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ATLS Modulo Urgencias Dr. Thierry Hernández Gilsoul Medicina Interna Medicina Crítica ACLS instructor FCCS

ATLS

Modulo Urgencias

Dr. Thierry Hernández Gilsoul Medicina Interna Medicina Crítica ACLS instructor FCCS instructor/coordinador Adscrito Dpto. Urgencias / Servicio Reacción Hospitalaria ante Desastres

Abordaje inicial y manejo de pacientes con trauma en general 2

Abordaje inicial y manejo de pacientes con trauma en general

Abordaje inicial y manejo de pacientes con trauma en general 2
Injury: Scale of the Global Problem •   5.8 million muertes/ año •   10%
Injury: Scale of the Global Problem •   5.8 million muertes/ año •   10%

Injury: Scale of the Global Problem

5.8 million muertes/año 10% of worlds deaths 32% more deaths than HIV, TB and Malaria combined

Source: Global Burden of Disease, WHO, 2004

Injury: Scale of the Global Problem Source: World Report on Road Traffic Injury Prevention 2004

Injury: Scale of the Global Problem

Source: World Report on Road Traffic Injury Prevention 2004
Source: World Report on Road Traffic Injury Prevention 2004
of the Global Problem Source: World Report on Road Traffic Injury Prevention 2004 World Health Organization,
Epidemiología Trimodal Distribution of Trauma Deaths n  Rapid trauma care has greatest level of impact

Epidemiología

Trimodal Distribution of Trauma Deaths

n  Rapid trauma care has greatest level of impact in these patients 20%
n  Rapid trauma care has greatest level
of impact in these patients
20%

Immediately

Hours

Days/Weeks

Ahí Corazón Aorta torácica 1-4 hrs UTI Tamponade cardiaco Lesión parcial aór;co Hemorragia con3nua Falla
Ahí Corazón Aorta torácica
Ahí
Corazón
Aorta torácica
1-4 hrs UTI Tamponade cardiaco Lesión parcial aór;co Hemorragia con3nua Falla orgánica múl;ple Complicación
1-4 hrs
UTI
Tamponade cardiaco
Lesión parcial aór;co
Hemorragia con3nua
Falla orgánica múl;ple
Complicación
respiratoria
Complicación infecciosa
Departamento de URGENCIAS

Trauma. 6e (2008) Ed. McGraw-Hill.

n   Estandart –   Nebraska Cornfield, 1976 –   Cirujano Ortopedista –   ATLS

nEstandart

Nebraska Cornfield, 1976 Cirujano Ortopedista ATLS

nDesarrollo de sistemas de trauma

Desarrollados en la guerra

nMASH Units

–   Desarrollados en la guerra n   MASH Units –   EE UU n  

EE UU

nUrban Systems nStatewide networks of systems Level 1 – Highest level of care, Leaders in research, clinical care and education Level 2 – Provides definitive care in wide range of complex traumatic patients Level 3 – Provides initial stabilization and treatment. May care for uncomplicated trauma patients Level 4 – Provides initial stabilization and transfers all trauma patients for definitive care

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Mecanismos de Lesión n   Trauma contuso (arma u objeto contuso) –   Fuerza de

Mecanismos de Lesión

nTrauma contuso (arma u objeto contuso)

Fuerza de compresión

nBazo

Fuerza cizallamiento

nAceleración/Deceleración

nAorta

Sobrepresión

nBody cavity compressed at a rate faster than the tissue around it, resulting in rupture of the closed space nBolsa de plastico nTrauma = Ruptura diafragmática, lesion vesical.

Mecanismos de lesión •   Carros •   > 50 km/ hr •   Contra

Mecanismos de lesión

Carros

> 50 km/ hr Contra muro

Sin cinturón de seguridad

Expulsado Fractura de volante

Motocicleta/avión Peatón Caída de alto impacto Enterrados

•   Caída de alto impacto •   Enterrados Great Vessel and Cardiac Trauma. Surg Clin

Great Vessel and Cardiac Trauma. Surg Clin N Am 89 (2009) 797-820

nColisión Impacto Frontal nColisión Impacto Lateral (T bone) nColisión por alcance nMecanismo de volcadura

Frontal n   Colisión Impacto Lateral (T bone) n   Colisión por alcance n   Mecanismo
Frontal n   Colisión Impacto Lateral (T bone) n   Colisión por alcance n   Mecanismo
Frontal n   Colisión Impacto Lateral (T bone) n   Colisión por alcance n   Mecanismo
Frontal n   Colisión Impacto Lateral (T bone) n   Colisión por alcance n   Mecanismo
10
10
Arma de fuego •   Capacidad de daño de una bala •   FUERZA CINETICA

Arma de fuego

Capacidad de daño de una bala FUERZA CINETICA Masa – Velocidad ( E = 1/2 mv 2 ).

Balas de baja-velocidad (baja-energía) 1000 pies/s Balas de alta-velocidad (alta-energía) 2000 pies/s

Trauma. 6e (2008) Ed. McGraw-Hill.

