolisme 10 cc
Makan + minum 400 cc
Jumlah 924 cc
Output
Jumlah IWL (dari jam 07.00-10.00) 155 cc
IWL jam 11.00 31 cc
Jumlah 186 cc
Balance cairan +738 cc

13. Kenyamanan
Klien mengatakan masih mengeluh nyeri dada.
Provocative Klien mengatakan merasa nyeri dada kiri
Quality Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
Region Nyeri disekitar dada
Severity Skala nyeri 4
Time Hilang timbul

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 07 Juli 2019 jam 02.56 WIB
Nilai
PEMERIKSAAN Hasil Satuan Arti
Normal
HEMATOLOGI
 Paket Darah Rutin
Hemoglobin 13 g/dL 13,2 – 17,3 Low
Leukosit 12,7 10˄3/uL 3,8 – 10,6 High
Hematokrit 38 % 40 – 52 Low
Eritrosit 4,5 10˄6/uL 4,4 – 5,9 Normal
Trombosit 256 10˄3/uL 150 – 440 Normal
MCH 29 pg 26 – 34 Normal
MCHC 34 q/dL 32 – 36 Normal
MCV 85 fL 80 – 100 Normal
DIFF COUNT
Eosinofil 1 % 1–3 Normal
Basifil 0 % 0–1 Normal
Netrofil Segmen 85 % 50 – 70 High
Limfosit 10 % 25 – 40 Low
Monosit 4 % 2–8 Normal
KIMIA KLINIK
CK-MB 51,8 U/L < 25 Normal
ELEKTROLIT
Natrium 129,0 mmol/L 135,0 – 147,0 Low
Kalium 4,9 mmol/L 3,5 – 5,0 Normal
Klorida 111,7 mmol/L 95,0 – 105,0 High

Gula Darah Sewaktu 137,1 mq/dL 100 – 150 Normal

Cholesterol Total 122,9 mq/dL 150,0 – 200,0 Low
Trigliserida 120,1 mq/dL 70,0 – 140,0 Normal

2. EKG
St Depresi AVL,V5,V6
3. Radiologi
Kardiomegali
G. Therapi
Selasa, Terapi: Kegunaan:
25 Juni 2019 Oksigen NRM 8Lpm Kebutuhan oksigenasi
IVFD Assering 20 tpm Mencukupi cairan tubuh
Injeksi Ondancentron 3x4mg/IV Obat antiemetik
Injeksi Omeprazole 2x40mg/IV Obat antiemetik
Injeksi Ceftriaxone 2x1gr/IV Obat antibiotik
Injeksi Furosemide 2x20mg/IV Obat Diuretik
Injeksi Arixtra 1x2,5mg/SC Obat Serum jantung
Per Oral:
Clopedogreal 1x75mg
Miniaspi 1x80mg Pengencer darah
Atorvastatin 1x10mg Anti kolesterol
ISDN 3x5mg Mengurangi nyeri dada
MST 2x10mg
II. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. Data Subjektif: Agen trauma biologis Nyeri Akut (00132)
- Klien mengatakan masih merasa (menurunnya O2 ke
nyeri dada sebelah kiri jaringan miokard)
- Hasil pengkajian PQRST:
P Klien mengatakan merasa
nyeri dada kiri
Q Nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk
R Nyeri disekitar dada
S Skala nyeri 4
T Hilang timbul

Data Objektif:
- Klien tampak meringis kesakitan.
- Klien tampak memegangi dada
kirinya.
- TD= 100/80 mmHg
HR=67x/menit
2. Data Subjektif: Perubahan frekuensi/ Penurunan Curah
- irama jantung Jantung (00029)
Data Objektif:
- HR= 47 x/menit
- EKG (Sinus bradikardia)
- Hasil rontgen terlihat cardiomegali
- Pasien tampak keletihan
- Pasien tampak sesak
- Terlihat berkeringat
- Ortopnea
- Enzim jantung (K-MB = 51,8 U/L)
3. Data Subjektif: Ketidakseimbangan Intoleran Aktivitas
Klien mengatakan bahwa badannya suplai oksigen dengan (00092)
lemas dan tidak bertenaga. kebutuhan

