Formular Fără Titlu - Formulare Google PDF

10.08.
2019 Chestionar adresat pacienților cu afecțiuni oncologice cu scopul de a evidenția afecțiunile orale asociate
Chestionar adresat pacienților cu afecțiuni oncologice cu

scopul de a evidenția afecțiunile orale asociate
Nume pacient (inițiale): *
1CM
Vârstă: *
70
Sex: *
Mediul de proveniență: *
Rural
Urban
Ocupație: *
pensionar
https://docs.google.com/forms/d/1-ouO5M69wPoO3rSI6NBLNSl0IML4t4974CyI3c7bagA/edit#responses 1/171
10.08.2019 Chestionar adresat pacienților cu afecțiuni oncologice cu scopul de a evidenția afecțiunile orale asociate
Fumător: *
Nu
Da
Câte țigari fumați pe zi?
Diagnostic oncologic: *
TM extremitate cefalica
1. În cadrul schemei de tratament de care ați bene ciat a fost inclusă

chimioterapia? *
Da
Nu

radioterapia? *
Da
Nu
3. Când ați efectuat ultimul control stomatologic de rutină? *
< 6 luni
> 6 luni pană la 12 luni
> 12 luni
> 24 luni
> 36 luni
nu îmi amintesc exact
4. Aveți vreo durere în sfera orală la momentul actual? *
da, durere dentară
da, durere la nivelul mucoasei orale
nu
5. Aveți dinți lipsă? *
da
nu
6. Care considerați că este inconvenientul major produs de către

prezența dinților lipsă în cazul dumneavoastră?
a) masticație de citară
b) zionomie nesatisfăcătoare
c) de ciențe în fonație
Altele:
7. V-ați adresat medicului stomatolog în privința rezolvării problemelor

dentare?
da
nu o consider o prioritate
nu, din cauza probleme de ordin nanciar
8. Ce variantă de tratament de protezare a dinților lipsă vi s-a

recomandat?
protezare xă pe dinți naturali(coroane dentare/ punți dentare)
protezare xă pe implanturi
protezare mobilizabilă( proteze parțiale acrilice/ proteze parțiale scheletate/

supraproteze)
protezare mobilizabilă pe implanturi
Altele:
9. Sunteți mulțumit/ă de calitatea tratamentului?
da
nu
10. Care este principalul factor care vă nemulțumește?

aspectul estetic de citar
masticație de citară
stabilitatea lucrarii protetice
protocolul de igienizare al lucrării protetice
leziuni de decubit
Altele:
11. Folosiți adezivi speciali pentru îmbunătățirea stabilității și menținerii

protezelor mobilizabile?
Nu
Nu stiam de existența acestor adezivi
Da
12. Ați constatat scăderea uxului salivar?
Da
Nu
13. Folosiți substituenți salivari?
Nu
Nu știam de existența substituenților salivari
Da
14. Ați constatat modi cări ale senzației gustative în urma tratamentului
chimioterapeutic/radioterapeutic?
Nu
Da
Acest conținut nu este nici creat, nici aprobat de Google.
Formulare

2TE
Vârstă: *
62
Sex: *
Rural
Urban
Ocupație: *
electrician
Fumător: *
Nu
Da
20

chimioterapia? *
Da
Nu

radioterapia? *
Da
Nu
< 6 luni
> 12 luni
> 24 luni
> 36 luni
da, durere dentară
nu
da
nu

Altele:

dentare?
da

recomandat?

supraproteze)
Altele:
da
nu

leziuni de decubit
Altele:

Nu
Da
Da
Nu
Nu
Da
Nu
Da
Formulare

3MI
Vârstă: *
72
Sex: *
Rural
Urban
Ocupație: *
pensionar
Fumător: *
Nu
Da

chimioterapia? *
Da
Nu

radioterapia? *
Da
Nu
< 6 luni
> 12 luni
> 24 luni
> 36 luni
da, durere dentară
nu
da
nu

Altele:

dentare?
da

recomandat?

supraproteze)
Altele:
da
nu

leziuni de decubit
Altele:

