ORTOPEDIE - TRAUMATOLOGIE

SEF DE LUCRARI

DR. UNGURIANU SORIN

 ORTOPEDIA SE OCUPA DE CORECTIA SI TRATAREA
AFECTIUNILOR CE APAR LA NIVELUL SCHELETULUI

ORTO = DREPT
PEDOS = PICIOR

TRAUMATOLOGIA SE OCUPA DE EFECTELE

AGRESIUNILOR AGENTILOR TRAUMATICI DIRECTI SI
INDIRECTI LA NIVELULUL SCHELETULUI OSOS
 TRAUMATOLOGIA

• FRACTURI GENERALITATI,
• ENTORSE, TRAUMATISME TENDOANE SI
TRAUMATISME MUSCULARE
• LUXATII
• FRACTURILE MEMBRULUI SUPERIOR SI A CENTURII
SCAPULARE
• FRACTURILE MEMBRULUI INFERIOR
• FRACTURILE COLOANEI VERTEBRALE SI A CENTURII
PELVINE
• POLITRAUMATISMELE
• PROTEZAREA MEMBRELOR
 ORTOPEDIA

• DIFORMITATILE COLOANEI VERTEBRALE

• OSTEODISTROFII: OSTEONECROZE,
OSTEOCONDROZE;
• OSTEOPOROZA, OSTEOLIZA, OSTEOMALACIA
• ARTROZELE
• INFECTIILE OSOASE
• TUMORILE OSOASE
• LUXATII CONGENITALE, MANIFESTARI OSOASE DIN
COLAGENOZE
 FRACTURI DEFINITIE

• Fractura – o solutie de continuitate la nivelul

osului, produsa in urma unui traumatism de o
oarecare violenta; uneori, fractura se produce
in urma unui traumatism de mai mica
importanta, care actioneaza asupra unui os
fragilizat printr-o suferinta anterioara
(osteoporoza, tumoare osoasa, osteita etc.).
fracturi
fracturi
 ETIOLOGIE
• Frecventa. Se apreciaza ca fracturile reprezinta 10% din totalul
traumatismelor si sunt de 10 ori mai frecvente decat luxatiile. Aceasta
frecventa creste in mod deosebit in cazuri de catastrofe, accidente de
circulatie.

• Varsta: frecventa cea mai mare se situeaza intre 20—40 de ani.

La copii frecventa lor este mai mica, daca le raportam la numarul mare de
traumatisme pe care acestia le sufera. Aceasta se explica prin elasticitatea
mai mare a oaselor, prin greutatea mai mica a corpului si prin masa
musculara mai redusa. In schimb decolarea epifizara este mai obisnuita.
La batrani, fractura se produce si dupa un traumatism mai putin violent, din
cauza fragilitatii particulare a osului prin osteoporoza.
 MECANISME DE PRODUCERE

• DIFERA IN FUNCTIE DE STRUCTURA OSULUI:

• OS SANATOS
• OS BOLNAV: - OSTEOPOROZA
- METASTAZA OSOASA
 MECANISME DE PRODUCERE
directe si indirecte

1.Fracturile directe. Fractura

se produce la nivelul la care
actioneaza forta reprezentata
prin zdrobire, compresiune sau
soc violent. Acestea sunt
fracturile din marile accidente
care se asociaza cu leziuni mai
mult sau mai putin grave ale
partilor moi.
FRACTURI DIRECTE
FRACTURI DIRECTE
FRACTURA DIRECTA
 MECANISME DE PRODUCERE

2.Fracturile indirecte. Fractura

se produce in alt loc decat
acolo unde a actionat agentul
traumatic. Aceste fracturi sunt
cele mai numeroase si, dupa
modul de aplicare a
traumatismului, se pot
produce diferite tipuri
anatomopatologice de fracturi.
FRACTURI INDIRECTE
FRACTURI INDIRECTE
 MECANISME
• compresiune in lungul axului osului,
ducand la fractura epifizei, ca in DE PRODUCERE
fracturile de astragal sau de pilon
tibial, in urma caderilor de la
inaltime;
• flexiune, cand forta se exercita
asupra unei extremitati osoase,
cealalta fiind fixata. Se produce o
tendinta la exagerarea sau redresarea
unei curburi osoase care, depasind
elasticitatea normala, rupe osul la
maximum de curbura ;
FRACTURI PRIN FLEXIUNE
FRACTURI PRIN COMPRESIUNE
• tractiune, in urma contractiilor MECANISME
musculare violente care duc la
DE PRODUCERE
smulgerea unor fragmente osoase,
ce reprezinta zone de insertie
tendinoasa, sau fracturile parcelare
ale epitfizelor prin tractiune
ligameretara ;