1000 pies/s •   Balas de alta-velocidad (alta-energía) 2000 pies/s Trauma. 6e (2008) Ed. McGraw-Hill.
Conceptos básicos n   Preparación n   Triage n   EVALUACIÓN PRIMARIA –   Diseñado

Conceptos básicos

nPreparación nTriage nEVALUACIÓN PRIMARIA

Diseñado para identificar lesiones que amenazan la vida de manera inmediata y requieren tratamiento.

nREANIMACIÓN

PROCEMIENTOS PRIMARIOS

nEVALUACIÓN SECUNDARIA

Historia clínica y EF para identificar otras lesiones que requieran tratamiento

nMonitorización , Evaluación y Adjuntos Secundarios nTransferencia

Evaluación Primaria – Se presume VIVO n   A irway and Protection of Spinal Cord

Evaluación Primaria Se presume VIVO

nA irway and Protection of Spinal Cord

nBreathing and Ventilation

nC irculation

nDisability

nExposure and Control of the Environment

Evaluación Primaria = Reanimación n   Puntos principales –   Conforme evaluas, Reanimas . –

Evaluación Primaria = Reanimación

nPuntos principales

Conforme evaluas, Reanimas . Se puede/ debe reevaluar si no mejora.

A irway and Protection of Spinal Cord n   Porque ABC y no CAB? –

A irway and Protection of Spinal Cord

nPorque ABC y no CAB?

Perdida de la vía aérea puede resultar en muerte en < 3 minutos HIPOXIA = HIPOPERFUSION – COAGULOPATIA – FOM

nValoración de la vía aerea

Signos vitales = FR, SpO2 Estado mental = Agitation, Somnolencia, Coma Vía aerea patente = Sangre, secreciones, estridor. Trauma por arriba de clavículas = PROTECCION ESPINAL Ventilación = Respiración (uso de musculos accesorios, TRABAJO RESPIRATORIO, estridor)

Perlas Vía Area Habla --- NO debe tener compromiso inmediato Glasgow menor 8 amerita intubación

Perlas

Vía Area

Habla --- NO debe tener compromiso inmediato Glasgow menor 8 amerita intubación Evitar lesiones cervicales Voz ronca o débil – lesión de APARATO GENERADOR DE VOZ Respiración RUDA – OBSTRUCCIÓN en algún punto

- Administrar oxígeno --- SUPLEMENTAR

- INTUBAR

Una VIA AREA DEFINITIVA requiere globo inflado en la tráquea

- Cricotrirotomía de urgencia QUIRURGICA

INDICACIÓN cuando la intubación traqueal no es posible

Protección vs. lesión medular n   PRINCIPIO GENERAL: Protejer vs. lesión medular hasta que una

Protección vs. lesión medular

nPRINCIPIO GENERAL:

Protejer vs. lesión medular hasta que una evaluación CLÍNICA Y RADIOLOGICA haya definido que no riesgo .

CLÍNICA Y RADIOLOGICA haya definido que no riesgo . n   Spinal Protection –   Collar

nSpinal Protection

Collar Cervical RIGIDO Tabla larga rígida de fijación --- Lesión T/L

nEtiología

Accidentes automovilistos (47%) Caídas de alto impacto (23%)

A irway REANIMACION n   Vía Aerea Patente . –   Succión –   Maniobra

A irway REANIMACION

nVía Aerea Patente.

Succión Maniobra Levantamiento Mandibular Canulas Oro/Naso - Faringe LMA Vía definitive

nSuplemento

Oxígeno

Mascarilla con Bolsa Reservorio valvula unidireccional (100%) Bolsa-Mascarilla Vía definitive

con Bolsa Reservorio valvula unidireccional (100%) –   Bolsa-Mascarilla –   Vía definitive
con Bolsa Reservorio valvula unidireccional (100%) –   Bolsa-Mascarilla –   Vía definitive
•   SpO 2 >90% en aire ambiente FiO 2 21% •   SpO 2

SpO 2 >90% en aire ambiente FiO 2 21% SpO 2 discordante al aporte de oxígeno

21% •   SpO 2 discordante al aporte de oxígeno (35-50%) •   Puntas nasales •

(35-50%)

Puntas nasales Mascarilla

Mascarilla c/ reservorio + válvula unidireccional (65-95%)

nasales •   Mascarilla •   Mascarilla c/ reservorio + válvula unidireccional (65-95%) 10-15 Lts /min

10-15 Lts /min

B reathing and Ventilation n   PRINCIPIO GENERAL: Evaluar TRABAJO RESPIRATORIO --- OXIGENACIÓN –  

Breathing and Ventilation

nPRINCIPIO GENERAL:

Evaluar TRABAJO RESPIRATORIO --- OXIGENACIÓN

GENERAL: Evaluar TRABAJO RESPIRATORIO --- OXIGENACIÓN –   Exponer tórax –   Inspection n  

Exponer tórax Inspection

nDesviación Traqueal nMusculos accesorios nRetraccciones nMovimiento paradójico de tórax nDisociación toracoabdominal