Data Objektif:
- Keadaan umum lemah
- Klien hanya berbaring saja di
tempat tidur.
- Terpasang NRM 10Lpm
- RR= 26x/menit
- Nilai kekuatan ektremitas:
Tangan Kanan Tangan Kiri
4, 4, 4, 4 4, 4, 4, 4
Kaki Kanan Kaki Kiri
4, 4, 4, 4 4, 4, 4, 4
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut (00029) berhubungan dengan agen cidera biologis.
2. Penurunan curah jantung (00132) berhubungan dengan perubahan
frekuensi atau irama jantung (perubahan kontraktilitas).
3. Intoleransi aktivitas (00092) berhubungan dengan ketidakseimbangan
suplai oksigen dengan kebutuhan.
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S
Ruang : ICU
Diagnosa
No
Keperawatan
1. Nyeri akut (00029)
berhubungan dengan agen
cidera biologis.
Domain 12 Kelas 1
Definisi : pengalaman
sensori dan emosional
tidak menyenangkan
berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual
atau potensial, atau yang
digambarkan sebagai
kerusakan (International
Association for the Study
of Pain); awitan yang tiba-
tiba atau lambat dengan
intensitas ringan hingga
berat, dengan berakhirnya
dapat diantisipasi atau
diprediksi, dan dengan
durasi kurang dari 3 bulan.
2. Penurunan curah
jantung (00132)
berhubungan dengan
NOC NIC Rasional
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajeman Nyeri (1400): Manajemen Nyeri (1400):
selama 1x8 jam diharapkan nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri - Bertujuan agar perawat
berkurang dengan kriteria hasil sebagai komprehensif yang meliputi lokasi, mengetahui mengenain
berikut: karakteristik, onset/durasi, pengalaman nyeri pasien secara
Tingkat Nyeri (2102): frekuensi, kualitas, intensitas atau komprehensif.
Indikator Awal Target beratnya nyeri dan faktor pencetus.
1. Nyeri yang 1 4 2. Gali bersama pasien faktor-faktor - Bertujuan agar perawat
dilaporkan yang dapat menurunkan dan mengetahu faktor-faktor yang
2. Panjangnya 2 4 memperberat nyeri. menyebabkan nyeri semakin
episode nyeri parah.
Keterangan: 3. Ajarkan klien teknik relaksasi nafas - Agar pasien mengetahui dan
1. Berat dalam sebagai terapi non dapat mempraktikan secara
2. Cukup berat farmakologi untuk menurunkan mandiri cara untuk menurunkan
3. Sedang nyeri dada. nyeri tanpa bantuan obat-obatan.
4. Ringan 4. Berikan pasien obat penurun nyeri - Bertujuan agar pasien dapat
5. Tidak ada dada yang optimal sesuai dengan secara mandiri meminum obat-
peresepan (codein dan ISDN). obatan analgesik yang terlah
direkomendasikan tanpa
diistruksikan oleh perawat.
5. Berikan posisi yang nyaman posisi - Bertujuan agar nyeri pasien dapat
semi fowler. menurun secara cepat.
- Mendorong pasien agar
6. Dukung istrahat atau tidur yang melakukan hal yang dapat
adekuat untuk membantu meringankan nyeri dan
penurunan nyeri. membantu mempercepat proses
penyembuhan.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Jantung: Akut (4044) Perawatan Jantung: Akut (4044)
selama 1x8 jam diharapkan perfusi 1. Instruksikan pasien akan - Untuk menangani nyeri nyeri
jaringan ke otak adekuat dengan kriteria pentingnya melaporkan segera jika secara cepat.
 perubahan frekuensi atau hasil: merasakan ketidaknyamanan di
irama jantung (perubahan Perfusi jaringan: kardiak (0405) bagian dada.
kontraktilitas). Indikator Awal Target 2. Monitor EKG sebagai mestinya, - Mengetahui perkembangan
Domain 4 kelas 4 1. Temuan 3 4 apakah ada perubahan segmen ST. gambaran EKG.
Definisi: ketidakadekuatan elektrokardiogram 3. Rekam EKG 12 Lead. - Mengetahui perubahan hasil
volume darah yang 2. Enzim jantung 2 4 EKG.
dipompa oleh jantung 3. Bradikardia 3 4 4. Monitor irama jantung dan - Memastikan perkembangan irama
untuk memenuhi Keterangan: kecepatan jantung. dan kecepatan jantung
kebutuhan metabolik 1. Deviasi berat dari kisaran normal 5. Auskultasi suara jantung. - Mengetahui adanya perubahan
tubuh. 2. Deviasi cukup besar dari kisaran suara jantung
normal. 6. Monitor nilai laboratorium - Mengetahui nilai normal hasil
3. Deviasi sedang dari kisaran normal elektrolit yang dapat meningkatkan elektrolit.
4. Deviasi ringan dari kisaran normal risiko distritmia (kalium dan
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal magnesium).
7. Monitor enzim jantung. - Mengetahui nilai normal enzim
jantung.
8. Dapatkan foto thoraks. - Mengetahui gambaran jantung.
3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Jantung: Rehabilitatif Perawatan Jantung: Rehabilitatif
(00092) berhubungan selama 1x8jam diharapkan masalah (4046): (4046):
dengan ketidakseimbangan toleransi aktivitas klien teratasi dengan 1. Monitor toleransi klien terhadap - Mengidentifikasi aktivitas yang
suplai oksigen dengan kriteria hasil: aktivitas. bisa klien lakukan secara mandiri.
kebutuhan. Toleransi terhadap Aktivitas (0005) 2. Berikan dukungan harapan yang - Motivasi dan dukungan yang
Domain 4 Kelas 4 Indikator Awal Target realistis pada klien dan keluarga. sesuai dengan kondisi klien.
Definisi: ketidakcukupan 1. Saturasi oksigen 2 4 3. Instruksikan klien dan keluarga - Klien dan keluarga bisa
energi psikologis atau saat beraktivitas. tentang modifikasi faktor resiko menghindari faktor resiko yang
fisiologis untuk 2. Frekuensi 2 4 jantung yang bisa diubah. bisa diubah untuk pencegahan.
mempertahankan atau bernapas ketika 4. Instruksikan klien dan keluarga - Klien dan keluarga paham
menyesuaikan aktivitas beraktivitas. mengenai perawatan diri ketika tentang apa yang akan dilakukan
kehidupan sehari-hari yang 3. Frekuensi nadi 2 4 mengalami nyeri dada. jika mengalami nyeri dada.
harus atau yang ingin ketika 5. Instruksikan klien dan keluarga - Klien dan keluarga paham
dilakukan. beraktivitas. mengenai pertimbangan khusus tentang alasan mengapa aktivitas
Keterangan: terkait dengan pembatasan klien dibatasi.
1. Sangat terganggu aktivitas.
2. Banyak terganggu 6. Instruksikan klien dan keluarga - Klien dan keluarga memberikan
3. Cukup terganggu untuk melanjutkan perawatan. feedback tentang kelanjutan
 4. Sedikit terganggu perawatan.
5. Tidak terganggu 7. Skrining akan adanya kecemasan - Mengidentifikasi ada tidaknya
dan depresi pada klien. kecemasan dan depresi klien akan
penyakitnya.