• torsiune, cand forta vulneranta

produce o rasucire a membrului,
determinand totodata o fractura
spiroida sau helicoidala.
FRACTURI PRIN TORSIUNE
 TIPURI DE FRACTURI
• Fracturile incomplete se observa mai ales la copii si se prezinta sub urmatoarele
forme :

• deformarea osului in grosime, care are loc printr-un mecanism de presiune in

lungul osului. In aceste conditii se produce mai mult o dislocare trabeculara in
regiunea metafizara care se traduce radiografic printr-o usoara ingrosare
fusiforma sau in inel;

• ruperea incompleta sau inflexiunea se observa la copii, cand datorita

elasticitatii osului si a grosimii 'periostului, se produce un traiect de fractura care
intereseaza numai corticala dinspre convexitatea osuiui.
Este clasica fractura en bois vert .
 FRACTURILE COPILULUI
Deformarea în grosime
• ruperea incompleta sau
inflexiunea se observa la
copii, cand datorita
elasticitatii osului si a
grosimii 'periostului, se
produce un traiect de
fractura care intereseaza
numai corticala dinspre
convexitatea osuiui.
• FRACTURA IN LEMN VERDE
 ANATOMIE PATOLOGIC - FRACTURILE COMPLETE –
Traiectul de fractura poate sa aiba sediul variabil, in
caz de fractura directa si, dimpotriva, sa se situeze
la nivelul punctelor slabe ale osului, daca fractura
este indirecta. El poate sa fie transversal, oblic,
spiroid, longitudinal.

SPIROID OBLIC TRANSVERS CU AL TREILEA FRAGMENT BIFOCAL COMINUTIV

GRAVITATE
ANATOMIE PATOLOGIC
Traiect de fractur

Spiroid
ANATOMIE PATOLOGIC
Traiect de fractur

Oblic
ANATOMIE PATOLOGICĂ
Traiect de fractură

Transversal
ANATOMIE PATOLOGICĂ
Traiect de fractură

Cu al treilea fragment
ANATOMIE PATOLOGIC
Traiect de fractur

Bifocal
ANATOMIE PATOLOGIC
Traiect de fractur

Cominutiv
 Deplasarea fragmentelor este variabila, uneori
minora, alteori este complexa.
Aceasta deplasare se poate face :

• - prin translatie, cand unul din fragmente este deplasat inainte,

inapoi, intern sau extern fata de celalalt fragment;
• - prin ascensiunea unui fragment in lungul celuilalt, producand
incalecarea lor;
• - prin rotatie, cand un fragment se roteste in jurul axului sau
longitudinal, in vreme ce celalalt ramane imobil, sau ambele
fragmente se rotesc unul fata de celalalt; in aceste cazuri exista
decalajul, fragmentelor ;
• - prin unghiularea unui fragment fata de celalalt.
 ANATOMIE PATOLOGICĂ
Deplasări
Tra slaţie Î ăle are A gulaţie Rotaţie

Diastazis Înfundare
ANATOMIE PATOLOGIC
Deplas ri

Fără deplasare
ANATOMIE PATOLOGIC
Deplas ri

Transla ie
ANATOMIE PATOLOGIC
Deplas ri

Încălecare
ANATOMIE PATOLOGIC
Deplas ri

Angula ie
ANATOMIE PATOLOGIC
Deplas ri
Diastazis
ANATOMIE PATOLOGIC
Deplas ri

Înfundare
ANATOMIE PATOLOGIC
Deplas ri

Deplasari combinate
Tra slaţie-A gulaţie
ANATOMIE PATOLOGIC
Traiect de fractur

Înfundare
 SEDIUL FRACTURII
– este important pentru diagnostic, prognostic si
tratament;
– unui os lung i se disting: diafiza, doua metafize si doua
regiuni epifizare;
– intre metafiza si epifiza, la copil exista placile de crestere;
– fractura diafizara are o suprafata redusa de contact;
– fractura metafizara si epifizara are suprafata mai intinsa
de contact;
– fracturile epifizare au uneori traiectul situat articular, in
acest caz se numesc fracturi intraarticulare.
ANATOMIE PATOLOGIC
Sediu