Auscultación

nSINDROMES PLEURO PULMONARES ----- REALIDAD

Palpación

nDeviación Traquea nFracturas - Crepitar nEnfisema subcutaneo

Lesión torácica mas común : Contusión torácica Fractura costal Lesiones a iden;ficar y tratar inmediatamente
Lesión torácica mas común : Contusión torácica Fractura costal
Lesión torácica mas común :
Contusión torácica
Fractura costal
Lesiones a iden;ficar y tratar inmediatamente NEUMOTORAX A TENSION TORAX INESTABLE HEMOTORAX NEUMOTORAX ABIERTO
Lesiones a iden;ficar y
tratar inmediatamente
NEUMOTORAX A
TENSION
TORAX INESTABLE
HEMOTORAX
NEUMOTORAX ABIERTO
B reathing and Ventilation n   Hemotórax –   Común por trauma penetrante o contuso

Breathing and Ventilation

nHemotórax

Común por trauma penetrante o contuso de tórax

–   Común por trauma penetrante o contuso de tórax –   Sitio de Sangrado =

Sitio de Sangrado =

Examen Físico Tubo pleural

Más frecuentes

Pulmón desgarrado

Pared torácica A/V intercostal A. mamaria int.

Corazón

Aorta

Diafragma

B reathing and Ventilation n   Tórax inestable –   2 ó mas fractruas en
B reathing and Ventilation n   Tórax inestable –   2 ó mas fractruas en
B reathing and Ventilation n   Tórax inestable –   2 ó mas fractruas en

Breathing and Ventilation

nTórax inestable

2 ó mas fractruas en 2 ó mas costillas ES UN ESTADO DINAMICO no es una definición operativa Se asocia a CONTUSION PULMONAR Movimiento paradójico del segmento fracturado Tratamiento -----

nINTUBACION TEMPRANA nMANEJO DE LIQUIDOS

paradójico del segmento fracturado –   Tratamiento ----- n   INTUBACION TEMPRANA n   MANEJO DE

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B reathing and Ventilation n   Neumotórax –   Lesión de tórax efecto de valvula
B reathing and Ventilation n   Neumotórax –   Lesión de tórax efecto de valvula
B reathing and Ventilation n   Neumotórax –   Lesión de tórax efecto de valvula
B reathing and Ventilation n   Neumotórax –   Lesión de tórax efecto de valvula

Breathing and Ventilation

nNeumotórax

Lesión de tórax efecto de valvula Herida abierta de tórax

nVendaje oclusivo de tres lados nEfecto de valvula nTubo pleural distal a herida nVendaje oclusivo total genera neumotórax a tension.

Acciones

Acciones •   ABC 1.   Hipotensión 2.   Disnea 3.   Hipoven;lación 4.   Tórax

ABC

1. Hipotensión 2. Disnea 3. Hipoven;lación 4. Tórax inestable o enfisema subcutáneo

•   Toracostomía c/ angiocat 14- ó gauge
•   Toracostomía c/ angiocat 14- ó
gauge

2º espacio intercostal sobre cos;lla – línea media clavicular

Herida penetrante + AESP = Toracotomía Herida torácica sin pulso / asistólico = Nota de

Herida penetrante + AESP = Toracotomía

Herida penetrante + AESP = Toracotomía Herida torácica sin pulso / asistólico = Nota de pie

Herida torácica sin pulso / asistólico = Nota de pie

APOYO con/signos vitales ó sin/signos 10 min antes

BREATHING AND VENTILATION CIRCULATION Toracotomía indicaciones HEMOTORAX 1.   1500 mL drenaje inicial 2.  
BREATHING AND VENTILATION CIRCULATION Toracotomía indicaciones HEMOTORAX 1.   1500 mL drenaje inicial 2.  
BREATHING AND VENTILATION CIRCULATION Toracotomía indicaciones HEMOTORAX 1.   1500 mL drenaje inicial 2.  
BREATHING AND VENTILATION CIRCULATION Toracotomía indicaciones HEMOTORAX 1.   1500 mL drenaje inicial 2.  
BREATHING AND
VENTILATION
CIRCULATION
Toracotomía indicaciones
HEMOTORAX
1.   1500 mL drenaje inicial
2.   1/3 de volumen circulante
3.   200 mL / hr 2-4 horas

Thoracic Trauma: When and How to Intervene. Surg Clin N Am 87 (2007) 95–118

n   Shock n   Clinical Signs of Shock C irculation –   Estado mental

nShock nClinical Signs of Shock

C irculation

Estado mental Taquicardia (FC > 100) Hipotensión Arterial (PAS < 120)

PAS > 80 PAS > 90

nPulso Carotideo palpable PAS > 60

nPulso Femoral Palpable nPulso Radial palpable

Hipopefusión TISULAR

nPalidez – Piel marmoreal - Moteada nHipotermia Frío nLlenado capilar lento (> 3 seconds) nEstado mental alterado nGasto urinario bajo n< 0.5 mL/kg/hr ADULTO n1 mL/kg/hr PEDIATRICO n2 mL/kg/hr MENOR 1 AÑO