Nu
Da
Da
Nu
Nu
Da
Nu
Da
Formulare

4DD
Vârstă: *
49
Sex: *
Rural
Urban
Ocupație: *
caznică
Fumător: *
Nu
Da
20

chimioterapia? *
Da
Nu

radioterapia? *
Da
Nu
< 6 luni
> 12 luni
> 24 luni
> 36 luni
da, durere dentară
nu
da
nu

Altele:

dentare?
da

recomandat?

supraproteze)
Altele:
da
nu

leziuni de decubit
Altele:

Nu
Da
Da
Nu
Nu
Da
Nu
Da
Formulare

5MD
Vârstă: *
62
Sex: *
Rural
Urban
Ocupație: *
pensionar
Fumător: *
Nu
Da

chimioterapia? *
Da
Nu

radioterapia? *
Da
Nu
< 6 luni
> 12 luni
> 24 luni
> 36 luni
da, durere dentară
nu
da
nu

Altele:

dentare?
da

recomandat?

supraproteze)
Altele:
da
nu

leziuni de decubit
Altele:

Nu
Da
Da
Nu
Nu
Da
Nu
Da
Formulare

6MG
Vârstă: *
65
Sex: *
Rural
Urban
Ocupație: *
pensionar
Fumător: *
Nu
Da
20

chimioterapia? *
Da
Nu

radioterapia? *
Da
Nu
< 6 luni
> 12 luni
> 24 luni
> 36 luni
da, durere dentară
nu
da
nu

Altele:

dentare?
da

recomandat?

supraproteze)
Altele:
da
nu

leziuni de decubit
Altele:

Nu
Da
Da
Nu
Nu
Da
Nu
Da
Formulare

7GA
Vârstă: *
39
Sex: *
Rural
Urban
Ocupație: *
sofer
Fumător: *
Nu
Da
20

chimioterapia? *
Da
Nu

radioterapia? *
Da
Nu
< 6 luni
> 12 luni
> 24 luni
> 36 luni
da, durere dentară
nu
da
nu

Altele:

dentare?
da

recomandat?

supraproteze)
Altele:
da
nu

leziuni de decubit
Altele:

Nu
Da
Da
Nu
Nu
Da
Nu
Da
Formulare

8DM
Vârstă: *
52
Sex: *
Rural
Urban
Ocupație: *
economist
Fumător: *
Nu
Da
TM ovariană

chimioterapia? *
Da
Nu

radioterapia? *
Da
Nu
< 6 luni
> 12 luni
> 24 luni
> 36 luni
da, durere dentară
nu
da
nu

Altele:

dentare?
da

recomandat?

supraproteze)
Altele:
da
nu

leziuni de decubit
Altele:

Nu
Da
Da
Nu
Nu
Da
Nu
Da
Formulare

9SF
Vârstă: *
65
Sex: *
Rural
Urban
Ocupație: *
pensionar
Fumător: *
Nu
Da
40
TM colon

chimioterapia? *
Da
Nu

radioterapia? *
Da
Nu
< 6 luni
> 12 luni
> 24 luni
> 36 luni
da, durere dentară
nu
da
nu

Altele:

dentare?
da

recomandat?

supraproteze)
Altele:
da
nu

leziuni de decubit
Altele:

Nu
Da
Da
Nu
Nu
Da
Nu
Da
Formulare

10 B L
Vârstă: *
63
Sex: *
Rural
Urban
Ocupație: *
pensionar
Fumător: *
Nu
Da
30
TM pancreas

chimioterapia? *
Da
Nu

radioterapia? *
Da
Nu
< 6 luni
> 12 luni
> 24 luni
> 36 luni
da, durere dentară
nu
da
nu

Altele:

dentare?
da

recomandat?

supraproteze)
Altele:
da
nu

leziuni de decubit
Altele:

Nu
Da
Da
Nu
Nu
Da
Nu
Da
Formulare

11 D S
Vârstă: *
64
Sex: *
Rural
Urban
Ocupație: *
pensionar
Fumător: *
Nu
Da
20
TM colon

chimioterapia? *
Da
Nu

radioterapia? *
Da
Nu
< 6 luni
> 12 luni
> 24 luni
> 36 luni
da, durere dentară
nu
da
nu