Diafizar

Metafizar
Articular
 CLASIFICARE AO

1. HUMERUS
2. RADIUS
3. FEMUR
4. TIBIE
5. COLOANA
6. BAZIN
7. MANA
8. PICIOR
9. CRANIU
CLASIFICARE AO
 CLASIFICARE AO
DIAFIZA EPIFIZA
CLASIFICARE AO HUMERUS
CLASIFICARE AO RADIUS
CLASIFICARE AO FEMUR
CLASIFICARE AO TIBIE
CLASIFICAREA FRACTURILOR DESCHISE Gustilo
Anderson

Criterii : - energia agentului vulnerant

- dilacerarea partilor moi
- contaminarea
 CLASIFICARE GUSTILO ANDERSON

Tipul I- energie joasa

- plaga sub 1 cm
- plaga curata

Tipul II
- energie medie
- plaga > 1 cm.
- fara leziuni extinse parti .moi
- fara avulsii, fara lambouri
- fara contaminare importanta
 CLASIFICARE GUSTILO ANDERSON

Tipul IIIA

- inalta energie
-dilacerari extensive,
lambouri
- focarul acoperit de
parti.moi
- contaminare medie
 Tipul IIIB
focarul expus, decolari periostale
pierdere de parti moi
contaminare masiva

Tipul IIIC
= tip IIIB + leziuni arteriale
FRACTURILE COPILULUI
Clasificarea SALTER
FRACTURILE COPILULUI
Clasificarea SALTER

Fra tură
SALTER I
FRACTURILE COPILULUI
Clasificarea SALTER

Fractur
SALTER II
FRACTURILE COPILULUI
Clasificarea SALTER

Fractur
SALTER III
FRACTURILE COPILULUI
Clasificarea SALTER

Fractur
SALTER IV
FRACTURILE COPILULUI
Clasificarea SALTER

Fractur
SALTER V
SEMNELE FRACTURILOR
Semne locale Semne de certitudine
• o ilitate a or ală
• repitaţie osoasă
Semne de probabilitate
• etra s isi ilitatea iş ării
• deformare
• î treruperea o ti uităţii
• scurtare
osoase
• e hi oză
• durere la palpare

NU SE CAUT
 EXAMEN RADIOLOGIC
• Doua incidente avand intre ele un unghi de 90 (fata si
profil); rareori sunt necesare si incidente oblice;
• Doua articulatii vecine focarului de frctura;
• Radiografii ale celor doua membre
• comparativ (necesare relativ rar);
• Imediat dupa traumatism, unele traiecte de fractura
sunt dificil de descoperit (exemplu: fractura de
scafoid); pentru a evita o greseala se vor executa in
astfel de cazuri doua radiografii: in urgenta si la 10-14
zile dupa accident. ! radiografiile
trebuie sa fie de buna calitate
EXAMENE PARACLINICE
Tomografia computerizat
EXAMENE PARACLINICE
Scintigrafia Tc99
EXAMENE PARACLINICE
Rezo a ţa ag eti ă u leară

Fra tură
osteo o drală
condil femural
 EVOLUTIE
• fractura evolueaza catre sudura extremitatilor fracturate printr-o
formatie denumita calus.

• PATRU FAZE EVOLUTIVE

1Faza hemoragica si hiperemica (faza psoudoinflamatorie).

revarsatul sanguin,hematomul post fracturar, se retrage
2. Faza calusului fibros :. Celulele conjunctive nediferentiate care au
invadat hematomul se multiplica si se transforma in celule formatoare
de os (osteoblaste) si de cartilaj (condroblaste) Acest tesut de
neoformatie duce la unirea fragmentelor osoase cu un calus fibros, in
interiorul caruia se gasesc si insule de tesut cartilaginos .
3. Faza calusului osos primitiv : Catre a treia saptamana de evolutie,
calusul fibros incepe sa se mineralizeze iar zonele cartilaginoase incep sa
sufere un proces de osificare encondrala, astfel ca se ajunge la un calus
osos primitiv cu trabeculatie dezordonata.
4. Faza calusului osos definitiv dureaza pana la 2 – 3 luni
 VINDECAREA FRACTURILOR Osificarea indirect
I inflamatorie II calus provizoriu III definitiv