C irculation n   TIPOS DE CHOQUE EN TRAUMA –   Hemorrágico n   HASTA

C irculation

nTIPOS DE CHOQUE EN TRAUMA

Hemorrágico

nHASTA NO DEMOSTRAR LO CONTRARIO

Obstructivo

nTamponade Cardiaco nNeumotórax a tensión

Neurogénico

nLesión espinal ----- BRADICARDIA + CHOQUE VASODILATADO

1.TÓRAX 2.ABDOMEN 3.PELVIS 4.Femur ( Tibia/humero 750cc Femur 1500cc)

n   TRATAMIENTO REANIMACION C irculation –   DOS LINEAS –   MONITORIZACION CARDIACA –

nTRATAMIENTO REANIMACION

C irculation

DOS LINEAS MONITORIZACION CARDIACA MONITORIZACION DE PRESION ARTERIAL

nPRINCIPIOS GENERALES

Detener sangrado

nPresión directa -----

Pelvis

nFijación PELVICA ----

Restaurar

nResucitación CRISTALOIDES nAdministrar derivados sanguíneos

Inmobilizar fracturas

nREFRACTARIO SANGRADO

REANIMACIÓN INTRAVENOSA INICIAL 1-2 litros adulto CRISTALOIDE 20cc/kg pediátrico CRISTALOIDE Volumen Sanguíneo 7%
REANIMACIÓN INTRAVENOSA INICIAL 1-2 litros adulto CRISTALOIDE 20cc/kg pediátrico CRISTALOIDE Volumen Sanguíneo 7%
REANIMACIÓN INTRAVENOSA INICIAL 1-2 litros adulto CRISTALOIDE 20cc/kg pediátrico CRISTALOIDE Volumen Sanguíneo 7%
REANIMACIÓN INTRAVENOSA
INICIAL
1-2 litros adulto CRISTALOIDE
20cc/kg pediátrico CRISTALOIDE
Volumen Sanguíneo
7% peso corporal
8-9% peso corporal niños
88 kg x 0.07 = 6.16 lts
6.16
x 30% (grado III)= 1.85
1.85
x 3 =
5.5 Litros de reanimación cristaloide
Gasto Cardiaco
FC x VL
C i r c u l a t i o n n   Tamponade Pericardico

C irculation nTamponade Pericardico

Pericardium

Blood

i o n n   Tamponade Pericardico Pericardium Blood Epicardium –   Triada de Beck’s n

Epicardium

Triada de Beck’s

nDistención Yugular nHipotensión nRuidos Cardiacos Apagados

Tratamiento

nPericardiocentesis NO ES EL DEFINITIVO nToracotomía indicada

n   EXAMEN NEUROLOGICO –   PUPILAS D isability n   Tamaño y Reacción MIDRIASIS

nEXAMEN NEUROLOGICO

PUPILAS

Disability

nTamaño y Reacción

MIDRIASIS –

Herniación Transtentorial ipsilateral Herniación UNCAL

Fibras del III Par comprimidas, con actividad simpática NO inhibida SIMPATICO --- DILATA

+ HEMIPLEJIA CONTRALATERAL ---- Síndrome de herniación uncal

+ HEMIPLEJIA IPSILATERAL

---- Sindrome de KERNOHAN

n   EXAMEN NEUROLOGICO –   MOVIMIENTO DE EXTREMIDADES D isability n   Igual –

nEXAMEN NEUROLOGICO

MOVIMIENTO DE EXTREMIDADES

Disability

nIgual Simetrico nSensación y movilidad NIVEL PARA LESION MEDULAR

Glasgow Coma Scale: LE

LEVE

13-14

MODERADO

8- 13

GRAVE MENOR DE 8

PERLA---- Siempre verificar glucemia TCE hasta no demostrar lo contrario

n   Glasgow Coma Scale –   Ojo D isability n   Espontaneo 4 n

nGlasgow Coma Scale

Ojo

Disability

nEspontaneo

4

n

Orden verbal

3

n

Al dolor

2

n

No response

1

Mejor respuesta motora

nObedece Ordenes motoras

6

nLocaliza dolor

5

nRetira de dolor

4

nFlexion al dolor (Decorticate)

3

nExtension al dolor ( Decerebrate)

2

nNo response

1

Respuesta verbal

nOrientada / Conversa

5

nDesorientada/ Confusa

4

nPalabras inapropiadas

3

nIncomprensibles

2

nNo response

1

GCS ≤ 8 Intubar
GCS ≤ 8
Intubar
n   PUNTOS PRINCIPALES D isability –   DIAGNOSTICO PRECISO NO ES NECESARIO EN ESTA

nPUNTOS PRINCIPALES

Disability

DIAGNOSTICO PRECISO NO ES NECESARIO EN ESTA PARTE DE LA EVALUACIÓN Prevención y progresión de lesiones ES EL OBJETIVO Glasgow disminuido TCE hasta no demostrar lo contrario PROTECCION CEREBRAL

nAdecuada OXIGENACIÓN nAdecuada PRESIÓN

INTERCONSULTAR NEUROCIRUGIA

E xposure

Exposure

E xposure
E xposure Hypothermia = Coagulopathy

Exposure

E xposure Hypothermia = Coagulopathy

Hypothermia = Coagulopathy

ANEXOS de REVISION PRIMARIA Y REANIMACIÓN Considerados como fase de la revisión y Reanimación •

ANEXOS de REVISION PRIMARIA Y REANIMACIÓN

Considerados como fase de la revisión y Reanimación

MONITORIZACION ELECTROCARDIOGRAFICA SONDA URINARIA

Contraindicaciones

Sangre por meato uretral Equimosis perineal ---------- EXPOSICION DE GENITALES Hematoma en escroto Prostata no palpable ------- TACTO RECTAL Fractura pélvica ------- RADIOGRAFIA PELVIS -------- TORAX SON PRIMARIAS