Altele:

dentare?
da

recomandat?

supraproteze)
Altele:
da
nu

leziuni de decubit
Altele:

Nu
Da
Da
Nu
Nu
Da
Nu
Da
Formulare

12 C P
Vârstă: *
61
Sex: *
Rural
Urban
Ocupație: *
pensionar
Fumător: *
Nu
Da
TM colon

chimioterapia? *
Da
Nu

radioterapia? *
Da
Nu
< 6 luni
> 12 luni
> 24 luni
> 36 luni
da, durere dentară
nu
da
nu

Altele:

dentare?
da

recomandat?

supraproteze)
Altele:
da
nu

leziuni de decubit
Altele:

Nu
Da
Da
Nu
Nu
Da
Nu
Da
Formulare

13 D C
Vârstă: *
26
Sex: *
Rural
Urban
Ocupație: *
student
Fumător: *
Nu
Da
10

chimioterapia? *
Da
Nu

radioterapia? *
Da
Nu
< 6 luni
> 12 luni
> 24 luni
> 36 luni
da, durere dentară
nu
da
nu

Altele:

dentare?
da

recomandat?

supraproteze)
Altele:
da
nu

leziuni de decubit
Altele:

Nu
Da
Da
Nu
Nu
Da
Nu
Da
Formulare

14 P M
Vârstă: *
68
Sex: *
Rural
Urban
Ocupație: *
pensionar
Fumător: *
Nu
Da
TM colon

chimioterapia? *
Da
Nu

radioterapia? *
Da
Nu
< 6 luni
> 12 luni
> 24 luni
> 36 luni
da, durere dentară
nu
da
nu

Altele:

dentare?
da

recomandat?

supraproteze)
Altele:
da
nu

leziuni de decubit
Altele:

Nu
Da
Da
Nu
Nu
Da
Nu
Da
Formulare

15 I M
Vârstă: *
73
Sex: *
Rural
Urban
Ocupație: *
pensionar
Fumător: *
Nu
Da
TM colon

chimioterapia? *
Da
Nu

radioterapia? *
Da
Nu
< 6 luni
> 12 luni
> 24 luni
> 36 luni
da, durere dentară
nu
da
nu

Altele:

dentare?
da

recomandat?

supraproteze)
Altele:
da
nu

leziuni de decubit
Altele:

Nu
Da
Da
Nu
Nu
Da
Nu
Da
Formulare

16 S I
Vârstă: *
70
Sex: *
Rural
Urban
Ocupație: *
pensionar
Fumător: *
Nu
Da
15
TM colon

chimioterapia? *
Da
Nu

radioterapia? *
Da
Nu
< 6 luni
> 12 luni
> 24 luni
> 36 luni
da, durere dentară
nu
da
nu

Altele:

dentare?
da

recomandat?

supraproteze)
Altele:
da
nu

leziuni de decubit
Altele:

Nu
Da
Da
Nu
Nu
Da
Nu
Da
Formulare

17 P D
Vârstă: *
69
Sex: *
Rural
Urban
Ocupație: *
pensionar
Fumător: *
Nu
Da
TM colon

chimioterapia? *
Da
Nu

radioterapia? *
Da
Nu
< 6 luni
> 12 luni
> 24 luni
> 36 luni
da, durere dentară
nu
da
nu

Altele:

dentare?
da

recomandat?

supraproteze)
Altele:
da
nu

leziuni de decubit
Altele:

Nu
Da
Da
Nu
Nu
Da
Nu
Da
Formulare

18 S G
Vârstă: *
61
Sex: *
Rural
Urban
Ocupație: *
sofer
Fumător: *
Nu
Da

chimioterapia? *
Da
Nu

radioterapia? *
Da
Nu
< 6 luni
> 12 luni
> 24 luni
> 36 luni
da, durere dentară
nu
da
nu

Altele:

dentare?
da

recomandat?

supraproteze)
Altele:
da
nu

leziuni de decubit
Altele:

Nu
Da
Da
Nu
Nu
Da
Nu
Da
Formulare

19 D N
Vârstă: *
56
Sex: *
Rural
Urban
Ocupație: *
inginer
Fumător: *
Nu
Da

chimioterapia? *
Da
Nu

radioterapia? *
Da
Nu
< 6 luni
> 12 luni
> 24 luni
> 36 luni
da, durere dentară
nu
da
nu

Altele:

dentare?
da

recomandat?

supraproteze)
Altele:
da
nu

leziuni de decubit
Altele:

Nu
Da
Da
Nu
Nu
Da
Nu
Da
Formulare

20 O T
Vârstă: *
57
Sex: *
Rural
Urban
Ocupație: *
sef atelier-mediu toxic
Fumător: *
Nu
Da
TM pancreas

chimioterapia? *
Da
Nu

radioterapia? *
Da
Nu
< 6 luni
> 12 luni
> 24 luni
> 36 luni
da, durere dentară
nu
da
nu

Altele:

dentare?
da

recomandat?

supraproteze)
Altele:
da
nu

leziuni de decubit
Altele:

Nu
Da
Da
Nu
Nu
Da
Nu
Da
Formulare

21 B M
Vârstă: *
63
Sex: *
Rural
Urban
Ocupație: *
pensionar
Fumător: *
Nu
Da
20

chimioterapia? *
Da
Nu

radioterapia? *
Da
Nu
< 6 luni
> 12 luni
> 24 luni
> 36 luni
da, durere dentară
nu
da
nu

Altele:

dentare?
da

recomandat?

supraproteze)
Altele:
da
nu

leziuni de decubit
Altele:

Nu
Da
Da
Nu
Nu
Da
Nu
Da
Formulare

22 T D
Vârstă: *
78
Sex: *
Rural
Urban
Ocupație: *
pensionar
Fumător: *
Nu
Da
20
TM pulmonara

chimioterapia? *
Da
Nu

radioterapia? *
Da
Nu
< 6 luni
> 12 luni
> 24 luni
> 36 luni
da, durere dentară
nu
da
nu

Altele:

dentare?
da

recomandat?

supraproteze)
Altele:
da
nu

leziuni de decubit
Altele:

Nu
Da
Da
Nu
Nu
Da
Nu
Da
Formulare

23 R E
Vârstă: *
50
Sex: *
Rural
Urban
Ocupație: *
profesor universitar
Fumător: *
Nu
Da
20

chimioterapia? *
Da
Nu

radioterapia? *
Da
Nu
< 6 luni
> 12 luni
> 24 luni
> 36 luni
da, durere dentară
nu
da
nu

Altele:

dentare?
da

recomandat?

supraproteze)
Altele:
da
nu

leziuni de decubit
Altele:

Nu
Da
Da
Nu
Nu
Da
Nu
Da
Formulare

24 N V
Vârstă: *
62
Sex: *
Rural
Urban
Ocupație: *
inginer
Fumător: *
Nu
Da
40
TM colon

chimioterapia? *
Da
Nu

radioterapia? *
Da
Nu
< 6 luni
> 12 luni
> 24 luni
> 36 luni
da, durere dentară
nu
da
nu

Altele:

dentare?
da

recomandat?

supraproteze)
Altele:
da
nu

leziuni de decubit
Altele:

Nu
Da
Da
Nu
Nu
Da
Nu
Da
Formulare

25 B D
Vârstă: *
62
Sex: *
Rural
Urban
Ocupație: *
pensionar
Fumător: *
Nu
Da
40
TM colon

chimioterapia? *
Da
Nu

radioterapia? *
Da
Nu
< 6 luni
> 12 luni
> 24 luni
> 36 luni
da, durere dentară
nu
da
nu

Altele:

dentare?
da

recomandat?

supraproteze)
Altele:
da
nu

leziuni de decubit
Altele:

Nu
Da
Da
Nu
Nu
Da
Nu
Da
Formulare

26 A A
Vârstă: *
74
Sex: *
Rural
Urban
Ocupație: *
pensionar
Fumător: *
Nu
Da
15

chimioterapia? *
Da
Nu

radioterapia? *
Da
Nu
< 6 luni
> 12 luni
> 24 luni
> 36 luni
da, durere dentară
nu
da
nu