CALUS CALUS
HEMATOM POPULAT
FIBROS OSOS REMODELAJ
UNIFORM
PRIMITIV
 Complicatiile generale imediate.
• Ele sunt consecinta traumatismului si sunt
dependente de violenta acestuia si de teren.
• Congestia pulmonara se instaleaza la batrani repede
dupa traumatism, ducand la bronhopneumonie
grava.
• Tulburari urinare apar la batrani cu adenom de
prostata care, pana la accident urinau multumitor.
• Infectia urinara, care urmeaza retentiei de urina cu
azotemia consecutiva, poate sa pericliteze viata
accidentatului.
• Diabetul, care era latent inaintate de traumatism, poate sa ia
un aspect clinic sever, ducind la acidoza.
• Embolia grasoasa, altadata contestata, se admite azi ca este
destul de frecventa si constituie o complicatie grava. Grasimea
medulara vehiculata de la nivelul focarului de fractura, poate
sa produca embolii grasoase pulmonare cu dispnee, junghi
toracic, paloare, senzatie de moarte iminenta. Emboliile
grasoase cerebrale pot sa duca la o stare de somnolenta,
amnezie, confuzie sau tulburari vizuale.In cazul emboliei
grasoase, la 2—3 zile de la accident, urinile contin picaturi fine
de grasime iar uneori capata un aspect lactescent.
 Complicatii locale, imediate
• 1.Fractura deschisa. Comunicarea focarului de fractura cu
exteriorul se poate face printr-o plaga produsa din afara de
catre agentul vulnerant. In acest caz plaga este mare, adesea
anfractuoasa, cu corpi straini inclusi si practic infectata.
Alteori, comunicarea focarului cu exteriorul se face dinauntru,
prin inteparea pielii si a tesuturilor moi de catre unul din
fragmentele osoase, cu ocazia unei mobilizari imprudente a
fragmentelor sau in urma unei tentative de reluare a mersului,
imediat dupa accident. In aceste cazuri plaga este punctiforma
si fractura poate sa fie considerata neinfectata.
Comunicarea focarului de fractura cu exteriorul face ca
hematomul fracturar sa se scurga (si prin aceasta se intarzie
procesul de cicatrizare), iar pe de alta parte se deschide
poarta pentru infectie.
COMPLICA IILE FRACTURILOR III A
Fractura deschis

I III B

II III C
2.Infectarea focarului de fractura perturba in mod grav
procesul de consolidare, ajungandu-se la osteita si
pseudartroza.
Infectia duce la lichefierea calusului fibrinoproteic din primele
zile, datorita toxinelor microbiene de tipul streptokinazei. In
mediul septic diferentierea celulara spre linia condroblastica
si cea osteoblastica nu se mai produce, incat se scoate din
mecanismul osificarii contributia osteoblastelor. Prin toate
aceste mecanisme, infectia se dovedeste a fi un factor
inhibitor al procesului de consolidare.
3.Leziunile nervoase. Deosebit de expusi la traumatisme sunt
nervul radial, care poate fi lezat la nivelul santului de torsiune
al humerusului, nervul sciatic popliteu extern, la nivelul
gatului peroneului si nervul median la plica cotului. Dar si
celelalte trunchiuri nervoase pot sa fie lezate, fie in momentul
traumatismului, fie printr-unul din fragmente. Leziunile pot sa
mearga de la simpla contuzie a nervului (neuropraxis), la
inteparea acestuia cu intreruperea cilindraxilor (axonotmesis)
si pana la sectiunea completa a nervului (neurotmesis).
Asocierea leziunii nervoase la fractura impune, din punct de
vedere terapeutic, interventia chirurgicala.
 COMPLICA IILE FRACTURILOR
Leziune nervoas
Leziune secundar
Leziu e pri ară
4.Leziunile vasculare duc la hemoragii mari prin
ruperea unor vase importante, cu instalarea unei
anemii grave. Inteparea unui vas de calibru mare
duce la constituirea unui hematom pulsatil sau a
unui anevrism.
5.Trombozele venoase. Sunt cunoscute edemele
cronice ale membrelor dupa scoaterea aparatelor
gipsate de imobilizare a fracturilor. Frecventa
complicatiilor trombotice la nivelul membrului
pelvian este mai mare la persoanele in varsta si la cei
cu deficiente cardiace.
COMPLICA IILE FRACTURILOR
Leziune arterială

Arteriografie în fractura diafizei

femurale
6.Ischemia. Membrele pot sa fie private, din cauze diverse, de
circulatia sanguina intr-un mod mai mult sau mai putin
important.
• a) Ischemia cutanata duce la formarea escarelor care, in
momentul desprinderii, deschide focarul de fractura si
produce infectarea ei secundara. De obicei, aceste escare se
produc prin apasarea aparatului gipsat asupra eminentelor
osoase (maleole, calcii, crestele iliace) si pot sa fie evitate
printr-o atenta aplicare a gipsului.
• b) Daca ischemia este mai profunda ea poate sa atinga nervii,
producand o paralizie, care poate sa fie definitiva, daca
circulatia nu se restabileste. Ischemia la nivelul muschilor
produce infarctizarea lor cu scleroza si retractie consecutiva.
Aceste ischemii musculare, frecvente la nivelul antebratului,
constituie sindromul Volkmann) si, leziuni similare pot sa fie
intalnite si la nivelul gambei si al piciorului.
• c) Cand ischemia este intinsa si mai accentuata se produce
gangrena membrului.