SNG

Contraindicada

Sospecha de fractura lamina cribosa del ETMOIDES

GASOMETRIA ARTERIAL OXIMETRIA PRESION ARTERIAL

Evaluación Secundaria n   Se inicia cuando EL PACIENTE ESTA ESTABLE gracias a evaluación primaria

Evaluación Secundaria

nSe inicia cuando EL PACIENTE ESTA ESTABLE gracias a evaluación primaria y reanimación

nNingún paciente inestable pasa ha esta evaluación

Historia Clínica n   HISTORIA CLINICA AMPLIA   A lergias   M edicamentos –  

Historia Clínica

nHISTORIA CLINICA AMPLIA

A lergias Medicamentos Past Medical History, Pregnancy, Patologías Last Meal LI bación A mbiente y evento relacionado al trauma

n   Head/HEENT n   Neck n   Chest n   Abdomen n   Pelvis

nHead/HEENT

nNeck

nChest

nAbdomen

nPelvis

nGenitourinary

nExtremities

nNeurologic

Physical Exam

Exploración Física Rápida Choque + •   Marca de volante •   Marca de cinturón

Exploración Física Rápida

Choque +

Marca de volante Marca de cinturón Enfisema subcutáneo Soplo / Frémito

Cuello Tórax

Ruidos cardiacos Voz ronca Disnea Dolor torácico posterior Inestabilidad de pared TA / pulsos – MsTs / MsPs Paraplejia

Fracturas IMPORTANTES •   Esternón •   1ª 2ª cos;lla •   Múl;ples cos;llas •
Fracturas IMPORTANTES
•   Esternón
•   1ª 2ª cos;lla
•   Múl;ples cos;llas
•   TORAX INESTABLE
•   Escapula
•   Clavícula
n   Battle Sign n   Raccoon's Eyes n   Cullen’s Sign n   Grey-Turner’s

nBattle Sign

nRaccoon's Eyes

nCullen’s Sign

nGrey-Turner’s Sign

n   Battle Sign n   Raccoon's Eyes n   Cullen’s Sign n   Grey-Turner’s Sign
n   Battle Sign n   Raccoon's Eyes n   Cullen’s Sign n   Grey-Turner’s Sign
n   Battle Sign n   Raccoon's Eyes n   Cullen’s Sign n   Grey-Turner’s Sign
n   Battle Sign n   Raccoon's Eyes n   Cullen’s Sign n   Grey-Turner’s Sign
2. Fuga de aire masiva •   Fuga en ambas fases de respiración •  
2. Fuga de aire masiva •   Fuga en ambas fases de respiración •  
2. Fuga de aire masiva
•   Fuga en ambas fases de respiración
•   Falta de expansión pulmonar
•   Volumen ;dal bajo
3. Tamponade cardiaco
•   Triada de Beck
4. Embolismo aéreo
•   Herida penetrante
•   Colapso cardiovascular
•   Lateralización neurológica

Toracotomía indicaciones

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Adjuntos de Valoración Secundaria n   Radiología –   Estandart n   Columna cervical AP

Adjuntos de Valoración Secundaria

nRadiología

Estandart

nColumna cervical AP y lateral

Focused Abdominal Sonography in Trauma (FAST)

nControl de dolor nTetanus nAntibioticos para fracturas

Laboratorios / Gabinete en RCP 1.   BH 2.   Cruce 3.   ESC 4.

Laboratorios / Gabinete en RCP

1. BH 2. Cruce 3. ESC 4. QS 5. PFH 6. TPs 7. Troponinas 8. GSA 9. Lactato

1. Rx Tórax AP 2. ECG 3. FAST

PFH 6.   TPs 7.   Troponinas 8.   GSA 9.   Lactato 1.   Rx
Lactato •   Correlación con severidad •   Riesgo independiente de infección •   ñ
Lactato •   Correlación con severidad •   Riesgo independiente de infección •   ñ
Lactato
•   Correlación con severidad
•   Riesgo independiente de infección
•   ñ > 24 hrs predicen mortalidad
•   Fenómeno ‘‘hipoperfusión oculta ’’
–   Hipoperfusión regional.
–   Lactato > 2.5 mmol /L > 12 hrs
= Lesión mul;sistémica:
•   Resucitación guiada por lactato
•   Desgarros aór;cos
Troponinas
Troponinas

Aumenta VPN

ñ aumenta especificidad de contusión cardiaca

•   Aumenta VPN •   ñ aumenta especificidad de contusión cardiaca Trauma. 6e (2008) Ed.
•   Aumenta VPN •   ñ aumenta especificidad de contusión cardiaca Trauma. 6e (2008) Ed.

Trauma. 6e (2008) Ed. McGraw-Hill.