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S
Ruang : ICU
Hari, Dx Implementasi Respon Ttd,
Tanggal Kep Nama
Senin, I Jam 09.00 - Mengkaji nyeri komprehensif yang S : - Klien mengatakan bahwa masih merasa
08 Juli 2019 meliputi lokasi, karakteristik, nyeri pada dada kiri.
onset/durasi, frekuensi, kualitas, - Klien mengatakan bahwa nyerinya
intensitas atau beratnya nyeri dan semakin bertambah apabila klien banyak
Ginanjar .L
faktor pencetus. bergerak dan beraktivitas dan akan
- Menggali bersama pasien faktor-faktor berkurang apabila klien diam dan
yang dapat menurunkan dan beristirahat.
memperberat nyeri. - Hasil pengkajian PQRST:
P Klien mengatakan merasa nyeri
dada kiri
Q Nyeri dirasakan seperti ditusuk-
tusuk
R Nyeri disekitar dada
S Skala nyeri 4
T Hilang timbul
O : - Klien tampak meringis kesakitan.
- Klien tampak memegangi dada kirinya.
- TD= 100/80 mmHg
HR=67x/menit

Jam 09.10 Mengajarkan klien teknik relaksasi nafas S : Klien mengatakan akan melakukan relaksasi
dalam sebagai terapi non farmakologi napas dalam untuk mengurangi nyeri yang
untuk menurunkan nyeri dada. dirasakan.
O : Klien tampak melakukan relaksasi napas Ginanjar .L
 dalam.