7. Interpunerea de parti moi care vor favoriza instalarea

pseudartrozei
COMPLICA IILE FRACTURILOR
Interpozi ia

• Lipsa repitaţiei osoase

• Diastazis
 Complicatii locale tardive
• 1.Calusul vicios se intalneste cand
fractura nu a fost corect redusa
sau cand deplasarea s-a reprodus
sub aparatul gipsat. Desi fractura
s-a vindecat, restabilirea
continuitatii osoase s-a facut in
asa fel, incat ea antreneaza
tulburari functionale.
• 2.Intarzierea de consolidare.
Intarzierea de consolidare a
fracturilor poate sa tina de o
reducere imperfecta a
fragmentelor sau de o contentie
insuficienta a lor.
• 3.Pseudartroza.
In intarzierea de consolidare, osificarea reparatoare se
efectueaza, dar cu mare intarziere, ceea ce are ca rezultat o
prelungire a timpului de vindecare. Intarzierea de consolidare
este o stare tranzitorie, care poate sa evolueze spre vindecare
sau spre pseudartroza. Pseudartroza este, dimpotriva, o
stare definitiva; fara interventie chirurgicala activitatea
osteogenica este definitiv oprita.

In aprecierea starii de pseudartroza, factorul timp nu

poate fi invocat. Cel mai bun criteriu clinic este disparitia
durerii din focar la mobilizarea fragmentelor.
 Trei tipuri anatomopatologice de pseudartroze:
• 1.Pseudartroza fibrosinoviala realizeaza o adevarata articulatie
rudimentara, cu extremitatile osoase operculate si modelate unul pe
celalalt, cu o capsula articulara si legaturi fibroase interfragmentare si
adesea cu o cavitate sinoviala. Aceasta varietate de pseudartroza este
rara.
• 2.Pseudartroza fibroasa este cea mai frecventa. Extremitatile osoase
sunt densificate, uneori efilate, mai frecvent sunt ingrosate, in picior de
elefant, cu canalul medular operculat. Intre, fragmente se gaseste un
tesut fibros dens si dur, ceea ce face ca focarul de pseudartroza sa fie
putin mobil si impotenta functionala redusa, bolnavul putand, sa
mearga cu pseudartroza.
Alteori, extremitatile osoase sunt largi, dar rarefiate, cu osteoporoza;
aceasta varietate, din punct de vedere terapeutic, este favorabila.
• 3. Pseudartroza flotanta. Spatiul interfragmentar este mult mai larg,
ajungand la 8—12 cm si este umplut cu tesut fibros. Extremitatile
osoase sunt efilate, eburnificate, cu obliterarea canalului medular.
PSEUDARTROZA FIBROASA
PSEUDARTROZA FIBROSINOVIALA
 Pseudartrozele, in marea lor majoritate, se datoresc
greselilor de tratament, starii generale a bolnavului si
caracterului traumatismului.
• Caracterul traumatismului. Pierderea de substanta osoasa
produsa prin traumatismul initial sau prin interventia
chirurgicala;
• Infectia. Daca fractura s-a infectat, consolidarea poate sa
esueze ajungand la pseudartroza.
• Necroza. Traumatismul poate sa suprime vascuiarizarea unui
fragment osos (fractura dubla, fractura colului femural) si sa
intarzie sau sa impiedice consolidarea;
• Starea generala a bolnavului. S-a incriminat
altadata sifilisul, diabetul, malaria, ca fiind
responsabile de instalarea pseudartrozei.
• Greseli de tratament:
-greseli de reducere,;
-greseli de imobilizare, prin imobilizarea
insuficienta sau de prea scurta durata;
-greselilor de tehnica chirurgicala prin: lipsa de
asepsie, deperiostare larga, fixare defectuoasa a
fragmentelor, folosirea unor materiale de
osteosinteza neadeevate.
 Osteoporoza posttraumatica

• Aceasta osteoporoza, cunoscuta si sub

denumirea de sindromul Südeck-Leriche, se
instaleaza in urma fracturilor sau a entorselor.
Evolutia acesteia este legata de factorul
determinant care este traumatismul si de
factorii favorizanti cum sunt cel psihic si cel
endocrin.