3. FAST •   F ocused A ssessment with S onography for T rauma FAST

3. FAST

Focused Assessment with Sonography for T rauma

FAST

Hemopericardio

FAST ampliado Hemotórax Neumotórax

FAST Hemopericardio FAST ampliado Hemotórax Neumotórax Sensibilidad Especificidad 99% 99% 97.5% 98% 99.7% 99%

Sensibilidad Especificidad

99%

99%

97.5%

98%

99.7%

99%

Emergency and Cri;cal Care Imaging. Emerg Med Clin N Am. 26;3 (2008) Great Vessel and Cardiac Trauma. Surg Clin N Am 89 (2009) 797-820

1.   Medias;no ensanchado –   > 8 cm VPP 5-20% VPN 100% ? –
1.   Medias;no ensanchado –   > 8 cm VPP 5-20% VPN 100% ? –
1.   Medias;no ensanchado
–   > 8 cm VPP 5-20% VPN 100% ?
–   > 6 cm Medias;no izquierdo
2.   Índice Medias;no/Tórax
–   > 0.25
3.   Tráquea desviada a la derecha
4.   Contorno de aorta irregular
5.   Pérdida de botón aór;co
6.   Depresión del bronquio izquierdo
7.   Opacificación de ventana aortopulmonar
8.   Tapa apical izquierda
9.   Desviación de SNG a la derecha
10.   Línea paraespinal ensanchada
11.   Fracturas
12.   Contusión pulmonar
13.   Fractura de columna

Diagnos;c Dilemas and Current Controversies in blunt Chest Trauma. Emerg Med Clin N Am 25(2007)695-711 Great Vessel and Cardiac Trauma. Surg Clin N Am 89 (2009) 797-820

Chest Trauma. Emerg Med Clin N Am 25(2007)695-711 Great Vessel and Cardiac Trauma. Surg Clin N
2. Electrocardiograma Diagnos;c Dilemas and Current Controversies in blunt Chest Trauma. Emerg Med Clin N

2. Electrocardiograma

2. Electrocardiograma Diagnos;c Dilemas and Current Controversies in blunt Chest Trauma. Emerg Med Clin N Am

Diagnos;c Dilemas and Current Controversies in blunt Chest Trauma. Emerg Med Clin N Am 25(2007)695-711 Great Vessel and Cardiac Trauma. Surg Clin N Am 89 (2009) 797-820

4. TAC SOSPECHA DE LESION AORTICA Great Vessel and Cardiac Trauma. Surg Clin N Am
4. TAC SOSPECHA DE LESION AORTICA Great Vessel and Cardiac Trauma. Surg Clin N Am

4. TAC

SOSPECHA DE LESION AORTICA

Great Vessel and Cardiac Trauma. Surg Clin N Am 89 (2009) 797-820 Thoracic Trauma: When and How to Intervene. Surg Clin N Am 87 (2007) 95–118

Lesiones de grandes vasos Lesión en base de cuello Lesión penetrante en medias;no Pulsos débiles

Lesiones de grandes vasos

Lesión en base de cuello Lesión penetrante en medias;no Pulsos débiles Frémito o soplo en la base

Hemotórax Tamponade cardiaco Sangrado externo

TAC

Thoracic Trauma: When and How to Intervene. Surg Clin N Am 87 (2007) 95–118 Great Vessel and Cardiac Trauma. Surg Clin N Am 89 (2009) 797-820

Lesión aór3ca •   Istmo aór;co •   Signos radiológicos de lesión aór;ca •  

Lesión aór3ca

Istmo aór;co Signos radiológicos de lesión aór;ca

TAC (angiograwa)

Terapia an3impulso Betabloquedor de acción corta

Paraplejia

  Betabloquedor de acción corta •   Paraplejia Great Vessel and Cardiac Trauma. Surg Clin N

Great Vessel and Cardiac Trauma. Surg Clin N Am 89 (2009) 797-820 Thoracic Trauma: When and How to Intervene. Surg Clin N Am 87 (2007) 95–118

Lesión Pulmonar Neumonía SIRA 1hora Falla cardiaca derecha Estabilización neumá;ca Interna Thoracic Trauma: When and

Lesión Pulmonar

Lesión Pulmonar Neumonía SIRA 1hora Falla cardiaca derecha Estabilización neumá;ca Interna Thoracic Trauma: When and

Neumonía SIRA 1hora Falla cardiaca derecha

Lesión Pulmonar Neumonía SIRA 1hora Falla cardiaca derecha Estabilización neumá;ca Interna Thoracic Trauma: When and

Estabilización neumá;ca Interna

Thoracic Trauma: When and How to Intervene. Surg Clin N Am 87 (2007) 95–118

Lesión diafragmá3ca •   15-80% Diafragma izquierdo mas común lesionado •   2 % bilateral

Lesión diafragmá3ca

15-80% Diafragma izquierdo mas común lesionado 2 % bilateral 50% de lesiones derechas se asocian a lesión hepá;ca Rx Tórax

Poco ú;l en lesiones menores

TAC

Signo de la joroba Signo de la viscera dependiente Signo del collar

Inestabilidad de columna •   Osteoporosis Radiograwa / TAC / RMI –   Compresión anterior

Inestabilidad de columna

Osteoporosis Radiograwa / TAC / RMI

Compresión anterior 50% Angulación 30 grados

Fijación Me3lprednisolona

Trauma. 6e (2008) Ed. McGraw-Hill.