Altele:

dentare?
da

recomandat?

supraproteze)
Altele:
da
nu

leziuni de decubit
Altele:

Nu
Da
Da
Nu
Nu
Da
Nu
Da
Formulare

27 B R
Vârstă: *
71
Sex: *
Rural
Urban
Ocupație: *
pensionar
Fumător: *
Nu
Da
10

chimioterapia? *
Da
Nu

radioterapia? *
Da
Nu
< 6 luni
> 12 luni
> 24 luni
> 36 luni
da, durere dentară
nu
da
nu

Altele:

dentare?
da

recomandat?

supraproteze)
Altele:
da
nu

leziuni de decubit
Altele:

Nu
Da
Da
Nu
Nu
Da
Nu
Da
Formulare

28 A T
Vârstă: *
35
Sex: *
Rural
Urban
Ocupație: *
programator IT
Fumător: *
Nu
Da
20

chimioterapia? *
Da
Nu

radioterapia? *
Da
Nu
< 6 luni
> 12 luni
> 24 luni
> 36 luni
da, durere dentară
nu
da
nu

Altele:

dentare?
da

recomandat?

supraproteze)
Altele:
da
nu

leziuni de decubit
Altele:

Nu
Da
Da
Nu
Nu
Da
Nu
Da
Formulare

29 P E
Vârstă: *
51
Sex: *
Rural
Urban
Ocupație: *
pensionar
Fumător: *
Nu
Da
TM ovariană

chimioterapia? *
Da
Nu

radioterapia? *
Da
Nu
< 6 luni
> 12 luni
> 24 luni
> 36 luni
da, durere dentară
nu
da
nu

Altele:

dentare?
da

recomandat?

supraproteze)
Altele:
da
nu

leziuni de decubit
Altele:

Nu
Da
Da
Nu
Nu
Da
Nu
Da
Formulare

30 M C
Vârstă: *
62
Sex: *
Rural
Urban
Ocupație: *
pensionar
Fumător: *
Nu
Da
TM glanda mamară

chimioterapia? *
Da
Nu

radioterapia? *
Da
Nu
< 6 luni
> 12 luni
> 24 luni
> 36 luni
da, durere dentară
nu
da
nu

Altele:

dentare?
da

recomandat?

supraproteze)
Altele:
da
nu

leziuni de decubit
Altele:

Nu
Da
Da
Nu
Nu
Da
Nu
Da
Formulare

31 C L
Vârstă: *
52
Sex: *
Rural
Urban
Ocupație: *
pensionar
Fumător: *
Nu
Da
TM membru inferior

chimioterapia? *
Da
Nu

radioterapia? *
Da
Nu
< 6 luni
> 12 luni
> 24 luni
> 36 luni
da, durere dentară
nu
da
nu

Altele:

dentare?
da

recomandat?

supraproteze)
Altele:
da
nu

leziuni de decubit
Altele:

Nu
Da
Da
Nu
Nu
Da
Nu
Da
Formulare

32 N O
Vârstă: *
53
Sex: *
Rural
Urban
Ocupație: *
economist
Fumător: *
Nu
Da
TM extremitate cefalică

chimioterapia? *
Da
Nu

radioterapia? *
Da
Nu
< 6 luni
> 12 luni
> 24 luni
> 36 luni
da, durere dentară
nu
da
nu

Altele:

dentare?
da

recomandat?

supraproteze)
Altele:
da
nu

leziuni de decubit
Altele:

Nu
Da
Da
Nu
Nu
Da
Nu
Da
Formulare

33 R M
Vârstă: *
76
Sex: *
Rural
Urban
Ocupație: *
pensionar
Fumător: *
Nu
Da
TM membru inferior

chimioterapia? *
Da
Nu

radioterapia? *
Da
Nu
< 6 luni
> 12 luni
> 24 luni
> 36 luni
da, durere dentară
nu
da
nu

Altele:

dentare?
da

recomandat?

supraproteze)
Altele:
da
nu

leziuni de decubit
Altele:

Nu
Da
Da
Nu
Nu
Da
Nu
Da
Formulare

34 C A
Vârstă: *
68
Sex: *
Rural
Urban
Ocupație: *
pensionar
Fumător: *
Nu
Da
TM colon

chimioterapia? *
Da
Nu

radioterapia? *
Da
Nu
< 6 luni
> 12 luni
> 24 luni
> 36 luni
da, durere dentară
nu
da
nu

Altele:

dentare?
da

recomandat?

supraproteze)
Altele:
da
nu

leziuni de decubit
Altele:

Nu
Da
Da
Nu
Nu
Da
Nu
Da
Formulare

Formular Fără Titlu - Formulare Google PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Formular Fără Titlu - Formulare Google PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

10.08.

Chestionar adresat pacienților cu afecțiuni oncologice cu

Nume pacient (inițiale): *

Câte țigari fumați pe zi?

1. În cadrul schemei de tratament de care ați bene ciat a fost inclusă

2. În cadrul schemei de tratament de care ați bene ciat a fost inclusă

3. Când ați efectuat ultimul control stomatologic de rutină? *

> 6 luni pană la 12 luni

nu îmi amintesc exact

4. Aveți vreo durere în sfera orală la momentul actual? *

da, durere dentară

da, durere la nivelul mucoasei orale

5. Aveți dinți lipsă? *

6. Care considerați că este inconvenientul major produs de către

7. V-ați adresat medicului stomatolog în privința rezolvării problemelor

nu, din cauza probleme de ordin nanciar

8. Ce variantă de tratament de protezare a dinților lipsă vi s-a

protezare mobilizabilă( proteze parțiale acrilice/ proteze parțiale scheletate/

protezare mobilizabilă pe implanturi

9. Sunteți mulțumit/ă de calitatea tratamentului?

10. Care este principalul factor care vă nemulțumește?

stabilitatea lucrarii protetice

protocolul de igienizare al lucrării protetice

11. Folosiți adezivi speciali pentru îmbunătățirea stabilității și menținerii

Nu stiam de existența acestor adezivi

12. Ați constatat scăderea uxului salivar?

13. Folosiți substituenți salivari?

Nu știam de existența substituenților salivari

Acest conținut nu este nici creat, nici aprobat de Google.

Chestionar adresat pacienților cu afecțiuni oncologice cu

Nume pacient (inițiale): *

Câte țigari fumați pe zi?

1. În cadrul schemei de tratament de care ați bene ciat a fost inclusă

2. În cadrul schemei de tratament de care ați bene ciat a fost inclusă

3. Când ați efectuat ultimul control stomatologic de rutină? *

> 6 luni pană la 12 luni

nu îmi amintesc exact

4. Aveți vreo durere în sfera orală la momentul actual? *

da, durere dentară

da, durere la nivelul mucoasei orale

5. Aveți dinți lipsă? *

6. Care considerați că este inconvenientul major produs de către

7. V-ați adresat medicului stomatolog în privința rezolvării problemelor

nu, din cauza probleme de ordin nanciar

8. Ce variantă de tratament de protezare a dinților lipsă vi s-a

protezare mobilizabilă( proteze parțiale acrilice/ proteze parțiale scheletate/

protezare mobilizabilă pe implanturi

9. Sunteți mulțumit/ă de calitatea tratamentului?

10. Care este principalul factor care vă nemulțumește?

stabilitatea lucrarii protetice

protocolul de igienizare al lucrării protetice

11. Folosiți adezivi speciali pentru îmbunătățirea stabilității și menținerii

Nu stiam de existența acestor adezivi

12. Ați constatat scăderea uxului salivar?

13. Folosiți substituenți salivari?

Nu știam de existența substituenților salivari

Acest conținut nu este nici creat, nici aprobat de Google.

Chestionar adresat pacienților cu afecțiuni oncologice cu

Nume pacient (inițiale): *

Câte țigari fumați pe zi?

1. În cadrul schemei de tratament de care ați bene ciat a fost inclusă

2. În cadrul schemei de tratament de care ați bene ciat a fost inclusă

3. Când ați efectuat ultimul control stomatologic de rutină? *