Jam 11.30 Memberikan pasien obat penurun nyeri S : -

dada yang optimal sesuai dengan peresepan O : Obat penurun nyeri dada yang optimal
ISDN 5mg per oral. sesuai dengan peresepan ISDN 5mg per
oral masuk. Ginanjar .L

Jam 09.10 Mengatur posisi tirah baring klien yang S : -

nyaman yaitu posisi semi fowler. O : - Klien sudah berbaring dengan posisi
semifowler.
- Klien tampak lebih nyaman. Ginanjar .L

Jam 09.10 Memberikan dukungan istrahat atau tidur S : Klien mengatakan bahwa merasa lebih
yang adekuat untuk membantu penurunan nyaman dengan istirahat dan tidur yang
nyeri. efektif. Ginanjar .L
O : Klien tampak lebih rileks.

II Jam 09.15 Menginstruksikan klien akan pentingnya S : Klien mengatakan bahwa akan melaporkan
melaporkan segera jika merasakan segera jika merasa nyeri dada.
ketidaknyamanan di bagian dada. O : -
Ginanjar .L
Jam 09.15 Memonitor EKG sebagai mestinya, apakah S : -
ada perubahan segmen ST. O : Gambaran EKG tanggal 07 Juli 2019
ditemukan St Depresi AVL,V5,V6 Ginanjar .L
Jam 10.00 Memonitor irama jantung dan kecepatan S : -
jantung. O : Irama dan kecepatan jantung pada layar
monitor tampak tidak beraturan dan
berubah-ubah. Ginanjar .L

Jam 09.00 Mengauskultasi suara jantung. S :

O : Suara jantung terdengar lub dub dengan
HR=67 x/menit.
Ginanjar .L
Jam 09.20 Memonitor nilai laboratorium elektrolit S : -
 yang dapat meningkatkan risiko distritmia
(kalium dan magnesium).
O : Hasil laboratorium elektrolit:
Natrium= 129,0 mmol/L (Low)
Kalium= 4,9 mmol/L (Normal)
Klorida= 111,7 mmol/L (High)
Ginanjar .L

Jam 09.20 Memonitor enzim jantung. S : -

O : Kadar enzim jantung CK-MB=51,8 U/L
(High) Ginanjar .L
Jam 10.00 Dapatkan hasil foto thoraks. S : -
O : Hasil foto rontgent thorax menyatakan
bahwa jantung mengalami kardiomegali
(pembesaran jantung). Ginanjar .L

III Jam 11.00 Memonitor toleransi klien terhadap S : Klien mengatakan bahwa merasa sesak Ginanjar .L
aktivitas. apabila banyak melakukan aktivitas dan
sesak berkurang apabila klien diam dan
istirahat tenang.
O : -

Jam 11.00 Memberikan dukungan harapan yang
realistis pada klien dan keluarga.
S : - Klien dan keluarga mengatakan
memiliki harapan yang besar akan
kesembuhan klien.
Ginanjar .L
- Keluarga mengatakan bahwa
menyerahkan perawatan klien pada pihak
RS dan akan mengikuti semua alur
perawatan yang direncanakan.
O : Keluarga tampak sedih dan pasrah akan
penyakit klien.

Jam 11.00 Menginstruksikan klien dan keluarga S : Keluarga mengatakan bahwa akan
tentang modifikasi faktor resiko jantung mengatur, menjaga, dan menghindari semua
yang bisa diubah. faktor resiko yang dapat meningkatkan Ginanjar .L
serangan jantung.
O : -
 Jam 11.00 Menginstruksikan klien dan keluarga S : Keluarga mengatakan akan melakukan
mengenai perawatan diri ketika mengalami semua instruksi apabila klien mengalami
nyeri dada. nyeri dada.
O : Keluarga tampak kooperatif dan mudah
Ginanjar .L
diajak kerjasama.

Jam 11.05 Menginstruksikan klien dan keluarga
mengenai pertimbangan khusus terkait
dengan pembatasan aktivitas.
Jam 11.05 Menginstruksikan klien dan keluarga untuk
melanjutkan perawatan.
S : Keluarga mengatakan akan berusaha untuk
membatasi aktivitas klien yang berlebihan.
O : Kelarga tampak kooperatif.
Ginanjar .L
S : Terkait dengan perawatan klien keluarga
mengatakan akan berusaha mengikuti semua
proses perawatan klien sesuai dengan Ginanjar .L
perkembangan klien.
O : Keluarga tampak pasrah dan menyerahkan
semua perawatan klien pada perawat dan
tim medis.