  Me3lprednisolona Trauma. 6e (2008) Ed. McGraw-Hill. Cirugía Tardía > 48 hrs Déficit neurológico

Cirugía

Tardía > 48 hrs Déficit neurológico Inestables

Trauma abdomino / pelvico •   Abdomen en trauma incluye entre pezones y perine •

Trauma abdomino / pelvico

Abdomen en trauma incluye entre pezones y perine Tres regiones

Cavidad peritoneal Espacio retroperitoneal Cavidad pélvica

Trauma abdomino / pelvico CERRADO 1.   Bazo 2.   Hígado 3.   Intes;no delgado

Trauma abdomino / pelvico

CERRADO

1. Bazo 2. Hígado 3. Intes;no delgado

ARMA BLANCA

1. Hígado 2. Intes;no delgado 3. Diafragma 4. Colon

ARMA DE FUEGO

1. Hígado 2. Intes;no delgado 3. Colon 4. Vascular

Lavado Peritoneal Diagnós;co DIAGNOSTICO 1.   2.   Inestables Sensible 3.   Trauma CERRADO ANTES

Lavado Peritoneal Diagnós;co

DIAGNOSTICO

1.

2. Inestables

Sensible

3.

Trauma

CERRADO

ANTES De SHOCK

 

Contraindicación

LAPAROTOMIA

Cambio en Edo alerta Cambio en la sensibildad por lesión medular Trauma sugerentes de lesión intraabdominal

- Torax inferior

POSITIVO Aspirar sangre, heces, fibras, bilis

LAVADO 10 cc/kg niño 1000 cc ADULTO Cristalina

- Pelvis

POSITIVO Mas de 100,000 erit/mm3 500 leu/mm3 Bacterias por 3nción

 

- Lumbar

- Contusión fuerte

   

LAPE

 

Penetrantes + Inestable/STD/

 
 

Sgenitourinario Arma de fuego Irritación peritoneal Signos de penetración peritoneal

nFLUJO SANGUINEO CEREBRAL 50 a 55 ml/100 mg/min

FSC = PPC – PPC = PAM – PIC

TCE

TAC LEVE + perdida de la conciencia LEVE + amnesia definitiva

2Hr después no recupera Fractura de cráneo Vomito x 2 65 años Amnesia mas de 30 minutos Mecanismo

n   Epidural Hematoma TCE –   Arteria Media Meningea 9% n   Subdural Hematoma

nEpidural Hematoma

TCE

Arteria Media Meningea 9%

nSubdural Hematoma

Puentes venosos 30%

9% n   Subdural Hematoma –   Puentes venosos 30% 20% de contusiones presentan hematoma INTRACEREBRAL

20% de contusiones presentan hematoma INTRACEREBRAL Con fractura líneal aumenta 400 veces el riesgo

venosos 30% 20% de contusiones presentan hematoma INTRACEREBRAL Con fractura líneal aumenta 400 veces el riesgo
n   Manejo general de TCE –   Manejo de líquidos •   Evitar hypovolemia

nManejo general de TCE

Manejo de líquidos

Evitar hypovolemia – hipoperfusión Evitar sobrecarga

Hiperventilación

Moderada y breve uso

Manitol

DIURETICO OSMOTICO

Esteroides

NO SE RECOMIENDAN

Anticonvulsivantes

Primer semana FENITOINA

TCE

Interconsulta a neurocirugía

TCE ---- Trauma Vertebral •   5% de TCE ;enen Trauma vertebral •   25%

TCE ---- Trauma Vertebral

5% de TCE ;enen Trauma vertebral

25% de Trauma vertebral ;enen TCE moderado

10% de Trauma cervical ;enen una fractura vertebral con;gua

Clínicamente lo UNICO que excluye trauma vertebral en TRAUMA Es neurológicamente NORMAL

+

Ausencia de dolor/hiperestesia a lo largo de toda la columna

Clínicamente 3ene dolor o trauma asociado Radiológicamente Valorado por Especialista Rx AP, Lateral y boca abierta (cervicales) o TAC

TCE ---- Trauma Vertebral •   Canal medular disminuye diámetro por debajo de C3 •

TCE ---- Trauma Vertebral

Canal medular disminuye diámetro por debajo de C3

Una fractura-luxación de cuerpo vertebral HABITUALMENTE se asocia LESION COMPLETA DE MEDULA

15% son en la unión de T12 con L1 por mecanismo

Luxación atlanto -occipital

Síndrome de sacudida de bebé

Fx C1 Atlas

Fractura de Jefferson Torniquete AAA

Fx C2 Axis

Fractura del ahorcado

Fx y luxaciones C3-7

C5 mas común

Fx T1-T10

Cuña Estallamiento Fractura de Chance

Retroperitoneo e ID

Sensibilidad Motor •   C2-3 collar •   T4 Te;lla •   T10 Ombligo •

Sensibilidad

Motor

C2-3 collar T4 Te;lla T10 Ombligo L1 Cremaster L3 Rodilla S1 Talon Sacra-Perineal

C7 codo L3,4 rodilla

C3-5 Frénico –Diafragma

PARAPLEJIA

Completa – torácica Incompleta – no torácica

CUADRIPLEJIA

Cervical

–   Completa – torácica –   Incompleta – no torácica •   CUADRIPLEJIA –  
LESIONES TERMICAS A – Lesión por inhalación 1.   Quemadura facial o cuello 2.  

LESIONES TERMICAS

A – Lesión por inhalación

1.

Quemadura facial o cuello

2.

Quemadura de cejas o vibrisas nasales

3.

Depósitos carbonaceos , eritema faríngeo

4.

Esputo carbonaceo

5.

Voz ronca

6.

Confusión y/o encierro en cuarto con llamas

7.

Carboxihemoglobina mayor de 10%

LESIONES TERMICAS TODOS oxígeno suplementario –   Intoxicación CO, lesión por inhalación -   Piel

LESIONES TERMICAS

TODOS oxígeno suplementario

Intoxicación CO, lesión por inhalación - Piel rojo-cereza es raro.

- Vida media de CO pasa de 240 min con FiO2 21% a 40 min con 100% - SpO2 no se altera … NI LA OXIGENACIÓN PaO2 por gasometría.

A,B – Lesión Aguda por inhalación

INTUBACIÓN TEMPRANA

LESIONES TERMICAS C – VOLUMEN SANGUÍNEO CIRCULANTE Meta de diuresis PRIMERAS 24 hrs de QUEMADURA

LESIONES TERMICAS

C – VOLUMEN SANGUÍNEO CIRCULANTE Meta de diuresis

PRIMERAS 24 hrs de QUEMADURA 2º Y 3º GRADO Tratamiento de 24 hrs

2-4 cc Hartmann( RingerLactato ) x kg x % Sup . Quemada VOLUMEN TOTAL: ½ primeras 8 horas, ½ siguientes 16 horas

PROFUNDIDAD DE QUEMADURA •   PRIMER GRADO –   Eritema –   dolor –  

PROFUNDIDAD DE QUEMADURA

PRIMER GRADO

Eritema dolor NO ampollas

SEGUNDO GRADO

Eritema o moteada DOLOR HIPERALGESIA Ampolla Exudado (brillante) DERMIS INCOMPLETO

TERCER GRADO

Oscura Roja Translúcida, moteada, blanca NO DUELE NO Palidece con presión

DERMIS COMPLETA

Palma de mano y dedos del paciente aprox 1%
Palma de mano y dedos del paciente aprox 1%

Palma de mano y dedos del paciente aprox 1%

Palma de mano y dedos del paciente aprox 1%
LESIONES TERMICAS 1.   Colocar SNG 2.   Colocar sonda urinaria 3.   Narco;cos ,

LESIONES TERMICAS

1. Colocar SNG 2. Colocar sonda urinaria 3. Narco;cos , analgésicos y sedantes 4. Cuidado de heridas 5. ANTIBIOTICOS profilác;cos NO INDICADOS

Trauma en población especial n   EMBARAZADAS –   Síndrome de hipotensión supino n  

Trauma en población especial

nEMBARAZADAS

Síndrome de hipotensión supino

nDespués de 20 SDG comprime VCI nDisminuye retorno venoso - - Disminuye Gasto cardiaco nDecúbito lateral izquierdo

EMBARAZO 1ª causa de muerte materno-fetal CHOQUE HIPOVOLEMICO 2ª causa de muerte fetal ABRUPTIO PLACENTAE

EMBARAZO

1ª causa de muerte materno-fetal CHOQUE HIPOVOLEMICO 2ª causa de muerte fetal ABRUPTIO PLACENTAE

70% con sangrado transvaginal --- contracciones, dolor uterino. 30% sin sangrado transvaginal

Monitorización FETAL a par;r de 20-24 SDG y con factores de riesgo: FC 110, FC fetal mayor 160, menor 120, alto impacto

INMUNIZACIÓN con an;-Rh TODA MUJER CON Rh (-) 0.01cc de sangre bastan para sensibilizar 70% de mujeres Prueba Kelihauer-Betke --- Fro;s de sangre materna visualiza eritros fetales NEGATIVA no descarta

INMUNIZACIÓN TETANOS Trauma;smos abiertos, especialmente extremidades INCUBACIÓN 4-21 promedio 10 días HERIDA

INMUNIZACIÓN TETANOS

Trauma;smos abiertos, especialmente extremidades INCUBACIÓN 4-21 promedio 10 días

HERIDA TETANOGENA

1.

2. Perdida de con;nuidad de piel en forma de estrella o avulsión

3.

4. Proyec;l, Aplastamiento, Quemadura, Congelación

5.

6. Datos de desvitalización, denervado o isquémico 7. Contaminado con ;erra, heces o saliva

Mas 6 horas

Mas 1 cm profundad

Datos de infección

Toxoide Tetánico absorbido Td en NO TETANOGENA

Niños menores de 7 años DTP

DESCONOCE alguna vacuna Td previa MENOS de 3 vacunas históricamente MAS de 10 años de ul;ma

Td en TETANOGENA + INMUNOGLOBULINA TETANICA DESCONOCE alguna vacuna Td MENOS de 3 vacunas históricamente MAS de 10 años de ul;ma y menos de 3 dosis

References n   American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. 8 t h Edition.

References

nAmerican College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. 8 th Edition. 2008.

¡GRACIAS!

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