Jam 11.10 Skrining akan adanya kecemasan dan S : Klien dan keluarga mengatakan bahwa
depresi pada klien. sudah pasrah akan penyakitnya.
O : - Ginanjar .L

VI. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. S
Ruang : ICU
Hari, Dx Evaluasi Keperawatan Ttd
Tanggal Kep Nama
Selasa, I S : - Klien mengatakan bahwa masih merasa nyeri pada dada kiri.
09 Juli 2019 - Klien mengatakan bahwa nyerinya semakin bertambah apabila klien banyak bergerak
Jam 14.00 dan beraktivitas dan akan berkurang apabila klien diam dan beristirahat. Ginanjar .L
- Hasil pengkajian PQRST:
P Klien mengatakan merasa nyeri
 dada kiri
Q Nyeri dirasakan seperti ditusuk-
tusuk
R Nyeri disekitar dada
S Skala nyeri 4
T Hilang timbul
O : - Klien tampak meringis kesakitan.
- Klien tampak memegangi dada kirinya.
- TD= 100/80 mmHg
HR=67x/menit
A : Masalah belum teratasi
Tingkat Nyeri (2102):
Indikator Awal Target Capaian
1. Nyeri yang dilaporkan 2 4 2
2. Panjangnya episode 2 4 2
nyeri
Keterangan:
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
P : Lanjutkan intervensi diagnosa keperawatan 1
Manajeman Nyeri (1400):
1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus.
2. Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan dan memperberat nyeri.
3. Ajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam sebagai terapi non farmakologi untuk
menurunkan nyeri dada.
 4. Berikan pasien obat penurun nyeri dada yang optimal sesuai dengan peresepan
(codein dan ISDN).
5. Berikan posisi yang nyaman posisi semi fowler.
6. Dukung istrahat atau tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri.
II S : -
O : - HR= 47 x/menit
- EKG (Sinus bradikardia) Ginanjar .L
- Hasil rontgen terlihat cardiomegali
- Pasien tampak keletihan
- Pasien tampak sesak
- Terlihat berkeringat
- Ortopnea
- Enzim jantung (K-MB = 51,8 U/L)
A : Masalah belum teratasi
Perfusi jaringan: kardiak (0405)
Indikator Awal Target Capaian
1. Temuan elektrokardiogram 3 4 3
2. Enzim jantung 2 4 2
3. Bradikardia 3 4 3
Keterangan:
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi cukup besar dari kisaran normal.
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari ksaran normal
P : Lanjutkan intervensi diagnosa keperawatan II
Perawatan Jantung: Akut (4044)
1. Instruksikan pasien akan pentingnya melaporkan segera jika merasakan
ketidaknyamanan di bagian dada.
 2. Monitor EKG sebagaimana mestinya, apakah ada perubahan segmen ST.
3. Rekam EKG 12 Lead.
4. Monitor irama jantung dan kecepatan jantung.
5. Auskultasi suara jantung.
III S : Klien mengatakan bahwa merasa sesak apabila banyak melakukan aktivitas dan sesak
berkurang apabila klien diam dan istirahat tenang.
O : - Keadaan umum lemah Ginanjar .L
- Klien hanya berbaring saja di tempat tidur.
- Terpasang O2 NRM 10Lpm
- RR= 26x/menit
- Nilai kekuatan ektremitas:
Tangan Kanan Tangan Kiri
4, 4, 4, 4 4, 4, 4, 4
Kaki Kanan Kaki Kiri
4, 4, 4, 4 4, 4, 4, 4
A : Masalah belum teratasi
Toleransi terhadap Aktivitas (0005)
Indikator Awal Target Capaian
1. Saturasi oksigen saat beraktivitas. 2 4 2
2. Frekuensi bernapas ketika beraktivitas. 2 4 2
3. Frekuensi nadi ketika beraktivitas. 2 4 2

Keterangan:
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
P : Lanjutkan intervensi diagnosa keperawatan III
Perawatan Jantung: Rehabilitatif (4046):
1. Monitor toleransi klien terhadap aktivitas.
2. Berikan dukungan harapan yang realistis pada klien dan keluarga.
3. Instruksikan klien dan keluarga untuk melanjutkan perawatan.
4. Skrining akan adanya kecemasan dan depresi pada klien.